Reacii somatoforme

Numele, prenumele__________________________________Sex - M / F Vrsta_____ani. Data______________

Rar mai rar dect 1 dat n lun
Uneori mai des dect lunar
Des cel puin 1 dat n sptmn
Foarte des n fiecare zi sau mai des
N
i
c
i
o
d
a
t

(
0
)

R
a
r


(
1
)

U
n
e
o
r
i


(
2
)

D
e
s


(
3
)

F
o
a
r
t
e

d
e
s


(
4
)


I. Sindroame algice
1.
Cefalee, durere de cap

2.
Dureri n regiunea pieptului

3.
Dureri n spate, regiunea lombar (ale)

4.
Dureri n articulaii

5.
Dureri n mini, picioare

6.
Dureri n timpul menstruaiei (femei)
Dureri n regiunea prostatei (brbai)

7.
Dureri abdominale

8.
Dureri n timpul urinrii (miciunii)

9.
Dureri n timpul relaiilor sexuale

10.
Dureri n regiunea rectului

II. Tulburri gastro- intestinale
1.
Disconfort gastric, grea

2.
Balonare (umflare) a abdomenului

3.
Vrsturi (vome)

4
Scaun lichid (diaree)

5
Intolerana (ru suport) unor alimente

III. Tulburri sexual i menstruale
1.
Scderea sau lipsa dorinei sexuale

2.
Menstruaii neregulate

3.
Menstruaii cu sngerare abundent

4.
Vrsturi pe toat perioada sarcinii







IV. Tulburri senso-motorii
1.
Dereglri de coordonare a micrilor sau tulburri de echilibru
n legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

2.
Slbiciuni tranzitorii (trector) ntr-un membru (mn, picior)
sau n jumtate de corp n legtur cu stresul, sau la emoii
negative puternice

3.
Dificulti tranzitorii de deglutiie (nghiire), nod n gt n
legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

4.
Scaderea sau pierderea tranzitorie a vederii n legtur cu
stresul, sau la emoii negative puternice

5.
Retenie (reinere) tranzitorie de urin la miciune (urinare) n
legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

6.
Diplopie (dedublare a vederii, imagine dubl) tranzitorie n
legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

7.
Micorarea, scaderea sau pierderea tranzitorie a vocii n
legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

8.
Pierdere tranzitorie a senzaiei tactile (atingere) sau de durere n
legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

9.
Accese convulsive (crize epileptice) n legtur cu stresul, sau
la emoii negative puternice

10.
Surditate brusc (pierderea auzului) ce apare periodic n
legtur cu stresul, sau la emoii negative puternice

11.
Stare episodic de inhibiie (buimceal, dezorientare) cnd
neleg cu greu ceea ce mi se spune n legtur cu stresul, sau
la emoii negative puternice



Rar mai rar dect 1 dat n lun
Uneori mai des dect lunar
Des cel puin 1 dat n sptmn
Foarte des n fiecare zi sau mai des


N
i
c
i
o
d
a
t

(
0
)



R
a
r


(
1
)



U
n
e
o
r
i


(
2
)



D
e
s


(
3
)



F
o
a
r
t
e

d
e
s


(
4
)