Adenoamele GH-secretante

(acromegalie, gigantism)
Adenoamele nesecretante

Prof. dr. CORINA GLEANU
HIPOFIZA rapel anatomic
- G h: este situat median, la baza
creierului, ntr-o loj osoas numit
a turc (sella turcica)
- legat de H prin tija pituitar;
- superior aua turceasc este nchis de diafragmul selar o
anex a durei matter;
- gland mic 0,6/0,8/1,5 cm, cu aspect de bob de nut;
greutate de 0,5-0,8 g. La femeia gravid greutatea ei se
dubleaz;
- h = dou poriuni distincte embriologic, structural i
funcional;
- lobul anterior sau adenohipofiza are origine ectodermic
(punga Rathke) = 75% din gland;
- lobul posterior sau neurohipohiza are origine
diencefalic;
- ntre cei doi lobi = lobul intermediar, rudimentar la om.
HIPOFIZA rapel anatomic:
- Vascularizaia hipofizei este asigurat de
artera hipofizar superioar i inferioar.

- Arterele hipofizare se adun n venule la
nivelul eminenei mediane i tijei pituitare,
iar neurohormonii hipotalamici ajung n
sistemul port hipofizar de unde dreneaz n
sinusul cavernos i jugulare.

- Sistemul port hipofizar a fost descris pentru
prima dat n 1930 de Gr.T. Popa i U.
Fielding. Hipofiza este esutul cel mai
puternic vascularizat 10,8 ml/g/min.
Rapoarte anatomice:

superior: - lobul frontal
- ventriculul III
- chiazma optic
nainte: - fosele nazale
- sinusul sfenoidal
spate: - lama patrulater - trunchiul
bazilar i ramurile sale
lateral: - sinusurile cavernoase
(carotida intern
muchii oculomotori III, IV, VI).
EXPLORAREA ENDOCRIN A AXEI
HIPOTALAMO-HIPOFIZARE (H-h)

I. EXPLORAREA FUNCIONAL
1. Studiul efectelor hormonale:
rsunetul tisular/metabolic direct al creterii sau scderii
hormonilor hipofizari
dozarea hormonilor secretai de celulelor int n snge
i/sau urin
2. Studiul activitii periferice:
stimularea direct a glandei int / organ efector prin
hormonii hipofizari corespunztori
3. Studiul hormonilor hipofizari:
dozarea stimulinelor:
a) static: innd cont de variaiile spontane / nictemerale
b) dinamic: prin sistemul de retrocontrol
- stimulare n insuficiena hipofizar
- frenare n caz de exces hormonal
4. Studiul controlului neurohipotalamic:
teste de stimulare prin neurohormoni omologi
teste de inhibiie prin monoamine hipotalamice
II. EXPLORAREA MORFOLOGIC
A. Explorarea neuroradiologic a eii turceti
Radiografia de craniu fa i profil: a constituional mare (10-
20%)






1. Msurtori selare:
Di Chiro a imaginat msurarea volumului selar.
- radiografia de profil: - diametrul antero-posterior (A-P),
- nlimea eii
- radiografia de fa: - lrgimea eii
- diametrul A-P (5-10 mm) = 10 mm Volum selar = A-P x x l
- nlimea = 13 mm Normal= 600 - 1100 mm
3
- lrgimea: = 10-15 mm raportat la diametrele craniene
B. Explorarea neuro-oftalmologic:

- Msurarea cmpului vizual (CV) se poate efectua cu
campimetrul Goldman - Tubinger sau metode
moderne.
Pot apare: - scotoame bitemporale
- quadroanopsie bitemporal superioar
- hemianopsie bitemporal
- cecitate



SINDROMUL DE A VID - EMPTY SELLA

Clasificare
- a vid:
- primar datorat de regul incompetena
congenitale a diafragmului selar
- secundar
- dup iradiere hipofizar
- intervenie chirurgical,
- infarctizare hipofizar - post partum
- hemoragie tmoral urmat uneori de
contracia chiazmei i aspiraia sa
Prezena unei ei vide nu exclude o tumor
hipofizar secretant de PRL sau GH.
TUMORILE HIPOFIZARE

Definiie
Tumorile cu punct de plecare din esutul hipofizar sau
relicve ale acestuia (punga Rathke).

Clasificare:
a) benigne = adenoame (cele mai frecvente)
b) maligne = epitelioame
- primitive (rar)
- secundare = metastaze (neoplasm
sn, pulmon)
c) disgenetice = craniofaringioame
d) tumori rare = teratoame, condroame,
colesteatoame

ADENOAMELE HIPOFIZARE

Clasificare:
1. non-funcionale 10% cromofobe n histologia clasic
2. funcionale:
a) primitive = secretante n exces a unui hormon:
- adenoame prolactinice (PRL) 60%
- adenoame somatotrope (GH) 20%
- adenoame lipocorticotrope 10% (ACTH, MSH, LPH)
- adenoame tireotrope (TSH)
- adenoame gonadotrope (FSH, LH)
b) secundare (reactive) unei insuficiene glandulare periferice:
- Sd. Nelson (adenom secretant de ACTH)
- Adenom TSH ( mixedem primar, dup tiroidectomie total)
Dup dimensiuni Hardy le clasific n:
- microadenom 10 mm diametru (I)
- macroadenom 10-20 mm (II)
- adenoame invazive (III, IV)
Clinic urmrim: - sindromul endocrin
- sindromul tumoral

TRATAMENTUL
ADENOAMELOR HIPOFIZARE
1.CHIRURGICAL
- microchirurgie transfenoidal: rezervat
adenoamelor intraselare (I, II Hardy)
urmate n - 15% din cazuri de diabet
insipid tranzitoriu
- succes n 90% din cazuri.
- craniotomie transfrontal indicat n
adenoamele invazive, urmat n
5-10% de hipopituitarism
2. RADIOLOGIC (tumori mari, rezecie incomplet,
recidive) sunt sensibile tumorile active nesecretante sau
secretante de GH, ACTH i mai puin cele de PRL
- raze X de nalt energie 4-5000 cGy/tumor
180-200 cGy/24 h
- telecobaltoterapia Co 60
- rspunsul este dup 4 - 10 ani de la iradiere; 50% din
cazuri vor dezvolta n timp hipopituitarism
- iradiere cu particule grele - folosind acceleratori liniari
de particule rspunsul este mai rapid dup 2 ani
- radioterapia interstiial cu Au 198, Itrium 90 sau
coloid radioactiv (craniofaringiom) abandonat
- radiochirurgia (gamma-knife surgery) ce const n
administrarea ntr-o singur edin a unei doze mari de
raze dup reperarea stereotaxic a volumului lezional
- radioterapia stereotaxic fracionat

3. MEDICAL
- Bromocriptina - agonist dopaminergic, folosit n
terapia tumorilor secretante de: PRL / GH.
- Cyproheptadina(Peritol) folosit n tumorile ACTH
secretante
- Octreotid acetat - (analog de somatostatin) folosit n
tumorile secretante de GH (Sandostatin

,
Somatuline

, Lanreotide autogel

)
- Pegvisomant (blocant de receptor GH: Somavert

)

Evoluie, prognostic
Urmrire pacienilor la fiecare 6 luni/ 1 an apreciind
apariia recidivelor sau complicaiilor.
Prognosticul depinde de evoluia tumorii n momentul
diagnosticului i al complicaiilor
neuro-oftalmologice.
Adenoamele invazive au un prognostic rezervat.
ADENOAMELE SOMATOTROPE


Frecven: 20=30% din adenoamele
hipofizare.
Raportul / = 3/2
- GIGANTISM
- ACROMEGALIE
ACROMEGALIA

Definiie: totalitatea modificrilor somatice i metabolice aprute
secundar creterii secreiei de GH (Pierre Marie 1886)
Patologie: diagnosticul ad. GH= >10 mm.
- n 20% din cazuri = microadenom.
Etiopatogenie:
- disfuncie hipotalamo-hipofizar
- tulburare primitiv hipofizar sau
- tulburare hipotalamic cu scderea somatostatinei i

creterea ce duce la apariia unui adenom hipofizar
- secreie ectopic de GH sau GH-RH (rar)
- carcinom pulmonar
- tumori carcinoide

- tumori insulare pancreatice, tumori n care se semnaleaz
secreie de GH sau
- cancer mamar
- cancer endometru

- cancer pancreatic, tumori n care s-a identificat GH-RH.
Ex radiologic hipofizar = normal, aspectul clinic este de acromegalie


Diagnostic pozitiv
- prezena sindromului dismorfic
- sindromul tumoral
- ex. oftalmologic
- ex. radiologic precum
- ex. hormonale i biochimice

Diagnostic diferenial
- artropatia hipertrofic Pierre Marie
- mixedemul primar
- alte tumori selare
Tratament

obiective:
- suprimarea tumorii
- normalizarea secreiei GH

- chirurgical
- radioterapic
- medicamentos
Evoluie
- netratat evolueaz n 15-20 ani spre HIC
i exitus.
- se citeaz oprirea spontan n evoluie

- depinde de momentul diagnosticrii i al
complicaiilor la acel moment
- insuficiena cardiac


GIGANTISMUL

Definiie: creterea exagerat n nlime depind cu
20% media vrstei i sexului.
Clinic i biologic evolueaz asemntor acromegaliei
Diagnostic diferenial
1. Variante normale ale creterii n exces:
- cauz familial (genetice) constituional
- maturare familial precoce (adolescen
precoce)
GIGANTISMUL

2. Exces de cretere patologic:
- cauze endocrine
- pubertate precoce - adevrat
- pseudopubertate
- hipertiroidism
- fei din mame diabetice
- anomalii cromozomiale: - Sd. Kallman de Morsier
- XXY (Sd. Klinefelter)
- XYY
- alte afeciuni rare: - Sd. Marfan
- hemocistinurie
- gigantism cerebral Sotos
- obezitate
- Sd. Beckwith - Wiedeman (+hiperplazie insular
pancreatic + adrenocorticomegalie)
- gigantism cu hipodistrofie.

Primul caz de gigantism descris la noi n ar a fost n 1934 ( Rainer -
Milcu). Este cazul Gogea Mitu cu T = 2,25 m; G = 150 kg
Tratament: acelai ca n acromegalie.