Chestionar: DURERELE DE CAP

Data completrii....................

Nume, prenume..................................................................Vrsta................ Sexul: brbat

1. La ce vrst s-au nceput durerile de cap?

femeie

La ........... ani.

2. Cte zile n sptmn avei dureri de cap? ................

3. Cte zile din 30 de zile (1 lun) avei dureri de cap? ........ i cte zile nu avei dureri de cap? ...........
4. Ct timp (minute, ore, zile) dureaz un acces de durere de cap?
Minimum ........... Maximum ............Cel mai des ...........
5. Localizarea durerii de cap: doar din dreapta
doar din stnga
din ambele pri
6. Marcai pe desenele de mai jos locul sau locurile unde este situat mai des durerea (cap, fa, ochi,
gt, etc.)

7. Durerea de cap se mrete la urmtoarele activiti zilnice:

ordine n cas
urcatul scrilor

cumprturi n magazine ridicarea unor greuti

mersul
altele (numii) ............................

8. Tipul durerii de cap:

zvcnete
arztoare

apstoare neptoare (junghi) pulsatil strnge

mpuctoare surd alte caracteristici.........................................................

9. La nceputul sau n timpul durerilor de cap pot apare astfel de semne?:

Scnteieri de lumin n faa ochilor

Dificulti de vorbire
Pierderea vederii (orbire)

Linii in zigzag care apar n faa ochilor

Amoreli a unei jumti a feei sau/i a corpului
Altele (numii)...............................................................
Indicai durata lor .................

10. Durerile de cap pot fi provocate de:

Stres
Somn insuficient
Oboseal Foame
Mirosuri
Lumini intense sau soare Menstruaie Cltori n transport
Sunete puternice
Prea mult somn
Lucru fizic Alcool
Micri ale capului
Schimbri meteorologice Unele alimente (numii) ...................................
Altele (numii)..................................................................................................................................................
7. n timpul durerii de cap pot fi:

Grea
Vom (vrsturi)
Un ochi lcrmeaz
Ambii ochi lcrmeaz

Ru suport lumin puternic Ru suport glgia puternic

Dureri i ncordare a gtului
Ru suport mirosurile puternice
Nelinite Ameeli i pierderea contienii Panic Lips de aer
Nasul curge sau este astupat Altele ...........................................................

8. Cum v comportai n timpul durerii de cap:

continuai activitile obinuite privii televizorul

alegei o odaie ntunecoas
luai medicamente
cutreierai neastmprat odaia facei masaj la cap

preferai repausul la pat

mergei la aer
altceva (numii).......................................

9. Intensitatea durerii de cap i numrul de zile pe lun:

foarte sever (10 puncte din 10), numrul de zile pe lun cu astfel de dureri........................................
sever (7-9 puncte din 10), numrul de zile pe lun cu astfel de dureri.................................................
medie (4-6 puncte din 10), numrul de zile pe lun cu astfel de dureri ................................................
uoar (1-3 puncte din 10), numrul de zile pe lun cu astfel de dureri................................................
10. Cineva din rudele apropiate sufer (au suferit) de dureri de cap similare?

Da Nu

Dac DA cine ? (mama, tata, frate, sor, altcineva notai)...

11. Ce medicamente ai utilizat i utilizai n prezent pentru tratamentul durerilor de cap?......................

.................
12. Care din medicamente v ajut cel mai bine (stopeaz sau micoreaz durerea)?................................
13. Cte zile n sptmn luai medicamente pentru a stopa durerea de cap?......
14. De ce boli, n afar de durerile de cap, ai suferit sau suferii acum?
Alte dureri localizate n:

Da Nu;

coloana vertebral (gt

articulaii la mini, picioare

abdomen (burt)

piept

muchi

Sinuzite (gaimorit, frontit, etc)

Traumatism cranio-cerebral

Hipertensiune arterial

Alte boli cardiovasculare

Boli ale glandei tiroid

Epilepsie

Regiunea toracic

Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da
Da

Nu;
Nu;
Nu;
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

Da Nu;

ale

Da Nu )

Dac DA, de cte ori ?.....................

Dac DA, de ci ani?.....................
Dac DA, care anume?....................
Dac DA, care anume?...................
Dac DA, de ci ani?....................

Nelinite, panic, fric, distonie vegetativ

Dac DA, care anume ..
Altele (numii).........................................................................................................................................
Starea familial:

cstorit (); necstorit ();

soul/soie lucreaz n alt ar.

divorat ();

vduv ();

Profesia:..................................Ce lucrai n prezent........................................................................................

Adresa domiciliului..............................................................................Telefon..............................

19.02.2011 Centrul de Cefalee i Tulburri vegetative