Sunteți pe pagina 1din 93

HEPATITE CRONICE

VIRALE
HEPATITA CRONICA VIRALA B
boala inflamatorie hepatica, determinata de
VHB, cu durata > 6 luni, cu potential de
progresie spre ciroza sau cu ciroza asociata


< 1% din cei care traiesc in tarile industrializate
5-15% din tarile subdezvoltate sau in curs de
dezvoltare
tarile africane, Asia de Sud-Est zone endemice
AgHBs in Romania: 6%
Etiopatogeneza
VHB patrunde in hepatocit, unde se multiplica,iar
antigenele virale se exprima la nivelul membranei
hepatocitare
hepatocitele infectate determina un raspuns imun
celular din partea limfocitelor CD8 citotoxice
astfel sunt lezate hepatocitele, care exprima
antigeni ai VHB la suprafata lor
persistenta si replicarea virusului depind de factori
virali si de cei ai gazdei
Factorii virali:
Ag HBe (produs de clivaj al nucleocapsidei virusului HB)
responsabil de rata mare de cronicizare, prin supresia
raspunsului imun celular fata de proteinele nucleocapsidei
Mutante virale: cea mai frecventa HBe negativa (Ag
HBs+, AgHBe-, Aci anti-HBe)
Integrarea VHB: depinde de durata infectiei, e mai
frecventa in infectiile > 2 ani (nu mai exprima AgHBc si
HBe, doar AgHBs)
Factorii gazdei:
Producere deficitara de IFN
Actiunea incompleta a IFN asupra hepatocitelor
Prezenta anticorpilor blocanti de tip IgG antiHBc
Anomalii ale functiei limfocitare

Morfopatologie
necroza, inflamatie, modificari degenerative, fibroza
Necroza:
- piece-meal-necrosis la interfata parenchimului hepatic cu tesutul conjunctiv
infiltrat cu celule inflam.
- spotty necrosis focala (implica grupuri mici de celule)
- bridging necrosis confluenta, sub forma de punti porto-portale, porto-
centrale sau centro-centrale; prin colapsul puntilor formare de septe sau
necroza multilobulara
Inflamatia:
infiltrat inflamator, cu celule mononucleare, fie limitat la spatiul port, fie in
activitate exprimata cu extindere periportala, inter- si intralobular
Modificari degenerative:
balonizare, aspect de sticla mata al hepatocitelor (ground glass), steatoza
Fibroza:
in formele severe se produc septe conjunctive, cu bogat infiltrat celular





Criterii cantitative de
evaluare histologica
scorul Knodell:

Componenta Scor
Necr. periportala
Modif. degen. +
necr. focala
Inflam. port.
Fibroza
0-10

0-4

0-4
0-4
Hepatita cr. minima: scor 1-3
Hepatita cr. usoara: scor 4-8
Hepatita cr. moderata: scor 9-12
Hepatita cr. severa: scor 13-18.

Gradarea se poate modifica in timp, regresiv sau
progresiv, in functie de dinamica lezionala
Tablou clinic
Anamneza interventii chirurgicale, manopere
stomatologice, profesiuni ce implica manipularea sangelui,
homosexuali, toxicomani, transplantati, imunosupresati
etc.
asimptomatici
sindr. asteno-adinamic
acuze dispeptice (dispepsie gazoasa, inapetenta, hepatalgii
postprandiale sau de efort)
G usoara
subfebrilitati
icter
Extrahepatic: mialgii, artralgii, rash cutanat
(GN membranoasa, vasculite, PAN)
Ex. obiectiv: hepatomegalie
Diagnostic
transaminazele de 5-8 x; ASAT/ALAT < 0,5-0,8
Br de tip mixt
ecografie hepatica
PBH
markeri virali pt. hepatita B: de diagnostic (AgHBs) si de
infectivitate (AgHBe, AND-polimeraza, AND-VHB)
la toti cu AgHBs pozitiv determinari si pt virusul D, C
AgHBs se evidentiaza prin aspectul de sticla mata al
hepatocitelor, prin coloratii cu orceina, albastru Victoria
ADN-VHB prin PCR (polymerase chain reaction)

Evolutie
2 faze
1. replicativa: replicarea activa a virusului, producere de
proteine virale, activitate necro-inflamatorie importanta
AND-VHB se localiz. epizomal, extracromozomial
2. nereplicativa: integrarea AND-VHB in genomul celulei
gazda, replicare virala minima, activitate inflamatorie
hepatica redusa.
Ciroza apare la 15-20% din pacientii cu infectie VHB
Carcinomul hepatocelular complicatie majora (200x
mai mare la pacientii AgHBs pozitivi fata de cei
neinfectati)
Stare de purtator cronic inactiv = infectie cu VHB,
fara semne de boala necroinflamatorie progresiva,
cu AgHBs pozitiv, AND-VHB < 105 copii/ml,
transaminaze normale > 6 luni; scor Knodell <3.

Hepatita cronica virala B = pozitivitate serica a
AgHBs, AND-VHB > 105 copii/ml, persistente
sau intermitente ale transaminazelor > 6 luni,
confirmare prin biopsie cu scor necro-inflam > 4.

Prognostic
rezervat prin:
- varsta
- prezenta leziunilor de bridging necrosis
- existenta cirozei
- continuarea replicarii virale B
- suprainfectia cu virus D

Tratament
- igieno-dietetic:
restrictia activitatii fizice la cei cu citoliza
repaus la pat in exacerbari
alimentatie completa, echilibrata
excluderea alcoolului
persoanele din anturajul bolnavilor se protejeaza
prin vaccinare, dupa testare serologica
- cu interferon:
Scopul: supresia permanenta sau eliminarea
virusului
Indicatii:
- Hepatita cronica activa, fara ciroza
- Prezenta markerilor de diagnostic si infectivitate
- Nivelul al transaminazelor > 2x (ALAT > 100
UI/ml)
- Nivel de replicare virala ( AND-VHB <
200pg/ml)
- GN membrano-proliferativa AgHBs pozitiva
Factori predictivi pentru un raspuns pozitiv:
Infectia achizitionata la varsta adulta
Boala de scurta durata
Nivel crescut ALAT (2-5x)
Incarcare virala redusa
Scor > 6

Absenta suprainfectiei VHD
Contraindicatii:
HA
Ciroze hepatice avansate
Afectiuni asociate severe ( cardiace, insuficienta
renala, imunodepresie)
Boli tiroidiene
Reactii de hipersensibilitate la interferon in
antecedente

Efecte secundare:
Manifestari somatice clasice: sindrom pseudogripal,
mialgii, cefalee, astenie, anorexie, tulb digestive,
vertij, caderea parului
Manifestari neuropsihice: tulb de concentrare,
insomnie, iritabilitate, depresie, psihoze
Manifestari biologice: leucopenie, trombocitopenie,
susceptibilitate la infectii.

Schema de tratament:
IFN 5MU/zi, sc, 16-24 saptamani 1 an
sau 9-10 MU 3x/sapt.
In primele saptamani: transaminazele, apoi se
normalizeaza



Tipuri de raspuns:
- Complet: inhibitia sustinuta a replicarii VHB, disparitia
AND-VHB si AND-polimerazei care se mentin si dupa
intreruperea tratamentului, seroconversia in sistemul HBs,
HBe
- Incomplet: inhibitia sustinuta a replicarii VHB, care se
mentine dupa intreruperea tratamentului, seroconversie in
sistemul HBe, cu persistenta AgHBs
- Tranzitor: disparitia markerilor de replicare pe durata
tratamentului
- Lipsa de raspuns.
Rata de raspuns in cursul tratamentului: 60-80%, dupa 3 ani:
20-30%
- cu lamivudina:
inhiba activitatea polimerazei VHB-AND
p.o; toxicitate ; cost acceptabil; activitate antivirala supresiva
puternica
Indicatii:
Pacienti cu hepatita cr. virala B cu ALAT > 5x
Pacientii care nu au raspuns la tratam cu IFN sau au recazut acest
Ciroza hepatica virala B compensata sau decompensata aflata pe
lista de transplant
Prevenirea reinfectiei ficatului transplantat
Hepatita B recurenta dupa transplantul hepatic
GN membrano-proliferativa AgHBs pozitiva

100 mg Lamivudina/zi, minim 2 ani

Monitorizare: ALAT la 3 luni; pacientii cu AgHBe
pozitivi testarea seroconversiei la 6, 12 luni.
Oprirea tratam.: seroconversie in sistemul HBe,
negativarea AND-VHB.

- cu imunostimulante
favorizeaza actiunea sistemului imun de a
produce clearence-ul celulelor infectate
Timozina
IL -2, IL -12
- terapia conventionala:
hepatoprotectoare

Silimarina sindrom hepatocitolitic , antioxidant

Metionina anticolestatic

Acid ursodezoxicolic citoprotector, sindr.
colestatic, sindr. icteric, imunomodulator

HEPATITA CRONICA
VIRALA C
boala inflamatorie hepatica, determinata
de VHC, ce persista > 6 luni, cu potential de
progresie spre ciroza sau asociata cu ciroza
Epidemiologie
transmiterea se realizeaza prin:
transfuzii si preparate de sange
pe cale percutana netransfuzionala (injectii, tatuaje,
toxicomani, manopere stomatol., hemodializati)
pe cale sexuala ( homosexuali, heterosexuali cu
parteneri multipli)
transmitere perinatala
transplante de organe
30-60% din totalul bolilor hepatice; in Romania
64% din totalul hepatitelor cr.
Evolutia naturala a infectiei cu VHC:

Determina o hepatita acuta, icterica in 10%
Hepatita cronica ( 50-70%)
Ciroza hepatica ( 20%) CHC ( 3-5%)
Etiopatogeneza
VHC in mica masura produce leziuni directe hepatocitare
De regula prin citotoxicitate limfocitara (CD4+, CD8+)
Persistenta virusului si cronicizarea depind de
- factori virali: marimea inoculului, calea de transmisie,
nivelul viremiei, genotipul viral, gradul de diversitate
genetica virala (genotipuri distincte + variabilitate
genomica) eludarea raspunsului imun, raspuns diferit
la tratament
Ex. genotipul 1 se asociaza cu un nivel mai inalt al
viremiei,o rata mai inalta de progresie, leziuni hep. mai
severe, raspuns mai slab la IFN
- factori dependenti de gazda: varsta, sex masculin,
coinfectie cu VHB sau HIV, asocierea etilismului,
prezenta unui deficit imun

Morfopatologie
Agregate limfoide dense in spatiile porte, cu sau
fara foliculi si centri germinativi
Leziuni ale ductelor biliare, de tip colangita
nesupurativa, cu infiltratie limfo-plasmocitara in
peretele ductelor si modificari ale celulelor
epiteliale ductale (vacuolizare)
Modificari degenerative hepatocitare: steatoza
macroveziculara
Infiltrat limfocitar in lobul, cu piece-meal necrosis
slab exprimat, cu necroza in punte neobisnuita
Tablou clinic

Asimptomatic sau semne generale nespecifice
Hepatomegalie ( 30%)
Splenomegalie ( 10-15%)
Icter intermitent
Manifestari extrahepatice
Diagnostic
Examinari virusologice:
Teste screening: determinarea anticorpilor anti-VHC
prin teste ELISA (enzyme linked immuno-
sorbent assay)
Teste confirmative: RIBA (recombinant immuno-
blotting assay)
Determinarea ARN-VHC
apeleaza la PCR (reactia de polimerizare in lant)
sau la testul ADN ramificat (Quantiplex)
Determinarea genotipului
Explorari functional-biochimice:
ALAT, IgG, GGT
Explorari imunologice: anticorpi specifici si
nespecifici si crioglobulinemia
Explorari morfologice: PBH oarba, eco-
ghidata sau prin laparoscopie

Scorul Knodell sau scorul Metavir
pentru fibroza

Absenta fibrozei F0
Fibroza portala
stelata fara septe
F1
Fibroza portala
stelata cu septe
F2
Numeroase septe
fara ciroza
F3
Ciroza F4

Complicatii
Infectia VHC e boala lent-progresiva
50-80% hepatita cr (in 10 ani)
20% ciroza hepatica (20 ani)
4-5% carcinom hepatocelular (30 ani)

Evolutia si prognostic
depind de:
Prezenta si nivelul viremiei; genotipul viral; varsta; substratul
histologic
Boli asociate: infectia virus B, alcoolism, deficit de 1-antitripsina,
hemocromatoza
Mai frecventa evolutia spre ciroza si carcinom hepatocelular (3x)
decat in HVB
Tratament
acelasi ca la hepatita virala B, doar la tratamentul cu IFN se adauga cel
cu ribavirina, respectiv nu se administreaza lamivudina

Criterii de selectie pt. tratament antiviral:
- virusologice: (test anti-VHC pozitiv la 2 determinari succesive,
incarcare virala prin PCR, genotipare)
- functionale: ALAT > 1,5 normal
- morfologice ( scor Knodell 3, fibroza 2/3 scor Metavir)
- prezenta manifestarilor extrahepatice

Factori predictivi pt. raspuns pozitiv:
absenta cirozei; ; < 40 ani; genotipi 2, 3; incarcare virala


Posibilitati terapeutice:

1. Monoterapia cu IFN: la cei cu CI ale
Ribavirinei, reactii adverse la Ribavirina,
infectie primara cu VHC
INF -2a sau -2b, 3MU de 3x/sapt., 12 luni
2. Terapie combinata IFN + Ribavirina: la pacienti
de novo, cu recaderi dupa monoterapia cu IFN
INF 3MU de 3x/sapt.+ Ribavirina 1000mg/zi la
G < 75Kg
1200mg/zi
la G > 75kg
Contraindicatii: sarcina, psihoze severe, infarct
miocardic, aritmii severe, insuficienta renala,
citopenii severe

3. Tratament combinat IFN pegilat (T1/2
prelungit) + Ribavirina
Pegintron 1,5 g/kg corp/saptamana sau
Pegasys 180 g/saptamana +
Ribavirina 800mg/zi la G <65kg
1000mg/zi la G 65-85kg
1200mg/zi la G > 85 kg
in 2 prize
Lipsa de raspuns virusologic : lipsa negativarii
ARN-VHC sau a scaderii incarcaturii virale dupa
6 luni

Criterii de eficienta a tratamentului
Raspuns virusologic sustinut: negativarea ARN-
VHC la 6 luni de la intreruperea tratamentului
Recaderea: pozitivarea ARN-VHC in intervalul
de la intreruperea tratamentului la 6 luni
Raspunsul biochimic: normalizarea ALAT
Raspunsul histologic: scaderea scorului
necroinflamator cu cel putin 2 puncte fata de
valoarea de start si regresia/ stationarea fibrozei
Identificarea factorilor de rezistenta:

Non-complianta
Supraincarcarea cu fier
Colestaza
Supragreutatea
Consumul de alcool
STEATOHEPATITA
NON-ALCOOLICA
degenerescenta grasoasa a ficatului
(steatoza), de obicei la obezi sau
diabetici, fara consum de alcool;
10-24% si in crestere
steatoza simpla steatohepatita
nonalcoolica propriu-zisa fibroza
extinsa ciroza hepatica


Etiopatogeneza
- factori de risc:
obezitatea ( IMC > 30kg/m, resp. forma
abdominala)
DZ tip II (> 60%)
Hiperlipoproteinemiile (hipertrigliceridemia)
AHC de steatohepatita sau ciroza criptogenetica


cauze nutritionale:
malnutritie protein-calorica
inanitie
nutritie parenterala
scadere rapida ponderala
interv. chirurg.pe tubul digestiv
pt. obez
cauze
metabolice/genetice:
lipodistrofia
boala Weber-Christian
ficatul steatozic din sarcina
cauze medicam:
Glucocorticoizi, estrogeni,
acid salicilic
blocante de canale lente de Ca
Amiodarona, tamoxifen
Tetraciclina, metotrexat
antivirale
alte cauze:
solventi org.
ciuperci otravitoare
toxinele Bacillus cereus

ficatul organul principal in metabolismul lipidelor
se acumuleaza lipide in hepatocite prin 2 mecanisme: lipoliza si
hiperinsulinemie
Acizii grasi liberi (proveniti din absorbtia intestinului subtire, tesutul
adipos sau sinteza endogena) daca depasesc capacitatea de oxidare
hepatica steatoza
Rezistenta la insulina se datoreaza unor mecanisme moleculare care
inhiba actiunea ei: Rad (ras associated with diabetes), PC-1, leptina,
acizii grasi, TNF-
Rezistenta la insulina hiperinsulinemie lipidele se depoziteaza
in hepatocite sub forma de TG ( favorizata de alterari ale cailor de
preluare, sinteza, degradare si secretie in metabolismul hepatic al
lipidelor) steatoza
Deficit al enzimelor de -oxidare steatoza
Endotoxine, citokine (TNF), SRO reactie inflamatorie,
fibrogeneza (steatohepatita)
Morfopatologie
prezenta vacuolelor grase in hepatocite
infiltrate cu mononucleare si PMN
balonizarea hepatocitelor
necroza hepatocitelor
prezenta corpilor hialini Mallory
evt. fibroza


Tablou clinic

astenie
senzatie de plenitudine sau disconfort in
hipocondrul drept

Examen obiectiv: hepatomegalie
Diagnostic
ASAT, ALAT
ASAT/ALAT < 1, dar creste pe masura ce fibroza
avanseaza
FA, GT ( dar nu ca in hepatita alcoolica)
Hipoalbuminemie, prelungirea timpului de
protrombina, Br in faza de ciroza hepatica
Ecografie: ecogenitatea ficatului in mod difuz;
evt. cu aspect focal (dg. difr. cu tumori prin RMN)
PBH
Gradarea steatozei:
Grad 1: <33% din hepatocite afectate
Grad 2: 33 - 66% din hepatocite afectate
Grad 3: > 66% din hepatocite afectate

Steato-
hepatita
steatoza: balonizare: inflamatie lobulara: inflamatie
portala:
Grad
1
usoara
macro
veziculara
(<66% din
lobuli)
ocazionala

inflam. ac. difuza si
usoara (PMN)
ocazional cr.
(mononucl.)
absenta/
usoara

Grad
2
mode
rata
orice grad,
macro- si
microvezi
culara
neta PMN, hepatocite
balonizate, fibroza
pericelulara, inflam.
cr. usoara
usoara/
moderata

Grad
3
severa
> 66 % din
lobuli
macro- si
microvezi
culara
marcata inflam ac. si cr.
difuza; PMN in
ariile balonizate,
fibroza
perisinusoidala
usoara/
moderata
Stadializarea fibrozei:
Stadiul 1: fibroza perivenulara, perisinusoidala,
pericelulara; focala sau extinsa
Stadiul 2: stadiul 1 cu fibroza periportala focala
sau extinsa
Stadiul 3: fibroza focala sau extinsa dinspre zona
centrolobulara spre spatiile porte (bridging
necrosis)
Stadiul 4 : ciroza

Diagnosticul se pune in absenta consumului mare
de alcool, a markerilor virali B si C, a markerilor
hepatitei autoimune, a elementelor pt
hemocromatoza


Evolutie
lenta
Steatoza steatohepatita fibroza ciroza

Prognostic bun: steatoza pura
Prognostic rau: steatohepatita si fibroza
Necroza si infiltratul inflamator favorizeaza
extinderea fibrozei
Coexistenta steatozei cu alte boli hepatice
ritmul de progresie a bolii
Tratament
DZ, hiperlipoproteinemie control metabolic corect
G a obezilor probele hepatice se pot normaliza
G rapida necroinflamatie, fibroza portala, staza biliara
500g/sapt la copii, 1600g/saptamana adulti
AO (vitamina E, N-acetilcisteina, betaina, metforminul)
imbunatatesc probele hepatice
Acid ursodezoxicolic imbunatateste probele hepatice si
gradul leziunilor histologice
Transplantul hepatic in steatohepatita non-alcoolica in
faza de ciroza ( poate apare si la ficatul transplantat)
HEPATITA AUTOIMUNA
hepatite cronice active care
1. nu au etiologie cunoscuta
2. au trasaturi comune cu alte boli autoimune
3. sunt mediate prin mecanisme imune
4. au raspuns favorabil la tratam. imunosupresiv

bolnavi cu modif. histol. de hepatita cr. activa +
a) hipergamaglobulinemie
b) autoanticorpi circulanti specifici de organ
c) raspuns la GC/ imunosupresive
d) fara markeri serici si histologici ai altor HCA



20% din totalul hepatitelor cronice
:= 4:1
la orice varsta, dar mai frecvent sub 50 ani

Etiopatogeneza
Factori endogeni:
HLA I-AI-B8; HLAII-DR3 predispozitie
genetica
HA tip 1: HLA-DR3 (debut pana la 30 ani) si
DR4 (boala tardiva)
HA tip 2: HLA-DR3
rudele de grad 1 au ANA( antinucleari), SMA
( antimuschi neted), alti anticorpi
Factori exogeni:
nu sunt clari
Virusul rujeolei
Anticorpii anti VHC (80 % dintre cei cu Aci
anti-LKM sunt purtatori de VHC)
Nu se cunosc antigenii, care determina aparitia unor autoanticorpi
caracteristici:
Anticorpi nespecifici de organ ( ANA, SMA, LKM =
antimicrosomali hepato-renali)
Anticorpi specifici hepatici:
- Lipoproteina membranara hepatica ( LSP) genereaza Aci, care nu
sunt specifici pt. HA; se coreleaza cu severitatea necrozei
hepatocelulare, dispar dupa corticoterapie
- Receptorul asialoglicoproteinei hepatice (ASGPR), component al
LSP, functioneaza ca o lectina endogena, genereaza de asemenea
Aci, care se coreleaza cu activitatea bolii
Celulele mononucleare, citotoxice, mediaza leziunile hepatice
Exista un deficit al activarii limfocitelor T supresoare (CD8) control
precar asupra limfocitelor B, producatoare de autoanticorpi

Morfopatologie
nu exista modificari specifice fata de alte hepatite
cronice active
Rozete de hepatocite, infiltrat plasmocitar in ariile
periportale
Limfocite si macrofage incercuiesc si invagineaza
hepatocitele ce devin necrotice (piece-meal-
necrosis)
Parenchimul distrus se inlocuieste cu fasii de tesut
conjunctiv; in stadii avansate necroza depaseste
regiunea periportala, legand tracturile portale cu v.
centrala (bridging necrosis)



Tablou clinic
1/3 au manifestari acute, ce mimeaza o hepatita ac.;
restul debut insidios, mai ales cu icter ( 80%)
anorexie, fatigabilitate, amenoree
dureri abdominale in hipocondrul dr. ( 40%)
febra ( 20%)
hepatomegalie, splenomegalie
stelute vasculare
1/3 au ciroza decompensata cu ascita
Manifestari extrahepatice (60%): artralgii, rash cutanat, boli
autoimune ( tiroidita, Sjgren)
Diagnostic
ALAT, ASAT sunt moderat
hipergamaglobulinemie ( IgG)
Br, FA
hipoalbuminemie, prelungirea timpului de
protrombina evolutie severa
teste imunoserice: SMA, ANA (in HA tip 1, titru in
functie de severitatea HA), Aci anti-LKM (in HA tip
2), Aci anti-SLA (anti-Ag solubil, in HA tip 3), Aci
anti-LSP, Aci anti-ASGPR (titru in functie de
severitatea HA), pANCA (Aci anticitoplasma
neutrofilelor de tip periferic)
HA tip 1 HA tip 2 HA tip 3
SMA +/- ANA


pana la 40 ani


se ascociaza cu
tiroidita, b.
Graves-Basedow,
AR
anti-LKM
absenta ANA sau
SMA
copii 2-14 ani
evolutie severa
ciroza
se asociaza cu:
vitiligo, DZ tip 1,
tiroidita
2a- absenta VHC
2b- prezenta VHC
anti- SLA,
75% SMA

tinere
Clasificare
Diagnostic diferential
dg. de excludere:
Hepatita ac. si cr. virala (prezenta virusurilor)
HCA criptogenetica ( Aci. de mai sus)
HCA medicamentoasa (dupa metil-dopa,
izoniazida, nitrofuran s.a.)
HCA alcoolica
Ciroza biliara primitiva (AMA)
Colangita sclerozanta primitiva (ERCP)
Tratament
Masuri generale: repaus, regim
Medicamentos:
- prednison ( 60mg/zi)/ prednisolon + azatioprina
(100mg/zi) mortalitatea ( forme severe), sau
timp de 4 ani prednison 10 mg/zi + azatioprina 5o
mg/zi
- prednison 30mg ( forme usoare , medii)
ASAT predictiv pt remisia histologica
Terapii alternative: ciclosporina, tacrolimus, 6-
mercaptopurina, ciclofosfamida ( efecte
secundare), micofenolat mofetil
Evolutie si prognostic
Netratat: supravietuire de 20% la 5 ani
Tratat: la 5 ani 95 % la cei fara ciroza,
60% la cei cu ciroza
PATOLOGIA HEPATICA
INDUSA DE ALCOOL
Ficatul principalul sediu de metabolizarea etanolului
=>efecte hepato-biliare ale abuzului de alcool:
1. Steatoza hepatica
2. Hepatita alcoolica
3. Fibroza perivenulara
4. Ciroza hepatica
5. Stricturi biliare consecutive pancreatitelor etanolice
6. Efect carcinogenetic cu risc in aparitia CHC
7. Agravarea evolutiei hepatitelor virale B, C
8. Inductie enzimatica cu cresterea toxicitatii unor
medicamente
70% dintre alcoolici steatoza, hepatita
alcoolica sau ciroza
Etiopatogeneza
Factori de risc:
- cantitatea si durata consumului de alcool:
160 g alcool/zi , 8 ani ciroza
80 g alcool/zi, 10 ani hepatita alcoolica
150-200 g alcool/zi, 10zile steatoza, chiar la sanatosi
80g alcool/zi, 5 ani doza periculoasa
continutul de alcool e important si nu tipul bauturii
(10 g alcool = 25 ml whisky sau 100 ml vin sau 200 ml bere)
consumul zilnic e mai periculos, nu cel intermitent
- sexul:
au risc mai mare
60 g alcool/zi ciroza ( de 8x fata de )
au o metabolizare gastrica mai redusa ( activitatea
alcooldehidrogenaza)

- factori genetici:
Oxidare deficitara a alcoolului ( activitatii alcool-
dehidrogenazei, codificata genetic; izoenzimele ADH
2 si 3 protectoare fata de alcoolism)

- nutritionali:
Deficienta de proteine accentueaza efectele alcoolului
( prin depletie de aminoacizi si enzime)
Malnutritia protein-calorica afectare hepatica
precoce

- infectiile cu virusurile hepatitice B,C accentueaza
severitatea bolii hepatice alcoolice
Alcoolul se absoarbe din tractul intestinal (stomac, duoden) si se
metabolizeaza in ficat
In ficat exista 3 cai de metabolizare a alcoolului:
1. Calea alcooldehidrogenazei (in citosol)
80-85%; acetaldehida acetilCoA interferente cu metab.
lipidic si glucidic hiperTG steatoza hep.
2. Calea sistemului oxidant microsomal (MEOS) (in reticulul
endoplasmatic)
10-15%; prin enzima cyt P450-II-E2, indusa de alcool si
unele medicamente; posibile interferente: efectele
warfarinei, fenitoinei, propranololului, rifampicinei (creste
rata de metabolizare), cele ale barbituricelor si
tranchilizantelor (inhiba metabolizarea prin competitie
pentru cyt P450); SRO peroxidarea lipidelor leziuni
microsomale
3. Calea catalazei (in peroxizomi) neglijabila
Toate caile duc la formarea de acetaldehida
(metabolit cu toxicitate pt hepatocit):
- efecte toxice metabolice: alterarea fosforilarii
oxidative mitocondriale, balonizarea
hepatocitelor
- efecte prooxidative: SRO, initierea
lipoperoxidarii, glutation
- efecte imunotoxice: modificarea Ag. de
suprafata ale membranelor celulare
- efecte proinflamatoare si profibrotice:
eliberarea de citokine, stimularea sintezei de
colagen
Morfopatologie
Steatoza hepatica (degenerescenta grasa) hepatita ac/ cr
alcoolica ciroza alcoolica
1. Steatoza hepatica:
- vacuole grase in citoplasma hepatocitelor
poate fi macro- (dupa consum exagerat de alcool) si
microveziculara (degenerescente mitocondriale)
- cuantificare:
+: lipide < 25% dintre hepatocite
++: lipide in 25-50% dintre hepatocite
+++: lipide in 50-75% dintre hepatocite
++++ lipide > 75% dintre hepatocite
2. Lipogranulom:
ruperea hepatocitelor incarcate cu grasimi aglomeratie de
macrofage si limfocite in jurul unui depozit grasos
3. Hepatita alcoolica:
inflamatie acuta sau cronica a ficatului ce apare
datorita necrozelor hepatocelulare induse de alcool
- balonizarea hepatocitelor
- necroze hepatocitare (bridging necrosis, necroza
hialina sclerogena perivenulara)
- corpi hialini Mallory (incluziuni eozinofilice
neregulate)
- infiltrate cu PMN
- colangita (inflamatie ductala si periductala cu
colestaza marcata).
4. Fibroza perivenulara:
fibroza in 2/3 din circumferinta venulei hepatice
terminale cu o grosime > 4
5. Ciroza alcoolica:
incercare de regenerare a ficatului, limitata la
hepatocite si fibroblaste noduli de
regenerare = grupuri de hepatocite inconjurate
de o banda de tesut fibros
- nodulii de regenerare sunt de obicei < 3mm
(micronoduli); pot conflua macronoduli

Diferitele leziuni (steatoza,lipogranulom,
hepatita, fibroza perivenulara, ciroza) pot
coexista
Tablou clinic
Anamneza: cantitatea de alcool/ zi si durata
consumului
Examen obiectiv:
hepatomegalie
hipertrofia glandelor parotide
teleangiectazii faciale
contractura Dupuytren palmara
tulburari neurologice (polinevrita, sindr. Korsakoff,
delirium tremens)
tulburari de nutritie, chiar emaciere
Diagnostic
- Clinic
- Biochimic:
volum mediu eritrocitar (prin deficit de ac. folic si
vit.B12)
GT (prin inductie enzimatica, colestaza si leziuni
hepatocitare)
transferina deficitara in grupari carboxil (CDT)
- Morfologic
Diagnostic diferential
cu hepatopatiile cr. nonalcoolice
Steatoza hepatica
Diagnostic:
asimptomatici
sau manifestari dispeptice: anorexie, greata,
varsaturi, dureri in epigastru si hipoc. dr
hepatomegalie: suprafata neteda, consistenta
moale sau moderat crescuta, margine ant.
rotunjita, nedureros sau usor sensibil

Biologic: evt. transaminazele, FA, IgA
Ecografia abdom: ficat marit de volum cu
ecogenitate crescuta
Scintigrafia hepatica: ficat mare, captare
redusa si mai putin omogena, fara captare
extrahepatica
Laparoscopia: hepatomegalie difuza, suprafata
regulata, margine rotunjita, culoare galbena
PBH: confirma dg., evalueaza tipul si
extinderea steatozei + evt. leziunile asociate
Forme clinice:
1. Colestatica:
- colestaza intensa (Br, colesterol, FA)
- apare la bolnavii cu steatoza hepatica dupa consum
exagerat de alcool

2. Sindromul Zieve:
= steatoza alcoolica + hiperlipemie + anemie
hemolitica + icter constant
- la oprirea alcoolului hiperlipemia dispare rapid,
se corecteaza anemia, remite hepatomegalia
Evolutie
favorabila ( suprimarea alcoolului, dieta echilibrata,
aport caloric corespunzator vindecare in cateva
saptamani)

Complicatii
rare
colestaza
ascita
encefalopatie hepatica
moarte subita prin embolii grasoase

Tratament
abstinenta
deficiente nutritionale suplimente de proteine,
vitamina B, C, K, acid folic
anabolizante steroidice in procesul de regenerare
hepatica
Hepatita alcoolica
Diagnostic
asimptomatic decompensare
sau apetitului, greata, varsaturi, febra, dureri in
hipoc. dr.
Ex. obiectiv: icter, hepatomegalie ferma cu suprafata
regulata, sensibila, stelute vasculare, splenomegalie
Biologic
hepatocitoliza: ASAT/ALAT >2
colestaza ( FA, GT, Br)
leucocitoza, VSH accelerata
anemie macrocitara ( carenta de acid folic)
proteinograma: albuminele serice, -globulinele
colesterol
prelungirea timpului de protrombina
Scintigrafic: ficat stins (fixeaza slab si neomogen, pana la
absenta imaginii)
Laparoscopic: ficat mare, colorat in galben, suprafata
granulara
PBH: dg. de certitudine (contraindicat in tulb. de coagulare)
Forme clinice
- colestatica
- anicterica
- sindr. Zieve

Diagnosticul diferential
Colecistopatie acuta
Hepatite de alta etiologie ( virala, toxica,
medicamentoasa)
Evolutie
imprevizibila
50% evolueaza spre ciroza hepatica
supravietuirea la 7 ani: 80% la cei cu
abstinenta si 50% la cei care continua
consumul de alcool
Tratament
regim igieno-dietetic:
oprirea consumului de alcool
corectia malnutritiei proteice (regim hiperproteic, suplimente
de aminoacizi)
aport de vitamine (B, C, K), acid folic, suplimente de
K si Zn
identificarea si tratam. factorilor precipitanti ai
decompensarii (infectii, hemoragii)
tratamentul sevrajului (clordiazepoxid)
tratam complicatiilor (ascitei, encefalopatiei)
corticosteroizi in formele severe cu encefalopatie, dar fara
HDS, insuficienta renala sau infectii sistemice:
metilprednisolon 30mg/zi, o luna, apoi scadere treptata
Ciroza hepatica
apare prin progresia fibrozei perivenulare sau datorita hepatitei
alcoolice
Diagnostic: + HDS prin ruptura varicelor esofagiene,
ulcere, gastrite, sindr. Mallory-Weiss
Evolutie: este ireversibila
Tratament:
- suplimentare cu derivate de soia, extracte de lecitina previne
fibroza septala
- sedativele se admin. cu prudenta ( metabolizare deficitara)
- shunturi porto-sistemice
- indicatie de transplant hepatic: abstinenta cel putin 6 luni,
ciroza clasa Child C, conditie socio-economica stabila cu loc
de munca sigur, lipsa afectarii altor organe