Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ef de lucrri
Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure
Medic primar medicin de laborator
Doctor n tiine medicale
BACTERIOLOGIE
MEDICAL
- 2006 -
2
/n ... v.cv. .vc .v vvo.c,
pcnv o .c von. vc .vnov,cc.
c nvvnc.. in nov .pc.v v.cov .vc
nvv .p]n, vc vpovpc .vv vc vcpvc:
pno nc, incvv vvvnc, {.c
ncc , .ovv .n.cc nvvn pcnv
vvc , incccc.
Iv..o nc vc pc.c vn, Onvv.
vvcno nc vc v:, 1nvcnn.
Felicia Toma Screa
3
Cuprins
CUPRINS ...................................................................................................... 3
COCI GRAM POZITIVI, AEROBI ............................................................. 5
GENUL STAPHYLOCOCCUS .................................................................. 5
GENUL STREPTOCOCCUS ........................................................................... 20
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE .................................................................. 41
GENUL ENTEROCOCCUS ........................................................................... 50
COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI ..................................................... 60
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL PEPTOCOCCUS ........................... 60
COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI ......................................................... 70
GENUL NEISSERIA ..................................................................................... 70
COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI .................................................... 86
GENUL VEILLONELLA .............................................................................. 86
COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI .......................................... 87
GENUL ACINETOBACTER .......................................................................... 87
GENUL BORDETELLA................................................................................. 94
GENUL BRUCELLA ................................................................................... 109
GENUL FRANCISELLA ............................................................................... 125
GENUL PASTEURELLA .............................................................................. 134
GENUL HAEMOPHILUS .............................................................................. 141
GENUL GARDNERELLA .............................................................................. 157
GENUL LEGIONELLA ............................................................................... 162
GENUL MORAXELLA ............................................................................... 171
BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULAI ......................... 176
GENUL CORYNEBACTERIUM ..................................................................... 176
GENUL ARCANOBACTERIUM ..................................................................... 186
GENUL ERYSIPELOTHRIX .......................................................................... 188
GENUL LISTERIA ...................................................................................... 192
GENUL NOCARDIA .................................................................................... 200
BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULAI .............................. 205
GENUL BACILLUS..................................................................................... 205
BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULAI .................... 219
GENUL LACTOBACILLUS ........................................................................... 219
GENUL ACTINOMYCES .............................................................................. 222
GENUL MOBILUNCUS ................................................................................ 225
GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225
GENUL EUBACTERIUM ......................................................................... 226
GENUL PROPIONIBACTERIUM ............................................................. 226
BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, SPORULAI ......................... 227
4
GENUL CLOSTRIDIUM ............................................................................... 227
CLOSTRIDIUM TETANI............................................................................... 229
CLOSTRIDIUM BOTULINUM ....................................................................... 235
CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE ......................................................... 241
ALTE CLOSTRIDII ...................................................................................... 247
BACILI GRAM NEGATIVI ..................................................................... 249
GENUL ESCHERICHIA-SHIGELLA ................................................................ 257
GENUL ESCHERICHIA ................................................................................ 257
GENUL SHIGELLA ..................................................................................... 271
GENUL SALMONELLA ............................................................................... 279
GENUL YERSINIA ..................................................................................... 294
GENUL CITROBACTER .............................................................................. 310
GENUL KLEBSIELLA ................................................................................. 316
GENUL ENTEROBACTER............................................................................ 323
GENUL HAFNIA ........................................................................................ 328
GENUL SERRATIA ..................................................................................... 330
GENUL PROTEUS ...................................................................................... 334
GENUL PROVIDENCIA ............................................................................... 339
GENUL MORGANELLA .............................................................................. 342
GENUL PSEUDOMONAS ............................................................................. 344
PSEUDOMONAS AERUGINOSA .................................................................... 346
BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI ................................................ 356
GENUL BACTEROIDES ............................................................................... 356
GENUL PORPHYROMONAS ......................................................................... 357
GENUL PREVOTELLA ................................................................................ 359
GENUL FUSOBACTERIUM .......................................................................... 361
BACILI GRAM NEGATIVI NCURBAI ............................................... 363
GENUL VIBRIO .......................................................................................... 363
VIBRIO CHOLERAE .................................................................................... 364
GENUL HELICOBACTER ............................................................................. 374
GENUL CAMPYLOBACTER .......................................................................... 386
SPIROCHETE ........................................................................................... 397
GENUL TREPONEMA .................................................................................. 397
GENUL BORRELIA ..................................................................................... 407
GENUL LEPTOSPIRA .................................................................................. 414
BACTERII NECLASIFICABILE PRIN COLORAIA GRAM .............. 425
GENUL MYCOBACTERIUM ......................................................................... 425
BACTERII FR PERETE CELULAR .................................................. 439
GENUL MYCOPLASMA I GENUL UREAPLASMA ........................................... 439
BACTERII INTRACELULARE ............................................................... 444
GENUL CHLAMYDIA ................................................................................. 444
BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................. 452
5
Coci gram pozitivi, aerobi
GENUL STAPHYLOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Sunt coci Gram-pozitivi, dispui n grmezi
neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai,
catalazo-pozitivi. Grupe de interes medical:
- Stafilococi coagulazo-pozitivi
o Staphylococcus aureus
- Stafilococi coagulazo-negativi:
o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile:
S.epidermidis sensu stricto
S.auricularis
S.capitis
S.hominis
S.lugdunensis
S.haemolyticus
S.warneri etc.
o Grupul S. saprophyticus cu speciile:
S.saprophyticus
S.xylosus
S.cohnii
o Grupul S. intermedius cu speciile:
S.scheleiferi etc.
o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile:
S.simulans etc.
6
CARACTERE GENERALE
Habitat
Staphylococcus aureus
Colonizeaz nrile i colonul de unde poate
contamina tegumentul. Exist starea de purttori sntoi de
Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal,
n proporie de 10-40% n colectiviti i pn la 40-70% n
spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere
i psri care contamineaz mediul. Suportul material al
transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare
i apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte,
mobilier, covoare, praful i aerul din ncperi.
Stafilococii coagulazo-negativi
Colonizeaz nrile i tegumentul, componeni ai florei
cutanate normale care se constituie n barier de aprare
antimicrobian. Stafilococii coagulazo-negativi sunt un
rezervor de plasmide de rezisten (plasmide R)
transferabile la S. aureus i la ali coci Gram pozitivi.
S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp
ce ceilali SCN au tropism pentru anumite biotopuri:
- S.capitis pentru scalp i conductul auditiv extern;
- S.auricularis pentru conductul auditiv extern;
- S.hominis pentru zona axilar, inghinal, membre,
tlpi.
Caractere morfotintoriale
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulai,
necapsulai. Pe frotiu efectuat din cultur pe mediu solid
7
stafilococii apar dispui n grmezi neregulate asemntoare
cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur n
mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispui
extracelular, n lanuri scurte, perechi sau coci izolai.
Caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi care pot fi cultivai pe
medii nutritive simple, pe medii complexe ca i pe medii
hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz timp de 18-
24 ore, la temperatura de 35-37C, n aerobioz.
Crete sub form de colonii S pe medii solide; n
medii lichide produce tulburare uniform cu depozit moderat
la fundul tubului.
Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz
doar colonia bacterian nu i mediul de cultur, de culoare
galben-auriu (S.aureus), alb (S.epidermidis) sau galben-
citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil)
este mai intens la temperatura camerei i n prezena
oxigenului.
Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat
hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorat hemolizinei beta).
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi.
Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu
producere de acid. Hidrolizeaz proteinele animale native:
hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun
fosfolipoproteinele.
8
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul
extern. Rezist n culturi, la frigider cteva luni; n puroi
uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la antiseptice i
dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la fenol 2%), la radiaii
gamma, la aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina
acid, verde malachit etc.). Pot fi distrui n 60 minute la
temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la
radiaiile UV.
Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra
tulpinilor de stafilococ: suc de lmie, mr, ananas, caise,
piersici, ciocolat, cacao.
Stafilococii sunt deosebit de rezisteni la antibiotice!!!
Peste 95% din stafilococi sunt rezisteni la penicilin.
Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin) sunt
tulpini polirezistente exterioriznd rezisten concomitent
fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc
sensibili la vancomicin dei n unele ri (Frana) au fost
semnalate deja tulpini rezistente i fa de acest antibiotic de
rezerv.
Structura antigenic:
Structuri antigenice legate de corpul celular:
1. Capsula, alctuit din acid glucozaminuronic,
prezent la S. aureus, mai ales in vivo; este un caracter
genotipic fapt susinut de faptul c tulpina ncapsulat d
natere spontan la variante necapsulate. Confer o mai
mare rezisten tulpinilor productoare prin asigurarea
proteciei fa de fagocitoz.
9
2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la
Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar
dup infecii repetate este responsabil de reaciile de
sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru
bacteriofagi.
3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la
S. epidermidis;
4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate
tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogen
inducnd producerea de anticorpi specifici. Interacioneaz
nespecific cu poriunea Fc a Ig G cauznd:
anafilaxie local i sistemic la animale;
reacii urticariene la om;
activarea complementului urmat de generarea de
factori chemotactici;
inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor;
proliferarea limfocitelor B umane etc.
5. Factor de agregare (clumping factor): este
coagulaza legat pe suprafaa celulei bacteriene (receptor
pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de
Staphylococcus aureus necapsulate i fixeaz fibrinogenul
determinnd aglutinarea cocilor.
6. Adezinele: proteine de suprafa specifice:
receptori pentru laminin, fibronectin, colagen cu rol n :
fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd;
invazia esuturilor
rezistena la fagocitoz
Structuri antigenice extracelulare:
10
1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene,
sintetizate pe medii la sfrit de faz exponenial/nceput
de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul
fazei exponeniale.
2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu
rol de enzim care coaguleaz plasma citratat (formeaz
cu protrombina complexul numit stafilotrombin). Contribuie
la localizarea i persistena infeciei prin crearea unui strat
protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i
protejeaz fa de fagocite. De asemenea coagulaza liber
intervine n formarea trombilor cauzatori de tromboflebit
supurat.
3. Hidrolaze:
- Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic,
lizeaz cheagul de fibrin convertind plasminogenul n
plasmin.
- Nucleaza are activitate endo- i exonucleazic
asupra ADN i ARN;
- Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele
tisulare ceea ce imprim caracterul de invazivitate tulpinilor
productoare.
- Lizostafina enzim produs de Staphylococcus
simulans.
4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului
la nivelul dermului. Au rol important n mecanismul de
producere al furunculelor.
5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de
hemolizine care difer prin mecanismul lor de aciune i prin
specificitatea aciunii asupra hematiilor de diferite
11
proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate
hemolizinele i .
- hemolizina (-toxina) este
responsabil de hemoliza beta de pe mediul cu snge. Este
principala hemolizin secretat de Staphylococcus aureus i
principalul factor de patogenitate al acestei specii
bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu i
pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o
sialglicoprotein legarea -toxinei de acetia fiind urmat de
producerea porilor membranari responsabili de liza celulei.
Produce spasme ale muchilor netezi vasculari,
administrarea intravenoas este urmat de decesul
animalului de laborator iar inocularea intradermic determin
dermonecroz. Are rol n generalizarea infeciilor
stafilococice i apariia bacteriemiei, respectiv a septicemiei.
-hemolizina (sfingomielinaza): este
produs de 10-20% din stafilococii umani. Fiind o
sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de
concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe
hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizeaz. Pe
mediu cu snge este responsabil de hemoliza de tip cald-
rece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule,
leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este
toxic n doze mari.
-hemolizina este de natur proteic,
lizeaz hematiile de iepure, om, oaie neavnd efect asupra
hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea ei este inhibat de
colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur, de agar i de
polimeri sulfai.
12
-hemolizina este o hemolizin produs
de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este
secretat de S.epidermidis i de S.lugdunensis. Are efect
citopatic pe leucocite i n culturi de celule, asigur
supravieuirea intrafagocitar i are aciune dermonecrotic.
6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti
patogene cum ar fi:
efecte imunosupresoare
efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare
cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram
negativi
au efect piretogen prin stimularea producerii de
interleukin 1. n categoria exotoxinelor piretogene sunt
incluse:
enterotoxinele stafilococice elaborate de
aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus
aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri serologice de
enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de
Staphylococcus aureus putnd produce una sau mai multe
tipuri de enterotoxin. Mai frecvent implicate n patologia
uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B
intervine, probabil, n patogenia sindromului ocului toxic
stafilococic i a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie.
Sunt rezistente la aciunea sucurilor digestive i la
temperatura de fierbere.
Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1)
elaborat de 15% din tulpini.
exotoxine piretogene A i B produse de un
numr mai mic de tulpini.
13
7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra
polimorfonuclearelor i macrofagelor de om i iepure, inhib
chemotactismul leucocitelor. Este elaborat de 2% dintre
tulpinile de stafilococ i de majoritatea tulpinilor de
Staphylococcus aureus implicate n infecii dermonecrotice.
Este alctuit din 2 componente: componenta F i S.
Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz.
8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein
termolabil, sensibil la pH-ul acid, produs de 5% din
tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub forma a
2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid i ETA
codificat cromozomial. Acioneaz la distan de focarul
infecios i sunt cauza sindromului pielii oprite.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici
specifici formai fa de produii extracelulari i fa de
antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este
sczut i lipsete corelaia ntre cantitatea de anticorpi din
ser i starea de imunitate sau receptivitate a organismului.
Titrul de anticorpi nu influeneaz evoluia spre vindecare a
pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti-
stafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar
50% dezvolt o rezisten imun specific.
14
Caractere de patogenitate
Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen i/sau
toxinogenez elementele de natur antigenic legate sau nu
de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt i
factori de patogenitate ai germenului.
Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus
este o lactozamin care se leag de un receptor
oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor uroepiteliale.
S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez
i datoreaz afinitatea fa de materialul din care sunt
confecionate aceste proteze urmtorilor factori:
- comensal al tegumentelor, mucoaselor i al
diferitelor caviti este prezent n cantitate mare n aceste
biotopuri, ceea ce faciliteaz contaminarea materialului
protetic;
- tulpinile izolate din infecii produc o microcapsul
polizaharidic numit slime care favorizeaz aderarea
S.epidermidis la suprafaa implantului. n acest slime se
formeaz microcolonii cu cretere lent, aprate de aciunea
antibioticelor i cu att mai mult de cea a macrofagelor;
- posed adezine de suprafa capabile s formeze
legturi covalente cu fibronectina cu care organismul uman
mbrac suprafaa implantului (biofilm).
PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC
Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n
infecii ale tegumentelor i mucoaselor cu potenial de
generalizare i cu formare de puroi (infecii supurative).
15
Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic i a
proteinei A stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii,
endotelii dup care se multiplic, elaboreaz i elibereaz
enzimele i/sau toxinele amintite anterior, cu apariia unor
sindroame caracteristice.
Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni
patogen fie prin multiplicare i invazivitate cauznd procese
infecioase de tip invaziv, fie prin multiplicare i toxigenitate
cauznd toxiinfecii.
PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV:
Foliculita infecia foliculului pilos;
Furuncul abces n jurul foliculului pilos;
Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei
la mai multe uniti pilosebacee i la esutul celular
subcutanat;
Hidrosadenit infecia glandei sudoripare;
Panariiu infecie peri- sau subunghial;
Mastit infecia glandei mamare;
Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici,
localizat pe fa sau pe membre;
Infecii ale plgilor chirurgicale, mucate, tiate;
Angina stafilococic ce se poate complica cu otite,
mastoidite, sinusite etc.;
Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit;
Anexite, infecii uterine post-abortum;
Bacteriemie, septicemie, focare septicemice
metastatice aprute n urma diseminrii de la nivelul
16
focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze
septicemice viscerale:
pulmonar pleurezie, pneumonie;
renal;
osos, articular - osteomielita, artrite septice;
meningo-cerebral;
aparat cardio-vascular
endocard endocardita stafilococic
(mortalitate 50%);
pericard, endoteliu vascular.
Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu
localizare naso-genian (stafilococia malign a feei) din
cauza riscului de apariie a tromboflebitei faciale cu
extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos;
TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC
Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz
ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezist 30 minute la
100C) elaborat n aliment de tulpini enterotoxigene de
Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte
mic de enterotoxin pentru a declana simptomele. Sursa
de stafilococ o reprezint omul (furuncul, sinusit, rar portaj
asimptomatic) i animalul cu mastit, furunculoz.
Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou,
pete, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este
brusc, dup o laten de 1-3 ore (3-6 ore), fr febr, cu
colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas.
Refacerea este spontan i complet n 1-2 zile prin
eliminarea toxinei din organism.
17
Leziuni de natur toxic cutanate:
- sindromul pielii oprite stafilococice,
cunoscut i sub denumirea de boala exfoliativ generalizat
(boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina
exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care
se extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid
clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale
epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la
apariia anticorpilor protectori.
- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter.
- Sindrom de oc toxic stafilococic (STTS):
hipertermie, hipotensiune, vrsturi, diaree, mialgii,
conjunctivit, insuficien hepatic i renal acut, rash
scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare i
plantare, stare de oc. Iniial apariia acestui sindrom a fost
legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s
se identifice i dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup
osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale
etc.
Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni
oportuniti, caracter aprut n decursul ultimelor decenii ca
urmare a utilizrii pe scar larg a unui numr tot mai mare
de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) i a
inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare,
proteze articulare etc.).
Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un
biofilm (microcolonii i glicocalix) pe suprafaa
electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate care
favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.
18
S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen
dintre SCN fiind agentul etiologic major al infeciilor
nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie,
mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite,
uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru
pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular, dializ,
nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pace-
maker, de gref vascular, de valve protezate, ale protezelor
articulare etc. i prin spectrul de rezisten fa de antibiotice
pe de alt parte.
S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al
infeciilor de tract urinar la femei tinere, uretritelor
negonococice, prostatitelor, infeciilor de plag,
septicemiilor.
S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii,
peritonite, infecii de tract urinar, de plag chirurgical,
infecii ale oaselor i articulaiilor.
S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de
dren cauznd endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe
valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor vasculare,
infecii cutanate i ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite
etc.
S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren
cauznd empiem cerebral, bacteriemie, infecii de cateter,
infecii de plag etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul
clinic: puroi, sput, materii fecale, probe de alimente, snge,
19
urin etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz
frotiuri colorate Gram i examinate la microscopul optic.
Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau
pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate.
La baza identificrii izolatelor stau caracterele morfo-
tinctoriale, de cultur, a testului catalazei i coagulazei.
Pentru investigaii epidemiologice este necesar
efectuarea lizotipiei.
TRATAMENT
n infeciile minore nu este necesar antibioterapia
sistemic fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii,
aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc.
Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus
aureus care lucreaz n domeniul sanitar, de alimentaie, n
colectiviti de copii este indicat aplicarea n cavitatea
nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul
MUPIROCIN pentru a prentmpina rspndirea
stafilococului patogen n anturajul lor.
n infeciile severe este necesar antibioterapia
condus dup antibiogram cu doze mari de antibiotic
pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului n
focar naintea selectrii de clone rezistente.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav
sau de purttorul sntos de Staphylococcus aureus.
Transmiterea se realizeaz:
20
- Direct prin picturi nazo-faringiene;
- Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte.
Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie
de poarta de intrare constituindu-se i patologia specific.
Profilaxia:
- General msuri de strict asepsie, antisepsie,
igien individual, aplicarea msurilor de decontaminare,
dezinfecie i sterilizare n unitile sanitare.
- Special eradicarea portajului nazal de
Staphylococcus aureus a personalului sanitar i a pacienilor
spitalizai, cu precdere n seciile de risc: terapie intensiv,
chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente
etc.
- Specific imunizarea activ cu anatoxin
stafilococic, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce
confer un anumit grad de protecie la aproximativ 50% din
cei imunizai.
GENUL STREPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE. CLASIFICARE
Streptococii sunt coci sferici, pretenioi nutritiv,
Gram-pozitivi, care formeaz perechi sau lanuri n cursul
diviziunii celulare. Sunt imobili i nesporulai, unele specii au
capsul. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului, unele
specii chiar n prezena de 5% CO
2
. Sunt catalaz i oxidaz
21
negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu
formare de acid lactic i fr eliberare de gaz.
Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit
numeroase i repetate remanieri n special dup aplicarea
metodelor de biologie molecular.
Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai
multor criterii:
a) morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar
snge;
b) specificitatea serologic a substanelor specifice de
grup i de tip;
c) reaciile biochimice;
d) rezistena la factori fizici i chimici;
e) diferite caracteristici ecologice.
n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii
de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-snge i
clasificarea antigenic Lancefield. O viziune comprehensiv
asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor
referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice
Lancefield i aspectele filogenetice intragen.
Dup aspectul hemolizei pe geloza snge
streptococii se clasific n urmtoarele categorii:
1. streptococi -hemolitici: zon clar de
hemoliz complet n jurul coloniei, aprut ca efect al
aciunii hemolizinelor produse de germen;
2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz
verzuie, incomplet datorat producerii de peroxid de
hidrogen;
22
3. streptococi : zon de hemoliz alfa
nconjurat de o zon ngust de beta-hemoliz;
4. streptococi nehemolitici.
Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca
Lancefield (1933) i are drept criteriu de clasificare prezena
polizaharidului C n peretele celular. Acest polizaharid este
un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate
grupele de streptococi cu excepia grupei D la care este
nlocuit cu acid glicerol-teichoic.
Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart
n urmtoarele categorii:
1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe
serologice notate cu A H i K W;
2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul
de grup, unde se ncadreaz Streptococcus pneumoniae i
majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei oro-
faringiene i bucale.
n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n:
1. streptococi patogeni
2. streptococi condiionat sau accidental
patogeni.
Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel
filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode
ale biologiei moleculare, conform cruia s-au conturat 6
grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n
cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii
n patologia uman:
23
I. Grupul piogenic
1. S. pyogenes.
Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai
muli streptococi care conin antigenul de grup A sunt
streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman i
care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt beta-
hemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de
hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme). Starea de
portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni.
Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat
cu invazia local sau sistemic i cu dezordini imunologice
poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor
afeciuni grave:
- infecii respiratorii: faringite, angine;
- infecii tegumentare: erizipel, impetigo;
- infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite;
- febr puerperal;
- scarlatin;
- sindrom de oc toxic;
- complicaii supurative prin popagarea infeciei;
- complicaii non-supurative: febr reumatic,
glomerulonefrit acut, coree, eritem nodos.
2. S. agalactiae.
Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat
organismul bovinelor, crora le cauzeaz mastit, i al
omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital
feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian
24
(12%) sau intestinal. Reprezint o cauz important de
pneumonie, sepsis i meningit aprute la nou-nscui. La
aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale
tegumentului, esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli
cu imunodeficiene (diabet, neoplasme, infecie HIV/SIDA).
Sunt considerai beta-hemolitici dei produc de fapt o
hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin
mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele
tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B
hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n
testul CAMP.
3.Streptococi grupele C, G.
Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus
dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis
(variate animale), produc hemoliz beta pe mediul cu snge,
pot cauza angine, infecii grave ale pielii i esuturilor moi,
pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite
septice dei implicarea lor etiologic n afeciuni umane este
nc neclar.
Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP
pozitiv, beta-hemolitic, a fost izolat rar n infecii umane din
sfera genital.
Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru
grupele C sau G.
II. Grupul anginosus
Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman:
Streptococcus anginosus (grup G, C, A), Streptococcus
25
constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G).
Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon
ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral,
intestinal, genital. Determin infecii purulente ale cavitii
bucale, tractului digestiv i genito-urinar, ale cilor
respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi i
osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca
agent etiologic al faringitelor.
III. Grupul mitis
Reunete specii rezidente ale cavitii bucale i oro-
faringiene ale omului, cunoscute i sub numele generic de
streptococi viridans pentru c sunt hemolitice:
Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus
gordonii, Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale
mucoasei bucale (ex: extracii dentare) ptrund n snge
cauznd endocardit subacut la pacieni cu leziuni ale
endocardului valvular sau cu disfuncii ale dinamicii
sanguine cardiace. Rareori pot cauza meningit,
pneumonie, septicemie.
Tot n grupul mitis este ncadrat i Streptococcus
pneumoniae. Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor
este inhibat de optochin i coloniile sunt distruse de bil i
sruri biliare. Pentru a-i marca semnificaia clinic vom trata
separat aceast specie de streptococ.
IV. Grupul salivarius
Cuprinde Streptococcus salivarius i Streptococcus
vestibularis, specii rezidente ale cavitii bucale i oro-
26
faringelui, accidental patogene, cu implicaii clinice
asemntoare cu cele ale streptococilor viridans.
V. Grupul bovis
Are n componen 3 specii gzduite n microbiota
intestinal a animalelor dintre care S.bovis prezint interes
medical. S.bovis este izolat de la bovine, ovine, porci, cini,
porumbei de la care se poate transmite accidental la om.
Face parte din streptococii de grup D. Aparine florei
normale a colonului. Ocazional produce endocardit
subacut sau bacteriemie la pacienii cu leziuni ale
colonului. Sunt nonhemolitici, PYR-negativi i dau o reacie
pozitiv la biI-esculin.
VI. Grupul mutans
Reunete specii care au ca habitat omul i unele
animale (hamsteri, obolani, maimue). Importan n
patologia uman au speciile Streptococcus mutans i
Streptococcus sobrinus, rezidente n gur, implicate n
formarea plcii dentare i n cariogenez. Sunt izolate rar de
la pacieni cu endocardit subacut.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt larg rspndii n natur, gzduii de om i
diverse animale. Unii fac parte din microbiota indigen a
tractului respirator, digestiv i genital; alii sunt asociai cu
afeciuni umane importante datorate parial infeciei
streptococice i parial rspunsului imun al gazdei.
27
Caractere morfotinctoriale
Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau
ovoidali, cu diametrul de circa 1m. Se divid ntr-un plan
perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n lanuri a
cror lungime variaz i este condiionat de factori de
mediu.
Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic
comparabil cu cea pneumococic. Cele mai multe tulpini
din speciile de grup A, B i C produc capsule din acid
hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere i
mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid
lipoteichoic i au rol n aderen.
Caractere de cultur
Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i
formeaz colonii mici, cu diametrul de 1-2 mm. Streptococul
piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz colonii
punctiforme.
Tulpinile necapsulate formeaz colonii S (glossy),
mici, rotunde, opace, strlucitoare.
Speciile care produc material capsular deseori dau
natere coloniilor mucoide (de tip M), rotunde, strlucitoare,
cu tendin la confluare. Acestea devin colonii matt adic
turtite, cu suprafaa mamelonat, contur neregulat (colonii R)
datorit lizrii acidului hialuronic capsular.
Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ
anaerobi. Necesitile nutritive variaz mult n funcie de
specie. Streptococii implicai n patologia uman sunt n
general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori
28
de cretere, motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu
snge de berbec sau de cal.
Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n
funcie de capacitatea de a produce hemoliz:
- beta-hemoliz:
o distrugerea complet a eritrocitelor cu
eliberarea de hemoglobin;
o reprezint un caracter util n identificarea
streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, nconjurate de o
zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect
diametrul coloniei;
- alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans):
o liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de
pigment verde;
- hemoliz :
o hemoliza incomplet fr nuan verzuie.
n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt
clasificai drept streptococi gamma.
Caractere biochimice
Unul dintre caracterele biochimice importante este
reprezentat chiar de producerea hemolizei. Alte caractere
biochimice utile i n identificarea streptococilor sunt:
sensibilitatea la vancomicin, la bil, hidroliza esculinei,
tolerana la sare, hidroliza L-pyrolidonyl--naphtylamid
(PYR), sensibilitatea la bacitracin, la optochin i la
sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei proteine
difuzibile care acioneaz sinergic cu beta-hemolizina
29
stafilococic determinnd liza complet a hematiilor din
mediul de cultur (testul CAMP) etc.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Pot supravieui n secreii faringiene uscate, la
temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni.
Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56C
cldur umed. Deoarece nu sunt sensibili la aciunea
coloranilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi
utilizat n mediile selective. Este sensibil la antisepticele i
dezinfectantele uzuale.
Structur antigenic i caracterele de patogenitate
Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe
serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari
ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi subdivizate n
tipuri pe baza urmtoarelor structuri antigenice:
- polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor
streptococi, st la baza gruprilor serologice (grupele
Lancefield A-U). Specificitatea serologic a carbohidratului
specific de grup este determinat de un aminozahar, care
pentru streptococii de grup A este rhamnos-N-
acetylglucozamin, pentru grupul B rhamnos-glucozamin
polizaharid etc. Induce apariia anticorpilor implicai n reacii
imunologice ncruciate fa de esut conjunctiv i
glicoproteine cardiace.
- proteina M, care reprezint cel mai important factor
antigenic i de patogenitate pentru streptococul beta-
hemolitic din grupul A. Are specificitate de tip. Deoarece
sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate
30
face infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite
tipuri. Proteina M a fost identificat i la streptococi din
grupul G.
Are structur asemntoare miozinei. Proteina M
apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Are punct
de plecare membrana citoplasmatic, strbate peretele
bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce
protein M mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o
formaiune asemntoare cu pilii. Acidul lipoteichoic
interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar
proteina M se ataeaz de receptorii specifici celulari,
ambele elemente contribuind la aderena bacteriei de celula
gazd (factori de colonizare).
S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M
este prezent, streptococii sunt viruleni. Proteina M
mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele fagocitare prin
repulsie electrostatic i prin blocarea cii alternative a
complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s
reziste fagocitrii de ctre leucocitele polimorfonucleare.
Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt
aviruleni.
Se pare c proteina M i probabil i alte antigene
streptococice au un rol important n patogeneza febrei
reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile
antigenice conservate din proteinele de clas M (n special
clasa I) reacioneaz ncruciat cu muchiul cardiac uman.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre:
- proteina asociat proteinei M (MAP) care:
31
o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac;
o este implicat n patogenia reumatismului
articular acut i a carditei reumatismale
- substana T, de natur proteic, permite
diferenierea speciei n serotipuri distincte de serotipurile M,
identificate prin aglutinarea cu antiser specific;
- factorul de opacifiere seric (FOS) scindeaz
apoproteina seric A
1
n 2 fragmente insolubile care
determin opacifierea serului;
- proteina R, care este un antigen de suprafa;
- nucleoproteine (substane P) care probabil
alctuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic;
- capsula de acid hialuronic nu este antigenic
pentru c are nrudiri cu acidul hialuronic al gazdei, dar
intervine n virulen prin protecia fa de fagocite i prin
potenarea efectului proteinei M;
- peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni
inflamatorii, induce leziuni cardiace;
- membrana citoplasmatic reacioneaz ncruciat
cu sarcolema fibrelor miocardice i cu membrana bazal a
glomerulului renal;
- diferite toxine i enzime:
1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie
care transform plasminogenul n plasmin prevenind
constituirea barierei de fibrin; poate fi util n tratamentul
administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza
arterial i venoas i n infarctul miocardic acut. Este o
structur antigenic produs de streptococii de grup A, C, G;
32
2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic)
depolimerizeaz ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri
antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n cantitate mare
de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup
infecii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz;
3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o
component important a substanei fundamentale din
esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea
microorganismelor infectante;
4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere
ntr-o or, are 3 variante antigenice: A produs de 80% din
tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruciat. Toxina A i C
sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen
este elaborat numai de streptococii din grupul A
lizogenizai, ocazional i de streptococi din grup C, G;
5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim,
elaborat i eliberat n mediu de anumite serotipuri
nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan
poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge
leucocitele.
6. Hemolizinele
Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A
elaboreaz dou hemolizine:
a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur
proteic, antigenic, hemolitic activ n stare redus (grupri
-SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena oxigenului.
Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic,
leucotoxic, letal asupta animalului de experien.
33
b) streptolizina S care nu este antigenic, este
oxigen-stabil. Are efect citolitic i leucotoxic. Este
responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale i infecii la adult
datorit urmtorilor factori de virulen:
Capsula polizaharidic:
- antigenic, determinnd diferenierea
Streptococcus agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III,
IV, V, VI, VII, VIII;
- are aciune antifagocitar;
Proteina B (factorul CAMP):
- exoprotein;
- completeaz liza hematiilor de oaie
expuse hemolizinei stafilococice sau alfa-lizinei
produs de Clostridium perfringens;
- are efect antifagocitar;
Hemolizina
Hialuronidaza etc.
Rspuns imun
Rezistena mpotriva infeciei streptococice are
specificitate de tip. lmunitatea fa de infecia cu streptococi
de grup A este legat de prezena anticorpilor specifici anti-
proteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-protein
M persist toat viaa i pot fi identificai serologic.
n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin
imunitatea dup boal este durabil, meninndu-se
eventual pentru toat viaa. Aceste persoane nu mai fac
34
scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de
streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs
de infecie pentru cei din jur.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-
streptolizin O, identificai prin teste serologice (reacia
ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor
poststreptococice.
Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, anti-
streptokinaz, anti-streptodornaza etc. nu au rol protector
dar pot fi utili n diagnosticul infeciei streptococice recente la
cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau
glomerulonefrit acut.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare
varietate de boli. n principal patogenitatea lor se datoreaz
multiplicrii i capacitii de invazivitate. Proprietile
biologice ale microorganismelor infectante, natura
rspunsului gazdei i poarta de intrare a infeciei au o mare
influen asupra tabloului patologic. Infeciile streptococice
ar putea fi grupate astfel:
Streptococcus pyogenes
Boli invazive datorate streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n
fiecare caz poate aprea o extindere rapid i difuz a
infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit de o supuraie
minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n
aceast categorie se pot include:
35
- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de
intrare este reprezentat de tegument, este o dermo-
epidermit edematoas nsoit de febr i stare toxic.
Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil
sub tratament cu penicilin i evoluie grav n lipsa
tratamentului.
- Febra puerperal care se dezvolt n
cazul unei infecii streptococice intrauterine. Este o infecie
iatrogen cu evoluie extrem de grav, frecvent cu evoluie
mortal.
- Sepsisul streptococic.
Boli localizate:
- Faringita streptococic, cea mai obinuit infecie
datorat streptococilor beta-hemolitici. Streptococii viruleni
de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul acidului
lipoteichoic ce acoper suprafaa cililor. Fibronectina
glicoproteinic a celulelor epiteliale servete probabil ca
ligant al acidului lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian
i eventual la nivelul altor structuri poart numele de angin
streptococic. Boala se manifest cu durere n gt,
rinofaringit, amigdalit roie i purulent, ganglioni limfatici
cervicali mrii i dureroi, febr mare. Exist (n special la
copiii mici) tendina extinderii infeciei ctre urechea mijlocie,
mastoid i meninge. De menionat c 20% din infecii sunt
asimptomatice.
- Scarlatina: dac streptococii sunt lizogenizai,
produc toxin eritrogen i dac pacientul nu are imunitate
antitoxic apare erupia caracteristic din scarlatin. -
36
pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid
progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie n
urma unei infecii virale (de exemplu grip sau pojar).
- Impetigo streptococic reprezint o infecie local a
straturilor superficiale ale pielii, n special la copii. Se mai
cunoate i sub denumirea de bube dulci. Este foarte
contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma
unor vezicule care devin pustule i apoi se acoper cu
cruste. Localizarea leziunilor este cu precdere pe fa i
extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui
tratament adecvat.
Endocardita infecioas
Poate evolua acut sau subacut.
n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei
streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate
anterior. Distrugerea rapid a valvelor conduce frecvent la
un deznodmnt fatal n zile sau sptmni, n lipsa
tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a protezrii
valvulare.
Endocardita subacut implic mai frecvent valvele
anormale (malformaii congenitale, leziuni reumatice sau
aterosclerotice).
Bolile poststreptococice
Cuprind reumatismul articular acut (RAA),
glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA), coreea
Sydenham, eritemul nodos afeciuni care se datoreaz
sensibilizrii la antigene streptococice i apariiei de
autoantigene.
37
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici
de grup A urmeaz o perioad latent de circa 1-4
sptmni, dup care se pot dezvolta bolile
poststreptococice.
Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa
3 sptmni dup infecia streptococic i anume dup
faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau dup infecii
cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2,
49, 59-61. Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de
hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces de
complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement,
care circul i se depun la nivelul membranei bazale
glomerulare. n nefrita acut apar hematurie, proteinurie,
edeme, hipertensiune arterial, retenie de uree; nivelul
complementului seric este sczut.
Reumatismul articular acut (febra reumatismal)
reprezint cea mai serioas sechel a infeciei
streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor i a
muchiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat,
mai ales la copii cu vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite
tipuri de streptococi de grup A conin antigene care
reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman
sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia
RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n
special cele de tip II (citotoxic) i de tip IV (mecanism
celular/ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i
simptomele specifice din RAA includ febr, poliartrit
migratorie nesupurativ i semne legate de inflamaia la
nivel endocardic, miocardic.
38
Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5,
6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa
faringian i au receptori pentru anticorpi comuni cu esutul
cardiac.
Streptococcus agalactiae
Poate determina infecii neonatale, implicat fiind mai
ales serotipul III datorit coninutului mare de acid sialic i
infecii la adult.
Infeciile nou-nscutului:
- infecii precoce
Apar n primele 5 zile de via ale nou-nscutului
contaminarea acestora fiind posibil intrauterin sau n timpul
travaliului de la mame colonizate vaginal cu Streptococcus
agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul
prezint infecie pulmonar grav, septicemie de multe ori
cu evoluie grav spre deces.
- infecii tardive
Apar ncepnd cu prima sptmn dup natere
pn la vrsta de 3 luni, transmise de personalul de ngrijire
sau de membrii familiei. Este implicat serotipul III i se
manifest ca meningit purulent.
Infeciile adultului:
Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici)
care pot prezenta meningite, endocardite, infecii urinare.
n timpul naterii, la femeia colonizat vaginal cu
Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrit
39
febril cu diseminare sanguin i localizare secundar
endocardic sau meningean.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Streptococcus pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual
bacteriologic (direct) i include n mod necesar recoltarea i
transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu
examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe
geloz-snge i identificarea pe baza caracterelor
morfologice, de cultur, biochimice i antigenice a
microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este
necesar deoarece streptococii piogeni i menin
sensibilitatea la penicilin.
Microscopia este util n cazul prelevatelor normal
sterile.
Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob
24 ore. Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc
medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprim-
sulfametoxazol etc.
Identificarea pe baza caracterelor microscopice,
culturale i biochimice trebuie completat cu cea serologic
prin reacii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare.
Diagnosticul serologic este util atunci cnd se
presupune apariia unei stri de hipersensibilitate i pentru
diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele cazuri
criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ i
dovedirea prin metode de laborator a unei infecii
streptococice n antecedente.
40
Metoda cea mai bine standardizat este dozarea
anticorpilor anti streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr
geografic acceptndu-se ca normal un titru de 200 (maxim
250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru
evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte
structuri antigenice (de exemplu streptodornaz,
hialuronidaz, streptokinaz).
TRATAMENT
Tratamentul de elecie al infeciilor cu Streptococcus
pyogenes este penicilina iar pentru persoanele alergice la
acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina,
azitromicina, cefalosporine dar sub controlul antibiogramei.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Aa cum am prezentat mai sus, muli streptococi fac
parte din flora microbian uman normal i pot fi implicai
patologic atunci cnd se stabilesc n zone ale corpului unde
nu se gsesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor
cardiace).
Sursa de infecie n cazul streptococilor beta-
hemolitici de grup A este de regul o persoan purttoare
sau o persoan care are o infecie clinic ori subclinic.
Transmiterea se realizeaz prin picturi de secreie naso-
faringian, saliv, contact cu leziuni cutanate.
Pentru a preveni accidentele legate n special de
contaminri i infecii streptococice n urma interveniilor
chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal i urinar
41
care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele care
prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se
administreaz antibiotice n scop profilactic.
Procedurile de control n ceea ce privete infeciile
streptococice sunt dirijate n principal spre sursa uman,
constnd n identificarea i terapia antimicrobian precoce a
infeciilor respiratorii i cutanate cu streptococi de grup A i
n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele
care au suferit un atac de RAA.
Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie
este uman transmiterea fiind realizat de la mam la copil
fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact apropiat,
chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea
colonizrii vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei
urmat de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic
capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul
naterii i de ampicilin nou-nscutului n primele ore de
via.
STREPTOCOCCUS PNEUMONI AE
DEFINIIE. NCADRARE
Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul
filogenetic III (grupul mitis), este alfa-hemolitic, are ca habitat
organismul uman. Se prezint sub form de coci Gram-
pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n diplo pe axul
longitudinal, nconjurai de capsul, nesporulai, imobili,
42
aerobi i facultativ anaerobi. Creterea lor este favorizat n
atmosfer de 5% CO
2
la o temperatur de 37C.
Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen
implicat n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii,
incluznd pneumonia.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Fac parte din flora normal a tractului respirator
superior (n special bucal, nazal i faringian), frecvena
portajului oro-faringian fiind estimat la 30-70%. Poate
coloniza i mucoasa genito-urinar sau intestinul.
Caractere morfotinctoriale
Sunt coci gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n
general n diplo sau n lanuri scurte. Tulpinile patogene
prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un lan de
pneumococi. Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se
dezvolt pe medii simple. Necesit medii mbogite cu
snge, ser, lichid de ascit, glucoz. Sunt aerobi i facultativ
anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de
5% CO
2
la o temperatur de 37C.
Pe geloz-snge formeaz colonii de tip R pentru
tulpinile necapsulate sau de tip M pentru tulpinile
ncapsulate, nconjurate de o zon de -hemoliz
asemntoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans.
43
Dup 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta n centru
o deprimare ceea ce confer aspect crateriform coloniei,
datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide
tulbur omogen mediul.
Caractere biochimice
Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice,
proteolitice i lipolitice. Descompun zaharurile, glucoza fiind
principala surs de energie pentru pneumococ. Fermentarea
inulinei reprezint un caracter biochimic important, util n
diferenierea pneumococilor de Streptococcus viridans care
produce pe geloz-snge acelai tip de hemoliz alfa dar nu
fermenteaz acest zahar.
Produce enzime autolitice fenomen indus i accelerat
de bil, sruri biliare, acizi biliari. Testul numit i testul
bilolizei este util n diferenierea pneumococilor de ali
streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizai n prezena bilei.
Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein),
sensibilitatea la aceast substan fiind de asemenea util n
identificarea i n diferenierea pneumococului de ali
streptococi alfa-hemolitici.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt germeni puin rezisteni n condiii de uscciune,
la temperatura camerei, expui razelor solare. La ntuneric,
n sput uscat pot supravieui cteva luni.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din
dezvoltarea rezistenei la antibiotice o reprezint apariia
pneumococilor rezisteni la penicilin. Deseori se pot
evidenia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de
44
rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm;
ulterior s-a nregistrat o rspndire a acestor tulpini, care
sunt actualmente implicate ntr-o proporie important n
cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii.
Structur antigenic
La nivelul peretelui exist polizaharidul C care conine
acid teichoic, polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield
dar antigenic distinct. Are specificitate de specie fiind comun
tuturor pneumococilor.
S-a identificat i prezena unei proteine M, de
suprafa, distinct de proteina M a tulpinilor de
Streptococcus pyogenes, caracteristic pentru fiecare tip.
Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa de cele
corespunztoare polizaharidului C.
Cel mai important determinant antigenic i n acelai
timp caracter de patogenitate este capsula polizaharidic
(antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are i el
specificitate de tip, mprind pneumococii n aproximativ 90
de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin
reacia de umflare a capsulei cu seruri specifice
anticapsulare polivalente i monovalente, (reacia Neufeld).
Rspuns imun
Imunitatea fa de infecia pneumococic are
specificitate de tip i depinde att de anticorpii opsonizani
anticapsulari, ct i de funcia fagocitelor. Vaccinarea induce
producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.
45
Caractere de patogenitate
Streptococcus pneumoniae este un germen
condiionat patogen care poate deveni patogen prin virulen
(multiplicare i invazivitate).
Virulena pneumococilor depinde de prezena
capsulei polizaharidice care confer rezistena la
fagocitoz i permite invazivitatea.
Alt factor de patogenitate este o lizin asemntoare
streptolizinei O, numit pneumolizin, eliberat prin autoliza
celulei bacteriene. Are efecte hemolitice, leucolitice,
dermonecrotice. i pierde activitatea prin oxidare, este
inactivat ireversibil de colesterol i este imunogen pe
durata infeciei.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Pneumococul este o bacterie condiionat patogen,
40-70% din oameni fiind la un moment dat purttori de
pneumococi. Din acest motiv mucoasa respiratorie normal
are un grad important de rezisten natural fa de
pneumococ.
La apariia infeciei concur att factorii de
patogenitate ai tulpinii de pneumococ ct i factorii care
predispun gazda la infecie. Dintre acetia din urm ar fi de
menionat:
- anomalii constituionale sau dobndite ale
tractului respirator ca infecii virale, alergii locale, obstrucii
bronice, afectri ale tractului respirator datorate unor
substane iritante etc.;
46
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim
activitatea fagocitar i reflexul de tuse;
- malnutriia, hiposplenismul sau deficienele
sistemului complement.
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz
iniial bacteriemic, atunci cnd acest microorganism poate
fi izolat n hemocultur.
n raport cu localizarea infecei pneumococii pot
cauza:
- infecii acute ale tractului respirator inferior:
bronit
pneumonie
- infecii ale cavitilor conecte ale tractului
respirator
sinusit
otit medie acut
mastoidit
- alte infecii
peritonit
meningit
endocardit
conjunctivit etc.
Pneumonia pneumococic este mai frecvent la
adult, se nsoete edem alveolar i exsudat fibrinos, cu
hematii i leucocite la nivelul scizurilor.
n exsudat se identific numeroi pneumococi care
pot ajunge n torentul sanguin prin cile de drenaj limfatic
pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febr, tuse cu
expectoraie ruginie, junghi toracic.
47
Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este
prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect
triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin
(pneumonie franc lobar). Dei cel mai frecvent este
interesat un singur lob, pot fi afectai i 2 sau 3 lobi
pulmonari.
La copii apare mai frecvent otita medie acut
pneumococic, meningita purulent i peritonita primitiv.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Se bazeaz pe izolarea i identificarea bacteriei din
produsul patologic sau pe depistarea antigenului
polizaharidic capsular.
Diagnosticul pneumoniei pneumococice este
clinic, radiologic i bacteriologic (direct). n diagnosticul de
laborator bacteriologic sunt deosebit de importante etapele
de recoltare i transportul ct mai rapid al sputei la laborator.
Examinarea microscopic este foarte important
pentru c trebuie s demonstreze calitatea produsului
patologic i s realizeze o identificare prezumtiv a
microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi
lanceolai, Gram pozitivi, capsulai. Sputa examinat
microscopic nu trebuie s conin celule epiteliale
scuamoase de contaminare oro-faringian i s fie bogat n
fibrin, macrofage alveolare i polimorfonucleare care s fie
asociate cu cel puin 10 perechi de coci lanceolai, Gram
pozitivi, capsulai.
Izolarea bacteriei se face pe geloz snge, dup
cultivare i obinerea coloniilor izolate realizndu-se
48
identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur,
biochimice, antigenice i testarea sensibilitii la antibiotice.
Este semnificativ clinic izolarea a cel puin 10
6
UFC/ml
sput.
Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin
inoculare intraperitoneal la oarece.
Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri
specifice imune ce conin anticorpi anti-capsulari poate grbi
identificarea pneumococilor n sput, n serul sanguin sau n
urin.
TRATAMENT
Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare
sensibilitate la penicilin pn n anul 1967. Modificrile
aprute la nivelul unor structuri enzimatice au condus la
scderea afinitii penicilinelor pentru acestea i la apariia
rezistenei joase iar din 1977-1978 a rezistenei nalte la
penicilin.
Tulpinile rezistente la penicilin pot prezenta
rezisten i la alte antibiotice, incluznd macrolide,
rifampicin, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazol-
trimetoprim, clindamicin, tetraciclin, etc.
Antibiograma este astzi strict necesar n infeciile
pneumococice, testarea sensibilitii fa de penicilin fiind
realizat cu microcomprimate de oxacilin de 1 g/ml.
Diametrul zonei de inhibiie 20 mm corespunde tulpinilor
sensibile fa de penicilin n timp ce diametrul 19 mm
definete tulpini rezistente. Acestora din urm li se
determin CMI care pentru tulpini cu nivel sczut de
49
rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu
nivel nalt de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu
rezisten nalt la penicilin prezint asociat multirezisten
fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri
capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care
sunt cuprinse n vaccinurile disponibile actualmente.
EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL
Infeciile pneumococice evolueaz endemic iar n
colectivitile nchise au evoluie epidemic, de obicei n
paralel cu o epidemie de grip.
Aa cum s-a menionat anterior, exist un numr
important de persoane purttoare de pneumococi viruleni,
acetia fiind de fapt sursele de infecie cu Streptococcus
pneumoniae i nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe
cale aerian.
La aduli, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile
pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie
pneumococic i pentru mai mult de jumtate din cazurile
fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii,
cel mai frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14,
19 i 23.
Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide
capsulare specifice, vaccinurile disponibile coninnd 14
sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce corespund
serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot
oferi o protecie de circa 90% mpotriva pneumoniei
bacteriene i sunt indicate pentru imunizarea copiilor,
persoanelor n vrst, pacienilor imunodeprimai.
50
Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate
redus la copiii mai mici de 2 ani i la pacienii cu limfom
Hodgkin i conin antigene capsulare cuplate cu o protein
purttoare extras din membrana extern a meningococului.
n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani,
stabilirea prompt a diagnosticului i instituirea precoce a
antibioterapiei corespunztoare tulpinii izolate i identificate.
GENUL ENTEROCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Germenii din genul Enterococcus sunt coci Gram-
pozitivi, ovali sau coco-bacili, dispui izolat, n perechi sau
lanuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi, imobili,
nesporulai, catalazo-negativi, oxidazo-negativi.
Enterococii au fost iniial inclui n grupa D Lancefield
a genului Streptococcus. n 1984, pe baza diferenelor
genetice, prin hibridarea ADN-ADN, genul Enterococcus s-a
separat din genul Streptococcus. n prezent genul
Enterococcus cuprinde 19 specii dintre care 3 sunt mai
frecvent implicate n patologia uman: E.faecalis, E.faecium
i E.durans (tabel I).
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt componeni ai florei comensale a tractului
digestiv i genito-urinar, al omului i animalelor de unde
51
ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea n
tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui
la concentraii mari de bil. Supravieuiesc n ap, sol,
alimente, insecte.
Caractere morfotinctoriale
Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram
pozitivi, dispui n diplo, lanuri scurte sau izolat. Sunt
imobili, necapsulai, nesporulai.
Caractere de cultur
Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec,
incubate aerob la 37C, cu limite ale temperaturii de cretere
ntre 10C i 45C.
Pentru izolarea enterococilor din produse patologice
contaminate se folosesc medii de cultur selective: agar
bil-esculin-azid sau agar Columbia cu supliment de
colistin i acid nalidixic.
Pe mediile solide formeaz colonii de tip S, -, - sau
nehemolitice.
Pe agar cu bil-esculin-azid formeaz colonii alb-
cenuii cu halou negru iar pe mediile selective cu antibiotic
coloniile sunt mai mici.
Caractere biochimice
Sunt bacterii catalaz i oxidaz negative. Cresc n
bulion mbogit cu 6,5% NaCl, hidrolizeaz esculina n
prezena a 40% bil sau sruri biliare, produc pyrolidonyl-
arylamidaz, leucinaminopeptidaz.
52
Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului
i a capacitii de hidroliz a argininei, enterococii sunt
clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile se difereniaz
n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei i zaharozei
(tabel I).
Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza
fermentrii arabinozei, rafinozei i a utilizrii piruvatului;
Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de
pigment, a mobilitii i a capacitii de a tolera teluritul;
Grupa III cu 3 specii i 2 variante recunoscute pe
baza utilizrii piruvatului i a fermentrii arabinozei, rafinozei
i zaharozei;
Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza
producerii de pigment i a fermentrii sorbitolului;
Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini
care nu descompun arginina.
Structur antigenic
Toate speciile din genul Enterococcus posed un
antigen de suprafa care corespunde serogrupului D n
clasificarea Lancefield a streptococilor.
Caractere de patogenitate
Patogeneza infeciilor cauzate de enterococi este
puin cunoscut. n patogenitatea tulpinilor de enterococ
sunt implicai urmtorii factori de virulen:
- Hemolizina / bacteriocina
Este o protein codificat plasmidic cu aciune litic
pe hematiile umane. Acioneaz ca bacteriocin asupra altor
coci Gram pozitivi.
53
- Factorul de agregare
Este o protein de suprafa, codificat plasmidic,
care determin agregarea enterococilor. Poate media
aderena enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind
tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia
aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest
factor fiind cauzatoare de endocardit.
- Gelatinaza
Este o peptidaz extracelular similar elastazei
produs de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificat la
un numr mare de tulpini de enterococ izolate de la pacieni
cu endocardit i de la pacieni spitalizai.
- Acidul lipoteichoic
Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic
determin un rspuns inflamator exagerat din partea gazdei.
E.faecium poate avea un nveli subire de
carbohidrat care confer tulpinii rezisten la fagocitoz.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Germenii din genul Enterococcus au o capacitate
deosebit de a supravieui n variate condiii adverse.
Sunt foarte rezisteni la antibiotice ceea ce pune
probleme deosebite n mediul de spital transformndu-i n
importani ageni etiologici ai infeciilor nosocomiale.
Prezint dou feluri de rezisten:
1. rezisten intrinsec, de nivel sczut, mediat
de gene cromozomale, netransferabil altor bacterii;
2. rezisten dobndit, de nivel nalt, mediat de
plasmide i transpozoni, transferabil altor bacterii.
54
Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam,
1998 citat de D.Buiuc, M.Negu, 1999)
Grup / Specii
m
a
n
i
t
o
l
s
o
r
b
o
z
s
o
r
b
i
t
o
l
a
r
g
i
n
i
n
a
r
a
b
i
n
o
z
r
a
f
i
n
o
z
t
e
l
u
r
i
t
m
o
b
i
l
i
t
a
t
e
p
i
g
m
e
n
t
z
a
h
a
r
o
z
p
i
r
u
v
a
t
H
e
m
o
l
i
z
p
e
s
n
g
e
b
e
r
b
e
c
Grupa I
E.avium + + + -
+ -
- - - +
+
E.malodoratus + + + - - + - - - + +
E.raffinosus + + + - + + - - - + +
E.pseudoavium + + + - - - - - - + +
E.saccharolyticus + + + - - + - - - + -
Grupa II
E.faecalis + - + + - - + - - + +
N
H
E.faecium + - V + + V - - - + -
E.casseliflavus + - V + + + - + + + V
E.mundtii + - V + + +
- - +
+ -
E.gallinarum + - - + + + - + - + -
Grupa III
E.durans - - - + - - - - - - -
E.hirae - - - + - V - - - + -
E.dispar - - - + - + - - - + +
E.faecalis - - - +
- -
+ - -
- +
E.faecium - - - + + V - - - + -
Grupa IV
E.sulfureus - -
-
- - + - -
+
+ -
E.cecorum - - + - - + - - - + +
Grupa V
E.casseliflavus + - V - + + V + + + V
E.gallinarum + - - - + + - + - + -
E.faecalis + - + - - - + - - + +
E.columbae + - +
-
+ + - - - + +
Enterococii sunt n mod natural rezisteni la
cefalosporine, sulfamide, lincosamide, aztreonam,
clindamicin, trimetoprim-sulfametoxazol i fa de dozele
uzuale de aminoglicozide.
55
Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de
unele antibiotice: rezisten de nivel nalt fa de
aminoglicozide, penicilin i vancomicin.
Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe
peretele celular (penicilin, vancomicin) care doar le inhib
nu le distrug.
Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de
rezisten: prin beta-lactamaz i prin modificarea afinitii
proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de
semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor.
Rezistena dobndit fa de vancomicin are
implicaii serioase asupra tratamentului i controlului
infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicino-
rezistent (VRE).
Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin
codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai
frecvente fiind primele dou.
Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa
de vancomicin i teicoplanin, este mediat de transpozonul
Tn 1546. Acesta conine 7 gene i este prezent mai ales la
E.faecium.
Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin i
sensibil la teicoplanin. Este mediat de transpozonul Tn
1547 prezent la E.faecium i E.faecalis.
Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut
fa de vancomicin, este sensibil la teicoplanin. Este mediat
de 2 gene cromozomale: vanC
1
prezent constitutiv la
E.gallinarum i vanC
2
prezent constitutiv la E.casseliflavus.
Aceste gene sunt netransferabile.
56
Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un numr
mic de tulpini de enterococ.
Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la
Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar
nesemnalat n clinic) crete importana aciunilor de
limitare a circulaiei tulpinilor de enterococ vancomicino-
rezistent.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Enterococii sunt bacterii condiionat patogene care
pot fi implicate etiologic n:
- Infecii ale tractului urinar, nosocomiale
(15%) sau comunitare, la pacieni cu uropatii obstructive,
mai frecvent la brbai vrstnici;
- Ocup locul al III-lea n etiologia
endocarditei subacute
- Bacteriemie la vrstnici sau la pacieni
cu imunitatea deprimat;
- Infecii mixte (asocieri cu enterobacterii
sau bacterii anaerobe) ale plgilor chirurgicale sau ale
ulcerelor de decubit, peritonite, infecii biliare, abcese
intraabdominale.
Specia mai frecvent implicat n patologia uman
este E.faecalis (90%) urmat de E.faecium (8%). Ocazional
au fost izolai din infecii umane tulpini de E.raffinosus,
E.durans, E.casseliflavus, E.avium.
57
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele patologice din care poate fi izolat
enterococul sunt urina, materiile fecale, secreii din plgi etc.
semnificaia clinic a prezenei enterococilor n prelevatele
patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind uurina cu care
contamineaz prelevatele.
Examenul microscopic este util pentru prelevatele
n mod curent sterile.
Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de
berbec sau pentru prelevatele contaminate pe medii
selective: agar bil-esculin-azid sau medii cu supliment
selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile
Gram negative.
Identificarea se face pe baza caracterelor
microscopice, biochimice.
Identificarea preliminar se face pe baza
urmtoarelor reacii pozitive: testul la bil-esculin; tolerana
la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-arylamidaz,
leucinaminopeptidaz, sensiblitate la vancomicin.
Identificarea definitiv are la baz caracterele
fenotipice:
- fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe i
pentru identificarea speciilor n cadrul grupei;
- hidroliza argininei;
- testul toleranei la telurit;
- testul mobilitii;
- pigmentaia;
- utilizarea piruvatului din mediul de cultur.
58
- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit
tiparea i subtiparea tulpinilor de enterococ:
Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia,
antibiotipia, serotipia;
Metode moleculare: determinarea profilului
plasmidic, analiza endonucleazei de restricie a ADN-
genomic, analiza profilului de macrorestricie prin
electroforez n cmp pulsat.
Obligatoriu, dup izolarea i identificarea tulpinii de
enterococ se efectueaz antibiograma testnd antibiotice
beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este
indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz
n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la
vindecarea pacientului i totodat s evite selectarea de
tulpini rezistente.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cauzate de enterococi este
indicat a se face sub controlul antibiogramei dat fiind
rezistena acestora fa de aciunea substanelor
antibacteriene.
n infeciile urinare poate fi util nitrofurantoina sau
fluorochinolonele.
Este util asocierea unui antibiotic cu aciune asupra
peretelui celular cu un aminoglicozid datorit efectului
sinergic i bactericid al acestei asociaii.
Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt
disponibile 2 antibiotice noi, quinupristin/dalfopristin i
59
linezolid, dei s-au semnalat deja tulpini rezistente i fa de
aceste substane antimicrobiene.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie o constituie omul sau animalul
colonizat sau cu infecii cauzate de enterococi. Transmiterea
se realizeaz indirect prin intermediul suporturilor materiale:
obiecte contaminate, aer, ap, sol.
Fiind germeni oportuniti cauzeaz infecii numai n
anumite condiii printre factorii de risc ncadrndu-se:
spitalizarea prelungit, manevre invazive terapeutice sau
exploratorii, intervenii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar,
deficiene ale sistemului imun, uzul iraional de antibiotice
etc.
Ca msuri de prevenire a infeciilor cu enterococi, n
special cu enterococ vancomicin rezistent este necesar o
activitate de supraveghere susinut care s aib n vedere:
- Depistarea tulpinilor VRE printr-un
screening de rutin a tulpinilor de enterococ izolate;
- Decontaminarea suprafeelor;
- Izolarea pacienilor cu infecii cauzate
de VRE etc.
60
Coci gram pozitivi, anaerobi
GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS
I GENUL PEPTOCOCCUS
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase
specii: Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus
asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius,
Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros,
Peptostreptococcus hydrogenalis, Peptostreptococcus
tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este unicul gen al
grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infecii
clinice.
Genul Peptococcus cuprinde o singur specie:
Peptococcus niger.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal
a organismului uman fiind prezent n cavitatea bucal, tractul
intestinal, vagin, uretr i pe tegument.
Este izolat cu frecven mare din toate produsele
patologice prelucrate i poate fi implicat n infecii ale
61
diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de alte
microorganisme aerobe sau anaerobe.
Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical i
vaginal.
Caractere morfotinctoriale
Peptostreptococcus spp. i Peptococcus se prezint
sub form de coci Gram pozitivi de diferite dimensiuni.
Peptostreptococcus magnus are diametrul cel mai mare n
timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic,
prezentnd tendina de a se dispune n lanuri scurte.
Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus
productus au form ovalar i sunt dispui n diplo sau n
lanuri.
Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi
aezai n grmezi.
Caractere de cultur
Pentru a putea cultiva germenii din genul
Peptostreptococcus i Peptococcus pasul cel mai important
este recoltarea i transportul rapid i corect al produsului
patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obinute
obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezena cocilor
anaerobi n flora normal a organismului uman. Important
este de asemenea tehnica de cultivare i mediile de cultur
utilizate. Nerespectarea acestor condiii duce la obinerea
unor rezultate false i la concluzia greit conform creia
infecia ar fi cauzat doar de bacterii aerobe.
Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48
de ore la 37C, n anaerobioz . Sunt inhibate pe mediile
62
selective care conin vancomicin. Coloniile sunt mici, de tip
S, opace, alb-cenuii, nehemolitice cu unele variaii n
raport cu specia.
Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd
dup 96 de ore de la nsmnare. Sunt mici, de tip S,
lucioase, negre sau mslinii devenind cenuii dup
expunere la aer.
Caractere biochimice i de metabolism
Identificarea complet a germenilor din genul
Peptostreptococcus i Peptococcus este dificil din cauza
dificultilor de cultivare. Pentru ncadrarea n gen sunt
necesare teste biochimice i metode cromatografice de
identificare.
Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi,
descompun fermentativ zaharurile (cu unele excepii care
sunt azaharolitice), descompun peptonele i aminoacizii cu
formare de acid acetic i butiric, mai rar acid caproic,
izocaproic i lactic.
Peptococcus niger este catalaz pozitiv i
azaharolitic, descompune peptonele i aminoacizii cu
eliberare de acid butiric i caproic.
Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici
Marea majoritate a tulpinilor din genul
Peptostreptococcus i Peptococcus sunt nc sensibile fa
de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin, vancomicin,
fluorochinolone de ultim generaie.
Sunt rezisteni fa de peniciline prin producerea de
proteine care leag antibioticele beta-lactamice. Dup
63
tratamentul cu clindamicin au fost izolate tulpini care
prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide.
Caractere de patogenitate
Patogenitatea tulpinilor din genurile
Peptostreptococcus i Peptococcus este asigurat de
urmtorii factori:
o Capsula;
o Hialuronidaza prezent la tulpinile
implicate n boala parodontal;
o Enzime proteolitice produse de tulpini
implicate n infecii supurative ale esuturilor moi. Au fost
identificate colagenaze i gelatinaze la tulpini de
Peptostreptococcus micros i Peptostreptococcus magnus;
o Proteina L produs ca structur de
suprafa de unele tulpini de Peptostreptococcus magnus
afecteaz funcia imunoglobulinelor umane prin capacitatea
lor de a se lega de lanul K al domeniului variabil al acestora.
Peptococcus niger este probabil nepatogen.
Procesul infecios
Infeciile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie
sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare unde
tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot apare la
orice vrst, pot avea orice localizare i cel mai frecvent
sunt asociate cu alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia
cel mai frecvent izolat din infecii umane este
Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este
izolat n cultur pur.
64
Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru
esuturi este redat n tabelul II.
Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare
variat: sistem nervos central, cap, gt, torace, abdomen,
regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel III).
n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt
asociai cu coci Gram pozitivi aerobi i anaerobi i cu
streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
Porphyromonas spp.
n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai
cu E.coli, Bacteroides fragilis, Clostridium spp.
Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel
mai frecvent de Peptostreptococcus spp. n asociere cu
Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n urma avortului
septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi
asociai cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea
asociate cu bacteriemie.
Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu
Peptostreptococcus spp. sunt infeciile oro-faringelui, ale
tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale pielii
i esuturilor moi i infeciile abdominale. Factorii
predispozani pentru bacteriemie includ afeciunile maligne,
ulceraiile, imunodepresia, interveniile stomatologice,
interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n
sfera genital.
Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o
serie de factori predispozani cum ar fi: intervenii
chirurgicale, imunodeficien, afeciuni maligne, diabet
65
zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena
unor corpi strini, tulburri de circulaie etc.
Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus
pentru situsuri din organismul uman
Localizare Specia
Infecii ale cavitii
bucale
Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului
respirator
Peptostreptococcus magnus, P.micros
Infecii ale tegumentului
i esuturilor moi
Peptostreptococcus magnus,
Peptostreptococcus micros,
Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
Abcese ale organelor
interne
Peptostreptococcus magnus,
Peptostreptococcus micros
Infecii ale tractului
intestinal
Peptostreptococcus magnus,
Peptostreptococcus micros,
Peptostreptococcus anaerobius
Infecii ale tractului
genito-urinar feminin
P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P.
prevotii, P. magnus, P. micros, P.
vaginalis, P. tetradius
Infecii ale oaselor,
articulaiilor, infecii ale
ulcerelor de gamb i
plant
Peptostreptococcus magnus,
Peptostreptococcus prevotii,
Peptostreptococcus asaccharolyticus,
P.vaginalis, P.anaerobius
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Fiind germeni foarte pretenioi peptostreptococii sunt
greu de izolat adesea fiind scpai din vedere. Izolarea lor
necesit metode speciale de recoltare i transport a
produsului patologic ca i medii i metode speciale de
cultivare.
66
Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de
Peptostreptococcus spp.
Localizare Form clinic
sistem nervos central empiem subdural, abces
cerebral (ce apar ca i
complicaii ale infeciilor urechii,
mastoidei, sinusurilor, dinilor)
tract respirator superior abcese periodontale, parotidit
purulent, abcese peritonsilare
i retrofaringeale, sinusit
cronic, mastoidit cronic
infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces
pulmonar, mediastinit
infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic,
abces splenic
infecii ale zonei pelviene
feminine
endometrit, abces pelvian,
abces al glandelor Bartholin,
infecii postoperatorii n sfera
pelvian
sistem osos osteomielit, artrit
infecii ale pielii i esuturilor moi infecii ale arsurilor, gangrena
necrozant, ulcer de decubit,
fasceit necrozant, abcese de
sn, rect sau anus etc.
bacteriemie endocardit, pericardit, abces
paravalvular,
Sunt preferate produsele patologice lichide sau
fragmente de organe recoltate prin puncie. Metoda cea mai
indicat de recoltare este cea prin aspiraie utilizarea
prelevatelor pe tampon fiind contraindicat.
Produsele biologice recoltate din situsuri normal
sterile (snge, articulaii, cavitate peritoneal, lichid cefalo-
rahidian) sunt recoltate dup antisepsia prealabil a
tegumentului.
Urina este recoltat prin puncie suprapubian.
Colecia sinusurilor maxilare este recoltat prin puncie via
fossa canina sau meatul nazal inferior.
67
Alte produse patologice utilizate n diagnostic sunt
coleciile abceselor sau ale plgilor adnci, recoltate prin
puncie, aspirate transtraheale, esut pulmonar recoltat prin
puncie-biopsie, colecia recoltat prin puncia fundului de
sac Douglas etc.
Probele din tractul respirator inferior sunt aproape
ntotdeauna contaminate cu flor indigen. De aceea util
este recoltarea lichidului de spltur bronic i cultura
cantitativ a acestuia.
Transportul materialului recoltat trebuie s fie ct mai
urgent, n recipiente care s asigure anaerobioza. Exist
dispozitive care asigur un mediu lipsit de oxigen prin
generarea unui amestec de bioxid de carbon-hidrogen-azot,
atmosfer controlat prin prezena unui indicator.
Prelucrarea produselor recoltate trebuie efectuat n
maximum 30 minute de la recoltare urmnd etapele:
- frotiu Gram aduce informaii
preliminare asupra tipurilor de microorganisme prezente,
asupra terapiei de prim intenie i servete ca un control de
calitate al produsului recoltat;
- inocularea mediilor de cultur bogate
nutritiv, prereduse, proaspt turnate care vor fi incubate 48
de ore n condiii de anaerobioz;
- teste enzimatice rapide care permit
identificarea dup 4 ore de incubare: gaz-lichid
cromatografie, PCR etc.
- frotiu Gram din cultur;
- teste biochimice pentru identificarea la
nivel de gen sau specie;
68
- antibiograma este indicat pentru
izolatele din situsuri normal sterile, pentru tulpinile izolate din
hemoculturi, endocardite, infecii ale osului, articulaiilor sau
craniului, infecii de protez, abcese cerebrale i se
efectueaz prin metoda microdiluiilor n agar/bulion sau
utiliznd E-teste. Agenii fa de care se testeaz tulpinile de
Peptostreptococcus sunt: penicilin, penicilin+inhibitor de
betalactamaz, clindamicin, cloramfenicol, cefalosporine de
generaia a II-a, noile chinolone, metronidazol, carbapenem.
TRATAMENT
Terapia inadecvat a infeciilor cauzate de
Peptostreptococcus spp. poate duce la agravarea infeciei.
Ca prim pas se impune toaleta chirugical a focarului
infecios cu asigurarea unei circulaii corespunztoare i a
unei bune oxigenri a esuturilor, drenarea coleciilor
purulente etc.
Cultivarea dificil a peptostreptococilor, rezistena
marcat fa de antibiotice ca i etiologia polimicrobian a
infeciei complic tratamentul.
n alegerea tratamentului antimicrobian se ine cont
de:
o rezultatele antibiogramei;
o s acopere concomitent att flora
aerob ct i flora anaerob prezent la locul infeciei;
o toxicitatea antibioticului;
o activitatea bactericid;
o efectele asupra florei normale a
organismului uman;
69
o se prefer tratamentul parenteral
terapiei orale;
Durata tratamentului este de 6 8 sptmni.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Msurile de prevenire i control n infeciile cauzate
de Peptostreptococcus i Peptococcus constau n:
- antibioterapie profilactic n interveniile
chirurgicale intraabdominale pentru a preveni infeciile
anaerobe;
- aspirarea secreiilor orale, igiena
cavitii bucale, meninerea unui pH gastric sczut la
pacienii cu afeciuni neurologice pentru a preveni aspirarea
florei orale;
- irigarea plgilor, debridarea esuturilor
necrotice, drenarea coleciilor purulente, asigurarea unei
bune circulaii pentru prevenirea infeciilor cutanate i ale
esuturilor moi.
70
Coci gram negativi, aerobi
GENUL NEI SSERI A
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului Neisseria provine de la cel care a
descris pentru prima dat germenul cauzator al gonoreei,
medicul german A.L.S.Neisser.
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri:
Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella.
n genul Neisseria, speciile importante pentru
patologia uman sunt N. meningitidis (meningococul) i N.
gonorrhoeae (gonococul).
Celelalte Neisserii sunt componente ale microbiotei
indigene a mucoasei buco-faringiene, uro-genitale i
conjunctivale, au virulen limitat afectnd gazde
imunocompromise, cauznd:
Meningit N.lactamica; N.mucosa; N.flava;
Endocardit N.mucosa; N.sicca; N.subflava;
N.cinerea; N.elongata;
Septicemie N.lactamica; N.subflava;
Osteomielit, artrit, sinuzit, otit medie,
bronhopneumonie, conjunctivit etc.
71
CARACTERE GENERALE
Habitat
N. lactamica a fost evideniat la 3-40% din
persoanele sntoase, la nivel nazal sau faringian. A fost
izolat mai frecvent la copii dect la aduli.
Moraxella catarrhalis: 40-50% din copiii de vrst
colar sntoi adpostesc aceast bacterie ca i
component a florei normale a tractului respirator superior.
Poate fi implicat i ntr-o serie de infecii (bronite,
pneumonii, sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde
cu deficiene ale capacitii de aprare.
N. gonorrhoeae se poate gsi la nivelul mucoaselor
genitale la gazdele infectate (indiferent dac infecia este
sau nu simptomatic).
N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase
de la nivel nazal sau faringian. Portajul rinofaringian
reprezint sursa epidemic major i poate fi punctul de
plecare al meningitei. La pacienii cu meningit
meningococic, germenul se multiplic n lichidul
cefalorahidian (LCR).
Microorganismele prezentate mai sus au necesiti
nutritive complexe i se pot dezvolta la anumite temperaturi.
Dat fiind implicarea n patologia uman n continuare
vor fi prezentate doar dou dintre speciile enumerate,
respectiv N. gonorrhoeae i N. Meningitidis care sunt specii
strict parazite pentru om.
72
Caractere morfotinctoriale
Att meningococul ct i gonococul sunt coci Gram-
negativi, reniformi (cu feele adiacente aplatizate; aspect de
boab de cafea). Sunt dispui n diplo, ocazional formeaz
tetrade.
Sunt imobili, nconjurai de o structur capsular
comun, cu o structur de polifosfat sau polizaharid-
polifosfat (n cazul meningococului), situaie n care capsula
este mai evident. n funcie de structura capsulei exist mai
multe serogrupuri.
Excepie face N.elongata care apare ca bacil fin,
scurt, cu dispoziie n perechi sau lanuri scurte.
Caractere de cultur
Neisseriile sunt bacterii strict aerobe. N. meningitidis
i N. gonorrhoeae au nevoie n vederea izolrii de medii de
cultur mbogite cu hemin, extract de levur, autolizat de
ficat etc., cum ar fi mediul Hyl sau Thayer-Martin.
Necesitile nutritive sunt mai mari n cazul gonococului,
meningococul poate cultiva i pe geloz-snge. Creterea
este influenat negativ de uscciune i de prezena acizilor
grai. Temperatura optim de incubare este de 35-37C.
Atmosfera umed suplimentat cu 3-10% CO
2
este
necesar creterii. Coloniile apar n 24-48 de ore, mai rapid
n cazul meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni
de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate, opace sau
transparente. Pe aceeai plac pot aprea pn la cinci
tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea.
73
Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii
dup 72 de ore.
Meningococul poate crete pe geloz-chocolat sau
pe geloz-snge, incubate n atmosfer umed, n
aerobioz suplimentat cu 5% CO
2
. Coloniile de
meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm,
transparente, nepigmentate. Tulpinile ncapsulate (A, C)
formeaz colonii de tip M (mucoide).
Caractere biochimice
Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test
cheie n identificare.
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care
poate fi util n identificare. Spre exemplu, gonococul poate
metaboliza glucoza, nu i maltoza, n timp ce meningococul
metabolizeaz ambele zaharuri menionate.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte
sensibile la uscciune, lumin solar i la variaii de
temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i
dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
Gonococul este o bacterie fragil, sensibil la
temperaturi joase i la uscciune. S-a adaptat la
transmiterea intim, sexual. De menionat prezena
anumitor plasmide implicate n rezistena la antibioticele
beta-lactamice.
Meningococul este foarte sensibil n mediul extern
fiind repede distrus la uscciune i i la temperaturi joase.
74
Structur antigenic
La nivelul membranei externe Neisseriile au lanuri
zaharidice scurte, care alctuiesc lipooligozaharidul (LOZ)
denumit i endotoxin. n funcie de structura acestuia exist
mai multe serotipuri, 6 n cazul gonococului i 12 n cazul
meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe
structuri antigenic diferite. Lipooligozaharidul se
fragmenteaz n lipidul A, responsabil pentru toxicitate, i
respectiv n oligozaharidul O.
Neisseria gonorrhoeae prezint o remarcabil
heterogenitate antigenic. i poate modifica structurile de
suprafa evitnd mecanismele de aprare ale gazdei. Ar
mai fi de amintit urmtoarele structuri antigenice care n
acelai timp sunt i factori de virulen ai bacteriei:
pilii: au o structur proteic, intervin n ataarea la
epiteliul mucoaselor umane. Protejeaz gonococul fa de
fagocitoz interfernd efectul uciga al neutrofilelor. Sunt
alctuii din pilin, o substan de natur proteic. Exist
sute de tipuri de piline. Structura pililor difer de la o tulpin
la alta i chiar n cadrul aceleai tulpini. Prezena pililor este
asociat cu virulena;
proteine prezente n membrana extern:
porinele (proteina I, proteina POR), care
formeaz canale n membrana extern. Fiecare tulpin
prezint un singur tip de porin care difer de la o tulpin la
alta. Acest lucru este util pentru serotiparea gonococilor fiind
75
identificate astfel 16 serotipuri. Promoveaz supravieuirea
intracelular;
proteina II (OPA, proteina de opacitate)
intervine n procesul de aderare a gonococului de celula
int i a fost identificat la tulpinile care produc colonii
opace;
proteina care leag fierul (iron binding
protein) este similar ca greutate cu porinele; se exprim
atunci cnd aportul de Fe este insuficient.
IgA
1
proteaza care distruge imunoglobulina A
1
;
capsula din polifosfat.
Neisseria meningitidis
Meningococul posed structuri antigenice care permit
ncadrarea sa n serogrupe i serotipuri.
Antigenele capsulare, de natur polizaharidic, permit
identificarea a 13 grupe serologice dintre care cele mai
importante sunt grupele: A, B, C, X, Y i W135. Antigenul
polizaharidic B este identic cu cel al tulpinilor de E.coli K
1
ceea ce explic reaciile ncruciate cu seruri imune
specifice.
Meningococul este de asemenea clasificat n
serotipuri i imunotipuri pe baza diferenelor prezentate de
proteinele membranei externe i a compoziiei n
oligozaharide a LOZ.
Att pilii ct i proteinele membranei externe sunt
prezente i n cazul meningococului, ns fr fenomenele
de variaie antigenic.
76
Rspuns imun
n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar
datorit fenomenelor de variaie antigenic a pilinei i de
variaie de faz n expresia pilinei, nu exist practic imunitate
postinfecioas i aceeai persoan poate face infecii
repetate iar vaccinurile elaborate sunt ineficiente.
Anticorpii formai ca rspuns la infecia gonococic
sunt predominant IgG
3
. Se formeaz anticorpi fa de pilin,
proteina Opa i LOZ, i n cantitate foarte mic fa de
proteina Por. Anticorpii anti-LOZ activeaz complementul,
elibereaz componenta C
5
a a acestuia care are efect
chemotactic pentru neutrofile. Fa de proteina Rmp se
formeaz anticorpi IgG i anticorpi IgA
1
secretori.
n cazul meningococului, imunitatea este mediat n
primul rnd de rspunsul imun umoral. Imunitatea mediat
celular este asigurat de anticorpi anticapsulari,
antilipooligozaharid i antimembran extern, care apar
dup infecii subclinice sau chiar i datorit strii de portaj
asimptomatic. Aciunea bactericid necesit prezena
complementului, persoanele cu deficit al sistemului
complement (mai ales componentele C
6
-C
9
) prezentnd un
risc foarte mare pentru infecia meningococic.
Nou-nscuii sunt protejai n primele 6 luni de via
de anticorpii de tip IgG provenii de la mam.
Caractere de patogenitate
n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se
datoreaz existenei factorilor care permit ataarea de
77
celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv
capacitii de invazivitate. Prezena capsulei i a
lipooligozaharidului contribuie n mod difereniat (mai
important n cazul meningococului) n patogenia bolilor
produse.
Neisseria gonorrhoeae
Factorii de virulen ai gonococului i aciunile lor
biologice sunt redate n tabelul IV.
Meningococul dispune de pili care permit ataarea de
celulele epiteliului nazo-faringian. Ali factori de virulen ai
meningococului sunt redai n tabelul V. Meningococul
poate supravieui intracelular n absena imunitii
umorale.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Neisseria gonorrhoeae
Datorit apariiei tulpinilor de gonococ rezistente la
antibiotice i existenei unui numr important de infecii
asimptomatice (n special la femei), infeciile gonococice
continu s reprezinte o problem important de sntate
public inclusiv n rile cu o economie dezvoltat.
Dup ptrunderea n organismul receptiv, gonococul
se ataeaz de mucoasa genito-urinar sau ocular,
penetreaz n celule i se multiplic, traverseaz celulele
spre spaiul subepitelial unde produce local o supuraie
acut. Ataarea gonococului de celul se realizeaz prin
intermediul pililor (tulpinile fr pili sunt avirulente).
78
Tabel IV. Factorii de virulen ai Neisseria gonorrhoeae
(dup D.T.Buiuc, 2003)
Factorul de
virulen
Efectul biologic
Pilina
Protein;
Mediaz ataarea la epiteliul
mucoaselor umane (epiteliul vaginal,
al trompelor uterine, cavitatea oral)
Interfer efectul uciga al neutrofilelor
Proteina Por
(proteina I)
Porin
Promoveaz supravieuirea intra-
celular prin mpiedicarea fuziunii
fagolizozozmilor n neutrofile
Proteina Opa
(proteina II)
Proteina de opacitate
Mediaz ataarea ferm la celulele
eucariote
Proteina Rmp
(proteina III)
Proteina modificabil prin reducere
Protejeaz alte antigene de suprafa
(proteina Por, LOZ) de aciunea
bactericid a anticorpilor
Proteine de legare
a transferinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru
metabolismul bacterian
Proteine de legare
a lactoferinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru
metabolismul bacterian
Proteine de legare
a hemoglobinei
Mediaz achiziionarea de fier pentru
metabolismul bacterian
LOZ Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Proteaza IgA
1
Distruge IgA
1
Nu este cunoscut rolul n virulen
79
Tabel V. Factorii de virulen ai Neisseria meningitidis
Factorul de virulen Efectul biologic
Pilii De natur proteic;
Mediaz ataarea la receptorii
specifici de pe celulele columnare
non ciliate din nazo-faringe
Capsula polizaharidic Rol antifagocitar; bacteria se poate
multiplica intracelular, migreaz
apoi n spaiile subepiteliale.
Endotoxina LOZ Lipooligozaharid
Activitate de endotoxin
Mediaz: afectarea epiteliului
vascular, coagularea intravascular
diseminat etc.
Proteaza IgA
1
Presupus factor de virulen
Ataarea strns de celul i apoi ptrunderea n
celul este mediat de proteina Opa.
Proteina Por protejeaz gonococul fagocitat de
omorrea intracelular inhibnd formarea fagolizozomului.
LOZ stimuleaz rspunsul inflamator i eliberarea de
interferon , responsabil de majoritatea simptomelor
asociate cu infecia gonococic.
n timp se poate produce o invazie tisular care poate
conduce la instalarea unor fenomene inflamatorii cronice i
la apariia fibrozei, n special n cazurile netratate. Boala se
numete gonoree sau blenoragie.
Mai frecvent, la brbai apare uretrita gonococic
manifestat prin secreie galben-verzuie, cremoas, dureri la
miciune. n lipsa tratamentului, aceasta poate afecta prin
80
invazie epididimul i printr-o eventual fibroz poate
determina apariia de stricturi uretrale.
La femei, gonoreea se localizeaz endocervical, dar
se poate extinde la nivelul uretrei, vaginului, glandelor
Bartholin, trompelor uterine cu posibilitatea apariiei unor
fibroze i obstrucii care conduc la sterilitate. La fetie apare
vulvo-vaginit.
Simptomele caracteristice sunt: scurgere vaginal,
disurie i dureri abdominale. Infecia netratat se poate
complica pe cale ascendent (salpingit, abces tubo-
ovarian, boal inflamatorie pelvin) ceea ce poate avea ca
urmare sarcina extrauterin sau sterilitate.
Dac mama are gonoree i nou-nscutul se nate pe
cale natural, va aprea oftalmia gonococic (ophtalmia
neonatorum) care este prevenit prin instilaii de soluie de
nitrat de Ag 1% n sacul conjunctival al nou-nscutului.
Alte boli asociate cu N.gonorrhoeae sunt gonoreea
ano-rectal i faringita.
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin
(bacteriemie), cu apariia unor leziuni dermice, artrite,
tenosinovite gonococice, mai rar endocardit, excepional
meningit gonococic.
Neisseria meningitidis
Meningococul reprezint una din primele trei cauze
de meningit infecioas la aduli alturi de Haemophilus
influenzae i Streptococcus pneumoniae. Contagiozitatea
este mare, dar se estimeaz c meningita meningococic
81
apare la 1/1000 din persoanele contaminate. Acest lucru se
datoreaz:
inhibiiei aciunii bactericide a serului prin
fragmente blocante de IgA;
absenei anticorpilor bactericizi specifici de grup i
de serotip IgM i IgG;
deficitelor congenitale n sinteza factorilor C
5
-C
8
ai
complementului.
Succesiunea fenomenelor implicate n producerea
meningitei sunt urmtoarele: colonizarea mucoasei
respiratorii, invazia local, bacteriemia, favorizat de
prezena capsulei care protejeaz bacteria de fagocitoz,
invazia meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice,
inflamaia n spaiul subarahnoidian i creterea presiunii
intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale i scderea
fluxului sanguin la nivel cerebral reprezint factori de
agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (n
special datorit eliberrii unor cantiti importante de
endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de
coagulare intravascular diseminat i la o evoluie nefast
spre deces.
Infecia meningococic este asociat cu urmtoarele
tablouri clinice:
meningita cerebro-spinal (epidemic)
septicemia (meningococemia)
alte sindroame: rino-faringita, otita medie,
conjunctivita, infecii ale tractului respirator inferior,
pericardita, artrita, etc.
82
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
n gonoree, recoltarea produsului patologic se
realizeaz difereniat n funcie de vrst, sex i de practicile
sexuale ale individului infectat. La femei, recoltarea se va
face de la nivelului colului uterin iar la brbai, recoltarea se
va face de la nivelul uretrei, eventual utiliznd un tampon
steril uretral, introdus cu blndee circa 2 cm n uretra
anterioar.
Este imperios necesar transportul foarte rapid la
laborator, n condiii care s permit supravieuirea
microorganismului. Ar fi de preferat inocularea imediat pe
mediul de cultur.
Microscopia frotiului colorat cu albastru de metilen
este o metod sensibil i specific pentru depistarea
infeciei gonococice la brbat cu uretrit purulent. Este
lipsit de sensibilitate i specificitate la cei asimptomatici ca
i n depistarea cervicitei gonococice la femei.
Observarea unor perechi de coci gram-negativi, n
boab de cafea, intra i extraleucocitari pe frotiul colorat
Gram are valoare diagnostic.
Prezena gonococului poate fi detectat direct n
produsul patologic, utiliznd fie o tehnic de tip ELISA, fie
sonde nucleotidice (ADN) care ar putea hibridiza cu ARNr
extras din celulele microbiene. Sondele de acizi nucleici
comerciale pentru depistarea gonococilor sunt specifice,
sensibile i rapide rezultatul fiind obinut n 2 4 ore, dar au
dezavantajul c nu pot monitoriza rezistena fa de
antibiotice.
83
Cultivarea gonococilor este indicat s fie fcut n
paralel pe 2 medii, unul selectiv i unul neselectiv pentru c
au fost depistate tulpini de gonococ sensibile la
vancomicin.
Identificarea preliminar a gonococului pe baza
izolrii de diplococi Gram negativi, oxidaz pozitivi este
urmat de identificarea biochimic.
Dup apariia tulpinilor rezistente la penicilin
antibiograma a devenit necesar, la fel ca i testarea
producerii de beta-lactamaz.
n meningita meningococic, datorit gravitii bolii
care poate evolua spre deces sau poate produce sechele,
diagnosticul este urgent.
De importan maxim este recoltarea produsului
patologic nainte de orice terapie antibiotic i transportul
rapid al lichidului cefalo-rahidian ctre laborator. Este de
preferat nsmnarea produsului patologic la patul
bolnavului chiar dac pentru concentrarea germenilor este
necesar centrifugarea LCR.
n sedimentul LCR se remarc reacia inflamatorie
intens cu polimorfonucleare i perechi de coci Gram-
negativi intra i extraleucocitar.
Cultivarea se realizeaz pe geloz-snge sau geloz
chocolat iar identificarea meningococilor pe baza
caracterelor biochimice.
Detectarea antigenelor direct n produsul patologic
prin latex aglutinare, coaglutinare sau contraimuno-
electroforez utiliznd seruri polivalente anti-A, C, Y, W -135
84
i respectiv seruri monovalente anti-B (care pot fi utile i in
identificarea ncruciat a antigenului K
1
al E.coli) nu are
mare sensibilitate i specificitate.
Majoritatea tulpinilor de meningococ au rmas
sensibile la penicilin. Totui, realizarea antibiogramei poate
fi util, orientnd continuarea tratamentului.
TRATAMENT
Dac nainte penicilina era antibioticul de elecie n
tratamentul infeciei gonococice, astzi au prut tulpini
rezistente prin producere de -lactamaze de tip TEM
codificate de gene plasmidice sau cu rezisten mediat
cromozomal. Aceasta din urm se extinde i la tetracicline,
eritromicin, aminoglicozide, de aici reieind necesitatea
efecturii antibiogramei cel puin pentru cazurile care nu
rspund la terapie. Ca o regul general este de reinut
necesitatea tratamentului partenerilor sexuali. Pentru
tulpinile de gonococ sensibile se poate utiliza penicilina,
avnd ca alternativ spectinomicina sau ceftriaxona. Se
recomand ceftriaxona n doz unic eventual n asociere
cu doxicilina sau azitromicina.
n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G,
ceftriaxona, cefotaximul sau cloramfenicolul. Rezistena la
penicilin prin -lactamaze este excepional n timp ce
rezistena produs prin alterri genetice ale proteinelor de
legare a penicilinei este n cretere. n meningit tratamentul
este mai complex, avndu-se n vedere posibilele
complicaii.
85
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este reprezentat de om, bolnav
simptomatic sau asimptomatic n cazul gonoreei, bolnav i
purttor sntos n cazul meningitei cu meningococ.
Omul este singura gazd natural pentru gonococ.
Prezena acestuia pe mucoasa uretral, pe endocolul uterin
sau pe mucoasa faringian nu este interpretat niciodat ca
stare de portaj ci ca infecie asimptomatic pentru c exist
riscul de apariie a complicaiilor ascendente sau de tip
bacteriemic. Infecia gonococic se transmite n majoritatea
cazurilor pe cale sexual i mult mai rar de la mam la nou-
nscut (n timpul naterii) sau prin intermediul unor obiecte.
Receptivitatea este general.
Profilaxie specific nu exist, chimioprofilaxia este
ineficient, mijloacele de a ine sub control infecia
gonococic fiind educaia sexual, depistarea, tratarea i
supravegherea infectailor i a contacilor acestora.
Omul este singura gazd natural pentru
meningococ care poate coloniza nazo-faringele
persoanelor sntoase inducnd starea de portaj. Infecia
meningococic se transmite de obicei pe cale aerian
(picturi Pflgge) n condiiile unui contact apropiat.
Contagiozitatea este mare, ns factori care in de
microorganism i de gazd fac ca raportul ntre purttori i
bolnavi s fie de circa 1000/1. Receptivitatea este mai mare
la copii sub 5 ani, la pacieni cu deficiene ale factorilor
complementului, la persoane instituionalizate.
86
Sterilizarea preventiv a purttorilor de meningoco cu
rifampicin este util doar pentru contacii din familie i cei
din colectiviti nchise n cazul apariiei unor cazuri de
meningit. Vaccinarea este posibil doar pentru serogrupele
A, C, Y i W135.
Coci gram negativi, anaerobi
GENUL VEI LLONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Cuprinde specii de coci Gram negativi anaerobi:
- Veillonella alcalescens subsp. alcalescens
- Veillonella alcalescens subsp. criceti
- Veillonella alcalescens subsp. dispar
- Veillonella alcalescens subsp. ratti
- Veillonella atypica
- Veillonella caviae
- Veillonella criceti
- Veillonella dispar
- Veillonella montpellierensis
- Veillonella parvula
- Veillonella parvula subsp. atypica
- Veillonella ratti
CARACTERE GENERALE
Habitat
Speciile de Veillonella fac parte din flora normal a
cavitii bucale. Nu sunt patogene dar adesea sunt
87
confundate n laborator cu tulpini de Neisseria. Cel mai
adesea se izoleaz Veillonella parvula.
Caractere morfotinctoriale
Sunt coci mici, Gram negativi dispui n diplo
asemntori cu Neisseria spp. Sunt imobili, nesporulai.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii de strict anaerobioz. Dup 48 de
ore de incubare la 37C formeaz colonii transparente sau
opac-albe, nehemolitice.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt inerte biochimic. Ocazional unele tulpini pot fi
catalaz pozitive, oxidaz pozitive.
Cocobacili gram negativi, aerobi
GENUL ACI NETOBACTER
DEFINIIE. NCADRARE
Genul Acinetobacter cuprinde 19 specii dintre care,
mai frecvent implicate n patologia uman sunt:
Acinetobacter baumanii, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
junii, Acinetobacter haemolyticus. Acinetobacter
calcoaceticus are ca habitat solul iar Acinetobacter johnsonii
face parte din flora normal a organismului.
88
Germenii din genul Acinetobacter fac parte din grupul
cocobacililor Gram negativi nefermentativi. Sunt strict aerobi,
catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nepigmentogeni.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Acinetobacter este un germen ubicuitar n sol i n
apele de suprafa. Face parte din microbiota flotant a
tegumentului, este prezent n nazofaringe, orofaringe, colon,
vagin. n spital, tulpini de Acinetobacter au fost izolate de pe
instalaii tehnico-sanitare, aparate de climatizare, mna
personalului, n instalaiile de ap etc. A fost izolat de
asemenea din sputa, secreiile tractului respirator, urina,
plgile pacienilor spitalizai. Sunt frecvent izolai n industria
alimentar a crnii.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili pleomorfi, scuri, groi, pn la cocoizi,
Gram negativi, adesea dispui n perechi. Pe acelai frotiu
se pot ntlni forme cocoide i forme filamentoase cu o
lungime de cteva zeci de micrometri. Sunt imobili, frecvent
capsulai. Pe frotiul colorat Gram adesea pot fi confundai cu
Haemophilus influenzae.
Caractere de cultur
Este un germen nepretenios, cultiv pe medii uzuale.
n funcie de specie, cresc la temperaturi cuprinse ntre 10-
35C, acesta constituind un caracter de identificare a speciei
de Acinetobacter.
89
Coloniile sunt de tip S, rotunde, netede, convexe,
lucioase sau mate, nepigmentate. Unele specii produc
hemoliz beta pe geloza snge.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi, nu
reduc nitraii. n funcie de capacitatea de a descompune
sau nu zaharurile se identific speciile de Acinetobacter.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Acinetobacter spp. supravieuiete timp ndelungat n
mediul de spital, n special pe suprafee umede,
echipamente respiratorii de terapie intensiv, pe pielea
uman. Rezist timp de 6 zile pe hrtia de filtru uscat.
Acinetobacter baumanii este un microorganism
multirezistent fa de antibiotice.
Structura antigenic
Peretele i membrana celular a tulpinilor de
Acinetobacter au compoziie asemntoare cu majoritatea
germenilor Gram negativi.
Din punct de vedere al structurilor capsulare se
difereniaz 28 de serovaruri capsulare de Acinetobacter.
Rspuns imun
Sunt nc foarte multe necunoscute legate de statusul
imun n infeciile cauzate de Acinetobacter spp.
Caractere de patogenitate
Acinetobacter spp. este un microorganism cu
virulen sczut care poate totui cauza infecii fie singur fie
90
n asociere cu alte microorganisme a cror virulen o poate
exacerba. Infeciile mixte n care este implicat i
Acinetobacter spp. au evoluie mai sever dect cele n care
Acinetobacter este unic factor etiologic.
Virulena bacteriei, dei sczut, este asigurat de:
- capsula polizaharidic (protecie fa de
fagocitoz, aderena de celulele epiteliale)
- prezena endotoxinei
- producerea de enzime care modific lipidele
tisulare
- prezena fimbriilor care asigur adeziunea de
celulele epiteliale
- abilitatea de a obine fierul necesar creterii n
organismul uman.
Majoritatea izolatelor de Acinetobacter provenite de la
pacieni spitalizai, n special cele provenite din tractul
respirator sau urinar sunt mai degrab tulpini de colonizare
dect ageni etiologici ai infeciei.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Acinetobacter spp. este un microorganism care
colonizeaz pacienii spitalizai n uniti de terapie intensiv,
n special cei intubai, cu multiple linii intravenoase sau
dispozitive de monitorizare, cu drenaje chirurgicale sau cu
catetere urinare.
Infeciile cu Acinetobacter sunt rare, apar ca infecii
oportuniste, adesea nozocomiale. Acinetobacter baumanii
este cel mai frecvent implicat n infecii umane totaliznd 2/3
din totalul infeciilor cauzate de germeni din genul
91
Acinetobacter, urmat de Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter
junii, Acinetobacter haemolyticus implicate etiologic n 5%
din infecii.
Dei infeciile cauzate de Acinetobacter spp. sunt
rare, atunci cnd apar intereseaz sisteme cu coninut mare
de fluide: tractul respirator, urinar, lichidul peritoneal.
Formele clinice de manifestare a infeciei cu Acinetobacter
spp. sunt: pneumonii nosocomiale, infecii asociate cu
dializa peritoneal efectuat n ambulator, bacteriuria de
cateter.
Prezena tulpinilor de Acinetobacter n secreiile
pacienilor intubai reprezint, cel mai frecvent, o stare de
colonizare cu acest microorganism aprut ca urmare a
unor tratamente antibiotice fa de care bacteria este
rezistent. Pneumonia cu Acinetobacter spp. apare ca
izbucnire nosocomial fiind de obicei asociat cu utilizarea
de echipamente sau fluide contaminate cu tulpini de
Acinetobacter.
Cele mai frecvente entiti clinice avnd ca etiologie
specii de Acinetobacter sunt: infecii respiratorii, infecii ale
plgilor i arsurilor, bacteriemii, infecii de cateter, meningite,
infecii ale tractului urinar, endocardite la cei cu proteze
valvulare, peritonit la cei cu dializ peritoneal, infecii
oculare.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele examinate pentru diagnosticul unei
eventuale infecii cu Acinetobacter spp. sunt: expectoraii,
92
aspirat bronic, puroi, urin, snge, catetere, tuburi de dren
etc.
Un aspect important al diagnosticului de laborator
este acela de a face distincie ntre colonizare i infecie.
Pentru aceasta este necesar izolarea aceleiai tulpini de
Acinetobacter din prelevri repetate, confruntarea culturilor
cu examenul microscopic al produsului patologic examinat.
Pentru identificarea de gen se urmrete creterea pe
agar Mac Conkey, creterea i hemoliza pe geloza snge,
caracterul strict aerob, temperatura optim de cretere,
producerea de catalaz i oxidaz.
Pentru identificarea de specie se folosesc caracterele
de cultivare i biochimice referitoare la temperatura de
cretere, acidifierea glucozei, hidroliza gelatinei, hemoliza,
auxonograma (tabel VI)
Acinetobacter baumanii poate fi ncadrat n:
- biotipuri: Studiindu-se prin auxonogram
capacitatea de utilizare ca unic surs de carbon a 6
substraturi s-au identificat 17 biovaruri (biotipuri) de
Acinetobacter baumanii, dintre care biovarurile 1, 2, 6, 9
sunt mai frecvent implicate n infecii nozocomiale.
Substraturile testate sunt: levulina, citraconat, L-fenilalanin,
fenilacetat, 4-hidroxibenzoat, L-tartrat;
- serotipuri: Prin reacii de aglutinare cu seruri
de iepure s-au identificat 20 de serovaruri O (serotipuri) iar
cu ajutorul anticorpilor marcai fluorescent s-au identificat 28
serovaruri K;
- lizotipuri: Sensibilitatea fa fagi (un prim grup
de 21 i un grup adiional de 14 fagi) a permis identificarea
93
de lizovaruri (lizotipuri) de Acinetobacter baumanii. Lizotipia
este util n infeciile nozocomiale.
Tabel VI. Caractere de difereniere a speciilor de
Acinetobacter de interes medical
(dup D. Buiuc, M. Negu 1999)
C
a
r
a
c
t
e
r
u
l
A
.
c
a
l
c
o
a
c
e
t
i
c
u
s
A
.
b
a
u
m
a
n
i
i
A
.
h
a
e
m
o
l
y
t
i
c
u
s
A
.
j
u
n
i
i
A
.
j
o
h
n
s
o
n
i
i
A
.
l
w
o
f
f
i
i
A
.
r
a
d
i
o
r
e
s
i
s
t
e
n
s
Cretere la:
44C - + - - - - -
41C - + - + - - -
37C + + + + - + +
Acidifierea glucozei + + d - - - d
Hidroliza gelatinei - - + - - - -
Hemoliza - - + - - - -
Utilizarea:
DL-lactat + + - + + + +
DL-4-aminobutirat + + + d d d +
Trans-aconitat + + d - - - -
Citrat + + + d + - -
Glutarat + + - - - - +
Aspartat + + d d d - -
Azelat + + - - - + +
Beta alanin + + - - - - -
L-histidin + + + + - - -
D-malat - + + + d d -
Malonat + + - - d - +
Histamin - - - - - - -
L-fenilalanin + d - - - - +
Fenilacetat + d - - - + +
Metodele genetice de identificare (ribotipia,
electroforeza n cmp pulsatil, profilul plasmidic) sunt utile n
discriminarea tulpinilor implicate n infecii nozocomiale.
94
TRATAMENT
Acinetobacter baumanii este n mod natural
mutirezistent la antibiotice prin producere de beta-lactamaze
i enzime de inactivare a aminoglicozidelor. Puine sunt
antibioticele eficiente n infeciile cauzate de Acinetobacter
spp.: meropenem, imipenem, piperacilin-tazobactam,
amikacin. Tratamentul trebuie fcut obligatoriu doar n
cazurile de infecie documentat cu Acinetobacter spp. i
sub controlul strict al antibiogramei.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Profilaxia infeciilor cauzate de Acinetobacter spp.
const n respectarea riguroas a igienei n spital, a regulilor
de asepsie i antisepsie n special n unitile sanitare care
adpostesc persoane cu imunitatea afectat, unde se aplic
un numr mare de proceduri invazive de diagnostic i
tratament, unde se administreaz doze mari de antibiotice
fa de care Acinetobacter este rezistent (favoriznd n acest
fel colonizarea pacientului cu aceste tulpini).
GENUL BORDETELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Numele genului omagiaz bacteriologul belgian J.
Bordet care mpreun cu Gengou, au izolat agentul etiologic
al tusei convulsive n 1906.
95
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram negativi
asemntori celor din genul Haemophilus, strict aerobi,
imobili sau mobili cu flageli peritrich.
Specia tip este reprezentat de B. pertussis agentul
etiologic al tusei convulsive. n afar de B.pertussis, din cele
6 specii ale genului, prezint interes medical i
B.parapertussis, B.bronchiseptica, B.holmesii (tabel VII).
Tabel VII. Date sintetice asupra speciilor de Bordetella
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
a
r
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
b
r
o
n
c
h
i
s
e
p
t
i
c
a
B
o
r
d
a
t
e
l
l
a
a
v
i
u
m
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
h
i
n
z
i
i
B
.
h
o
l
m
e
s
i
i
mobilitate - - + + + -
afinitate tract
respirator
+ + + + + -
gazd om om cine,
pisic, cal,
curcan,
cobai,
obolan,
oarece
porc,
curcani i alte
psri
citotoxina
traheal
+ + + + - -
toxina dermo
necrotic
+ + + + - -
pili + + + + - -
adenilat
ciclaza
+ + + - - -
hema
glutinina
filamentoas
+ + + - - -
pertractina + + + - - -
toxina
pertussis
+ - - - - -
factor
colonizare
trahee
+ - - - - -
boala
tuse
convulsi
v
tuse
convulsi
v
rinit atrofic,
brohopneum
onie la porc
coriza
curcanilor
96
BORDETELLA PERTUSSIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bordetellele colonizeaz cilii epiteliului respirator al
mamiferelor. Cu toate c se consider c nu are capacitate
invaziv studii recente au demonstrat prezena bacteriei n
interiorul macrofagelor alveolare. Este un patogen al omului
i al primatelor superioare nici un alt rezervor nefiind nc
identificat.
Caractere morfologice
Pe frotiurile din prelevate patologice sau din
primoculturi, B. pertussis, este un cocobacil Gram negativ,
cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, dispus izolat sau n
perechi, mai rar n lanuri scurte. Exist specii imobile
(B.pertussis, B.parapertussis, B.holmesii) i specii mobile
(B.avium, B.hinzii, B.bronchiseptica).
Atunci cnd este recent izolat prezint capsul, n
primele ore de cultivare prezint pili ataai de peretele
bacterian care dup 24 ore se pot gsi n mediul de cultur.
Prin treceri succesive pe medii de cultur
microorganismul devine pleomorf, bacilar sau filamentos,
lipsit de capsul i pili, dispus izolat sau n pereche, foarte
rar n lanuri.
Se coloreaz bipolar; prezint incluziuni
metacromatice la coloraia cu albastru de toluidin.
97
Caractere de cultur
Este o bacterie pretenioas nutritiv fiind cultivat pe
medii mbogite cu snge. Poate crete pe medii sintetice
care conin sruri, aminoacizi, factori de cretere
(nicotinamida).
Cultivarea se realizeaz greu, B. pertussis fiind
inhibat acizi grai, peroxizi organici etc. fapt care mpiedic
dezvoltarea bacteriei pe mediile uzual folosite n diagnosticul
bacteriologic. Pentru cultivare necesit:
o nicotinamid sau acid nicotinic
o substane nutritive aminoacizi, vitamine
o ageni reductori ioni de fier, glutation
o sruri minerale cloruri, fosfai
o neutralizani ai substanelor inhibitoare
amidon, crbune activat
o snge.
Cel mai cunoscut mediu de cultur care ofer
condiiile necesare cultivrii este mediul Bordet-Gengou
(agar, macerat de cartof, 30% snge defibrinat de iepure,
glicerol i penicilin sau cefalexin). Temperatura optim de
incubare este de 35-37C.
Dup 3-6 zile de incubare la 37C n atmosfer
umed i 10% CO
2
se pot dezvolta colonii de tip S mici,
convexe, uor transparente, cu strlucire metalic, foarte
aderente, nconjurate de un halou de hemoliz care n
lumina transmis oblic seamn cu picturile de mercur.
La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns
prin treceri repetate coloniile pot crete i pe geloz-snge
98
sau pe geloz simpl. n subculturi microorganismul se va
dezvolta mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea
modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale,
virulena lor fiind sczut.
Pentru c mediul Bordet-Gengou este eficient doar 1-
7 zile de la preparare, unii autori recomand utilizarea unei
geloze cu crbune activat i snge de cal pe care cultura
apare mai repede.
Caractere biochimice
Are metabolism strict respirator niciodat fermentativ.
Temperatura optim de dezvoltare este de 35-37C.
Caracterele biochimice i de metabolism utilizate n
identificarea speciilor de Bordetella sunt redate n tabelul
VIII.
Aciunea factorilor fizici, chimici
Rezistena n mediul extern este sczut: rezist
maximum 2 ore la temperatura camerei, lumina solar o
distruge n 60 de minute, iar la 55C este distrus n 30 de
minute. Este puin rezistent la aciunea dezinfectantelor
uzuale i este sensibil la aciunea macrolidelor, ampicilinei,
amoxicilinei, cotrimoxazolului.
Structura antigenic
Structura antigenic este foarte complex incluznd:
- o hemaglutinin fimbrial de natur proteic;
- aglutinogene de suprafa (K);
- endotoxina.
99
Tabel VIII. Caractere biochimice i de metabolism utile
pentru identificarea speciilor de Bordetella
(dup D. Buiuc, M. Negu, 1999)
C
a
r
a
c
t
e
r
e
a
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
p
a
r
a
p
e
r
t
u
s
s
i
s
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
b
r
o
n
c
h
i
s
e
p
t
i
c
a
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
a
v
i
u
m
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
h
i
n
z
i
i
B
o
r
d
e
t
e
l
l
a
h
o
l
m
e
s
i
i
creterea pe:
agar Bordet-Gengou
(zile)
3-6 1-3 1-2 2 2 2
agar Regan-Lowe (zile) 3-6 2-3 1-2 1-2 2 2
agar Mac Conkey - + + + + +
agar cu pepton:
creterea - + + + + +
pigment brun - + - - - +
beta-hemoliz + + v v ? -
mobilitate - - + + + -
catalaza v
b
+ + + + +
oxidaza + - + + + -
asimilarea citratului - v + v + -
reducerea nitrailor - - + -
c
- -
ureaza - -
(24h)
+
(4h)
- v -
a
simboluri: + = 90% tulpini pozitive; v = 11-89% tulpini
pozitive; - = 90% tulpini negative; ? = rezultat necunoscut
b
70% tulpini pozitive
c
test pozitiv n mediu cu ser sanguin
n afar de aceste antigene mai exist i o serie de
substane active cu rol important n patogenia bolii:
a) toxina pertussis;
b) adenilatciclaza calmodulin-dependent;
c) toxina letal (dermonecrotic);
d) citotoxina traheal;
100
Rspuns imun
Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-toxina
pertussis i anti-hemaglutinina fimbrial, de tip IgA secretori
care sunt protectori. Anticorpii formai fa de componentele
toxinei pertussis previn colonizarea celulelor epiteliului ciliat
oferind protecie efectiv.
Titrul anticorpilor anti-toxina pertussis persist timp
ndelungat, posibil pe tot parcursul vieii, fiind corelai cu
imunitatea fa de o nou mbolnvire. La eliminarea
bacteriei din plmn intervine i imunitatea mediat celular.
Pentru c subunitatea S
3
a toxinei pertussis este
capabil s se lege de suprafaa fagocitelor i pentru c
hemaglutinina filamentoas se ataeaz de integrina CR
3
a
fagocitelor (receptorul pentru fraciunea C
3b
a
complementului) s-a speculat c bacteria se leag
preferenial de fagocite pentru a facilita propria ei nglobare.
Rolul unei astfel de fagocitri auto-iniiat nu este clar. n
orice caz sunt dovezi c Bordetella pertussis poate utiliza
acest mecanism pentru a ptrunde i a persista n interiorul
fagocitelor ca parazit intracelular ceea ce ar explica de ce
imunitatea n tusea convulsiv se coreleaz mai bine cu
prezena limfocitelor citotoxice T dect cu a anticorpilor
antibacterieni.
Caractere de patogenitate
B. pertussis este patogen n special prin localizare,
multiplicare i toxinogenez. Factorii de patogenitate sunt
reprezentai de factorii de aderare i toxine.
a) Factorii de aderare
101
- fimbriile
- aglutinogenele de suprafa (K) de natur
proteic. Exist aglutinogene specifice de gen i de specie.
Datorit implicaiilor epidemiologice, ar fi de menionat c
microorganismul are capacitatea de a-i modifica serotipul in
vitro;
- hemaglutinina filamentoas (FHA) este o protein
mare (220 kDa) care formeaz structuri filamentoase la
suprafaa bacteriei i asigur adezivitatea la cilii epiteliului
respirator legndu-se de terminaiile galactoz ale
sulfatidelor prezente pe suprafaa celulelor ciliate. Este
codificat de locusul genetic bvg (Bordetella virulence
genes) i este unul din factorii de virulen ai acestei
bacterii. Mutaiile aprute la nivelul genelor structurale
codante pentru hemaglutinina filamentoas reduc abilitatea
de colonizare a microorganismului.
- toxina pertussis
b) Toxinele
- endotoxina situat la nivelul peretelui celular,
antigen comun germenilor Gram negativi, care contribuie i
el la lezarea celulelor epiteliului respirator. Este de natur
lipopolizaharidic i exteriorizeaz urmtoarele efecte:
inducie de interleukin-1 (IL-1) care are efect piretogen,
activarea complementului, efect histaminosensibilizant,
hipotensiune arterial etc.
- citotoxina traheal - codificat de gene din afara
locusului bvg, inhib sinteza ADN n celulele ciliate, are efect
citotoxic i determin imobilitatea cililor. Nu este de natur
proteic deci nu este o exotoxin. Este un fragment de
102
peptidoglican care omoar celula ciliat, stimuleaz
eliberarea de citotoxine IL-1 determinnd astfel instalarea
febrei.
- toxina dermonecrotic (letal) este o protein cu
greutatea molecular de 102 kDa alctuit din 4 subuniti.
Este responsabil de inflamaia i necroza local. Are
aciune vasoconstrictoare ceea ce determin necroze
ischemice predominant pulmonare.
- adenilatciclaza calmodulin dependent are funcie
dubl: de enzim i de toxin. Determin hipersecreie de
mucus apos, inhib macrofagele alveolare, permeabilizeaz
epiteliul respirator pentru toxina pertusis. Este o protein de
45 kDa, responsabil de zona de hemoliz care nconjoar
colonia bacterian pe mediul cu snge. Este activ numai n
prezena moleculei regulatoare a eucariotelor numit
calmodulin, deci este activ doar n celulele eucariote.
- toxina pertussis - factor major de virulen, dar i cel
mai important antigen i imunogen. Mediaz aderarea i
stadiul de toxemie. Este implicat n procesul de aderen la
epiteliul traheal. Este o protein cu greutate molecular de
150 kDa. Este o exotoxin bacterian de tip A+B format din
6 subuniti.
Componenta A format din subunitatea S
1
este o
ADP ribozil-transferaz. Polipeptidul A este responsabil de:
sensibilizarea la histamin, hipersecreia de insulin i
activarea adenilat-ciclazei membranare.
Componenta B este alctuit din 5 subuniti (S
2
, S
3
,
S
5
i dou subuniti S
4
) se leag de carbohidraii specifici
de pe suprafaa celulei gazd. Polipeptidul B asigur legarea
103
de receptorii membranari fiind i mitogen nespecific pentru
limfocitele T citotoxice i T supresoare.
Componentele S
2
i S
3
funcioneaz ca adezine
intervenind n legarea bacteriei de celula gazd. Utilizeaz
receptori celulari diferii: S
2
se leag specific de
lactosilceramide (un glicopeptid) prezent pe celula epitelial
ciliat n timp ce S
3
se leag de o glicoprotein prezent mai
ales pe fagocite.
Toxina pertussis este transportat de la locul de
cantonare al Bordetellei pertussis spre celulele i esuturile
susceptibile ale gazdei. Dup legarea componentei B a
toxinei de celula gazd, subunitatea A strbate membrana
citoplasmatic a celulei prin mecanism direct ptrunznd n
citoplasm. Aici se leag de proteina Gi de la nivelul
membranei celulare, o inhib ceea ce are ca urmare o
stimulare a adenilatciclazei i respectiv o cretere a sintezei
de AMPc.
Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de
toxin pertussis putem enumera:
- alterarea activitii hormonale: creterea producerii
de insulin urmat de hipoglicemie;
- sensibilizarea la histamin cu creterea
permeabilitii capilare, hipotensiune, oc;
- reducerea activitii macrofagelor;
- diminuarea rspunsului imun umoral ceea ce
favorizeaz infecii secundare;
- limfocitoza.
104
Producerea factorilor de virulen este sub control
genetic prin activitatea operonului bvg care acioneaz prin 2
mecanisme:
- variaia de faz care duce la pierderea factorilor de
virulen i a unor factori de membran;
- modulare fenotipic, reversibil, adaptativ care
apare ca rspuns la factorii de mediu (temperatur,
substane chimice etc.).
Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul
cultivrii, s-a descris la Bordetella pertussis variaia de faz.
Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse
patologice cultivate pe medii mbogite. Sunt tulpini n
form de S, virulente, capsulate cu mare capacitate
imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I.
Factorii de virulen sunt codificai genetic:
o Cinci factori sunt codificai de locusul
genetic bvg: hemaglutinina filamentoas, toxina pertussis,
adenilatciclaza, dermotoxina necrotic i hemolizina;
o Doi factori codificai de gene din afara
locusului bvg: fimbriile i citotoxina traheal.
Fazele II i III sunt intermediare.
Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica
pe medii obinuite. Au aspectul caracteristic formelor R.
Sunt degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint
nici ali factori de patogenitate.
PATOGENIE. BOALA LA OM
B. pertussis este patogen numai pentru om. Boala
cauzat se numete tuse convulsiv (tuse mgreasc),
105
boal cu evoluie uoar la adult dar cu rat de mortalitate
mare la copil pn la introducerea vaccinrii obligatorii.
Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian
prin picturi nazo-faringiene eliminate ntr-un acces de tuse.
Contagiozitatea este maxim n primul stadiu de boal i la
nceputul stadiului al doilea (de tuse paroxistic).
Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile
clinice care evolueaz n dou faze.
Primul stadiu este acela de colonizare al epiteliului
respirator, n care manifestrile clinice sunt asemntoare
cu cele ale unei afeciuni respiratorii uoare (febr, strnut,
tuse). Microorganismul ader de epiteliul respirator prin
fimbrii, mecanismele de aderen implicnd intervenia
hemaglutininei filamentoase i a toxinei pertusis. Se
multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal,
apar primele manifestri clinice care se agraveaz treptat.
n aceast faz cataral care dureaz 10 zile
pacientul este foarte contagios, elimin prin tuse un numr
foarte mare de microorganisme. Diagnosticul de laborator
bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril de la
nivelul faringelui sau prin metoda "plcilor tuite". Gravitatea
i durata bolii pot fi reduse dac se face tratament
antimicrobian corect, n caz contrar simptomele se
agraveaz treptat.
Faza a doua a (paroxistic) este stadiul toxemic, cu
accese de tuse paroxistic, accese de multe ori tipice (pot fi
pn la 30 accese pe zi, mai frecvente n timpul nopii).
Accesul se poate termina cu vom i cu aspirarea
106
vomismentelor. Pot aprea cianoz, convulsii, anxietate,
edem palpebral, congestie palpebral.
La o parte dintre pacieni nu apar aceste accese
paroxistice.
Pe parcursul stadiului toxemic apare i limfocitoza
periferic caracteristic, precum i hipoglicemia.
Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de
secreii mucoase precum i datorit tusei i inspirului amplu,
pot aprea o serie de complicaii pulmonare. Uneori apar i
complicaii la nivelul sistemului nervos central, care pot fi
foarte grave (encefalita pertussis).
n aceast faz Bordetella pertussis este rareori
izolat de la pacient iar tratamentul antibiotic nu influeneaz
progresia bolii.
Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat
de convalescen, care se ntinde pe durata a 2-3
sptmni.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau
imunologic.
Diagnosticul bacteriologic se poate realiza la bolnav
n timpul fazei catarale i n prima parte a fazei paroxistice
precum i la pacienii asimptomatici i contaci. Produsele
patologice recoltate sunt: exsudat nazofaringian, sput,
picturi de secreie traheobronic eliminate n timpul tusei.
Recoltarea secreiei traheobronice poate fi realizat
prin metoda "plcilor tuite": Se expune o plac Petri cu
107
mediul Bordet-Gengou (cu adaos penicilin) la aproximativ
20 cm n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse.
Recoltarea se poate realiza i cu ajutorul tamponului
din alginat de calciu pentru exsudatul nazofaringian,
bumbacul inhibnd dezvoltarea microorganismelor.
Din produsul patologic se efectueaz un frotiu colorat
Gram i un frotiu tratat cu anticorpi fluoresceni.
Imunofluorescena are o sensibilitate de numai 50%, este
limitat att de rezultatele fals pozitive ct i de cele fals
negative, dar are ca avantaj rapiditatea diagnosticului.
Coloniile apar pe mediul de cultur n 3-6 zile, maxim
12 zile. Coloniile suspecte se repic pe mediul Bordet-
Gengou i apoi se trece la identificarea lor pe baza
caracterelor morfologice, de cultur i biochimice
mobilitatea, catalaza, oxidaza, utilizarea citratului, reducerea
nitrailor, ureaza.
Se trece la identificarea serologic prin reacii de
aglutinare pe lam utiliznd seruri specifice pentru
identificarea serovarurilor ca markeri epidemiologici.
Se poate face identificarea rapid a Bordetellei prin
metode neconvenionale, direct din prelevatul patologic prin
reacia de imunofluorescen direct sau cu sonde de acizi
nucleici sau amplificare genic cu amorse specifice genei
care codific toxina pertussis, dar aceste metode sunt
costisitoare.
Diagnosticul serologic este de o mai mic importan
datorit faptului c o cretere semnificativ a anticorpilor
aglutinani sau precipitani se realizeaz abia din a treia
sptmn de boal, acest fapt avnd mai mult importan
108
pentru studiile epidemiologice, dect pentru diagnosticarea
bolii.
TRATAMENT
Antibioticul de elecie este eritromicina att pentru
tratament ct i pentru profilaxie. Administrarea eritromicinei
n faza cataral duce la blocarea multiplicrii bacteriei,
reduce gravitatea simptomelor i are valoare profilactic
diminund perioada n care pacientul este contagios.
Dac nu se poate administra eritromicin este indicat
cotrimoxazolul.
Antibioticoterapiei i se asociaz tratamentul
simptomatic constnd n oxigenare, hidratare, administrare
de sedative i aspirarea secreiilor.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Boala evolueaz endemic cu o periodicitate de 3-5
ani i sezonalitate de primvar.
Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de
bolnavul cu forme tipice sau atipice de boal.
Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contacii
receptivi putnd face boala.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli.
Receptivitatea este natural, general, de la natere.
Multe cazuri apar naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea
cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Boala este
mai puin periculoas la aduli, dar la copii rata mortalitii
109
este destul de mare. Frecvena bolii a sczut dup 1930
odat cu introducerea vaccinrii.
La noi n ar vaccinarea este obligatorie utilizndu-se
vaccinul DTP care conine anatoxin difteric, anatoxin
tetanic i vaccin corpuscular pertussis inactivat.
n prezent se utilizeaz urmtoarele vaccinuri
antipertussis:
- vaccin corpuscular inactiv (suspensie de
Bordetella pertussis)
- vaccin acelular combinaii de componente
purificate ale B.pertussis i toxoidul pertussis.
GENUL BRUCELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care
infecteaz animalele i se pot transmite omului. Se menine
clasificarea n 6 specii acceptate de Bergeys Manual of
Systematic Bacteriology, ed. a 9-a:
Brucella melitensis cu 3 biogrupe (capre, oi), Brucella
abortus cu 7 biogrupe (vite), Brucella suis cu 5 biogrupe
(porci), Brucella canis (cini), Brucella neotomae (obolan),
Brucella ovis cu cte un biogrup. Brucella maris este a
aptea specie din genul Brucella care reunete tulpinile
izolate de la mamifere marine.
110
Primele trei sunt principalele specii patogene i
pentru om iar a patra este posibil implicat n patologia
uman.
Cu toate acestea, rezultatele testelor de hibridizare
ADN-ADN au demonstrat c tulpinile de Brucella au
omologie de peste 90%, deci aparin unei singure grupe
genomice. Aceast observaie contrazice existena celor 6
specii de Brucella care ar fi de fapt biovaruri ale unei singure
specii: Brucella melitensis.
Brucellele sunt cocobacili Gram negativi, care se
coloreaz frecvent bipolar, eventual prezentnd capsul.
Sunt imobili, nesporulai, strict aerobi, catalaz pozitivi,
oxidaz negativi, relativ inactivi metabolic. Nu produc acizi
din carbohidrai pe mediile care conin pepton. Sunt strict
parazii pentru animale, caracteristic localizai intracelular.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt patogeni primari ai multor animale habitatul
principal al brucellelor fiind reprezentat de organismul
infectat. Germenii pot rezista i n mediul extern datorit
unor mecanisme care le asigur persistena (posibilitatea
transformrii n condiii nefavorabile n forme L).
Caractere morfotinctoriale
Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, nesporulai,
izolai sau mai rar prezeni n grmezi neregulate. Se
coloreaz bipolar. n produsul patologic sunt prezeni special
intracelular. Cu tehnici speciale de colorare se poate
111
evidenia o capsul fin. n culturi vechi prezint un mare
grad de polimorfism.
Caractere de cultur
Sunt bacterii pretenioase, toate speciile avnd
cerine nutritive complexe. Pentru cultivarea lor este nevoie
de medii mbogite cu substane nutritive (aminoacizi,
proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, factori de cretere
etc.), de un pH de 6,8 i o temperatur de 34C.
Microorganismele sunt aerobe facultativ anaerobe.
Brucella abortus necesit la prima izolare o atmosfer cu 5-
10% CO
2
.
Cresc lent, mai ales la prima cultivare. Coloniile, iniial
de tip S, devin vizibile dup 2 sau mai multe zile. Trecerea
de la forma S la forma R este nsoit de scderea virulenei.
Pentru hemoculturi se folosete curent mediul bifazic
Castaneda. Hemocultura trebuie supravegheat minimum 3-
4 sptmni. Mediul lichid este tulburat uniform.
Caractere biochimice
Au activitate metabolic sczut. Posed oxidaz,
produc catalaz i descompun n mod variabil ureea,
utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen sau gaz n
cantiti suficiente pentru clasificare. Descompunerea
zaharurilor este lent i nu poate fi decelat pe medii de
cultur uzuale pentru c acidifierea este mascat de
producerea de amoniac. Nu utilizeaz citratul i nu produc
indol sau acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer
negativ).
112
Identificarea unor specii sau n cadrul speciei a unor
biotipuri are la baz o serie de teste convenionale
(clasificarea Huddleson) (tabel IX).
Tabel IX. Clasificarea Huddleson
N
e
c
e
s
i
t
C
O
2
P
r
o
d
u
c
e
H
2
S
U
r
e
a
z
C
r
e
t
e
r
e
p
e
m
e
d
i
u
c
u
A
g
l
u
t
i
n
a
r
e
c
u
a
n
t
i
c
o
r
p
i
t
i
o
n
i
n
f
u
c
s
i
n
a
n
t
i
-
A
a
n
t
i
-
M
B.abortus + + + - + + -
B.melitensis - - + + + - +
B.suis - ++ + + -
Rezistena fa de factorii fizici i chimici
Rezistena n mediul extern este mare, mai ales dac
sunt protejate de un strat de material organic. n esuturile
fetale infectate eliminate pot rezista sptmni de zile.
Supravieuiesc 2-3 luni n gunoiul de grajd, 3-60 zile n
brnzeturi, 15-40 de zile n pulberi. Sunt moderat sensibile la
temperatur i aciditate, sunt sensibile la dezinfectantele
uzuale. Pasteurizarea laptelui le distruge.
Doi colorani, fucsina i tionina au aciune
bacteriostatic diferit asupra celor 3 specii de Brucella:
tionina inhib creterea speciei B.abortus, fucsina inhib
B.suis. Creterea tulpinilor de B.melitensis nu este
influenat de nici unul dintre cei doi colorani.
113
Au sensibilitate diferit fa de aciunea
bacteriofagilor ceea ce permite identificarea diferitelor tulpini
de Brucella prin lizotipie.
Structur antigenic
Brucella are o structur antigenic relativ complex.
Posed antigene de natur lipopolizaharidic numite A i M
prezente n proporii diferite la speciile de Brucella.
Brucella abortus are ca determinantul major de
suprafa antigenul A i determinant minor antigenul m.
Brucella melitensis are determinantul major de suprafa
antigenul M i determinant minor antigenul a. Brucella suis
are ambele antigene n cantitate egal.
Celelalte specii de Brucella sunt lipsite de aceste
antigene.
n practica de laborator s-a observat c anticorpii anti-
Brucella dau reacii ncruciate cu Yersinia enterocolitica
O:9, Francisella tularensis, Vibrio cholerae i mai rar cu
E.coli O:157 i cu unele tulpini de Salmonella. Acest lucru se
datoreaz existenei unui antigen de suprafa L
asemntor cu antigenul Vi de la Salmonella, antigenului K
prezent la tulpinile capsulate, lipolizaharidului (antigenul O,
endotoxina) prezent la nivel parietal.
Antigenul O difer de cel al altor germeni Gram-
negativi prin compoziia n acizi grai i prin faptul c este
strns legat de proteine, formnd mpreun un complex,
ceea ce i determin o activitate biologic distinct.
114
Rspuns imun
Bruceloza acut, la fel ca i administrarea de
vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determin un rspuns imun
att umoral ct i celular.
n principiu, o dat cu apariia semnelor i
simptomelor se pot detecta anticorpi, dar prezena lor nu
previne bacteriemia i nici reinfecia (care este relativ
frecvent). n primele sptmni ale infeciei acute crete
titrul anticorpilor de tip IgM care poate persista n infecia
cronic sau chiar dup terapia antimicrobian, pe durata a 2
ani. Dup 3 sptmni de la debutul bolii apar anticorpi IgG,
ating valoarea maxim dup 6-8 sptmni i persist pe
durata infeciei latente. Dup stadiul acut al brucelozei apar
anticorpi blocani de tip IgA care intefereaz activitatea
aglutinant a anticorpilor IgM i IgG. Anticorpii blocani
persist muli ani n infecia cronic i latent.
Brucellele sunt fagocitate de macrofage, distruse cu
eliberarea de antigene i endotoxine dar pot la fel de bine s
se multiplice rapid n interiorul fagocitelor, Brucella fiind o
bacterie facultativ intracelular.
Imunitatea mediat celular este esenial n rezistena
fa de o nou mbolnvire. Rspunsul imun celular este n
mod cert necesar pentru eradicarea brucellelor situate
intracelular. Limfocitele T stimuleaz activitatea bactericid a
macrofagelor care distrug bacteriile n interiorul unui
granulom specific. n unele cazuri Brucella rezist i persist
n interiorul macrofagelor ducnd la reactivri ale bolii cu
115
instalarea unei stri de hipersensibilizare ntrziat
caracteristic pentru forma cronic a brucelozei.
Caractere de patogenitate
Caracterele de patogenitate se manifest prin
capacitatea germenilor de a se multiplica i de a invada
organismul. Nu s-au detectat exotoxine i nu s-au pus n
eviden constitueni antifagocitari capsulari sau ai peretelui
celular care s fie implicai n patogenitatea Brucellei.
Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat n
patogenitate.
n schimb tulpinile de Brucella prezint rezisten fa
de distrugerea de ctre polimorfonucleare explicabil prin
faptul c nu are loc stimularea metabolismului oxidativ i se
inhib degranularea neutrofilelor, precum i descrcarea
enzimelor din granulaii.
Pare s existe un factor de patogenitate neprecizat,
produs numai in vivo, care ajut supravieuirea intracelular.
Serul animalelor receptive conine o globulin i o
lipoprotein care favorizeaz creterea formei S (virulente) a
bacteriei. Aceste elemente lipsesc din serul altor specii ceea
ce le face nereceptive fa de infecia cu Brucella.
Cele mai patogene specii sunt Brucella melitensis,
urmat de Brucella suis i de Brucella abortus.
Brucellele sunt microorganisme parazite pentru o
serie de animale sau pentru om, capabile s determine
infecii acute, cronice sau infecii inaparente. Dintre
animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai
116
constant sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de
multiplicare n celule fagocitare.
Au afinitate pentru placenta i esuturile fetale ale
animalelor receptive avnd capacitatea de a metaboliza un
hidrocarbonat (eritritol) prezent n aceste structuri. La
animalele gestante provoac avort, dup care infecia se
localizeaz la nivelul glandei mamare, Brucella eliminndu-
se timp ndelungat prin lapte.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Bruceloza este o zooantroponoz. La animale
bruceloza are evoluie asimptomatic, cu afectarea
aparatului genital la femel nsoit de avort i cu leziuni
testiculare la mascul. Boala este caracteristic pentru ovine,
caprine, bovine, porcine dar poate afecta i alte animale
domestice care vor prezenta simptomatologie
necaracteristic. n formele latente de infecie caprele, oile
sau vacile elimin Brucella prin lapte. Brucella este eliminat
i prin urin, secreii produse de sarcin (placent, lichide
fetale, avortoni).
Bruceloza este o boal specific animalelor, omul
contaminndu-se accidental. Poarta de intrare este tractul
digestiv sau tegumentul lezat, mai rar bacteria ptrunznd
prin conjunctiv sau pe cale respiratorie.
De la poarta de intrare, microorganismul trece n
ganglionii limfatici regionali unde se multiplic, apoi prin
ductul toracic ajung n snge i se rspndesc localizndu-
se n sistemul reticulo-endotelial al organelor
parenchimatoase i ale sistemului osos. Aici, ca patogeni
117
intracelulari, declaneaz o reacie inflamatorie cu
constituirea de noduli granulomatoi cu tendin de
abcedare.
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni (maxim 1-6
sptmni), ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul
infectrii i apariia fenomenelor clinice.
Debutul este de obicei insidios, manifestat prin
astenie, indispoziie, cefalee, artralgii, febr moderat,
transpiraii abundente.
n perioada de stare simptomele sunt polimorfe,
bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de recunoscut
clinic. Febra ondulant (care crete n cursul dup amiezei i
scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o
valoare istoric, n realitate, curba febril are un aspect
variabil: ondulat, neregulat, remitent i intermitent.
Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros caracteristic,
astenia, durerile sub diverse forme reprezint elemente
comune n cursul bolii.
S-au descris circa 200 de semne clinice care pot
apare n bruceloz.
Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai
frecvent depete 3 luni, ajungnd n formele cronice la ani
de zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte
dificil. n formele cronice ale bolii, din focarele de infecie se
descarc periodic germeni n torentul sanguin unde sunt
prezeni anticorpi bactericizi anti-Brucella. Distrugerea unui
numr mare de microorganisme n urma reaciilor antigen-
anticorp cu eliberarea de endotoxin poate cauza stri de
oc endotoxinic.
118
Forme clinice ale brucelozei umane:
forma inaparent: infecia este depistat doar prin
determinarea anticorpilor specifici, fr nici un semn clinic de
boal;
forma septicemic: incubaie 2-3 sptmni, debut
insidios. n perioada de stare se instaleaz febra,
transpiraiile abundente, astenie, artralgii, mialgii toate
cuprinse sub denumirea de febr ondulant sudoro-algic.
Se asociaz hepato-splenomegalie i adenopatii.
Investigaiile de laborator evideniaz neutropenie i se pot
evidenia anticorpi specifici. n acest stadiu hemocultura sau
medulocultura permit izolarea bacteriei;
formele localizate apar dup o form inaparent
sau septicemic de boal. Localizrile pot fi multiple dar mai
frecvent sunt afectate osul i articulaiile: spodilit lombo-
sacrat, sacro-ileit, artrite. Se mai ntlnesc afectri neuro-
psihice, pulmonare, hepatice, splenice, cutanate, meningo-
encefalit, orhit, endocardit;
recderi sau forme cu evoluie prelungit
semnele clinice sau afectrile locale persist peste 1 an,
tratamentul antibacterian este ineficient, hemocultura sau
serodiagnosticul sunt adesea pozitive. Este greu de
difereniat recderea de formele trenante la persoanele cu
risc profesional de contaminare;
forma cronic fr un tablou clinic caracteristic,
cu manifestri polimorfe: subfebrilitate prelungit
(sptmni, luni, ani), astenie, artralgii, transpiraii, cefalee,
tulburri neuro-psihice, splenomegalie. Hemocultura i
serodiagnosticul sunt negative. Intradermoreacia este
119
pozitiv stabilind diagnosticul etiologic al manifestrilor
clinice.
Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu
Brucella melitensis, urmat de infecia cu Brucella suis,
Brucella abortus i respectiv Brucella canis.
Brucella melitensis determin febra de Malta sau
febra ondulant, o infecie sever cu bacteriemie bine
exprimat, granuloamele formate la nivelul organelor
parenchimatoase evolund spre cazeificare i abcedare.
Brucella abortus i Brucella canis determin forme
uoare de boal, frecvent inaparente, fr complicaii
supurative ale granuloamelor iar Brucella suis determin
forme cronice de bruceloz caracterizate prin supuraii ale
granuloamelor.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
n realizarea diagnosticului se pornete de la aspecte
clinice i epidemiologice, ns diagnosticul de laborator este
esenial, reprezentnd unica metod cert de diagnostic.
Metodele de diagnostic amintite au utilitate n raport
cu stadiul de evoluie al bolii (tabel X).
n cadrul diagnosticului bacteriologic, produsele
patologice sunt reprezentate de snge, mduv osoas,
material recoltat prin puncie hepatic, splenic sau
ganglionar, urin, bil, lapte, materiale necroptice etc., n
funcie de localizarea procesului infecios.
120
Tabel X. Utilitatea metodelor de diagnostic n funcie de
stadiul bolii
Stadiul
bolii
hemocultur Wright roz
bengal
RFC IFi IDR
acut +++ + +/- +/- +/- -
subacut + +++ +++ +++ +++ +
cronic - +/- +/- +/- + +++
Legend:
RFC - reacia de fixare a complementului;
IFi - reacia de imunofluorescen indirect;
IDR - intradermoreacia
I. Diagnosticul direct
1. Microscopia direct i chiar coloraia
imunofluorescent rmne frecvent negativ.
2. Izolarea bacteriei impune utilizarea mediilor
speciale, bogate n substane nutritive, a mediilor bifazice
pentru hemoculturi. Pentru produsele patologice bogate n
flor de asociaie mediile sunt suplimentate cu amestecuri
selective. Incubarea se face aerob n atmosfer de 10%
CO
2
, timp de 10 zile (3 sptmni pentru hemoculturi), timp
n care culturile sunt urmrite zilnic.
3. Identificarea bacteriei se bazeaz pe caracterele
de cultur, pe aspectul microscopic al culturii, pe teste
biochimice preliminare i pe aglutinarea pe lam cu seruri
anti-brucella forma S:
- fermentarea glucozei i lactozei prin metode
clasice;
- producerea de oxidaz;
- hidroliza semicantitativ a ureei.
Testele specifice de identificare sunt efectuate n
laboratoare speciale:
121
- producere de H
2
S;
- necesitatea CO
2
;
- creterea n prezena tioninei i fucsinei bazice;
- aglutinarea cu antiseruri monospecifice;
- sensibilitatea la fagul Tbilisi;
- sonde ADN.
II. Diagnosticul indirect
1. Diagnosticul serologic cuprinde aglutinarea pe
lam (Huddleson, reacie calitativ, de screening) care
trebuie confirmat prin cuantificarea aglutininelor anti-
Brucella n tuburi (reacia de aglutinare Wright). Se
preleveaz cantitatea necesar de snge naintea efecturii
intradermoreaciei cu brucelin/melitin. Fiecare reacie
utilizat n serodiagnostic identific anumite categorii de
anticorpi i de aceea rezultatele obinute pot fi discordante.
n primele sptmni ale infeciei crete titrul
anticorpilor de tip IgM. Acest titru rmne ridicat n infecia
cronic i poate persista pn la 2 ani chiar dup
tratamentul antimicrobian eficient.
Anticorpii de tip IgG apar la 3 sptmni de la
infecie, ajung la valori maxime la 6-8 sptmni i persist
pe toat durata infeciei latente.
Dup stadiul subacut al infeciei, persistnd ani de
zile n infecia cronic i latent, apar anticorpi tip IgA
(anticorpi blocani) care interfereaz activitatea aglutinant a
anticorpilor IgM i IgG. Din acest motiv dup stadiul acut al
brucelozei diagnosticul serologic este dificil ntruct se obin
deseori rezultate fals negative prin reacia Wright. Anticorpii
122
tip IgA se evideniaz prin testul de blocare sau testul
Coombs.
Reacia Wright este o reacie de aglutinare n tuburi
care evideniaz anticorpii aglutinani de tip IgG i IgM. Este
prima reacie care devine pozitiv dar se negativeaz
repede. Este pozitiv doar n faza acut a bolii. Un titru 80
este semnificativ. Pot aprea reacii fals pozitive sau fals
negative.
Reaciile fals pozitive se datoreaz reaciilor
ncruciate cu Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis,
Vibrio cholerae.
Posibilitatea unor reacii fals negative impune
determinarea anticorpilor blocani care apar la unii pacieni,
n special n faza cronic a infeciei. Sunt IgA i IgG care se
fixeaz la nivelul situsurilor antigenice fr a determina
aglutinare. Pentru a exclude un rezultat fals negativ, n
tuburile negative se adaug o pictur de martor pozitiv n
eprubeta de reacie. Dac nu se produce aglutinare
nseamn c sunt prezeni anticorpi blocani fixai pe celula
bacterian i astfel reacia de aglutinare este inhibat.
Reacia cu antigen tamponat este un test rapid,
simplu i specific de aglutinare pe lam, n mediu acid,
utiliznd o suspensie de Brucella inactivat i colorat cu roz
bengal. Prin aceast reacie se evideniaz anticorpi de tip
IgG. Devine pozitiv mai trziu dar este mai sensibil i
rmne mai mult timp pozitiv comparativ cu reacia Wright.
Reacia de fixare a complementului este dificil de
efectuat.
123
Imunofluorescena indirect detecteaz tardiv
anticorpi anti-Brucella comparativ cu reacia Wright. Este
foarte util n diagnostic ntruct prin aceast reacie sunt
detectai anticorpi specifici n fazele n care alte teste
serologice s-au negativat.
2. Intradermoreacia la brucelin/melitin permite
testarea sensibilitii de tip ntrziat. Se inoculeaz
intradermic, pe faa anterioar a unui antebra, 0,1 ml filtrat
de cultur de B.abortus/B.melitensis iar la cellalt antebra
se inoculeaz 0,1 ml bulion care s-a utilizat la obinerea
brucelinei/melitinei (martor). Rezultatul testului se citete
dup 24-48 de ore. Lipsa reaciei la testul martor permite
citirea rezultatului. Prezena eritemului i a edemului la locul
inoculrii filtratului de cultur indic o reacie pozitiv.
Intradermoreacia este pozitiv n formele cronice de boal
uneori fiind unicul semn pozitiv al infeciei.
TRATAMENT
Tratamentul brucelozei este dificil din cauza localizrii
intracelulare a microorganismului. Trebuie deci administrat
un antibiotic activ pe Brucella care n acelai timp s
penetreze intracelular. Ciclinele, rifampicina, cotrimoxazolul,
fenicolii ndeplinesc aceste cerine.
Brucella poate fi sensibil la tetraciclin sau
ampicilin. Se poate administra o asociere de antibiotice.
Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n
cteva zile de la nceperea tratamentului. Totui, datorit
localizrii intracelulare a germenului, tratamentul trebuie s
fie prelungit (mai multe sptmni). Sunt posibile recderi
124
chiar i sub antibioterapie. n bruceloza cronic sau latent
antibioticoterapia este ineficient.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de microorganisme din genul Brucella este
reprezentat de animalele bolnave. Transmiterea infeciei la
om se realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse
contaminate provenite de la animalele bolnave, prin
contactul cu esuturile avortonului, blegar, pulberi, ape
contaminate cu Brucella la nivelul leziunilor tegumentare, la
nivelul conjunctivei sau prin inhalarea aerosolilor contaminai
cu Brucella, degajai n cursul avortului. Bruceloza este n
principal o boal profesional, aprnd la lucrtorii din
sectorul zootehnic, veterinari, fermieri, mcelari etc.
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei
umane este eradicarea bolii la animale. Acest lucru s-ar
putea realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin
imunitate i prin sacrificarea animalelor bolnave. n unele ri
vaccinarea animalelor este interzis pentru c mpiedic
diagnosticarea serologic a bolii: testele serologice vor
evidenia anticorpii post-vaccinali.
ntre metodele de prevenire a infeciei umane cu
Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui, evitarea
contactului cu produsele animale contaminate i aplicarea
msurilor de protecie a personalului aflat la risc pentru
contractarea bolii. Personalul expus riscului infeciei are
obligaia de a purta echipament de protecie: mti, mnui,
oruri, cizme de cauciuc.
125
Vaccinarea selectiv a personalului care vine n
contact cu animalele se poate realiza cu vaccin viu atenuat.
Multe ri nu au acceptat vaccinarea la om ci doar un control
serologic i prin IDR la personalul expus infeciei.
GENUL FRANCI SELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Francisella tularensis, agentul etiologic al tularemiei,
a fost izolat n 1911 de Mac Coy i Chapin n regiunea
Tulare din California. A fost descris pentru prima dat n
1907 la om i n 1912 la roztoare. n 1919 Edward Francis
descrie, n SUA, primele cazuri de tularemie uman. Numele
genului amintete de Edward Francis care a studiat bacteria
i boala iar numele speciei deriv de la Tulare Country,
California.
Microorganismele din genul Francisella sunt
minusculi cocobacili Gram negativi, la limita vizibilitii cu
microscopul optic, aerobi, facultativi anaerobi, pleomorfi,
imobili, fr pili, cu o capsul fin de natur lipidic.
Produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de
animale (mai ales roztoare), care poate fi transmis
accidental pe diferite ci la om. Tularemia este o
zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint
singura specie a genului important pentru patologia
animal i uman i singura specie dintre cele 3 ale genului
care a fost izolat n Romnia.
126
CARACTERE GENERALE
Habitat
Are larg rspndire n natur. A fost izolat de la
mamifere, psri, artropode, animale domestice, precum i
din ap, noroi sau fecalele animalelor.
F. tularensis infecteaz animalele slbatice i
domestice: iepuri, obolani, oareci, popndi, hrciogi,
bizami, veverie etc., psrile, este prezent i la unele
cpue, mute de animale i nari. Francisella poate
persista 2-3 ani n organismul cpuei, ele pot transmite
microorganismul transovarian. Din acest motiv, n focarele
de infecie cpuele joac un rol important n transmiterea
bacteriei.
Caractere morfotinctoriale
Pe frotiurile din produs patologic, colorate Gram
bacteria este greu de observat. F. tularensis este un
cocobacil Gram negativ, foarte mic. Se coloreaz relativ
slab, adesea bipolar.
Este de preferat coloraia Giemsa care evideniaz
cocobacili colorai bipolar, capsulai, grupai n mici grmezi.
Depistarea i identificarea rapid a F. tularensis n
prelevatele patologice de la animale se poate realiza cu
coloraia imunofluorescent.
Microscopul electronic a pus n eviden i elemente
mai mici de 0,1, sub posibilitile de rezoluie ale
microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale pentru
sterilizare bacteriologic.
127
Caractere de cultur
Este greu de cultivat, numai pe medii speciale, cu
glbenu de ou coagulat (McCoy) sau cu cistein-glucoz-
snge la temperatura de 37C, n condi ii de aerobioz.. La
prima inoculare coloniile cresc lent, devin vizibile dup 2-10
zile. Se Coloniile sunt de tip S, mici, transparente i uor de
emulsionat.
Caractere biochimice
F. tularensis este catalaz pozitiv i oxidaz negativ,
poate fermenta unii carbohidrai sau alcooli fr producere
de gaz. Pentru c prezint o activitate biochimic redus,
testele biochimice nu prezint importan n diagnosticul
curent.
Rezistena fa de factorii fizici i chimici
n mediul extern F. tularensis poate fi distrus la
45C, precum i de antisepticele uzuale. Este rezistent la
frig i la congelare. n ap, noroi, n carcasele de animale n
putrefacie poate persista mai multe sptmni.
Supravieuiete n ap sau noroi pentru c poate supravieui
i se poate nmuli n interiorul amoebelor. Mutele pot purta
agentul patogen circa 14 zile, iar cpuele 2-3 ani.
Structura antigenic
Tulpinile de F. tularensis sunt omogene antigenic, dar
genul poate fi mprit n dou biovaruri: A sau tularensis
prezent exclusiv n America de Nord i B sau palaearctica,
mai puin virulent, circulant n Europa, Asia, America.
128
Capsula conine lipopolizaharide i carbohidrai iar n
peretele tulpinilor de F.tularensis exist o serie de antigene
printre care antigenul somatic O (endotoxina).
Unele antigene ale tulpinilor de Francisella tularensis
au structuri proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale
tulpinilor de Brucella i de Yersinia enterocolitica O:3.
Caractere de patogenitate
Cu toate c factorii responsabili pentru patogenitatea
F. tularensis nu sunt foarte bine definii, capsula i
endotoxina par a fi implicate n patogenitatea bacteriei. Este
o bacterie facultativ intracelular.
Marea infeciozitate a bacteriei face din Francisella
tularensis o potenial arm biologic
Rspuns imun
Imunitatea dup infecie persist toat viaa.
Este asigurat de anticorpii aglutinani care apar dup
7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn la un nivel maxim, se
menin la titru ridicat pe toat durata bolii. n convalescen
scad rmnnd la valori constante ani de zile dar fr efect
protector.
Francisella tularensis are capacitatea de a supravieui
intracelular ceea ce explic recderile i cronicizarea bolii
chiar n prezena unor titruri ridicate de anticorpi.
Imunitatea celular reprezint modalitatea principal
de aprare fa de infecie, este de durat i nalt protectiv.
129
PATOGENIE. BOALA LA OM
Tularemia este o boal specific animalelor
transmisibil ocazional la om.
F. tularensis are o infeciozitate foarte mare. Doza
infectant este de numai 50 de microorganisme infecia
instalndu-se dup penetrarea tegumentelor sau
mucoaselor sau dup inhalarea acestei cantiti de
microorganisme. Cel mai adesea contaminarea se
realizeaz printr-o soluie de continuitate tegumentar.
La poarta de intrare are loc multiplicarea
microorganismului, clinic manifest prin eritem, papul,
pustul, ulceraie.
Infecia se propag pe cale limfatic (limfangit)
prinznd ganglionii limfatici regionali, care se mresc i
ncep s supureze (adenit) cu formarea bubonului
tularemic. Microorganismele se pot multiplica intracelular,
supravieuind mult timp n monocite sau n alte celule ale
organismului.
Pe cale limfatic bacteria este deversat n snge
(bacteriemie tranzitorie), diseminat n organism, cu
formarea de focare n diferite organe parenchimatoase
(plmni, ficat i splin) unde apar leziunile caracteristice -
noduli granulomatoi care se pot necroza sau cazeifica.
Boala poate evolua sub urmtoarele forme clinice:
- forma ulcero-ganglionar este cea mai frecvent.
Este asociat cu leziuni cutanate eritematoase sau
veziculare, sindrom pseudogripal. Pacientul prezint
adenopatie cu localizare brahial, submaxilar care
130
fistulizeaz. Alte manifestri clinice sunt reprezentate de:
frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea strii
generale, n lipsa unui tratament corespunztor se poate
ajunge la delir i com;
- forma tifoidic;
- pneumonia tularemic;
- forma oculoganglionar bacteria ptrunde prin
conjunctiv, cauznd conjunctivita unilateral cu adenit
preauricular;
- tularemia orofaringian manifestat prin
stomatit, faringit, tonsilit cu adenopatie cervical;
- forma intestinal cu dureri abdominale, diaree,
vomismente.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator bacteriologic este dificil, cu
mari riscuri de infectare a personalului de laborator.
Manipularea produselor biologice infectate i a tulpinilor de
Francisella tularensis izolate este periculoas. De aceea
diagnosticul bacteriologic direct n tularemie se practic n
laboratoare speciale, cu dotri de securitate antiepidemic,
de ctre personal instruit, care are obligaia de a purta
echipament special de protecie, masc i mnui.
Diagnosticul direct
Pentru diagnosticul bacteriologic produsele patologice
sunt raclatele din ulcerele cutanate, aspiratul ganglionar,
spltura gastric, sputa, sngele. Recoltarea acestora
trebuie fcut ct mai repede dup ridicarea suspiciunii de
131
tularemie ntruct dup supurarea bubonului bacteria
dispare rapid i nu mai poate fi depistat.
Pentru examinare microscopic se procedeaz la
coloraie imunofluorescent.
Izolarea pe medii de cultur nu este o metod
sensibil de diagnostic. Cultivarea germenului este dificil.
Mediile de cultur rmn adesea sterile chiar dac produsul
patologic este inoculat n mediu n condiii optime. Dac se
reuete izolarea tulpinii de Francisella pe cultur,
identificarea se realizeaz prin reacie de aglutinare pe lam
cu ser imun specific sau prin inoculare la animal de
laborator.
Mai util este inocularea percutan a produsului
recoltat la oarece sau cobai. Animalele vor fi sacrificate
dup 6-10 zile, autopsiate. Bacteria se evideniaz pe frotiuri
din snge, pe amprentele din splin, ficat, peritoneu colorate
cu coloraia Giemsa. Se poate face i izolarea bacteriei pe
medii de cultur speciale.
Diagnosticul serologic se poate practica i n
laboratoarele unde nu se pot realiza condiiile de securitate
antiepidemic sau cnd nu se poate realiza izolarea
bacteriei pe mediul de cultur.
Se practic aglutinarea n tuburi, hemaglutinarea sau
reacii de tip ELISA.
Din a 7-a zi de boal pot fi depistai anticorpi anti-
Francisella tularensis de tip aglutinine care ating un nivel
maxim la 4-8 sptmni i pot persista n titruri dozabile timp
de mai muli ani.
132
Suspiciunea de tularemie este susinut de titruri de
peste 1:80. Titruri ntre 1:20 i 1:80 sunt decelate muli ani
dup infecie.
Confirmarea infeciei tularemice se face prin
prelucrarea a dou probe se snge recoltate la interval de 2
sptmni, n vederea evidenierii prezenei anticorpilor, a
titrurilor i a evoluiei lor n dinamic. O cretere a titrului de
cel puin 4 ori la a doua recoltare confirm o infecie recent.
Un titru mai mare de 1:160 la un singur ser recoltat n
convalescen poate sugera diagnosticul n context clinic i
epidemiologic.
Trebuie reinut posibilitatea unor reacii ncruciate
cu Brucella sau cu Yersinia enterocolitica O:3.
Diagnosticul se mai poate clarifica prin
intradermoreacia la tularin care se pozitiveaz dup a 5-a
zi de boal. Aceat reacie depisteaz sensibilitatea de tip
ntrziat care persist ani de zile la fotii bolnavi.
TRATAMENT
Aminozidele, ciclinele, cloramfenicolul, fluoro-
chinolonele sunt active in vitro pe tulpinile de Francisella.
Antibioticul de elecie este streptomicina.
Gentamicina pare a fi la fel de eficace. Pot aprea recderi.
Pot fi folosite i tetraciclina i cloramfenicolul, dar recderile
sunt mai frecvente, mai ales dac tratamentul este ntrerupt
prematur. Multiplicarea intracelular a F. tularensis creeaz
dificulti n vindecarea tularemiei.
Tratamentul antibiotic precoce este eficient n timp ce
antibioticoterapia aplicat n stadiul tardiv, dup abcedarea
133
bubonului nu mai are sens. n aceast faz este indicat
tratamentul chirurgical al leziunii.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE I CONTROL
Tularemia exist n multe ri, cu precdere n
emisfera nordic evolund sporadic sau n epidemii.
Sursa de infecie o constituie animalele slbatice i
domestice infectate cu F.tularensis. Afecteaz iepurii de
cas i slbatici, roztoarele slbatice mici, cprioara, porcul
mistre. Animalele domestice cum ar fi cinele i pisica sunt
doar purttoare ale bacteriei. Transmiterea germenului ntre
animale se realizeaz prin intermediul cpuelor, nepturii
de insecte, canibalismului.
Infecia uman este accidental, transmiterea
agentului patogen de la animalul bolnav la om se face prin
una din urmtoarele ci:
o contactul direct cu animalele
bolnave sau cu produsele lor (jupuire,
tranare), agentul ptrunznd uor prin
tegumente sau mucoase;
dup muctura de animal;
o pe cale digestiv, prin ingestia de ap sau alimente
contaminate;
o prin intermediul unor artropode hematofage: cpue,
mute, nari, plonie;
o pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).
Boala are caracter profesional survenind la persoane
care vin n contact cu animalele bolnave: vntori, paznici
de vntoare, muncitori forestieri, pdurari, agricultori,
134
cresctori de animale, mcelari. n unele ri 90% din
cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici
infectai.
Boala apare mai frecvent n perioada sezonului de
vntoare dar persist i n afara acestei perioade. Aceast
situaie se explic prin braconaj dar i prin manipularea de
carne de vnat congelat ntruct Francisella este rezistent
la congelare.
Pentru c nu exist un control al circulaiei acestei
bacterii n natur, singura metod nespecific de profilaxie
const n evitarea contaminrii. Ca profilaxie specific se
poate face imunizare prin administrarea intradermic a unui
vaccin viu atenuat la persoanele cu risc crescut. Persoanele
vaccinate nu sunt protejate complet dar n caz de infecie vor
face o form mai uoar de boal. Rspunsul imun umoral
persist 3-5 ani iar cel celular ani de zile dup vaccinare.
GENUL PASTEURELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Pasteurella cuprinde specii responsabile de
boli ale animalelor, transmise ocazional omului. Aceste
bacterii au un istoric interesant, o taxonomie n continu
schimbare i o patogenie complex.
n 1879 Toussaint i apoi Pasteur au reuit s cultive
bacilul holerei ginilor demonstrnd etiologia microbian a
bolii. Louis Pasteur este cel care a identificat una din speciile
135
genului ca agent etiologic al holerei ginilor preparnd un
vaccin mpotriva acestei maladii. Pentru aceasta, n 1887
Trevisan propune ca genul din care face parte bacteria
respectiv s se numeasc Pasteurella.
Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili Gram
negativi, pleomorfi, imobili, nesporulai.
Specia tip este reprezentat de P. multocida. Interes
medical prezint i Pasteurella haemolytica, Pasteurella
dagmatis, Pasteurella ureae.
PASTEURELLA MULTOCIDA
CARACTERE GENERALE
Habitat
P. multocida poate fi izolat de la nivelul cilor aero-
digestive superioare al animalelor slbatice i domestice,
importante surse de infecie pentru om fiind pisica i cinele.
Persoanele care vin n contact strns cu aceste animale pot
fi purttoare nazo-faringiene ale bacteriei.
Caractere morfotinctoriale
Este un cocobacil Gram negativ, colorat bipolar,
imobil, nesporulat, poate fi capsulat.
Caractere de cultur
Bacteria se dezvolt la 37C pe medii de cultur
obinuite n aero-anaerobioz. Sunt aerobi facultativ
anaerobi Creterea este stimulat dac mediul conine i
snge sau ser. Pe agar coloniile sunt de tip S, mici, rotunde,
136
neuniforme, bombate, semitransparente, cu opalescen
albstruie. Pe geloz-snge coloniile sunt mici, cenuii,
nehemolitice. Dup repicare coloniile pot deveni de tip R.
Tulpinile de origine uman, capsulate, formeaz colonii mari,
mucoide, de tip M.
Caractere biochimice
P. multocida posed oxidaz, catalaz i nitrat-
reductaz dar nu produce lizin-decarboxilaz i nici arginin-
dezaminaz.
Fermentarea zaharurilor este corelat cu tipul
antigenic i cu originea tulpinii. Fermenteaz glucoza,
zaharoza, xyloza, arabinoza i manitolul, nu i maltoza.
Aciunea asupra lactozei este variabil, n funcie de tulpin.
Nu poate utiliza citratul ca unic surs de carbon.
Descompune proteinele cu producere de indol i nu
cu eliberare de H
2
S. Nu posed ureaz i gelatinaz.
Rezistena n mediul extern
Este o bacterie sensibil. Este distrus n 15 minute
sub aciunea fenolului 0,5% i n cteva minute prin nclzire
la 60C.
Structur antigenic
Prezint antigene somatice i capsulare.
Pasteurella prezint lipopolizaharide, constituente ale
membranei externe, care se comport ca endotoxin
constituind antigenul somatic O.
Polizaharidele capsulare antigenice au permis
clasificarea n 5 serotipuri capsulare (A, B, D, E, F) pe baza
137
unei reacii de hemaglutinare indirecte. Tulpinile implicate n
patologia uman aparin tipului A sau, mai rar, serotipului D.
Variantele M ale serotipurilor A i D, formatoare de colonii
mucoase pe mediul de cultur, posed o capsul de acid
hialuronic ce va masca prezena altor antigene.
Rspuns imun
Pasteurella multocida este o bacterie cu dezvoltare
intracelular cu precdere. Probabil cei mai importani
anticorpi aprui n cursul infeciei sunt anticorpii opsonizani.
Caractere de patogenitate
P. multocida este patogen n special prin multiplicare
i invazivitate. Factorul de virulen este reprezentat de
capsul care, inhibnd fagocitarea germenilor, permite
invadarea organismului gazd. Unele tulpini de P.multocida
produc o citotoxin dermonecrotic.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Este patogen pentru animalele cu imunitatea sczut
omul infectndu-se accidental. Microorganismul are
capacitatea de a se multiplica att intra-, ct i extracelular.
Infeciile umane cu P. multocida se ncadreaz n trei
grupe generale:
1. pasteurelloza de inoculare apare dup
muctura, zgrietura sau lingerea unei plgi preexistente
de ctre un animal infectat, cel mai adesea pisic sau cine.
Poarta de intrare este frecvent cutanat, excepional
ocular. Se manifest ca infecii locale, celulite, abcese,
138
uneori osteomielite etc. localizate, n ordinea frecvenei, la
membrele superioare, inferioare i la nivelul capului (mai
ales la copii). La 24 de ore de la rnire apar manifestri
inflamatorii locale, intense, nsoite de dureri vii, limfangit,
adenopatie epitrochlean, axilar, poplitee sau crural n
funcie de localizarea leziunii. Semnele locale scad n
intensitate n cteva ore dar adenopatiile regionale persist
cteva sptmni. Videcarea este ad integrum, fr sechele.
n cazul mucturilor profunde poate apare osteit sau
artrit supurat.
2. infecii ale cilor respiratorii sunt frecvente la
persoane care triesc mpreun cu animalele. Aceste
persoane pot prezenta angine, rinofaringite, sinuzite,
bronite, pneumonii, abcese pulmonare, pleurezii etc.;
3. infecii sistemice se refer la septicemia
urmat de atingeri viscerale. Apar frecvent la persoanele
debilitate de o boal de baz: ciroz etilic, insuficiena
hepatic, leucemie, cancer, imunodepresie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i
cuprinde etapele clasice ale diagnosticului direct.
Recoltarea produsului patologic: aspirat sau chiuretaj
din plaga mucat, puroi sinusal, sput, exsudat pleural,
lichid cefalo-rahidian, snge pentru hemocultur.
Examenul frotiului din produs patologic evideniaz
mici cocobacili Gram negativi polimorfi, nesporulai, eventual
colorai bipolar.
139
Cultivarea se poate realiza pe medii solide sau
lichide, simple sau mbogite cu 5% snge de berbec,
incubate 72 de ore la 37C n atmosfer de 3-5% CO
2
.
Coloniile apar n 24-48 de ore. Sunt mici, strlucitoare,
uneori mucoase.
Identificarea bacteriei se face n continuare pe baza
caracterelor morfologice, de cultur, biochimice i
antigenice.
O metod rapid i sensibil de izolare i totodat de
certificare a virulenei tulpinii este inocularea produsului
patologic la oarece care va dezvolta o infecie cu efect letal
n 24 de ore.
Diagnosticul serologic nu are valoare.
Intradermoreacia la pasteurelin evideniaz o
reacie de sensibilizare specific dup 8-10 zile de la
infecie. Este util n formele subacute sau cronice ale
infeciei.
TRATAMENT
Majoritatea tulpinilor animale de Pasteurella sunt
rezistente la antibiotice.
Tulpinile umane prezint rareori farmacorezisten,
cele mai multe fiind sensibile la betalactamine, cicline,
imidazoli, fluorochinolone. Ca alternativ terapeutic pot fi
utilizate macrolidele i aminozidele dei sunt mai puin
eficiente. Pentru afeciunile sistemice sunt utile
fluorochinolonele.
Pe lng tratamentul antibiotic corect, este necesar
tratamentul local al plgii.
140
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul
respirator sau gastrointestinal al animalelor sau psrilor.
Germenul determin pneumonii sporadice sau epidemice,
precum i septicemii la vaci, oi, porci i holera aviar la
gini, curcani, rae. Infecia se rspndete cel mai frecvent
dup mucturi de animale. Limitarea contactului cu
animalele domestice sau slbatice rmne principalul mijloc
de a mpiedica infeciile cu Pasteurella. Tratamenul local al
zonei mucate este foarte important.
PASTEURELLE CU INTERES MEDICAL
1. Pasteurella haemolytica: cauzeaz rar
infecii umane fiind mai frecvent izolat din tractul respirator
al vitelor, cailor, oilor, porcilor, psrilor. Cauzeaz
pneumonie la vite i oi i holer la gini i curcani.
2. Pasteurella dagmatis: gzduit de animale,
determin infecia plgilor mucate de cine sau pisic.
Poate cauza endocardit.
3. Pasteurella ureae: este izolat mai frecvent
din cile respiratorii ale omului, mai rar ale animalelor.
Ocazional cauzeaz peritonite, meningite, septicemii,
pneumonii.
4. Pasteurella canis i Pasteurella stomatis
fiind prezente n oro-faringele cinilor i/sau al pisicilor
infecteaz plgile mucate de aceste animale.
141
GENUL HAEMOPHI LUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Haemophilus reunete un grup larg de
cocobacili polimorfi, imobili, nesporulai, Gram negativi,
aerobi i facultativ anaerobi i carboxifili.
Le place s creasc pe medii cu snge pentru c
aceste medii le ofer doi factori de cretere de care multe
specii de Haemophilus au strict nevoie:
- factorul X (hemina, feroprotoporfirina)
component termostabil, rezist 45 minute la 120C, este
prezent n snge i n derivatele sale cu hemin;
- factorul V component termolabil, rezist 15
minute la 90C. Eliberat din hematii, este distrus repede de
pirofosfataza i ADN-aza prezente n sngele de om, oaie,
capr, bovin. Este alctuit din coenzime din clasa
dehidrogenazelor care sunt prezente n globulele roii, n
esuturile animale i vegetale i n majoritatea bacteriilor
(stafilococ, enterococ, E.coli, levuri etc.). n componena sa
intr:
o fie nicotinamid adenin - dinucleotid (NAD) sau
diphosphonucleotid (DPN) sau coenzima I;
o fie nicotinamid adenin dinucleotid - phosphat
(NADP) sau triphosphonucleotid (TPN) sau coenzima II.
Specia care necesit pentru cretere numai factorul V
primete la denumire prefixul para (H.parainfluenzae).
Mediile de cultur care permit izolarea tulpinilor de
Haemophilus trebuie s conin, n funcie de specie, fie
142
factor X, fie factor V fie ambii factori n concentraii cuprinse
ntre 0,5 25 mg/ml de mediu, n funcie de specia de
Haemophilus. Pentru c sngele proaspt conine o DNA-z
i pentru c factorul V este prezent intraglobular i nu va
putea migra n mediu, este necesar nclzirea moderat a
sngelui (75C). La aceast temperatur DNA-za este
distrus, eritrocitele se rup i elibereaz hemina care este
termostabil i factorul V care rezist la temperaturi de pn
la 90C. Mediile utilizate pentru izolarea speciilor de
Haemophilus sunt:
- geloza chocolat;
- geloza Fildes obinut prin adugarea n mediu
a extractului Fildes (extract care conine factorii X i V
eliberai din sngele de berbec prin digestie peptic), este
un mediu transparent;
- geloza Levinthal;
- Haemophilus Test Medium (HTM) etc.
Unele bacterii cum este Staphylococcus aureus
produc o cantitate mare de NAD. Se poate obine o cultur
de Haemophilus pe geloza snge (care furnizeaz factorul
X) de-a lungul unui striu de cultur de Staphylococcus
aureus care furnizeaz factor V. Acest fenomen se numete
satelitism.
Pentru a mpiedica dezvoltarea microorganismelor de
contaminare mediile pot fi suplimentate cu substane
antibiotice: bacitracin, vancomicin, lincomicin, oxacilin
etc.
Din punct de vedere medical sunt importante speciile
pe care omul le adpostete n patru ecosisteme: faringe,
143
cavitatea bucal, placa dentar i sporadic intestinul i
aparatul uro-genital.
Haemophilus influenzae este, de departe, specia cel
mai frecvent implicat n infecii umane, n special la copii.
Celelalte specii izolate de la om sunt comensale
oportuniste care pot fi implicate ocazional n infecii din sfera
oto-rino-laringian sau, la pacieni imunodeprimai, n
septicemie sau endocardit: Haemophilus aegyptius,
H.ducreyi, H.haemolyticus, H.parainfluenzae, H.aphrophilus,
H.parahaemolyticus, H.paraphrophilus, H.segnis
H.paraphrohaemolyticus,.
Haemophilus ducreyi i Haemophilus aegyptius sunt
patogeni ai mucoaselor genito-urinar respectiv
conjunctival i nu au fost izolai de la persoane sntoase.
Haemophilus nu se gsete liber n natur.
Clasificarea speciilor de Haemophilus ine cont de
exigenele de cretere i de caracterele biochimice (tabel
XI).
Tabel XI. Clasificarea speciilor de Haemophilus
(dup A.Decoster, 2005)
S
p
e
c
i
a
F
a
c
t
o
r
X
F
a
c
t
o
r
V
o
x
i
d
a
z
a
c
a
t
a
l
a
z
a
u
r
e
a
z
a
i
n
d
o
l
u
l
H.influenzae + + + + (+) (+)
H.haemolyticus + + + + (+) + sau -
H.parainfluenzae - + + + sau - (-)
H.paraphrophilus - + + - - -
H.segnis - + - - - -
H.aphrophilus + - - + - -
H.haemoglobinophilus + - + (+) - +
H.ducreyi + - - - - -
Legend: +/- = caracter pozitiv/negativ la toate tulpinile; (+)/(-) =
caracter pozitiv/negativ la majoritatea tulpinilor.
144
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
A fost considerat GREIT ca agentul etiologic al
gripei n pandemia de grip din anii 1890-1892. Numele
bacteriei amintete permanent aceast ASOCIERE
GREIT: haima = snge; philios = iubitor; influenza = grip
(bacterie iubitoare de snge care determin gripa). A fost
observat n 1890 i izolat n 1892 de Pfeiffer motiv pentru
care se mai numete i bacilul lui Pfeiffer.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Colonizeaz mucoasa tractului respirator uman la
75% din copii i la 40% din aduli.
Poate coloniza i mucoasa conjunctival precum i
tractul genital la 30-80% din persoanele sntoase.
Caractere morfologice
n produsul patologic germenii sunt prezeni sub
form de cocobacili Gram negativi, mici (1-1,5 / 0,3 m) sau
bacili scuri, drepti, cu capete rotunjite, uneori dispui n
lanuri scurte.
Pe frotiul efectuat din culturi n medii bogate, la 6-8
ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul.
Pe frotiul din culturile vechi bacteria se caracterizeaz
prin pleomorfism; se pierde capsula ceea ce creaz
probleme de diagnostic diferenial microbiologic.
145
Caractere de cultur
Se cultiv pe mediile amintite mai sus, Haemophilus
influenzae necesitnd pentru iniierea creterii 5-10% CO
2
,
atmosfer umed, temperatur de 35-37C, i un pH = 7,6.
Durata incubrii este minim 24-48 de ore. Prezint
fenomenul de satelitism.
Pe geloz chocolat crete sub form de colonii
cenuii, opace sau transparente, netede, cu margini bine
delimitate asemntoare cu picturile de rou (de condens),
care ating 1-3 mm abia dup 36-48 ore. Tulpinile capsulate
formeaz colonii mucoide cu tendin de confluare.
Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar
colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24
ore prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare
hemoliz.
Pe mediile transparente (geloza Fildes, geloza
Levinthal, mediul HTM etc.) coloniile sunt rotunde, convexe
sau conice, transparente sau albastru-verzui.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni aerobi - facultativ anaerobi i carboxifili.
Posed o catalaz i o oxidaz, 70% din tulpini sunt indol
pozitive. Fermenteaz slab i inconstant carbohidraii:
descompune glucoza, maltoza, xiloza, nu descompune
lactoza i zaharoza. Pe baza unor teste biochimice specia a
putut fi mprit n 8 biotipuri numerotate de la I la VIII.
Biotipul I este cel mai frecvent izolat.
146
Aciunea agenilor fizici, chimici i biologici
Este foarte sensibil n mediul extern. Prin uscare sunt
omori rapid, n sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt
distrui de dezinfectanii obinuii sau de meninerea timp de
30 minute la 56.
Tulpinile izolate pot fi conservate prin liofilizare sau
prin meninerea la -70C.
Referitor la efectul antibioticelor asupra tulpinilor de
Haemophilus influenzae este de remarcat emergena
tulpinilor rezistente la ampicilin prin producerea de beta-
lactamaz. Rezistena fa de tetraciclin, cloramfenicol,
kanamicin este adesea asociat cu cea fa de ampicilin
i prin testarea concomitent a acestor 4 antibiotice au fost
identificate 12 fenotipuri de rezisten. Este sensibil fa de
penicilinele A asociate cu un inhibitor de beta-lactamaz,
fa de cefalosporinele de generaia a doua i a treia, de
fluorochinolone i de gentamicin. Puine tulpini sunt
rezistente fa de cotrimoxazol. Lincozaminele sunt
ineficiente iar macrolidele sunt inconstant eficace.
Structur antigenic
Tulpinile de Haemophilus influenzae prezint ca
structuri antigenice capsula, fimbriile (pilii), lipopolizaharidul
i proteinele membranei externe.
Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic
care are o compoziie diferit, n funcie de tipul serologic.
Exist 6 tipuri antigenice capsulare (serovaruri) notate de la
a la f. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a
capsulei i de imunofluorescen folosind seruri specifice.
147
Cel mai rspndit i mai patogen este tipul b, la care
antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i prezint
nrudiri antigenice cu Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, E.coli
K
1
(majoritatea microorganismelor din flora normal a
tractului respirator nu prezint capsul).
Alte structuri de suprafa prezente la Haemophilus
influenzae sunt antigenice i pot fi utile n studiile
epidemiologice pe baza lor identificndu-se subtipuri n
snul serovarurilor.
Haemophilus influenzae de tip b izolat din nazo-
faringe prezint fimbrii n timp ce izolatele din lichid
cefalorahidian i din snge nu prezint pili.
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin
dou proteine: substana M, un antigen de suprafa labil i
substana P, care constituie o parte nsemnat a corpului
bacterian.
Endotoxina (antigenul O) se poate extrage de
exemplu din culturi realizate n mediu lichid, dar natura ei
antigenic nu este foarte clar.
Rspunsul imun
La nou nscui i la sugarii sub 3 luni exist o stare
de imunitate, ei posednd anticorpi provenii de la mam.
Dup aceast vrst, concentraia de anticorpi scade.
Corelaia ntre anticorpii bactericizi anti-capsulari (care
contribuie la realizarea lizei dependent de complement i
care stimuleaz fagocitoza) i rezistena la infecii majore cu
148
Haemophilus influenzae exist, ns nu este foarte clar n ce
msur aceti anticorpi pot duce singuri la instalarea
imunitii. Macroorganismul nu poate mpiedica instalarea
strii de comensalism dar se opune generalizrii infeciei
prin anticorpii anti-capsulari cu efect opsonizant i prin
sistemul complement. Anticorpii de tip IgA secretorii asigur
imunitatea la nivelul mucoaselor.
Pacienii fr anticorpi anti-capsulari, deficieni de
complement i splenectomizai sunt predispui infeciilor cu
Haemophilus influenzae.
Anticorpii anti-capsul apar n urma infeciei naturale,
a vaccinrii sau a transferului pasiv de anticorpi materni.
Caractere de patogenitate
Haemophilus influenzae este patogen prin
multiplicare i invazie. Principalii factori de virulen sunt
polizaharidele capsulare, pilii de adeziune i IgA proteazele.
Rolul esenial n patogenitatea tulpinii l are prezena
capsulei care i confer caracterul invaziv, iar din cele ase
tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile severe de
infecie cu Haemophilus influenzae. Are rol n colonizare i
este factor major al virulenei protejnd bacteria de
fagocitoz i de liza mediat prin complement.
Pentru tulpinile capsulate, n special cele de tip b,
adezinele mediaz colonizarea orofaringelui i a epiteliului
respirator cu H.influenzae. Componentele peretelui
bacterian afecteaz funcia cililor, bacteriile sunt translocate
prin celulele epiteliale i endoteliale, ptrund n torentul
sanguin. n absena anticorpilor opsonizani specifici fa de
149
capsul, apare bacteriemie cu diseminare meningean,
articular, renal.
Prezint adezine de suprafa, filamentoase, care
sunt importante pentru colonizare dar nu confer caracter
invaziv tulpinii.
Endotoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul
antigenelor somatice urmeaz s fie clarificat.
Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine.
IgA proteazele sunt enzime produse de Haemophilus
influenzae, capabile s cliveze IgA. n acest fel tulpinile de
Haemophilus influenzae reduc aprarea local a mucoaselor
infectate. Enzime asemntoare sunt identificate i la alte
specii de Haemophilus ca i la alte bacterii: Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Haemophilus influenzae este o bacterie piogen
responsabil de variate infecii cu evoluie sever n special
la copii. Se disting 2 categorii de afeciuni:
- afeciuni acute nsoite de bacteriemie, cauzate de
tulpini invazive, capsulate de Haemophilus influenzae (n
special serovar b, biotip I);
- afeciuni acute sau cronice, fr bacteriemie,
provocate de tulpini necapsulate.
Boala debuteaz ca o rinofaringit acut, probabil n
asociere cu o infecie viral la nivelul tractului respirator,
urmat de epiglotit, laringotraheit, otit, sinuzit, mai rar
de pneumonie dar i de meningit acut purulent la copiii
150
mici, precolari. Prin extensie local pot fi afectate sinusurile
sau urechea medie.
Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin,
pe aceast cale poate infecta meningele. Ocazional infecia
cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit obstructiv
fulminant care necesit traheotomie sau intubare prompt
a copilului respectiv.
n infeciile cauzate de Haemophilus influenzae la
copil sunt implicate aproape ntotdeauna tulpini capsulate
aparinnd serotipului b, biotip I.
- meningita Este mai frecvent la copii mici (3-30
luni). Este precedat de infecii ale cilor respiratorii
superioare sau oto-rino-laringologice, urmate de stare
septicemic.
- epiglotita Este mai frecvent la copii mari (2-7
ani). Debuteaz brusc, are un tablou clinic impresionant cu
semne generale de septicemie i grave dificulti respiratorii.
- stri septicemice Caracterizate prin temperatur
ridicat, frisoane nsoite sau nu de semne de localizare a
infeciei: artrit, otit, pericardit, pneumonie etc.
- infecie neonatal generalizat Se datoreaz
contaminrii nou-nscutului n timpul naterii i are evoluie
sever.
Tulpinile necapsulate de Haemophilus influenzae au
fost izolate din diferite infecii: otite medii acute, infecii
bronhopulmonare, conjunctivite.
La adult tulpinile izolate din infecii sunt de obicei
necapsulate, cauznd:
151
- infecii respiratorii Sunt cele mai frecvente,
Haemophilus influenzae determinnd instalarea unei
brohopneumonii pe fondul unei bronite cronice sau a unei
pneumonii adesea nsoit de bacteriemie.
- meningit La adult meningita cu Haemophilus
influenzae este rar i apare n special la persoane cu
vrste naintate.
- Mai rar pot fi identificate diverse localizri ale
infeciilor cu Haemophilus influenzae la adult: articular, osos,
oto-rino-laringologic, ocular, genito-urinar. Importante sunt
infeciile puerperale sau localizrile vaginale ale bacteriei
care pot cauza infecii ale nou-nscutului.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Pentru diagnosticul de laborator al infeciilor cauzate
de Haemophilus influenzae se recolteaz snge, LCR,
sput, lichid recoltat prin puncie intraarticular, secreii otice
care trebuie transportate urgent la laborator.
Examenul direct al produsului patologic fie sub forma
unui frotiu colorat Gram fie dup coloraie imunofluorescent
poate optimiza diagnosticul.
Un diagnostic rapid poate fi obinut prin evidenierea
antigenelor solubile prezente n LCR, ser, urin cu ajutorul
testului de latexaglutinare. Pentru realizarea unui diagnostic
rapid al meningitei cu Haemophilus, se poate face
contraimunoelectroforeza pornind de la LCR.
Pentru cultivare este de preferat nsmnarea
produsului patologic imediat dup recoltare, germenul fiind
foarte sensibil n mediul extern. Se folosete geloza chocolat
152
sau un mediu selectiv cu antibiotice, se incubeaz la 36C
timp de 24-48 de ore. Coloniile sunt mici, albe sau cenuii,
mucoase dac tulpina este capsulat.
Identificarea se face pe baza morfologiei i a
exigenelor de cretere. Se practic testul de satelitism sau
se pot utiliza discuri impregnate n factor V, factor X, i
asociere de factor V+X. Haemophilus influenzae nu va
crete n jurul discului V+X.
Studiul caracterelor biochimice (producerea de indol,
ornitindecarboxilaza, ureaza) permit ncadrarea n biotipuri
iar reaciile de aglutinare pe lam cu seruri imune specifice
stabilesc serotipul tulpinii sau prezena capsulei.
n final se realizeaz testarea sensibilitii la
antibiotice (antibiograma).
TRATAMENT
Multe din tulpini sunt sensibile la ampicilin, dei 25%
produc lactamaze sub control plasmidic i din 1980 este
cunoscut rezistena la ampicilin prin modificarea
proteinelor de legare a penicilinelor ceea ce determin
creterea concentraiei minime imhibitorii (CMI) pentru toate
-lactaminele. Multe din tulpini sunt susceptibile la
cloramfenicol. Importana tratamentului bine condus deriv
din faptul c peste 90% din copiii cu meningit cu
Haemophilus influenzae netratat decedeaz i sunt posibile
implicri ulterioare neurologice i intelectuale.
Infeciile grave sunt tratate parenteral cu ceftriaxon
sau cefotaxim. Tratamentul celorlalte tipuri de infecii este
153
util s se fac sub controlul antibiogramei i al detectrii
beta-lactamazelor.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Rezervorul de infecie pentru Haemophilus influenzae
este strict uman. Haemophilus influenzae tip b are ca
rezervor de infecie bolnavii sau purttorii sntoi de la care
se transmite pe cale aerian, prin picturi Flgge, interuman.
Infeciile sub vrsta de 2 luni sunt extrem de rare,
copilul fiind protejat de anticorpii materni, dar peste aceast
vrst copilul este obligatoriu contaminat dat fiind rata
mare a portajului asimptomatic de Haemophilus influenzae
n populaie.
Receptivitatea este general boala fiind dependent
de vrst i de factori legai de gazd: deficit de
complement, splenectomie, imunosupresie, alcoolism, boli
pulmonare cronice etc.
Infeciile cu Haemophilus influenzae sunt mai
frecvente iarna, n colectiviti nchise sau aglomerate, cu
condiii de igien precare.
Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare sau/i
n anumite situaii prin chimioprofilaxie (rifampicin).
HAEMOPHILUS DUCREYI
Haemophilus ducreyi este agentul patogen al
ancrului moale, maladie venerian specific uman,
154
frecvent n zonele tropicale i subtropicale. Dei este
ntlnit n toat lumea, boala are inciden mic n rile
industrializate. Incidena raportat poate fi pus sub semnul
ntrebrii innd cont de dificultatea diagnosticului
bacteriologic al infeciei.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este strict patogen pentru specia uman, gsindu-se
uneori n leziunile bolnavului. Se dezvolt intra- i
extracelular, este facultativ anaerob.
Caractere morfologice
Este un bacil scurt, Gram negativ, colorat bipolar,
dispus n perechi sau lanuri paralele.
Caractere de cultur
Crete optim pe medii care au factorul X, pe geloz
chocolat cu adaos de vancomicin i polimixin, pe geloza
cu snge de iepure i ser fetal de viel, incubate la 33-35C
i n atmosfer de 10% CO
2
. Este un germen facultativ
anaerob. Coloniile apar trziu, dup 72 de ore, sunt mici,
netede, cenuii, lucioase, nconjurate de hemoliz beta pe
geloza snge.
Aciunea agenilor fizici i chimici.
Prezint sensibilitate la aciunea cldurii, uscciunii i
dezinfectanilor obinuii. Este sensibil la ampicilin,
cloramfenicol, rifampicin, biseptol, eritromicin dar poate
dezvolta rezisten fa de antibiotice.
155
Structur antigenic
Toate tulpinile posed un antigen identic cu
capacitate sensibilizant precum i antigenul O.
PATOGENITATE. BOALA LA OM
Este strict patogen pentru om cauznd ancrul moale,
o boal cu transmitere sexual. Haemophilus ducreyi
produce o toxin cu efect citocid care pare a fi responsabil
de manifestrile toxice ale infeciei.
Dup 5-7 zile de la contactul sexual infectant, n
regiunea genital apare iniial o papul sensibil, cu eritem
n jur, care se transform n pustul i apoi n eroziune care
ulcereaz. Leziunile sunt dureroase, nconjurate de eritem i
edem. Leziunea sngereaz uor la atingere. ancrul poate
fi singular (mai ales la brbat) sau multiplu (n special la
femeie), fiind raportate pn la 10 ulceraii la un pacient.
Ganglionii regionali, unilateral, sunt mrii, dureroi i
pot supura. Nu sunt depite limfaticele nvecinate.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sifilisul, infecia cu
herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsul patologic destinat examenului bacteriologic
se obine prin raclarea secreiei de sub marginea ancrului i
prin recoltarea de puroi din abces.
Pe frotiul din produs patologic Haemophilus ducreyi
apare ca bacili fini, Gram negativi, dispui n perechi sau
156
lanuri asemnate cu bancurile de peti, frecvent n
asociere cu alte microorganisme piogene.
Cultivarea n vederea izolrii este relativ dificil:
crete slab pe geloza chocolat, necesit doar factor X,
crete mai bine pe medii agarizate suplimentate cu 20-30%
snge de iepure i 5% ser fetal de viel. Incubarea se face la
33C, n prezena a 10% CO
2
, n atmosfer cu 90-95%
umiditate. Coloniile apar dup 72 de ore, pe geloza chocolat
sunt mici, cenuii, plate, netede, lucioase iar pe geloza
snge sunt nconjurate de hemoliz beta. Identificarea se
face pe baza caracterelor metabolice, a producerii de indol,
ureaz i ornitindecarboxilaz, necesitatea factorilor de
cretere. Este indicat efectuarea antibiogramei.
n diagnosticul ancrului moale se mai poate folosi
reacia n lan a polimerazei (PCR) i imunofluorescena
indirect cu anticorpi monoclonali dar aceste metode nu sunt
la ndemna fiecrui laborator.
IMUNITATE
Exist rspuns imun umoral i celular de scurt
durat dar nu exist imunitate fa de reinfecie.
TRATAMENT
n ancrul moale se poate utiliza ceftriaxon,
ciprofloxacin, biseptol sau eritromicin pentru o perioad de
2 sptmni.
157
GENUL GARDNERELLA
Cuprinde o singur specie, Gardnerella vaginalis
(fost Haemophilus vaginalis).
GARDNERELLA VAGINALIS
DEFINIIE. NCADRARE
Gardnerella reunete cocobacili Gram variabili,
imobili, nesporulai, facultativ anaerobi (exist i tulpini
anaerobe), catalaz, oxidaz, ureaz i indol negativi. Au un
metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie prezent n vaginul a 5% din fetele
virgine i a 14 69% din femeile active sexual.
Poate fi izolat din flora uretrei anterioare a
partenerilor sexuali ai femeilor cu vaginoz bacterian.
A fost izolat rar din flora ano-rectal a adulilor
heterosexuali i a copiilor, din sperma cuplurilor sterile i din
orofaringe.
Caractere morfologice
Pe frotiul din cultur aspectul morfotinctorial apare
diferit n funcie de compoziia mediului i vrsta culturii.
Din cultura de 24 de ore pe geloz snge apare ca
bacili fini Gram variabili sau cocobacili. Sunt bacterii imobile.
158
Pe frotiul din cultura de pe agar Gardnerella vaginalis
apare ca bacili scuri, Gram negativi (nu apar forme
filamentoase!) iar din mediul cu amidon are aspect polimorf,
cu corpul bacterian striat.
n hemocultura de 48 de ore i n cultura tnr de pe
mediii cu ser apar frecvent forme Gram pozitive.
Studiile referitoare la ultrastructura peretelui bacterian
au artat c acesta este similar cu al bacteriilor Gram
pozitive cu meniunea c este mult mai subire pentru c
stratul de peptidoglican este mai slab reprezentat.
Pe frotiul efectuat din scurgerea vaginal a femeilor
cu vaginoz se evideniaz aa-numitele clue-cells
Gardnerella ader i acoper marginea celulelor epiteliale
care apar ca celule cu margini neclare, cu aspect granular.
Sunt considerate indicatorul cel mai relevant al vaginozei
bacteriene.
Alturi de aceste celule cu cuie este prezent pe
frotiu flor de asociaie mixt constnd din:
o Bacili sau cocobacili Gram negativi: Prevotella,
Porphyromonas;
o Bacili sau cocobacili Gram variabili: Gardnerella
vaginalis;
o Lactobacili aproape abseni.
Caractere de cultur
Crete pe medii speciale, incubate la 35-37C n
atmosfer de 5% CO
2
. Tulpinile strict anaerobe trebuie
incubate ntr-o atmosfer de 85% N
2
, 10% H
2
i 5% CO
2
.
Mediile trebuie s conin acid folic, acid nicotinic, adenin,
159
biotin, niacin, tiamin, triptofan, baze purinice i
pirimidinice. Nu trebuie s conin factorul X (hemina) sau
factorul V (NAD) ci doar un factor existent n stroma
hematiilor.
Pentru o bun izolare din produsele patologice
polimicrobiene, n mediul de cultur se adaug suplimente
alctuite din 2-3 substane selective: acid nalidixic,
amfotericin, colistin, gentamicin.
Este sensibil la polianetol sulfonat de sodiu
(anticoagulant) care nu trebuie s fie prezent n mediile
pentru hemocultur.
Dup 24 de ore apar colonii mici cu diametrul sub 0,5
mm, nconjurate de hemoliz beta pe agar cu snge de om
sau de iepure i nehemolitice pe agar cu snge de berbec.
Coloniile sunt mai bine vizibile dup 48 ore de incubare i au
aspecte diferite n funcie de mediul de cultur.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt bacterii aerobe dei exist i tulpini anaerobe.
Sunt catalaz, oxidaz, ureaz i indol negative. Au un
metabolism fermentativ lent cu formare de acid acetic.
Pe baza producerii de lipaz, beta-galactozidaz i a
hidrolizei hipuratului de sodiu se pot identifica 8 biotipuri de
G. vaginalis dintre care biotipurile 1, 5, 6 sunt cele mai
frecvente. Biotiparea este util pentru studiile
epidemiologice.
160
PATOGENIE. BOALA LA OM
Gardnerella vaginalis este considerat patogen genito-
urinar implicat etiologic n vaginoza bacterian dei rolul ei
etiologic este controversat. La gravide vaginoza bacterian
poate duce la nateri premature, la ruptura prematur a
membranelor, la corioamniotit.
Poate fi implicat i ntr-o serie de afeciuni
extragenitale: materne, neonatale, ale tractului uro-genital la
femeie i urinar la brbat, n infecii supurative, bacteriemii,
septicemii.
Vaginoza bacterian reunete manifestrile clinice
datorate disbiozei vaginale de etiologie neprecizat. Se
caracterizeaz prin nlocuirea lactobacililor cu germeni ca G.
vaginalis i cu bacterii anaerobe ca Mobiluncus,
Bacteroides, pacientele respective avnd frecvent i
micoplasme n secreia vaginal.
Clinic femeia prezint scurgeri vaginale alb-cenuii,
omogene, cu miros de pete stricat.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele patologice pentru diagnosticul de laborator
sunt: secreia vaginal, secreia uretrei anterioare la brbat,
snge etc. n funcie de localizarea infeciei.
Un test rapid de diagnostic al vaginozei bacteriene (la
patul pacientei) const n tratarea secreiei vaginale
proaspt recoltate cu KOH 10%. n caz de vaginoz se va
detecta miros de pete.
161
Recoltarea secreiilor se face cu 2 tampoane de
bumbac, sterile: unul pentru frotiu i unul pentru
nsmnare.
Din secreia vaginal a femeilor cu vaginoz
bacterian se efectueaz preparat umed i frotiu.
Pe preparatul umed se vizualizeaz celule epiteliale
exfoliate, cu margini neclare, cu aspect granular datorat
aderenei numeroaselor bacterii pe suprafaa lor.
Frotiul nu se fixeaz la flacr pentru c fixarea
termic altereaz morfologia celulelor. Este de preferat
fixarea cu metanol absolut timp de 5-10 minute pentru a
prezerva morfologia celulelor i a leucocitelor. Pe frotiul
Gram se vd clue-cells i alte microorganisme (vezi
caractere morfologice).
Dac nsmnarea produsului recoltat nu se poate
face imediat unul din tampoanele de recoltare se introduce
n mediul de transport Amies din care se vor face treceri pe
medii speciale n interval de 24 de ore.
Pentru izolarea G.vaginalis sunt utilizate medii
speciale: agarul HBT (human Blood Tween 80) sau agarul
PSD (Peptone Starch Dextrose), Columbia agar selectiv,
agar Vaginalis etc. Condiiile de incubare i caracterele de
cultur au fost redate mai sus.
Identificarea speciei este dificil i impune utilizarea a
cel puin 3 teste cu valoare maxim. Se poate face
biotiparea, tipizarea cu metode de biologie molecular sau
identificare cu truse API Coryne.
Tot pentru identificare se poate folosi testul inhibiiei
difuzimetrice cu microcomprimate de:
162
o 50 g metronidazol care o inhib;
o 5 g trimetoprim care o inhib;
o 1 mg sulfonamid inhibiie absent.
Gold standard-ul de diagnostic al vaginozei
bacteriene este examenul direct al secreiei vaginale i nu
izolarea G. vaginalis ntruct aceasta poate fi prezent i pe
mucoasa vaginal a femeii sntoase. Izolarea este
costisitoare i aproape inutil, fr a fi decisiv.
TRATAMENT
Metronidazolul este considerat antibioticul de elecie
pentru vaginoza bacterian i pentru tratamentul sistemic al
infeciilor extravaginale cauzate de flora asociat vaginozei
bacteriene.
Infeciile sistemice avnd G. vaginalis ca singur agent
etiologic pot fi tratate cu ampicilin, amoxicilin pentru c nu
au fost identificate nc tulpini productoare de beta-
lactamaz. Nu este recomandat efectuarea antibiogramei
pentru G. vaginalis.
GENUL LEGI ONELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Familia Legionellaceae cuprinde peste 42 de specii
ncadrate n 64 serogrupe. Dintre acestea, doar 20 de specii
au fost izolate din infecii umane. Legionella pneumophila
este responsabil de 90% din cazurile de legioneloz,
163
urmat de Legionella micdadei, Legionella bozemanii,
Legionella dunoffii, Legionella longbeachae etc.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Nu face parte din flora saprofit uman izolarea ei din
produsele patologice umane fiind asociat cu boala. Nu a
fost izolat niciodat n pmnt uscat, n apa de mare sau la
animal.
Se dezvolt n apele dulci: lacuri, ruri, noroaie ca i
n bazinele i rezervoarele de ap artificiale, n reeaua de
canalizare unde triete n simbioz cu componenii
microbiocenozelor respective. A fost izolat n apa menajer
fiind asociat cu temperatura sczut a apei calde (sub
55C), temperatur insuficient pentru distrugerea bacteriei.
Poate infecta i se poate replica n organismul
protozoarelor care triesc n bazinele de ap sau n sistemul
de alimentare cu ap (Acanthamoeba, Hartmanella spp.). n
interiorul amibelor, nu sunt distruse de enzimele lizozomale
i se replic n fagozom. Legionella supravieuiete n amibe
ceea ce i permite s persiste n natur i s se
rspndeasc prin intermediul chisturilor de amibe.
Colonizarea i multiplicarea Legionellei n bazinele de
ap artificiale este favorizat de: temperatura de 25-42C;
stagnarea apei; sedimente; prezena protozoarelor rizopode
sau flagelate n bazinele respective.
164
Caractere morfotinctoriale
Germenii din genul Legionella sunt bacili Gram
negativi, mici, cu forme filamentoase n culturile vechi. Se
coloreaz greu cu coloraiile obinuite fiind mai uor de
evideniat prin impregnare argentic. n funcie de
temperatur, pot avea sau nu flageli care s le asigure
mobilitatea. Sunt nesporulai, necapsulai, strict aerobi.
Caractere de cultur
Sunt bacterii strict aerobe care cultiv numai pe medii
suplimentate cu L-cistein, sruri de fier, diveri aminoacizi
i factori de cretere. Mediul de cultur trebuie s aib un
pH exact de 6,9. Pentru cultivare este foarte bun mediul
BCYE (buffered charcoal yeast extract -cetoglutarat) ai
crui componeni i stimuleaz creterea. Mediile trebuie
incubate la 35C n atmosfer mbogit cu CO
2
.
Crete lent, coloniile apar dup 3-5 zile de la
inoculare. Coloniile sunt rotunde, netede, au luciu rou-
albastru-verzui, au caracter filamentos. Jocul luminii pe
suprafaa lor le face s par colonii cu aspect neregulat.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt bacterii catalaz pozitive, slab oxidaz pozitive.
Sunt incapabile s descompun prin fermentare sau oxidare
zaharurile, nu produc nitrat-reductaz i nici ureaz. Sunt
strict aerobe i necesit medii mbogite pentru cultivare.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Sunt relativ rezistente n mediul extern. Rezist:
- un an n apa de robinet, la 4C;
165
- patru luni n apa distilat;
- 30 minute la pH de 4,2;
- n apele reziduale clorinate din sistemul
de alimentare cu ap la o concentraie
sczut de clor.
Sunt sensibile la aciunea dezinfectantelor uzuale:
fenoli, compui cuaternari de amoniu i a celor pe baz de
clor.
Sunt rezistente la peniciline i la unele cefalosporine
prin producere de beta-lactamaz. Sunt sensibile la
macrolide, flurochinolone.
Sunt sensibile la uscciune. n rezervoarele de ap,
protozoarele rizopode i ciliate le inger fr a le distruge,
protejndu-le n mediile srace nutritiv ca i de uscciune.
Structura antigenic
Legionella pneumophila are urmtoarele antigene:
- lipopolizaharidul (LPS), bogat n acizi grai, are
activitate similar cu endotoxina bacteriilor Gram negative.
Poriunea sa polizaharidic constituie antigenul O pe baza
cruia s-au identificat 15 serogrupe de Legionella
pneumophila din care serogrupul 1 este divizat prin anticorpi
monoclonali n subtipuri;
- proteina major a membranei externe (MOMP
- major outer membrane protein) are specificitate de specie
dar este comun tuturor serogrupelor de Legionella
pneumophila;
- antigenul flagelar H are specificitate de tip.
166
Au fost identificate 50 serogrupe de Legionella
pneumophila dintre care serogrupele 1, 4, 6 sunt n principal
cauzatoare de infecii umane.
Rspuns imun
Imunitatea este asigurat n principal de imunitatea
mediat celular fapt care explic de ce bacteria a fost izolat
mai frecvent de la pacieni imunodeprimai. Limfocitele T
activate produc limfokine care stimuleaz activitatea
antimicrobian a macrofagelor mpiedicnd astfel replicarea
intracelular a bacteriei.
Imunitatea mediat umoral joac un rol secundar n
aprarea antiLegionella. Anticorpii au rol modest n
imunitate, sunt anticorpi opsonizani. Apar la 7 zile de la
debutul bolii, ating nivel maxim dup o lun, se menin 2-3
luni dup care dispar.
Caractere de patogenitate
Sunt bacterii facultativ intracelulare. Tulpinile de
Legionella pneumophila au diferite grade de virulen n
funcie de prezena sau absena unor structuri. Sunt
patogene prin:
- glicocalix un nveli dispus distal peretelui
bacterian prezent la unele tulpini (slime). Prin structura sa
fibrilar asigur protecia bacteriei. Funcioneaz ca ligand la
mucoasa respiratorie sau la suprafee inerte (mase plastice,
cauciuc, sticl, metal);
- flagelii care mediaz aderena de celulele
pulmonare ca prim pas n iniierea infeciei. Tulpinile care nu
dispun de flageli nu cauzeaz mbolnvire;
167
- endotoxina lipopolizaharidic;
- exotoxine- insuficient studiate;
- proteaze.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Legionella pneumophila este implicat etiologic n
pneumonii cu evoluie sever.
Sursele de contaminare sunt, cel mai adesea,
instalaiile de distribuie a apei, n special a celei calde:
robinete, duuri, bazine de balneoterapie, ape termale,
fntni, sistemele de climatizare, turnurile de rcire a apei
iar n mediul de spital barbotoarele de umidificare a
oxigenului, echipamentele de tratament prin aerosoli.
Poarta de intrare este tractul respirator i mai rar
plgile. Transmiterea se realizeaz prin inhalarea aerosolilor
contaminai fie cu bacteria fie cu amibe infectate, provenite
din instalaiile de aer condiionat, din nebulizatoare, turnuri
de rcire a apei, duuri etc. Ajunge n alveolele pulmonare,
ptrunde n macrofage i n monocite unde supravieuiesc i
se multiplic provocnd distrugerea acestor celule. Se
instaleaz o alveolit purulent extensiv.
Legionella cauzeaz:
- pneumonie sever numit i boala
legionarilor. A fost diagnosticat pentru prima dat n 1976
la a 58-a convenie anual a Legiunii Americane cnd s-au
mbolnvit 182 persoane din care 29 au decedat. Un an au
durat cercetrile pn cnd McDade a izolat i identificat
noua bacterie care a fost numit Legionella pneumophila. S-
a dovedit transmiterea bacteriei prin sistemul de climatizare
168
al hotelului din Philadelphia unde avea loc reuniunea.
Analizele retrospective au scos n eviden epidemii de
pneumonie anterioare acestui episod, dar cu manifestri
clinice similare. S-a izolat bacteria i dintr-un produs
patologic stocat din 1943. Perioada de incubaie a bolii este
de 8-10 zile dup care apare febr de peste 40C, tuse
seac sau productiv, cefalee, letargie, encefalopatie, diaree
apoas, grea, vom, dureri abdominale, mialgii, stare de
ru, manifestri psihice etc. La examenul clinic pacientul
prezint febr, hipotensiune, bradicardie, tahipnee, murmur
vezicular estompat, agitaie. Pacientul decedeaz prin
detres respiratorie i insuficien renal;
- boala non-pneumonic este numit i febra
de Pontiac. Este cauzat de Legionella pneumophila,
Legionella micdadei, Legionella feelei, Legionella anisia.
Este o form mai blnd de pneumonie, cu o perioad de
incubaie mai scurt, cu debut acut, cu febr, mialgii, cu
evoluie autolimitat;
- infecii extrapulmonare n special infecii ale
plgilor chirurgicale, sunt cauzate de Legionella
pneumophila, Legionella micdadei.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul bacteriologic este esenial dar dificil.
Se preleveaz sput, exsudate bronhopulmonare
recoltate pin puncie transtraheal sau prin aspiraie
endobronic, probe de biopsie pulmonar, lichid de
spltur bronhoalveolar, exsudate seroase, snge, puroi.
169
Se utilizeaz imunofluorescena direct care d
rezultate corespunztoare i rapide dac este practicat pe
prelevate de calitate utiliznd seruri imune specifice de
Legionella pneumophila serogrup 1. De menionat c pot
apare reacii ncruciate cu Pseudomonas spp., Bordetella
spp., Bacteroides spp.
Se mai pot examina seciuni histopatologice colorate
cu impregnaie argentic.
Cultivarea germenului, metod de referin, este
dificil i se face doar la cererea expres a medicului curant.
Diagnosticul indirect se practic prin reacii de
imunofluorescen indirect, reacia de microaglutinare,
teste ELISA. Semnificaie diagnostic are seroconversia sau
dinamica semnificativ a anticorpilor n seruri pereche.
Diagnosticul serologic are i el limite n sensul c anticorpii
apar tardiv, creterea lor semnificativ necesit 4-8
sptmni, i aproximativ 20-30% din pacieni nu dezvolt
rspuns imun umoral.
O modalitate de diagnostic cu sensibilitate i
specificitate bun const n detectarea antigenului de natur
lipopolizaharidic pe care 80% din pacieni l excret prin
urin ncepnd din zilele 1-3 de boal. Detectarea se poate
face prin metode radioimune (RIA), ELISA, teste de
latexaglutinare. Avantajele testului constau n simplitate i
rapiditate, n recoltarea mai uoar a urinii dect a sputei i
n persistena antigenului n urin i la pacienii aflai sub
tratament antibiotic. Antigenul urinar poate rmne pozitiv
luni de zile dup vindecarea episodului acut.
170
Alt modalitate de diagnostic ar fi reacia n lan a
polimerazei (PCR) aplicat probelor de urin, ser, lichidului
de spltur bronic dar nu este la ndemna oricrui
laborator.
TRATAMENT
Antibiograma nu este util n tratamentul
legionelozelor datorit dificultilor de cultivare a bacteriei i
a ritmului lent de cretere. De asemenea, datorit localizrii
intracelulare a microorganismului rezultatele antibiogramei
nu corespund cu eficiena tratamentului in vivo.
Macrolidele, rifampicina, fluorochinolonele sunt active
in vivo avnd mare capacitate de penetrare intracelular i
efecte bactericide.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este apa din rezervoarele naturale
sau artificiale, apa din instalaiile de aer condiionat, din
nebulizatoare, din turnurile de rcire, din sistemul de
alimentare cu ap etc. Transmiterea se realizeaz prin
inhalarea de aerosoli contaminai. Nu exist transmitere
interuman.
Receptivitatea este general, mai mare la persoane
care prezint anumii factori de risc: vrsta peste 50 de ani,
imunodeprimai (prin neoplazii, infecie HIV, corticosteroizi),
fumtori, alcoolici, boli cronice pulmonare sau cardiace,
diabet zaharat, sexul masculin, boli renale sau hepatice,
intervenii chirurgicale etc.
171
Boala este mai frecvent n lunile de var cnd
funcioneaz intens instalaiile de aer condiionat. De
asemenea sunt frecvente infeciile nosocomiale care apar
prin aspiraie, prin intermediul aparaturii de susinere a
respiraiei, a materialelor cltite cu ap de robinet, a
nebulizatoarelor, umidificatoarelor etc.
Profilaxia const n controlul i dezinfecia apei din
rezervoare i n furnizarea apei calde menajere la
temperaturi mari care s distrug Legionella, clorinarea
corespunztoare a apei, utilizarea apei sterile pentru
splarea anumitor instalaii etc.
GENUL MORAXELLA
DEFINIIE. NCADRARE
Pe baza studiilor de secveniere a ARNr 16S i de
hibridare a ADN s-a constituit o nou familie: Moraxellaceae
n care au fost incluse genurile Moraxella, Acinetobacter,
Psychrobacter.
Genul Moraxella reunete dou subgenuri: Moraxella
i Branhamella. n subgenul Moraxella au fost incluse 6
specii din care patogene pentru om sunt: M.lacunata,
M.osloensis i M.nonliquefaciens. Subgenul Branhamella
cuprinde o singur specie, oportunist, B. catarrhalis, care a
fost cunoscut i sub numele de Micrococcus catarrhalis,
Neisseria catarrhalis. n prezent se folosete numele de
Moraxella catarrhalis.
172
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Moraxella colonizeaz mucoasele
omului i animalelor fiind localizai n special n tractul
respirator superior.
n primul an de via un procent de 28-100% din copii
vor avea tractul respirator colonizat cu M. catarrhalis,
procent care scade la 1-10% la aduli. Transmiterea se
realizeaz pe cale aerogen prin picturi naso-faringiene.
M.osloensis este o specie comensal a tractului
genital.
Caractere morfotinctoriale
Speciile de Moraxella sunt cocobacili Gram negativi,
dispui n diplo sau n lanuri scurte, asemntori cu
Neisseriile. Nu prezint cili, spor sau capsul.
M.osloensis poate mbrca aspectul de bacili foarte
subiri, uneori cu aspect filamentos.
Caractere de cultur
Sunt bacterii strict aerobe. Sunt pretenioase nutritiv
necesitnd medii mbogite, geloz chocolat i o
temperatur de incubare de 35C. Moraxella catarrhalis este
nepretenioas, crete i pe medii simple la temperatura
camerei. Coloniile sunt mici, de tip S, nehemolitice pe
geloz snge.
Pe mediul cu ser coagulat Moraxella lacunata
formeaz colonii S care se afund n mediu datorit aciunii
enzimelor proteolitice.
173
Caractere biochimice i de metabolism
Speciile din genul Moraxella sunt azaharolitice,
oxidaz i catalaz pozitive. Moraxella catarrhalis este
azaharolitic: nu descompune zaharoza, glucoza, maltoza i
lactoza. Este oxidaz pozitiv, catalaz pozitiv, produce
DN-az, reduce nitraii/nitriii, hidrolizeaz tributirina.
Structura antigenic
Componentele antigenice ale tulpinilor de Moraxella
catarrhalis fa de care se formeaz anticorpi sunt:
proteinele peretelui celular, lipooligozaharidele i proteinele
membranei externe.
Rspuns imun
Anticorpii fa de Moraxella catarrhalis se formeaz
treptat, cu vrsta, titrul de IgG crescnd pe durata copilriei.
Rspunsul imun fa de proteinele membranei externe
aparin subclasei IgG
3
.
Caractere de patogenitate
Cu toate c este considerat n continuare ca germen
oportunist, Moraxella catarrhalis posed o endotoxin de
natur lipopolizaharidic asemntoare cu cea a speciilor de
Neisseria care pare a avea rol n procesul patologic. Unele
tulpini de Moraxella catarrhalis sunt patogene prin:
- pili/fimbrii care asigur aderena la epiteliul
respirator
- producerea unei structuri proteice care confer
rezisten fa de aciunea complementului
174
- exprimarea unor proteine specifice fixatoare de
fier care acioneaz ca receptori pentru transferin i
lactoferin.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Speciile de Moraxella implicate n patologia uman
sunt condiionat patogene determinnd infecii cu evoluie
uoar:
- M.lacunata determin conjunctivite, keratite;
- M.nonliquefaciens cauzeaz bronhopneumonii;
- M.osloensis este implicat etiologic n septicemii,
meningite, osteomielite, artrite septice;
- M.catarrhalis este un agent etiologic comun al
otitei medii sau a sinusitei, ocazional a laringitei. A fost
izolat de la pacieni cu traheobroit sau pneumonie,
pacieni care sufereau de afeciuni pulmonare cronice. La
pacieni imunodeprimai poate cauza bacteriemie sau
meningit. Bacteriemia poate conduce la focare locale de
infecie cum ar fi osteomielit sau artrit septic.
M.catarrhalis poate fi de asemenea asociat cu infecii
nosocomiale. Mai rar poate cauza oftalmia neonatal,
conjunctivit, keratit, infecii urinare, infecii ale plgilor.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Majoritatea infeciilor cauzate de Moraxella catarrhalis
la copii sunt localizate la nivelul tractului respirator superior
(incluznd otita, sinusita) iar la aduli la nivelul tractului
respirator inferior. Produsele patologice prelucrate vor fi:
175
secreii din urechea medie i/sau naso-faringe, sput,
aspirat sinusal, transtraheal sau transbronic, snge, lichid
peritoneal, secreii din plgi, urin.
Izolarea tulpinilor de Moraxella catarrhalis din
produsele patologice recoltate de la copil trebuie
documentat bine pentru a avea semnificaie clinic
cunoscut fiind procentul mare de copii colonizai n tractul
respirator cu aceast bacterie. n schimb, la adult, toate
culturile pozitive au importan clinic.
Pe frotiul din produs patologic se evideniaz
diplococi Gram negativi. Confirmarea diagnosticului se face
pa baza izolrii germenului n cultur. Pe geloza snge sau
geloza ocolat, dup 48 de ore de incubare, apar colonii
mici, opace, nehemolitice care alunec pe suprafaa
mediului dac sunt mpinse cu ansa.
Identificarea se face pe baza caracterelor biochimice:
lipsa activitii zaharolitice, testul superoxol, testul producerii
DN-azei, testul de reducere a nitrailor/nitriilor.
Sunt disponibile teste rapide de identificare a tulpinilor
de Moraxella catarrhalis care au la baz capacitatea
bacteriei de a hidroliza tributirina spre deosebire de
Neisseria spp. care nu au aceast capacitate.
Diagnosticul serologic al infeciilor cu Moraxella
catarrhalis nu se practic.
TRATAMENT
Moraxella spp. este sensibil la aciunea penicilinelor,
cefalosporinelor, aminoglicozidelor, rifampicinei etc.
176
Trebuie menionat c specia Moraxella catarrhalis
este rezistent la penicilin prin producere de beta-
lactamaze tratamentul indicat fiind cel cu cefalosporine orale
rezistente la beta-lactamaze sau cu asocieri de antibiotice
cu inhibitori de beta-lactamaz.
Bacili gram pozitivi, aerobi, nesporulai
GENUL CORYNEBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Difteria este descris nc din antichitate de
Hippocrate. n 1821 Bretonneau face descrierea clinic a
bolii, difereniind difteria de alte infecii ale tractului
respirator. n 1883 Klebs a identificat, n exsudatul
membranos al pacienilor cu difterie, agentul responsabil pe
care Loeffler reuete s-l cultive n 1884. n 1888 Roux i
Yersin demonstreaz rolul toxinei n patogeneza bolii. n
1890, Behring descoper antitoxina iar n 1923 Ramon
produce anatoxina difteric. n anul 1970 este precizat
mecanismul molecular de aciune al toxinei.
Bacilii din genul Corynebacterium se definesc ca
bacili mici sub form de mciuc: coryne = mciuc;
bakterion = baston mic.
177
Genul cuprinde bacili Gram-pozitivi, uor ncurbai,
mciucai, aezai sub form de litere sau n palisade,
nesporulati, necapsulai, imobili, aerobi i facultativ anaerobi.
n genul Corynebacterium se distinge grupul
Corynebacterium diphtheriae care include specia cea mai
important Corynebacterium diphtheriae (bacilul difteric), i
C. ulcerans, C. pseudotuberculosis.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul este strict uman, Corynebacterium
diphtheriae fiind prezent n tractul respirator superior uman
la 3-5% din persoanele sntoase, precum i la nivel
tegumentar.
Caractere morfotinctoriale
Corynebacterium diphtheriae se prezint ca bacil
Gram pozitiv, neramificat nesporulat, necapsulat, imobil.
Bacteria are adesea form de mciuc i se prezint sub
form de grmezi asemntoare cu palisada, cu pachete de
ace cu gmlie, cu literele alfabetului latin (V, L) sau cu
literele chinezeti.
Unele tehnici de colorare (Del Vecchio, Neisser)
evideniaz granulaii metacromatice n interiorul corpului
bacterian (granulaii Babe-Ernst).
Aceste aspecte morfologice sunt destul de
caracteristice permind diferenierea de corynebacteriile
comensale (bacili difteroizi) care sunt mai scuri i mai groi.
178
Caractere de cultur
Se poate multiplica n aerobioz sau anaerobioz,
bacilul difteric cere prezena a numeroi factori de cretere
(a fierului n special) dezvoltndu-se mai bine pe medii
mbogite cu proteine animale (ou, ser, snge).
Mediul Loeffler cu ser coagulat este mediul clasic
utilizat pentru izolarea Corynebacterium diphtheriae.
Coloniile se dezvolt n 8-12-18 ore, sunt colonii R, alb-
glbui, lucioase, bombate iar aspectul pe frotiu este cel
caracteristic.
Mediul cu geloz, snge, cistin i telurit (Gundel-
Tietz) este selectiv prin teluritul de potasiu care inhib
dezvoltarea majoritii bacteriilor prezente n rino-faringe. Pe
acest mediu Corynebacterium diphtheriae crete sub form
de colonii negre datorit reducerii teluritului la telur metalic.
Dup aspectul coloniilor deosebim 3 tipuri de
Corynebacterium diphtheriae, cu grade diferite de
patogenitate:
- tipul gravis produce colonii nehemolitice, mari, cu
suprafa granular, gri-negre, n "margaret", cu margini
crenelate (colonii R);
- tipul mitis produce colonii hemolitice, convexe, cu
margini circulare, negre, de tip S;
- tipul intermedius are colonii nehemolitice, mici, cu
margini circulare, negre, cu suprafaa granular (S-R).
Mediul Tinsdale (agar, ser, cistin, telurit, tiosulfat)
este de asemenea selectiv. Producerea de H
2
S prin
descompunerea cistinei imprim o culoare brun mediului
din jurul coloniei negre de Corynebacterium diphtheriae.
179
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric
este necesar utilizarea mediului de mbogire OCST (ou-
cistein-ser-telurit).
Caractere biochimice i de metabolism
Corynebacterium diphtheriae este un bacil catalaz
pozitiv, ureaz negativ. Descompune glucoza, dextrina, nu
descompune zaharoza. Reduce nitraii, descompune cistina
cu eliberare de H
2
S, reduce srurile de telur la telur metalic,
produce bacteriocine.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Rezistena n mediul extern este medie. Persist timp
ndelungat (5 sptmni), ferit de uscciune i lumin, mai
ales pe lenjerie, n fragmente din falsele membrane, praf. Pe
mediile de cultur, la temperatura camerei este viabil timp
de 2 sptmni.
Este distrus de cldura umed (10 minute la 58C; 1
minut la 100C), alcool sau antiseptice uzuale, precum i de
antibiotice (eritromicin, penicilin, clindamicin etc.), de
elecie fiind eritromicina.
Structura antigenic
Corynebacterium diphtheriae posed antigene O
polizaharidice, comune tuturor tulpinilor i antigene proteice
de suprafa K cu specificitate de tip. S-au identificat, prin
reacii de aglutinare, 13 tipuri de Corynebacterium
diphtheriae gravis, 4 tipuri de intermedius i 40 de tipuri de
mitis. Cu toate acestea nu s-a putut elabora o clasificare
180
serologic satisfctoare, n diagnostic nefiind practicate
identificrile serologice.
Corynebacterium diphtheriae produce bacteriocine
care permit tiparea tulpinilor.
Cea mai important structur antigenic este
reprezentat de toxina difteric, identic la toi bacilii difterici
toxigeni.
Rspuns imun
Rspunsul imun n difterie este umoral. Anticorpii
antimicrobieni, specifici de tip, nu ofer protecie. Anticorpii
antitoxin neutralizeaz toxina, au caracter protectiv dac
titrul lor atinge valoarea de 0,03 UA/ml.
Statusul imun post-boal sau post-vaccinare se
apreciaz prin dozarea titrului de anticorpi antitoxici prin
reacii ELISA (protector la peste 0,03 uA/ml) sau prin
hemaglutinare pasiv (titru protector peste 1/640).
Caractere de patogenitate
Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare la
poarta de intrare i toxinogenez.
Toxina difteric este aceeai pentru toate tulpinile
productoare. Este o exotoxin de natur proteic
constituit dintr-un lan polipeptidic termolabil cu greutatea
molecular de 62 kDa. Exotoxina are 2 fragmente:
- fragmentul A (24 kDa) care constituie
suportul pentru activitatea toxic
- fragmentul B (38 kDa) care permite
fixarea de receptorul celular i ptrunderea fragmentului A.
181
Dup fixarea toxinei de receptorul celular, fragmentul
A clivat de enzimele membranare ptrunde n celul prin
endocitoz. n citoplasma celulei, activat, fragmentul A
desfoar activitate enzimatic de ADP-riboxilaz care, n
prezena NAD-ului celular, inhib factorul de elongare 2
necesar constituirii lanurilor polipeptidice. n acest fel este
blocat sinteza proteinelor celulare.
Exotoxina difteric este produs doar de tulpinile care
posed gena tox+ purtat de bacteriofagul temperat .
Gena tox+ este inhibat de un represor prezent pe
cromozom, activ n prezena fierului.
Exotoxina difteric poate afecta toate celulele
organismului, n primul rnd ale inimii (miocardit), nervilor
(demielinizare) i rinichilor (necroz tubular).
PATOGENIE. BOALA LA OM
Boala este specific omului, se numete difterie i se
manifest prin leziuni locale datorate colonizrii esuturilor i
prin leziuni generale, la distan, datorate aciunii exotoxinei.
Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi
reprezentat de tractul respirator (faringe, nas), de leziuni
tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genital.
Corynebacterium diphtheriae nu are capacitate
invaziv. Se multiplic la poarta de intrare unde cauzeaz o
inflamaie local. n acelai timp, n cazul tulpinilor infectate
cu bacteriofagi tox+ ncepe sinteza toxinei.
Toxina elaborat local induce apariia unei "structuri"
compuse din fibrin, leucocite, eritrocite, celule epiteliale
respiratorii moarte i bacterii, respectiv falsa membran de
182
culoare gri-maronie, foarte aderent de esutul subiacent.
ncercarea de a ndeprta falsa membran duce la sngerri
la nivelul submucoasei prin ruperi de capilare.
Falsa membran poate s apar la nivel amigdalian,
faringian, nazal, genital, sau se poate extinde, acoperind
faringele, obstrucionnd arborele traheobronic.
La adpostul falsei membrane, baciIul i continu
multiplicarea i sinteza de toxin care difuzeaz pe cale
sanguin i conduce la apariia unor tulburri la distan:
tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de
vorbire, de nghiire etc.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Difteria este o toxiinfecie, iar fixarea toxinei pe
celulele "int" este practic ireversibil, astfel nct decizia
instituirii tratamentului trebuie luat rapid.
Diagnosticul bacteriologic este util numai pentru
confirmarea suspiciunii de difterie i n scopuri
epidemiologice, deoarece tratamentul specific se instituie
fr ntrziere, fr a atepta finalizarea diagnosticului
bacteriologic.
Diagnosticul de laborator al difteriei necesit
evidenierea unei tulpini toxigene de Corynebacterium
diphtheriae.
Prelevatele prelucrate de la purttori sunt secreia
faringian, nazal recoltate cu cte un tampon i
nsmnate n mediul de mbogire OCST.
De la bolnav se ndeprteaz falsa membran i se
terge suprafaa subiacent (n falsa membran bacilii nu
183
sunt viabili) cu 3 tampoane: unul pentru frotiu, unul pentru
mediul de mbogire i unul pentru mediul Loeffler.
Examinarea frotiului realizat din produsul patologic
colorat Gram i cu albastru de metil este rareori concludent
dar poate ridica suspiciunea de difterie dac se evideniaz
bacili Gram pozitivi cu morfologie i dispoziie spaial
asemntoare bacilului difteric.
nsmnarea trebuie fcut rapid, pe un mediu de
mbogire i pe mediul Loeffler. Pe acesta din urm, bacilul
difteric crete repede fiind foarte important examinarea
culturilor la 6, 12 i 18 ore. Diagnosticul poate fi realizat mai
rapid atunci cnd se obin culturi din care, dup circa 4-6
ore, se fac frotiuri care se coloreaz imunofluorescent.
Repicarea coloniilor suspecte se face pe medii
mbogite, coninnd telurit pentru a inhiba flora de
asociaie. Identificarea tulpinilor de Corynebacterium
diphtheriae ine cont de caracterele culturale i biochimice
amintite mai sus.
Evidenierea producerii de exotoxin de ctre tulpina
de Corynebacterium diphtheriae izolat se face prin:
- inoculare la animal de laborator. Se inoculeaz unui
cobai, subcutan, o suspensie de bacil difteric. Dac tulpina
este productoare de exotoxin animalul moare n 48-72 de
ore prezentnd un edem alb, moale, gelatinos la locul
inoculrii, cu adenopatie satelit i hipertrofia cu congestie
hemoragic a capsulelor suprarenale.
Inocularea toxinei nu produce modificri locale ci doar
modificrile la distan, fiind de asemenea letal.
- reacia clasic de imunoprecipitare, testul Elek;
184
- toxicitatea pe linii de celule Vero celulele eucariote
vor muri sub aciunea toxinei elaborat de tulpina de
Corynebacterium diphtheriae;
- reacia de amplificare genic (PCR) rezultatul
poate fi obinut n 6 ore de la cultivarea bacilului difteric.
TRATAMENT
Pentru c antitoxina neutralizeaz numai toxina
difteric circulant, decizia administrrii de ser antidifteric
trebuie luat urgent. Seroterapia este cu att mai eficace cu
ct este utilizat mai precoce.
Antibioticele sunt indicate, deoarece prin distrugerea
microorganismului nu se mai produce toxin, poate aprea o
ameliorare local, iar contagiozitatea scade.
Pot fi necesare diferite msuri suplimentare, dintre
care ar fi de menionat utilitatea traheotomiei sau
traheostomiei n cazul obstrurii prin falsele membrane.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Difteria este o boal strict uman. Corynebacterium
diphtheriae nu se gsete n mediul extern i nici la animale,
deci singurul izvor de infecie este omul (purttor cronic,
bolnav sau infectat inaparent), singura modalitate de
transmitere a infeciei este interuman.
Transmiterea se realizeaz prin picturi-nucleosoli,
prin secreii i exsudate, obiecte sau alimente contaminate.
185
Receptivitatea (n lipsa vaccinrii) este mai mare
pn la vrsta de 6-8 ani. Imunitatea transplacentar ofer
protecie 3-6 luni.
Prevenirea nespecific se realizeaz prin izolarea i
tratarea cu antibiotice a surselor.
Pentru profilaxia specific se aplic vaccinarea
antidifteric utilizndu-se anatoxina purificat: exotoxina
difteric supus aciunii concomitente a formolului i cldurii
pierde puterea toxic meninndu-i capacitile antigenice.
Copiii sunt imunizai activ cu trivaccinul DTP i apoi cu
bivaccinul DT, vaccinare care permite de regul obinerea
unor nivele protective de anticorpi antitoxici suficiente timp
de aproximativ 15 ani. Cu toate acestea colonizarea
bacterian respiratorie sau cutanat rmne posibil. Pentru
meninerea unui nivel de protecie este necesar
revaccinarea la interval de 10 ani ncepnd cu vrsta de 24
de ani.
Boala este practic disprut n rile dezvoltate dar n
rile cu standard general sczut, la grupe sociale paupere,
mortalitatea este nc de 5-10%. Chiar i n Frana, n ultimii
ani, s-au semnalat rare cazuri de infecii sistemice,
septicemice, osteo-articulare, vaginale cu Corynebacterium
diphtheriae. Azi difteria se consider o boal reemergent.
186
GENUL ARCANOBACTERI UM
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Arcanobacterium cuprinde o singur specie de
germeni Gram pozitivi, Arcanobacterium haemolyticum,
numit nainte Corynebacterium haemolyticum.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Arcanobacterium haemolyticum face parte din flora
comensal a tractului respirator superior.
Caractere morfotinctoriale
Arcanobacterium haemolyticum este un bacil Gram
pozitiv, subire, neregulat calibrat, cu dispoziie n V. Pe
frotiul din culturi vechi, prin fragmentarea bacililor, germenul
apare sub form de coci mici, neregulai. Nu prezint cili.
Caractere de cultur
Crete greu pe medii uzuale. Cultiv pe medii cu
snge sau ser sanguin. Sunt germeni aerobi, facultativ
anaerobi creterea fiind favorizat de atmosfera
suplimentat cu CO
2
i de o temperatur de incubare de
37C.
Dup 24 de ore de incubaie coloniile sunt mici,
punctiforme, rotunde, untoase, nconjurate de o zon
187
ngust de hemoliz beta. La 48 de ore coloniile sunt mai
mari, de aproximativ 1 mm diametru.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt germeni catalaz negativi, descompun
fermentativ carbohidraii cu eliberare de acid din glucoz,
galactoz, zaharoz, fructoz, lactoz, maltoz, dextrin. Nu
elibereaz acid din arabinoz, xiloz, ramnoz, celobioz,
melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol, glicerol, sorbitol,
inozitol. Nu hidrolizeaz esculina, cazeina i gelatina, nu
produce indol i ureaz. Majoritatea tulpinilor reduc nitraii.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Arcanobacterium haemolyticum poate cauza
urmtoarele afeciuni:
- faringite, angine eritemato-pultacee nsoite de
adenite submaxilare, latero-cervicale i erupii cutanate de
tip scarlatiniform; poate fi asociat cu Streptococcus
pyogenes;
- infecii ale plgilor chirurgicale n asociere cu
Staphylococcus spp. i cu Haemophilus influenzae;
- infecii ale plgilor traumatice n asociere cu alte
bacterii;
- infecii tubo-ovariene n asociere cu fusobacterii.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Pentru c izolarea Arcanobacterium haemolyticum se
face din produse patologice bogate n flor de asociaie,
este necesar utilizarea de medii selective prin adaos de
188
antibiotice (mupirocin, aztreonam, amfotericina B etc.) sau
medii selective prin adaos de 3,5% NaCl la geloz Columbia
+ 5% snge defibrinat de berbec. Identificarea bacteriei se
face pe baza caracterelor de cultur, morfotinctoriale, a
imobilitii. Se utilizeaz urmtoarele teste de identificare:
- testul CAMP inversat ngustarea zonei de
hemoliz determinat de beta-lizina stafilococic;
- descompunerea fermentativ cu eliberare de acid
a glucozei, galactozei, fructozei, lactozei, maltozei i
dextrinei;
- lipsa eliberrii de acid din arabinoz, xiloz,
ramnoz, celobioz, melibioz, zaharoz, rafinoz, dulcitol,
glicerol, sorbitol, inozitol;
- reducerea nitrailor;
- hidroliza esculinei, cazeinei i gelatinei;
- producerea de indol i ureaz.
TRATAMENT
Cel mai eficient antibiotic este eritromicina.
GENUL ERYSI PELOTHRI X
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde o singur specie Erysipelothrix
rhusiopathie, specie foarte rspndit n natur, izolat n
1883 de L.Thuiller i Pasteur n sngele porcilor bolnavi de
rujet. Este agentul etiologic al infeciei numite "erizipelul lui
189
Rosenbach" descris n 1909 de F.J.Rosenbach i a unor
infecii la animale.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este o bacterie larg rspndit n natur, prezent
mai ales n materiile organice aflate n descompunere, n
gunoiul de grajd. A fost izolat ca i bacterie comensal sau
patogen de la o mare varietate de animale, principalul
rezervor fiind porcul. Gazdele naturale (crustacee, peti,
psri, mamifere) contamineaz solul, apele de suprafa i
reziduale.
Caractere morfotinctoriale
Este un bacil fin, Gram pozitiv, nesporulat,
necapsulat, neciliat, cu tendin de cretere filamentoas. La
coloraia Gram se poate decolora uor ceea ce face ca pe
frotiu s apar Gram negativ. Este dispus izolat, n perechi
sau lanuri scurte, de multe ori fiind confundat cu Listeria.
Caractere de cultur
Este facultativ anaerob i carboxifil n primocultur,
aerob prin subcultivare, pretenios nutritiv. Crete lent pe
geloza snge sau pe geloza ocolat, n atmosfer
mbogit cu 5-10% CO
2
, la 35-37C. Poate crete pe medii
cu telurit de potasiu coloniile fiind mici i negre.
Crete sub forma coloniilor de tip S, mici, rotunde,
convexe, lucioase, transparente. Pe geloz cu snge de
oaie produce hemoliz de tip . Creterea este mult
190
mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic
n compoziia mediului de cultur.
n subculturi poate prezenta colonii R, mari, plate, cu
contur neregulat.
Caractere biochimice i de metabolism
Prezint o slab activitate fermentativ. Nu produce
catalaz, oxidaz, ureaz, indol, nu reduce nitraii, nu crete
pe mediul cu citrat. Nu descompune esculina. Pe mediu TSI
fermenteaz glucoza, lactoza i produce H
2
S.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Este un germen foarte rezistent, n form uscat
poate persista civa ani. Rezist la srare, afumare,
acidifiere. Este distrus prin fierbere.
Erysipelothrix rhusiopathie este rezistent fa de
aminozide, biseptol, polimixine, glicopeptide, inclusiv fa de
vancomicin. Prezint sensibilitate fa de penicilina G care
constituie de altfel antibioticul de elecie n tratament.
Structura antigenic
Bacteria prezint trei antigene: 2 termolabile i unul
termostabil. Pe baza structurii antigenice au fost identificate
26 serotipuri notate cu cifre arabe. Tulpinile care nu
reacioneaz cu serurile imune cunoscute au fost incluse n
serotipul N.
Rspuns imun
Anticorpii umorali care apar n cursul bolii nu
contribuie la confirmarea diagnosticului serologic al
erisipeloidului Rosenbach.
191
Caractere de patogenitate
Erysipelothrix rhusiopathie devine patogen prin
multiplicare i invazivitate. Ca factori ai virulenei prezint:
- adezina de suprafa cu proprieti antifagocitare;
- hialuronidaza;
- neuraminidaza.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Infeciile umane apar la persoane care vin n contact
cu animale bolnave sau cu produse alimentare de origine
animal, contaminate. Poarta de intrare o reprezint
discontinuiti ale tegumentului: plgi tiate, nepate. La om
mai pot apare infecii dup contactul cu carne contaminat
(carne de pete).
Au fost descrise dou tipuri de infecii:
1. forma cutanat: erisipeloidul Rosenbach
caracterizat prin reacia inflamatorie, eritematoas a
tegumentului nsoit de limfadenit. Manifestrile clinice
includ durere, edem i un eritem caracteristic care se
extinde periferic cu o zon central clar.
2. forma septicemic, mai rar, cu endocardit.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Produsele biologice prelucrate pentru diagnosticul
bacteriologic al infeciei cu Erysipelothrix rhusiopathie provin
din leziunile tegumentare: lichid vezicular, biopsie profund
a pielii, ser fiziologic injectat i reaspirat din leziune. Se mai
practic i hemocultura n formele sistemice.
192
Diagnosticul bacteriologic const n cultivarea
bacteriei, izolarea n cultur pur, identificarea pe baza
caracterelor morfologice i biochimice.
TRATAMENT
Tratamentul de elecie pentru infeciile cauzate de
Erysipelothrix rhusiopathie este penicilina G.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie o reprezint gazda natural de
origine animal. Erisipeloidul Rosenbach este considerat o
boal profesional ntruct apare la persoane care vin n
contact direct cu animalul bolnav: medici veterinari,
zootehniti, mcelari, pescari, piscicultori, agricultori etc.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific
este aceea a tuturor zoonozelor transmise prin contact
direct.
GENUL LI STERI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul cuprinde 7 specii: Listeria monocytogenes,
L.ivanovii, L.inocua, L.welchimeri, L.seeligeri, L.grayi,
L.murrayi dintre care doar primele 2 specii sunt patogene.
Cea mai important specie este Listeria
monocytogenes, specie care dei produce rar infecii
193
acestea sunt grave, cu atingeri meningiene mai ales la nou-
nscui i vrstnici sau la aduli cu imunitate deprimat.
A fost descris pentru prima dat n 1926 fiind
considerat o curiozitate bacteriologic pn n anii '50.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Este prezent peste tot n natur: la nivelul solului,
plantelor, animalelor i omului. Infecteaz animale
domestice (mai ales ovine) i slbatice, psri, reptile, peti,
crustacee. Poate fi izolat din alimente, cu precdere din
brnzeturi.
Caractere morfotinctoriale
Listeria monocytogenes este un bacil Gram pozitiv,
necapsulat, nesporulat. Prezint flageli peritrichi n special la
temperatura de 20C.
n culturi tinere are aspect pleomorf: forme cocoidale,
cocobacilare i bacilare pleomorfismul fiind i mai accentuat
n culturi btrne. Poate fi dispus n perechi sau lanuri
scurte. Pe frotiul din produs biologic poate fi dispus izolat,
intra- sau extra-celular.
Caractere de cultur
Crete pe medii uzuale sau complexe, speciale,
suplimentate cu snge, glucoz, lichid de ascit, n
atmosfer de 5-10% CO
2
sub form de colonii de tip S, mici,
rotunde, convexe, transparente, n pictur de rou. Pe
194
geloza snge coloniile sunt nconjurate de o zon de
hemoliz de tip , discret.
Este o bacterie aerob, facultativ anaerob care se
multiplic la temperaturi cuprinse ntre 3-47C. De i
temperatura optim de dezvoltare este 20-30C se poate
dezvolta i la 2C, n culturile iniiale, temperatura sczut
favoriznd multiplicarea Listeriei. Cultura degaj un miros de
lapte acidulat.
Listeria monocytogenes exprim mobilitatea numai la
25C i o reprim la 37C.
Caractere biochimice i de metabolism
Este o bacterie catalaz pozitiv, oxidaz negativ.
Are activitate fermentativ redus i puin specific:
fermenteaz glucoza cu producere de acid dar fr eliberare
de gaz. Hidrolizeaz rapid esculina. Nu lichefiaz gelatina,
nu produce indol, ureaz i H
2
S, nu reduce nitraii. Testul
CAMP n prezena stafilococului este pozitiv.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Este un germen foarte rezistent n condiiile mediului
extern. Poate supravieui sptmni sau luni de zile i se
poate multiplica n produse alimentare, vegetale, furaje, sol,
ape de suprafa, pe obiecte. Multiplicarea este favorizat
de temperatura de 18 - 20C i de o umiditate de 25 - 35%.
Este viabil 1-2 ani n sol, blegar, 3 ani la temperatura
camerei, 1 an n ap.
Rezist la diferii ageni chimici: la formol 2,5% rezist
20 de minute.
195
Este inactivat la temperaturi ridicate. Este distrus la
55C abia dup o or iar la 80C abia dup 5 minute. Deci
pasteurizarea laptelui poate fi ineficient pentru distrugerea
bacteriei. Este sensibil la pH-ul acid fiind distrus prin
acidifierea laptelui.
Este sensibil la aciunea bacteriofagilor ceea ce
permite diferenierea lizotipurilor de Listeria monocytogenes:
25 lizotipuri pentru tulpinile serovarului 1 i 119 lizotipuri
pentru serovarul 4.
Structura antigenic
Listeria monocytogenes prezint 15 tipuri de antigene
somatice care sunt acizi teichoici ai peretelui bacterian (de la
I la XV) i 5 tipuri de antigene flagelare H (A, B, C, D).
Combinarea acestor dou tipuri de antigene definete 17
serovaruri diferite de Listeria monocytogenes. Clasificarea
serologic se face numai n laboratoare de referin i are
utilitate epidemiologic.
Listeria monocytogenes produce o hemolizin
(listeriolizin) care induce formarea de anticorpi anti-
listeriolizin.
Rspuns imun
n listerioz rspunsul imun mediat umoral nu are
efect protector. Predomin rspunsul imun mediat celular.
Citokinele determin migrarea macrofagelor spre locurile de
infecie unde se constituie granuloame n interiorul crora
bacteria este distrus. Starea de rezisten fa de infecie
este asigurat de limfocitele T cu memorie.
196
Caractere de patogenitate
Microorganismul este patogen prin multiplicare,
invazivitate i producerea de hemolizine.
Listeria monocytogenes este o bacterie care se
multiplic intracelular ptrunznd n celula gazd prin
fagocitoz. n interiorul fagozomului elibereaz listeriolizina
care distruge membrana vacuolar elibernd astfel bacteria
n citoplasma celulei unde se multiplic activ. Provoac
polimerizarea actinei celulare deplasndu-se spre
membrana citoplasmic. Determin formarea de exvaginri
ale acestei membrane cu formarea de pseudopode n
interiorul celulelor vecine. n acest fel are loc infectarea
celulelor din aproape n aproape.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Listeria monocytogenes este descris adesea ca o
bacterie oportunist, cauznd infecii la persoane
imunodeprimate dar poate la fel de bine s atace i
organisme perfect sntoase.
Ptrunde n enterocite unde se multiplic, trece prin
mucoasa intestinal n sistemul limfoid al intestinului, este
preluat de macrofagele sanguine, ptrunde n fagocitele
hepatice i splenice unde se multiplic i invadeaz
parenchimul din jurul capilarelor sanguine. Trece din nou n
snge i cu ocazia celei de a doua invazii ajunge la sistemul
nervos central cauznd encefalit sau meningit, la
endocard, la placent.
197
Boala se numete listerioz i este ntlnit
deopotriv la animal i la om.
La animal, afecteaz n special erbivorele care se
contamineaz prin consum de furaje contaminate. Animalul
poate prezenta septicemie sau meningit (letale), avort sau
natere prematur, mai ales la oi i vaci. Dup eliminarea
produsului de concepie animalul rmne purttor
asimptomatic gzduind bacteria n glandele mamare i uter,
eliminnd-o prin lapte.
Omul se contamineaz accidental prin alimente, ap
sau contact cu avortonul sau secreiile animalului bolnav.
Cele mai frecvente cazuri apar la nou-nscui care
sunt contaminai transplacentar. n primele ore dup natere
micuul prezint septicemie cu multiple localizri secundare,
cu atingere neuro-meningean. Dac infecia nou-nscutului
are loc la natere manifestrile clinice apar dup 12 zile sub
forma unei meningite. Mortalitatea atinge valori mari iar
sechelele sunt frecvente.
La gravide listerioza este frecvent inaparent,
eventual cu manifestri de tip gripal, febr inexplicabil,
simptome urinare, digestive sau chiar icter tranzitoriu. Cel
mai adesea diagnosticul este retrospectiv, n urma naterii
unui copil infectat, a naterii premature a copilului infectat
sau a unui avort spontan.
La copilul mare i la adult listerioza se manifest ca o
menigo-encefalit i mai rar ca septicemie.
Alte forme de manifestare a listeriozei sunt:
conjunctivita; uretrita cronic; pneumonia; angina listerian
198
nsoit de adenopatie cervical, hepato-splenomegalie,
monocitoz.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator este n primul rnd
bacteriologic i se bazeaz pe izolarea i identificarea
microorganismului din produse biologice (n special din
snge sau din LCR) i din alimente.
Izolarea se poate realiza pe medii uzuale dar se
prefer cele cu snge pentru a determina hemoliza. Mediul
de cultur poate deveni selectiv prin adugarea de acid
nalidixic, n special n cazul prelucrrii de produse
polimicrobiene. Identificarea are la baz caracterele
morfologice, tinctoriale, de cultur i biochimice. Se poate
apela la serotipare cu seruri aglutinante specifice.
Imunofluorescena direct poate evidenia cocobacili
intra i extracelulari.
Se poate practica diagnosticul serologic prin reacia
ELISA.
!! Prezena Listeria monocytogenes n urina femeii
gravide, indiferent de cantitate impune luarea msurilor de
prevenire a listeriozei fetale
TRATAMENT
Listeria monocytogenes este sensibil fa de
majoritatea antibioticelor. Este rezistent natural fa de
lincozamine. Cefalosporinele i noile chinolone sunt puin
199
active. Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin,
ampicilin sau cu penicilin asociat cu un aminoglicozid.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie pentru animale este reprezentat de
rezervorul abiotic: furaje i ap contaminate, solul, noroiul iar
transmiterea este fecal-oral.
Rezervorul de infecie pentru om este reprezentat de:
- mamifere domestice sau slbatice: bovine, ovine,
caprine, porcine, roztoare, vulpi;
- psri;
- crustacee;
- peti.
Omul se contamineaz accidental de la animal:
- prin contact direct cu animalele bolnave,
parturiente, boala avnd un caracter de boal profesional
pentru veterinari;
- prin consum de alimente contaminate cu secreii
sau excreii: produse lactate, brnzeturi, pateuri, produse din
carne tocat, legume. Prezena bacteriei n alimente este
facilitat de capacitatea bacteriei de a se dezvolta la
temperaturi joase, chiar i n condiiile pstrrii la frigider a
alimentelor;
- pe cale aerian, conjunctival, cutanat;
- prin ectoparazii
Poarta de intrare o reprezint rino-faringele i tubul
digestiv.
Transmiterea interuman a infeciei cu Listeria
monocytogenes este:
200
- transmiterea materno-fetal care se poate realiza
prin propagare direct transplacentar, n travaliu sau
postpartum;
- prin transplant renal.
Nu exist profilaxie specific. Profilaxia nespecific
presupune evitarea contactului cu animale bolnave, evitarea
consumului de produse alimentare provenite de la animale
bolnave, evitarea consumului de salate de raci sau homari,
splarea fructelor i a legumelor etc.
GENUL NOCARDI A
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Nocardia cuprinde actinomycete aerobe cu
rspndire ubicuitar ca saprofii ai solului, apei i ai
materiilor organice n descompunere.
Au fost identificate peste 12 specii dintre care mai
frecvent implicate n patologia uman sunt: complexul
N.asteroides (N.asteroides sensu stricto, N.farcinica,
N.nova), N.brasiliensis i mai rar N.otitidiscaviarum,
N.transvalensis, N.pseudobrasiliensis, N.seriolae.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Nocardia sunt rspndii ubicuitar
ca saprofii ai solului, apei dulci sau marine i ai materiilor
organice n descompunere.
201
Caractere morfotinctoriale
Nocardia este un germen Gram variabil (frecvent
Gram pozitiv), care pe frotiul din produs patologic sau din
cultur ca i pe preparatele de esut apar ca filamente
subiri, ramificate, care se fragmenteaz n cursul
manipulrii dnd natere la forme bacilare sau cocoide.
Sunt slab acido-alcoolo-rezistente. Pot fi colorate cu
metoda Ziehl-Neelsen cu condiia s nu se insiste pe timpul
de decolorare cu alcool acidulat.
Caractere de cultur
Sunt greu cultivabile din urmtoarele considerente:
- n produsele patologice pstrate prin
refrigerare nocardiile i pierd viabilitatea;
- n esuturi nocardiile pot suferi alterri
structurale i funcionale care prelungesc timpul de adaptare
al bacteriei la condiiile de mediu;
- flora de asociaie invadeaz mediul de cultur,
lucru valabil mai ales pentru sput; decontaminarea chimic
i fluidifierea sputei omoar nocardiile.
Se pot cultiva pe medii cu infuzie de cord, infuzie
cord-creier, agar Sabouraud glucozat, agar snge, agar
chocolat sau Loewenstein dac prelevatele nu sunt
contaminate.
Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc
medii selective (agar DST Oxoid, agar BCYE Oxoid sau
Merck).
Mediile se incubeaz aerob, la 37C. Coloniile apar
dup 48 de ore, sunt mici, nconjurate de o discret zon de
202
hemoliz beta (N.brasiliensis, N.otitidiscaviarum) sau de
hemoliz alfa.
Nocardiile formeaz hife vegetative ramificate care
cresc pe suprafaa i n profunzimea mediilor agarizate. Din
aceast cauz, dup 3-4 zile coloniile devin aderente de
mediu, mai mari, netede sau granulare, neregulate, ncreite.
Unele specii de Nocardia produc pigment:
- carotenoid care coloreaz colonia n galben,
portocaliu, roz, rou;
- difuzibil care coloreaz colonia i mediul de
cultur de la glbui la brun.
n mediile lichide Nocardia formeaz un depozit
membranos lsnd mediul clar i o pelicul superficial
groas, uscat, pigmentat pe care se dezvolt hife aeriene
ce se extind pe pereii tubului.
Dac dup o incubare de 48 de ore mediul de cultur
nsmnat rmne steril, incubarea de prelungete la 14
zile la temperatura de 37C sau la 21 de zile la 25 C pentru
a permite adaptarea microorganismului la mediul de cultur
oferit.
Caractere biochimice i de metabolism
Nocardia este sensibil la aciunea lizozimului,
descompune oxidativ unele zaharuri. Pentru identificarea
speciilor de Nocardia se utilizeaz o serie de teste:
- hidroliza cazeinei, tirozinei, xantinei,
hipoxantinei, gelatinei, amidonului;
- eliberarea de acid din glucoz i ramnoz;
- producerea de arilsulfataz;
203
- creterea la temperaturi difereniate.
PATOGENIE. BOALA LA OM
La animal nocardiile cauzeaz mastit la bovine i
sporotrichoid la cabaline.
Nocardioza este boala cauzat la om de germenii din
genul Nocardia. Boala poate avea evoluie acut, subacut
sau cronic cu urmtoarele forme de manifestare clinic:
1. Nocardioza cutanat primar se manifest ca:
- celulit sau abces;
- sporotrichoid - infecie limfo-cutanat;
- mycetom infecie subcutanat.
2. Nocardioza pulmonar care se manifest ca o
pneumonie cu evoluie acut, subacut sau cronic instalat
n special la pacieni imunocompromii.
3. Formele diseminate de nocardioz pot implica
orice organ cel mai frecvent fiind afectat creierul sau
meningele.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator presupune izolarea n
cultur a germenului din produsul patologic: secreii din
tractul respirator, lichid de spltur broncho-alveolar,
biopsie pulmonar transbrohial, biopsii cutanate, aspirate
din abces.
Evidenierea bacteriei pe frotiul din produs patologic
ridic suspiciunea de nocardioz.
204
Bacteria cultiv greu, are cretere lent coloniile
aprnd pe mediul de cultur dup 3-5 zile de la
nsmnare.
Cnd pacientul este suspectat de nocardioz
pulmonar sau diseminat este obligatorie efectuarea
hemoculturii.
TRATAMENT
Sulfonamidele reprezint prima linie de tratament n
nocardioz: sulfadiazina, biseptolul. Pentru pacienii cu
alergie la sulfonamide tratamentul trebuie efectuat n funcie
de rezultatele antibiogramei dei exist o serie de
inconveniente:
- antibiograma este dificil de efectuat, nu este
standardizat;
- rezultatele antibiogramei nu se coreleaz n
totalitate cu rezultatele terapiei in vivo.
Alternativa pentru tratamentul parenteral o reprezint
carbapenemele, cefalosporinele de generaia a III-a,
amikacina. Pentru terapia oral se recomand minociclina,
augmentinul.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Nocardia poate ptrunde n organism prin
traumatisme ale tegumentului, pe cale aerogen, pe cale
digestiv.
205
Bacili gram pozitivi, aerobi, sporulai
GENUL BACI LLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Germenii din genul Bacillus sunt germeni ubicuitari
datorit faptului c sporii le confer o rezisten crescut la
factorii de mediu. Se gsesc n sol (principalul rezervor), n
apa mrii, n apa dulce, pe plante. Se gsesc de asemenea
n produsele alimentare i medicamentoase, chiar i n cele
care poart inscripia sterilizate, datorit termorezistenei
sporilor bacterieni.
Germenii din genul Bacillus se prezint sub form de
bacili lungi, sporulati, Gram pozitivi, cei mai muli mobili, cu
cili peritrichi, cu sau fr capsul. Sunt aerobi facultativ
anaerobi, oxidaz pozitivi i majoritatea catalaz pozitivi.
Genul aparine familiei Bacillaceae, este foarte
heterogen, cuprinde un numr foarte mare de specii (cel
puin 36), dintre care n patologie sunt mai frecvent implicate
B. anthracis, B. cereus i B. subtilis.
Un mod artificial dar convenabil de organizare a
membrilor genului Bacillus este acela de ncadrare n grupe
ecofiziologice cum ar fi:
- specii alcalifile: B.alcalophilus, B.pasteurii care au
pH-ul optim de dezvoltare de 8 sau pentru unele tulpini chiar
de 11;
206
- specii halofile: B.pantothenticus, B.pasteurii.
Unele tulpini cresc la concentraii de 10% NaCl;
- specii psichrofile: B.globisporus, B.insolitus,
B.marinus, B.megaterium, B.polymyxa;
- specii termofile, cu limita temperaturii maxime de
65C: B. acidocaldarius, B. stearothermophilus;
- specii care reduc nitriii n nitrai: B.azotoformans,
B.cereus, B.licheniformis, B.pasteurii, B.stearothermophilus;
- specii fixatoare de azot: B.macerans, B.polymyxa;
- specii productoare de antibiotice: B.brevis
(gramicidina, tyrotricina), B.cereus (cerexin, zwittermicina),
B.licheniformis (bacitracina), B.polymyxa (polimixina,
colistina), B.subtilis (polimixina, subtilina, mycobacilina),
B.pumilus (pumulina), B.laterosporus (laterosporina).
Antibioticele secretate de diferite specii din genul Bacillus au
un spectru larg de activitate antimicrobian. Bacitracina,
pumulina, laterosporina, gramicidina sunt active pe bacterii
Gram pozitive. Colistina i polimixina au eficien asupra
bacteriilor Gram negative n timp ce mycobacilina i
zwittermicina sunt antifungice. Producerea de antibiotic este
nsoit de oprirea creterii formei vegetative i a sporulrii;
- specii patogene pentru insecte i larve: B.larvae,
B.popilliae, B.lentimorbis, B. thuringiensis. B.larvae (pentru
albine), B.popilliae (pentru crbui, gndaci), B.lentimorbis
(pentru crbui, gndaci) sunt patogeni invazivi, sporuleaz
n larvele insectelor, sunt catalaz negativi, nu cresc n
bulion nutritiv, necesit tiamin ca factor de cretere.
B.thuringiensis produce cristale proteice parasporale toxice
pentru Lepidoptera, poate sporula n larvele insectelor dar i
207
pe plante sau n sol. Sporii unor specii entomo-patogene
sunt utilizai sub form de pulbere care se rspndete pe
suprafaa apelor stttoare pentru a distruge larvele de
nari.
- specii patogene pentru animale: B. anthracis i
B.cereus. B.alvei, B.megaterium, B.coagulans,
B.laterosporus, B.subtilis, B.sphaericus, B.circulans,
B.brevis, B.licheniformis, B.macerans, B. thuringiensis,
B.pumilus au fost, rareori, izolai din infecii umane.
Genul Bacillus cuprinde dou specii cu importan
medical: B. anthracis, agentul cauzal al antraxului, i B.
cereus, agentul cauzal al unor toxiinfecii alimentare.
Celelalte specii de Bacillus (se numesc antracoizi) pot
cauza o mare varietate de procese infecioase fiind n
prezent recunoscute tot mai des ca patogeni umani.
Crbunele este cunoscut nc din antichitate. Din
1780, Chabert a descris boala la animal insistnd asupra
culorii negre a organelor provenite de la animalul bolnav. n
1785, Chaussier a observat pustula maligna la om. n
1825, Barthelemy a reuit s transmit infecia la animalul
sntos prin inoculare de snge provenit de la bolnav. n anii
1850, Davaine descoper n sngele animalelor bolnave
bastonae mici pe care dup 13 de ani (1863) le identific
drept ageni etiologici ai bolii. n 1876 Koch reuete s
cultive bacilul crbunos cruia i descrie sporii iar n 1881,
Pasteur demonstreaz rolul etiologic al bacteriei i eficiena
unui vaccin constituit dintr-o tulpin cu virulena atenuat.
Proprietile toxigene ale bacilului crbunos au fost
recunoscute abia n 1954.
208
BACILLUS ANTHRACIS
CARACTERE GENERALE
Habitat
Bacillus anthracis este agentul etiologic al unei
zoonoze care afecteaz ierbivorele (vite, oi, cai, catri,
capre). Bacillus anthracis se gsete n esuturile i umorile
animalelor bolnave. Este eliminat n mediu prin dejeciile
acestora contaminnd elementele de mediu extern. Pe sol
condiiile fiind nefavorabile germenul sporuleaz,
supravieuind astfel zeci de ani. Sporii sunt extrem de
rezisteni, rezervorul principal pentru B. anthracis fiind
reprezentat de sol.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram pozitivi, mari (3-5 m lungime/1-1,2
m grosime), cu capetele tiate drept sau uor concave,
imobili. Pe frotiurile din esuturile animalelor bolnave apar
dispui n lanuri scurte sau n perechi nconjurai de o
capsul unic. Pe frotiurile din cultur bacilii sunt dispui n
lanuri paralele i sunt sporulai. Sporul, format numai n
prezena oxigenului, are diametrul egal sau mai mic dect
grosimea bacilului, este oval i este dispus central.
Caractere de cultur
Este o bacterie aerob facultativ anaerob,
nepretenioas nutritiv, se dezvolt pe medii simple, la 35-
37C. Limitele de temperatur la care se poate dezvolta sunt
209
foarte largi: 12-40C. Sporularea are loc la temper atura
camerei.
Pe mediul cu agar formeaz colonii relativ mari (2-3
mm diametru), alb-cenuii, de tip R, rugoase. Examinate la
stereomicroscop, periferia coloniilor are aspect de uvie de
pr mpletit, aspect ce a fost denumit cap de Medusa.
Pe geloza snge nu produce hemoliz.
n bulion, las mediul limpede i formeaz flocoane
care se depun la fundul eprubetei.
Din punct de vedere genotipic i fenotipic B. anthracis
este asemntor cu B.cereus i B. thuringiensis de care se
poate diferenia pe baza caracterelor cuprinse n tabelul XII.
Caractere biochimice
Este o bacterie catalaz pozitiv. Are activitate
proteolitic, lichefiaz gelatina dar nu produce ureaz.
Fermenteaz unele zaharuri (glucoza, maltoza, zaharoza).
Produce acetil-metil-carbinol (reacia Vogues-Proskauer
pozitiv) proprietate util n clasificarea speciilor de Bacillus.
Reduce nitraii, hidrolizeaz cazeina, este indol negativ.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Rezistena formelor vegetative este similar cu a
celorlalte bacterii, fiind distruse de exemplu n 30 de minute
la 60C c ldur umed.
Sporii sunt deosebit de rezisteni la aciunea acizilor,
dezinfectantelor, radiaiilor, temperaturilor nalte (rmn
viabili i dup fierbere timp de cteva ore). Supravieuiesc
cteva sptmni n dezinfectantele pe baz de fenol. La
temperaturi de -5C pot rezista pn la 10 ani. S-a reuit
210
germinarea sporilor pstrai la ntuneric i la temperatura
camerei dup mai mult de 30 ani.
Sunt distrui la temperatura de fierbere n circa 10
minute i prin autoclavare.
n frotiuri fixate i colorate nu i pierd viabilitatea.
Tabel XII Caractere difereniale ale tulpinilor de B.
anthracis, B. cereus i B. thuringiensis
Caracteristici B.anthracis
B.cereus,
B.thuringiensis
tiamina ca factor de cretere + -
hemoliza pe geloza cu snge de
berbec
- +
cretere pe agar cu cloralhidrat - +
sensibilitatea la penicilin prin:
inhibiia creterii + -
testul iragului de perle + -
producerea de capsul + -
mobilitatea - +
sensibilitate la fagul gamma + -
Structur antigenic
Bacillus anthracis posed diverse structuri antigenice:
o componente ale complexului exotoxinic
(componenta B): Exotoxina este determinat plasmidic
(plasmidul pOX
1
) const dintr-un amestec de trei proteine
imunogene: factorul edematos i factorul letal care formeaz
componenta A a toxinei; antigenul protectiv (componenta B),
capabil s induc producerea de anticorpi.
o antigenul capsular polipeptidic (antigenul
K): Toate tulpinile virulente formeaz un singur tip de
antigen polipeptidic capsular (poli-D-glutamat). Producerea
antigenului capsular este codificat de plasmida pOX
2
a
211
crei transfer la tulpini necapsulate este posibil prin
transducie.
o antigenul somatic polizaharidic din peretele
celular, responsabil de reacia de precipitare n inel care are
loc n prezena anticorpilor specifici (reacia Ascoli).
Rspuns imun
Infecia cu baciIul antraxului este urmat de apariia
de anticorpi fa de componenta B a exotoxinei, anticorpi
care mpiedic endocitarea factorilor edematogen i letal. n
felul acesta este suprimat activitatea toxic a complexului.
Apar de asemenea anticorpi i fa de polipeptidul
capsular.
Caractere de patogenitate
Este patogen prin virulen (capsula) i prin
toxigenez (exotoxina crbunoas).
Formarea capsulei este codificat plasmidic
(plasmidul pOX
2
); are proprieti antifagocitare, protejeaz
microorganismul de anticorpii litici i pare s aib un rol
important n patogenitate n primele faze ale constituirii
focarului infecios.
n fazele avansate i terminale ale bolii patogenitatea
tulpinii de B.anthracis este asigurat de exotoxina
crbunoas. Producerea exotoxinei este mediat de o
plasmid termolabil, pOX
1
, care determin formarea a trei
proteine termolabile, antigenic distincte, componente ale
exotoxinei, grupate astfel:
- Componenta A alctuit din 2 pri cu efecte
distincte:
212
o factorul edematogen (FE; factorul I): este o
adenilat-ciclaz a crei efecte biologice includ edemul local
i inhibiia funciilor polimorfonuclearelor, procese mediate
de AMPc.
o factorul letal (FL; factorul III) este
responsabil de efectele letale ale exotoxinei.
- Componenta B a exotoxinei este factorul
(antigenul) protector (AP; factorul II). Se numete antigen
protector pentru c induce experimental formarea de
anticorpi antitoxici protectori la cobai. Iniiaz ptrunderea
factorului letal i a celui edematogen n celule ceea ce
determin moartea acestora, mecanismul fiind ns
necunoscut.
Pierderea plasmidelor pOX
1
sau pOX
2
care codific
producerea exotoxinei respectiv formarea capsulei atrage
dup sine pierderea patogenitii.
PATOGENIE I PATOLOGIE SPECIFIC
Infecia cauzat de Bacillus anthracis se numete
antrax, crbune sau popular dalac.
Boala la animal afecteaz n special mamiferele
ierbivore i unele psri. Se manifest ca o septicemie rapid
mortal cu edem hemoragic al mucoaselor i cu eliminarea
de snge negru prin orificiile naturale.
La om, n funcie de localizarea manifestrilor clinice
vorbim despre:
a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecvent la om,
este cunoscut sub numele de "pustul malign". Apare
dup contactul direct cu animalul bolnav sau cu obiecte
213
contaminate. Este o boal cu caracter profesional cele mai
expuse fiind persoanele care vin n contact cu animalele
bolnave: fermieri, veterinari, personalul din abatoare etc.
Leziunea apare la nivelul unui traumatism sau a unei
abraziuni cutanate cu localizare mai frecvent pe fa, gt,
membre superioare iar la hamali pe faa posterioar a
toracelui. Prin soluia de continuitate a tegumentului ptrund
sporii bacteriei, germineaz, celulele vegetative se multiplic
rezultnd un edem gelatinos local.
Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul
inoculrii apare o o papul care se transform n vezicul.
Lichidul din vezicul, iniial seros, transparent devine
hemoragic. Vezicula se sparge n cele din urm, lsnd locul
unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de
edem considerabil. Periferia crustei este ncojurat de o
coroan de noi vezicule cu coninut clar sau hemoragic care
vor avea aceeai evoluie. n aceast faz boala este
curabil.
Netratat, infecia poate disemina pe cale limfatic
sau sanguin, determinnd septicemie mortal. Bacteria
este prezent n toate organele mai ales n splin care este
negricioas i plin de bacili.
Exist i forme grave de antrax cutanat n care
predomin edemul care deformeaz complet zona
anatomic interesat, forme numite edem malign.
b). Antraxul pulmonar, datorat inhalrii de praf
coninnd spori de Bacillus anthracis, este o pneumopatie
acut adesea mortal. Se manifest iniial prin simptome
uoare i nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci
214
aeriene superioare. Dup 1-3 zile apar semne de
insuficien respiratorie acut (febr, dispnee, hipoxie,
hipotensiune), care evolueaz spre septicemie, meningit,
edem pulmonar hemoragic, decesul putnd surveni n 24 de
ore.
Are caracter de boal profesional fiind ntlnit mai
frecvent la lucrtorii din industria lnii, a pslei, a pielriei, la
cei care confecioneaz obiecte din os sau la cei care
folosesc praful de oase pentru obinerea cleiului sau a
gelatinei.
Rspndirea sporilor prin inhalare i gravitatea
antraxului pulmonar au fcut din Bacillus anthracis o arm
bacteriologic de temut.
c). Antraxul gastrointestinal datorat consumului de
carne insuficient preparat termic, provenit de la un animal
infectat. Este forma de antrax ntlnit foarte rar astzi fiind
mai frecvent n zonele deertice. Este analog antraxului
cutanat doar c leziunile apar pe mucoasa intestinal.
Manifestrile clinice sunt variabile i includ febr, grea,
vrsturi, dureri abdominale, diaree sanguinolent cu
deshidratare i uneori ascit format brusc. Rata mortalitii
este foarte crescut n aceast form de boal.
d). Forma septicemic de antrax poate fi primitiv
sau o complicaie a uneia din formele clinice enumerate mai
sus. Este nsoit de afectare meningeal, apare mai
frecvent la imunodeprimai i este mortal.
215
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Prelevatele patologice indicate pentru diagnosticul
antraxului variaz n raport cu forma clinic de boal:
exsudat vezicular, sput, materii fecale, lichid cefalo-
rahidian, snge pentru hemocultur.
Se fac frotiuri din produs patologic, colorate Gram sau
cu albastru de metilen.
Izolarea bacteriei n cultur pur presupune
inocularea prelevatelor pe geloz simpl sau geloz snge,
iar n cazul produselor contaminate pe medii cu polimixin,
EDTA i acetat de thaliu pentru inhibarea florei de asociaie
(chiar i a celei sporulate). Pentru inhibarea florei de
asociaie din prelevatele policontaminate este recomandat
nclzirea acestora la 80C.
Identificarea tulpinilor de Bacillus anthracis n sensul
diferenierii de antracoizi se face pe imobilitatea tulpinii,
absena hemolizei i patogenitatea pentru oarece.
Prin reacia Ascoli sau prin tehnici imunoenzimatice
se poate identifica antigenul polizaharidic termostabil n
extracte tisulare.
Diagnosticul serologic const n demonstrarea
anticorpilor prin metoda fluorescent direct, este posibil dar
nu este util.
TRATAMENT
Bacillus anthracis este sensibil la o gam larg de
antibiotice: penicilin, eritromicin, tetraciclin. Cu toate
216
acestea este bine s ne asigurm c tulpina izolat nu este
productoare de -lactamaz. Cloramfenicolul poate fi de
asemenea util n terapia acestei afeciuni. Antibioticoterapia
trebuie s fie precoce i asociat n formele severe cu serul
anticrbunos.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Antraxul este o boal specific animalelor. Psrile
sunt rezistente fa de infecia cu Bacillus anthracis cu
excepia struilor i raelor. Dintre mamifere ierbivorele
(ovine, caprine) sunt cele mai predispuse la infecie, cea mai
frecvent form a bolii fiind cea digestiv. Boala are evoluie
hiperacut animalul decednd n interval de 1 or pn la 2-
3 zile de la ingestia alimentului contaminat, semnele
caracteristice fiind hemoragiile prin gur, nri, anus. Laptele
poate deveni de asemenea hemoragic.
Bacillus anthracis poate fi patogen i pentru unele
insecte i larvele lor.
Contaminarea solului cu spori din excretele i din
cadavrele animalelor bolnave, rezistena sporilor care rmn
viabili zeci de ani ntrein lanul epidemic al antraxului.
Animalele se contamineaz pscnd pe punile
contaminate cu spori de Bacillus anthracis. Infecia nu se
transmite direct de la animal bolnav la animal sntos.
Boala la animal este rar observat n Europa. Apare
mai frecvent n India, Africa, Orientul Mijlociu, America de
Sud.
Omul se contamineaz accidental venind n contact
cu animalul bolnav sau cu carne, oase, piele, blan, pr,
217
excremente provenite de la animalul bolnav. Antraxul uman
este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de
exemplu la ngrijitorii de animale, la ciobani, lucrtorii din
abatoare, mcelari, tbcari, blnari etc.
Profilaxia la animale este posibil prin vaccinare cu
vaccinuri atenuate i prin sacrificarea animalelor bolnave.
Cadavrele de animale moarte din cauza infeciei crbunoase
se ngroap la mare adncime, acoperite cu var nestins sau
mai bine se incinereaz.
Lucrtorii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu
risc crescut pentru antrax pot fi imunizai cu un vaccin
preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea
important aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de
munc, pentru a pstra incidena bolii la un nivel sczut.
n spital sunt suficiente msurile standard ntruct nu
exist transmitere inter-uman a infeciei crbunoase.
Un vaccin pentru administrare uman este disponibil
n SUA unde este produs n cantiti mici administrarea lui
fiind limitat i totodat obligatorie pentru soldai.
BACILI ANTRACOIZI
Bacillus cereus
Este o bacterie prezent n mediul extern,
contaminnd orezul, legumele, fructele uscate, brnzeturile.
Este recunoscut ca agent etiologic al toxiinfeciilor
alimentare ncepnd din anul 1955.
218
Caracterele microscopice i de cultivare sunt
asemntoare cu ale B.anthracis cu meniunea c este
mobil i pe medii cu snge produce -hemoliz.
Izolarea din prelevatele polimicrobiene se face pe
mediul cu manitol, glbenu de ou, polimixin i rou fenol,
pe care se poate evidenia absena fermentrii manitolului i
producerea de lecitinaz.
Este implicat n toxiinfecii alimentare iar la pacieni
imunodeprimai poate cauza infecii ale plgilor, pneumonii,
pleurezii, endocardite, septicemii, meningite, infecii
respiratorii, mionecroze i ocazional infecii oculare.
Antibioticul de elecie este vancomicina, dei B.cereus este
sensibil la o gam larg de antibiotice.
Poate cauza 2 tipuri de toxiinfecii alimentare datorit
faptului c bacilul produce 2 toxine diferite (una termostabil
i una termolabil) fiind necesar o contaminare masiv a
alimentului (peste 10
5
germeni/gram aliment):
1. toxiinfecie alimentar care are o
perioad scurt de incubaie (1-6 ore) dup care apar
greuri, vomismente, colici abdominale, eventual diaree,
simptome care persist 8-10 ore. Este cauzat de
enterotoxina termostabil preformat n aliment. Din punct
de vedere clinic seamn mult cu toxiinfecia alimentar
stafilococic.
2. toxiinfecie alimentar cu perioad lung
de incubaie (8-16 ore), cu colici abdominale, diaree apoas,
greuri, manifestri care dureaz 12 ore. Manifestrile clinice
se datoreaz unei enterotoxine termolabile care activeaz
adenilat-ciclaza intestinal ceea ce determin creterea
219
secreiei intestinale. Seamn mult cu toxiinfecia alimentar
cauzat de Clostridium perfringens.
Bacillus subtilis
Are acelai habitat ca i B.cereus. Cuprinde bacili
mici, Gram pozitivi, mobili, dispui izolat sau n lanuri scurte.
Coloniile pe mediul solid sunt mari, de tip R, ncojurate de -
hemoliz.
Cauzeaz toxiinfecii alimentare, bacteriemie,
septicemie, endocardit, infecii respiratorii, tratamentul
eficace fiind cel cu vancomicin, clindamicin, imipenem.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, nesporulai
GENUL LACTOBACI LLUS
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Lactobacillus cuprinde bacili Gram pozitivi, fini,
alungii sau polimorfi. Sunt germeni nesporulai i n cea mai
mare parte imobili. Nu posed catalaz iar sensibilitatea fa
de oxigenul atmosferic este variabil.
Foarte rar este patogen fiind izolat din endocardite
sau din supuraii bucale sau pulmonare
Sunt recunoscute 56 de specii de Lactobacillus
clasificate n 3 grupe:
- obligat heterofermentative
220
- facultativ heterofermentative
- obligat homofermentative
CARACTERE GENERALE
Habitat
Unii lactobacili fac parte din flora normal a
- cavitii bucale: L. acidophilus, L. casei, L.
fermentum, L. salivarius;
- intestinului: L. acidophilus, L. fermentum, L.
salivarius, L. reuteri;
- vaginului (bacil Dderlein): L. acidophilus, L.
casei, L. fermentum, L. cellobiosus, L. jensenii.
Sunt prezeni n produsele lactate fiind utilizai pe
scar larg n industria agro-alimentar datorit puterii lor de
fermentare.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili mari, Gram pozitivi, uneori dispui n
lanuri. Nu prezint spori i nici cili.
Caractere de cultur
Cultiv n condiii anaerobe sau microaerofile i n
prezena CO
2
, la pH 5-6. Cultiv lent, pe medii care conin
diferii factori de cretere: extract de carne i de levur,
pepton, carbohidrai fermentabili. Incubarea mediilor
nsmnate se face fie n anaerobioz fie n atmosfer de
90% N
2
i 10% CO
2
. Temperatura de incubare este de 37C
pentru tulpinile umane i de 28-30C pentru tulpinile
221
saprofite din alimente. Coloniile apar dup 2-3 zile de
incubare, sunt mari, rotunde, convexe, albe.
Caractere biochimice i de metabolism
Este catalaz i oxidaz negativ. Descompun
zaharurile fermentativ. Multe specii din genul Lactobacillus
fermenteaz glucoza n lactoz. Descompun glucoza cu
eliberare de acid lactic. Diferenierea speciilor cu
semnificaie clinic se face pe baza unor teste care
urmresc creterea la diferite temperaturi, la concentraia de
4% NaCl, fermentarea carbohidrailor.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Multe specii de Lactobacillus fac parte din flora
vaginal normal. Prin capacitatea lor de a elibera acid lactic
din glucoz creeaz un pH acid care inhib creterea
majoritii microorganismelor implicate etiologic n infecii
uro-genitale.
Lactobacillus este n general nepatogen pentru om,
cauznd rareori infecii. Foarte rar este patogen fiind izolat
din endocardite, din supuraii bucale sau pulmonare,
meningite, infecii ale tractului urinar. n aceste cazuri este
necesar identificarea corect i argumentarea semnificaiei
clinice a izolatului.
TRATAMENT
Este rezistent fa de vancomicin. Rarele infecii
cauzate de specii de Lactobacillus pot fi tratate cu doze mari
de penicilin asociat cu gentamicin.
222
GENUL ACTI NOMYCES
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt bacterii de form filamentoas, adesea
confundate cu levurile comensale ale florei bucale sau
digestive. Fac parte din flora comensal bucal i
intestinal. Sunt bacili Gram pozitivi ramificai, nesporulai,
neciliai, microaerofili sau strict anaerobi.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din genul Actinomyces fac parte din
microbiota cilor aero-digestive superioare. Reprezint 20%
din bacteriile salivei i limbii, 35% din germenii crevaselor
gingivale i 40% din cei ai plcii dentare. Cele mai frecvente
specii componente ale microbiotei orofaringiene sunt: A.
israelii, A.naeslundii, A.viscosus, A. odontolyticus i A.
meyeri. n criptele amigdaliene se identific A. israelii,
A.naeslundii. Sunt de asemenea, n cantiti mai mici,
componente ale microbiotei tractului genito-urinar i digestiv.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram pozitivi polimorfi:
- pe frotiurile din cultura pe geloz snge apar ca
filamente ramificate care prin fragmentare dau natere la
bastonae mciucate cu aspect difterimorf sau forme
cocobacilare;
223
- pe frotiul din produs patologic apar ca filamente
Gram pozitive aezate radial. Capetele lor prezint
formaiuni piriforme Gram negative care nconjoar
filamentele ca o coroan.
Caractere de cultur
Cultiv pe agar- infuzie cord-creier- snge incubat
- anaerob, la 37C, timp de 21 de zile pentru speci ile
anaerobe;
- aerob, la 25, 30 i 37C , timp de 14 zile pentru
speciile aerobe
Cresc pe medii cu snge sau ser incubate n
anaerobioz i n prezena CO
2
. Coloniile apar lent, dup 3-
4 zile. Coloniile sunt mari, pigmentate, rugoase, aderente de
mediu.
Caractere biochimice i de metabolism
Sunt catalaz, indol, ureaz, lipaz i DN-az
negativi, atac zaharurile fermentativ (glucoza, zaharoza,
lactoza, maltoza).
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Actinomicetele sunt sensibile la aciunea antibioticelor
beta-lactamice, macrolidelor, vancomicinei, tetraciclinelor,
cloramfenicolului. Sunt rezistente la aminoglicozide.
Caractere de patogenitate
Microorganismele din genul Actinomyces nu sunt
virulente. Ele necesit o bre n integritatea tegumentului
sau a membranelor mucoase, prezena esuturilor
224
devitalizate pentru a invada structurile profunde cauznd
mbolnvire.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Actinomicoza este infecia cu evoluie subacut sau
cronic ce se caracterizeaz printr-o reacie inflamatorie
supurativ i granulomatoas. Actinomyces israeli formeaz,
post-traumatic, abcese localizate n special n regiunea
cervico-facial: actinomicoza. Abcesele sunt delimitate de
esut de granulaie i de esut fibros, conin puroi cu granule
actinomicotice de culoare galben (granule de sulf). Aceste
granule nu sunt altceva dect colonii tisulare de
actinomicete. n afara acestei localizri actinomicoza se
poate localiza la nivel toracic i abdominal iar la femei este
ntlnit actinomicoza pelvian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Se recolteaz aseptic puroiul din fistul sau esutul de
granulaie care conine grunii actinomicotici. Examinarea
microscopic se poate face pe preparat nativ sau pe frotiu
colorat Gram, Ziehl-Neelsen sau cu hematoxilin-eozin.
nsmnarea se face pe medii speciale care vor fi
incubate anaerob i n atmosfer de 5% CO
2
la 37C.
Coloniile apar greu cultura fiind urmrit 6 21 zile. Sunt
colonii de tip R, aderente de mediu care formeaz colonii
fiice.
Se poate realiza serodiagnosticul decelndu-se
anticorpii prin RFC. Se poate practica de asemenea
225
intradermoreacia pentru depistarea strii de alergie
specific.
Complementar se poate efectua examenul histologic
al materialului bioptic.
TRATAMENT
Pentru tratamentul actinomicozei se poate folosi
penicilina G, tetraciclina, cloramfenicolul, macrolidele
asociate cu drenajul chirurgical al leziunii.
GENUL MOBI LUNCUS
Genul Mobiluncus cuprinde bacili strict anaerobi,
mobili, ncurbai. La coloraia Gram apar adesea Gram
negativi dei peretele lor are structura bacteriilor Gram
pozitive. Sunt ageni etiologici ai vaginitelor adesea n
asociere cu alte microorganisme anaerobe sau cu
Gardnerella spp. prezena lor n flora vaginal este marker
de vaginoz. Tratament eficace al acestor afeciuni se poate
face cu ampicilin sau eritromicin.
GENUL BI FI DOBACTERI UM
Membrii genului Bifidobacterium sunt bacili sub forma
unor bastonae mciucate, Gram pozitivi, anaerobi, imobili,
catalaz negativi.
226
Speciile din genul Bifidobacterium sunt considerate
nepatogene pentru om, 10 din speciile genului fiind
componente ale microbiotei intestinale umane. Fac parte din
flora intestinal a nou-nscuilor hrnii cu lapte de mam,
au efect protector fa de infeciile digestive i fa de
cancerul de colon.
Singura specie patogen a genului este
Bifidobacterium dentium, component a microbiotei
intestinale.
GENUL EUBACTERI UM
Germenii din genul Eubacterium nu au importan n
patologia uman fiind componeni ai microbiotei intestinale.
Cu toate acestea pot cauza infecii oportuniste.
Eubacterium lentum i Eubacterium limosum sunt
patogeni oportuniti izolai din infecii respiratorii adesea n
asociere cu alte microorganisme, endocardite, infecii ale
plgilor.
GENUL PROPI ONI BACTERI UM
Propionibacterium acnes este comensal al pielii
coloniznd glandele sebacee. Este un contaminant frecvent
al hemoculturilor. Este ntlnit mai frecvent n infecii
tegumentare alturi de ali germeni (acnee juvenil) i mai
227
rar este izolat din infecii grave (meningit, osteomielit,
endocardit).
Pe frotiu apar n grmezi iar bastonaele au tendin
de ramificare. Crete bine pe agar snge n anaerobioz sau
microaerofilie. Este catalaz i indol pozitiv.
Este rezistent la imidazoli dar sensibil la beta-
lactamine.
Bacili gram pozitivi, anaerobi, sporulai
GENUL CLOSTRI DI UM
DEFINIIE. NCADRARE
Reunete bacili Gram pozitivi, majoritatea prezentnd
cili peritrichi. Sunt germeni anaerobi, foarte puine specii
fiind aerotolerante. Sunt bacili sporulai, sporul fiind ovalar
sau rotund, dispus central, subterminal sau terminal. Sporul
este termorezistent, mai mare dect corpul bacteriei pe care
l deformeaz. Sunt catalaz negativi, unele specii
fermenteaz zaharurile altele nu.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt prezeni n intestinul animalelor i al omului, de
unde, eliminai cu materiile fecale ajung pe sol. Datorit
228
endosporilor supravieuiesc timp ndelungat, unele specii
chiar multiplicndu-se n sol.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram pozitivi sau Gram variabili, cu
capetele rotunjite, cu corpul bacterian deformat de
endosporul mai mare dect corpul bacteriei. Unele specii
prezint capsul.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale, incubate la 37C, n
anaerobioz. Cresc lent, sub form de colonii S (unele specii
au caracter invaziv). Pe geloza snge majoritatea speciilor
produc hemoliz beta.
Identificarea speciilor din genul Clostridium se face pe
baza caracterelor biochimice i de metabolism: fermentarea
zaharurilor i identificarea metaboliilor finali rezultai,
elaborarea de enzime proteolitice, coagularea i acidifierea
laptelui turnesolat etc.
Rezistena la ageni fizici, chimici, biologici
Formele vegetative de Clostridii nu sunt foarte
rezistente n mediul extern n timp ce sporii au o rezisten
marcat (tabel XIII)
Dintre speciile genului, interes medical prezint
- Clostridium tetani agentul cauzal al tetanosului;
- Clostridium botulinum agentul cauzal al botulismului;
- Clostridiile gangrenei gazoase : C.perfringens,
C.hstolyticum, C.septicum, C.oedematiens
229
- Clostridium difficile agentul cauzal al unor sindroame
diareice post-antibioterapie sau al enterocolitei
pseudomembranoase.
Tabel XIII. Rezistena sporilor de Clostridium la aciunea
diferiilor ageni fizici i chimici
Agentul fizic/chimic Timp de
supravieuire
fierbere 5 minute
105C, c ldur umed 30 minute
glutaraldehida, dezinfectani pe baz de
halogeni
2-3 ore
formaldehid, derivai fenolici 4-5 zile
mediul extern, ferii de raze solare,de
umezeal
zeci de ani
CLOSTRI DI UM TETANI
DEFINIIE, NCADRARE.
Sunt germeni strict anaerobi sporulai, necapsulai,
mobili, cu cili peritrichi, care se pot identifica pe sol (germeni
telurici). Clostridium tetani reprezint o specie patogen prin
exotoxinele neurotrope elaborate.
CARACTERE GENERALE.
Habitat.
n stare vegetativ sunt prezeni n intestinul omului i
al animalelor de unde, cu materiile fecale, ajung n mediul
extern (pe sol) unde sporuleaz. Sporii sunt foarte rezisteni.
230
n mediul spitalicesc poate contamina bandaje, aa
chirurgical, pudra de talc, lenjeria etc.
Caractere morfotinctoriale
Este un bacil mare, cu capetele rotunjite, Gram
pozitiv, cu cili peritrichi. n prezena oxigenului formeaz un
spor sferic terminal, mai mare dect diametrul celulei
bacteriene, care confer germenului aspectul de b de
chibrit, b de tob, ac de gmlie.
Caractere de cultur
Cresc pe medii simple, n condiii de de strict
anaerobioz, la temperatura de 37C. Coloniile pe geloz
snge apar dup 48 de ore, sunt colonii rotunde, 4-6 mm
diametru, mate, de tip S, nconjurate de o zon pufoas i
de o zon ngust de -hemoliz.
Caractere biochimice
Elaboreaz o hemolizin, o exotoxin neurotrop,
proteaze, gelatinaze, etc.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp
de 15-20 de minute la temperaturi de 55-60C i de
substane dezinfectante.
Sporii rezist la temperatura de 100C, dar sunt
distrui prin autoclavare la 120C i 1 atm, timp de 30 de
minute i la Poupinel timp de 1 or la 180C. n mediul
extern, n condiii de uscciune sporii rmn viabili zeci i
chiar sute de ani.
231
Structur antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigenul
somatic O din peretele bacterian i o exotoxin cu structur
proteic. Toi bacilii tetanici elaboreaz un singur tip de
toxin, codificat plasmidic.
Rspuns imun.
Rspunsul imun const n producerea anticorpilor
antitoxin care nu sunt utili din punct de vedere al proteciei
i nici n scop diagnostic.
Caractere de patogenitate
C. tetani este patogen prin:
- multiplicare la poarta de intrare unde rmne
cantonat neavnd capacitate de invazivitate;
- prin toxinogenez - produce o exotoxin neurotrop
numit tetanospasmin;
- prin producerea unei hemolizine oxigen labile numite
tetanolizin.
Tetanolizina (asemntoare structural i funcional cu
streptolizina O) are aciune litic asupra unui numr mare de
celule: polimorfonucleare, macrofage, eritrocite, fibroblati
etc.
Este inhibat reversibil de oxigen i reactivat de
tioglicolat i cistein, efectul ei toxic i letal fiind neutralizat
de steroli.
Rolul tetanolizinei n producerea i progresia
tetanosului nu este pe deplin elucidat.
232
PATOGENIE. BOALA LA OM
Sporii de Clostridium tetani ptrund n organism prin
intermediul unor plgi numite tetanigene: plgi adnci care
asigur anaerobioz, cu esut zdrobit. Sporii ptrund n
aceste plgi cu pmnt, obiecte (inclusiv instrumente
medicale, materiale sanitare) contaminate cu spori.
Sporii germineaz, forma vegetativ care ia natere
elaboreaz cei 2 factori de virulen:
- tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii
animale;
- tetanospasmina, care are urmtoarele aciuni:
a) inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu
activitatea sinapsei neuromusculare;
b) inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd
eliberarea unor mediatori inhibitori i determinnd spasme
musculare generalizate, hiperreflexie i convulsii.
Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre
glicin i acidul -aminobutiric. Tetanospasmina blocheaz
eliberarea acestor mediatori, influxul nervos nu mai este
blocat ceea ce determin excitarea exacerbat neuronilor
motori spinali, cu apariia de spasme severe i dureroase ale
musculaturii striate (paralizie spastic). Toxina poate ajunge
la nivelul SNC pe 2 ci: retrograd prin propagare pe cale
axonal de la poarta de intrare sau pe cale sanguin.
Pacientul este contient.
Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale
musculaturii din zona contaminat, apoi ale muchilor
masticatori, manifestate prin trismus i facies de tip risus
233
sardonicus. Orice stimul extern precipit un atac de tetanos.
Moartea se poate produce prin asfixie.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator al tetanosului nu este un
diagnostic de rutin. Gravitatea bolii i necesitatea aplicrii
rapide a unui tratament eficace impun stabilirea precoce a
diagnosticului pe baze clinice. Diagnosticul bacteriologic de
cele mai multe ori se practic post-mortem.
Diagnosticul este clinic, epidemiologic i
bacteriologic.
Produsul patologic este constituit de puroiul de la
nivelul plgii, esutul excizat de la poarta de intrare.
Se realizeaz frotiuri colorate cu albastru de metil sau
prin coloraia Gram.
Se realizeaz cultivarea n strict anaerobioz.
Bacteria se identific pe baza caracterelor biochimice i prin
demonstrarea toxigenezei.
Pentru testarea capacitii tulpinii de a produce toxin
se inoculeaz intramuscular, la oarecele alb, cultur n
bulion. Apariia la 24 48 de ore de la inoculare a unei
paralizii spastice la membrul inoculat i extinderea ei la
restul grupelor musculare demonstreaz capacitatea de
toxinogenez a tulpinii bacteriene.
Ca martor se folosete un alt oarece alb care
primete n prealabil anti-toxin tetanic fiind apoi inoculat
cu cultura bacterian. Acest animal va rmne sntos
datorit neutralizrii toxinei de ctre anticorpii specifici.
234
Antibiograma nu este necesar, sensibilitatea la
penicilin fiind pstrat.
TRATAMENT
Tratamentul const n administrarea n paralel a
serului antitoxic i a antibioticoterapiei. Antibioticele
administrate vor distruge bacteriile cantonate la poarta de
intrare iar anticorpii specifici vor neutraliza toxina. La
tratamentul specific se asociaz administrarea anatoxinei
tetanice.
Tratamentul trebuie realizat de urgen
administrndu-se ser antitetanic nainte de fixarea toxinei n
esut. Se impune de asemenea toaleta chirurgical a plgii
tetanigene.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale
care elimin prin dejecte formele vegetative de C.tetani.
Transmiterea se face prin intermediul pmntului contaminat
cu spori. Poarta de intrare este o plag contaminat cu
pmnt ce conine spori de bacili tetanici.
Profilaxia specific const n vaccinarea obligatorie n
copilrie cu trivaccin anti-diftero-tetano-pertusis. Vaccinarea
de baz este urmat de rapeluri necesare obinerii unei
imuniti solide.
235
CLOSTRI DI UM BOTULI NUM
DEFINIIE, NCADRARE
Sunt germeni strict anaerobi, sporulai, necapsulai,
patogeni prin producerea de exotoxine neurotrope.
CARACTERE GENERALE
Habitat.
Este prezent n intestinul omului i al animalelor n
stare vegetativ de unde se elimin n mediul extern o dat
cu materiile fecale. Dup eliminare n mediul extern, pe sol,
sporuleaz unele specii putndu-se chiar multiplica. Sporii
sunt foarte rezisteni, la adpost de radiaiile solare i de
umezeal supravieuind zeci de ani.
Caractere morfo-tinctoriale
Sunt bacili mari (3,0-20,2 m / 0,6-1,4 m), Gram
pozitivi, ciliai peritrichi, necapsulai. Prezint spor ovalar,
situat central sau subterminal, mai mare dect diametrul
bacteriei. Bacteria este deformat de spor, lund aspect de
brcu.
Caractere de cultur
Pot fi cultivate pe medii uzuale cu condiia incubrii la
37C n strict anaerobioz. Dup 1-2 zile formeaz colonii
de tip S, mari, fimbriate, transparente, nconjurate de o zon
pufoas iar pe mediile cu snge coloniile sunt nconjurate de
hemoliz beta.
236
Caractere biochimice
Produc enzime care descompun glucoza cu eliberare
de acid, produc lipaz, gelatinaz, lecitinaz. Diferenierea
tipurilor de C.botulinum se face pe baza reaciilor de
descompunere a maltozei, zaharozei, a hidrolizei esculinei i
a descompunerii proteinelor cu eliberare de indol.
Rezistena fa de factori fizici, chimici, biologici
Formele vegetative nu sunt foarte rezistente la factorii
de mediu: sunt distruse la temperaturi de 60C dup 15-20
de minute precum i de dezinfectante.
Sporii sunt termorezisteni. Sunt distrui prin:
autoclavare la 120C, timp de 30 de minute, la
presiunea de 1 atmosfer;
meninerea n Poupinel timp de 1 or la 180C;
expunere la glutaraldehid i dezinfectani pe
baz de halogeni timp de 2-3 ore;
expunere la formaldehid i derivai fenolici
timp de 4-5 zile.
Structura antigenic
Prezint antigene flagelare de tip H, antigene la
nivelul peretelui precum i antigene solubile (exotoxine).
Clostridium botulinum produce 8 tipuri antigenice de
exotoxine, notate de la A la H. Toxinele A, B, E, F sunt
codificate cromosomal, toxinele C i D sunt codificate de un
profag iar toxina G este codificat plasmidic.
Toxinele botulinice sunt rezistente la aciditatea
gastric i sunt termolabile.
237
Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral cu producerea de
anticorpi antitoxin, ineficient din punct de vedere al
proteciei i al diagnosticului.
Caractere de patogenitate
Nu se multiplic n organism ci n alimente unde
produce o exotoxin care este distrus prin fierbere la
100C, timp de 20 minute.
Este patogen prin toxinogenez. Elaboreaz
exotoxine cu neurotropism fa de sistemul nervos periferic.
Toxinele A, B, E sunt mai comune la om, n zona noastr
geografic. Toxina botulinic este cea mai puternic otrav
cunoscut; doza letal pentru om este de1-2 mg.
Clostridium botulinum are 3 grupe de tulpini
caracterizate prin temperatura optim de cultivare,
caracterele biochimice, rezistena sporilor la temperaturi
nalte, exotoxinele produse:
Grupa I
tulpini care produc enzime proteolitice
au sporii cei mai termorezisteni
produc un singur tip de exotoxin (A, B sau F)
cauzeaz toxiinfecii alimentare i botulismul plgilor.
Grupa II
temperatura optim de cretere este de 20-30C
tulpini non-proteolitice
tulpini care atac zaharurile
au cei mai sensibili spori la aciunea temperaturilor nalte
238
produc neurotoxine de tip B, E sau F termosensibile
sunt incapabile s colonizeze intestinul
nu cauzeaz botulism al plgilor
rar implicai n toxiinfecii alimentare cauzate de consumul
conservelor fr o nou prelucrare termic sau insuficient
prelucrate termic: pete, produse alimentare marine, carne
conservat prin sare.
Grupa III
tulpini proteolitice
produc toxine de tip C i D
nu cauzeaz botulism uman
PATOGENIE. BOALA LA OM
Botulismul apare prin ingestia de alimente care conin
toxina preformat, fiind deci o toxiinfecie alimentar de tip
toxic. Exotoxina botulinic acioneaz la nivelul sinapselor i
a jonciunii neuro-musculare unde inhib eliberarea de
acetilcolin. Aceasta are ca urmare paralizia flasc a ntregii
musculaturi.
Forme clinice de botulism:
1. Toxiinfecia alimentar botulinic:
Apare n urma ingerrii conservelor de legume,
zarzavaturi, fructe, carne, alimente pstrate prin srare sau
afumare, mezeluri, crnai care sunt consumate fr o nou
prelucrare termic. Dup ingerarea alimentului, toxina se
resoarbe la nivel intestinal, ajunge n circulaie, iar pe
aceast cale este vehiculat i se localizeaz la nivelul
plcilor neuromotorii fa de care are afinitate. Aici mpiedic
239
eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc.
Paralizia apare la 18-24 ore de la ingestie, ncepe la
extremitatea cefalic afectnd muchii globilor oculari, se
manifest prin diplopie sau paralizie bulbar (imposibilitate
de nghiire i de vorbire). Paralizia are evoluie
descendent, ajungnd pn la paralizia musculaturii
respiratorii ceea ce duce la moarte Bolnavul rmne
contient pn aproape de exitus. Mortalitatea n botulism
este mare.
2. Botulismul infantil
Este urmarea formrii toxinei botulinice prin
germinarea la nivel intestinal a sporilor ingerai. Manifestrile
clinice sunt similare cu cele ale toxiinfeciei alimentare cu
toxina preformat. Botulismul neo-natal se pare c apare la
sugarii (sub 6 luni) care consum miere de albin
contaminat cu spori de C. botulinum productor de toxin A
sau B. Mortalitatea n botulismul neo-natal este foarte mare.
3. Botulismul plgilor
Apare rar i poate fi suspectat atunci cnd pacientul
acuz diplopie i disfagie i nu pot fi implicate alimentele
drept surs pentru toxina botulinic. Boala afecteaz
persoanele care folosesc droguri injectate intravenos, cele
cu leziuni traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele
la care s-a efectuat o cezarian.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
n toxiinfecia botulinic primeaz diagnosticul clinic.
Diagnosticul de laborator urmrete n principal stabilirea
tipului de exotoxin produs de C.botulinum (toxinotipie).
240
Produsele patologice recoltate sunt serul de la
pacient, probe de materii fecale i probe de alimente.
Probele de alimente i de materii fecale sunt
nsmnate n 2 tuburi cu mediu lichid pentru anaerobi.
Unul din tuburi este meninut la 80C timp de 10 minute (pe
baie de ap) pentru ca formele vegetative s se distrug.
Ambele tuburi sunt incubate n condiii de strict
anaerobioz timp de 4 zile. Supernatantul culturilor este apoi
inoculat intraperitoneal la oarece. O parte din animale vor
primi dup 10 minute, injectabil, antitoxin botulinic.
Animalele sunt urmrite 4 zile. Animalele neprotejate de
antitoxin mor.
Evidenierea exotoxinei n prelevatele de ser se face
tot prin testul de neutralizare in vivo inoculnd serul (prelevat
steril) intraperitoneal la oarece i procednd n continuare
la fel ca n cazul prelevatelor contaminate (materii fecale,
alimente.
Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice i
printr-o reacie de tip ELISA.
TRATAMENT
Se administreaz ser antibotulinic iniial polivalent
apoi, dup identificarea tipului de exotoxin produs se
administreaz ser specific monovalent.
Se poate administra ser trivalent (A,B,E) prompt i.v.,
cu precauiile seroterapiei, n condiii susinere a funciilor
vitale.
241
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n
principal cu consumul de conserve preparate n cas:
conserve de fructe, legume, pete, carne. De asemenea
sunt incriminate i alimentele conservate prin srare,
afumare, mierea de albine contaminat cu spori de
C.botulinum.
n botulismul plgilor sunt incriminate leziunile
traumatice cauzate de obiecte murdare cu praf sau pmnt.
Botulismul poate s apar i n urma contaminrii n
laborator prin manipularea toxinei botulinice n vederea
toxinotipiei sau n scop de cercetare.
Profilaxia este nespecific i const n prelucrarea
termic adecvat a alimentelor conservate.
CLOSTRI DI I LE GANGRENEI
GAZOASE
DEFINIIE, NCADRARE
Clostridiile gangrenei gazoase sunt bacili Gram
pozitivi, anaerobi, sporulai, prezeni pretutindeni n natur,
mai ales n solurile cultivate. Nu au fost gsite n deertul
Africii de Nord (Sahara). Au fost identificate peste 150 specii
de Clostridii dar numai urmtoarele 6 specii sunt capabile s
declaneze gangrena gazoas:
242
denumire actual denumire veche implicare
etiologic
Clostridium
perfringens
Clostridium welchii 80 90% din
cazuri
Clostridium novyi Clostridium
oedematiens
40% din cazuri
Clostridium septicum 20% din cazuri
Clostridium
histolyticum
10% din cazuri
Clostridium
bifermentans
10% din cazuri
Clostridium fallax 5% din cazuri
CARACTERE GENERALE
Habitat
Sunt germeni ubicuitari fiind prezeni cu precdere n
solurile cultivate. Au fost izolai ca i componeni ai
microbiotei colonului, tegumentului, vaginului. Formele
vegetative eliminate din organism sporuleaz contaminnd
solul care devine astfel sursa principal de Clostridii.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili mari (1 / 6-10), Gram-pozitivi care
formeaz endospori n condiii de anaerobioz. Endosporii
sunt mai mari dect diametrul bacililor, sunt localizai central
sau terminal. Cu excepia speciei C. perfringens care este
ncapsulat i imobil ceilali reprezentani ai genului implicai
n gangrena gazoas sunt mobili prezentnd cili peritrichi.
243
Caractere de cultur
Clostridiile gangrenei gazoase cresc pe medii simple
n strict anaerobioz. Celulele vegetative sunt ucise de
expunerea la oxigen n timp ce sporii sunt capabili s
supravieuiasc lungi perioade n aerobioz. Se pot folosi:
- mediul VF
- agar snge suplimentat cu glucoz, extract de
levur, vitamina K1 etc.
Pe medii cu snge produc hemoliz. C.perfringens
produce hemoliz de tip cald-rece: o prim zon de
hemoliz care apare la termostat va fi nconjurat de o a
doua zon de hemoliz mai larg, dup meninere la ghea.
Coloniile speciilor mobile sunt rotunde, convexe,
transparente, invazive iar n coloana de agar moale coloniile
sunt pufoase sau dendritice.
C.perfringens fiind imobil formeaz colonii fr
caracter invaziv, de tip S iar n coloan de agar moale
cresc sub form de colonii lenticulare.
Caractere biochimice
Toate speciile implicate n gangrena gazoas au un
metabolism strict fermentativ. Sunt catalaz negativi.
Speciile productoare de -toxin opacifiaz mediul cu
geloz, glucoz i glbenu de ou prin descompunerea
lecitinei.
Rezistena fa de factori fizici i chimici
Formele vegetative sunt mai sensibile la aciunea
factorilor fizici, chimici. Sunt distruse de dezinfectantele
244
uzuale i de temperatura de 55-60C la care s fie expuse
timp de 15-20 minute.
Formele vegetative sunt sensibile la antibiotice: sunt
100% sensibile la penicilin asociat cu metronidazol, la
eritromicin, clindamicin, cloramfenicol. Toate speciile de
Clostridium sunt rezistente la colistin i sensibile la
vancomicin (test de identificare).
Sporii sunt rezisteni supravieuind timp ndelungat pe
sol. Sunt distrui prin autoclavare la 120C timp de 30
minute sau la Poupinel la 180C timp de 1 or .
Structura antigenic
Antigenele germenilor din genul Clostridium sunt:
- antigene somatice (parietale);
- antigene capsulare K ( C.perfringens);
- antigene flagelare H (C. histolyticum, C. septicum,
C. novyi i C. sporogenes);
- antigene solubile (exotoxine).
Rspuns imun
n cursul infeciei organismul uman sintetizeaz
anticorpi tip anti-toxin, anticorpi fr eficien n cursul bolii.
Caractere de patogenitate
Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin
multiplicare, invazivitate i toxinogenez. Germenii se
multiplic la poarta de intrare.
esutul sntos este invadat prin aciunea unor
exotoxine eliberate de Clostridii care acioneaz ca antigene
solubile histo-toxice. Astfel de toxine sunt: lecitinaze,
245
colagenaze, fibrinolizine, hialuronidaze, hemaglutinine,
hemolizine.
Alfa-toxina eliberat de majoritatea speciilor de
clostridii ale gangrenei gazoase are aciune litic asupra
hematiilor, miocitelor, fibroblastelor, trombocitelor i a
leucocitelor. De asemenea scade capacitatea de agregare a
trombocitelor impiedicnd formarea trombului.
Kappa-toxina produs de Clostridium perfringens este
o colagenaz care distruge esutul conjunctiv favoriznd
extinderea necrozei n esut sntos.
Theta-toxina are efecte distructive directe asupra
vaselor, cauzeaz citoliz, hemoliz, degenerarea
leucocitelor i distrugerea polimorfonuclearelor. Aceste
efecte asupra leucocitelor explic rspunsul inflamator
minim al organismului fa de infecie.
PATOGENIE. BOALA LA OM
Clostridiile gangrenei gazoase determin gangrena
gazoas, o infecie a esuturilor moi, a musculaturii
scheletale, cu mortalitate ridicat. Pentru aceast afeciune
se mai utilizeaz sinonimul mionecroz clostridian.
Afeciunea apare dup traumatisme, intervenii
chirurgicale pe tractul gastrointestinal sau genitourinar, dup
avorturi, amputaii, injecii, arsuri termice sau electrice etc.
Pentru apariia infeciei sunt necesare 2 condiii:
- ptrunderea sporilor clostridieni n esut;
- anaerobioza sau cel puin o presiune sczut de
oxigen de maximum 30%. Aceste specii sunt strict anaerobe
creterea lor fiind inhibat de o tensiune de 70% a
246
oxigenului dar exist unele specii aerotolerante care se pot
multiplica la o valoare a tensiunii de oxigen de pn la 30%.
Perioada de incubaie este de 12 24 de ore cu limite
maxime de 1 or 6 sptmni dup care microorganismele
se transform n form vegetativ, se nmulesc i
elibereaz exotoxinele cu aciune local i sistemic.
Efectele locale includ necroza muscular, a esuturilor
moi, tromboza vascular. n cursul metabolismului formele
vegetative fermenteaz zaharuri cu eliberare de gaz. Apare
astfel edemul dur, crepitant.
Efectele sistemice constau n hemoliz sever urmat
de hipotensiune arterial cauzatoare de necroza tubilor
renali cu instalarea insuficienei renale.
Infecia clostridian se caracterizeaz printr-un slab
rspuns inflamator adesea lipsind colecia purulent.
Procesul de mionecroz evolueaz cu o vitez de 2
cm/or.
Toxicitatea sistemic i ocul nsoit de blocare renal
devin fatale n 12 ore.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul gangrenei gazoase este clinic.
Diagnosticul de laborator este cel care doar confirm
diagnosticul clinic.
Diagnosticul bacteriologic const n examene
microscopice, culturi n anaerobioz i identificri pe baza
caracterelor biochimice.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor
lecitinaz pozitive sunt: mobilitatea, fermentarea glucozei,
247
producerea de lipaz, ureaz, hidroliza gelatinei i esculinei,
digestia crnii.
Testele minimale necesare identificrii Clostridiilor
lecitinaz negative sunt: mobilitatea, fermentarea zaharurilor
(glucoz, maltoz, lactoz, zaharoz, salicin, manitol),
producerea de lipaz, indol, hidroliza gelatinei i esculinei,
digestia crnii.
TRATAMENT
Tratamentul instituit de urgen const n
administrarea de ser antigangrenos, toaleta chirurgical a
plgii cu eliminarea esuturilor devitalizate i cu expunerea la
oxigen. Se administreaz antibiotice (penicilin).
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale,
care elimin germenii pe sol prin dejecte.
Transmiterea se realizeaz prin pmnt contaminat
cu spori iar poarta de intrare n organism este o plag
cutanat. Profilaxia se realizeaz prin tratamentul
corespunztor al plgilor adnci, contaminate cu pmnt.
ALTE CLOSTRI DI I
CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
Clostridium perfringens este implicat n toxiinfecii
alimentare cauzate de consumul de carne de pasre
248
semipreparat, refrigerat apoi renczit pentru a fi servit.
Contaminarea crnii se face cu spori ce Clostridium
perfringens prezeni n intestinul psrii. Semiprepararea
alimentului nu distruge sporii dar realizeaz diminuarea
potenialului redox necesar dezvoltrii, multiplicrii bacteriei
i eliberrii de exotoxin n aliment. Exotoxina produs de
C.perfringens este o enterotoxin proteic termorezistent
care este parte component a sporului i care este eliberat
o dat cu germinarea. i exercit aciunea n ileon inhibnd
transportul glucozei, alternd epiteliul intestinal, provocnd
acumularea proteic n lumenul intestinal.
Simptomele toxiinfeciilor alimentare cauzate de
C.perfringens sunt: diaree apoas, crampe abdominale,
apar la 8-24 de ore dup ingestie i persit 24 de ore
Diagnosticul de laborator presupune identificarea
bacteriei n alimente.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Bacil Gram pozitiv sporulat anaerob, recunoscut n
1978 ca agent etiologic al colitei pseudomembranoase care
apare n marea majoritate a cazurilor dup antibioterapie
prelungit. Factorul principal de virulen este reprezentat de
2 toxine: toxina A sau enterotoxina i toxina B sau citotoxina
care induc leziuni. Este afectat mucoasa colonului i a
rectului caracteristic fiind apariia la nivelul mucoasei
intestinale a unui infiltrat inflamator i a unor false
membrane fibrinoase, aderente. Simptomul principal este
diarreea apoas sau mucoas, rareori sanguinolent.
249
Cele mai frecvente cazuri apar n mediul spitalicesc n
unitile cu spitalizri prelungite, cu pacieni vrstnici i cu
tratamente antibiotice susinute. Sporii colonizeaz foarte
repede mediul de spital i sunt greu de eradicat fiind
rezisteni la dezinfectantele obinuit utilizate n spital.
Portajul intestinal de C.difficile este mic: 0-3%. La
nou-nscut portajul de C.difficile este frecvent: 20-70% n
primele sptmni de via diminund progresiv pn la
valori asemntoare cu ale adultului la vrsta de 3-4 ani.
Motivele pentru care simptomatologia este absent nu sunt
cunoscute.
Diagnosticul bacteriologic const n evidenierea
bacteriei i a prezenei toxinelor n materiile fecale.
Tratament: oprirea antibioterapiei. La nevoie
distrugerea bacteriei prin administrare de metronidazol sau
vancomicin. Prevenire: izolarea pacientului i obligatoriu
decontaminarea mediului de spital la externare.
Bacili gram negativi
DEFINIIE, NCADRARE
Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de
bacterii incluznd muli dintre cei mai familiari ageni
patogeni sau condiionat patogeni, cum ar fi Salmonella,
Shigella, Escherichia coli. n urma studiilor genetice acetia
au fost plasai n Proteobacteria avnd propriul ordin,
250
Enterobacteriales. Multe bacterii ale acestei familii fac parte
din microbiota intestinului uman sau animal, altele sunt
prezente n ap, pe sol, pe plante etc. Clasificarea tiinific
a enterobacteriilor este urmtoarea: Regn: Bacteria, Phylum:
Proteobacteria, Classa: Gamma Proteobacteria, Ordin:
Enterobacteriales, Familia Enterobacteriaceae. Genul,
Specia. Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde
peste 30 de genuri i 120 specii. Cele care prezint
importan clinic, n proporie de 95%, sunt grupate n 10
genuri, dup cum urmeaz:
Genul Citrobacter: Genul Klebsiella
Citrobacter freundii Klebsiella pneumoniae
Citrobacter amalonaticus Klebsiella oxytoca
Citrobacter diversus
Citrobacter farmeri Genul Hafnia
Citrobacter youngae Hafnia alvei
Citrobacter braakii
Citrobacter werkmanii Genul Morganella:
Citrobacter sedlakii Morganella morganii
Genul Enterobacter Genul Providencia:
Enterobacter aerogenes Providencia alcalifaciens
Enterobacter agglomerans Providencia rettgeri
Enterobacter cloacae Providencia stuartii
Enterobacter sakazakii
Enterobacter gergoviae Genul Proteus:
Proteus mirabilis
Genul Escherichia: Proteus vulgaris
ETEC = enterotoxigenic E.coli
EIEC = enteroinvasive E.coli Genul Salmonella:
EPEC = enteropathogenic E.coli Salmonella enterica
EHEC=enterohaemorrhagic E.coli
EaggEC=enteroaggregative E.coli Genul Yersinia:
UPEC=uropathogenic E. coli Yersinia enterocolitica
NMEC=neonatal meningitis E.coli Yersinia pestis
Yersinia pseudotuberculosis.
Genul Serratia:
Serratia marcescens Genul Shigella:
Serratia liquefaciens Shigella dysenteriae
Serratia rubidaeae Shigella flexneri
Serratia odorifera Shigella boydii
Serratia plymuthica Shigella sonnei
Serratia ficaria
Serratia fonticola
251
CARACTERE GENERALE
Habitat
Enterobacteriile au fost evideniate n flora
intestinal normal, unele n flora tractului respirator
superior, n ap, pe sol, pe plante etc. Enterobacteriile sunt
responsabile de o mare parte a infeciilor nosocomiale.
Ele pot fi mprite n dou mari categorii:
- saprofite, condiionat patogene: Escherichia
spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp. etc.;
- patogene: Salmonella spp., Shigella spp.,
Yersinia spp.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x
1,0-6,0 m, ciliai sau neciliai, nesporulai, cu sau fr
capsul.
Caractere de cultur
Enterobacteriile sunt germeni nepretenioi, cresc pe
medii simple. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi care
necesit, pentru o cretere optim, temperaturi de 22-37C.
Pe mediile neselective, formeaz colonii de culoare gri
(exceptnd Serratia marcescens, de culoare roie), de tip
S, M (excepie Proteus spp., fenomen de crare). Pe
geloz-snge, unele specii determin hemoliz .
Caractere biochimice i de metabolism
Enterobacteriile sunt catalazo pozitive i oxidazo
negative. Sunt bacterii chemoautotrofe avnd ambele tipuri
252
de metabolism: respirator i fermentativ. n urma fermentrii
glucozei se formeaz acid cu sau fr gaz. Unele
enterobacterii utilizeaz fermentativ lactoza.
Structura antigenic
Membrii Familiei Enterobacteriaceae au o structur
antigenic complex.
Antigenul somatic O (endotoxina) reprezint unitile
terminale repetitive polizaharidice ale lipopolizaharidului
(LPZ) din peretele bacteriilor Gram-negative. LPZ mai este
format dintr-un miez (core), similar la toate bacteriile Gram-
negative, i lipidul A, prezent la toate enterobacteriile, care
este responsabil de activitatea toxic a acestora n
organismul gazd. Antigenul somatic O este termostabil,
rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reacii de aglutinare.
Determin, n organismul gazd, formare de anticorpi tip
IgM.
Antigenul H (flagelar) este de natur proteic
determinnd, n organismul gazd, formarea de anticorpi tip
IgG care imobilizeaz bacteria, ceea ce duce la atenuarea
virulenei acesteia. Se gsete la nivelul flagelilor. Este
denaturat de alcool 50 i temperatur de 70C. Poate fi
evideniat prin reacii de aglutinare.
Antigenul K (capsular) este de natur polizaharidic i
este prezent la bacteriile capsulate. Asigur bacteriilor
rezistena la fagocitoz i caracterul de invazivitate.
Prezena acestuia duce la inaglutinabilitate n reaciile de
evideniere a antigenului somatic O.
253
Antigenul Vi (de virulen), de natur polizaharidic, l
ntlnim la Salmonella serovar Typhi. Este un antigen de
nveli, mascnd antigenul somatic O. Este implicat n
scderea complementului seric, apariia leucopeniei i
asigur tulpinilor de Salmonella capacitatea de a se
multiplica n macrofag. Poate fi evideniat prin reacii de
aglutinare.
Enterobacteriile pot fi identificate datorit prezenei
antigenelor O, H, K i Vi, clasificate n serogrupe i n cadrul
acestora n serotipuri.
Pe lng aceste antigene mai amintim i exotoxina
care este reprezentat de toxina Shiga.
Caractere de patogenitate
Enterobacteriile sunt microorganisme care se gsesc
n mediul nconjurtor i/sau au evoluat pentru a alctui flora
normal intestinal. Totui, unii membrii au necesitat n plus
informaie genetic asigurat prin intermediul plasmidelor,
transpozonilor i bacteriofagilor, ceea ce a dus la apariia
unor factori de patogenitate, aceste tulpini devenind
patogene. Informaia genetic adiional poate fi codat
cromozomial sau extracromozomial.
Factorii de patogenitate pot fi grupai dup cum
urmeaz:
1. Adezine. Enterobacteriile prezint pili (fimbrii) care
asigur aderarea la mucoase, permind bacteriilor
colonizarea i multiplicarea. Aceti pili se mpart n 4 tipuri.
Tipul 1 de pili sunt manozo-sensibili. Ei se leag de celula
254
gazd n acelai locus ca i D-manoza. Sunt importani n
colonizarea normal a tractului gastro-intestinal.
Ali pili sunt manozo-rezisteni i nu se leag de
celula gazd n acelai locus cu D-manoza.
Tipul 2 de pili sunt importani factori de virulen,
ajutnd microorganismele s determine afeciuni n afara
zonei lor normale de aciune.
Exist cteva tipuri de fimbrii, printre care amintim pilii
P, adezinele X, ambele fiind asociate cu E.coli uropatogene,
i BFP (bundle-forming pili), care particip la ataarea de
celula gazd a unei tulpini patogene de E.coli.
2. Invazinele sunt proteine care acioneaz local
distrugnd sau invadnd celula gazd i/sau facilitnd
creterea i rspndirea agentului patogen. Yersinia
enterocolitica posed o astfel de protein de suprafa,
numit invazin.
3. Toxinele produse de unele Enterobacterii se mpart
n dou categorii: exotoxine i endotoxine.
Exotoxinele sunt, dup cum urmeaz:
- toxina Shiga (Shigella), codificat
cromozomial, inhib sinteza de proteine n celula gazd
ducnd la moartea acesteia;
- toxina Shiga-like (Shigella i unele tulpini de E.
coli), codificat bacteriofagic, are acelai mecanism ca i
toxina Shiga;
- toxina LT termic labil (E.coli), codificat
plasmidic, are efect similar cu exotoxina vibrionului holeric,
determinnd o secreie crescut de Cl
-
, Na
+
, H
2
O;
255
- toxina ST termic stabil (ETEC), peptid
codificat plasmidic, este analoag unei proteine hormonale
(guanylina) legndu-se de acelai receptor ca aceasta
(guanylat ciclaza C), determinnd secreie de Cl
-
;
- alfa-hemolizinele, sunt citotoxine (E.coli);
- beta-hemolizinele, legate de celul, inhib
fagocitoza i chemotaxia leucocitelor.
Endotoxinele (antigenul O) sunt de natur
lipopolizaharidic. Sunt responsabile de instalarea:
- febrei,
- activrii cii alternative a sistemului
complement (C3a, C5a),
- efectelor asupra sistemului circulator;
leucopenia, vasodilataia, scderea circulaiei periferice,
microhemoragii, peteii, hipotensiune,
- efectelor de coagulare sangvin (CID,
tromboze, trombocitopenie),
- afectrii metabolismului i a funciilor hepatice,
- scderii sideremiei,
- hipoglicemiei,
- citotoxicitii,
- necrozei de organ
- ocului endotoxic.
4. Achiziia de fier. n organismul uman fierul nu se
gsete liber, n form nelegat. Gazda uman produce o
serie de proteine cu afinitate mare de legare a fierului,
acestea gsindu-se n esuturi i pe suprafaa mucoaselor
(transferina, lactoferina, feritine, mioglobina i hemoglobina).
Acest mecanism de legare a fierului reprezint i o cale de
256
control a creterii bacteriene. Enterobacteriile, avnd nevoie
de fier pentru cretere i dezvoltare, au mai multe
mecanisme de a-l acapara, cele mai importante dintre
acestea fiind:
- capturarea fierului de la transferin/lactoferin;
- folosirea Hem-ului rezultat n urma distruciei
tisulare
- producerea de siderofori speciali (enterobactin,
aerobactin) care acioneaz competitiv cu proteinele de
legare a fierului. Aceti siderofori cheleaz fierul, formnd
complexul siderofor-fier care este apoi transportat n celula
bacterian prin receptori specifici din membrana extern.
Aceti transportori servesc, de asemenea, ca receptori
pentru bacteriofagi i loc de legare pentru colicin.
5. Structurile capsulare. Principala funcie a capsulei
este s apere microorganismul de fagocitoz. Dintre
structurile capsulare amintim:
- antigenul K la E.coli, de natur proteic, cu rol
n colonizare, diminu opsonizarea i fagocitoza. Antigenul
K1, este similar structurilor self, slab imunogen. Capsula de
tip K1 a E.coli previne activarea cii alternative a sistemului
complement.
- antigenul K la Klebsiella este un antigen
capsular.
- antigenul Vi la Salmonella typhi.
6. Plasmidele codific rezistena la antibiotice i
caracterele de virulen ale enterobacteriilor.
257
7. Antioxidanii sunt compui care protejeaz
microorganismul de distrugerile ce pot apare n prezena
radicalilor liberi de oxigen.
Este important de reinut c o enterobacterie
patogen poate s nu prezinte toi factorii de virulen.
GENUL ESCHERI CHI A-SHI GELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Pe baza datelor obinute n urma studiilor de hibridare
ADN-ADN i a caracteristicilor fenotipice speciile de
Escherichia i Shigella sunt cuprinse ntr-un singur gen care
poart nc ambele denumiri: genul Escherichia-Shigella.
n continuare, din considerente practice cele dou
genuri vor fi prezentate separat.
GENUL ESCHERI CHI A
Genul Escherichia reunete specii prezente n
intestinul uman evideniate pentru prima dat n 1885 de
germanul Theodor Escherich n onoarea cruia s-a dat
numele genului. Au fost considerate bacterii comensale ale
intestinului gros pn n 1935 cnd s-a demonstrat rolul
etiologic jucat de o tulpin de Escherichia coli implicat ntr-
un episod de diaree la nou-nscui.
Genul Escherichia grupeaz 5 specii:
258
- E. coli cu 2 biovaruri: normal i inactiv;
- E. blattae;
- E. fergusonii;
- E. hermanii;
- E. vulneris.
CARACTERE GENERALE
Habitat
Habitatul natural al E. coli este tractul gastrointestinal
al animalelor cu snge cald i al oamenilor. n intestinul
omului E. coli reprezint flora dominant a intestinului gros
avnd un rol important n meninerea unei fiziologii normale
a acestuia i n sinteza unor proteine din grupul B i K.
Eliminat n mediul extern cu materiile fecale contamineaz
apa, solul, alimentele etc.
Prezena constant a tulpinilor de E.coli n intestinul
uman i animal i n materiile fecale au fcut din aceast
bacterie indicatorul de poluare fecal a mediului, n special a
apei.
Caractere morfotinctoriale
Escherichia coli este un bacil Gram negativ care
prezint uneori forme filamentoase. Majoritatea speciilor
prezint cili peritrichi i sunt necapsulate. Exist ns tulpini
de Escherichia coli imobile, unele prezentnd capsul.
Caractere de cultur
E.coli este un germen bine adaptat mediului su de
via. Nu este pretenios. Crete pe medii simple n care
259
glucoza este singurul constituent organic. Este un germen
aerob, facultativ anaerob care poate avea deopotriv
metabolism fermentativ sau respirator. Pe medii solide
crete sub form de colonii de tip S iar n mediul lichid
determin tulburare uniform i inel aderent pe peretele
tubului.
Caractere biochimice i de metabolism
E. coli fermenteaz glucoza i ali carbohidrai cu
producere de acid i gaz. Majoritatea tulpinilor sunt oxidaz
negative, sunt capabile s reduc nitriii n nitrai.
Nu produc ureaz, nu descompun proteinele cu
formare de H
2
S, nu folosesc citratul ca unic surs de
carbon. Descompun lactoza cu eliberare de acid,
descompun proteinele cu formare de indol, dau reacia rou-
metil pozitiv.
Unele tulpini, de obicei cele implicate n infecii
urinare, determin hemoliz beta pe geloza snge.
Tulpinile de Escherichia coli care posed plasmidul
col elibereaz colicine, substane toxice pentru alte tulpini
bacteriene.
Rezistena fa de agenii fizici, chimici i biologici
Este o bacterie rezistent n mediul extern. Este
distrus de antisepticele i dezinfectantele uzuale precum i
de colorani ca verde de malachit, cristal violet.
Are o capacitate deosebit de adaptare la modificrile
de mediu cum ar fi prezena unor minerale, modificri de pH,
temperatur, osmolaritate.
260
Poate sesiza prezena sau absena unor substane
chimice sau gaze n mediul su de via i, cu ajutorul cililor,
se poate apropia sau ndeprta de acestea.
Poate de asemenea s devin imobil i s produc
fimbrii de adeziune care s-i permit aderarea de substratul
specific.
Ca rspuns la modificrile de temperatur sau
osmolaritate i modific dimensiunea porilor prin modificri
ale porinelor constituente ale membranei externe. Astfel i
poate mri dimensiunea porilor pentru a acumula moleculele
mari de nutrieni sau pentru a elimina substanele
inhibitoare.
Posed un mecanism complex de reglare a
metabolismului celulei bacteriene care i permite s-i
asigure o via uoar: sintetizeaz doar acele enzime
necesare utilizrii compuilor din mediu. Va opri sinteza
enzimelor necesare obinerii unor metabolii atunci cnd
acetia sunt prezeni n mediu de unde i poate folosi ca
atare.
Este un microorganism care dezvolt rezisten fa
de substanele antibacteriene prin elaborarea de enzime
care hidrolizeaz betalactaminele (penicilinaze,
cefalosporinaze) sau prin mutaii care afecteaz porinele
devenind astfel rezistente fa de aminozide.
Structura antigenic
Tulpinile de Escherichia coli posed urmtoarele
structuri antigenice:
261
- antigenul O sau antigenul somatic. Este
antigenul cu specificitate de grup care corespunde
poliozidelor fixate pe lipopolizaharidele peretelui bacterian.
Este termostabil i acido-alcoolo-rezistent. Prin reacii de
aglutinare au fost identificate 180 de serogrupe antigenice
O. Multe serogrupe O ale tulpinilor de Escherichia coli
prezint reacii ncruciate cu antigene ale unor tulpini de
Klebsiella, Salmonella, Providencia, Vibrio; iar altele sunt
comune cu grupul Shigella.
- antigenul H sau antigenul flagelar. Prezent
doar la tulpinile ciliate, este format dintr-o protein specific
numit flagelin. Are specificitate de tip, este termolabil i
este inactivat de alcool. Prin reacii de aglutinare au fost
evideniate, greu, 56 de serotipuri H:
- antigenul K sau antigenul capsular. Este
de natur polizaharidic, are specificitate de tip, a fost
identificat la tulpini uropatogene de Escherichia coli i la
tulpini implicate n cazuri de meningit neo-natal (antigen
K-1). Determin O-inaglutinabilitatea tulpinilor care-l posed.
Se cunosc 103 antigene K.
- Antigenul B, cu diferitele sale variante, este
un antigen de suprafa.
- Antigenele de aderen (adezine, pili, fimbrii),
de natur proteic.
Pe baza antigenelor O, H i K au fost identificate
peste 700 de serotipuri de E.coli. Serotipia este util n
identificarea acelor tulpini implicate n procese patologice
umane.
262
Caractere de patogenitate
n cadrul speciei se disting numeroase variante care
exprim caractere de patogenitate, variante numite
patovaruri, patotipuri. Escherichia coli este patogen prin
virulen i/sau toxigenitate. Determinanii de patogenitate
sunt variai (tabel XIV). n funcie de determinanii de
patogenitate pe care i au tulpinile de Escherichia coli pot
cauza diferite afeciuni.
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli posed
urmtorii factori de patogenitate:
- fimbriile P sau PAP
- fimbrii tip 1
- siderofori
- hemolizine alfa i beta
- antigenul K
Tulpinile de Escherichia coli implicate n cazuri de
meningit neonatal sunt patogene prin:
- antigenul capsular K-1
- siderofori
- endotoxin
Factorii de patogenitate ai tulpinilor diareigene de
Escherichia coli au fost exemplificai n tabelul XV.
263
Tabel XIV. E.coli: determinani de patogenitate
Determinani de patogenitate Observaii
clasa determinantul
Adezine
CFA I / CFA II *pili cu afinitate pentru
receptorii specifici de pe
suprafaa intestinului subire;
*prezeni la ETEC
intimina
(adezin non-
fimbrial)
*protein a membranei
externe
*asigur aderarea EPEC i
EHEC de membrana
enterocitului
fimbrii P
(PAP
pyelonephritis-
associated pili)
*sunt fimbrii de tip 2;
*asigur aderarea la celulele
epiteliului urinar;
*se leag de antigenul P al
hematiilor;
*sunt prezente la UPEC;
fimbrii tip 1 *asigur aderarea la
uroepiteliu;
*rol n agregarea E.coli de
manosil-glicoproteina
prezent n urin;
*prezente la UPEC;
Bfp
(bundle-forming
pili)
*pili de tip 2, polari;
*interconecteaz bacteriile
ntre ele n microcolonii
asigurnd stabilitatea
acestora la nivelul respectiv;
*cresc eficiena formrii
leziunilor n urma efectului
de aderare-distrugere a
enterocitelor;
*prezente la EPEC;
fimbriile K88 i
K99
*pili de tip 1
*asigur aderarea ETEC la
celulele enterale.
Invazine
hemolizine *proteine citotoxice ce se
inser n membrana celulei
gazd (pori) cauznd
moartea acesteia;
*lizeaz eritrocitele,
limfocitele, inhib fagocitoza
i chemotaxia neutrofilelor
siderofori *rol n achiziia de fier
necesar replicrii bacteriei;
invazine Shigella-like
Mobilitate/chemotaxie flagelii
Toxine
toxina TL *termic labil; citotoxic;
*aciune similar toxinei
holerice: secreie crescut
264
de ap i electrolii n
lumenul intestinal;
*produs de ETEC,
codificat plasmidic;
toxina TS *termic stabil; citotoxic;
*determin secreie crescut
de Cl
-
n lumenul intestinal;
*produs de ETEC;
codificat plasmidic;
toxina Shiga-
like
(VERO-toxina)
* bacteriofagic codificat
*efect similar cu toxina
Shiga: inhib sinteza de
proteine n celula gazd care
moare;
*produs de EHEC;
EAST * toxina enteroagregativ
stabil termic;
*elaborat de EAggEC,
induce secreia de Cl
-
n
intestin
endotoxina *comun tuturor
enterobacteriilor;
Factori cu
rol antifagocitar
capsula
antigenul K;
LPS;
Factori protectori
la reacia bactericid
a serului
LPS organite de natur proteic
sau lipopolizaharide care
asigur colonizarea,
mpiedic legarea
anticorpilor sau
complementului de corpul
bacterian, mpiedic
fagocitoza;
antigenul K
Factori protectori
fa de rspunsul
imun
capsula; antigenul K; LPS;
variaia antigenic;
Factori genetici ai
patogenitii
schimb de material genetic prin transducie i
conjugare;
plasmide pentru factorii de virulen i
producerea toxinelor; plasmidul R;
Legend: CFA colonization factor antigen; EPEC
enteropatogen E.coli; EHEC enterohemoragic E.coli; ETEC
enterotoxigen E.coli; UPEC uropatogen E.coli; LPS-lipopolizaharide
265
Tabel XV. E.coli diareigen: factori de patogenitate
Patotipul
diareigen
Factor de patogenitate Simptome
ETEC
fimbrii de
adeziune
*codificate plasmidic
*specificitate de
specie
-K88 porc
-K99 viel, miel
-CFA I / CFAII - om
*copii
*aduli
*diareea
cltorilor
*fr
inflamaie
*fr febr
enterotoxine
*codificate plasmidic
*TL (cholera-like); *TS
nu au caracter invaziv
EPEC
adezin
non-
fimbrial
intimin *copii
*diaree
apoas
*fenomene
inflamatorii
reduse
*fr febr
enterotoxin similar cu cea
produs de Shigella
(Shiga-like)
moderat invaziv
EAggEC
enterotoxina EAST
(enteroaggregative
heat-stable toxin)
*copii mici
*diaree
apoas,
persistent
*fr
inflamaie
*fr febr
hemolizina asemntoare ce cea
produs de UPEC
fimbrii
GVVPQ
asigur aderarea
agregativ de celulele
epiteliale ale
intestinului subire,
inhibnd absorbia
apei din lumenul
intestinal.
nu au caracter invaziv
EIEC
adezine
non-
fimbriale
probabil protein a
membranei externe
*diaree muco-
sanguinolent
*inflamaie
sever
*febr
au caracter invaziv
EHEC
adezine *copii
*colit
hemoragic
*rspuns
inflamator
intens
*uremie
hemolitic
toxin VERO-toxin (Shiga-
toxin)
moderat invaziv
266
PATOGENIE. BOALA LA OM
Enterobacteriile din Genul Escherichia sunt, n marea
majoritate, saprofite sau condiionat patogene. Cu toate
acestea exist patotipuri (fenotipuri patogene) de
Escherichia coli implicate n patologia uman:
- patotipuri diareigene
- patotipuri uropatogene
- alte patotipuri
Membrii acestui gen pot determina infecii intestinale
i extraintestinale.
Infecii intestinale
Infeciile intestinale, sau enterocolitele infecioase,
sunt determinate de cele cinci patotipuri diareigene
recunoscute, fiecare avnd subgrupe serologice i
determinnd manifestri clinice distincte:
- ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli);
- EPEC (enteropathogenic Escherichia coli);
- EHEC (enterohaemorrhagic Escherichia coli);
- EIEC (enteroinvasive Escherichia coli);
- EAggEC (enteroaggregative Escherichia coli).
Tulpinile ETEC afecteaz toate categoriile de vrst
dei reprezint etiologia major a diareei copiilor i turitilor
n rile cu sanitaie deficitar, numit i diareea turitilor.
Sursa de infecie este reprezentat de om i animal iar calea
de transmitere o reprezint alimentele i apa contaminate.
Odat ptruns pe cale oral, ETEC colonizeaz intestinul
subire i elaboreaz o serie de enterotoxine care determin
creterea secreiei de ap i electrolii n lumenul intestinal
267
(toxina TL) i inhibarea absorbiei de lichid intestinal (toxina
TS). Dup o incubaie de 24-72 de ore se instaleaz
simptomele: diaree apoas fr febr, colici abdominale,
greuri, vrsturi. Tulpinile ETEC aparin serogrupelor O 6,
8, 15, 20, 25, 63, 78, 80, 85, 115, 128, 139.
Tulpinile EPEC induc o diaree apoas asemntoare
cu cea din infeciile cu ETEC afectnd cu precdere copiii.
EPEC nu produce enterotoxine TL sau TS ci doar cantiti
mici de toxin Shiga-like cu efect enterotoxic i citotoxic.
Prin intermediul adezinelor Bfp se leag de epiteliul
intestinal la nivelul colonului determinnd distrugerea
microvilozitilor cu rspuns inflamator, fr semne de
invazie. Ca urmare se instaleaz malabsorbia, diareea
apoas, persistent acompaniat de febr i vrsturi.
Tulpinile EPEC aparin serogrupelor O 26, 55, 86, 111, 119,
125, 126, 127, 128, 142.
Tulpinile EAggEC au capacitatea de a adera
agregativ de celulele mucoasei intestinale cauznd diaree
fr fenomene invazive sau inflamatorii. Este patogen prin
fimbrii de adeziune, enterotoxina agregativ codificat
plasmidic i prin hemolizina asemntoare celei sintetizate
de tulpinile uropatogene. Tulpinile de Escherichia coli
enteroagregative sunt asociate cu diareea apoas,
persistent instalat la copii mici.
Tulpinile EIEC ader la celulele epiteliale ale
colonului cu ajutorul unor adezine non-fimbriale. Sunt
patogene prin invazivitate: penetreaz i se multiplic n
interiorul enterocitului pe care l distrug. Nu produc
enterotoxin. Sunt apropiate din punct de vedere biochimic
268
i antigenic de Shigella. Afecteaz adulii i copiii care vor
prezenta colici abdominale, febr, scaune diareice muco-
sanguinolente asemntoare celor din dizenterie. Tulpinile
EIEC aparin serogrupelor O 28, 112, 124, 136, 143, 144,
147, 152.
Tulpinile EHEC sunt reprezentate n principal de
serotipul O
157
H
7
, ca i de tulpini aparinnd serotipurilor O
26
i O
111
. Aceste tulpini au fost recent recunoscute ca ageni
etiologici ai sindromului hemolitic i uremic asociat
consumului de alimente contaminate.
Prin intermediul intiminei ader de celulele epiteliului
colonului. Aceste tulpini sunt moderat invazive patogenitatea
lor fiind datorat n principal producerii unei toxine Shiga-
like numit i vero-toxin a crei sintez este stimulat de
deficiena de fier. Toxina este responsabil de rspunsul
inflamator local intens produs de tulpinile EHEC i de
anemia hemolitic, trombocitopenia i insuficiena renal
acut determinate de lezarea endoteliului capilarelor.
Scaunele diareice cu puin lichid, mult snge i mucus
coninnd polimorfonucleare sunt nsoite de febr, greuri,
vrsturi i colici abdominale.
Infecii extraintestinale
- infecii urinare
Tulpinile uropatogene de Escherichia coli (UPEC)
sunt responsabile de 90% din infeciile tractului urinar. Sunt
afectate cu precdere femeile tinere, active sexual,
colonizate iniial n intestin cu tulpini UPEC. Tulpinile
uropatogene aparin serotipurilor O 1,2,4,6,7,16,18,75 i
269
serotipurilor K 1,2,3,12,13 care posed adezine ce permit
aderarea de epiteliul urinar.
- infecii intra-abdominale
Escherichia coli este responsabil de supuraii
peritoneale, biliare, apendiculare, genitale. Tulpinile
respective au proprieti antifagocitare, au aciune citotoxic
asupra polinuclearelor, posed sisteme de captare a fierului.
- bacteriemie
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli cu mare
capacitate invaziv. Aceste tulpini posed siderofori,
citotoxine, capsul i lipopolizaharide care asigur protecia
fa de aciunea bactericid a serului.
- oc endotoxinic
Apare n urma distrugerii masive de celule de
Escherichia coli eliberndu-se brusc o cantitate mare de
endotoxin ceea ce determin sindromul de rspuns
inflamator sistemic provocat de eliberarea masiv de
interleukin-1 i factor de necroz tisular (TNF). Pacientul
prezint febr, hemoragii, colaps circulator.
- meningita neonatal
Este cauzat de tulpini de Escherichia coli care
sintetizeaz antigenul capsular K-1, tulpini care din naso-
faringe sau din tractul intestinal ajung n torentul sanguin i
pe aceast cale la meninge.
- infecii nosocomiale
Apar datorit rspndirii infeciei de ctre personalul
medical sau prin instrumentarul medical la pacieni care
prezint factori predispozani: diabet, traumatisme, boli
pulmonare cronice etc.
270
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i se
bazeaz pe identificarea tulpinilor de Escherichia coli n
variate produse patologice: snge, urin, materii fecale, bil,
puroi, exsudate, lichid cefalo-rahidian, alimente, vrsturi,
probe de organe recoltate de la cadavru.
Diagnosticul de laborator presupune cultivarea pe
medii pentru enterobacterii. Identificarea pe baza
caracterelor biochimice se completeaz cu serotipia pentru
tulpinile EPEC i EHEC.
n ser, lichid cefalo-rahidian sau urin poate fi
identificat antigenul K-1 prin reacii de latexaglutinare
realizndu-se astfel un diagnostic rapid mai ales la nou-
nscut sau sugar. Exist ns posibilitatea unor reacii
ncruciate cu antigenul de grup B al meningococului.
Se pot evidenia de asemenea adezinele datorit
capacitii lor de a aglutina hematiile umane sau animale.
Efectul citotoxic al verotoxinei produse de E. coli
O
157
:H
7
se studiaz pe culturi monostrat Vero, verotoxina
ducnd, dup intrarea ei n celule, la rotunjirea i separarea
celulelor ntre ele.
Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea
unei proteine de pe membrana exterioar a celulelor EIEC
(antigen marker pentru virulen), dar i la evidenierea altor
serotipuri de E. coli prin detectarea antigenelor specifice de
grup, de tip i a exotoxinelor.
Capacitatea invaziv a tulpinilor EIEC este studiat
prin testul Sereny pe cobai sau pe culturi de celule HeLa.
271
Materiile fecale mai pot fi examinate i prin
imunofluorescen.
Prin reacii de hibridizare i PCR se pot identifica
diferite tulpini de E. coli.
TRATAMENT
Tratamentul infeciilor cu Escherichia coli se face n
raport cu localizarea infeciilor i n conformitate cu
rezultatele antibiogramei.
EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL
Sursa de infecie este omul i animalul, suportul
material al transmiterii fiind reprezentat de ap, alimente,
mn, obiectele de spital, jucrii, mute etc. Poarta de
intrare este variat: tract digestiv, respirator, urinar, genital
etc. determinnd i tipul de infecie care se instaleaz.
Profilaxia infeciilor cu Escherichia coli presupune
respectarea igienei colective, personale, alimentare.
GENUL SHI GELLA
DEFINIIE, NCADRARE
Genul Shigella, numit astfel dup microbiologul
japonez Shiga care a descoperit aceste bacterii acum 100
de ani, reunete patru specii:
Shigella dysenteriae (Grup A)
Shigella flexneri (Grup B)
272
Shigella boydii (Grup C)
Shigella sonnei (Grup D)
CARACTERE GENERALE
Habitat
Germenii din grupul Shigella sunt bacterii strict
adaptate omului, ntotdeauna patogene. Sunt ntlnite n
intestinul i materiile fecale ale bolnavilor, convalescenilor
precum i la purttorii aparent sntoi. Singurele animale
care pot fi gazde accidentale sunt primatele captive care vin
n contact cu oamenii.
Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram negativi, neciliai, necapsulai i
nesporulai.
Caractere de cultur
Sunt bacterii aerobe, facultativ anaerobe care se
dezvolt bine la 37C pe medii slab i moderat selective i
difereniale (Istrati Meitert, ADCL). Formeaz colonii S,
lactozo-negative, transparente.
Caractere biochimice i de metabolism
Ca toate enterobacteriile reduce nitraii la nitrii, sunt
oxidazo-negative, fermenteaz glucoza, dar fr producere
de gaz. Nu produc indol, excepia fiind Shigella flexneri care
este indol pozitiv. Speciile Shigella nu formeaz hidrogen
sulfurat, nu descompun lactoza, nu metabolizeaz urea i nu
folosesc citratul ca unic surs de carbon. Sunt germeni
imobili care fermenteaz doar civa carbohidrai i numai
273
cteva tulpini decarboxileaz ornitina. Dup prezena sau
absena fermentaiei manitei, shigelele pot fi mprite n
dou mari subgrupe biochimice:
Grupul manito-pozitiv (grupele B,C,D);
Grupul manito-negativ (grupul A).
Rezistena fa de factori fizici, chimici i biologici
Speciile din genul Shigella rezist 10 zile n praf
uscat, 9 zile n ape la 7-10