Eficiena dispozitivelor de avansare

mandibular
n tratamentul sforitului i apneei de
somn forma uoar
Asist univ Dr Teofana Hasna
Iasi
2010
Tulburrile respiratorii de somn, dei nu reprezint o grup de
afeciuni noi, constituie un paradox n medicina clinic
Prin natura profesiei, medicul stomatolog poate fi primul care
depisteaz unele modificri care apar la nivelul cavitii bucale i
a cilor aeriene superioare ale pacientului i se poate implica att
n diagnosticul ct i n tratamentul unor asemenea afectiuni:
ronhopatie, bruxism i apneea de somn forma uoar.
Severitatea AOS se bazeaz pe indicele AHI: uoar-5-15/or; medie-15-
30/or; sever-peste 30/or.Pacienii cu AOS uoar i medie se preteaz
pentru aplicarea de dispozitive orale.
De menionat este faptul c niciodat nu trebuie neglijat
colaborarea interdisciplinar.
n 1991 s-a format Academia American de Medicin Dentar a
Somnului. n 1995 studiile au aratat c pacienii prefer dispozitivele
orale de avansare mandibular ca alternativ terapeutic n apneea
obstructiv de somn (AOS) uoar i moderat. n 2000 se formeaz
o secie pentru dispozitive orale n Academia de Medicina Somnului.

Dispozitivele orale sunt realizate din materiale termoplastice cu
suporturi i retenii individualizate pentru repoziionare sau
avansare mandibular, pentru repoziionarea sau retenia limbii si
ridictoare de palat moale. Aceste dispozitive se pot utiliza la
pacienii cu o desaturare n O2 uoar, somnolen diurn sczut,
frecven sczut a apneilor, intoleran la ventilaia cu presiune
pozitiv nazal (CPAP) i la cei care refuz intervenia chirurgical.
Dispozitivele orale sunt purtate n timpul somnului i prin
aciunea lor lrgesc cile aeriene prin deplasarea anterioar a
limbii sau a mandibulei.
Se vehiculeaz ideea c aceste aparate influeneaz tonusul
muchilor cilor aeriene superioare i astfel le scade potenialul
de colaps.
Prin deplasarea anterioar a limbii sau a mandibulei se crete
dimensiunea pe seciune a cilor aeriene. Prin stimularea
muchilor dilatatori ai cilor aeriene superioare datorat acestor
dispozitive se determin o scdere a probabilitii de colaps a
acestora i meninerea lor deschis pe tot parcursul somnului, cu
toate c, creterea diametrului reprezint poate cel mai
important factor de prevenie a blocajului aerian.


Designul acestor dispozitive variaz i este indicat evaluarea
pacientului nainte i dup inserarea acestora. elul
tratamentului cu aceste dispozitive este acela de a diminua cu
50% indicele AHI iniial (mcar pn la 10 incidente/or).
Aceste dispozitive orale mbuntesc gradul de oxigenare
sangvin i scad apneea la 20-75% dintre pacieni.
Trebuie realizat o corelaie ntre polisomnografia nocturn i
tehnici de imagistic precum RMN i Ct pentru a vedea
modificrile ce apar n diametrul cilor aeriene i n poziia
limbii, prin aplicarea de astfel de dispozitive.
Variabilele mecanice care influeneaz eficacitatea tratamentului
i care pot fi modificate prin aparate dentare individualizate
includ: distana de protruzie mandibular i unghiul de
deschidere a gurii.
Eficacitatea poate fi influenat i de poziia capului i corpului n
timpul somnului. Majoritatea autorilor sugereaz c n cazul acestor
dispozitive, protruzia mandibular trebuie s fie ntre 50 i 75% din
maxim pentru o eficien maxim fr s apar probleme ATM. Se
sugereaz c protruzia maxim poate crete indicele AHI.

Eficacitatea poate fi indicat i prin msurarea TA nainte i dup
tratament. Sunt citate scderi de 3-4 mm Hg i reducerea AHI.
Astfel, prin meninerea unei TA sczute timp de 2-3 ani, riscul de
AVC scade cu 20%. Scderea tensiunii prin purtarea dispozitivelor
orale se observ a fi maxim dimineaa (n aceast perioad riscul
pentru IM i AVC fiind maxim); putndu-se astfel vorbi i de o
prevenie a bolilor vasculare.

Evaluarea subiectiv a pacienilor relateaz o reducere a sforitului
n 80-100% din cazuri, o eliminare a sforitului n 16-65% dintre
pacieni, scderea oboselii diurne i o mbuntire a memoriei,
strii generale, a capacitii de concentrare

Material i metod :

Lotul investigat a fost alctuit din 21 de pacieni(15 brbai i 6 femei,
cu vrsta cuprins ntre 31 i 52 de ani) n Clinica de
Pneumoftiziologie Iai, n perioada 2006-2008 pentru investigaia
respiraiei nocturne, prezentnd somnolena diurn excesiv,
tulburri de memorie, dificulti n concentrare, pierderi salivare
nocturne, iritabilitate, xerostomie, treziri frecvente, apnei semnalate
de anturaj. n momentul consultaiei de pneumologie, fiecare pacient
a completat un chestionar Epworth (ESS) pentru starea de
somnolen, obinndu-se valorile 8-15.
Scopul lucrrii

Scopul principal al acestui studiu este de a determina eficiena
folosirii dispozitivelor orale n tratarea sforitului i apneei
obstructive de somn forma uoar. Obiectivul secundar este de a
determina compliana pacienilor la aceste gutiere.

Toi pacienii au fost investigai pentru AOS prin poligrafie
respiratorie de somn n Clinica de Pneumoftiziologie pentru a
diagnostica o eventual apnee de somn i a stabili tipul de
tratament adecvat fiecrui pacient.
nregistrarile poligrafice s-au efectuat cu ajutorul unui poligraf
de tip Somnocheck (Weinmann) i au inclus nregistrarea
fluxului aerian naso-bucal prin intermediul unei canule nazale,
saturaia O2 arterial prin pulsoximetrie nocturn, micrile
respiratorii toraco-abdominale, frecvena cardiac i poziia
corpului n somn. Pentru fiecare pacient au fost analizate: AHI,
indexul de desaturri (nr. desaturri>4%/ ora de somn), SaO2
medie si minim. n funcie de AHI, pacienii au fost ncadrai fie
n stadiul uor al AOS (AHI = 5-15/or), fie nu au prezentat AOS
(AHI<5/ora) ci numai ronhopatie. Avnd n vedere faptul c
modalitatea terapeutic optim n ronhopatie i AOS uoar este
avansarea mandibular, pacienii au fost dirijai ctre Clinica de
Gnato-Protetic din cadrul UMF Iai.
S-au format astfel, 2 grupuri distincte: primul lot alctuit din 4
pacieni(3 brbai i 1 femeie, cu vrste 31-38 ani) care doar
sforiau; al doilea lot alctuit din 17 pacieni (12 brbai i 5
femei-cu vrste 37-52 ani) diagnosticai cu AOS uoar.
Examenul stomatologic a fost realizat la toi pacienii dup
acelai tipic: examen clinic extraoral, examen clinic intraoral,
examinarea ATM, a relaiilor intermaxilare. La examinarea
extraoral s-a urmrit norma de fa i norma de profil;
examenul intraoral s-a axat n special pe investigarea unitilor
dentoparodontale, a statusului parodontal, adaptarea i
funcionalitatea lucrrilor protetice, examinarea ocluziei statice
i dinamice; inspecia ATM s-a realizat prin inspecie i palpare;
relaiile intermaxilare au fost analizate prin examinarea
condililor n ATM, a dimensiunii verticale a etajului inferior al
feei i determinarea contraciei grupelor musculare
O atenie deosebit am acordat determinrii relaiei centrice,
deoarece pe determinara unei noi relaii centrice anterioare se
bazeaz aciunea acestor dispozitive, iar funcie de stabilitatea
acestei noi poziii putem discuta de reuita tratamentului
n linii mari vorbim despre o reeducare a poziiei centrice,
deoarece prin folosirea acestor dispozitive apare o contracie
muscular care trebuie s fie fiziologic i simetric, iar reperele
determinate anterior trebuie s corespund cu cele ale relaiei
centrice avansate-s fie simetrice
n determinarea relaiei centrice urmrim 5 repere: muscular,
articular, dentar, osos, labial.

Reperul muscular presupune contracii echilibrate, nedureroase,
simetrice
Reperul articular: condili centrai n cavitile glenoide
Reperul osos: determinarea dimensiunilor verticale anterioare
Sn-Gn = Sn-N, i a dimensiunilor verticale posterioare Go-Ko i
Go-Zy
Reperul dentar: contacte dentare stabile, corespondena liniilor
mediene
Reperul labial: ocluzie labial
nainte de realizarea dispozitivelor dentare s-au nregistrat
datele demografice, IMC, circumferina gtului, congestie nazal,
consumul de alcool, fumatul, ingestia de sedative, poziia de
somn, dac respiraia se oprete n somn, starea de
somnolen/vigilen diurn. S-a nregistrat TA i IMC.
La examinarea clinic intraoral s-au observat probleme
stomatologice dentare i parodontale: carii, gingivit tartric,
xerostomie, malocluzie clasa Angle, bolta palatin adnc,
macroglosie, dar cu lipsa mobilitii dentare i a pungilor
parodontale. Problemele majore s-au nregistrat n cazul lotului
2, unde majoritatea erau obezi.
n urma analizei ocluziei i cheii Angle s-au nregistrat over- jet-
ul i over- bite ul, cu urmtoarele rezultate: lotul 1 cu over-bite
1/3- 1 pacient i over-jet de 2mm la 3 pacieni; lotul2 cu over-bite
1/1 la 9 pacieni i over jet-o la 1 pacient, 1mm-5 pacieni, 2mm- la
2 pacieni. 7 pacieni din lotul 2 erau protezai conjunct
satisfctor, permind aplicarea dispozitivelor orale.
Dispozitivele utilizate n acest studiu sunt: Somnoguard,
Somnofit i gutiere individualizate.
Gutierele Somnoguard au o
tehnic facil de aplicare,
limitarea lor fiind legat de
prezena stabilitii ocluzale i de
absena tulburrilor articulare.
Ele repoziioneaz mandibula
ntr-o poziie anterioar, cu axele
incisivilor maxilari i mandibulari
aproximativ una n prelungirea
celeilalte. n acest mod tot
masivul hioidian va fi translat
anterior elibernd cile
respiratorii i amendnd
fenomenele sleep apneea i
sforitul.
Este o gutier monobloc realizat
din materiale termoplastice cu o
fant central pentru respiraie ce
trebuie meninut deschis.
Se verific n prealabil n cavitatea
oral, iar n cazul edentaiilor, se
plaseaz material termoplastic
pentru a evita deplasarea i
deformarea gutierei.

Setul Somnofit este
alctuit din: mulaj
pentru maxilarul
superior cu 2 crlige;
mulaj pentru maxilarul
inferior cu 4 crlige; un
termometru plutitor; o
cutie de pstrare
ventilat i un pachet cu
100 benzi elastice
ortodontice.
Principiul dispozitivului
de avansare Somnofit
const n mpingerea
mandibulei nainte cu
civa mm pentru a
permite intrarea liber a
aerului inspirat i a
elibera baza limbii.
Dispozitivele individualizate sunt
realizate din materiale termoformabile fiind
necesare amprentarea arcadelor dentare,
realizarea modelelor din gips extradur,
nregistarea relaiei centrice i colaborarea cu
laboratorul de tehnic dentar.
Aceste dispozitive se aseamn cu gutierele folosite n
tratamentul bruxismului. Principiul de aciune este acelai ca i
n cazul dispozitivelor prefabricate: se ncearc o avansare
mandibular pentru a menine cile aeriene superioare
deschise n timpul somnului.
Am ncercat 2 metode de realizare: o singur gutier maxilar
cu prelungire pe dinii inferiori i o fant central pentru
respiraie; i 2 gutiere, cte una pentru fiecare maxilar, acestea
fiind apoi solidarizate n zona distal, cu pstrarea unei fante
frontale pentru respiraie
Ambele se realizeaz prin termoformare. Folia utilizat la
obinerea acestor gutiere este diferit de cea folosit n
bruxism, avnd o grosime de 4 mm i fiind mult mai flexibil.
Modelele se izoleaz i se fixeaz n ocluzia dorit.
Folia termoplastic se fixeaz n rama metalic.
Folia se nclzete, iar cnd este plastifiat se apropie de
model i se videaz apoi imediat se nchid cele 2 platouri,
aducndu-se modelele n contact.
Dup rcire folia se demuleaz i se secioneaz
dup conturul gingival al dinilor.
Se finiseaz marginile apoi se face proba pe model
.
Aparatul este alctuit din o baz de aspiraie (cuv cu granule)
conectat la o surs de vacuum; o surs electric de cldur; un cadru
metalic pentru prinderea foliei termoplastice; un platou fix i un bra
mobil cu platou pentru repoziionarea i fixarea modelelor. Platoul
inferior este fix i face parte din baza de aspiraie.
Dup adaptarea pe model se realizeaz prin frezare fanta
pentru respiraie. n acest caz, nlarea ocluzal este minim.
nainte de inserarea n cavitatea oral se finiseaz marginile
pentru un comfort maxim al pacientului.
n cazul celei de a doua metode, timpii operatori sunt aceeai. Diferena este c
se realizeaz dou gutiere separate, fr aducerea modelelor n contact, astfel
nct apare un platou ocluzal plan.
Dup realizarea gutierelor, se solidarizeaz cele 2 gutiere n zona premolar-
canin, astfel nct s se realizeze o avansare mandibular controlat, cu
pstrarea unei fante pentru respiraie n zona canin-canin. Se traseaz n
prealabil repere incisive i canine pentru a putea realiza o controlare a
avansrii mandibulare.
Sistemul Somnoguard a fost primul sistem de gutiere folosite n
tratamentul AOS uoare. Este uor de aplicat, este monobloc, dar
avansarea mandibular este limitat, acestea fiind standardizate de
ctre fabricant.
Sistemul Somnofit reprezint o variant mbuntit, gutierele sunt
pereche, avansarea mandibular se face folosind elastice ortodontice
i este mult mai accentuat fa de Somnoguard. Am folosit acest
sistem ca alternativ la Somnoguard i n cazul pacienilor cu
overbite accentuat i overjet sczut.
Dispozitivele individualizate au aprut ca o soluie gndit de echipa
noastr pentru a putea trata AOS prin intermediul dispozitivelor
orale. Primele ncercri au fost cu gutiere rigide pentru bruxism
solidarizate care generau fore prea mari asupra dinilor i ATM.
Materialul final a mbuntit tolerana pacienilor, fiind elastic, se
ancoreaz bine pe dini i permit o uoar micare de lateralitate.
Rezultate i discuii
n cazul lotului 1 de pacieni am aplicat 1 sistem Somnoguard, 1 sistem
Somnofit i 2 dispozitive individualizate.
n cazul lotului 2 de pacieni am aplicat sistemul Somnoguard la 6
pacieni, sistemul Somnofit la 7 pacieni i la 4 pacieni am aplicat
dispozitive individualizate.
Pacienii revin la control la 2 sptmni de la aplicarea dispozitivelor
orale, deoarece exist riscul de a se lrgi, distorsiona sau chiar fractura
gutierele.
Pentru lotul 1 de pacieni, care se prezint pentru tratamentul
sforitului, au revenit la control la 2 luni, nu au fost necesare investigaii
poligrafice, acetia neprezentnd AOS, eficiena acestor dispozitive a fost
verificat subiectiv, prin relatarea pacienilor sau a membrilor familiei.
Pentru lotul 2 de pacieni, acetia au fost nregistrai poligrafic la 1 lun
dup aplicarea dispozitivelor, constatndu-se o ameliorare a indicelui
AHI. La controlul efectuat la 2 luni, starea general mbuntit s-a
meninut. n cazul a 2 pacieni la care s-a aplicat sistemul Somnofit, nu
au tolerat aceste gutiere, revenind ulterior la control la 1 lun pentru
aplicarea dispozitivelor individualizate pe care le-au acceptat cu succes,
considernd aceste gutiere ca fiind mult mai comode i mai uor de
utilizat.
AHI Somnoguard Somnofit Gutiere
Individualizate
Valori
iniiale
13 11 10 12 11 12
Valori
Finale
8 6 7 7 5 4
Numr
de
pacieni
4 2 4 1 2 4
Ca principale efecte secundare a utilizrii acestor dispozitive
pot apare hipersalivaia i intolerana( vor dispare n timp), iar
ulterior afeciuni ale ATM, mobilitatea dinilor i tulburri de
ocluzie
Concluzii
Dispozitivele de avansare mandibular se pot utiliza la pacienii
cu o desaturare n O2 uoar, somnolen diurn sczut,
frecven sczut a apneilor, intoleran la ventilatia cu presiune
pozitiva nazala (CPAP) i la cei care refuz intervenia
chirurgical
Avansarea mandibular se poate regla pn se obine poziia
ideal a mandibulei care determin dispariia sforitului dar
nu afecteaz ATM
Dispozitivele orale reprezint o soluie bun n tratamentul AOS
uoare i a sforitului
Gutierele individualizate au fost mai bine tolerate, se
adapteaz mult mai bine dect sistemele
Somnofit/Somnoguard, sunt mai comfortabile, iar preul
acestora fiind mai sczut dect al celor prefabricate
Este necesar un abord interdisciplinar pentru investigaia i
tratamentul prin aceste dispozitive
Este necesar urmrirea pacienilor pentru a vedea dac
apare o afectare ATM.