Numele, prenumele__________________________________Sex - M / F Vrsta_____ani. Data______________ Acest chestionar conine 28 de ntrebri cu privire la strile ce pot aprea n viaa Dvs. de zi cu zi, i specific ct de des v confruntai cu aceste stri. Este important, totui, ca rspunsurile Dvs. s indice ct de des aceste experiene se ntmpl atunci cnd nu suntei sub influena alcoolului sau a drogurilor. Pentru a rspunde la ntrebri, v rugm s stabilii n ce msur condiiile descrise n chestionar se refer la Dvs. Selectai numrul procentului de timp care v corespunde n cazul cnd v confruntai cu situaia descris. De exemplu: 0% corespunde la afirmaia - "niciodat" - 100% - "ntotdeauna" NICIODAT 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% INTOTDEAUNA
1. Unii oameni n timp ce conduc un automobil, sau se afl n calitate de pasager ntr-o main, autobuz sau metrou, brusc se prind la gndindu-l, c nu-i mai amintesc ce sa ntmplat pe parcursul ntregii cltorii sau a unei poriuni din cltorie._______%
2. Unii oameni considera ca, uneori ascultnd pe cineva vorbind, i dau brusc seama c nu au fost ateni i nu au auzit o parte din ce s-a vorbit sau chiar tot din ceea ce s-a spus. _______%
3. Unii oameni s-au confruntat cu situaia, n care aflndu-se ntr-un anumit loc, nu tiau cum au ajuns acolo. _______%
4. Unii oameni au experimentat situaia n care fiind mbrcai n unele haine, nu-i mai aminteau, cum au putut ei s le mbrace. _______%
5. Unii oameni au experimentat situaia, n care gseau lucruri noi printre cele vechi, i nu-i puteau aminti s le fi cumprat ei. _______%
6. Unii oameni consider, c uneori de ei se apropiau persoane necunoscute, care i numeau cu un alt nume sau insistau c s-ar fi ntlnit cu ei cndva demult. ______%
7. Unii oameni au avut senzaia, c alturi de ei se afl nsi persoana sa, sau senzaia c el nsi urmrete dup sine, iar toate astea ar fi, cum s-ar uita la o alt persoan. _____%
8. Unii oameni spun c uneori nu-i recunosc prietenii sau membrii familiei. ______%
9. Unii oameni consider c nu-i mai amintesc unele evenimente importante din viaa lor (de exemplu, nunta sau de absolvirea colii). _______%
10. Unii oameni au avut situaia n care au fost acuzai de minciun, pe cnd ei consider, c n-au minit. _______%
11. Unii oameni au experimentat situaia, cnd privindu-se n oglind nu se recunoteau. ______% 12. Unii oameni s-au confruntat cu situaia, cnd au simit c nu sunt reali oamenii, obiectele i lumea din jurul lor. _______%
13. Unii oameni simt uneori, c corpul (organismul) lor nu le mai aparine. _______%
14. Unii oameni uneori, amintindu-i de unele ntmplri, au retrit iari acea senzaie a evenimentul deja trecut, de parc totul se petrecea la prezent. _______%
15. Unii oameni uneori, s-au confruntat cu situaia de care nu erau siguri c aa ceva s-ar fi ntmplat, c de fapt aa a fost, sau doar ei pur i simplu au visat la aa ceva. ______%
16. Unii oameni uneori s-au confruntat cu situaia n care aflndu-se ntr-un loc binecunoscut li se prea c e ciudat i necunoscut. _______%
17. Unii oameni uneori, s-au confruntat cu situaia n care, atunci cnd se uita la televizor, privesc un film, acetia sunt ntru-atta prini de evenimentele ce se petrec (film), c ei nu mai contientizeaz alte evenimente care au loc n preajma lor. ____%
18. Unii oameni uneori, au avut situaia, n care au devenit att de implicai n fantasmele sau visele lor, ntruct le simeau de parc s-ar fi ntmplat cu ei n realitate. ______%
19. Unii oameni consider uneori, c ei sunt capabili s ignore durerea. _______%
20. Unii oameni cred, c eznd i privind n gol fr a se gndi la ceva, nu-i dau seama de trecerea timpului. _______%
21. Unii oameni consider uneori, c atunci cnd sunt singuri cu sine nsi, ei vorbesc cu voce tare pentru sine. _______%
22. Unii oameni consider c ntr-o situaie ei pot aciona att de diferit n comparaie cu o alt situaie, i s-ar fi simit de parc ei nsi au acionat ca dou persoane diferite. _______%
23. Unii oameni uneori consider, c n anumite situaii ei pot face cu uurin uimitoare i spontaneitate unele lucruri care de obicei sunt dificile pentru ei (de exemplu, sport, munca social, etc.). _______%
24. Unii oameni uneori, nu-i mai amintesc dac au fcut un lucru,fapt n realitate, sau c doar sau gndit de a face acest lucru (de exemplu, nu tiu au expediat scrisoarea, sau doar s- au gndit s-o expedieze). _______%
25. Unii oameni gsesc dovezi c au fcut ceva, un lucru, o fapt dar nu-i amintesc cum au fcut-o. _______%
26. Unii oameni gsesc uneori, nregistrri, desene, sau notie printre bunurile lor, pe care dnii au avut de a le face, dar nu-i amintesc cum le-au fcut. _______%
27. Unii oameni aud, uneori, voci n interiorul capului lor, care le-ar spune ce s fac, sau le comenteaz procesul cu privire la punerea n aplicare a acestor cazuri.__ _____%
28. Unii oameni se simt uneori ca i cum ar privi la lume ca printr-o cea, astfel nct oamenii i obiectele sunt observate la distan sau neclare. _______%