Starea familial i ali parametri

N.P._________________________________ vrsta ____ Sexul F/M Data___________

ntrebri pentru brbai i femei (subliniai sau notai)
Starea familial (subliniai): necstorit(), cstorit(), divorat(), separat(), vduv()
Soul (soia) lucreaz peste hotare? Da, Nu Dac Da, de ci ani?______________
Ci copii avei?_____Ce vrst au?__________________________________________
Care este nlimea Dvs.?__________
Masa corporal (greutatea)?__________
Alte detalii, adugai____________________________________________________
Cteva ntrebri pentru femei
La ce vrst a fost prima menstruaie? La____ani
n prezent avei tulburri de menstruaia legat du menopauza? (subliniai): Da, Nu
Cte sarcini (graviditi) ai avut? ____
Cte nateri ai avut?_____
Alte detalii, adugai______________________________________________________
Problemele i stresurile n anumite perioade ale vieii Dumneavoastr
Scoaterea n eviden ale unor stresuri i probleme psihologice din trecut sau din perioada
prezent poate avea o importan mare pentru nelegerea cauzei apariiei unor simptome
vegetative, care determin starea Dumneavoastr. Cteva aspecte prezentate mai jos sunt dintre
cele mai importante i cele mai des ntlnite n viaa cotidian.
Notai detaliat i alte evenimente stresante pe care le-ai trit sau le trii n prezent.
1. Atmosfera din familie n perioada timpurie a vieii (de la natere i pn la perioada colar)
dar i stresuri suportate n aceast perioad sau mai trziu (n perioada colar):
familia a fost complet/ incomplet_________________________________________________________
dac familia a fost incomplet ai avut sau nu complexul de inferioritate?___________________________
cine a fost vitreg, tata sau mama? n ce relaii ai fost cu el/ea?____________________________________
care au fost relaiile dintre prini?__________________________________________________________
a existat violen n familie? _______________________________________________________________
n raport cu Dumneavoastr violen a existat ?________________________________________________
ai avut frai____ surori_____ci ai fost n total_______vrsta lor________________________________
al ctelea copil la numr suntei n familie_______ care au fost relaiile cu fraii/surorile?______________
ai avut dificulti n perioada colar?_____ce fel de dificulti?__________________________________
alte aspecte_____________________________________________________________________________

2. Atmosfera din propria familie n perioada actual

relaia cu: prinii, soul/soia_______________ copiii_____________ rudele__________ etc.__________
stresurile prezente sau suportate (ex: un bolnav grav n familie, infidelitate din partea soului/soiei, etc.)
_____________________________________________________________________________________
suntei n proces de divor?________________________________________________________________
n proces juridic?________________________________________________________________________
exist probleme de serviciu? (relaii dificile sau conflicte cu eful sau colegii)________________________

____________________________________________________
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.

avei probleme cu vecinii?_________________________________________________________________

alte aspecte____________________________________________________________________________
Probleme majore de sntate: maladii cardio-vasculare, pulmonare, neurologice, organice, oncologice,
dependen de alcool, droguri, tulburri psihice, altele (subliniai, notai)____________________________
Gradul de autorealizare n plan personal (ca mam/tat, ca femeie/brbat), n plan profesional i ct de
tare v afecteaz nerealizare sau realizare insuficient___________________________________________
Tipul de personalitate (ce credei despre propria personalitate?)__________________________________
n ce msur suntei mobilizat() n realizarea unui anumit scop n via (profesional, material,
relaional, de creaie, etc.), care sunt paii Dumneavoastr n atingerea scopului (implicare: moderat,
mare, foarte mare, pasional).______________________________________________________________
Atingerea scopului este sau nu sensul vieii?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
altceva________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tipul i nivelul filozofiei personale ________________________________________________________
Consumul de durat a unor medicamente sau substane i dependena de aceste medicamente sau
substane, ncercrile de stopare___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Care a fost cel mai mare stres din viaa Dr?_______________________________________________
______________________________________________________________________________________
Alte evenimente ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

* La descrierea altor evenimente, folosii la necesitate o alt foaie de hrtie.