HTTP://WWW.

SPITALUL-MUNICIPAL-
TIMISOARA.RO/DATA_FILES/CONTENT/SECTII/CLINICA-DE-
CHIRURGIE-GENERALA-I/PROTOCOL-DIAGNOSTIC-TRATAMENT-
STOMAC-OPERAT.PDF
HTTP://WWW.MEDICULMEU.COM/PATOLOGIA-CHIRURGICALA-A-
STOMACULUI-SI-DUODENULUI/ULCERUL-GASTRIC/TRATAMENT-
CHIRURGICAL.PHP
HTTP://WWW.SCRIGROUP.COM/SANATATE/REZECTII-GASTRICE-
CHIRURGIE23466.PHP
ANESTEZIOLOGIE I REANIMATOLOGIE
CRITERII DE DIAGNOSTIC I FACTORI DE RISC N DEZOLTAREA
DISFUNC!IEI MULTIPLE DE ORGANE IN SEPSIS-UL CHIRURGICAL SEER
M"#$"% &'()* "+,'( C'-'+$(.
Catedra Anesteziologie i Reanimatologie N2 USMF Nicolae Testemianu
S.//$(0
The criteria for diagnosis and risk factors in triggering
multiple organ dysfunction with severe surgical sepsis
Study is ased on analysis o! t"e dys!unction o! #isceral and systemic structure in relation
to t"e location o! t"e outrea$ in %&&2 triggered se'tic surgical 'atients (it" se'sis) com'licated
y multi'le organ dys!unction syndrome *M+,S- and se'tic s"oc$ *SS-. T"e results re#ealed
t"e de#elo'ment o! dys!unction %//0 res'iratory cases) %//0 1 cardio#ascular) neurological 1
23.3 to 45.40) "e'atorenal 1 &/ to 43.20) intestinal &6.2 to %//0) "emostasis 1 76.2 to %//0.
T"e "ig"est degree o! se#erity score (as oser#ed in se'sis M+,S 'ancreatogen site) !ollo(ed
y se'sis o! t"e lungs) adomen) ne'"ro1urological) ostetrical) gynecological and s$in one.
R12./$,
Studiu este azat 'e analiza structurii dis!uniilor #iscerale i sistemice in ra'ort cu
localizarea !ocarului se'tic declanator la %&&2 olna#i cu se'sis c"irurgical) com'licat cu
sindrom de dis!unctie multi'la de organ *M+,S- i oc se'tic *8S-. Rezultatele au scos 9n
e#iden: dez#oltarea dis!unciei res'iratorii 9n %//0 cazuri) cardio#ascular: %//0) neurologic:
; 23)3145)40) "e'atorenal: ; &/143)20) intestinala; &6)2 1 %//0 ) "emostazic: ; 76)21%//0.
<radul cel mai inalt de se#eritate a scorului M+,S se oser#: in se'sis1ul 'ancreatogen) urmat
de se'sis1ul 'ulmonar) adominal) ne!ro1urologic) ostetrical1ginecologic i cel tegumentar.
A+,.$%",$,1$ 3('4%1/1"
Mortalitatea 9n se'sisul c"irurgical se#er *dis!uncia de organe indus: de in!ecie sau
"i'o'er!uzie tisular:- i 9n ocul se'tic *"i'otensiunea arterial: re!ractar: resuscit:rii cu lic"ide i
asociat: cu dis!uncie de organe sau "i'o'er!uzie tisular:- r:m=ne inacce'tail de 9nalt: 9n
ma>oritatea centrelor de tratament al se'sisului.
Rezultatele tratamentului 9n se'sisul c"irurgical se#er) la !el ca i 9n in!arctul miocardic
acut sau atacul cereral acut) s=nt in!luenate de o'ortunitatea i adec#ana tera'iei intensi#e
com'le?e i s'eci!ice) administrate 9n 'rimele ore de a'ariie a sindroamului caracteristic S@RSA
M+,S sau M+SF.
Bste tiut c: la leziunile tisulare 'roduse de agenii mecanici) c"imici sau acterieni
organismul ras'unde iniial 'rintr1un mecanism nes'eci!ic de a'arare) care este in!lamatia.
Mesagerii !iziologici ai ras'unsului in!lamator sunt cito$inele) 9n 'rinci'al TNF1al!a)
2//
interleu$inele *@C1l i @C17-) inter!eronul i CSF. B!ectorii celulari ai ras'unsului in!lamator suntD
'olimor!onuclearele) monocitele) macro!agelee si celulele endoteiiale. Aceste celule acti#ate duc
la sinteza i secretia de noi cito$ine i) de mediatori in!lamatori secundari *'rostaglandine)
leucotriene) tromo?ani) !actorul acti#ator al tromocitelor) radicalii lieri de o?igen) o?id nitric)
'roteaze-. Acest: acti#are a celulelor endoteliale i 'rezenta cito1$inelor duce la acti#area
cascadei coagularii care tinde s: izoleze aria in!lamatorie. *&-
Eierderea controlului local sau e?agerarea reaciei in!lamatorii se identi!ic: clinic cu
Sindromul de Ras'uns @n!lamator Sistemic *Sistemic @n!lamator Res'onse Syndrome 1 S@RS-.
2/%
D15"6"(1$ .6'( ,1(/16" )" 7"68('$/1
S@RS 'oate !i iniiat at=t de cauza nein!ecioas: *traumatisme) into?icaii) reactii
autoimune-) c=t i de in!ectii *#irusi) acterii) 'rotozoare) ciu'erci i al.-.
Con!orm ultimilor 9ntruniri internaionale de consens in domeniu Se'sis1ul este de!init ca
S@RS) 9n care in!ecia este do#edit:. Sec"elele S@RSAse'sis sunt re'rezentate de sindramul de
dis!uncie organic: multi'l: *Multi'le +rgan ,is!unction Syndrome 1 M+,S- care 'oate !i
de!init ca insu!iciena meninerii "omeostaziei !:r: inter#enie tera'eutic:.*%-
M+,S a'are la a'ro?imati 3/0 dintre 'acientii cu se'sis.
S@RS este !orma de deut a se'sis1ului care e#olueaza c:tre ocul se'tic i dis!unctie
organica multi'la.
Sindromul de dis!uncieAinsu!icien: multi'l: de organe M+,SAM+FS *Multi'le +rgan
,is!unction SyndromeAMulti'le +rgan Failure Syndrome- in cadrul 'acientului cu se'sis
c"irurgical este o stare 'atologica !oarte gra#a) care 'oate a'are in stadiul a#ansat de e#olutie al
olii si care este caracterizata 'rin insu!icienta gra#a a mai multor organe #itale. *2-
C(",1("" )" 7,$8"" "6 19'%.:"$ SIRS / MODS / MOFS
Eentru o'erarea mai e!icient: cu aceti termeni am considerat necesar: reamintirea unor
noiuni. Actualmente 9n dez#oltarea S@RS1ului sunt cunoscote trei stadii.
In stadiul I) ca urmare a agresiunii) cito$inele 'roduse local ca ras'uns in!lamator
moilizeaza celulele sistemului reticulo1endotelial 'entru #indecarea leziunii.
In stadiul II se eliereaz: in circulatie mici cantit:i de cito$ine cu intensi!icarea
ras'unsului local. Se iniieaz: r:s'unsul de !az: acut:) controlat de sc:derea mediatorilor
'roin!lamatorii si elierarea antagonistilor endogeni) 'roces ce continu: '=n: la #indecarea
leziunii) eradicarea in!eciei i resilirea "omeostaziei.
In stadiul III "omeostazia nu 'oate !i resilit: :i a'are S@RS. Fnce'e o reacie agresi#a
sistemica 9n care cito$inele) elierate 9n !lu?ul sang#in) de#in distructi#e) mediatorii in!lamaiei
declaneaz: numeroase cascade umorale ce duc la o acti#are intens: a sistemului
reticuloendotelial cu sc:derea integrit:tii microcirculaiei si cu re'ercusiuni asu'ra organelor
situate la distan: de !ocarul iniial.*&-
Modi!icarile S@RS1ului *creterea #asodilataiei 'eri!erice) coagularea intra#ascular:)
acti#area leucocitelor i a celulelor endoteliale- sunt considerate !actori ma>ori 9n dez#oltarea
ocului se'tic) a coagul:rii diseminate intra#asculare) a sindromului de detres: res'iratorie a
adultului *AR,S- i a altor dis!uncii organice ce duc la M+,S. *2-
Ca acestea se adauga e!ectele unui mediu ogat 9n cito$ine care au ca e!ecteD !era)
"i'ercataolism) ano?ie) cataolism 'roteic) case?ie) alterarea metaolismului li'idic) glucidic si
mineral. Aceste 'rocese sunt accelerate dac: se adaug: o nou: agresiuneD oc) in!ecie) isc"emie.
S@RS este un 'roces dinamic) care este de !a't un 'roces de ada'tare al gazdei 'entru a
su'ra#ieui. Golna#ul gra# se ada'teaz: di!icil i 9n consecin: se dez#olt: 'rogresi# o
!uncionare de!icitar: a organelor) 'otential re#ersiil:) M+,S.
S@RS si M+,S sunt 'rocese similare dar nu identiceD SIRS 1 descrie 'rocesul 'e c=nd
MODS 1 descrie consecinele acestui 'rocesD SIRS 1 re'rezint: ras'unsul ada'tatial "omeostaziei
sistemice la 'ro#oc:rile ce amenin: #iaa) iar disfuncia organelor 1 re!lect: consecinele
ada't:rii ine!iciente la acest) r:s'uns.*&-
,ate recente din literatur: au aratat c: r:s'unsul 'roin!lamator 'oate s: !ie com'ensat de
un ras'uns intermediar *Mi?ed Antagonist Res'onse Syndrome 1 MARS- !ie de r:s'unsul
antiin!lamator com'ensator *Com'ensatory Antiin!lamatory Res'onse Syndrome 1 CARS-.
Consecinele acestui r:s'uns 'ot !i multi'leD ocul cardio#ascular) alterarea "omeostaziei)
a'o'toza) dis!uncia organelor i insu!iciena sistemului imun) !iind numit CHA+S
*Cardio#ascular s"oc$) "omeostasis) a'o'tosis) organ dis!unction) imune su'ression-.
Multitudinea surselor literare a!irm: c: 9n se'sisul se#er insu!iciena a dou: #iscere se
asociaz: cu mortalitate de 3/ 1 5/0 din cazuri i c: riscul decesului crete cu un 'rocent de %&1
2/ daca se adaug: insu!iciena !uncional: a unui alt #iscer.*3-
2/2
,atele 'ulicate re!eritor la se'sisul se#er cu e#oluie 9n M+,S) a'ariia si durata
insu!icienelor #iscerale sunt di#erse i #ariate in !unctie de ti'ul 'rocesului se'tic)
organulAsistemul 'rimar interesat) s'ectrul !lorei microiene) statutul constituional1somatic)
statutul imuno1nutriti# si al.*7)6-
Reieind din incidena crescut: a se'sis1ului c"irurgical gra# la noi 9n ar: i datele
insu!icient relatate in sursele nationale #is1a #is de sindromul dis!unciei multi'le de organe la
aceast: categorie gra#: de olna#i ne1am creat sco'ul i oiecti#ele acestui studiu.
S+'3.% 7,.8".%."
Bstimarea !actorilor de risc 9n dez#oltarea sindromului dis!unciei multi'le de organe la
olna#ii cu se'sis c"irurgical i a 'articularit:ilor clinice e#oluti#e 9n de'enden: de localizarea
!ocarului se'tic declanator.
M$,1("$% )" /1,'8;
Fn studiu au !ost inclui %&&2 olna#i cu se'sis c"irurgical 'lasai in secia de reanimare i
tera'ie intensi#: se'tic: a S'italului Clinic Re'ulican) care au ene!iciat de tratament intensi#
9n 'erioada 2//512//4. ,intre ei arati au !ost 473 *72)%0-) !emei ; &24 *36)40-. I=rsta
'acienilor a #ariat intre %4 i 22 ani) #=rsta medie a constituit &3)&J%)& ani.
Eentru diagnostic s1a utilizat criteriile Con!erinei @nternaionale de Consens din 2//%)
diagnosticul de se'sis !iind stailit 9n 'rezena !ocarului 'urulent i a sindromului de r:s'uns
in!lamator sistemic) mani!estat 'rinD
%. tem'eratura cor'ului 'este 32
/
C sau su 37
/
CK
2. FCC 'este 4/AminK
3. ta"i'nee) cu FR 'este 2/Amin. sau "i'er#entilaie cu EaC+2 su 32 torr *5)3 $Ea-K
5. leucocitoz: 'este %2///AmmA
3
) leuco'enie su 5///AmmA
3
sau 'rezena neutro!ilelor
imature 'este %/0.
Scorul S@RS a !ost a'reciat 'rin atriuirea a % 'unct 'entru !iecare 'arametru S@RS.
Ca criterii de diagnostic 'entru in!ecia generalizat: au !ost utilizati urmatorii 'arametriD
parametri generali: !era 'este 32)3
/
CK "i'otermia su 37
/
CK FCC 'este 4/AminK ta"i'nee
'este 3/AminK alterarea statusului mintalK edeme semni!icati#e sau ilan lic"idian 'oziti# *2/
mlA$g tim' de 25 ore-K "i'erglicemie 'este 6)6 mmoliAl- 9n li'sa diaetuluiK
parametri inflamatori: leucocitoza 'este %2///) sau leuco'enia su 5///K #alori ale
leucocitelor 9n limitele normale cu 'este %/0 !orme nematureK Ialori ale ECR * Eroteina C
Reacti#:- crescut: cu 'este 2 de#iaii standart de la #aloarea normal:K
parametri hemodinamici: "i'otensiune arterial:1 TA sistolic: su 4/ mm Hg) TA medie
su 6/ sau sc:derea celei sistolice cu 'este 5/ mm Hg la aduli sau cu 2 de#iaii standard su
normalul de #=rst:K saturaia 9n o?igen al s=ngelui #enos mi?t 'este 6/ 0K @ndice cardiac 'este
3)& CAminAm
2
sau mai mic ca 2)& CAminAm
2
.
Ca criterii de diagnostic 'entru dis!unciea de organe sau utilizat urmatorii 'arametriD
"i'o?emie arterial: *Ea+2AFi+2 su 3//-K oligurie acut: *deit urinar su /)& mlA$gAor: sau 5&
mMAC 'entru cel 'uin 2 ore-K creterea creatininei cu /)& mgAdlK dereglarea coagul:rii *@NR
'este %)& sau AETT 'este 7/ sec.-K ileus intestinal cu li'sa zgomotelor intestinaleK
tromocito'enie su %/////Amm
3
K "i'eriliruinemie *total: 'este 5 mgAdl sau 6/ mmoliAl-
A'recierea se#erit:ii 'acientului se'tic a !ost e!ectuat: du': scorurile grad:rii S@RS)
AEACHB @@ i SAES @@) dis!uncia de organe a !ost atestat: con!orm scorului M+,SAM+FS.
Erelucrarea statistic: a !ost e!ectuat: cu utilizarea unor 'rograme com'uterizate cu a'licarea
'ac"etului SAS ; EC USA *'rocedurile MBANS) C+RR) S+RT-.
2/3