Hepatitele cronice

pediatrice
Conf. Dr. Victoria Hurduc
Clinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Dr. Victor Gomoiu
Definiie
Afeciuni inflamatorii ale ficatului cu evoluie clinic,
biologic, histologic de cel puin 6 luni
Sindrom plurietiologic, determinat de infecii,
afeciuni autoimune i tulburri de metabolism,
caracterizat prin grade variate de necroz
hepatocelular i inflamaie hepatocitar i/sau a
celulelor epiteliului biliar, care evolueaz spre fibroz
i/sau ciroz
Scurt istoric
1939 Iversen i Roholm: introduce PBH
>1940-1945 - coala medical german: hepatita
cronic persistent / lupoid
1968 - Desmet JV; Hanns Poper; Sheuer PJ
hepatita cronic persistent / activ / lobular
1980 scorul Knodell = index de activitate histologic
(asociaz procesele necroinflamatorii + consecinele
evolutive ale leziunilor: fibroz / ciroz)
1994 Congesul Mondial de Gastroenterologie de la Los
Angeles = clasificare etiologic + stadializare
Clasificarea etiologic a
hepatitelor cronice pediatrice
1. Hepatite cronice virale
Hepatita cronic viral cu VHB
Hepatita cronic viral cu VHB + VHD
Hepatita cronic viral cu VHC
Hepatita cronic viral cu VHG?
2. Hepatita autoimun
3. Hepatita cronic medicamentoas
4. Hepatita cronic criptogenic
5. Boala Wilson
6. Deficitul de 1 antitripsina
Clasificarea etiologic a
hepatitelor cronice pediatrice
7. Ciroza biliar primitiv
8. Colangita sclerozant primitiv
9. Colangita autoimun
10. Entiti metabolice rare:
Ciroza indian infantil
Hemocromatoza
Hepatopatiile din FCP
Hepatopatiile din glicogenoze i lipidoze
Clasificarea etiologic a
hepatitelor cronice pediatrice
Hepatologii exclud din clasificarea actual a hepatitelor
cronice pediatrice:
Hepatita neonatal
+
Hepatita alcoolic
Entiti clinico-histologice distincte
Etiologia hepatitelor cronice virale
pediatrice
1. Virusuri hepatotrope ( A E) dintre care:
VHA i VHE - transmitere fecal-oral
- evoluie acut autolimitat
- evoluie fulminant
VHB, VHC, VHD: evoluie acut/cronic
Hepatita cronic D este foarte rar la copii
Hepatita cronic B poate apare la orice vrst, inclusiv n perioada
perinatal
Expunerea la VHB este de 10-100 ori mai contagioas dect cea fa
VHC
2. Virusurile nonhepatotrope
Etiologia hepatitelor cronice
virale pediatrice
2. Virusurile nonhepatotrope:
Virusurile herpetice
CMV
VHS ( herpes simplex)
VEB
Virusul Varicelozosterian
Herpes virus 6
Enterovirusuri Echovirus, Coxsackie
Adenovirusuri
Parvovirus B19
Paramixovirusuri v rubeolic, v urlian
Virusurile papiloma
HIV
Hepatita cronic B
Problem de sntate public mondial:
Din aproximativ cele 2 bilioane de oameni infectai cu VHB
350 milioane: purttori cronici de VHB
15-20%: evoluie spre ciroz
n anumite zone din Asia, Africa, S-E Europei, America
Latin
prevalena AgHBs seropozitivi este de 2-20%
Romnia 6% (zona de endemicitate intermediara)
Hepatita cronic B
Infecia cronic cu VHB dobndit n copilrie poate
evolua spre:
Hepatit cronic
Ciroz
Cancer hepatic
la copii
la aduli
Evoluia natural infeciei
depinde de:
Vrsta dobndirii infeciei
Statusul imun al gazdei
Replicarea viral
Hepatita cronic B
Calea de transmitere:
Perinatal (vertical) = mame purttoare AgHBs
90% dintre copiii acestor mame devin purttori
Orizontal = intrafamilial, copiii institutionalizai (impetigo,
scabie, zgrieturi, inepturi)
Sexual = lichidul seminal
Parenteral = transfuzii, seringi
Patogeneza i evoluia natural a
infeciei cu VHB la copii
Incubaie de 2-6 luni = funcie
Infecia primar cu evoluie
Calea de contaminare
Concentraia virusului
Acut = autolimitat
Fulminant (IHA n
primele 8 spt dup
simptome initiale)
Cronic
Bolnav contagios
Infecia cronic cu VHB
Majoritatea cazurilor = asimptomatic la copii
Boal activ concordant cu modificrile histopatologice
a) Manifestri predominant digestive:
Grea, vrsturi, disconfort abdominal
postprandial
Meteorism, dureri abdominale
HM i / sau SM, icter, HDS
Distensie abdominal +/- circulaie colateral
Edeme, ascit,
Infecia cronic cu VHB
b) Sindrom astenic, fatigabilitate, alterarea strii
generale, anorexie
c) Manifestri sistemice:
Artralgii/artrite
Pericardit/miocardit
Vasculite cutanate/generalizate
Crioglobulinemie mixt
Sdr Guillain Barre
VHB:
Nu este un virus direct citopatic
Inflamaia i fibrogeneza din hepatita cronic sunt determinate de tipul
raspunsului imun al organismului declansat de hepatocitele care poseda
antigene de suprafata straine
O reacie imun normal => dispariia hepatocitelor infectate = hepatita acut
vindecare
O reacie imun excesiv => distrugerea si a hepatocitelor neinfectate
hepatit fulminant (IHA) cu deces / ciroz postnecrotic
O reacie imun insuficient (toleran imun)
Necroza persistent a unui numr hepatocite
Hepatita cronic
Replicare virala persistenta
Tolerana imun fa de VHB
Replicare viral persistent
La 80% dintre copiii infectai antenatal / perinatal
Poate dispare spontan la pubertate (seroconversie)
Forme severe: ciroz
VHB:
Virus cu ADN, parial dublu catenar
Virion (particula Dane)
- Parte infectant= core (miez)
- Inveli viral = nucleocapsida
Particule neinfectante surplus de nveli = conin AgHBs
Partea infectant (Core) = conine:
ADN-viral
ADN-polimeraza
AgHBc
AgHBe
Proteina X
ADN-polimeraza:
Enzim necesar replicrii virale
Catalizeaz producia de ADN
Ac-ADN-polimeraza = apar precoce = primul marker serologic al
infectiei cu HBV, se coreleaz cu gradul replicrii virale i cu
gravitatea bolii
Ag HBc
Prezent n ficat, n nucleul hepatocitului (aspect nisipos):
PBH imunofluorescen
Proteina nalt imunogen care induce aparitia ac-HBc cu rol
n eliminarea VHB
Apariia ac-HBc n snge la 1 lun dup debutul hepatitei
constituie singurul indiciu al infeciei cu HBV
Ac-HBc = IgM
IgM titru crescut = infecie acut
IgM titru sczut = infecie cronic
Ag HBe:
Apare aproape simultan cu Ag HBc
Polipeptid de clivaj al Ag HBc
Nucleu i citoplasma hepatocitelor secretat n
plasm persistena >3 luni risc
crescut de cronicizare
Marker al replicrii virale
nalt infeciozitate
nveliul viral (nucleocapsida):
Ag HBs
Localizat n citoplasma + membrana hepatocitelor
(aspect de ground-glass )
Secretat n plasm
Ac HBs apar la 2-4 luni dup vindecare (rol
protector)
Evoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
1. Tolerana imun
2. Clearence-ul imun
3. Portajul inactiv de VHB
4. Clearence-ul Ag HBs
Evoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
1. Tolerana imun
Replicare viral (Ag HBe = prezent, ADN - VHB )
Leziuni hepatice reduse (paralizarea rspunsului
imun fa de VHB)
Transaminaze normale
Modificri minime PBH
Tratamentul antiviral = ineficient
Depistarea intrafamilial vaccinare
Evoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
2. Clearence-ul imun:
Replicarea viral diminu (Ag HBe +, ADN-HBV prezent,
sczut)
+
Rspuns imun fa de VHB
cresterea transaminazelor
Leziuni inflamatorii = PBH prezente
Moderat echilibru ntre
Tratamentul antiviral = indicat
replicarea
viral
rspunsul imun
Leziuni hepatice de hepatit cronic
Evoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
3. Portajul inactiv de VHB
Replicare joas
Seroconversia Ag HBe apariia ac anti-HBe
+
Scderea viremiei < 10 copii/ml (10 000 copii/ml)
Normalizarea transaminazelor
Ameliorarea PBH
4
spontan (5% / an)
tratament ineficace
Evoluia natural a infeciei
cronice cu VHB
4. Clearence-ul Ag HBs
Negativarea Ag HBs +, apariia ac-HBs
Vindecarea clinic a hepatitei
Infecia cu VHB determin 4 forme de boal:
Infecia clinic acut (simptomatic) 30-40%
Infecia subclinic acut (asimptomatic) 60-
70%
Hepatita fulminant
Hepatita cronic 6-10%
Infecia cronic cu VHB:
Obiectivat prin markerii serologici specifici
Datele histopatologice nu sunt strict specifice
Markerii serologici stabilesc:
Diagnosticul etiologic
Caracterul acut/cronic al infeciei
Monitorizarea terapeutic
Vindecarea
Ag HBs:
Marker iniial al infeciei cu VHB
Se menine > 6 luni n infecia cronic
Seroconversia = dispariia Ag HBs i apariia ac-HBs
= remisiune de lung durat
Markerii serologici ai infectiei
cu VHB
prezent = faza acut i starea de purttor
absent= vindecare i postvaccinal
absenti = faza acut i starea de purttor
prezenti = vindecare i postvaccinal
Ag HBs
Ac HBs
Ag HBe:
Marker al replicrii i infeciozitii
Prezent la 25-50% dintre cei cu hepatit cronic VHB
Dispariia Ag HBe = markerul succesului terapeutic antiviral
Este prezent n stadiul iniial al infeciei cronice, n care copiii sunt
tolerani fa de HBV, virusul este nalt replicativ i nivelele ADN-HBV
Copiii = sursa important a infeciei orizontale
Intrafamilial
Comunitate
Ag HBe + poate persista caiva ani dup infecia primar
Seroconversia Ag HBe poate apare spontan (15-30 ani) / postterapeutic fiind influenat
de:
Vrsta (redus <3 ani, datorit imunotoleranei)
Existena mamelor Ag HBs pozitive transmitere perinatal / infecie precoce
toleran imun ndelungat
Imunocompetena gazdei
Anti- HBc:
Markerii infeciei acute / replicrii virale
Ac anti HBc IgM sunt abseni la:
- Purttori
- Vindecare
- Vaccinare
Ac HBc IgG indic infecia cronic
ADN-VHB reflect replicarea viral
Diagnosticul histologic al
hepatitei cronice virale cu VHB
PBH
Diagnosticul pozitiv: hepatit cronic viral
Evaluarea etiologic a hepatitelor cronice virale
Gradarea activitii necroinflamatorii
Stadializarea fibrozei
Monitorizare terapeutic
Leziunile evocatoare similare adultului:
Infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar n spaiile porte i
/ sau intralobular)
Necroza hepatocitar
- Periportal (hepatita de interfa)
- Porto-lobular
- Puni de necroz
Fibroza
- Portal (stadiu iniial)
- Stelat (la suprafaa lobului)
- n puni (porto-portale / porto-centro-lobulare)
- Ciroz
Diagnosticul histologic al
hepatitei cronice virale cu VHB
Hepatita cronic
Persistent
Lobular
Activ (agresiv)
Aspecte particulare VHB:
Hepatocite cu citoplasma n sticl mat (ground glass) Ag HBs
Hepatocite cu nuclei nisipoi Ag HBc
prognostic bun
activitate moderat
activitate sever
Diagnosticul neinvaziv al
hepatitei cronice virale cu VHB
Fibrotest
Fibroscan (aprecierea elasticitii hepatice viteza de
propagare a undei mecanice)
Teste de explorare funcional hepatic
Citoliz (TGP, TGP, LDH, GGT)
Insuficiena hepatocelular
Inflamaia mezenchimal
Funia excretobiliar
Evidenierea antigenelor VHB
- Ag HBs
- Ag HBc
- Ag HBe
ADN-viral >20 000UI/ml
>10 copii/ml
5
Diagnosticul imunohistochimic
al hepatitei cronice virale cu VHB
HC-HBs pozitiv cu Ag HBe pozitiv i TGP crescute
Replicare viral + simptome clinice
+ Inflamatie hepatocitara
+ GPT > 5-10 X normal
HC-HBs pozitiv cu Ag HBe negativ i TGP crescute
Inflamaie hepatocitar determinat de Ag HBc pozitiv sau
coinfecia cu VHD
5-10% = reactivarea Ag HBe
HC-Ag HBs pozitiva cu Ag HBe negativa i TGP
normale
HCB fr simptome
HCB fr inflamaie hepatic
HCB fr replicare viral activ
Seroconversia Ag HBs: 1% dintre bolnavi/an
Imunoprofilaxia
Diminua transmiterea perinatala i orizontala
Scadere prevalenei Ag HBs
Reduce frecvena cancerului hepatic
1982 imunizare activ cu 3-4 doze de vaccin ( 0,1,6 luni)
eficient la >90% dintre nn provenii din mame Ag HBs
negative;
- Rapel > 5 ani de la prima vaccinare
- ENGERIX B, RECOMBIVAX, GENHEVAC B
Pentru nn provenii din mame Ag HBS + administrarea
unei doze de imunoglobulina B (imunizare pasiv) n
primele 24 ore dup natere
Principii terapeutice n hepatita
cronic viral cu VHB
Inhibitia replicarii virale + preventia lezarii
hepatocitare
1. Interferon = proteine imunomodulatoare si
antivirale
Inhib sinteza ADN viral
expresia Ag HLA-clasa I -> amelioreaza recunoasterea
celulelor infectate de catre limfocitele T-citotoxice
Stimuleaza sinteza proteinelor antivirale
Principii terapeutice n hepatita
cronic viral cu VHB
Factorii predictivi ai rspunsului pozitiv:
Nivele crescute ale TGP inaintea tratamentului
Nivele sczute ale ADN-HBV preterapeutice
Achizitia tardiva a infectiei
Inflamaia hepatocelular prezent
Rata seroconversiei Ag HBe 20-40%
Principii terapeutice in hepatita
cronic viral cu VHB
Interferonul:
Nu este eficient n hepatita cronic -VHB la copiii cu
enzime normale
Doz = 100 000U/Kg sau 3-6 mil U/m x 3/sapt x 4-6 luni
Interferon Pegylat = interferon cu actiune indelungata
Efecte adverse
- Flu-like sindrom, depresie, anorexie
- greutate, alopecie
- Fenomene autoimune
- Supresia medulara
Principii terapeutice n hepatita
cronic viral cu VHB
2. Analogii nucleozidici (Lamivudina, Adefovir, Entecavir)
Lamivudina = 3-4mg/Kg/zi, maxim 100mg/zi priz
unica, timp de 1 an
Indicaii:
Copiii ntre 2-17 ani Ag HBs pozitivi >6 l cu TGP
crecute i viremie timp de peste 3 luni
Copiii cu exacerbari repetate ale infectiei cronice
HBV
Copiii <2 ani cu hepatita cu VHB i hepatita
colestatica fibrozanta
Principii terapeutice in hepatita
cronic viral cu VHB
PBH nainte i dup 1 an de tratament (activitatea
necroinflamatorie i fibrozant, clearence-ul viral)
Efectele adverse limiteaz administrarea
Utilizarea >9l mutaii ale genei polimerazei
Se recomand Adefovir
Terapii combinate
IFN-: 5-10 mil U/m de 3ori /sptmn x 6-12 l
+
Lamivudina: 4mg/Kg/zi x 12 luni
eficacitate similar interferonului izolat
Hepatita cronic cu VHC
VHC = agentul etiologic al hepatitei non-A, non-B
Descoperit n anul 1989 (Michael Houghton)
Flavivirus, genul Hepacivirus
ARN monocatenar
VHB VHC = efect citopatic direct
Hepatocite
Alte celule (sistemul hematoformator)
VHC:
Heterogen dpv genetic 6 genotipuri majore cu
multiple subtipuri distribuie geografic diferit
Simmonds:
Tipul1: subtipurile 1a,1b,1c
Tipul 2: 4 subtipuri: 2a,2b,2c,2d
Tipul3: 6 subtipuri:3a ->3f
Tipul4: 11 subtipuri: 4a ->4k
Tipul 5: 1 subtip: 5a
Tipul 6: extrem de heterogen
Hepatita cronic cu VHC
n Europa predomin genotipul 1a si 1b, urmat de
genotipurile 3 si 2
n Romania predomina genotipul 1b
Mod de contaminare:
3 si 1a mai frecvent la toxicomani
1b si 2 postransfuzional
Evoluia clinic i rspunsul terapeutic
1b si 2 -> evoluie nefavorabil (cancer, nonresponsiv)
3 -> cel mai bun rspuns terapeutic
2a, 4, 5, 6 rspun la tratament
VHC:
170 milioane persoane/glob infectate ( 3%)
prevalena ac-VHC la copii 0,2-1%
Asociaz leziuni hepatice mai severe dect VHB
Cronicizare n 80% din cazuri (numai 20% se vindec)
Ciroza n 20-30% din cazuri (>20-30 ani)
Cancer hepatic n 30% din cazuri
n 90% din cazuri; ciroza se asociaz cancerului (rolul
fibrozei ! )
Calea de transmitere
Postransfuzional (fereastra serologica dinaintea seroconversiei)
Calea cutanata ( tatuaje, stomatologie)
Toxicomani, calea sexuala
Instrumentar insuficient sterilizat (transmitere nosocomiala)
Transplant de organe
Perinatal: n timpul nasterii (Vertical)
Risc crescut -> viremie materna > 10 UI/ml
Viremia ARN-VHC la varsta de 6 luni
Ac anti VHC la varsta de 18 luni
Cezariana?
Alaptarea nu este contraindicat
50% nn elimin spontan VHC (<2 ani)
6
Evoluia natural a infeciei cu
VHC
VHC determin o boal cu tendin natural la progresie
i cronicizare: numai 20% se vindec n faza acut: >
80% se cronicizeaz
Durata medie de evolutie spre:
Cronicizare = 6 luni - 5 ani
Ciroza 20 ani
Cancer >20 ani
Factori agravanti:
Coinfecia HIV/VHB
Boli de metabolism (b. Wilson, hemocromatoza, b. de stocaj)
Obezitatea, alcoolul, drogurile
Titrul ARN-VHC
> 10 6 copii/ml: leziuni histologice +
< 10 5 copii/ml: PBH = N
Factori genetici (HLA-DQ B1O3O1) -> favorizeaza clearence-ul viral
Evoluia natural a infeciei cu
VHC
Indiferent de tabloul clinic acut/cronic, se pare c
epurarea complet a VHC nu se realizeaz niciodat
Asemanator hepatitei cronice VHB -> instalarea hepatitei
cronice VHC, apare tot n cazul unei tolerane imune =
generat de insuficiena funcional a celulelor
dendritice circulante, prezentatoare de antigen, care
determin o sintez insuficient de IFN n
hepatocitele infectate
Incubaia hepatitei acute cu VHC posttransfuzionala
durata medie de 5-12 sptmni (2-26 sptmni)
Majoritatea cazurilor pediatrice de infecie acut cu VHC
= asimptomatice
Formele simptomatice = nespecifice (anorexie, grea , stare
de ru) sau icter n 25% cazuri
Infecia cronic cu VHC
Frecvent asimptomatic
Simptome nespecifice
Rareori boala decompensat
Manifestri digestive: grea , anorexie, dureri n
hipocondrul drept, icter, HM/HSM
Sindrom astenic
Manifestri extradigestive
Manifestri extradigestive:
1. Crioglobulinemie mixt;
2. Glomerulonefrita membranoproliferativ;
3. Lichen plan;
4. Porfirie cutanata tarda;
5. Poliarterita nodoas;
6. Tiroidita / hepatita autoimun;
7. Purpura trombocitopenic
Leziunile histopatologice - VHC
Inflamaie +/- agregate / foliculi limfoizi n spaiile porte
Necroz periportal (piecemeal necrosis / hepatita de
interfa )
Steatoz macrovezicular uoar / moderat
Leziuni ale ductelor biliare
Acumularea unei cantiti crescute de Fier
Fibroz porto-portal , porto-central , deobicei tardiva
Screeningul serologic anticorpii anti VHC (marker
serologic)
HCV cu VHC = 2 forme anatomoclinice fundamentale
1. Hepatita cu VHC cu ALT normale (25%):
25% dintre pacienii cu HCV cu VHC
ALT normale
HCV ARN prezent n ser
PHB - normal / modificri minime
- nerecomandat
2. Hepatita cu VHC cu ALT crescute
Diagnosticul serologic
2. Hepatita VHC cu ALT crescute:
75% dintre pacienii cu HCV cu VHC
PBH:
Hepatit cronic uoar = la pacienii tineri
Hepatita cronic moderat / sever
Fibroz 0-1
Scor Ishak
Activitate necroinflamatorie < 6
Fibroz 3-4
Scor Ishak
Activitate necroinflamatorie > 6
Tratament
Evaluarea i tratamentul altor afeciuni favorizante ale cronicizrii HCV
cu VHC
Cu toate c HCV tip C este aparent benign n perioada copilriei
O proporie important dintre copiii infectai la natere
dezvolt infecie cronic
Evoluia ndelungat se asociaz cu leziuni hepatice
semnificative n perioada adult
Factorii de prognostiv terapeutic favorabil adulilor:
Durata scurt a infeciei
Vrsta mic
Inflamaia hepatic = factor de prognostic terapeutic
favorabil
Tratament
Terapia combinat : IFN cu aciune ndelungat (Pegylat) +
Ribavirin
Rspunsul virusologic sustinut (RVS) 50-60%
IFN Pegylat 0,5-1g/Kg/sapt, sc
x 12 luni
Ribavirin- 15 mg/Kg/zi, po, zilnic
Efecte adverse:
Anemie > 4-8 sptmni
Neutropenie
Trombocitopenie, etc
Tratament
Factorii predictivi favorabili:
Nivelele sczute ale ARN-HCV
Orice genotip HCV (exceptnd tipul1)
Vrsta mic
Absena cirozei
Dac > 6 luni persist ARN-HCV = sistarea
tratamentului !
Hepatita cronic cu VHD
VHD:
Virus cu ARN monocatenar circular
Coexist numai cu VHB, de al crui nveli are nevoie
pentru a se putea replica
Suprainfecteaz 5% dintre purttorii unei infecii cronice
cu VHB
Virus defectiv care infecteaz gazda
Concomitent cu VHB (coinfecie)
Prin suprainfecia unei infecii VHB
Hepatita cronic cu VHD
1. Coinfecia VHD:
Tablou clinic de hepatit acut
Potenial crescut de hepatit fulminant
Supravieuitorii potenial crescut de ciroz
2. Suprainfecia VHD = agraveaz evoluia unei infecii
cu VHB evoluie cirogen rapid 2-10-15 ani
Fr semne particulare clinice
PBH = hepatit cu modificri necroinflamatorii severe
Imunohistochimia Ag- VHD (delta)
Potenial oncogen crescut
Hepatita cu CMV
CMV:
Familia herpesvirusurilor (ADN)
Imunocompeteni + imunocompromii
Replicare n hepatocite +colangiocite
La imunocompromii primoinfecia: asimptomatic / sdr mononucleozic
Incubaie 3-12 sapt
Febr, adenopatie, HM/HSM, icter
Ganciclovir / Foscarnet
Stare de laten la gazdele normale
Reactivare la imunocompromii
Hepatita cu VEB
VEB = Virus ADN (familia herpesvirusurilor)
Ubiquitar 80% din indivizi prezentnd anticorpi la
vrsta adult VCM
Primoinfecie = orofaringian (sdr mononucleozic)
ncorporat n limfocitele B: infecie latent
ndelungat
Hepatit uoar anicteric
Hepatita autoimun
= Hepatit cronic cu durat > 6 luni caracterizat prin
asocierea:
PBH infiltrat celular mononuclear dens al spaiilor
porte
Alte manifestri autoimune
Serologic hipergamaglobulinemie semnificativ
(Ig G > 30%)
specifici hepatici
autoanticorpi tisulari
nespecifici
In absena unei etiologii cunoscute
Hepatita autoimun
3 patternuri clinice de boal :
1. HAI tip 1:
Forma clasic /lupoid
80% n SUA
Autoanticorpi:
ANA = 60-70%
SMA = 60% ( anticorpi anti-muschi neted)
2 vrfuri de frecven : 10-20 ani; 40-70 ani
Debut acut ciroz 25%
+ alte boli autoimune:
Tiroidita, Artrita reumatoid
Rectocolita ulcerohemoragic
Sinovita, DZ insulinodependent
Sindrom nefrotic
Hepatita autoimun
2. HAI tip 2 anticorpi anti LKM-1 (antimicrosomali hepatorenali 1)
Mai fecvent la copiii ntre 2-14 ani
Mai agresiv ciroz 80% din cazuri
Vitiligo, DZ insulinodependent, Tiroidit , b. Addison
Virusul hepatitic C = rol etiologic
HAI de tip 2a = fr ac-HCV (titru ac-LKM1)
HAI de tip 2b = cu ac-HCV = model de autoimunitate
indusa viral
Hepatita autoimun
3. HAI tip 3:
Mai frecvent la ntre 30-50 ani
Ac anti-antigen solubil hepatic (anti-SLA)
Ac anti - citosol hepatopancreatic (anti-LP)
Ciroz n 75% cazuri ( tipului 2)
asociaza alte boli autoimune
Hepatita autoimun
Debut:
Insidios
hepatitelor acute virale
30% - ciroz
Semne de boli autoimune extrahepatice
Biochimic:
Transaminaze
Hiperbilirubinemie + sd. excretobiliar (FAL)
Hipoalbuminemie + hipergamaglobulinemie
Timp protrombin prelungit
Crioglobuline
Hepatita autoimun - tratament
Inducerea + meninerea remisiunii rapide
Corticosteroizi (2mg/Kg/zi) + Azatioprin (0,5-
2mg/Kg/zi) tipul 1, 2a, 3;
Exceptnd tipul 2b IFN-
Hepatita cronic medicamentoas
Efect toxic direct
Idiosincrazie mimeaz tabloul histologic al HAI
Biotransformarea medicamentelor n ficat
Activare
Detoxifiere
Hepatotoxicitatea dezechilibrul acestor dou procese
Factorii care influeneaz acest dezechilibru:
Stadiul dezvoltrii
Starea de nutriie
Medicamente asociate
Imunomodularea realizata de infeciile virale
Polimorfismul citocromului P-450
Hepatita cronic medicamentoas
Citocromii P-450 = hemoproteine implicate ndeosebi n activarea
medicamentelor
Caracter:
Inductibil: fenobarbital, hidrocarburi aromate policiclice
Polimorfism corelat cu diferenele n rata de aciune a enzimelor
intens metabolizatori
slab metabolizatori
Hepatita acut Metildopa, Fenitoin, HIN, Halotan
Hepatita colestatic Eritromicina, Imuran, Cimetidina, Nitrofurantoin
Steatoza microvezicular Acid Valproic, Tetraciclina
Steatonecroza Amiodarona
Granulomatoz - Carbamazepin, Sulfamide
Acetaminofen, Fenitoin, Carbapenemi, Lamotrigine, Acid valproic,
Eritromicina, HIN, Ciclosporina, Aspirina, etc