ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE

1


Caracteristicile tumorior

Tumorile benigne : crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazuve si compresive,
nemetastatice, mitoze rare.
Tumorile maligne : crestere rapida , infiltrative si neicapsulate, invazive si distructive,
mitoze frecvente.
Mts osoase sunt obisnuite pentru cancerele : pulmonare, mamar, renal, prostatic (55%)
Mts pulmonare : cancer san, tiroida, rinichi.
Mts hepatice: gastric, colorectal, pancreatic, mamar si pulmonar
Mts cerebrale: neo pulmonar (70%), mamar sau melanoma malign.

Caz clinic
Pacienta in varsta de 52 ani se prezinta in ian. 2010 pentru dureri lombare stangi, febra, frson
(fara antecedente urologice).
Ex. clinic : loja renala stanga dureroasa, ocupata de o formatiune tumorala, mobila, dureroasa la
palpare. La examinarea CT si ecografie abdominala observam urmatoarele aspecte : rinichi stang
cu ureterohidronefroza gr.II, formatiune expansiva care ocupa 2 /3 inferioare ale rinichiului, de
78/80mm cu vase de neoformatie in interiorsi zone largi de necroza precum si bule de gaz.
Formatiunea invadeaza muschiul psoas pe o lungime de 4mm, posibila depasire a fasciei Gerota,
invazia v. ovariana spre afluenta in v. renala, unde este vizibila tromboza partiala. Se evidentiaza
cateva leziuni nodulare la nivel hepatic, osteoliza marginala la nivelul corpului vertebral L2. In
bazele pulmonare multipli noduli solizi, perivasculari. S-a practict instalarea sondei JJ cu
evacuare favorabila.
Diagnostic: tumora renala stanga stadiul T4N0M1. Se externeaza cu tratament paleativ si xanax.
Martie 2011 pacienta se prezinta pentru dispnee, durere precordiala instalata in urma cu 24 ore.
Se efectuiaza radiografia toracica : MTS pulmonara 2/2,8 cmparacardiac drept. fina lama de
lichid in pericard. Ecografie abdomnala : ficat cu dimensiuni normale, structura fin granuloasa,
reflectivitate usor crescuta, se observa cateva formatiuni izoecogene 2-3 mm lob hepatic drept
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE


2

(obS. MTS), colecist cudat fundic, contine un polip de 2 mm .rinichiul drept dimensiuni normale,
contine o formatiune de 21/17 mm hipoecogena cu discret semnal Doplpler in interior (obs
MTS).
Fina lama de lichid pleural drept bazal 6 mm. Rinichiul stang in 1/3 superioara UHN gr III/IV.
Cantitate mica de lichid liber in Douglas de 29 mm.

Manifestari generale paraneoplaziice

Tumorile maligne determina semne si simptome clinice prin invazie, obstructie si mase
compresive la nivelul tumorii primare, adenopatiilor regionale si metastazelor. In afara acestor
categorii de manifestari clinice tumorile maligne determina semne si simptome la distanta de
tumora primara, adenopatiile regionalesi metastaze. In ciuda varietatii acestor sindroame,
imprtanta practica a SP este mare deoarece :
Pot constitui primele simptome de aparitie a unui cancer, recunoasterea acestora permite
diagnosticul intr-un stadiu initial (SP nu sunt dependente de stadiul evolutiv al bolii).
Pot simula boala metastazica si descurajeaza astfel aplicarea unui tratament curativ pntru
un canecr localizat.
Complicatiile unui cancer pot fi confundate cu un SP ( metastaze, infectii), contribuind la
intarzierea tratamentului.
Pot fi utilizati ca markeri tumorali pentru a urmari evolutia sub tratament sau pentru a
detecta o recidiva.
In stadiile metastatice de boala, tratamentul SP ar putea fi cel mai bun tratament paleativ.

Sindroamele paraneoplazice sistemice, asociate cancerului sunt reprezentate de : febra,
amiloidoza, scadere ponderala, prurit, transpiratii.
1. Sindromul anemie-casexie: apare in cancerele digestive. Nu trebuie confundat cu cel
determinat de actiunea directa a tumorii sau de toxicitatea medicamentelor. Este
determinat de secretia de TNF-alfa.
2. Febra : este un simptom frecvent la pacientii cu cancer. Cauza este adesea
medicamentoasa sau infectioasa. Febra paraneolazica este definite ca prezenta cresterii
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE


3

temperaturii corporale fara o cauza aparenta in cursul unei neoplazii evolutive. Este
rebela la tratamentulele antitermice si antiinfectioase si dispare rapid dupa cura
neoplaziei, reaparand in cazul recidivelor. Cancerele cele mai frecvent responsabile
pentru inducerea febrei suunt : boala hodgkin, leucemiile acute, sarcoamele osoase,
tumorile renale. In unele cazuri si cancerele viscerale (gastrice si hepatice primitive sau
secundare) pot determina febra dar mai rar. Remisiunile cele mai frecvente ale febrei sunt
observate dupa tratamentul bolii Hodgkin si al tumorilor renale.
3. Amiloidoza : este legata de acumularea in tesuturi a amiloidui. Amiloidoza recunoaste
numeroase cauze non-neolazice : TBC, sifilis, infectii cronice. In 15% din cazuri poate
surveni in boala Hodgkin, limfoame non-Hodgkin, carcinoame renale de vezica si col
uterin. Tabloul clinic este reprezentat de atingerea polivasculara : purpura cutanata,
nodulu subcutanati, macroglosie, alopecie, neuropatie periferica si tulburari neuro-
vegetative. Diagnosticul este bazat pe punerea in evidenta a depozitelor de amiloid pe
biopsii de mucoasa rectala si gingivala.

Sindroamele paraneoplazice dermatologice : aparitia lor este precoce permitand
descoperirea neoplaziei intr un stadiu precoce, limitat de boala.
Acantozis nigricans : apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte
caracteristic. Leziunule tipice sunt : hiperpigmentare cutanata (gri murdar), sub forma unor pete
confluente, in placarde, ruginoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat
ombilic, santul submamar. Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor
periorificiale si ale mucoaselor, sau cu o keratodermita palmo-plantara cu pahidermatoglifie.
Trebuie facuta diferenta intre AN familiara, benigna (inainte de adolescenta), boli benigne,
endocrinopatii (ex acromegalie, diabet insulino-dependent) sau pseudoAN survenita la obezi sau
dupa corticoizi sau androgeni. AN maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm
gastric(64%)si cancerelor pulmonare (5%). Precede rareori neoplazia (17%), cel mai frecvent
aparand in acelasi timp cu tunora primara (61%)
Sindroame paraneoplazice digestive : sunt cele mai frecvente SP intalnite in practica si
sunt reprezentate de anorexie, tulburi de gust, casexie paraneoplazic.
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE


4

Sindroamele de malabsorbtie : sunt frecvente in cursul patologiei tumorale dar rareori
sunt paraneoplazice. Cauze : chirurgie digestiva, tumora primitiva, prin insuficienta biliara
(cancere hepatice, cancere si compresuni biliare ale cailor biliare), hiposecretii gastrice, cancere
gastrice, cancere de pancreas, prin infiltratie intestinala (limfoame). Anomalia histologica cea
mai frecventa este o atrofie vilozitara partiala, uneori asociata cu leziuni ale submucoase.
Gravitatea malabsorbtiei nu este corelata cu severiataea atingerii histologice. Tratamentul
cuprinde pe langa cura neoplaziei si admnistrarea de vitamine, oligoelemente si substante
nutritive.
Anorxia si tulburari de gust.
Anorexia, anomaliile de gust, scaderea ponderala, casexia sunt frecvent prezente in cancere.
Anorexia- lipsa completa a poftei de mancare, ce se poate manifesta la toate alimentele sau
poate fi selectiva (clasica aversiune pentru carne din cancerele digestive). Anorexia poate fi
adevarata (datorata unei boli) sau falsa (din afectiunile psihice).
Disfagia : inghitirea cu dificultate fie a alimentelor solide, fie chiar a lichidelor. Trebuie
deosebita de durerea la inghitire care se numeste odinofagie si de dificultatea la trecerea
alimentelor din gura in faringe- tulburare ce apare in boli neurologice, musculare sau ORL.
Disfagia poate fi resimtita ca un \"nod in gat\"- de obicei fiind determinata de anxietate sau poate
apare in partea de sus, mijlocie sau joasa (in capul pieptului) a esofagului. De obicei, patologia
digestiva determina disfagie joasa (boala de reflux, cancerul esofagian,). Uneori, disfagia apare
prin comprimarea esofagului din exterior de catre ganglioni limfatici mariti, afectiuni pulmonare
sau chiar de catre inima marita. De asemenea, trebuie sa fim atenti la ce apare disfagia: numai la
alimente solide, la lichide sau la ambele si daca totusi trece, cu efort, bolul alimentar sau
lichidele sau nu trece deloc. Disfagia este progresiva, in luni sau ani in caz de stenoze benigne
esofagiene si se dezvolta rapid in cazul cancerului esofagian (cand este insotita de scadere
masiva in greutate in timp scurt, anemie si chiar hemoragie digestiva superioara).
Greata : senzatia de discomfort in partea de sus a abdomenului, uneori cu ameteli si transpiratii,
urmata uneori de voma care o calmeaza.Apare in colica biliara, colecistita, apendicita, colica
renala, ulcer, pancreatita dar si in sarcina, migrena, boli neurologice sau renale.
Varsatura : voma precedata de senzatia de greata. Poate fi cu alimente, cu suc gastric (spuma
alba sau galbena), cu bila (verzuie si cu gust amar) sau chiar cu sange rosu sau negricios (ca un
zat de cafea). Daca varsam cu sange trebuie sa ne prezentam imediat la medic! Trebuie
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE


5

diferentiata de regurgitatii, care reprezinta refluarea continutului gastric in esofag sau gura, fara
efort de varsatura sau greata. Exista multiple cauze de varsatura.
1. cauze abdominale- dispepsia, ulcerul, pancreatita, hepatita acuta, colecistita acuta, apendicita,
ocluzia intestinala.
2. cauze sistem nervos central- migrena, accidentele vasculare, meningitele, hipertensiunea
intracraniana (cand varsatura se produce in jet, fara greata anterior).
3. cauze ORL- otitele.
4. cauze metabolice- sarcina, diabetul, hipercalcemia, hipertiroidia, boala Addison
5.cauze infectioase- gastroenteritele acute.
6. medicamente- citostaticele, antiinflamatoriile, medicatia antidiabetica, contraceptivele orale,
digoxina, eritromicina, miofilinul, sulfasalazina, anticonvulsivantele.
7.cauze diverse- ingestia acuta de alcool in cantitate mare, infarctul, insuficienta cardiaca,
anxietatea, bulimia.
Scaderea ponderala : pentru a avea semnificatie , trebuie sa fie de minim 10 kg in 6 luni sau
mai multe kg in timp scurt, fara sa fi tinut regim de slabit. Aceasta slabire accelerata este
caracteristica neoplaziilor. Insa, scadere ponderala (nu atat de accentuata) apare si in starile
febrile prelungite, diaree, varsaturi de diverse cauze. Caracterul paraneoplazic este evident
deoarece acestea apar inainte descoperirii neoplazei si dispar odata cu excizia tumorii. Aceste
simptome pot rezulta si ca urmare a actiunii tumorale directe. Anumite date experimentale
sugereaza faptul ca malnutritia singura nu poate explica casexia la cancerosi. Consecinta
fiziologica a malnutritiei consta intr o reducere a metabolismului bazal si a consumului caloric.
Tulburarile de gust sunt in general reprezentate de o aversiune fata de carne, alimente proteice.
Reglarea senzatiei de foame si a satietatii implica mecanisme complexe ce sunt perturbate la
pacientii cu cancer. Sunt implicate substante active biologic eliberate de tumora si intestin
implicate in mecanismele de reglare ale foamei si satietatii, gustului si metabolismelor.
Constipatia : eliminarea cu efort a unui scaun tare sau eliminarea 1 scaun la 3 sau mai multe
zile Atunci cand avem scaun la 4-5 sau mai multe zile, procesul de deshidratare al materiilor
fecale in colon este intens, rezultatul fiind eliminarea unor sfere mici, dure, inchise la culoare,
denumite scibale .Daca evacuarea se insoteste de contractii spastice ale colonului, scaunul va
avea aspect filiform (ca un creion) sau este fragmentat .Insa, si in cancerul de rect aspectul va fi
ca o panglica, insa evolutia este insotita si de eliminarea de sange rosu sau mai inchis la culoare,
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE


6

scadere mare in greutate, senzatia de evacuare incompleta. ocluzia intestinala. Evacuarea se face
de obicei prin clisme energice. Uneori, desi persoana este constipata, are diaree prin iritatia
produsa de materiile fecale asupra mucoasei colonului. Fecalomul reprezinta o aglomerare a
materiilor fecale in rect, apare mai ales la varstnici si poate mima elimina mai mult mucus decat
scaun) - falsa diaree.
In general, daca pacientul se stie de ani de zile cu constipatie iar recent s-a agravat aceasta (adica
iese la mai multe zile decat de obicei sau apar simptome care nu existau inainte- mai ales
sangerarile) sau este vorba despre cineva care avea tranzit normal iar acum este constipat de
cateva luni, trebuie investigata aceasta constipatie, deoarece exista riscul de a fi determinata de
un cancer colo-rectal.
In plus, daca avem simptome digestive , este bine sa verificam mereu aspectul scaunului, astfel
putand observa orice modificare si o putem relata medicului.
Diareea : eliminarea a mai mult de 3 scaune moi sau explozive sau apoase in 24 ore. Diareea
poate fi acuta (tine cateva zile) sau cronica (peste 3 saptamani) iar scaunele si simptomele de
insotire sunt variate :
1. febra, varsaturi, colici abdominale si scaune numeroase, apoase, ce duc la deshidratare- in
toxiinfectiile alimentare (frecvent , mai multe persoane care au consumat acelasi produs
prezinta aceleasi simptome)
2. scaune de volum mic, cu mucus si sange, numeroase- in dizenterie
3. scaune apoase, extrem de multe, de volum mare, cu deshidratare rapida si deces daca nu
se intervine rapid- in holera
4. scaune moi, fara sange, de fapt pacientul are un scaun normal, dimineata, urmat de 2-3
evacuari moi, chiar cu resturi alimentare nedigerate, fara febra sau sange sau scaunele
sunt explozive, dupa ingestia de alimente fermentative. Poate exista alternanta diaree-
constipatie. Foarte rar scaunele sunt nocturne si nu apare scaderea in greutate- in
intestinul iritabil
5. scaune de volum mare, pastoase, lucioase, cu bule de grasime plutind in apa toaletei- in
pancreatita cronica dar si in diferite sindroame de malabsorbtie ce evolueaza cu absorbtie
deficitara a lipidelor (celiachia)
6. scaune numeroase, cu mucus, sange rosu sau partial digerat si chiar puroi- in bolile
inflamatorii intestinale
ONCOLOGIE SI NURSING IN ONCOLOGIE


7

7. scaune moi, cu sange rosu sau partial digerat, ziua si noaptea, asociate cu dureri
abdominale ce apar si noaptea, trezind bolnavul din somn, scadere mare in greutate in
timp scurt- cancer colonic
Inapetenta : reprezinta lipsa poftei de mancare. Nu e acelasi lucru cu evitarea alimentatiei
datorita durerii abdominale! Poate fi determinata de majoritatea bolilor digestive, dar apare si in
boli infectioase, cardiace, renale sau de sistem nervos.
Manifestari renale paraneolazice : atingerile renale sunt frecvente la pacientii cu cancer.
Mai frecvent se intanesc afectiuni praneoplazice precum : actiunea directa a tumorii renale
(obstructie de cai urinare, invazie renala), dezechilibre elecrolitice (calciu ac. Uric, potasiu) si
volemce legate de tumora sau de tratamentele oncologice. SP sunt reprezentate in special de
leziuni glomerulare. Aceste SP se manifesta cel mai frecvent printr-un sindrom nefrotic.
Diagnosticul este relevat de prezenta unei proteinurii superioare la 3 g pe 24 ore. Acestea preced
de obicei descoperirea neoplaziei ce trebuie cautata in prezenta unui sindrom nefrotic ce survine
la varstele de 50-60 ani. Cancerele frecvent asociate cu lezuni glomerulare sunt : b Hodgkin.
Sindroamele paraneoplazice renale se pot manifesta si ca sindrom nefrotic datorat unei
amiloidoze renale.