1.

2.

Revarsatele lichidiene pleurale

Pneumotoraxul

Dr. Anca Macri

Definitie: acumularea de lichid in spatiul

pleural
liber
inchistat
Liber: in marea cavitate pleurala, deplasabil cu
pozitia bolnavului
Inchistat: oriunde intre pleura viscerala si cea
parietala sau interlobar.

2 foite pleurale aflate in contiguitate la nivelul

hilurilor pulmonare:
- pleura viscerala
scizurile
- pleura parietala
Intre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural
- 18-20 m grosime
- lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc,
la presiune negativa (- 5 cm H2O)
Presiunea negativa intrapleurala reprezinta forta care
mentine plamanul expansionat permanent; altfel,
acesta s-ar colaba sub actiunea reculului elastic
intrinsec.

Sectiune frontala prin torace, evidentiind spatiul pleural. Sagetile simple

indica forte de retractie. Sagetile duble arata excursiile bazelor
pulmonare si periferiei intre inspir profund si expir.
(schema din Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition)

1.
2.
3.
4.

Permite miscarea libera a plamanului in

contact cu peretele toracic
Permite distributia egala a presiunilor de
inflatie in tot parenchimul pulmonar
Reprezinta o zona tampon care preia excesul
de lichid alveolar
Spatiul pleural este capabil sa preia un exces
de lichid de pana la 30 de ori mai mare decat
rata normala de producere.

Inervatia senzitiva:
- doar la nivelul pleurei parietale terminatii
nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n. frenic)
Vascularizatia:
- pleura parietala rr. din aa. intercostale
- pleura viscerala rr. din aa. bronsice
Drenajul limfatic:
pori in pleura parietala lacune retea limfatica
submezoteliala diverse statii limfatice regionale
(gg.parasternali, paravertebrali, paraaortici,
traheobronsici, duct toracic, etc)
Terminatiile nervoase pentru durere provin din diversi
nervi, ceea ce explica anumite modalitati particulare de
exprimare a durerii pleurale in situatii speciale (de
exemplu durerea in umar, de tip frenic, in revarsatele
inchistate supradiafragmatic), s.a.

Lichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin

ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat de
limfaticele parietale:
pleura viscerala
pleura parietala
spatiul pleural

limfatice parietale

Compozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmatic

Volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml
Turn-over rapid: 1-2 litri/zi
Rata de formare = rata absorbtie vol. k
Presiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la jumatatea
toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT)
Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul
elastic pulmonar
Ultrafiltrat plasmatic = un lichid care are anumite
componente (apa, glucoza, alte molecule mici) in cantitate
egala cu cea din plasma, iar altele (cele cu molecula mai mare,
ex. Proteinele) in cantitate < cea plasmatica.

1.

PRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul

limfatic:
- modificare presionala crestere presH
scadere presCo
- permeabilitate crescuta endoteliu vascular si/sau
mezoteliu pleural
- cai aberante de patrundere lichid din cavit. peritoneala
(stome)
presH = presiunea hidrostatica
presCo = presiunea coloidosmotica, data de proteinele din
sange

2.

RESORBTIE SCAZUTA de lichid:

- obstruarea stomelor limfatice parietale
- contractilitate limfatice alterata
- infiltrare statii gg. limfatice
- presiunii in vv. care dreneaza limfa

3.

AMBELE MECANISME

1.
2.
3.

4.

Clinic
Radiologic
Toracenteza certitudine dg.
informatii etiologice
Alte explorari

Durere de tip pleuritic:

- caracter
- mecanism de producere
- localizare
- factori agravanti / atenuanti
Tuse seaca
Dispnee
Alte elemente de orientare etiologica:
- febra
- debutul (brusc/insidios)

Febra si debutul brusc al simptomatologiei orienteaza

catre etiologie infectioasa (TB sau nonTB), fara a putea
absolutiza valoarea lor in dg.

Examenul clinic deceleaza minim 300 ml

- inspectie ( bombare hemitorace)

- palpare (reducere ampliatii costale,
abolire vibratii vocale)
- percutie (matitate lemnoasa, curba
Damoiseau, deplasabila cu
pozitia)
- auscultatie (abolire m.v., frecatura
pleurala si suflu pleuretic)

Revarsate LIBERE in marea cavitate pleurala:

- mici
- medii
- voluminoase
Revarsate INCHISTATE:
- interlobar (scizural)
- oriunde intre pleura
parietala si viscerala

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

PIOPNEUMOTORAX DREPT

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA CARDIACA)

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE NEOPLAZICA)

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu
marginea superioara a coastei inferioare
- anestezie plan cu plan

Scop: diagnostic si terapeutic

Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare

Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax,

sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral
Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar,
dispnee, constrictie toracica

Daca se ignora semnele care indica oprirea

evacuarii lichidului (vezi mai sus), se poate
produce o presiune negativa intrapleurala
excesiva, care genereaza acumularea de lichid
in spatiile alveolare, unilateral (edem pulmonar
ex vacuo unilateral)

Pachet vasculo-nervos i.c.

Coasta sup.
Spatiul intercostal

Coasta inf.
Locul de punctie

2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent / lactescent)
Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede, galben pal
- empiemele: aspect macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >
50% din cel sanguin
- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos

Multe revarsate maligne au lichid sero- hemoragic

(cca 50%), insa:
Lichid hemoragic
Lichid serocitrin

pleurezie neoplazica
pleurezie non-maligna

1.

Proteinele pleurale:
criteriul clasic de
diferentiere intre:
- exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3 g%
raport < 0,5

2.

LDH: al doilea criteriu de diferentiere

exsudate/transsudate:
- exsudat: LDH pl > 200 UI
LDH pl / LDH seric > 0,6
- transsudat: LDH pl < 200 UI
LDH pl / LDH seric < 0,6

3.

Glicopleuria vs glicemia contemporana:

- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l - revarsatul
probabil NU este tuberculos
- valori << 0,3 g/l revarsat fie in cadrul PR,
fie empiem
- valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie
TBC, PR
- revarsate maligne cu glicopleurie mica
probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in
lichid

Toate constantele din lichidul pleural care se

raporteaza la valorile sanguine (proteine, LDH,
ADA, glucoza) trebuie recoltate simultan
pentru a putea fi comparate.

4.

5.

6.

Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l pl. tuberculoasa
Amilaza pleurala crescuta 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom

Determinarea pH-ului se face arareori,

deoarece conditiile de recoltare si de transport
a lichidului pleural sunt foarte dificil de
asigurat: recoltare in anaerobioza stricta,
transport rapid, in gheata a probei, etc.

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat

Celule mezoteliale: apar in orice proces

inflamator pleural, mai rar in revarsate TB

2.

Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 exsudate
- PMN > - empieme, parapn., embolie,
pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%:
- fara eozinofilie: aer/sange in pleura, revarsate
azbestozice benigne, pleurezia TB in faza reparatorie
- cu eozinofilie: hipersensibilitate la medicamente,
sindrom Churg-Strauss, parazitoze,,boala Hodgkin

- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna,

revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3
(neoplazie, embolie, traumatisme)

Nu trebuie absolutizata valoarea unui numar

crescut de limfocite in lichidul pleural, ele apar
si in alte etiologii!! Trebuie sa se tina cont de
contextul clinic general, varsta pacientului, etc
si, cel mai bine, sa se faca biopsie pleurala
pentru diferentierea de neoplazie!

3.

Celule maligne semnificatie:

- pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista
placarde de celule, muguri celulari
- prognostic: speranta de viata < 1 an
- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne cca
60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din
lichid proaspat refacut
- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca
25% pt. revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar: bronhopulmonar, san,
limfoame maligne
- imunohistochimia, flux citometria, analiza
cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

Citologia (+) in lichidul pleural reprezinta

metastaza, deci contraindicatie operatorie
(chiar daca tumora primara este rezecabila
dupa alte criterii)

Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa

Consta in efectuare de
frotiuri
culturi
diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis,
flora aeroba/anaeroba, fungi)
Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen
bacteriologic: 10-20%)

Nu se face recoltare de rutina pentru germenii anaerobi

(laborioasa si costisitoare cultivarea in anaerobioza).
Dgf. E sugerat indirect, dupa criteriile de mai sus +
fetiditatea lichidului.

Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie >>
Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c.,
sincopa vagala
Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte
mult reduse
Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie
Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo
creste prin repetarea biopsiei
Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin
biopsie indic. pleuroscopie
Biopsia pleurala este de competenta medicului specialist
pneumolog si nu se face la ora actuala decat in servicii de
specialitate, de preferat cele cu laborator de anatomie patologica
performant.

Pleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub

anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne
neconfirmate prin biopsie cu acul
Toracotomia cu biopsie deschisa: pentru cazurile neconfirmate
nici dupa pleuroscopie
Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate
Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii,
lichid masiv cu refacere rapida
Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse;
asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??
Pleuroscopia: tehnica de chirurgie videoasistata, de competenta
chirurgului toracic; permite prelevarea de biopsii la vedere
dupa explorarea vizuala a cavitatii pleurale.

Toracenteza dg, determinare LDH, proteine

EXSUDAT

TRANSSUDAT

Alte metode dg.

Tratamentul ICC, ciroza...

Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid,

Culturi si frotiuri
Fara diagnostic

Dg. stabilit

Embolie pulm.??

Tratament
adecvat

Scintigrama/arteriografie pulm

DA

NEG
Biopsie cu acul
TB

Neoplazie
Tratament adecvat

??
Pleuroscopie

1.

2.
3.

4.
5.

Insuficienta cardiaca
congestiva
Ciroza
Sindrom nefrotic
Dializa peritoneala
Pericardita
constrictiva

6.

7.
8.

9.
10.
11.

Obstructia venei cave

superioare
Mixedem
Embolie pulmonara*
Sindrom Meigs*
Sarcoidoza*
Urinotorax

* Pot genera transsudat / exsudat

1.

2.

3.
4.

Neoplazii
- pleurezii metastatice
- mezoteliom malign
Boli infectioase
- infectii bacteriene
- tuberculoza
- infectii virale, fungice, parazitare
Tromboembolismul pulmonar
Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- afectiuni pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernie diafragmatica
- dupa chirurgie abdominala
- boala Whipple
- dupa sceroterapia endosc.varice
- postpartum

5.

6.

7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.

Boli vasculare de colagen

-poliartrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic/postmedic.
- limfadenopatie angioimunoblastica
- sindrom Sjgren
- granulomatoza Wegener
- sindrom Churg-Strauss
Postmedicamentoase: Nitrofurantoin,
Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina,
Procarbazina, Amiodarona
Sindrom Dressler (posttraumatic card.)
Expunere la azbest
Uremie
Sindromul unghiilor galbene
Radioterapie
Trapped lung
Hemotorax
Chilotorax

1.
2.
3.

Neoplasm
Tuberculoza
Afectiuni cardiovasculare
- Variatii legate de varsta

Tineri predomina TB
Varstnici predomina neo
30-40 ani proportii egale TB/neo

Tumora maligna cu agresivitate mare, prognostic prost, incidenta in

crestere
Rara (< 10% din pleureziile maligne)
90% localizare pleurala, 10% peritoneala/pericardica
Relatie cauzala directa cu expunerea la azbest:
- Expunere de obicei ocupationala
- Para-ocupational
- Zone cu zacaminte naturale cu azbest
Fibre de azbest implicate: crocidolit, tremolit, amosit, antofilit, crisotil
Relatie doza-efect
Timp de latenta mare (15-40 ani)
Susceptibilitate genetica (?)
SV = simian virus; s-au descoperit fragmente de ADN viral in biopsiile
MM

Nespecifice, tardive
Durere toracica surda, tenace
Dispnee
Tuse
Retractie de hemitorace
Revarsat pleural /masa tumorala
Scadere in G
Astenie
Revarsat peritoneal
Metastaze la distanta

La pacient cu expunere
la azbest

Dg nu trebuie sa se bazeze pe elemente clinice (nespecifice)

Atentie la profesiile cu expunere la azbest
Metastazele la distanta sunt cu aceleasi localizari ca si in neo BP
(plaman, cerebral, ficat, peritoneu direct, transdiafragmatic)
RMN nu se efectueaza de rutina pt dg MM;se utilizeaza uneori pt
aprecierea invaziei mediastinale.
Atentie la latenta expunere boala

Clasificarea OMS a MM:

Prognosticul difera in
functie de tip histo:

MM difuz:
Epitelioid (60%)
Sarcomatoid
Desmoplazic
Bifazic

Testele
IHC: goldstandard

MM localizat

Biopsii prelevate cu acul sau toracoscopic (de preferinta)

Confuzii posibile cu:
- metastaze ale altor neoplazii (pulmonar, san etc)
- leziuni inflamatorii benigne cu proliferare mezoteliala 13% erori de diagnostic initial*

Tratament: fara viza curativa

Chimioterapia:
Pacienti cu status general bun trat. linia I cat mai
precoce:
cisplatin/carboplatin + antifolati (pemetrexed/raltitrexed)
Terapie linia a II-a: vinorelbina, gemcitabina, irinotecan
Radioterapia
Chirurgia ??
Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) /
la distanta

A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele

infectioase
> 40 ani: etiologia neoplazica locul I
Neoplasmele care dau metastazare pleurala:
- bronhopulmonar 30%
- cancer san
25% 75%
- limfoame maligne 20%
- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)
Mecanism producere: invazie tumorala directa,
diseminare limfatica/hematogena
Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere,
frecvent dureri toracice rebele

Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin
repetare
Biopsia toracoscopica: randament >>
Prognostic prost, supravietuire 6-12 luni
Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie =
contraindicatie chirurgicala !!
Restul de 40% cu citologie negativa posibilitati:
- descuamare redusa cel. maligne
- alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica,
atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita neoplazica
transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar
chimioterapiei, etc)

a)

b)
c)
d)

e)

Tratament exclusiv paleativ

Optiuni terapeutice legate de

- tipul tumorii de origine

- stare generala
- speranta de viata
- ritm de refacere lichid
Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului
pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a.
Sunt pleuroperitoneal
Drenaj pleural permanent
Toracenteze repetate
Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo
pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)

Conditiile pentru reusita unei pleurodeze

(indiferent de agentul sclerozant utilizat): 1)
Evacuarea in totalitate a lichidului pleural in
prealabil (ideal pe tub de dren care ramane
ulterior in spatiul pleural), cu aducerea in
contact a celor 2 foite pleurale; 2) Refacerea
ceva mai lenta a lichidului, pentru a da ragaz
agentului sclerozant introdus sa genereze
formarea de fibrina si lipirea foitelor pleurale.

Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului

Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor
Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa,
germeni anaeobi, s.a.
Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile
>>. Ex. bacteriologic: identificarea germenilor
Tratament antibioterapie adecvata
evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin punctie
sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie se introduce
Streptokinaza 250.000 U intrapleural
Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare
Amanarea drenajului pleural pe tub poate fi nefasta, putandu-se
produce inchistarea lichidului in cateva zile. Se pot obtine insa la unele
cazuri rezultate favorabile cu un tratament mai conservator (punctiispalaturi pleurale repetate, cu introducerea de ser fiziologic,
antibiotice, substante antiseptice, etc).

Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni

Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)
Incidenta subestimata
Caractere comune:
- cantitate redusa de lichid pleural
- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile
- Rx: adesea revarsate inchistate
- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de
refacere dupa evacuare
- biospia pleurala: nondiagnostica
- dg (+): teste serologice pozitive
Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)
Se crede ca o proportie relativ insemnata din aceste pleurezii sunt
etichetate si tratate ca pleurezii tuberculoase, in lipsa biopsiei
pleurale, datorita unor similitudini clinice (pacienti tineri, cu debut
acut, febril, cu lichid ce este un exudat cu predominenta limfocitara)

Apare in IVS sau IC globala

Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (>
capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea apei din interstitiul
pulmonar
Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian
Tipic revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat
cardiomegaliei
Rar: revarsate inchistate interlobar
Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic
Tratament: al insuficientei cardiace (diuretice, etc)
Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica
NU trebuie facuta pleurodeza in transsudatele datorate
insufucientei cardiace, chiar in cele cu refacere f. rapida dupa
evacuare, deoarece excesul de lichid se va acumula in spatiile
interstitiale si alveolare, generand edemul pulmonar cardiogen!!

TEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)

Subestimare certa a incidentei etiologii in dg. revarsatelor
Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, alte
semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc)
Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), imagine
de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateral
Lichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la
refacere.
Biopsie pleurala non-diagnostica.
Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.
Tratament: anticoagulant
Daca lichidul se reface/creste sub tratament : TEP recurente, hemotorax,
infectie pleurala
Subestimarea dg. Se datoreaza dificultatilor de diagnostic (sunt necesare
investigatii costisitoare, care se fac numai in centre de performanta de dg.
Radioizotopic si angiografic, deci greu accesibile) si manifestarilor clinice
polimorfe.

LES:
- pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau
dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB)
- Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale
- lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >,
prezente celule LE, FAN, C3 <
- biopsia pleurala: nespecifica
- tratament: corticoterapia

Poliartrita reumatoida:
- pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai
frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara
- de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata
- Rx: revarsate mici-medii, unilaterale
- lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>,
glicopleuria <<, C3 <, FR ++
- biopsia pleurala: rar noduli reumatoizi
- tendinta la fibrotorax necesita precoce
evacuare, tratament antiinflamator

Definitie: acumularea de limfa in spatiul pleural

Cauze: 1. Congenitale
2. Traumatice
3. Obstructive (limfoame, adenopatii
tumorale mediastinale, granulomatoze,
limfangioleiomiomatoza)
Lichidul pleural: alb-laptos, alcalin, inodor,
limfocite >>, TG si chilomicroni >
Investigatii utile: limfangiografia, CT mediastin
Tratament: cauze traumatice conservator
cauze obstructive sunt pleuroperit.

Definitie: orice lichid hemoragic care are

hematocritul > 50% din cel sanguin periferic
Cauze: - traumatisme
- neoplazii
- pneumotorax spontan
- tratament anticoagulant
- iatrogene
Tratament: drenaj pleural pe tub. Daca
drenajul este > 200ml/ora toracotomia
Complicatii: empiem secundar, fibrotorax

Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu

colabarea in grade diferite a plamanului
Clasificare (functie de cauza):
1. PTX spontane - primitive (idiopatice)
- secundare altor afectiuni pulm.
2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante)
3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii
transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase
centrale)

Gradul de colabare a plamanului in cazul

producerii unui PTX depinde de : 1) cantitatea
de aer din spatiul pleural; 2) recului elastic
intrinsec pulmonar (un plaman cu fibroza
interstitiala se va colaba mult, chiar daca aerul
patruns in spatiul pleural nu este in cantitate
foarte mare, iar un plaman emfizematos se va
comporta invers).

Clinic:
- debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse
seaca. 10% asimptomatici
- examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii
vocale si murmur vezicular, suflu amforic
- PTX cu supapa: semne de insuficienta cardiorespiratorie acuta mare urgenta medicala
Rx: plaman colabat in diferite grade, pleura
viscerala vizibila, zona lipsita de desen
vascular pulmonar in afara ei
PTX cu supapa: deplasare mediastin
controlateral (presiune pozitiva pe toata durata
ciclului respirator)

PNEUMOTORAX PARTIAL STANG

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT PE FOND DE FID

PNEUMOTORAX TOTAL STANG

PNEUMOTORAX CVASITOTAL DREPT

De obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1

Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale; acestea pot fi

congenitale sau dobandite

Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolat.

Atitudine terapeutica:
- aspiratia simpla
- toracostomia cu drenaj +/- pleurodeza
- toracoscopie / toracotomie cu rezectie bule, abraziune
pleurala succes 100% in prevenire recidive
In PTX mici si la pacienti asimptomatice se poate adopta atitudinea de
expectativa cu supraveghere clinica si radiologica timp de cateva
zile, deoarece aerul poate avea tendinta de resorbtie spontana,
chiar in lipsa aspiratiei.

Este mai grav decat cel primitiv (fistula br-pleurala)

Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive:
- BPOC
- abcesul pulmonar
- astm bronsic
- tuberculoza
limfangioleiomiomatoza
- mucoviscidoza
- chistul hidatic
- histiocitoza X
- pn. stafilococica

- orice PID
- neoplasmul br.pulm.
- sarcoidoza, etc

Necesita din start toracostomie cu drenaj; in caz de esec (lipsa expansionarii

plamanului) toracoscopie / toracotomie cu rezectie si abraziune pleurala.
PTX este mai grav decat cel primitiv deoarece survine pe un plaman anterior
modificat de boala subiacenta si pentru ca, de regula, se insoteste de
constituirea unei comunicari intre arborele bronsic si cavitatea pleurala (fistula
bronho-pleurala) care impiedica reexpansionarea plamanului in conditii de
aplicare a unei presiuni negative de aspiratie.

PTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa,

urmarire clinica si radiologica
PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta
respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II I.c. pe linia
medioclaviculara.
succes

esec:
- toracostomie cu drenaj
- pleurodeza cu agent sclerozant
- toracotomie cu excizie
bule / abraziune pleura
PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital)