Metodologia cercetrii tiinifice

VALOAREA ANESTEZIEI N
PRACTICA STOMATOLOIC!
2
C"PRINS#
I. Introducere
II. Istoric
III. Clasificare
IV. Mecanismul de aciune al anestezicelor
V. Cnd este necesar anestezia n stomatologie?
VI. Pregtirea pacientului n vederea anesteziei
VII. Accidente ale anesteziei locale i loco!regionale
VIII. Caracteristicile anestezicului ideal
I". Privire n viitor
". #ezumat. Concluzii
C"VINTE C$EIE#
! te$nic% transmisie% recep ie% durere% siguran% an&ietate% sedare% 'loca(% potenial%
depolarizare% influ&% incontien% cercetri% infiltraie% troncular% percepie% stimul% psi$ic% risc%
accidente% complicaii% to&icitate% oc )anafilactic*% alergie.
3
I% Introd&cere
Anestezia reprezint ansam'lul de te$nici care permit efectuarea unor
intervenii dureroase prin+
! suprimarea recepiei% transmisiei sau percepiei durerii )n funcie de te$nic*
! suprimarea unor manifestri neurovegetative corelate cu sensi'ilitatea
dureroas
Metodele de anestezie utilizate n stomatologie i c$irurgia oro!ma&ilofacial
se pot clasifica n funcie de diveri parametri+
A. ,n raport cu locul de aciune al su'stanei anestezice+
a. Anestezie local i loco!regionala-
'. Anestezie general-
.. ,n raport cu metoda utilizat+
a. Anestezie cu su'stane c$imice-
'. /ipnoza-
c. Anestezie prin acupunctur-
d. 0lectroanalgezia-
e. Audioanalgezia-
,n practica stomatologic zilnic se pune pro'lema alegerii uneia dintre
te$nicile de anestezie care s permit linitea operatorie n condiii de securitate
pentru pacieni. )1*
Administrarea sedativelor i a anestezicelor generale a reprezentat o parte
integrant a practicii stomatologice nc din anii 1234. 5e'utul practicilor anestezice
n medicin si stomatologie a fost realizat prin introducerea proto&idului de azot de
ctre /orace 6ells% dentist in /artford% Connetticut% i demonstrarea proprietilor
anestezice ale eterului% de ctre 6illiam Morton% studentul lui 6ells. 7tomatologia a
construit n continuare n (urul acestei pietre de temelie prin dezvoltarea unor te$nici
anestezice sigure i eficiente% care s permit accesul a milioane de oameni la
terapia stomatologic. 8r aceste metode% numeroase grupe de pacieni% spre
e&emplu copiii% indivizii cu $andicap fizic sau psi$ic i muli alii% nu ar putea avea
acces la ngri(iri medicale n scopul nlturrii durerii sau al restaurrii morfo!
funcionale. 9tilizarea sedrii i a anesteziei de ctre dentiti competeni continu s
dein un remarca'il record al siguranei. 0ste deose'it de important s nelegem c
putem a'orda an&ietatea% durerea i cooperarea deopotriv prin mi(loace psi$ologice
4
ct i prin te$nici farmaceutice i anestezice locale% care reprezint 'aza controlului
durerii n medicina dentara. 7edarea poate diminua frica i an&ietatea% dar nu
'loc$eaz rspunsul dureros% i de aceea sunt necesare cunotiine aprofundate de
farmacologie i de te$nici de anestezie. ):*
)1*. Ion Maftei ;Atlas de te$nici uzuale de anestezie loco!regional n stomatologie<% 0ditura
Cerma ):444*
):*. $ttp+==>>>.ada.org=prof=resources=positions=statements=useof.asp?intro
II% I'toric
0fectul in$alrii eterului% cloroformului i a o&idului nitros i altor ageni similari
a fost @'otezat< de medicul i poetul Aliver 6endell /olmes )124B!B3*. ,ntr!o
scrisoare adresat pionierului eterizrii% 6illiam Morton% care i solicitase opinia%
/olmes a folosit cuvintele CanDst$eticC si CanDst$esiaC% provenite din lim'a greac
)an, adic @fr< i esthesia, adic @sensi'ilitate<*. 5enumirea de anestezie nu era
una nou E cuvntul i metoda erau utilizate nc din timpurile Freciei antice% spre
e&emplu de ctre c$irurgul i medicul 'otanist 5ioscorides )c.34!c.B4 A5*. Cu toate
acestea% cel care a consacrat termenul de @anestezie< ca fiind starea de incontien
indus prin in$alare de gaz n scopul a'olirii durerii intraoperator a fost 6endell
/olmes.
,n vremea lui /erodot )c.323!c.3G: .C*% n scopul inducerii strii de
incontien% sciii utilizau un amestec de ageni stupefiani precum alcoolul etilic%
mandragora% canna'is i opiu. C$irurgii asirieni a(ungeau aproape s asfi&ieze copiii
ce urmau s fie supui operaiei de circumcizie% ceea ce prea un act n aceeai
msur de 'ar'ar precum operaia n sine.
,n lucrrile medicale redactate de Apuleius n sec. V se recomanda ca @oricui
urmeaz s i se taie sau s i se ard un mem'ru% s i se dea de 'ut (umtate de
uncie de vin% apoi sa fie lsat s doarm pn mem'rul i este tiat% fr s simt
durere<. 5in pcate% durerea e&trem de puternic produce un efect imediat de trezire.
,n evul mediu% alc$imistul i doctorul Arnold de Villanova )c.1:G2!c.1G14*
meniona folosirea n com'inaie a opiului i mandragorei pentru a o'ine lipsa
sensi'ilitii la durere% astfel nct pacientul @poate fi tiat i nu va simi durere% ca i
cum ar fi mort<.
Mai trziu% n perioada Iluminrii% au fost fcute cercetri )ce aduceau mai
degra' cu e&periene* n scopul introducerii eterului sau a o&idului nitros pe post de
anestezice% nsa .iserica s!a opus ve$ement% su' prete&tul c durerea este preul pe
care toi oamenii tre'uie s l plteasc pentru @pcatul originar<.
,n Haponia au fost fcute progrese n acest domeniu n paralel cu restul lumii.
Astfel% la 1G octom'rie 1243% doctorul 7eis$u /anaoIa )1JK4!12GL*% a e&tirpat o
tumora de sn% pacienta aflndu!se su' anestezie. Cu toate acestea% cea mai rapid
evoluie a anesteziologiei se petrece n Mumea Nou% unde medicul dentist /orace
6ells utilizeaz o&idul nitros ca anestezic c$iar n e&tracia propriului molar de minte%
cu scopul demonstrrii proprietilor e&traordinare ale gazului.
,n era noastr% e&perienele prin care treceau primii pacieni ai dentitilor cu
secole n urm sunt privite ca anecdote. ,n acele vremuri% g$inionistul pacient era
5
adus pe un cmp desc$is% inut de doi!trei 'r'ai puternici% iar dintele ce tre'uia
e&tras era legat cu o sfoar de un cal ce galopaO Astzi% anestezia a evoluat odat cu
civilizaia% ma(oritatea interveniilor realizndu!se su' anestezie% astfel nct
pacientul modern se 'ucura de tratament fr a resimi mult!temuta durere. )1*

)1*. $ttp+==>>>.ada.org=prof=resources=positions=statements=useof.asp?intro
III% Cla'ificare
7e pot identifica trei tipuri de te$nici anestezice% dintre care o vom alege pe
cea mai potrivit fiecrui caz+
1. Anestezia local i loco!regional-
:. Anestezia general-
G. Pe$nici alternative de anestezie-
(% Ane'te)ia local i loco*regional
7e 'azeaz pe suprimarea percepiei sau transmiterii influ&urilor dureroase prin
fi're nervoase periferice.
,n stomatologie se pot folosi+
a. Anestezia local+
Anestezia superficial de contact )topic*-
Anestezia prin refrigeraie-
Anestezia local prin infiltraie+
o Ple&al )periapical*-
o 7u'mucoas sau su'cutanat-
o Intraligamentar-
o Intraseptal.
'. Anestezia loco!regional+
Anestezia loco!regional de contact )prin in$i'iie*-
Anestezia loco!regional prin infiltraie+
6
o Proncular periferic-
o Proncular 'azal-
o Fanglionar.
,n practica stomatologic uzual% te$nicile de anestezie local i loco!
regional sunt cel mai frecvent folosite% pentru c+
! sunt uor de aplicat de ctre orice medic stomatolog-
! pot fi utilizate n condiii de am'ulatoriu-
! permit cola'orarea cu pacientul-
! ofer o linite operatorie suficient
! dac se respect indicaiile i dozele su'stanelor anestezice folosite% riscul
accidentelor postanestezice este redus-
! dup finalizarea tratamentului% pacientul i poate relua activitatea c$iar dac
efectul anesteziei persist nc un timp.
+% Ane'te)ia general
7e 'azeaz pe suprimarea percepiei durerii. Mult mai rar utilizate n practica
stomatologic% te$nicile de anestezie general se recomand n urmtoarele situaii+
indicaii impuse de terenul pacientului+
o copii cu care nu se poate cola'ora-
o 'olnavi psi$ic-
o unele afeciuni generale-
o contraindicaii ale anesteziei locale-
indicaii legate de tipul interveniei+
o intervenii mai ample% care ar necesita o cantitate prea mare de
anestezic local )e&+ e&tracii n mai multe cadrane ntr!o singur
edin*-
o intervenii c$irurgicale ma(ore% de lung durat i mare
comple&itate+ e&ereza tumorilor% desc$iderea supuraiilor din lo(ile
profunde% tratamentul leziunilor traumatice severe etc.-
,n principiu% anestezia general se administreaz de specialiti n anestezie!
reanimare% n condiii de spitalizare i n prezena unei dotri specifice
corespunztoare )aparatur% monitorizarea funciilor vitale% sursa de o&igen etc.*.
7
,% Te-nici alternati.e de ane'te)ie
Pe$nicile alternative de anestezie% cum ar fi+ $ipnoza% analgezia prin
acupunctura% audioanestezia etc.% se folosesc mult mai rar% n cazurile n care att
anestezia local ct i cea general sunt contraindicate. Necesit o pregtire
special a celui care le aplic i de regul o dotare specific.
5ei cei care le folosesc raporteaz rezultate 'une% aceste te$nici nu au intrat
n utilizarea curent. )1*
IV% Mecani'/&l de aci&ne ! 8iziologia transmiterii durerii
,n inactivitate o fi'r nervoas prezint o diferen de potenial ntre suprafaa
intern i cea e&tern a mem'ranei E denumit potenial de repaus E datorit
distri'uiei specifice a ionilor de sodiu i potasiu.
7u' aciunea unui stimul% polaritatea mem'ranei se sc$im' prin traversarea
acesteia de ctre ionii de Na
Q
si R
Q
% ceea ce genereaz un potenial de aciune%
determinnd deplasarea impulsului nervos.
8oarte rapid )milisecunde* potenialul de repaus se resta'ilete% fi'ra nervoas
redevenind capa'il de a transmite un nou impuls nervos.
Anestezicele locale acioneaz la nivelul nodurilor #anvier prevenind
depolarizarea mem'ranei n timpul transmiterii influ&ului nervos. )1*
V% C0nd e'te nece'ar ane'te)ia 1n 'to/atologie2
Multe dintre manoperele stomatologice sunt dureroase% necesitnd o
anestezie preala'il.
)1*. Ion Maftei ;Atlas de te$nici uzuale de anestezie loco!regionala in stomatologie<% 0ditura
Cerma ):444*
9neori anestezia este indispensa'il% fr ea nefiind posi'il efectuarea
procedurilor indicate% cum ar fi+
- depulparea devital-
- prepararea cavitilor profunde-
- ma(oritatea interveniilor 'uco!dentare )e&tracii dentare%
odontectomii% rezecii apicale% c$irurgie proprotetic*.
Alteori anestezia este facultativ% fiind necesar numai la pacienii mai
sensi'ili% mai an&ioi sau n condiii locale speciale. ,n aceste categorii sunt incluse+
8
- prepararea cavitilor superficiale
- detartra(-
- prepararea unor dini vitali n scopul protezrii-
- amprentarea cmpului protetic la persoanele cu refle& de
vom e&agerat.
,n practica zilnic de ca'inet vom ine cont de dou elemente importante%
aparent antagoniste% din a cror analiz atent vom a(unge la decizia utilizrii sau
neutilizrii anesteziei pentru fiecare caz n parte.
1. 9tilizarea anesteziei n cazul manoperelor potenial dureroase asigur
linitea necesar efecturii lor corecte% prote(eaz psi$icul pacientului i
c$iar al medicului.
:. 5ei pentru medic efectuarea unei anestezii reprezint o manopera
'anal% pentru pacient constituie% totui% un factor suplimentar de stres.
Vom ine cont i de pericolul potenial al unor accidente sau complicaii
postanestezice.
Neutilizarea anesteziei n cazurile n care este indicat+
! mpiedic efectuarea corect a manoperelor terapeutice respective-
! predispune la accidente locale datorit refle&elor de aprare ale pacientului%
pe care acesta nu le poate controla-
! predispune la accidente generale induse de reaciile sistemului nervos i
endocrin-
! determin o team ulterioar a pacientului fa de orice alt manoper
stomatologic.
VI% Pregtirea 3acient&l&i 1n .ederea ane'te)iei
! va fi avertizat asupra inteniei de efectuare a anesteziei i asupra locului i
numrului de nepturi-
! va fi avertizat asupra riscului micrilor necontrolate-
! va fi instalat ntr!o poziie ct mai comod% care s permit ns accesul i
'una evideniere a reperelor locului de puncie-
! aezarea pacientului n poziie orizontal de la nceput% sau imediat dup
efectuarea anesteziei previne unele accidente postanestezice. )1*
)1*. Ion Maftei ;Atlas de te$nici uzuale de anestezie loco!regionala in stomatologie<% 0ditura
Cerma ):444*
9
VII% Accidente ale ane'te)iei locale 'i loco*regionale
,n principiu se presupune c anestezia loco!regional prezint un risc minim in
inducerea unor accidente=complicaii locale%risc apreciat de ma(oritatea specialitilor
su' 1S.
9neori ns% medicul este nevoit s intervin c$irurgical la pacienii
decompensai sau insuficient compensai din cauza unei urgene+ supuraie%
traumatisme% $emoragii etc.
,n aceste situaii% ca i n cazul pacienilor e&aminai superficial sau a celor
care au negat e&istena unor afeciuni% este posi'il s apar o serie de accidente sau
complicaii n momentul sau imediat dup practicarea anesteziei.
5e regul% accidentele sau complicaiile anesteziei loco!regionale se
datoreaz aciunii locale a su'stanelor administrate% lezrii traumatice a esuturilor
sau a unor greeli de te$nic.
,n scop didactic% aceste accidente i complicaii pot fi sistematizate astfel+
a* accidente locale-
'* complicaii locale-
c* accidente generale.
Accidente locale
1* 5urerea+
- neparea trunc$iului nervos sau a tecii nervoase-
- neparea sau traumatizarea esuturilor-
- distensia 'rusc sau dilacerarea esuturilor-
- soluii anestezice-
- anestezia n esuturi inflamate-
- erori de su'stana.
:* Meziuni vasculare+
- neparea vaselor-
- $ematomul-
G* Pareza facial tranzitorie-
3* Pareza tranzitorie a altor trunc$iuri nervoase-
L* Pul'urri oculare-
K* #uperea acului-
Co/3licaii locale
1* 5escuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei-
:* Necroza mucoasei-
G* In(ectitele postanestezice-
3* Prismusul persistent-
L* Parestezii persistente-
10
K* Alveolita poste&tracional.
Accidente generale
0&ist G mecanisme principale prin care su'stanele c$imice produc reacii
adverse+
1* Po&icitate produs prin e&tinderea direct a efectelor farmacologice uzuale ale
medicamentelor constau in+
a* efecte adverse-
'* reacii de supradozare-
c* efecte to&ice locale.
:* Po&icitatea produs prin meta'olizarea su'stanei n organism% indus de+
a* afeciunea patologic )disfuncie $epatic% insuficien cardiac congestiv*-
'* tul'urri emoionale-
c* a'eraii genetice )$ipertermie malign*-
d* idiosincrazie-
G* Po&icitatea produs prin rspunsurile alergice la su'stan.
Accidente generale#
1* reacii de supradozare-
:* angina pectoral i infarctul miocardic-
G* criza de astm 'ronic-
3* criza de $ipoglicemie-
L* criza de $iperglicemie-
K* criza tiroidian-
J* insuficiena suprarenal acut-
2* accident cere'ral vascular-
B* criza $ipertensiv-
14* alterarea cunotinei )sincopa vaso!vagal% $ipotensiune ortostatic%
convulsiile*-
11* reacii de $ipersensi'ilitate.
Reactia alergic ac&t# oc&l anafilactic ! diagnostic i tratament de
urgen n ca'inetul stomatologic.
Alergia este o reacie imunologic celular sau umoral la un antigen care nu
este recunoscut ca ;selfC sau care este nociv.
,n ca'inetul stomatologic% ma(oritatea reaciilor alergice sunt provocate de
su'stanele anestezice sau de conservanii coninui de acestea. #eaciile negative
11
survenite n urma administrrii lor pot fi+ to&ice% de stimulare sau depresie a
sistemului nervos central% de vasoconstricie% de an&ietate sau reacii alergice.
7emnele i simptomele ce sugereaz instalarea unei reacii alergice sunt+ erupie
cutanat nsoit de prurit% edem% ;greutateC n piept% dispnee i rinit.
,n cazurile n care prin anamnez se deceleaz prezena n antecedentele
pacientului a unei reacii alergice n urma utilizrii unei su'stane anestezice anumite%
se poate alege pentru anestezie o su'stan dintr!o clas diferit )esteri vs amide*.
0ste recomandat de asemenea un consult la alergolologie pentru sta'ilirea unui
diagnostic de certitudine.
Ma pacienii cu istoric de alergii se impun dou reguli de 'az la efectuarea
anesteziilor+
1. Introducerea anestezicului n esuturi este o'ligatoriu precedat de
aspirare pentru a preveni in(ectarea intravascular a su'stanei-
:. 7e infiltreaz 4%1 ml de su'stan anestezic i se ateapt circa L
minute pentru eventualitatea producerii unei reacii alergice. ,n lipsa acesteia%
se poate continua in(ectarea anestezicului n esuturi.
Cazurile grave pot evolua cu ceea ce este considerat o catastrof medical
i anume% anafila&ia sau socul anafilactic. Anafila&ia este o reacie imunologic
generalizat ce apare dup o e&punere la anumite su'stane cu care pacientul a fost
sensi'ilizat anterior. #eacia se dezvolt n cteva minute i se traduce printr!o
insuficien cardio!vascular i respiratorie.
7emnele i simptomele ocului anafilactic sunt urmtoarele+
1. Cutanate+ prurit nsoit de erupie cutanat i edem inflamator al esuturilor
su'cutanate% pleoape% 'uz% lim'-
:. #espiratorii+ >$eezing% tuse i dispnee ca urmare a edemului laringean i al
'ron$ospasmului-
G. Cardiovasculare+ congestia feei% pierderea cunotinei ca urmare a
$ipotensiunii% i aritmii% inclusiv fi'rilaii ventriculare. )1*
VIII Caracteri'ticile ane'te)ic&l&i ideal
1* 7 produc anestezia local complet% fr afectarea nervului sau a altor
esuturi-
:* 7 ai' inducie rapid-
G* 5urata anesteziei s fie suficient-
)1*. N. Fnu% I. Canavea% A. FarfunIel% A. .ucur% #. Cioaca% C. Malita ;C$irurgie oro!
ma&ilo!faciala vol.1<% 0ditura NAPIANAM )1BBB*
12
3* 7 nu fie to&ic-
L* 7 fie uor $idrosolu'il-
K* 7 fie sta'il n soluie i s ai' un timp de conservare lung-
J* 7 fie compati'il cu alte su'stane% cum ar fi vasoconstrictorul-
2* 7 se poat steriliza uor i s nu se decompun prin fier'ere-
B* 7 nu creeze dependen-
14* 7 fie izotonic% izo$idric fa de lic$idul interstiial i s ai' un p/ normal-
11* 7 nu produc efecte secundare. )1*
I4% Pri.ire in .iitor
,n ultimii ani au fost introduse dispozitive cu (et% care permit realizarea
anesteziei fr ca pacientul s resimt neptura de ac. 5eoarece administrarea
unei in(ecii este de cele mai multe ori un proces desfurat @pe nevzute<% iar
dentistul nu poate ti cu siguran dac acul a ptruns ntr!un vas de snge% n
prezent se fac eforturi pentru a ncorpora un microcip conectat la un monitor. Acest
lucru va permite dentistului s ;vad< traseul acului i astfel s reduc riscul in(ectrii
ntr!un vas de snge.
4% Re)&/at i concl&)ii
Prin rezultatele inducerii de anestezic local i loco!regional% utilizarea acestuia
se dovedete a fi indispensa'il. 5e asemenea% anestezia confer linitea operatorie
i confortul pacientului. Putem aprecia c fr aceast procedur% medicul dentist ar
fi cu siguran cel mai ;de temut< persona( din viaa oricrui individ ce necesit
intervenia sa.
Prin intermediul unei pregtiri corespunztoare% al 'unului!sim medical% al
cunotinelor o'inute de!a lungul practicii i nu n ultimul rnd al ndemnrii% un
medic dentist competent va fi capa'il s o'in i un remarca'il control al durerii i
an&ietii.
9rmrind modalitile de clasificare a tipurilor de anestezie utilizate azi% se
poate evidenia cu uurin evoluia clar a cercetrilor i e&istena unor opiuni
multiple n funcie de amploarea interveniei.
)1*. N. Fnu% I. Canavea% A. FarfunIel% A. .ucur% #. Cioaca% C. Malita
;C$irurgie oro!ma&ilo!faciala vol.1<% 0ditura NAPIANAM )1BBB*
):*. >>>.ada.com
13
0&ist o gam vast de complicaii )locale sau sistemice* care pot surveni
utilizrii anestezicelor. Momentul critic de care se poate lovi orice practician este
producerea ocului anafilactic la un pacient n timpul actului curativ. ,n astfel de
situaii este o'ligatorie cunoaterea tratamentului de urgen ce tre'uie administrat i
a te$nicilor corespunztoare.
0volum continuu spre un viitor fr durere. Printre proiecte se numr
eliminarea utilizrii acului n cadrul manoperelor de anestezie i inocularea de
microcipuri cu scopul controlului actului anestezic.
.ineneles% pn la a'olirea complet a durerii n ca'inetul stomatologic ! i
nu numai ! vor fi de ntmpinat )numeroase* o'stacole. ,nsa n urmtoarele decenii%
civilizaia va dispune de mi(loacele farmaceutice i genetice pentru a controla n i
mai mare msura reaciile corpului uman n faa agenilor invazivi% fie ei de natura s
lezeze sau s vindece.
Personaliti ale secolului "I" care se opuneau utilizrii anesteziei erau de
prere c durerea este esenial n diagnosticare i n c$irurgie% iar a'olirea
senzaiilor @stinge spiritul vital< al omului. ,ns medicina fr ramura anesteziei ar fi
ncetat cu siguran s evolueze.
14
Referinte 5i5liografice#
1. I. Maftei% #. Marinescu% /. .odnar% I. M. Maftei Folopentia ):444* ! Atlas de
te$nici uzuale de anestezie loco!regional n stomatologie% 0ditura Cerma%
.ucuresti
:. $ttp+==>>>.ada.org=prof=resources=positions=statements=useof.asp?intro
G. N. Fanuta% I. Canavea% A. FarfunIel% A. .ucur% #. Cioaca% C. Malita )1BBB* !
C$irurgie oro!ma&ilo!faciala vol.1% 0ditura NAPIANAM% .ucuresti