CULEGEREA DATELOR:

NUMELE I PRENUMELE: M.T.

DOMICILIUL: Pitesti
DATA NATERI:15.08.1942
OCUPAIA: PENSIONAR
DATA INTERNRII: 16.02.2012 ORA 8:30
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN, HTA
ESENIAL N STADIUL II/III OBEZITATE GRADUL II
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: HEMORAGIE
SUBARAHNOIDIAN, HTA ESENIAL N STADIUL II/III OBEZITATE GRADUL
II
NUMR ZILE SPITALIZARE: 8
ANAMNEZ: Antecedente personale patologice: apendicectomie 1956, HTA
1980.
ISTORICUL BOLII: pacient n vrst de 70 de ani, cunoscut ca hipertensiv, care
nu urmeaz cu regularitate tratamentul prescris de medic, obez. Din relaiile
nsoitorilui reiese c bolnavul, cu circa 5 ore naintea internrii, n urma unui
efort fizic acuza brusc: cefalee brutal accentuat, n casc, urmat de ameeli,
vrsturi, fotofobie, incontenien urinar, diminuarea forei musculare pe partea

dreapt a corpului, obnubilare, agitaie,dispnee,cu sete de aer,

transpiraii abundente.
DATE NDIRECTE: bolnavul este transportat la centrul de primire
urgen a Spitalului Judetean de Urgenta Tulcea, unde n urma
consultului medicului de gard, i se elibereaz bilet de internare n
secia de neurologie.
EXAMENUL CLINIC: la examenul clinic pe aparate i sisteme
efectuat de medic s-au constatat urmtoarele aspecte patologice:
Stare general: modificat, bolnav incontient, subfebril T = 38,2C.
-Tegumente i mucoase: normal colorate, hiperemie intens la
nivelul feei de partea dreapt a corpului;

-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros. .

-esut celular subcutanat: reprezentat n exces, obezitate gradul II.
-Sistem osteoarticular i muscular: integru morfofuncional,
hipotomie muscular de partea hemicorpului drept;
-Aparat respirator: la inspectie: R=2l/min; CRS obstruate, dispneic n

repaus, respiraie stentertoasa, torace uor emfizematos; la palparevibraii vocale transmise pe ambele arii pulmonare pn la baze; la
percuie sonoritate pulmonar crescut; la auscultaie: murmur
vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.
-Aparat cardiovascular: cord n limite relativ crescute, cu socul
apexian n spaiul intercostal stng, n afara liniei medioclaviculare
stngi, cu zgomote cardiace intens btute; TA= 210/120 mmHg,
AV=72b/min;artere superficiale indurate, sinuoase, vene permeabile.
-Aparat digestiv i anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului
drept, cu aspect batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub
rebordul costal drept pe linia medioclavicular dreapt, splina n limite
normale, tranzit intestinali ncetinit.
-Aparat urogenital :loji renale libere, miciuni fiziologice, cu
incontinenta urinar la intemare, semnul GIORDANO negativ
bilateral.
-Sistem nervos i organe de sim: bolnav n com, dezorientat
tempo-spaial, ROX abolite de partea dreapt, BABINSKI pozitiv
bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza flasc a
hemicorpului drept,agitaie psihomotorie, tiroida nepalpabil,
nedureroas

INTERPRETAREA DATELOR:
DIAGNOSTIC CLINIC: HEMORAGIE SUBARAHNOIDIAN, HTA
ESENIAL, STADIUL II/Ill, OBEZITATE GRADUL II
DIAGNOSTIC NURSING:
-Analiza biofziologic: bolnav cu aparate i sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus.
Din analiza acestor date rezult c bolnavul este dependent privind
satisfacerea urmtoarelor nevoi fundamentale prioritare:
nevoia de a respira i a avea o circulaie adecvat
nevoia de a se deplasa i a-i menine o bun postur
nevoia de a-i menine tegumentele i mucoasele curate
nevoia de a evita pericolele
nevoia de a-i menine temperatura constant

nevoia de a se aliminta i hidrata corespunztor

nevoia de a elimina
nevoia de a se odihni i
nevoia de a nva despre boala sa.
Analiza psihologic: bolnav incontient, dezorientat temporo-spaial.
Analiza sociologic: bolnav cu posibiliti reduse de a se trata fiind
pensionar.
Analiza cultural-spiritual: bolnav cu nivel sczut de cultur sanitar
legat de boala sa, de religie ortodox-cretin, care respect parial
posturile religioase i respect regimul igieno - dietetic.

PLAN DE NGRIJIRE:
Manifestari de dependen:
-stare de incontien cu hiporeflectivitate osteotendinoas i
hiporeflectivitate fotomotorie
-diminuarea forei musculare pe hemicorpul drept, agitaie
psihomoiorie -cefalee intens,incontien urinar
-subfebrilitate -vrsturi, transpiraii abundente
Obiectivul: -bolnavul se va interna
-s-i asigurm o respiraie i o circulaie adecvat
-s-l reechilibram volemic i hematologic
-s-i efectum analizele de laborator i paraclinice pentru
precizarea diagnosticului
-pregtete bolnavul i materialele necesare pentru efectuarea
examenului de fund de ochi
-s fie alimentat i hidratat corespunztor
-s-i asigurm materialele necesare pentru efectuarea igienei la pat
i pentru eliminarea dejeciilor
-s-i meninem tegumentele i mucoasele curate
-s-i asigurm microclimatul n salon i condiii de odihn
-s meninem legtura cu familia pentru educarea acesteia n
ajutarea bolnavului -s -i satisfacem nevoile fundamentale.

Interventiile nursei:
Autonome:
-identificarea bolnavului
-inventariaz bunurile bolnavului
-transport bolnavul n secie i de aici la ATI
-msoar i nregistreaz funciile vitale ale bolnavului
-i asigur microclimatul n salon i repaos absolut la pat
-pregtete bolnavul pentru recoltarea analizelor de laborator n
urgen
- i asigur tvia renal pentru vrsturi i susine capul bolnavului
n timpul efortului de vrstur;
-pregtete bolnavul i materialele necesare pentru efectuarea
examenului de fund de ochi -asigur materialele necesare pentru
alimentarea parenteral a bolnavului
-transmite turei a treia s efectueze toaleta organelor genitale
externe i s recolteze urina n dimineaa urmtoare pentru examen
sumar de urin.

Delegate: -completeaz documentele pentru internare

- monitorizeaz funciile vitale: R=21/min;T=38,2C; TA=21O/120
mmHg; AV=72 b/min; - pregtete bolnavul fizic.i psihic pentru
recoltarea analizelor de laborator n urgena: grup sanguin, Rh, HLG,
TS, TC,TQ, indice de protrombin, calcemie,glicemie, colesterol, .
transaminaze, electroforeza
-administreaz oxigen pe sonda nazal -pregtete materialele i
bolnavul pentru recoltarea LCR , instalarea sondei nazale i a sondei
urinare.
-Administreaz medicamentele prescrise de medic: glucoza 33%
fiole, 3+sulfat de magneziu, 25% o; fiol i.v. + furosemid 2 fiole,
Miofilin o fiol, toate n perfuzie lent i Hiposerpil de 2 ml 1fiol i.m.
i vitamina C 2 fiole i.v. lent; Diazepam o fiol /zi diminea;
Fenobarbital o fiol /zi.

Evaluare: -bolnav cu stare general modificat,grav care se

interneaz pentru:
-stare de incontien cu hiporeflectivitate osteotendinoas,
hiporeflectivitate fotomotorie, diminuarea forei musculare pe
hemicorpul drept, agitaie psihomotorie,cefalee,ameeli, incontinen
urinar, subfebrilitate, paloare tegumentar cu discret cianoz,
transpiraii profunde
-bolnav dependent privind satisfacerea urmtoarelor, nevoi
fundamentale prioritare: nevoia de a avea o respiraie i o circulaie
adecvat; nevoia de a-i menine o temperatur constant, nevoia de
a se alimenta i hidrata corespunztor; nevoia de a elimina; nevoia
de a-i menine tegumentele curate; nevoia de a se deplasa i
menine o postur corect; nevoia de a se odihni; nevoia de a evita
pericolele i nevoia de a nvaa despre boala sa.