ADENOCARCINOMUL

DE PROSTATA
Up to date Februarie 2014
Adenocarcinomul de prostat! reprezint! o
tumor! malign! epitelial! localizat! la
nivelul epiteliului acinilor glandulari
prostatici, cu dezvoltare n general n
glanda periferic! (prostat! caudal!) "i mai
rar n cea central! (cranial!).

Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar
si genital masculin

Suspiciune clinica
in urma tuseului rectal
zona dura sau zona moale
inconjurata de crater dur.
ADK de prostata
Cresterea si multiplicarea celulara scapa de sub control
Perturbarea apoptozei (procesul de moarte celulara programata)
Etiologie
Necunoscuta - Exista mai multi factori:
Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusiri
Etiologie
Factori genetici
incidenta crescuta a ADK in unele familii
posibila predispozitie genetica
mai frecvent la rasa neagra si mai rar la
cea galbena
Factori fizici
caldura, frigul, radiatiile
dificil de afirmat
Etiologie
Factori chimici
cadmiul inlocuieste zincul in
metabolismul steroidian si functia
celulelor prostatice determinand cresterea
incidentei ADK
substante chimice din industria textila,
pielarie, ingrasaminte chimice
Factori alimentari
Aportul bogat in lipide altereaza
metabolismele colesterolic si steroidic
Vitaminele A si C au rol protector
(incidenta scazuta in Asia)
Etiologie
Factori hormonali
dezechilibre hormonale
excesul de hormoni androgeni factor
cocarcinogen
dezvoltare accelerata a ADK in cazul
administrarii de testosteron
Virusuri
Pot fi implicate
Clasificare histopatologica
In functie de structura celulara:
Adenocarcinoame:
Cu acini mari
Cu acini mici
Cribriforme
Trabeculare
Carcinoame cu celule tranzitionale
Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate
Clasificare histopatologica
Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame
Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN neoplazia prostatica intraepiteliala
defineste modificarile arhitecturale si
etiologice premaligne. Caracterizata prin
proliferarea si anaplazia celulelor ce
captusesc acinii si ductele prostatice.
Clasificare TNM
Investigatii necesare pentru stadializare:
Pentru T: examen clinic (tuseu rectal),
PSA, ecografie endorectala, biopsie
prostatica
Pentru N: ex. imagistic (CT/RMN) si
biopsie
Pentru M: scintigrafie osoasa (la PSA >
10)
TNM - 2009
Tx tumora nu
poate fi
demonstrata
T0 Nu exista
tumora primara
T1 Tumora
clinic inaparenta
(nepalpabila)
T1a Descoperirea incidentala a tumorii in 5%
sau mai putin din tesutul rezecat
TNM
T1b Descoperirea incidentala a tumorii in
peste 5% din tesutul rezecat
T1c Tumora identificata prin punctie biopsie
T2a Tumora cuprinde jumatate din lob sau
mai putin
T2 Tumora limitata in interiorul prostatei
T2b Tumora cuprinde mai mult de jumatate
de lob, dar nu ambii lobi odata
T2c Tumora cuprinde ambii lobi
T3a Extensie extracapsulara unilaterala sau
bilaterala
T3 Extensie extracapsulara
T3b Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 Tumora este fixata sau invadeaza
structurile adiacente
TNM
N Ganglionii limfatici regionali
(ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei
iliace comune, ganglionii obturatori reprezinta prima
statie invadata neoplazic)
N0 Nu exista invazie ganglionara
N1 Metastaza ganglionara regionala
M Metastaze la distanta
M0 Nu exista metastaze la distanta
M1 Metastaze la distanta
!
M1a ganglioni limfatici non regionali
!
M1b metastaze osoase
Gradingul histologic
Gx Gradul de diferentiere nu
poate fi apreciat
G1 Bine diferentiat (anaplazie
usoara)
G2 Moderat diferentiat
(anaplazie moderata)
G3-4 Slab diferentiat sau
nediferentiat (anaplazie marcata)
Sistemul Gleason
Gradul Gleason pattern-ul tumoral (aspectul
histologic predominant). Valori de la 1 la 5
Scorul Gleason sumarea pattern-ului
tumoral predominant cu cel secundar. Valori
de la 2 la 10
Importanta prognostica:
2 4: Evolutie blanda
5 7: Evolutie agresiva, frecventa
progresie locala si metastazare
> 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si
96% din cazuri
Grad Gleason 1
Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele
Grad Gleason 2
Tumora mai putin delimitata, glande departate,
usoara extindere la planuri stromale
Grad Gleason 3
Margini vag definite, invazie stromala moderata,
glande departate unele de altele
Grad Gleason 4
Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate
Grad Gleason 5
Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice
Evolutie
Extensie locala
Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale,
colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale, fundului de sac
Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu
Extensie regionala limfatica
Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori,
hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni, periaortocavi,
supraclaviculari
Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul
plexului venos prevertebral Batson. Mai rar metastaze costale,
craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.
Manifestari clinice
Manifestari generale
Manifestari locale
Manifestari clinice generale
Datorate bolii neoplazice
Astenie, adinamie, scadere ponderala,
inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie,
iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Manifestari clinice locale
De cauza mecanica obstructive
Apar cel mai frecvent tardiv datorita
localizarii periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune evolutie lenta,
continua si progresiva
Evolutia continua si progresiva determina
succesiv:
Retentie incompleta fara distensie vezicala
Retentie incompleta cu distensie vezicala
Retentie completa
Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea
plin)
Diagnostic clinic
Tuseu rectal
Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura,
situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul
unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de
tesut prostatic normal, elastic sau ferm
(adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina tumora
voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau
bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori
dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.
Forme geodice zone moi, depresibile, inconjurate
de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu
abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale leziune in cap de
taur prin palparea veziculelor seminale
Forme clinice
Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme
respiratorii, circulatorii, icterice,
neurologice)
Diagnostic paraclinic
Examene de laborator uzuale
Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara
Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Scintigrafie osoasa
Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Metoda imagistica de electie in
evaluarea ADK
Metoda de screening in depistarea
ADK
Frecvent leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei
extracapsulare si monitorizarea
raspunsului la tratamentul hormonal
Ecografie endorectala
Nodul hipoecogen de cca 2 cm la nivelul lobului stang prostatic
Ecografie endorectala
Ecografie endorectala
Ecografie endorectala cu substanta
de contrast
Explorari imagistice
Radiografia renovezicala simpla
Metastaze osoase vertebrale sau ale
oaselor bazinului
Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara
Urografia intravenoasa
Eventuala staza in aparatul urinar
superior
Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala
Explorari imagistice
Radiografia pulmonara
Metastaze pulmonare sau osoase
costale
Explorari imagistice
Scintigrafia osoasa
Evidentiaza prezenta metastazelor cu
cel putin 6 luni inainte de aparitia
modificarilor radiologice, permitand
diagnosticul precoce al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel
radiologic
Metastazele osoase pot fi:
Osteoblastice (80% din cazuri) determina
cresterea fosfatazelor alcaline
Scintigrafia osoasa
Multiple metastaze osoase
Scintigrafia osoasa
Multiple metastaze osoase
(toate segmentele coloanei
vertebrale, oase bazin, epifize
proximale femurale bilateral)
Metastaze osoase
la nivelul femurului stang
Scintigrafie osoasa in dinamica
Evolutia in timp a metastazelor osoase
Explorari imagistice
CT si RMN
Evaluarea extensiei locale,
invaziei ganglionare si depistarea
eventualelor metastaze.
Tomografia computerizata
TC Ganglion obturator invadat dupa ADK
RMN endorectal
Suspiciune cancer prostatic
Cancer prostatic cu prinderea
veziculelor seminale
Determinari markeri tumorali
Antigenul Specific Prostatic
Element de baza pentru screening, alaturi de TR si
ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
0 4 ng/ml valori normale
4 10 ng/ml suspiciune ADK (zona gri)
> 10 ng/ml probabilitate crescuta de cancer
prostatic
Free PSA (fractiune libera) < 25% - suspiciune ADK
Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta
tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta
acestuia si progresia bolii
Structura PSA
PSA
Determinari markeri tumorali
Fosfataza alcalina
Valori crescute in cazul metastazelor
osoase
Fara specificitate pentru cancerul de
prostata
PCA3
Din urina dupa masaj prostatic
Pret de cost ridicat
Biopsia prostatica
Singura care confera diagnosticul de
certitudine pentru ADK
Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala
Schema punctiei ecoghidate
transrectale
8 10 punctii (din periferia glandei)
Punctie prostatica ecoghidata
Biopsia ganglionara
Certifica invazia ganglionara
Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic
Diagnostic diferential
Adenomul de prostata
Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie
Prostatita cronica
Punctie biopsie
Prostatita granulomatoasa
Punctie biopsie
Tuberculoza prostatica
Afectari concomitente ale altor segmente ale
aparatului urogenital
Litiaza prostatica
TR (semnul sacului de nuci), Radiografia de
bazin (calcificari) si Ecografia (imagini
hiperecogene)
Evolutie si prognostic
!
Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme
!
Diseminare dupa evolutie lunga locala
!
Formele anaplazice sau slab diferentiate
tendinta mare la diseminare
!
Elemente de prognostic nefavorabil:
Extensie masiva a tumorii prostatice
Markeri enzimatici mult crescuti ce nu
scad dupa tratament
Hormonorezistenta tumorii
Tratament
Individualizat functie de stadiul tumoral
Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Crioterapia
HIFU
Tratament chirurgical
Prostatectomie radicala deschisa sau
laparoscopica
In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
Abordul laparoscopic poate fi
transperitoneal sau properitoneal
Permite si evaluarea ganglionara
laparoscopica
Complicatii: incontinenta, disfunctie
erectila, tumora reziduala
Tratament chirurgical
Deblocare transuretrala a colului vezical
Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
Ureterostomie cutanata, nefrostomie
percutana sau chirurgicala
In cazurile cu invazia orificiilor ureterale
Metode endourologice de mentinere a
calibrului ureterelor stent-uri
Orhidectomie bilaterala tratament
chirurgical cu viza endocrina
Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
2. Antiprolactine
3. Antiestrogeni
4. Antagonisti ai factorilor de crestere
5. ACTH
6. Parathormon
7. Analogi de somatostatina
Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Orhidectomia bilaterala
Inlatura 90% din testosteronul circulant
Greu acceptata de bolnav
Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita
tratament complementar
Castrare chimica
Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de
hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si FSH)
Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului
urmata de reducerea la valori similare orhidectomiei la 21
28 zile
Castrare reversibila
Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.
Tratament endocrin
1. Deprivare androgenica
Antiandrogeni
Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor
neoplazice prostatice
Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida,
Bicalutamida
Estrogenoterapie
Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia
de testosteron
Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie,
afectarea raspunsului imun, toxicitate hepatica
Radioterapia
1. Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar,
paraaortic)
2. Interstitiala (Brahiterapie)
Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai
valoros)
Complicatii
Gastrointestinale (anorectite, colite,
rectoragii)
Genitourinare (cistite, disurie, tenesme
vezicale)
Generale (hematologice sau imunologice)
Chimioterapia
In forme avansate
Eficienta redusa
Mitomicina C, 5 Fluorouracil,
Ciclofosfamida, Doxorubicina,
Cisplatin, Epirubicina
Optiuni terapeutice functie de stadiu
pT1a-c
Prostatectomie radicala
Supraveghere (risc de progresie tumorala)
Tratament complementar (hormono- sau
radioterapie)
pT2a-c N0
Prostatectomie radicala (standard)
Alternative (radio- sau hormonoterapie)
pT2a-c N+
Radioterapie
Hormonoterapie =/- Radioterapie
Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)
Optiuni terapeutice functie de
stadiu
pT3 si pT4
Hormonoterapie
Radioterapie
Chimioterapie
Tratament chirurgical (dezobstructie,
derivatie urinara)