209 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR.

4, An 2011
GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI DE
POSTMENOPAUZ
Guidelines for diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis
Comisia de specialitate Endocrinologie a Ministerului Sntii
GHIDURI DE PRACTIC MEDICAL
DEFINIIE. EPIDEMIOLOGIE
Osteoporoza este o boal scheletic sistemic ce
se caracterizeaz prin mas osoas sczut i dete-
riorare microarhitectural a esutului osos, cu cre-
terea consecutiv a fragilitii osoase i a riscului de
fracturi.
Cu toate c diagnosticul bolii se bazeaz pe de-
ter minarea cantitativ a densitii minerale osoase
(DMO), determinantul major al rezistenei osoase,
semnicaia clinic a osteoporozei, const n apariia
fracturilor. Sediile obinuite ale fracturilor osteo-
porotice sunt: coloana vertebral, oldul, radiusul
dis tal, humerusul proximal. Fractura de fragilitate
este denit ca fractur consecutiv unui traumatism
care, n condiiile unui os sntos, nu s-ar solda cu
fractur sau a crui intensitate nu o depete pe cea
a unui traumatism prin cdere din poziia biped.
Pentru femeile aate la menopauz, probabilitatea
pentru ntreaga via de a face o fractur la unul
dintre aceste sedii este de 40% sau mai mult n rile
dezvoltate, apropiindu-se de cifrele corespunztoare
probabilitii de boal cardiovascular i depind
cu mult cancerul de sn (12%).
n anul 2000, n Europa au fost estimate 620.000
de fracturi noi de old, 574.000 de antebra, 250.000
humerus proximal, 620.000 vertebrale clinice la
femeile i brbaii peste 50 de ani. Acestea reprezint
34,8% din totalul fracturilor la nivel global.
Fracturile osteoporotice apar i la alte sedii: pel-
vis, coaste, femur distal, tibie. Colectiv, s-au estimat
2,7 milioane de fracturi osteoporotice, cu un cost
direct apreciat la 36 de miliarde de euro.
Fracturile osteoporotice sunt o cauz major de
morbiditate n populaie. Fracturile de old determin
durere acut i impoten funcional, conduc la
spitalizare, recuperarea ind lent i reabilitarea
ade sea incomplet, cu creterea numrului de
persoane instituionalizate. Fracturile vertebrale
induc i ele durere acut i impoten funcional,
dar pot s apar i fr simptome majore. Fracturile
vertebrale cresc riscul fracturilor ulterioare, dizabi-
litatea consecutiv crescnd odat cu numrul fra-
turilor. Fracturile de radius distal induc durere acut
i im po ten funcional, dar n mod obinuit re-
cuperarea este complet.
Osteoporoza i fracturile osteoporotice se asocia-
z cu creterea mortalitii (cu excepia fracturilor de
radius) i sunt o cauz major de dizabilitate i de
scdere a calitii vieii. Pentru evaluarea dizabilitii
induse de boal (decese, dar i dizabilitate la supra-
vieuitori) se utilizeaz un indicator recomandat de
OMS i Banca Mondial DALYs = disability and
life-years lost, care permite comparaia cu alte boli,
osteoporoza depind artrita reumatoid i toate ti-
purile de cancer, cu excepia cancerului pulmonar.
CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Contextul clinic i fracturile de fragilitate
2. Densitometrie osoas prin dubla absorbtiometrie
cu raze X (DXA). Se efectueaz la nivelul
coloanei lombare (n incidena antero-posterioar)
sau/i old (locurile diagnostice sunt numai colul
femural i/sau oldul total). Diagnosticul densito-
metric se bazeaz pe valoarea cea mai mic a sco-
rului T la nivelul coloanei lombare, colului femu-
ral i oldului total.
3. Radiograi osoase (n primul rnd coloana verte-
bral) pentru a depista fracturile de fragilitate.
4. Densitometria osoas cu ultrasunete nu trebuie
substituit metodei DXA, deoarece nu are valoare
diagnostic.
210 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011
Diagnostic pozitiv
1. Se recomand cutarea de caz cu osteoporoz
care necesit tera pie, pe baza factorilor de risc i
a osteodensito me triei DXA. La vrsta menopauzei
nu se re co mand depistarea osteoporozei prin
screening-ul populaiei neselecionate cu metode
densito me trice, deoarece nu este cost-ecient da-
to rit sen sibilitii sczute a metodei DXA n
acest scop.
Prezena factorilor de risc reprezint indicaia
pen tru densitometria osoas cu raze X (DXA). De
menionat c densitometria cu ultrasunete nu trebuie
substituit metodei DXA, deoarece nu are valoare
diagnostic i nici valoare de screening.
Factorii de risc sunt:
a) Vrsta peste 65 de ani
b) Menopauza precoce (sub 40 de ani)
c) Vrsta sub 65 de ani cu unul dintre factorii de risc
de mai jos:
Fracturi de fragilitate n antecedentele personale
Antecedente de fractur de old la mam
Aspect radiograc sugestiv de mas osoas sc-
zut
Greutate mic BMI < 19 kg/m
2
Osteoporoze secundare (endocrine, reumatolo gi-
ce, digestive, boli congenitale ale colagenului)
Corticoterapie (mai mult de 5 mg/zi prednisolon
sau echivalent timp de mai mult de 3 luni)
2. Categoriile diagnostice pe baza osteodensito-
metriei DXA aplicat la persoanele din grupele
de risc menionate sunt:
Osteoporoza, dac scorul T este mai mic sau egal
cu -2,5 DS
Osteoporoza sever, dac, pe lng criteriul den-
sitometric, este prezent cel puin o fractur de
fra gilitate.
Pre-osteoporoz (scor T cuprins ntre -1 DS i
-2,5 DS), anterior denumit osteopenie, nu este
considerat o situaie morbid, ind utilizat n
studii epidemiologice i pentru demonstrarea fra-
gi litii n prezena unei fracturi.
3. Fracturile de fragilitate au valoare diagnostic i
se documenteaz radiograc; pentru coloana ver-
tebral se recomand radiograi de prol centrate
pe T7 i L2, cu evaluarea semicantitativ a pre-
zenei fracturilor vertebrale.
4. Riscul fracturilor de fragilitate (riscul complicaiei
majore): OMS a elaborat un protocol cu nume
co dicat FRAX, care poate accesat pe internet
(http://www.shef.ac.uk/FRAX), care combin exis-
tena factorilor clinici de risc cu valorile osteoden-
sitometriei DXA, pentru a prognoza riscul major
al osteoporozei care este fractura de fragilitate.
Acest calcul se poate face corect numai dup ce
se stabilesc caracteristicile populaiei respective
pe baza epidemiologiei fracturilor de fragilitate.
Aceste date epidemiologice pentru Romnia tre-
buie furnizate de Instituia Coordonatoare a
Programului Naional de Osteoporoz.
MANAGEMENTUL INDIVIDUAL AL PACIENTEI
DXA poate indicat de orice medic, dar cuta-
rea de caz la grupele de risc este n principal respon-
sabilitatea medicului de familie.
Dup stabilirea diagnosticului de osteoporoz cu
osteodensitometria DXA, medicul specialist (endo-
cri nolog, reumatolog, de recuperare medical) are
res ponsabilitatea urmtoarelor etape de evaluare a
pacientului:
1. Examinarea i investigarea iniial a pacientului,
care cuprinde:
a) Densitometrie osoas DXA, la coloana lom-
bar i/sau old. n funcie de particularitile
anatomice, comorbiditi, tratamente curente,
se pot msura n scop diagnostic i alte locuri
anatomice: radius distal, corp total
b) Radiograi osoase pentru conrmarea fractu-
rilor non-vertebrale i vertebrale
c) Investigaii de rutin: hemoleucogram, VSH,
calcemie, albuminemie, creatinin, fosfatemie,
fosfataz alcalin, transaminaze.
Medicul specialist ortoped are responsabilitatea
trimiterii pentru evaluare a pacientei cu fracturi de
fragilitate.
2. Diagnosticul osteoporozelor secundare, n
funcie de specialitate:
tirotoxicoza: TSH, T3
hiperparatiroidism primar: parathormon seric,
25OH vitamina D seric
sindrom Cushing endogen: cortizol liber urinar,
cortizol plasmatic bazal, teste de supresie etc.
3. Diagnostic diferenial:
osteomalacie: 25OH vitamina D seric sczut
boala celiac: anticorpi antigliadin, antitransglu-
taminaz pozitivi
mielom multiplu: electroforeza proteinelor seri-
ce, proteina Bence-Jones n urin
metastaze osoase: scintigrae osoas
4. Investigaii speciale ale metabolismului osos
(pentru Instituiile coordonatoare ale Programului
Naional de Osteoporoz i clinicile universitare):
211 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011
dozarea 25-hidroxivitaminei D (Concentraiile
optime pentru pacienii romni vor stabilite
de Instituia coordonatoare a Programului
Naional de Osteoporoz)
markeri biochimici ai metabolismului osos: C
sau N-telopeptid, osteocalcin, fosfataza alcalin
osoas utili pentru aprecierea responsivitii la
tratamentul farmacologic.
5. Evaluarea riscului de fractur (prognozarea com-
plicaiei majore) OMS a dezvoltat un algoritm
care integreaz factori clinici de risc pentru frac-
turi, cu ajutorul cruia se poate calcula proba-
bilitatea pe 10 ani de fractur de old sau alte
fracturi majore osteoporotice (vertebre, old, an-
tebra, humerus) FRAX (http://www.shef.ac.
uk/FRAX). Factorii de risc inclui sunt:
Vrst
Sex
Greutate, nlime (BMI = body mass index, in-
dice de mas corporal)
Fracturi de fragilitate prevalente
Fractur de old la prini
Fumat
Administrarea glucocorticoizilor (expunere peste
3 luni la o doz zilnic de 5 mg sau mai mare de
Prednisolon sau echivalent)
Artrit reumatoid
Osteoporoze secundare (diabet zaharat tip I, os-
teogenesis imperfect la adult, hipertiroidism ne-
tratat, hipogonadism sau menopauza sub 45 de
ani, malnutriie cronic, malabsorbie, boala he-
pa tic cronic)
Consum de alcool (3 uniti sau mai mult; 1 uni-
tate = 10 g alcool)
DMO col femural Limite: FRAX nu include ris-
cul de cdere i DMO vertebral.
6. Evaluarea riscului de cdere (scor, care include:
mobilitate, postur, echilibru, boli neuromuscu-
lare i musculoscheletice, boli cardiace, acuitate
vi zual, medicaii, decit cognitiv).
7. Iniierea tratamentului farmacologic dup par-
curgerea tuturor etapelor anterioare.
PROTOCOL DE TRATAMENT
Obiective:
1. reducerea incidenei fracturilor
2. creterea rezistenei osoase
3. tratamentul cauzal al osteoporozelor secun-
dare
Metode:
msuri igieno-dietetice i de stil de via
farmacologice
Tratamentul este iniiat de medicul specialist
endocrinolog, reumatolog, de recuperare, geriatru i
ortoped. Opiunile terapeutice includ att o abordare
non-farmacologic, ct i o intervenie terapeutic
cu ageni farmacologici.
Tratamentul non-farmacologic
Include mijloace poteniale n reducerea riscului
de fractur:
Exerciii zice pentru reducerea riscului de
cdere
Alimentaie bogat n vitamina D i calciu, de
regul cu suplimentarea cu calciu (800-1.200
mg/zi) i vitamina D (800-1.000 UI/zi), de-
oare ce n Romnia exist un decit geoclima-
tic de vitamina D
Evitarea excesului de alcool
Renunarea la fumat
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC CU
MEDICAMENTE ANTIRESORBTIVE OSOASE
I/SAU DE STIMULARE A OSTEOGENEZEI
Criterii de iniiere a tratamentului
1. Paciente cu osteoporoz scor T mai mic sau
egal cu -2,5 DS, la coloan sau old
2. Paciente cu fractur de fragilitate (old, vertebr,
humerus, bazin, antebra) i scor T mai mic sau
egal cu -2 DS
3. Paciente cu scor T mai mic sau egal cu -2 DS n
tratament cortizonic cronic (peste 5 mg pred
nisolon/zi sau corticosteroizi echivaleni i durat
peste 3 luni)
4. Paciente cu osteoporoz sever pentru unele
medicamente. Pentru a indica peptide derivate de
PTH, este necesar un scor T mai mic sau egal cu
-2,5 DS, la coloan sau old i cel puin o fractur
de fragilitate vertebral moderat-sever.
Agenii terapeutici
Tratamente de prim intenie:
Bisfosfonaii (alendronat, risedronat, iban dro-
nat, zoledronat)
Stroniu ranelat
Peptide derivate din PTH (pentru osteoporoza
sever)
212 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011
Raloxifen
Denosumab
La ambele sexe, agenii antifractur n terapia de
prim intenie sunt bisfosfonaii i ranelatul de
stron iu. La femei n postmenopauz, ca terapie de
prim intenie poate administrat i raloxifenul.
Alendronatul, risedronatul, ibandronatul i zole-
dronatul au efect demonstrat n reducerea riscului de
fracturi vertebrale (recomandare A) i non-vertebrale
n osteoporoza de postmenopauz (recomandare
A-B). Raloxifenul are efect demonstrat numai pe
fracturile vertebrale (recomandare A). Alendronatul,
risedronatul i zoledronatul au indicaie i n osteo-
poroza brbatului (recomandare A-C).
Hormonul paratiroidian i teriparatidul sunt indi-
cate n cazuri individualizate non-responsive la tra-
ta mentul cu antiresorbtive i pacieni cu risc crescut
de fractur i n tratamentul osteoporozei cortizonice
(vezi ghidul pentru osteoporoza cortizonic).
Denosumabul, cel mai nou agent antiresorbtiv,
are evidene de reducere a riscului de fracturi verte-
brale, non-vertebrale i de old (recomandare A).
Tratamente de a doua intenie:
Terapia estro-progestativ
Calcitonina
Analogi sintetici ai vitaminei D
n funcie de mecanismul de aciune, cele dou
mari clase de medicamente utilizate n tratamentul
osteoporozei sunt:
agenii antiresorbtivi, care blocheaz resorbia
osoas prin inhibiia activitii osteoclastelor
i
agenii anabolici, care stimuleaz formarea
osoas acionnd primar asupra osteoblastelor.
Agenii antiresorbtivi
Bifosfonaii
Bifosfonaii fac parte din terapia de prim intenie
n osteoporoza de postmenopauz.
Bifosfonaii utilizai n mod curent (alendronat,
risedronat, ibandronat, zoledronat) inhib resorbia
osoas prin reducerea recrutrii, diferenierii i activi-
tii osteoclastice i creterea apoptozei osteo clas-
telor; mecanismul molecular const n reducerea
izoprenilrii proteinelor dependente de GTP. Redu-
cerea remodelrii osoase duce la creterea duratei de
via a unitii de remodelare i implicit la creterea
gradului mineralizrii secundare; acesta este cel mai
probabil mecanism al creterii progresive a DMO
demonstrat n studiile clinice cu aceti bifosfonai.
Potena bifosfonailor variaz de la compus la com-
pus; biodisponibilitatea oral este sczut (absorbie
digestiv 1-3% din doza ingerat), ceea ce necesit
un mod de administrare riguros dimineaa, pe sto-
macul gol, cu 30-60 de minute nainte de mas, cu
200 ml de ap, n ortostatism. Reaciile adverse sunt
n principal digestive dup administrarea oral (dis-
pepsie, esofagit); administrai intravenos, pot pro-
duce febr i simptome pseudogripale. Recent, s-au
publicat observaii care sugereaz posibilitatea apa-
ri iei necrozei de mandibul la pacienii tratai cu
bifosfonai. Incidena acestui sindrom este necunos-
cut nc, dar pare mai prevalent dup administrarea
intravenoas de doze mari la pacienii tratai pentru
complicaii ale unei maligniti.
Alendronatul
A fost studiat extensiv n tratamentul osteopo-
rozei. Un studiu prospectiv a artat c tratamentul cu
alen dronat 10 mg/zi, continuu timp de 3 ani,
determin creterea progresiv a DMO, fr apariia
efectului de platou, la nivelul coloanei lombare
(8,8%), colului femural (5,9%), trohanterului (7,8%)
i scheletului total (2,5%). Un studiu de micro-
radiograe canti tativ a demonstrat c efectul foarte
bun al alendro natului de cretere a DMO este con-
secina creterii duratei mineralizrii secundare i
c, de fapt, bifos fonaii, ca de altfel toi agenii anti-
resorbtivi, nu cresc masa osoas ca atare. Un alt
studiu clinic pros pectiv, randomizat, dublu-orb, con-
trolat placebo, a evideniat reducerea cu 47% a
incidenei fracturilor vertebrale noi, reducerea cu
90% a incidenei frac turilor vertebrale multiple, cu
55% a fracturilor ver tebrale clinice (simptomatice),
cu 51% a incidenei fracturilor de old, cu 45% a
incidenei fracturilor Colles.
Doza actual utilizat este de 70 mg/o dat pe sp-
tmn. Efectele ntreruperii terapiei cu alendronat
au fost precizate recent, cnd unele studii au observat
o reducere gradat a beneciilor pe DMO i pe mar-
kerii resorbiei osoase.
Risedronatul
Dou studii clinice controlate multicentrice au
evaluat ecacitatea risedronatului n tratamentul os-
teoporozei de postmenopauz. Dup 3 ani de trata-
ment cu 5 mg/zi, risedronatul a redus incidena frac-
turilor vertebrale cu 41-49% i a fracturilor non-
ver tebrale cu 33-39%. ntr-un studiu clinic controlat
213 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011
de anvergur, care a avut ca obiectiv primar prevenia
fracturii de old, risedronatul a demonstrat un efect
antifractur de 40%; la pacientele cu osteoporoz i
fracturi vertebrale prevalente, efectul antifractur de
old a fost de 60%. n plus, acest studiu a demonstrat
c efectul antifractur al bifosfonailor se manifest
numai la pacientele cu osteoporoz (diagnosticat cu
DXA), dar nu i la cele selecionate pe baza unor
factori de risc clinici. Studiile cu risedronat ofer i
evidene solide n ce privete prezervarea microarhi-
tecturii trabeculare i a gradului normal de mine-
ralizare dup 5 ani de administrare. n plus, studiile
cu risedronat au oferit cele mai bune evidene pentru
ecacitatea rapid antifractur (6 luni) vertebral i
non-vertebral, dintre medicaiile antirezorbtive.
Ca i alendronatul, risedronatul a fost utilizat
iniial n administrare zilnic, dup care s-a trecut la
administrarea sptmnal a 35 mg. Dei din studiile
cu risedronat nu au fost excluse pacientele cu an-
tecedente digestive superioare, reaciile adverse
rmn aceleai ca la alendronat.
Ibandronatul
Este primul bifosfonat care a demonstrat ntr-un
studiu clinic controlat un efect antifractur vertebral
i non-vertebral (paciente cu risc crescut) prin
administrare intermitent. Se administreaz n mod
curent 150 mg oral o dat pe lun, ceea ce produce
creteri ale DMO vertebral i old mai mari dect n
administrarea zilnic de 2,5 mg.
Se poate administra intermitent la intervale mai
mari, pe cale intravenoas (3 mg la 3 luni), pe baza
echivalenei efectului pe DMO cu doza zilnic.
Zoledronatul
Un studiu clinic controlat, care a inclus 7.760 de
paciente cu osteoporoz de postmenopauz a evaluat
ecacitatea i sigurana zoledronatului administrat
anual, n doz de 5 mg iv. Dup 3 ani, zoledronatul a
sczut incidena fracturilor vertebrale cu 70%, a
fracturilor de old cu 41% i a fracturilor non-
vertebrale cu 25%. De asemenea, zoledronatul a
sczut riscul de fractur i mortalitatea cnd a fost
administrat la scurt timp dup prima fractur de old.
Modulatori selectivi ai receptorului estrogenic
(SERM)
SERM sunt ageni non-hormonali care se leag
de receptorul estrogenic, avnd efecte agoniste pe
os, metabolismul lipoproteinelor, antagoniste la ni-
velul snului.
Raloxifeul: administrat 60 mg/zi timp de 2 ani,
arat creterea DMO la nivel lombar i la nivelul
oldului cu 2,4%, scade incidena fracturilor verte-
brale la femeile cu i fr fracturi vertebrale preexis-
tente, dar nu are efect semnicativ asupra fracturii
de old. Raloxifenul reduce semnicativ (peste 50%)
incidena cancerului de sn la femeile n postmeno-
pauz. n general, este bine tolerat; ca efecte adverse
sunt citate tromboembolismul venos, accentuarea
tulburrilor vasomotorii, crampe musculare.
Agenii anabolici
Ranelatul de stroniu
Ranelatul de stroniu este un agent terapeutic care
const din doi atomi de stroniu stabil i un miez
organic (acidul ranelic). Studii in vivo pe modele ex-
perimentale de osteoporoz au relevat c ranelatul
de stroniu stimuleaz formarea osoas i reduce
rezorbia osoas, inducnd o decuplare pozitiv ntre
formarea i rezorbia osoas. Studii moderne de
calitate osoas (tehnica nanoindentaiei) argumen-
teaz calitatea normal a osului format.
A fost investigat n studii controlate care au
inclus 1.649 de paciente cu osteoporoz sever; s-a
observat reducerea riscului relativ de fracturi verte-
brale cu 49% dup 1 an i cu 41% dup 3 ani de
tratament. n plus, riscul fracturilor vertebrale clinice
a fost redus cu 52% dup 1 an i cu 38% dup 3 ani.
De asemenea, stroniul reduce riscul fracturilor ver-
tebrale la pacientele fr fracturi vertebrale preva-
lente, precum i la pacientele cu osteopenie.
Un alt studiu clinic controlat a evaluat ecaciatea
stroniului, 2 g pe zi timp de 3 ani, asupra riscului de
fracturi non-vertebrale, inclusiv oldul, humerusul,
pelvisul, coaste, clavicule, radius distal. n ntreaga
cohort, riscul relativ a fost redus cu 16%, pentru
toate fracturile non-vertebrale, i cu 19%, pentru
fracturile majore, inclusiv oldul. ntr-o analiz de
sub grup, la femeile cu risc crescut de fractur de
old (peste 74 de ani, scor T mai mic de -3DS), riscul
fracturii de old a fost redus cu 36%.
Ecacitatea ranelatului de stroniu a fost dovedit
cu doze de 2 g/ zi oral.
Peptide derivate de parathormon (PTH 1-34,
PTH 1-84)
Hormonul paratiroidian [1-84] i teriparatidul
[1-34] sunt peptide derivate din PTH care, n admi-
nistrare intermitent, au efect demonstrat n redu-
cerea riscului de fracturi vertebrale i non-vertebrale
n os teoporoza de postmenopauz i la brbat (reco-
man dare A).
214 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011
n urm cu civa ani, PTH sintetic 1-34 (teripa-
ratide) a fost primul agent anabolic aprobat de FDA
pentru tratamentul osteoporozei de postmenopauz.
Spre deosebire de agenii antiresorbtivi, PTH sti-
muleaz remodelarea osoas prin creterea for mrii
osoase. ntr-un studiu clinic controlat pe femei n
postmenopauz cu osteoporoz sever, administrarea
s.c. a 20 micrograme de PTH /zi a determinat
creterea substanial a DMO (vertebral i femural)
i a redus incidena fracturilor vertebrale i non-
vertebrale cu mai mult de 50%.
Preparate, posologie: se administreaz zilnic,
s.c. 20 g/zi, durata tratamentului: 18 luni.
Reacii ad verse: eritem sau edem la locul injec-
iei, grea, ce falee, ameeli, crampe musculare, hi-
potensiune arterial aortostatic, la primele admi-
nistrri, cre terile nivelului uricemiei, artralgii, sub
tratament cu rhPTH, unele studii au menionat cre-
terea concen traiilor plasmatice de calcitriol, cre-
terea absorbiei fracionate a calciului ingerat sau
hipercalciurie/hi per calcemie tranzitorie pe perioada
tratamentului, apariia de anticorpi antihormon (3%-
8% dintre su bieci).
Contraindicaii: hipercalcemie, insucien re-
nal cronic III-V (cl creatininic < 30 ml/min), boala
Paget, valori crescute ale fosfatazei alcaline de cauz
neprecizat, istoric de radioterapie la nivel scheletal,
litiaz urinar contraindicaie relativ.
Recomandarea curent este c tratamentul cu
PTH trebuie limitat persoanelor cu osteoporoz
sever, iar durata tratamentului s nu depeasc 18
luni.
Anticorpi anticitokine specice
Denosumab
RANKL este o citokin din familia TNF produs
de osteoblaste care, prin legare de receptorul su
RANK, de pe suprafaa osteoclastelor, regleaz re-
zorbia osoas. n osteoporoza de postmenopauz
ex presia RANKL este crescut ca urmare a decitului
estrogenic, ceea ce contribuie major la cre terea re-
zorbiei osoase. Denosumab este un anticorp mono-
clonal uman care se leag specic i cu foarte mare
anitate de RANKL, mpiedicnd interaciunea a ces-
tuia cu receptorul RANK. n consecin, formarea,
activarea i supravieuirea osteoclastelor sunt inhi-
bate; supresia rezorbiei este rapid (12 ore), pro-
fund (peste 80%) i prelungit (peste 6 luni).
Ecacitatea antifractur a fost evaluat ntr-un
studiu clinic controlat de faz a 3-a, care a inclus
7.868 de femei cu osteoporoz de postmenopauz,
care au fost tratate cu denosumab 60 mg subcutanat
la 6 luni, timp de 3 ani vs. placebo. S-a constatat re-
du cerea semnicativ a incidenei fracturilor verte-
brale cu 68%, a fracturilor non-vertebrale cu 20% i
a fracturilor de old cu 40%.
Dei prolul de siguran a fost similar cu pla-
cebo, medicaia ind nou i avnd n vedere meca-
nismul de aciune, unii experi consider c sunt
necesare mai multe date de siguran pe termen lung.
TERAPIA DE A DOUA INTENIE
Terapia estro-progestativ (TEP)
Femeile n postmenopauz cu i fr osteoporoz
vor informate asupra riscurilor i beneciilor te-
rapiei estro-progestative.
Femeile histerectomizate vor primi numai estro-
geni, n timp ce femeile cu uterul intact vor primi
att estrogeni, ct i progesteron n regim combinat,
ciclic sau continuu, pentru a preveni riscul carci-
nomului endometrial. Simptomele de menopauz
necesit prescrierea TEP, dar durata acesteia pentru
rezolvarea simptomatologiei este mai scurt (1-2
ani) dect cea necesar pentru reducerea riscului de
fractur (> 5 ani).
Studii clinice controlate au artat c estrogenii
o presc pierderea osoas att n primii ani de meno-
pauz, ct i la vrste naintate, prin inhibiia re-
sorbiei osoase, obinndu-se o cretere a DMO de
5-10% pe o perioad de 1-3 ani. Alte studii arat c
estrogenii scad riscul fracturii de old cu cca 30% i
a fracturilor vertebrale cu cca 50%. Efectul este de-
pendent de doz, dar nu se menine dup oprirea
terapiei, rata pierderii osoase revenind la nivelul de
menopauz; nu s-a demonstrat c aceast pierdere
este nsoit de creterea riscului de fractur. Efectul
estrogenilor pe os este mai semnicativ la femeile
care ncep TEP n primii cinci ani de menopauz. Se
consider c TEP este o terapie de prevenie de prim
linie pentru femeile n post-menopauz cu mas
osoas sczut i la femeile cu vrsta de instalare a
menopauzei sub 45 de ani. TEP este o terapie second
line pentru femeile n postmenopauz cu osteo po-
roz. Este important de subliniat c, spre deosebire
de bifosfonai, estrogenii au demonstrat reducerea
riscului de fracturi non-vertebrale (inclusiv de old)
la paciente cu risc sczut. Durata terapiei mai mult
de 5 ani crete riscul cancerului mamar cu 26%, cel
al bolii coronariene cu 29% i al atacului cerebral cu
41% (WHI-Womens Health Initiative). Acest din
215 REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011
urm studiu a determinat reducerea utilizrii terapiei
estro-progestative n osteoporoza de postmenopauz,
mai ales din cauza riscului neateptat al bolilor car-
diovasculare. n prezent se utilizeaz doze foarte
mici de estrogeni (oral i transdermic) care produc o
stimulare minim mamar i endometrial, dar ale
cror efecte asupra bolilor cardiovasculare i a ris-
cului de fractur nu au fost nc evaluate; totui,
efec tele de reducere a remodelrii i prezervarea
masei osoase au fost demonstrate.
Calcitonina
Calcitonina n doze farmacologice inhib acti-
vitatea osteoclastic acionnd ca un agent anti re-
sorbtiv. Poate administrat subcutanat sau intra-
muscular (toleran sczut: grea, ush facial,
diaree) i intranazal (cu efecte secundare minime).
Un studiu clinic controlat (200 UI/zi calcitonin in-
tra nazal, 5 ani) arat o reducere a fracturilor ver-
tebrale cu 30% i absena efectului asupra fracturilor
non-vertebrale.
Calcitonina se administreaz 200 UI/zi intranazal;
are i proprieti analgezice i este administrat n
special la pacienii cu fractur vertebral recent.
Analogii sintetici ai vitaminei D
(calcitriolul i alfacalcidolul)
Reduc incidena fracturilor vertebrale i ar putea
reduce incidena fracturilor non-vertebrale; demon-
straiile sunt considerate mai puin riguroase dect
pentru medicaiile considerate a de prim intenie.
Date recente sugereaz un efect semnicativ de
reducere a incidenei cderilor. Dozele recomandate
sunt: alfacalcidol 1 mcg/zi oral, calcitriol 0,5 mcg/zi,
n condiiile unei suplimentri de calciu de 500 mg/
zi. Sunt contraindicai la pacientele cu hipercalcemie
i se recomand monitorizarea periodic a calcemiei,
creatininei i calciuriei (la 1, 3 i 6 luni n primul an,
apoi la 6 luni).
TERAPIA COMBINAT
Dei unele studii au sugerat c asocierea a doi
ageni antiresorbtivi ar putea crete DMO mai mult
dect n monoterapie, nu exist evidene care s de-
monstreze c efectul pe DMO se reect n reducerea
superioar a riscului de fractur. De asemenea, nu
exist evidene c asocierea PTH cu un agent anti-
resorbtiv produce efecte aditive sau sinergice. Tera-
pia anterioar sau concomitent cu bifosfonai poate
reduce sau ntrzia rspunsul anabolic la PTH. Re-
cent s-a demonstrat ns c pierderea de mas osoas
care apare dup ntreruperea terapiei cu PTH poate
prevenit dac se administreaz un antiresorbtiv
(alen dronat, risedronat).
Criterii de monitorizare a tratamentului
1. Densitometrie osoas DXA la coloan sau/i old
total, anual.
2. Markeri ai metabolismului osos (CTX sau NTX,
osteocalcina, fosfataza alcalin osoas) la 6 luni,
n primul an i n caz de non-aderen.
3. Radiograi scheletice pentru documentarea frac-
turilor.
4. Investigaii uzuale o dat pe an (inclusiv calcemie,
fosfatemie, fosfataz alcalin, calciurie).
Criterii de ntrerupere/schimbare a tratamentului
1. Reacii adverse (la medicament, la modul de
administrare etc.)
2. Rspuns inadecvat, apreciat prin scderea den-
sitii minerale osoase mai mult dect modicarea
minim semnicativ (dependena de precizia
echipamentului) sau inhibiia insucient a mar-
ke rilor de rezorbie.
3. Aderena sczut la medicament, la modul de ad-
ministrare.
4. Durata tratamentului (pe baza evidenelor din
stu dii clinice controlate): 3-5 ani pentru bifos-
fonai, stroniu, raloxifen, denosumab; 18 luni
pen tru teriparatidum.
Recomandrile din acest ghid ajut decizia
terapeutic, dar nu nlocuiesc judecata clinic
necesar individualizrii tratamentului pentru
ecare pacient.