n grupul HTA secundare sunt incluse astfel de forme de HTA, care sunt cauzal

legate de afeciuni ale unor organe implicate n reglarea TA.

n ultimii ani frecvena HTA secundare constituie pn la 101!".
nsemntatea clinic a HTA secundare este mai mare dect rspndirea lor, n primul
rnd, pentru c la diagnosticarea oportun o parte din ele pot fi tratate definitiv.
Actualmente anume aceste HTA sunt #vinovate$ aproape n toate cazurile
sindromului %ipertensiv malign.
&unt descrise peste '0 variante de HTA secundare.
Clasificarea etiologic a HTA secundare
I. RENALE
II. ENDOCRINE
III. CARDIO-VASCLARE
IV. NERO!ENE
V. NE"RO#ATIA TARDIV$ A !RAVIDELOR
VI. E%O!ENE
HTA ENDOCRINE
I. HTA su&rarenale'
Hiperaldosteronism primar
(oala )i sindromul *enco+u)ing
,eocromocitomul
II. HTA (i&ofi)are'
Acromegalia
III. HTA tireoide'
Hipertireoidia
IV. HTA &aratireoide'
Hiperparatireoidia
"EOCRO*OCITO*L +&araganglio,a- -0,.0,!"/
Defini.ie' Tumoare a esutului cromafin -incapsulat de .! cm n diametru/ cu
localizare medulosuprarenalian, mai rar n ganglionii simpatici sau vesica
urinar, 0enign n 10" de cazuri, secretoare de catecolamine.
Tumoarea productoare de catecolamine respect #2egula celor 10$3
10" localizare e4trasuprarenal
10" multipl sau 0ilateral
10" malign
10" recidivant postc%irurgical
10" familial
Organe atinse' sistemul endocrin, cordul )i vasele
V/rsta de &redilec.ie' 5060 ani, poate fi la copii, e4cepional dup 60 ani.
Se0 de &redilec.ie ' 0r0ai 7 femei
"actori de risc'
8eoplazie endocrin multipl -tip **A )i **(/
8eurofi0romatoza von 2ec9ling%ausen
1
&indromul von Hippel:indau
,eocromocitom familial
Si,&to,atologia'
HTA (permanent 50%, paroxistic 50%)
;ecanismul HTA3 catecolaminele active, a<unse n circulaie au aciuni cardiovasculare3
stimularea alfa )i 0eta receptorilor.
adrenalina produce o mai puternic stimulare cardiac mediat prin 0eta receptori cu
cre)terea de0itului cardiac
noradrenalina produce o mai mare vasoconstricie mediat prin alfa receptori cu cre)terea
rezistenei vasculare totale
Tumorile care secret, n principal adrenalin, tind s ai0 o HTA predominant sistolic, cu
ta%icardie, transpiraii )i tremurturi.
Tumorile care secret, n principal noradrenalin -fie adrenal sau e4traadrenal/, tind s
ai0 o HTA sistolodiastolic, mai puin ta%icardie, palpitaii )i paro4isme de an4ietate.
Ta%icardia
=aloare
Transpiraii
+efalee
>ureri toracice, lom0are
Hipotensiune ortostatic
Tremor
,e0r
Hiperglicemie
=ierderea masei corporale
Diagnosticul de feocromocitom este evocat n ca de!
Triada3 cefaleepalpitaiitranspiraii -? paloare/
=aro4isme tensionale
n prezena unei HTA refractar la un dia0etic
E0a,ene de la1orator'
+re)terea n plasm a catecolaminelor li0ere -adrenalina, noradrenalina/ )i a acidului
vanilmandelic
@valuarea derivailor meto4ilai ai catecolaminelor urinare3 -metanefrina A
normetanefrina / peste 1 mgB.C ore D semn patognomonic
>ozarea catecolaminelor urinare -adrenalina, noradrenalina, dopamina/ D utile n
diagnosticul formelor paro4istice
*edica,ente ce interferea) cu re)ultatele'
Cresc indicii de la1orator'
Amfetamina
+lonidina
:a0etalolul
&otalolul
@tanolul
;etildopa
:evodopa
.
Scad indicii de la1orator'
2ezerpina
Agoni)tii centrali
Stri &atologice ce interferea) cu re)ultatele'
*nsuficiena renal
&tres intens
Hiperleucocitoza
Hiperglicemia
E0a,ene diagnostice s&ecifice'
Test de frnare la fentolamin
I,ageria'
&caner a0dominal
&cintigrafia -cartografia/ cu ;*(E*
151
-metaiod0enzilguanidin/
2;8
Cerin.e diagnostice'
Afirmarea e4istenei feocromocitomului prin doza<e 0iologice
:ocalizarea feocromocitomului prin imagerie
Trata,ent'
*suri generale'
=regtirea medical ctre c%irurgie
Restric.ii de acti2itate' n perioperator
Regi,' normosodat
*edica,ente de referin.' tratament mi4t asociind n ordine F apoi G0locantele n mediu
specializat
"raoin n doze progresive su0 controlul TA
"ropranolol n doze progresive su0 controlul ,++
+ontraindicaii3 G0locantele n astm 0ron)ic, insuficien cardiac
=recauii de utilizare3 tratamentul de instituit n mediu specializat -risc de HTA tranzitorie,
insuficien cardiac/
*nteraciuni medicamentoase3 inotrop negativ
Alte ,edica,ente utili)a1ile'
8adolol
Atenolol
;etoprolol
:a0etalol
*odalit.i de su&ra2eg(ere'
=reoperator3 pulsul, TA
=ostoperator3 doza<ul catecolaminelor urinare la a 1!a zi, apoi anual
5
Co,&lica.ii'
Hipertensive3
encefalopatie
insuficien renal
insuficien cardiac
retinopatie
*atrogene3 %TA ortostatic
;etastatice
E2olu.ie 3i &ronostic'
,eocromocitom 0enign3 pronostic favora0il dup e4erez
,eocromocitom malign3 supravieuire la ! ani D !0"
#atologii asociate' neoplazie endocrin multipl3
tip **A -feocromocitom, carcinom medular a tiroidei, H=T/
tip **( -feocromocitom, carcinom medular a tiroidei, neurinoame a mucoaselor/
Sarcina' e4ereza c%irurgical -trimestrul 1 )i ./, asociat cezarienii - n trimestrul 5/
4oala 3i sindro,ul Cu3ing +(i&ercortisolis,-
Defini.ie' &indrom clinic legat de e4cesul de cortizol. +auza mai frecvent este priza
ndelungat de corticoizi. (oala +u)ing se define)te prin tumoare %ipofizar secretant de
A+TH.
Organe atinse' sistemul endocrin, mu)c%i, piele, os.
V/rsta de &redilec.ie' pentru adenoame %ipofizare de0ut frecvent ntre 50C0 ani. :a copii rar,
frecvent legat de tumori maligne suprarenaliene
Se0 de &redilec.ie ' femei H 0r0ai. &arcina poate e4acer0a o maladie +u)ing.
Etiologie'
Hiperplazia suprarenal 0ilateral
dereglare funcional %ipotalamo%ipofizar
micro sau macroadenoame %ipofizare secretante de A+TH.
tumori productoare ectopic de A+TH sau +2H Cortizol Releasing Factor -carcinom
0ron)ic, timic, pancreatic, adenom 0ron)ic/
%iperplazia suprarenal nodular
tumoare a suprarenalei3 adenom, carcinom
cauze e4ogene3 utilizarea ndelungat de A+TH sau cortizon
"actori de risc' administrarea terapeutic de corticoizi sau A+TH
Si,&toa,e'
o0ezitate faciotroncular, facies lunar, g%e0 grsos interscapular -10"/
eritroz facial
HTA -I0"/. +re)terea moderat a Tas )i TAd se nregistreaz din stadiile timpurii ale
0olii. n perioada de stare a 0olii TA poate atinge nivele foarte ridicate, dar mai frecvent
TA este moderat -cca 1I0B100 mmHg/
#ecanismele HTA! sunt multiple, cele mai importante fiind3
C
retenia hidrosalin determinat de cortizolul n e4ces cu %ipervolemie )i cre)terea >+
retenia hidrosalin determinat de mineralocorticoizi -dezo4icortisteron sau aldosteron/
cu %ipervolemie )i cre)terea >+
hiperactivitatea sistemului R-Ag, cortizolul stimulnd sinteza %epatic de
angiotensinogen
creterea activitii sistemului nervos simpatic i a reactivitii vasculare la sistemele
presoare, facilitate )i de diminuarea sintezei de =E n peretele alveolar.
dia0et za%arat
dereglri de dispoziie3 irita0ilitate, la0ilitate emoional, depresie, confuzie, psi%oz
-66"/
acnee, vergeturi purpurii, ec%imoze frecvente, fragilitate cutanat -6'"/
%irsutism -I0"/
osteoporoz, tasament verte0ral
oligomenoree sau amenoree -''"/
sl0iciuni )i fatiga0ilitate muscular -I'"/
edeme
poliurie )i polidipsie
%ipertrofie clitoridian
$uspiciunea de sindrom %u&ing tre0uie totdeauna formulat cnd o HTA, uneori numai
moderat predominant sistolic, alteori cu evoluie sever, se asociaz cu o0ezitate de tip
central, vergeturi cutanate, %irsutism, astenie muscular, osteoporoz, scderea toleranei la
glucoz, acnee.
Diagnostic diferen.ial'
asocierea c%iar la acela)i pacient a unei o0eziti, dia0et za%arat )i HTA
pseudo+u)ing la alcoolici -care pot avea o anomalie a doza<elor 0iologice/
E0a,ene de la1orator'
%iperglicemie sau diminuarea toleranei la glucoz, glucozurie posi0il
%iperleucocitoz cu polinucleare neutrofile
eozinofilopenie
limfopenie
%ipo9aliemie
%ipercortizolemie, a0olirea ciclului nictemeral de cortizol
%ipercortizolurie
*edica,ente ce interferea) cu re)ultatele' corticoizii
Stri &atologice ce interferea) cu re)ultatele'
alcoolism
depresie
stres ma<or
E0a,ene diagnostice s&ecifice'
a0sena frnrii cortizolului cu de4ametazon
%iperA+TH plasmatic n caz de etiologie %ipofizar
test la metopiron
test la +2H
I,agerie'
posi0il lrgirea mediastinului prin infiltraie grsoas
!
osteoporoz -radio sau osteodensitometria/
scanner )i 2;8 %ipofizar pentru localizarea unui adenom
scanner )i ecografia suprarenalelor
Cerin.e diagnostice'
punerea n eviden a suprasecreiei3 cortizol?frnare, cortizoluria
localizarea tumorii3 A+TH, imageria
Trata,ent'
*suri generale'
Confor, etiologiei'
adenom %ipofizar3
neuroc%irurgie pe cale transfenoidal dup frnare medical
uneori, necesitate de radioterapie %ipofizar complementar
suprarenalectomie 0ilateral recomandat de unele ec%ipe medicale
tumori suprarenaliene3c%irurgie dac e posi0il, pronosticul tumorilor maligne este sum0ru
secreie de ctre o tumoare ectopic3 c%irurgie, frecvent limitat de e4tensia metastatic
Restric.ii de acti2itate' conform strii clinice )i etiologiei
Regi,'
suplimente potasice
0ogat n proteine
*edica,ente de referin.'
#itotan conform indicaiilor, progresiv de la I la 10 gBzi n 5C prize zilnice-suprim
producia de cortizol de ctre suprarenale realiznd o suprarenalectomie medical/. 8u
este permanent activ n metastaze. =oate fi administrat n tratamentul neoad<uvant nainte
de c%irurgie sau pentru tratarea unui esut tumoral rezidual n perioada postoperatorie.
Alte ,edica,ente utili)a1ile'
An4iolitice, sedative n caz de dereglri de dispoziie
Jetoconazol
Kalproat de sodium
(romcriptin
Co,&lica.ii'
Lsteoporoz, fracturi patologice
&uscepti0ilitate la infecii -discuta0il/
&uicid
@voluie proprie unei tumori maligne
E2olu.ie 3i &ronostic'
+onform etiologiei
=ronostic sum0ru n tumori maligne suprarenaliene sau a tumorilor ectopice secretante
de steroizi
Hi&eraldosteronis, &ri,ar 5 0,!-1"
6
Defini.ie' sindrom clinic legat de %ipersecreie de aldosteron, caracterizat prin HTA cu
%ipo9aliemie )i %iporeninemie. @ste mai frecvent legat de un adenom unilateral, deci accesi0il
c%irurgiei, mai rar %iperplazia 0ilateral relevnd un tratament medical de lung durat.
Hi&eraldosteronis,ul &ri,ar tre0uie evocat n faa 3
Mnei %ipertensiuni asociate unei %ipo9aliemii N 5,6 mmolBl, fr tratament diuretic
n caz de HTA cu cefalee, astenie )i eventual crampe musculare la o femee cu vrsta
n <ur de C0 ani
n caz de HTA rezistent
Tre0uie de luat n considerare )i e4istena formelor normo9aliemice )i a formelor
genetice. >iagnosticul poate fi evocat n faa unei HTA cu instalare neo0i)nuit la o femeie
tnr cu HTA fr rspuns la un in%i0itor a sistemului reninangiotensin cum ar fi un 0eta
adreno0locant sau un 0locant a receptorilor angiotensinei ** la un %ipertensiv tnr.
L renin activ sczut )i cre)terea aldosteronului, o0inute n condiii optimale consolideaz
diagnosticul de %iperaldosteronism primar.
Organe atinse' sistemul endocrin, rinic%i.
V/rsta de &redilec.ie' mai ales ntre .0 )i !0 ani. :a copii %iperplazia 0ilateral este cea mai
frecvent.
Se0 de &redilec.ie ' femei N 0r0ai.
Etiologie'
adenom suprarenal unilateral secretant de aldosteron -60I0"/ D sindrom +onn
%iperaldosteronism idiopatic -.050"/ prin %iperplazie 0ilateral
secreie de aldosteron de ctre un carcinom suprarenal
poliadenomatoz
"actori de risc' fr particulariti
Si,&toa,e'
mai frecvent este asimptomatic
%ipo9aliemie important
sl0iciuni musculare, pseudoparalizii
crampe, crize tetaniforme
sindrom poliuropolidipsie
manifestri cardiologice3 alungirea OT, anomalii &T, unda M
e4trasistolii, risc de #torsad a vrfurilor$
manifestrile HTA -100"/
#ecanismul HTA! Aldosteronul mre)te rea0sor0ia ionilor de sodiu n tu0ii renali ce duce
la retenie de ap, cre)terea volumului sngelui circulant, apare %ipervolemia )i ca rezultat
HTA. +oncomitent sodiul se depune pe intima vaselor rezistive crescnd sensi0ilitatea lor la
aciunea vasoconstrictorie a angiotensinei **. +nd cre)terea lic%idului e4tracelular atinge .,!
litri se mic)oreaz rea0sor0ia ionilor de sodiu n tu0ii renali pro4imali )i din nou se
sta0ile)te un ec%ili0ru sodic.
HTA se sta0ile)te foarte devreme n faza reteniei sodiului, cre)terii volumului
lic%idului e4tracelular. HTA mai des are caracter moderat, durata HTA la unele persoane
poate dep)i 1!.0 ani. &unt posi0ile complicaii vasculare3 ictus cere0ral, infarct de
miocard.
diminuarea toleranei la glucoz
a0sena edemelor n a0sena altor cauze
Diagnostic diferen.ial'
E0a,ene de la1orator'
%ipo9aliemia -uneori N 5 mmolBl/ cu %iper9aliurez
'
%iperaldosteronemie )i %iperaldosteronurie
%iporeninism nonstimula0il
alcaloz meta0olic, %ipervolemie, %ipernatriemie
diminuarea toleranei la %idrai de car0on
lipsa anomaliai a a4ului glucocorticoid )i a androgenelor
reducerea puterei de concentraie a urinelor
*edica,ente ce interferea) cu re)ultatele'
spironolactone
estrogenele
diureticele
*@+ a angiotensinei
Kasodilatatorii
*n%i0itorii calcici
&impatoliticele
corticoizii
Stri &atologice ce interferea) cu re)ultatele'
HTA malign
E0a,ene diagnostice s&ecifice'
Teste dinamice de frnare a aldosteronului
Teste dinamice de stimulare a reninei
Teste terapeutice cu antialdosteronice
I,agerie'
&canner pentru localizarea unui adenom c%irurgical
+ateterism 0ilateral a venelor suprarenale, fle0ografia suprarenalelor
Cerin.e diagnostice'
>emonsrarea %ipersecreiei de aldosteron, a %iporeninismului
:ocalizarea secreiei -scanner, fle0ografia/
Trata,ent'
*suri generale'
'n adenom! ec%ili0rarea cu antialdosteronice nainte de c%irurgie
'n (iperplaie! regim %iposodat, meninerea greutii corporale, sistarea fumatului,
e4erciii adaptate, tratament anti%ipertensiv
Restric.ii de acti2itate' niciuna
Regi,' %iposodat
*asuri igieno-dietetice' fr particulariti
*edica,ente de referin.'
diuretice %iper9aliemiante D ideal
antialdosteronele3 spironolactona, amilorid, triamteren
%ontraindica)ii! %iper9aliemia, insuficiena renal, insuficiena %epatocelular terminal,
caren n acid folic -triamteren/.
"recau)ii de utiliare! nu se recomand n sarcin, n dereglri endocrine -ginecomastie,
incontinen de urin, dereglri de mensis/, supraveg%erea 9aliemiei
*nterac)iuni medicamentoase! asociere nerecomandat cu litium, acid tienilic, *@+.
&upraveg%erea asocierii cu A*8&, alte anti%ipertensive, cu 0iguanidele, produse de contrast cu
iod, cu tetracicline.
Alte ,edica,ente utili)a1ile' in%i0itorii calcici, diuretice tiazidice n doze mici
I
*odalit.i de su&ra2eg(ere'
TA )i 9aliemia cu regularitate
Aldosteronuria dup c%irurgie
Co,&lica.ii'
aritmii cardiace legate de %ipo9aliemie
ictus cere0ral
infarct de miocard.
E2olu.ie 3i &ronostic'
0un " de normalizare a HTA dup e4ereza adenomului
dificultatea tratamentului de lung durat cu spironolacton -dereglri endocrine/
Hi&er&aratireoidia +H#T-
Defini.ie' dispariia efectului de retocontrol a organismului de ctre paratireoide )i deci a reglrii
calcemiei. @ste cauza cea mai frecvent a %ipercalcemiei. &e disting3
H=T primitive, prin %iperfuncia glandelor paratireoide -%iperplazie sau adenom, foarte
rar carcinom/
H=T secundare3 n insuficiena renal cronic, carene n vitamina >, e4ist o %iperplazie
)i %iperactivitate a C glande
H=T n neoplazii endocriniene multiple -8@;/, de tip * -H=T, tumoare endocrin a
pancreasului, adenoame %ipofizare )i suprarenale/ )i de tip **a -H=T, carcinom medular a
tiroidei, feocromocitom/
Organe atinse' sistemul endocrin, oasele.
!enetic 5 factori ereditari' e4ist cazuri familiale de 8@; cu transmisie autosom dominant
V/rsta de &redilec.ie' H=T primitiv afecteaz, n principal, femeile peste !0 ani. :a vrstnici D
atingeri frecvente, prezena patologiile su0<acente
Se0 de &redilec.ie ' femei. n sarcin %ipercalcemia maternal provoac %ipercalcemie la faetus
cu risc de %ipocalcemie )i tetanie la na)tere.
Etiologie'
=rimitiv3 legat de cre)terea nonregulat a secreiei de parat%ormon -=TH/ de
%iperplazia unei sau mai multe glande -101!"/, unul sau mai multe adenoame -I!10"/
sau un carcinom -N 1"/
8e gndim la 8@; n formele multiple
&ecundare3 insuficiena renal cronic -%ipocalcemia secundar %iperfosforemiei )i
diminurii calcitriolului/.
"actori de risc'
,emei peste !0 ani
+lim temperat
Si,&toa,e' ,ormele cele mai frecvente sunt asimptomatice, descoperite fortuit ntro
%ipercalcemie n cursul unui 0ilan.
Atingeri renale3
litiaz -o4alate )i fosfate de calciu/
nefrocalcinoz
polidipsie, poliurie osmotic
diminuarea filtraiei glomerulare
insuficien renal cronic secundar
>igestive3
anore4ie, pierdere n greutate
1
greuri, vome
dureri a0dominale
constipaii
ulcere gastroduodenale -se pot integra ntrun sindrom Pollinger@llison/
rar pancreatit cronic calcifiant
Lsteoarticulare3
dureri osoase sau articulare
osteoporoz, demineralizare, ostit fi0roc%istic
condrocalcinoz
fracturi spontane, tasament verte0ral
%ipotonie, sl0iciuni )i fatiga0ilitate muscular
8europsi%ice3
astenie
dereglri de memorie, depresie, psi%oz
somnolen, com
+ardiovasculare3
ta%icardie
HTA -#ecanismele HTA! %ipercalcemia cre)te contractilitatea miocardului )i a
mu)c%iului neted vascular cu vasoconstricie arteriolar consecutiv )i prin activarea
sistemului nervos simpatic. 8efrolitiaza )i nefrocalcinoza aprute datorit %ipercalcemiei
pot interveni n producerea HTA/
*nterval OT scurt
Lculare3
9eratit n 0and
Diagnostic diferen.ial' Alte cauze de %ipercalcemie3
*atrogene3 diuretice tiazidice, furosemida, e4ces de vit.> sau A, priz de calcium, litium,
teofilin, antiestrogeni, sindrom de (urnett -aport cronic e4cesiv de calcium )i alcaline D
regim lactat, antiacide pe 0az de 0icar0onat de calciu/
Hemopatii3 -mielom, limfom, leucemie/ )i cancer prin secreie de =TH sau cre)terea
resor0iei osoase
Eranulomatoze3 sarcoidoza, tu0erculoza, %istoplasmoza
@ndocrinopatii3 %ipertireoidie, feocromocitom, insuficien suprarenal acut
Hipercalcemia %ipocalciuric familial 0enign
*mo0ilizare
E0a,ene de la1orator'
+onfirmarea n 5 e4amene succesive
Hipercalcemia peste .,6 mmolBl
Hipofosforemia su0 0,I mmolBl. =oate lipsi, dar niciodat nui crescut
Hipercalciuria3 a0sena sa nu permite eliminarea diagnosticului
Altele3 %ipo9aliemia -!"/, %ipomagneziemia, acidoza %ipercloremic, anemie
normocrom normocitar. =osi0il cre)terea fosfatazelor alcaline, a calcitoninei )i
%idro4iprolinei urinare
*edica,ente ce interferea) cu re)ultatele' vezi diagnosticul diferenial
Stri &atologice ce interferea) cu re)ultatele'
*nsuficiena renal, variaiile proteinemiei
E0a,ene diagnostice s&ecifice'
>iagnosticul %iperparatireoidiei necesit doza<ul =TH. Acest doza< nu este modificat de
insuficiena renal.
10
:a necesitate, doza<ul calcemiei ionizate -normal3 1,1C1,5. mmolBl/ )i a A;= ciclic
urinar n .C ore, corelat cu =TH
I,agerie'
@cografia detecteaz anomalii vditeQ diagnosticul topografic se face n mediu
peroperatpr
Alte3 scintigrafia cu du0lu marca< TaliumTec9neium, 2;8, doza<ul eta<at sunt de
indicaii specializate sau nainte de a doua intervenie
2adiografia pulmonar pentru eliminarea unui cancer 0ron)uc, ecografia renal pentru
cercetarea litiazei, radiografia craniului )i 0azinului
Cerin.e diagnostice'
>iagnosticul 0iologic, apoi e4plorarea c%irurgical -a diferenia %iperplazia, adenomul )i
cancerul/
+ercetarea unui 8@; la un pacient tnr
Trata,ent'
*suri generale'
Hiperparatireoidia primitiv relev un tratament c%irurgical, singurul curativ
este posi0il de amnat, dac %ipercalcemia este moderat fr leziune osoas, nici renal la
su0ieci vrstnici sau n stri generale precare
a0laia adenoamelor n cazul %iperplaziei D e4ereza su0total. *nspecia )i cercetarea
glandelor ectopice.
Hiperparatireoidia n *2+ necesit msuri preventive de lupt contra %iperfosforemiei,
aportului de calciu, vitamina > active
n caz de into4icaie sistarea medicamentului n cauz
n toate cazurile tratamentul cauzei
&istarea medicamentelor contraindicate n %ipercalcemie -digitalice, de e4emplu/
Tratament simptomatic a %ipercalcemiei, privelegiat tratament etiologic, interesnd n
%iperparatireoidii severe n preoperator sau n contraindicaii la c%irurgie
re%idratarea per os sau prin serum salin isotonic
in%i0iia resor0iei osoase prin difosfonate i.v. sau calcitonina -n mediu spitalicesc/
diminuarea a0sor0iei intestinale de calciu prin corticoizi care au un efect retardat )i sla0
sau prin fosfor -n a0sena insuficienei renale/, )i %ipofosforemie su0 supraveg%erea
coninutului su sanguin
+re)terea ecreiei urinare de calciu D furosemid. 8ecesit compensarea diurezei
Restric.ii de acti2itate' conform toleranei
Regi,'
A insista asupra importanei unei %iper%idratri n particular n preoperator, vara sau n
a0sena interveniei
&upresia alimentelor 0ogate n calciu
Su&ra2eg(ere
*odalit.i'
=erioperator, supraveg%erea local a cicatricei, diurezei, funciei renale, calcemiei
=e durat lung supraveg%erea postoperatorie n vederea cercetrii unei recidive
-calcemia, fosforemia, calciuria?=TH/
n a0sena interveniei, supraveg%erea calcemiei )i adaptarea tratamentului
*asuri igieno-dietetice' educaia 0olnavului, evitarea cauzelor des%idratrii
Co,&lica.ii'
Atingeri osoase -osteoporoz, ostit fi0roc%istic, fracturi .../
:eziuni renale cu *2+
11
*nfecii urinare
HTA
n c%irurgie3
%ipocalcemie postoperatorie, n general, tranzitorie sau dura0il prin %ipoparatireoidie
paralizie recurenial, %ematom compresiv, infecie
persistena -e)ec c%irurgical/ sau recderea pe termen lung a %ipercalcemiei
crize %ipercalcemice acute3 spitalizare urgent n reanimare )i calcemia peste 5,! mmolBl.
Tratamentul rezid n re%idratarea masiv prin serum salin, inducia diurezei prin
furosemid -de compensat/, medicamente %ipocalcemiante -difosfanatele/. :a necesitate,
epurarea e4trarenal.
E2olu.ie 3i &ronostic'
0un n %iperparatireoidii primitive, a supraveg%ea nectnd la apariia unei recidive
n %iperparatireoidii secundare D conform etiologiei
#atologii asociate' 8@;, cercetarea unei tumori pancreatice, a unui adenom %ipofizar,
suprarenal, n %iperparatireoidii la tineri, n caz de antecedente familiale

Hi&ertireoidia
Defini.ie' consecina %ipersecreiei de %ormoni tireoidieni T5 -triiodtironin/)i TC -tiro4in/.
Tireoto4icoza define)te manifestrile legate de e4cesul periferic de %ormoni tireoidieni.
*ncidena anual este de 1,1". 2epercusiunile %ipertireoidiei rezult de tireoto4icoz )i cte
odat de manifestrile specifice n funcie de etiologie -oftalmopatia n 0oala (asedoR/.
Organe atinse' sistemele endocrin )i meta0olic, cordul, oc%ii, mu)c%ii.
!enetic 5 factori ereditari'
asocierea H:A (I )i >25 pentru 0oala (asedoR
mutaii punctuale regsite n unele adenome to4ice
V/rsta de &redilec.ie'
decada 5 )i C pentru 0oala (asedoR
su0ieci n vrst pentru patologii autoimune
Se0 de &redilec.ie ' femei D pentru patologiile autoimune )i #autonome$
Etiologie'
0oala (asedoR3 autoAc stimulani diri<a)i contra receptorilor T&H
tireoiditele acute3 rolul autoimunitii, frecvent factor declan)ant viral
patologii numite #autonome$3
adenom to4ic3 tumoare 0enign %ipersecretant non frna0il
gu) multinodular to4ic3 autonomizarea unei zone de ctre o gu) multinodular
suprancrcri cu iod3 produse de contrast radiologice, numeroase medicamente
-amiodarona, lugol, 0enziodarona, colc%ima4/, alimente -ageni de ngr)are/, cosmetice.
Aportul zilnic necesar 1001!0 SgBzi
sindrom paraneoplazic -rar/3 coriocarcinoamele, carcinoamele em0rionare a testiculului
adenomele %ipofizare cu T&H -rarisime/
metastaze a cancerelor tireidiene secretante -rarisime/
"actori de risc'
antecedente tereoidiene familiale, se4 feminin, alte maladii autoimune
frecvent stres regsit n declan)area maladiei (asedoR -fizic sau psi%ic, pu0ertatea,
sarcina, menopauza/
1.
Si,&to,atologia' @ste legat de cre)terea meta0olismului de ctre tireoto4icoz )i de
sensi0ilizarea sistemului simpatic.
&emne generale de mare valoare3
pierdere corporal, frecvent cu polifagie
poliuropolidipsie
termofo0ie, %ipertermie moderat, transpiraii -mini umede/
astenie
prurit -mai ales pentru 0oala (asedoR/
gu), inconstant, poate evoca o etiologie -dar sunt posi0ile confuzii/
difuz, elastic, vascular 0oala (asedoR
nodul unic3 adenom to4ic -nodulul uneori nu este palpa0il, mic sau posterior )i se
vizualizeaz numai la ecografie sau scintigrafie/
multi%eteronodular, uneori compresiv
semne cardiovasculare3
ta%icardie permanent -n repaus, somn/ accentuat la eforturi )i emoii
palpitaii
frecvent dispnee de efort, fr semne de insuficien cardiac
HTA -#ecanismul HTA! %ipersecreia de tiro4in realizeaz un sindrom
%iper9inetic, prin %ipersimpaticotonie cu ta%icardie, cre)terea inotropismului )i a
>+/. HTA este u)oar sau moderat de tip sistolic.
eretism cardiovascular -)oc ape4ian amplu, zgomote cardiace accentuate )i
vi0rante, uneori dedu0larea P** sau suflu sistolic anorganic/
dereglarea ritmului cardiac poate fi revelator
semne oculare -uneori izolate/3
comune pentru toate tireoto4icozele3 retracia palpe0rei superioare -strlucirea
vederii, asinergie oculopalpe0ral, clipire rar )i sacadat/
proprii 0olii (asedoR3 lcrimare, nepturi, e4oftalmie, n general 0ilateral, dar
frecvent asimetric, edem palpe0ral, atingere oculomotoric -mai ales dereglri de
convergen
semne neuropsi%ice3
nervozitate, dificultate de concentrare, an4ietate, la0ilitate emoional )i agitaie
dereglri de comportament, agitaie
frecvent insomnie
tremor mrunt, rapid, regulat, nonintenional, predominant la e4tremiti
frecvent refle4e vii )i rapide
miopatie cu amiotrofie )i sl0iciuni musculare pro4imale
semne cutanate -0oala (asedoR/3 prurit )i mi4edem preti0ial3
placarde sau noduli supraridicai, infiltrai, pe partea inferioar a feei antero
laterale a gam0elor, de culoare de la 0el la ro)u -#piele de porc$/
semne digestive3 diaree motorie, uneori constipaie
la copii3 accelerarea cre)terii
Diagnostic diferen.ial' doza<ul %ormonilor sta0ilesc diagnosticul3
astenia neurocirculatorie neurotonic cu gu) simpl
feocromocitom
pseudotereoto4icoza, izolat3 a0sor0ie cronic de %ormoni tiroidieni -sl0ire, patologie
psi%iatric, sindrom ;unc%ausen/. >iagnostic prin doza< de tiroglo0ulin -care este
indoza0il/
e4oftalmie3 tumoare retroor0ital, fistul carotidocavernoas, trom0oza sinusului
cavernos
15
E0a,ene de la1orator'
0ilan standard3 uneori anemie )i leucopenie, %ipocolesterolemie, cre)terea
transaminazelor )i +=J, intoleran la glucoz, %ipoal0uminemie, sindrom inflamator -n
tireoidite acute/
doza<ul %ormonilor3 T&H sczut, TC li0er crescut sau normal. n a doua intenie T5 li0er
pentru unele forme -mai ales autonome/. 8ormele variaz conform la0oratoarelor.
*edica,ente ce interferea) cu re)ultatele' medicamente cu iod, tiro4ina
Stri &atologice ce interferea) cu re)ultatele' maladii cronice, alterri ale strii generale,
sindromul T5 sczut
Anato,ie &atologic'
n general inutile pentru diagnostic
0oala (asedoR3 infiltraie limfocitar tiroidian, celule glandulare nalt %iperactive,
folicule de talie mic, coloid puin a0undent )i vacuolizat, %ipervascularizare
E0a,ene diagnostice s&ecifice'
autoAc3 antitiroglo0ulin sau antimicrosomali, antireceptori T&H3 T2AJ
iodemia )i ioduria3 cercetarea unei into4icaii cu iod
scintigrafia cu *
1.5
sau *
151
de preferin, tec%neium -Te/
11
posi0il, contraindicat n caz de
sarcinQ cu msurarea fi4aiei3
nalt3 0oala (asedoR
sczut sau nul3 suprancrcarea cu iod , tireoidit acut, pseudotireoto4icoz
mai des normal3 patologie autonom
refle4ograma a9ilian -accelerat/ nu mai este de uza< curent
I,agerie'
ecografia -mai ales pentru precizarea structurii nodulare/
scintigrafia
radiografia tra%eii -gu) voluminoas/
scaner al or0itelor -dup scintigrafie/
scaner toracic pentru localizarea unei gu)e endotoracice
Cerin.e diagnostice'
afirmarea tireoidiei
eliminarea unei pseudocauze -n general, fr gu)/
n clinic tipul de gu), 0ilan)ul autoimun )i eventual scintigrafia permit, n general, de
sta0ilit diagnosticul
Trata,ent'
*suri generale'
tratament simptomatic -sedative, 0etaadreno0locante/
luarea n calcul a oftalmopatiei -oc%elari colorai, picturi cicatrizante, uneori corticoterapie
sau iradiere retroor0ital n formele grave/
antitiroidiene de sintez3 tratament medicamentos pentru 0oala (asedoR sau pregtirea ctre
un tratament radical. =entru suprancrcarea cu iod de preferat =TM -propTlt%iouracile/n
legtur cu aciunea sa periferic
tratament radical3
iod radioactiv
1C
c%irurgie3 lo0ectomie pentru adenom, n a doua intenie pentru 0oala (asedoR
-tireoidectomie su0total/
eliminarea suprancrcrii cu iod3 1. luni pentru produse de contrast radiologice, n mediu 6
luni pentru amiodaron -varia0il de la 5 luni la mai mult de un an/
anticoagulante n caz de aritmii
Restric.ii de acti2itate' repaos, sistarea lucrului dac este necesar iniialmente
Regi,' ec%ili0rarea n iod, calorii
*edica,ente
#roduse de referin.' antitiroidiene de sintez3 in%i0 sinteza %ormonilor tiroidieni, =TM in%i0
conversia periferic a TC n T5. sunt administrate per os3
derivatele de t%iouracil3 0enzTlt%iouracil, propTlt%iouracil -unic dispensa0il de =+H/
derivaii de mercaptoimidazol3 car0imazol
doza de atac 5060 mgBzi sau 500600 mg =TM. @ficacitate ntrziat peste 5
sptmni, mai precoce pentru =TM
doza de ntreinere, . strategii3
descre)tere rapid progresiv, adaptat la 0iologie )i meninerea n
eutireoidie cu o doz minimal pentru o durat total de tratament de la 1I
luni la . ani
meninerea prolongat a unei doze crescute #imunosupresive$ -.050
mgBzi/ )i corecia %ipotireoidiei induse prin :T%Tro4ine
+ontraindicaii3 alergie cunoscut, anomalie %ematologic grav pree4istent, cancer tireidian
T&H dependent -tireostimulin/, gu) fr %ipertireoidie, sarcina
=recauii de utilizare3 afirmarea %ipertireoidiei naintea tratamentului, supraveg%erea
%emogramei -la fiecare ' zi)e n timpul primelor 5 luni/Q sistarea tratamentuuli n caz de semne
ce evoc o agranulocitoz -0,!"/ -fe0r, angin, infecie, neutropenie su0 1I00/. (ilanul %epatic
regulat.
*nteraciuni medicamentoase3 supraveg%erea asocierii cu amiodarona, iod )i ioduri, feniton,
sulfamide %ipoglicemiante, nu se asociaz cu alte medicamente mieloto4ice
Alte metode utilizate3
iod radioactic3 doz fi4 sau calculatpornind de la parametrii de fi4aie, volumul gu)ei,
tipul patologiei -autonome sau 0oala (asedoR/, cu sau fr pregtirea cu AT&
-antitireoidiene de sintez/, mai frecvent am0ulator -serviciu specializat/, administrat n
una sau mai multe doze. 2isc de %ipotireoidie secundar. +ontraindicat la femei
nsrcinate, necesitate a unei contracepii eficace
tratament simptomatic3 sedative -diazepam/, 0etaadreno0locante3 propranololul
diminuiaz )i conversia periferic a T5
iod sta0il3 efect tranzitor -scpare dup 1! zile/3 pregtires ctre c%irurgie n forme grave
litium3 in%i0 rezo0ia coloidian, secgestreaz iod intratireoidian, scade conversia
periferic
corticoizi3 in%i0 secreia tireoidian, scade T5, se utilizeaz n formele grave induse de
iod, n asociere cu AT&
Su&ra2eg(ere
*odalit.i'
supraveg%erea tratamentului
dup iod radioactiv3 supraveg%erea eficacitii la 6 sptmni, 5 )i 6 luni. A doua doz, n
general, nu nainte de 6 luni -efect tardiv/, apoi supraveg%erea anual pentru depistarea
unei %ipotireoidii -Uuasiconstant la ! luni n 0oala (asedoR, rar n patologia autonom/
1!
*asuri igieno-dietetice' aport iodic ec%ili0rat
Co,&lica.ii'
cardiotereoza, mai frecvent la persoanele n vrst, n general n cardiopatie pree4istent
dereglri de ritm atrial paro4istic -e4trasistolie atrial, ta%icardie sinusal, crize de
flutter sau fi0rilaie paro4istic/
aritmie complet prin fi0rilaie atrial
insuficien cardiac cu de0it cardiac, n general, crescut
insuficien coronarian decompensat prin %ipertireoidie
criz acut tireoto4ic -n general n 0oala (asedoR/3
factori declan)ani3 c%irurgia n %ipertireoidie, infecia, stres, *
151
%ipertermie ma<or, importante dereglri cardiace )i neurologice
manifestri a0dominale -greuri, vome, dureri uneori pseudoc%irurgicale/
des%idratare, %ipo9aliemie
tratament n reanimare
e4oftalmie edematoas 0enign punnd n <oc pronosticul ocular
e4oftalmie monstruoas, uneori su0lu4aia glo0ulilor
cre)terea tensiunii intraoculare cu ireducti0ilitate
%iperemie con<unctival uneori cu ec%imoze
edem palpe0ral cu desc%iderea permanent a palpe0relor
atingerea oculomotricitii -convergena )i privirea superiorlateral/
complicaii3 ulceraii )i infecii corneene, compresia n.optic
dereglri gonadice -oligoamenoree, ginecomastie/
osteoporoz
%ipercalcemie
psi%iatrice3 stri maniacale, sindroame confuzionale, manifestri de deluriu
legate de %ipertireoidie3 insuficien cardiac, criz acut tireoto4ic -urgent spitalizarea
n reanimare/, osteoporoz, dezagregare muscular
%ipotiroidie postradic )i c%irurgie sau recderi dac tireoidectomia e insuficient n
0oala (asedoR
%ipoparatireoidie )i paralizie recurenial dup c%irurgie -n general tranzitorie/
E2olu.ie 3i &ronostic'
favora0il n general, depinde esenial de vrst )i terenul cardiologic n particular
0oala (asedoR3 C0" recderi dup sistarea tratamentului medical, n decursul primilor .
ani, mai frecvent
Di2erse'
0oala (asedoR se amelioreaz n trimestrel)e . )i 5 dar poate recdea n postpartum -.!
lun/
tireoidit postpartum3 tratament simptomatic suficient n faza de %ipertireoidie, evoluie
spontan spre %ipotireoidie, apoi nsnto)ire ntrun an. A supraveg%ea, cum frecvent
sunt patologii su0<acente
A1re2ieri'
T&H D tireostimulin
TC D tiro4in
T5 D triiodtironin
&T* D scintigrafie
*2A D iod radioactiv
AT& D antitireoidieni de sintez
16
=TM D propiltiouracil
Ac D anticorpi
TE D tireoglo0ulin
T=L D tireopero4idaza
1'