CORONAROGRAFIA

SI CATETERISMUL
CARDIAC
Dr. Stanca Ionut
Cardiologie invaziva de diagnostic
cateterismul cardiac
Coronarografie si ventriculografie
arteriografia periferica si viscerala
studiu electrofiziologic
biopsia endomiocardica
angioscopie intracoronariana
Cardiologia invaziva terapeutica
angioplastia coronariana (PTCA)
angioplastia periferica (PTA)
Valvuloplastia
ocluzia defectelor congenitale (DSA, PCA,
DSV)
umbrela venoasa cava
pacing cardiac (cardiostimulare temporara
si definitiva)
resincronizarea ventriculara
defibrilator implantabil
CORONAROGRAFIA
Coronarografia -generalitati
Reprezinta gold standardul pentru diagnosticarea
stenozelor coronariene determinate de
ateroscleroza sau embolii. Prin aceasta procedura
medicul poate stabili intr-o maniera extrem de
precisa numarul, localizarea si severitate
leziunilor.
Ofera cele mai bune informatii despre anatomia
coronarelor,si indica medicilor care este
tratamentul optim pentru pacient medical ,
angioplastie coronariana sau by pass
Se realizeaza prin injectarea de substanta de
contrast in aa. coronare si inregistrarea
radiologica a imaginilor obtinute
Indicatiile coronarografiei in angina
stabila si la pacientii asimptomatici
Clasa I
Pacientii cu angina pectorala CCS III
si IV sub tratament medical maximal
Pacientii cu criterii de risc inalt la
testele de stress
Aritmii ventriculare maligne sau
moartea subita resuscitata
Reaparitia precoce sau tardiva a
simptomelor dupa revascularizare

Indicatiile coronarografiei in angina
instabila si NONSTEMI
De urgenta la pacientii cu angina
refractara sau recurenta asociata cu
modificari in dinamica de segment ST,
insuficienta cardiaca, aritmii, cu risc vital
sau instabilitate hemodinamica
Precoce (in primele 72 ore) la pacientii cu
risc mediu sau inalt refractari la
tratamentul medical maximal
Pacientii cu angina vasospastica
Indicatiile coronarografiei in infarctul miocardic
acut cu supradenivelare segment ST
la toti pacientii cat mai repede
Alte indicatii ale coronarografiei
Inainte de protezarea valvulara
Inainte de transplantul cardiac
la adultii inainte de interventia chirurgicala
pentru boli congenitale
La cei cu endocardita infectiaosa la care
exista dovezi de embolie coronariana prin
vegetatii
La pacientii ce necesita o interventie
chirurgicala noncardiaca si au criterii de
risc inalt la testele noninvazive pentru
ischemia miocardica sau prezinata angina
refractara sub tratament medical
Contraindicatiile coronarografiei
In principiu nu exista contraindicatii absolute
Contraindicatii relative:
- sdr. febril prelungit
- infectii severe netratate
- anemie severa Hb<8g/dl
- anomalii electrolitice severe
- sangerari active severe
- HTA severa necontrolata
- Toxicitate digitalica
- AVC acut
- Istoric de reactii alergice severe la subs. de contrast sau la iod
- Insuficienta renala acuta
- Insuficienta cardiaca decompensata
- Coagulopatii sau tratament anticoagulant oral cu INR>2
- Endocardita activa
- Abord vascular dificil

Pregatirea pacientiilor pentru
coronarografie
Analize necesare: ECG de repaus,
ionograma, functie renala, Hemograma,
coagulare
Premedicatie cu Aspirina si clopidogrel
daca se are in vedere si efectuarea
angioplastiei coronariene
Oprirea tratamentului anticoagulant oral
cu cel putin 2 zile anterior procedurii, cu
un INR<2 in ziua procedurii si trecerea lor
pe heparina sau enoxaparina

Sala de angiografie
Accesul vascular
Alegerea accesului depinde de experienta
operatorului: femural, radial, brahial
Anestezie cu xilina 1% la locul punctiei
arteriale
Accesul femural : a. femurala comuna ,
deasupra bifurcatie in AF profunda si cea
superficiale, in general la 0-2cm sub
ligamentul inghinal, radiologic median de
capul femural (observat radioscopic)
Se introduce o teaca femurala 5-7F,
functie de procedura dorita
Catetere de diagnostic
Substante de contrast
Substante ionice osmolaritate mare,
- nu se mai folosesc pentru reactiile
adverse multiple: bradicardie, blocuri AV,
depresia functie sistolice VS
- Substante nonionice cu osmolaritate
scazuta (<850mOsm)
- bine tolerate cu reactii adverse putine:
eruptii cutanate, greata, varsaturi, rareori
aritmie, reactii anafilactice
Anatomia coronarelor
Anatomia coronarelor
Imagini coronara stanga
Imaginei coronara dreapta
Imagini coronara dreapta

Clasificarea leziunilor coronariene
1) TIP A (succes la PCI 85%, risc scazut de
complicatii): leziuni scurte <10mm,
concentrice, usor accesibile, segment neangulat
(<45grade), contur neted, necalcificate, non
ostiale, fara prindere de ram secundar, absenta
trombus,
2) TIP B (succes la PCI 60-85%, risc moderat de
complicatii: leziuni tubulare 10-20mm,
excentrice, tortuozitate moderata, angulare
moderata(45-90), contur neregulat, calcificari
moderate, ocluzii totale< 3mm, leziuni ostiale,
leziuni de bifurcatie, tromb prezent
3) TIP C (succes la PCI <60%, risc crescut de
complicatii): leziuni difuze >20mm, tortuozitate
excesiva, foarte angulate (>90), ocluzii totale
>3mm si vechi, grafturi venoase degenerate

Fluxul coronarian TIMI in infarctul
miocardic
TIMI 3 reperfuzie completa: substanta
de contrast ajunge rapid din segmentul
proximal coronarian spre cel distal si
opacifiaza artera pana in distalitate
TIMI 2 reperfuzie partiala: substanta de
contrast ajunge mai lent din segmentul
proximal spre cel distal, insa opacifiaza
artera pana in distalitate
TIMI 1 - reperfuzie minima: substanta de
contrast ajunge si mai lent din segmentul
proximal spre cel distal, si nu opacifiaza
artera pana in distalitate
TIMI 0 fara perfuzie: fara flux complet

CATETERISMUL
CARDIAC
IC
IMA
Boli valvulare cardiace
Boli congenitale cardiace
Complicatii ale transplantului
miocardic
HTP acuta sau cronica
Complicatii mecanice
Indicatiile cateterismului cardiac drept
Diferentiaza socul cardiogen de cel
non cardiogen
Ajuta la ghidarea tratamentului
medical sau invaziv
Ajuta la diferentierea semnelor de
tamponada cardiaca cand ecografia
nu e concludenta
Determina cu acuratete gradul HTP si
ajuta la ghidarea terapiei
Cateterismul cardiac drept la cei cu
insuficienta cardiaca
ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.
Diferentiaza socul cardiogen de cel
hipovolemic
Ajuta la managementul socului cardiogen
tratament medical si necesitatea
tratamentului mecanic (balon de
contrapulsatie, sisteme de asistare
ventriculara)
Util in complicatiile mecanice ale IM
insuficieta mitrala acuta, ruptura de SIV,
tamponada cardiaca
Util in IMA de VD care nu raspunde la
tratament
Cateterismul cardiac drept la cei cu
infarct miocardic acut
ACC Expert Consensus Document. JACC 1998; 32: 840-64.
Evalueaza cu acuratete severitatea HTP
precapilara
Exclude o cauza postcapilara a HTP (boala
venoocluziva)
Se poate testa efectul terapiei
vasodilatatoare asupra HTP (responderi la
tratament)
Ofera date importante de hemodinamica
inaintea transplantului pulmonar
Cateterismul cardiac drept la cei cu
hipertensiune pulmonara primitiva
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
Right Heart Catheterization

PCWP
Curbe de presiune in AD, VD,
PCWP
Kern MJ. Right Heart Catheterization. CATHSAP II CD-ROM. Bethesda, American College of Cardiology,
2001.
Left Heart Catheterization
Pigtail Catheter -
Hemodynamic Parameters
Reference Values
Davidson CJ, et al. Cardiac Catheterization. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Edited by E. Braunwald, 5
th
ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1997
Average Range Average Range
a wave
v wave
mean
Right ventricle
peak systolic
end diastolic
Pulmonary artery
peak systolic
Right atrium
end diastolic
mean
6
5
25
9
15
25
4
3
2 - 7
2 - 7
15 - 30
4-12
9-19
15-30
1 - 7
1 - 5
mean
Left atrium
a wave
v wave
mean
Left ventricle
peak systolic
end diastolic
PCWP
Central aorta
peak systolic
9
12
8
130
8
10
4 - 12
6 - 21
2 - 12
90 - 140
5 - 12
4 - 16
130 90 - 140
70 60 - 90 end diastolic
mean 85 70 -105
COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE
CATETERISMULUI CARDIAC
Riscul survenirii uneiunei complicatii
majore n timpul coronaroangiografiei este
mai mic de 1%.
Riscul complicatiilor trebuie apreciat
pentru fiecare pacient n parte
Demografie(virsta, sex)
Anatomia cordului (CAD , AS, disfunctia
VS)
Manifestarile clinice (SCA, soc)
Tipul procedurii efectuate(diagnostic, PCI)
COMPLICATIILE CORONAROGRAFIEI SI ALE CATETERISMULUI
CARDIAC SE POT CLASIFICA IN 3 GRUPE
Complicatii la locul de
acces vascular

Hematoamele
Fistula arteriovenoas
Pseudoanevrismele
arteriale
Disectia arteriala
Ocluzia arteriala acuta
Infectiile
Complicatii cardiace

Disectiile ostiilor
Embolia coronariana
Embolizarea cu corp
strain
Infarctul miocardic
acut
Blocurile de ramuri
sau blocuri
atrioventriculare
Perforatia cardiaca
cu tamponada
Fibrilatia atriala
paroxistica
Fibrilatia si tahicardia
ventriculara
sustinuta
Edemul pulmonar
Complicatii sistemice

Hematoamele
Reactiile vagale
Emboliile sistemice
Toxicitatea
substantelor de contrast
iodate
Reactiile alergice la
substanta de contrast
Complicatii frecvente

Decesul 0.1%
Infarctul miocardic 0.1%
Edem pulmonar 0.1%
AVC 0,1%
Tamponada cardiaca 0.1%
Reactii la substanta de contrast 0,4%
Aritmia 0.4% Fibrilatia ventriculara
Tahicardie ventriculara
Fibrilatia atriala
Tahicardie supraventriculara
Blocuri cardiace
Reactii vasovagale 2-3%
Complicatii vasculare 1-2% Hemoragia
Pseudoanevrism
Fistula arteriovenoasa
Infectii
Disectia coronarelor 0,1%
Embolia gazoasa 0,4%
Insuficienta renala 0,7%
Embolia lipidica 1,4%
RISCUL MORTALITATII N URMA CATETERISMULUI
CARDIAC CRESTE ODATA CU
Vrsta > de 70 de ani
Stenoza avansata pe a. coronare stangi -
cei cu stenoze de trunchi comun >50%
Afectarea tricoronariana
Insuficienta cardiaca CLS IV NYHA -cei cu
FE a VS <30%
Boala avansata a valvei aortice sau a
valvei mitrale
Comorbiditati asociate: insuficienta renala,
boala pulmonara obstructiva severa,
casexia, AVC recent , diateze hemoragice
Reactiile adverse ale substantelor
de contrast
Reactii alergice:
- grad I: greata, varsatura, vertij
- grad II: urticarie, varsaturi repetitive, febra,
frisoane
Toxicitate cardiovasculara:
- bradicardie : sinusala, BAV
- tahicardie: sinusala sau ventriculara
- fibrilatie ventriculara
- hipotensiune: disfunctie sistolica VS severa,
vasodilatatie
- insuficienta cardiaca acuta prin cresterea
brusca a volumului circulator
Nefrotoxicitate
Hipertiroidie
Nefropatia
Disfunctia renala tranzitorie
Cauze: nefropatiei de contrast
embolizarea placilor de aterom
medicamente nefrotoxice
7 din 1000 vor dezvolta IRA necesitand tratament
specializat
5% din pacienti prezinta o crestere tranzitoriea creatininei
serice(>0,5 mg/dl sau o crestere relativa de 25%)
A 3 cauza comuna ce duce la insuficienta renala
intraspitliceasca
Apareala la 15% din populatia generala sau 50% la
pacientii care au si alti factori de risc: DZ, disfunctie renala
preexistenta,mielom multiplu sau terapia cu
altemedicamente (ex. Gentamicina, inhibitoriienzimeide
conversie, AINS)
Varful cresterii creatininei la 1-2 zile si apoi revine la7
Evitarea nefropatiei de contrast

Utilizarea substantelor de contrast nonionice cu osmolaritate
scazuta
Scaderea volumului de contrast pana la 3ml/kg
Hidratarea cu solutie salina0,45-0,9% la 1 ml/kg/h timp de 12-24
ore inainte si dupa procedura
Intreruperea antiinflamatoarelor nomnsteroidiene, oprirea
metforminului cel putin 48 ore
Ar putea fi unele beneficii la pacientii la care s-a utilizat
bicarbonat de sodiu(154 mEq/l)
Administrarea cu 12 ore inainte de n-acetilcisteina 600mg pe zi, si
dupa procedura la pacientii cu insuficienta renala severa
Hemofiltrare la pacientii cu risc crescut de insuficienta renala
Pacientii care necesita hemodializa dupa coronarografie prezinta o
mortalitate ridicata (35% la un an)