Sunteți pe pagina 1din 101

STOPUL

CARDIORESPIRAT
OR SI
RESUSCITAREA
CARDIORESPIRATORIE
PEDIATRICA

Dr.N.Nistor
STOPUL CARDIORESPIRATOR SI
RESUSCITAREA CARDIO RESPIRATORIE

PEDIATRICA

Stopul respirator (SR)


Stopul respirator (SR) = absena total i prelungit a
ventilaiei spontane (apnee) sau prezena unor micrii
respiratorii ineficiente (bradipnee extrem, succesiune
anarhic de gasp-uri).
Stopul cardiac (SC) = ncetarea brusc a activitii
cardiace spontane sau nlocuirea ei printr-o form de
activitate ineficace, care nu poate ndeplini funciile
hemodinamice: bradicardie sever, fibrilaie sau flutter
ventricular. Se consider ns c pentru personalul
nemedical instruit n resuscitare, cutarea pulsului este
aleatorie i duce la o pierdere de timp pn la nceperea
primelor gesturi de resuscitare. Pentru aceast categorie
de persoane, diagnosticul de stop cardiac se bazeaz pe
absena reactivitii, tulburarea major a strii de
contien i lipsa respiraiei (Camberlain DA si col.
2003).

Criteriile de diagnostic ale stopului respirator:


ncetarea involuntar i prelungit (peste 30 sec) a
micrilor respiratorii spontane (apnee) sau nlocuirea
lor cu o activitate ventilatorie ineficace: bradipnee
extrem, aritmic, suit neregulat (tot mai rar) de
gasp-uri;
paloare i cianoz care se accentueaz rapid;
pierderea contienei instalat rapid, fiind posibil i o
criz convulsiv anoxic;
cordul, dup o scurt perioad de tahicardie, prezint
bradiaritmie i apoi se oprete (stop cardiorespirator).

Criteriile de diagnostic ale stopului cardiac:


dispariia pulsului la arterele mari (absena pulsului
carotidian palpat la nivelul cartilajului tiroidian cnd
copilul este plasat n decubit dorsal pe un plan dur, cu
capul n moderat extensie = element major de
diagnostic);
dispariia zgomotelor cardiace. Trebuie atenie,
deoarece transmiterea zgomotelor cardiace este dificil
sau abolit n caz de:
-emfizem masiv;
-deplasarea cordului prin pneumotorax, pleurezie,
piopneumotorax sau hemotorax masiv

Crit.de dg ale stopului cardiac-cont


paloare sau cianoz intens, generalizat, rapid
instalat;
pierderea rapid a strii de contien;
tulburri respiratorii severe rapid instalate: bradipnee
aritmic, gasp-uri, neregulate pn la apnee;
midriaz (uneori poate s nu apar, ex. n intoxicaia
cu organofosforate).
n cazul n care este posibil nregistrarea ECG, se
poate observa fie absena activitii electrice spontane
(traseu plat), fie aspectul de fibrilaie ventricular.

Criteriile de diagnostic ale stopului cardiorespirator:


Aspectul realizat este cel de moarte aparent (moarte
clinic):
absena micrilor respiratorii spontane (apnee);
absena pulsului la carotid i a zgomotelor cardiace
sau bradiaritmie ori tahicardie extrem;
cianoz sau paloare (ultima prin vasoconstricia din
hipovolemie, debit cardiac sczut, oc sau hipercapnie
marcat);
pierderea rapid a contienei i reactivitate absent;
midriaz.

Particularitile epidemiologice i
etiologice ale SCR la copil

Dac la adult oprirea cordului este cel mai


frecvent de origine primitiv cardiac, la copil ea
este de obicei rezultatul unei perioade de
hipoxemie prin obstrucie respiratorie sever
sau secundar stopului respirator.

Asocierea celor dou situaii patologice (stop


respirator+cardiac) declaneaz un ntreg
proces care daca se prelungete peste 4-5
minute, poate antrena tulburri ireversibile, n
special la nivelul sistemului nervos central
(oxigenul existent n snge n momentul
instalrii stopului cardiorespirator este suficient
pentru structurile nervoase pe o perioad doar
de aproximativ 4 minute, de aceea instituirea
msurilor de resuscitare n acest interval
asigur anse de supravieuire).

Resuscitarea n SR izolat (fr SC) are anse de


reuit n peste 70% din cazur i majoritatea pacienilor
care supravieuiesc nu au sechele neurologice. In FV
rata de supravietuire este de doar 30 %.
Insa numai 2-10% din copiii care fac SCR inafara
spitalului supravietuiesc si cei mai multi dintre acestia
vor avea sechele neurologice. Aceasta se datoreaza
faptului ca in afara spitalului doar mai putin de din
victime beneficiaza de RCR.
AHA.Pediatric basic Life Support.(Circulation,2005)

Fig. 1. ansele de supravieuire n SRC

Fig. 2 Distribuia SCR pe grupe de vrst


(ROSS M-2003)
40
35
30
25
20
15
10
5
0

SCR

<7 luni 7-12

luni

Vrsta (ani)

10

11

12

13

14

15

Frecvena mai mare la vrsta de sugar se datoreaz unor


anomalii congenitale care predispun la instalarea SCR
precum i a unor particulariti anatomice i fiziologice
ale cilor aeriene la aceast vrst (FEIN JA -2002):
obstrucia nazal poate determina detres respiratorie;
limba este mare, iar tonusul ei scade n somn, dup
sedare i n caz de disfuncie a SNC, fiind o cauz
frecvent de obstrucie a cilor aeriene superioare;

laringele:
poziie anterioar i nalt

Fig. 3 Poziie diferit a laringelui n funcie de vrst

epiglota este relativ mare la copil, are


form de omega i este flotant (nu are
att de mult cartilagiu ca la adult);

Fig. 4 Diferena ntre orificiul glotic la


copil fa de adult (ROSS M-2003)

Copil
Orificiu
glotic
ngust

Cricoid

Adult

La copil, SCR este rareori subit, mai frecvent fiind rezultatul final al
deteriorrii progresive a funciei respiratorii i a celei circulatorii, n cadrul
unor boli severe.
Tabel I. Cauzele cele mai frecvente ale SCR la copil
(FEIN JA-2002)
Respiratorii
Pneumonia
Aspiraia
Obstrucia

Sindromul morii subite


Boli congenitale de cord
Boli ale sistemului nervos central
Infecii
Traumatisme
Starea de ru epileptic

nec
Inhalaie de fum
Intoxicaii
Anafilaxie

NOUL CONSENS INTERNATIONAL


ASUPRA RCR (decembrie 2005)
Noile reomandari din 2005 reprezinta un
acord stiintific si reflecta cresterea
gradului de constientizare a
particularitatilor fiecarei tari si regiuni in
ceea ce priveste solicitarile si resursele
proprii.

CONTINUTUL SI COORDONTELE DECLRATIEI DE CONSENS


POT FI FOLOSITE SI ADAPTATE, DE CATRE PRINCIPALELE
ASOCIATII INTERNATIONALE, IN VEDEREA ELABORARII
PROPRIILOR GHIDURI DE RESUSCITARE, BAZATE PE
ACELEASI REOMANDARI CHEIE.
Atit declaratia de consens cit si ghidul realizat, pe baza ei, de
European Resuscitation Council (ERC) sunt disponibile pe pagina
de web www.erc.edu.
Simultn au fost publicate declaratia de consens si ghidul American
Heart Association

RCR BAZALA PEDIATRICA

ABC-ul RCR BAZALE

A.AIRWAY=cai aeriene
B.BREATHING=respiratie

C.CIRCULATION=circulatie

Pacient fr micri sau rspuns la stimuli


Trimitei pe cineva s telefoneze pentru defibrilator extern
Un singur resuscitator.
n caz de SCR telefonai lapentru defibrilator
extern

Eliberarea cilor aeriene


Verificai respiraia
Dac pacientul nu respir, efectuai
2 respiraii care s-i determine micarea cutiei toracice
Dac nu rspunde, verificai pulsul
Puls prezent decelabil n 10 sec?

Puls
decelabil

Puls absent

1 respiraie la fiecare 3 secunde


reverificarea pulsului la fiecare 2
minute

Un singur resuscitator: cicluri de 30 compresiuni i 2 respiraii


Compresiunile se fac puternic i rapid (100 / min), iar toracele trebuie lsat s se relaxeze complet.
Compresiunile nu trebuie ntrerupte dect pentru perioade ct mai scurte.
Doi resuscitatori: cicluri de 15 compresiuni i 2 respiraii
Dac nu s-a sunat deja, se sun la ..... pentru defibrilator extern
Copil < 1 an: se continu RCR pn cnd victima este preluat de cei de la ALS sau pn cnd se mic (rspunde)
Copil > 1 an: se continu RCR; dup 5 cicluri de RCR se folosete defibrilatorul
Copil > 1 an
Verificai ritmul
Ritmul se preteaz la oc electric?
DA
Aplicai 1 oc electric
Efectuai nc 5 cicluri de RCR

NU
Se efectueaz nc 5 cicluri de RCR
Se verific ritmul la fiecare 5 cicluri
Se continu pn la sosirea celor de la ALS sau pn cnd
victima rspunde

Fig. 1. Algoritmul suportului vital bazal la copil


(Pediatric Basic Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-156-IV-166)

Nu rspunde ?

Chemai ajutor

Deschidei CA

Nu respir normal?

5 respiraii

Tot nu rspunde?
Nu are puls
15 compresiuni toracice
2 respiraii

Fig. 2. Algoritm pentru RCR bazal pediatric


(Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)

Cile respiratorii

Cele mai importante msuri ale RCRB


pediatrice sunt reprezentate de:

meninerea permeabilitii cilor


respiratorii;
asigurarea unei ventilaii eficiente.

nainte de a trece la aplicarea ABC-ului


resuscitrii se va face evaluarea rapid a strii de
contien a copilului prin urmrirea reaciei la
stimuli tactili i/sau verbali. Se va ine cont de
faptul c SR la copil este de obicei asociat cu
hipoxemia, fa de adult la care este mai frecvent
fibrilaia ventricular. De aceea, defibrilarea nu
este att de urgent ca la adult, ci uneori
resuscitarea timp de 1 minut, poate restabili
ventilaia i oxigenarea eficient, prevenind astfel
instalarea SC la copilul cu SR .

Necesitatea ventilaiei imediate este ns n prezent


discutabil. Astfel un studiu relativ recent realizat la
Seattle de ctre Hallsrom i col. a artat c nu exist o
diferen semnificativ asupra supravieuirii n cazul
realizrii unei RCR cu ventilaie fa de simplul masaj
cardiac extern (MCE). MCE singur permite deci
asigurarea unei oxigenri suficiente n primele minute
ale SC prin crearea unei ventilaii rudimentare i prin
mobilizarea sngelui oxigenat prezent deja n volumul
cardiopulmonar (Holmberg M.si col. 2000).

Pacient incontient fr semne de traumatism,


dar respir

plasarea pacientului n poziie


de siguran: n decubit lateral
uor ventral, cu membrul
inferior care nu este n
contact cu solul, flectat, cu
genunchiul deplasat nainte

anunarea serviciului
ambulator de urgen.

Pacient contient cu respiraie spontan dar


dificil

asigurarea poziiei celei mai confortabile


nct s-i menin deschise
cile respiratorii parial obstruate

transport rapid la spital pentru aplicarea


msurilor avansate de susinere a
funciilor vitale

Asisurarea libertii
cilor aeriene
:

DEFLECTAREA
EXTREMITATII CEFALICE
Tehnic:

victima n decubit dorsal pe plan


rigid;
o mn a reanimatorului se
plaseaz pe frunte, realiznd o
uoar nclinare posterioar a
capului, ntr-o poziie neutr,
gtul fiind uor extins;
indexul i mediusul celeilalte
mini se palpeaz sub menton i
mpinge mandibula n sus i n
afar, nct arcadele dentare s
fie la acelai nivel .

PRECAUTII
Pentru a evita caderea
limbii este necesara
fixarea ei cu o pensa,
sau daca este posibil,
introducerea unei pipe
Guedel care permite in
plus atit aspirarea
secretiilor cit si
administrarea de O2.

Precautii(II):
trebuie meninut deschis cavitatea bucal;
dac este vizibil un corp strin n cavitatea
bucal, acesta se va ndeprta;
nu se vor comprima esuturile moi
submandibulare, pentru a nu se obstrua cile
respiratorii;
este obligatorie verificarea cordului: asocierea
sau nu a stopului cardiac sau a bradiaritmiei
severe tratament conjugat cardiorespirator.

La copilul cu traumatism de coloan cervical se


practic numai deplasarea anterioar a
mandibulei fr deflectarea capului dup
urmtoarea tehnic:
cu degetele 2-3(4) de la ambele mini plasate
napoia unghiului mandibular, se prind ramurile
ascendente ale mandibulei i se aplic o
micare spre nainte;
un al 2-lea reanimator va imobiliza coloana
cervical.

RESPIRATIA
Evaluarea respiraiei

urmrirea micrilor respiratorii toracice


i abdominale;
ascultarea expiraiei aerului;
perceperea fluxului de aer expirat prin
apropierea obrazului de gura
pacientului

POZITIE IDEALA PENTRU EVALUAREA


RESPIRATIEI(priveste, asculta, simpte)

Tehnica respiratiei artificiale


se plaseaz gura peste gura i nasul victimei (la
sugar ) sau peste gura ei (copil mai mare ), n aceast
ultim situaie pensndu-i narinele ntre police i index.
iniial reanimatorul face un inspir profund;
insufl lent, iniial de 2 ori, n cile respiratorii ale
pacientului, timp de 1-1 secunde pe respiraie, cu
pauze ntre respiraii pentru ca reanimatorul s inspire;
se continu respiraia artificial cu un ritm de 20
respiraii/minut;
concomitent, reanimatorul privete toracele victimei,
pentru a observa dac ventilaia efectuat este
eficient. Se consider c ventilaia este eficace dac
la fiecare insuflare se produce ascensionarea peretelui
toracic i ineficient n caz contrar.

RESPIRATIE GURA LA GURA

Dac respiraia artificial nu este


eficient, se va repoziiona capul i
mandibula pn se ajunge la poziia ce
permite deschiderea cilor respiratorii i,
deci, ventilaie eficace.
Dac i dup aceste manevre corecte,
de repermeabilizare a cilor respiratorii,
respiraia artificial rmne ineficace, se
va suspecta un corp strin (vezi
manevrele pentru aspiraia de corpi
strini).

Circulatia
Evaluarea pulsului central

acurateea aprecierii pulsului n afara spitalului, mai ales la sugar i


copilul mic este discutabil, dac copilul este gsit de persoane fr
pregtire special;
la sugari se recomand palparea arterei branhiale n treimea
superointern a braului ;
la copilul peste 1 an se palpeaz artera carotid n spaiul dintre
cartilajul tiroid i muchiul sternocleidomastoidian ;
ocul apexian nu este vizibil sau palpabil la nivelul ariei precordiale la
toi copiii, de aceea nu este un reper constant n aprecierea pulsului;
dac pulsul este bine perceptibil, acesta indic o circulaie eficient i
se va efectua doar ventilaie artificial care se va continua pn la
reluarea respiraiei spontane sau eventual pn ajunge la spital i este
conectat la un aparat de respiraie artificial;
dac copilul nu respir spontan, cu cea mai mare probabilitate ritmul
cardiac este inadecvat, nct este preferabil ca reanimatorul s nu
piard mai mult de cteva secunde ncercnd s gseasc pulsul i va
ncepe masajul cardiac extern.

PALPARE PULS ARTERA


BRAHIALA LA SUGAR

PALPARE PULS ARTERA


CAROTIDA LA COPIL SI ADULT

Masajul cardiac extern


Masajul cardiac extern se va efectua
concomitent cu respiraia asistat i
const n efectuarea de compresiuni
toracice ritmice, care asigura circulatia
singelui incarcat cu O2 la nivelul
organelor vitale (creier, cord, pulmon)
pn cnd este posibil asigurarea
suportului vital avansat.

` CEA MAI IMPORT. NOUA RECOMANDARE,

SUSTINUTA DE MAI MULTE DOVEZI RECENTE,


SUBLINIAZA NECESITATEA IMBUNATATIRII
COMPRESIEI TORACICE
Multe studii efectuate in
ultimii ani au aratat ca, de
obicei, numarul, frecventa
si calitatea compresiunilor
toracice nu au, nici pe
departe, parametrii optimi.

ZONELE DE
COMPRESIUNE

La nou-nascut si
sugar: la 1 deget sub
linia
intermamelonara

ZONA DE COMPRESIUNE

La copil si adult: in
inferioara
sternului

Se va evita compresiunea apendicelui


xifoid, deoarece exist riscul traumatizrii
ficatului.

Metode de compresiune:
la nou-nscut: cu dou degete sau cu
degetele mari unul peste altul;
la sugar: cu 2-3 degete;
la copilul 1-8 ani: cu podul unei palme;
la copilul mare i adult: cu braele ntinse
i cu podul ambelor mini

Adncimea compresiunii:
aproximativ 1/3 din profunzimea
toracelui.
Frecvena compresiunilor toracice:
aproximativ 100/min.

Noile ghiduri AHA-2005


Compresiunile toracice se vor coordona
cu ventilaia:
15:2 cnd exist doi reanimatori
30:2 cnd exist un singur reanimator.
(ghidurile din 2000 recomandau 5:1 si
respectiv 15:2)
La sfritul fiecrei a 15-a compresiuni
(respectiv celei de-a 30-a)trebuie
efectuat o pauz pentru 2 ventilaii

RCR-NOILE GHIDURI
COPIL:
30:2

Copyright 2006 King County EMS

1 singur reanimator

RCR- noile ghiduri


Copil:
30:2
(15:2)

1 (sau 2 persoane) RCR fara


intubatie

Medicul soseste si intubeaza

Copyright 2006 King County EMS

Continua
compresiunile si 810 ventilatii pe
minut.

Dup fiecare compresiune se va permite


sternului s revin la poziia iniial, fr
ns a ndeprta complet degetele de pe
stern pentru a nu pierde reperele. Cnd
exist doi reanimatori, unul va realiza
masajul cardiac extern, iar cellalt
efectueaz respiraia artificial i
controleaz pulsul i starea pupilei.

Eficiena masajului cardiac extern se


apreciaz prin:
perceperea unui puls corespunztor la
arterele mari;
reducerea midriazei (nu i n cazul
administrrii atropinei);
mbuntirea coloraiei tegumentelor i
mucoaselor (buze, extremiti) cu
dispariia cianozei;
revenirea strii de contien.

Cauzele eecului masajului cardiac


extern:
intervalul de timp ntre instalarea stopului
i instituirea manevrelor de resuscitare
6 minute;
manevre de resuscitare incorect aplicate;
condiii etiologice care reclam un
tratament specific: pneumotorax
sufocant, tamponad cardiac,
deshidratare sever, hiperpotasemie,
intoxicaie medicamentoas.

Protocolul de resuscitare se va parcurge


n ordinea descris anterior i este
necesar concomitent abordarea unei
vene mari.
Dac se reia respiraia spontan,
bolnavul va fi aezat n poziie de
siguran i va fi transportat urgent la
spital. Manevrele de resuscitare nu vor fi
ntrerupte mai mult de 30 de secunde
(ct este aezat n mijlocul de transport)
i aceste manevre se continu i n
timpul transportului dac este necesar.

Tabel IV. Tehnici utilizate cu succes


pentru ameliorarea MCE la adult
Compresiuni abdominale intermitente

Compresiuni cu nalt frecven


Compresiune decompresiune activ
Vest pneumatic
Compresiune mecanic
Compresiune ventilaie simultan
Valv de impedan

Nu exista insa date suficiente la sugari si copii


pentru a recomanda sau nu folosirea unui
aparat pentru compresia sternului, (RCR prin
compresie-decompresie activa, RCR prin
compresie abdominala interpusa etc).
AHA.Pediatric Basic Life Support. Circulation
2005,112:IV-156-IV-166

RCR AVANSATA
Se efectueaz n servicii medical bine dotate i
are ca scop susinerea funciilor vitale ale
copilului prin utilizarea unui echipament
specializat i a unei medicaii adecvate.

Obiective:
permeabilizarea cilor aeriene ;
asigurarea ventilaiei i oxigenrii;
asigurarea suportului cardiocirculator.

A) Permeabilizarea cilor aeriene


Este o msur esenial, deoarece n lipsa ei, oxigenoterapia i
ventilaia artificial sunt ineficace.
Mijloacele utilizate pentru permeabilizare cilor aeriene variaz n
funcie de mecanismul de producere, cauza i sediul obstruciei:
a) manevre poziionale:
- deflectarea extremitii cefalice i ascensiunea mandibulei (ca
i la RCRB)
b)
aspiraia secreiilor cu ajutorul unor sonde flexibile conectate
fie la un sistem mecanic acionat manual, fie, mai indicat, la
sistemul fix de aspiraie sau la un dispozitiv mobil alimentat de la
reeaua electric.
c) crearea unei ci aeriene artificiale prin:
intubaie traheal;
traheostomie.

Intubaia traheal
presupune introducerea
unui tub (pe cale nazal
sau oral) prin orificiul
glotic, n trahee. La
copilul aflat n stare de
com, se prefer
intubaia orotraheal fa
de cea nazotraheal

Marimea sondei
DIS=
VIRSTA(ani)/4+4

AHA.Pediatric Advanced Life


Support .Circulation,2005

Practicat de urgen, intubaia permite:


permeabilizarea cilor aeriene;
aspiraia secreiilor pe sonda endotelial;
protejarea fa de aspirarea secreiilor n
cile respiratorii;
administrarea mai uoar de O2;
facilitarea ventilaiei artificiale, permind
alternana eficient a ventilaiei cu masajul
cardiac extern.

Traheostomia const n crearea unei ci


aeriene artificiale, incizndu-se traheea
imediat sub cartilajul cricoid, dup care
se introduce la acest nivel, o canul. Se
practic de ctre ORL-ist sau chirurg,
fiind indicat mai ales atunci cnd nu se
menine intubaia traheal.

A)
Suportul ventilaiei
i oxigenarea
a) ventilaia artificial:
ventilaia pe mas cu
ajutorul resuscitatorului
manual.
b)
ventilaia mecanic
- asistat.
-controlata

Principalele indicaii ale ventilaiei mecanice:


apneea;
bradipneea extrem;
PaCO2 60 mmHg i/sau PaO2 50 mmHg n
condiiile respiraiei la o concentraie de O2 100% (FiO2
= 1).
Oxigenoterapia, preferabil cu O2 100% umidificat i
nclzit, efectuat la toi copiii n cadrul resuscitrii
cardiorespiratorii avansate. Eventualele efecte
negative ale concentraiei crescute de O2 n aceast
situaie, cnd este n joc viaa copilului, sunt neglijabile

Terapia medicamentoas n RCR avansata


Tratamentul distrimiilor cardiace severe

Tulburrile de ritm
cardiac la copil, pentru a
beneficia de o terapie
adecvat, necesit n
primul rnd o
monitorizare strict
ECG. Trebuie ns
atenie la montarea
electrozilor: 2 electrozi
se vor plasa pe toracele
copilului, spre umeri, iar
al 3-lea pe coapsa
stng

Astfel, este posibil efectuarea masajului cardiac


extern fr ca acesta s fie jenat de prezena
electrozilor.
Trebuie evitate artefactele ce pot duce la interpretarea
eronat a traseului ECG n condiiile de stress n care
se afl reanimatorul. Astfel, din cauza fixrii incomplete
a unui electrod sau a dezlipirii lui, poate apare o linie
ondulat sau izoelectric care nu trebuie confundat cu
fibrilaia ventricular, respectiv cu asistolia.
n funcie de datele furnizate de ECG, se stabilesc
indicaii terapeutice diferite

Nu rspunde?
ncepe RCR bazal
O2 / ventilaie

Continu RCR

RCR 15 : 2
Ataeaz imediat monitor / defibrilator
Evaluai
ritmul

ocabil
(FV, TV fr puls)

1 oc electric
4 J/kg
..........

Continu RCR 15 : 2
pentru
2 min

Neocabil
(PEA / Asistolie)
n timpul RCR
corecteaz cauzele reversibile*
verific contactul sau poziia electrozilor
verific
-accesul iv / io
-oxigenarea
eventual intubaie
ia n considerare adm. de adrenalin la 3 5 min
ia n considerare: amiodaron, atropin, Mg

Continu RCR 15 : 2
pentru
2 min

* Cauze reversibile
Hipoxia
Pneumotoraxul sub tensiune
Hipovolemia
Tamponada cardiac
Hipo / hiper K
Toxine
Hipotermia
Trombembolism
Fig. 3. Algoritmul RCR avansate pediatrice
(Biaret R et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation (2005), 6751, 597-S123)

Ventricular Fibrillation

Asystole

SCR fara puls


Algoritm BLS: continuai RCR
Administrai O2 cnd este disponibil
Ataai monitor/defibrilator dac este disponibil
DA
3. PV / TV
4. Aplicai oc electric:
manual: 2 J/kg
automat > vrsta de 1 an
Folosii un defibrilator pediatric la copilul de 1-8 ani
Verificai imediat CPR
Efectuai 5 cicluri de RCR
5. Verificai ritmul
NU
Se preteaz la oc electric?
DA
Continuai RCR n timp ce
6.
defibrilatorul este instalat.
Aplicai 1 oc electric:
-manual: 4 J/kg
-automat: la copilul > 1 an
Verificai imediat RCR
Administrai epinefrin
-iv / io: 0,01 mg/kg
(1:10000): 0,1 ml/kg
-sond traheal: 0,1 mg/kg
Efectuai 5 cicluri de RCR
(1:1000): 0,1 ml/kg
7. Verificai ritmul
NU
Repetai la fiecare 3-5 min
Se preteaz la oc electric?
DA
Continuai RCR n timp ce se instaleaz 8. defibrilatorul
Efectuai 1 oc electric:
-manual: 4 J/kg
-automat: la copilul > 1 an
Verificai imediat RCR
Luai n considerare adm. de antiaritmice (ex. amiodazon
5mg/kg iv/io sau lidocain 1mg/kg iv/io)
Luai n considerare adm. de magneziu 25-50 mg/kg iv/io, max
2 g pt. torsada vrfurilor
Dup 5 cicluri de RCR mergi la caseta 5.

2. Verificai pulsul
Se preteaz la oc electric?

NU

9. Asistolie / activitate electric fr


puls

Verificai imediat RCR


10.
Administrai epinefrin
-iv / io: 0,01 mg/kg
(1:10000): 0,1 ml/kg
-pe tub endotraheal: 0,1 mg/kg
(1:1000): 0,1 ml/kg
Efectuai 5 cicluri de RCR
Repetai la fiecare 3-5 min
11. Verificai ritmul
Se preteaz la oc electric?
Pentru asistolie procedai conf. casetei 10.
Dac exist activitate electric verificai
pulsul
Dac pulsul este absent procedai conf.
casetei 10.
Dac pulsul este prezent se ncep ngrijirile
post-resuscitare
n timpul RCR
Compresai toracele puternic i rapid (100/min)
Asigurai-v de revenirea complet a toracelui.
Reducei la minim ntreruperea compresiunilor
toracice
Un ciclu de RCR = 15 compresiuni apoi 2 respiraii
(5 cicluri=1-2min)
Evitai hiperventilaia
Verificai cile aeriene i plasarea corect a
dispozitivelor de ventilaie
Dup plasarea unui dispozitiv avansat pe cile
aeriene, resuscitatorii trebuie s nceap rapid
ciclurile de RCR. Realizai compresiuni toracice
continue fr pauze pentru respiraie. Efectuai 8-10
resp./min.
Verificai pulsul la fiecare 2 min.

NU

DA

Procedai
conform
casetei
4.

Identificai i tratai eventualii


factori asociai:
-hipovolemia
-hipoxia
-acidoza
-hipo/hiperK
-hipoglicemia
-hipotermia
-toxine
-tamponada cardiac
-pneumotorax sub tensiune
-tromboza (coronar sau
pulmonar)
-traumatisme

Fig. 4. Algoritm pentru absena pulsului


(Pediatric Advanced Life Support. Circulation, 2005; 112: IV-167-IV-187)

Torsada vrfurilor poate antrena o FV, de


aceea n acest caz trebuie tentat a o reduce
prin administrarea de clorur de calciu (1 f =
10 ml Ca Cl2 = 360 mg Ca++) n doz de 10-15
mg/kg n perfuzie lent 15 min.
n
caz
de
tulburri
de
conducere
intraventricular cu lrgirea QRS trebuie
administrat lactat de sodiu molar 5 mg/kg i.v.
lent.
_______________________________________
Lavaud J - 2005

FV este excepional la copil, fiind


ntlnit doar n 1% din interveniile
SMUR pediatric Necker - Enfants
Malades. Ele au fost observate n cursul
tulburrilor
de
ritm
primitive
i
congenitale (ex. sdr. QT-lung), n caz de
nec n ap rece sau n strile infecioase
grave (ex. purpura fulminans).
__________________________________
Lavaud J - 2005

Vasopresina (sau hormonul antidiuretic) sub form de


arginin - vasopresin a demonstrat experimental
superioritatea sa fa de adrenalin nct ea poate constitui o
alternativ. Un studiu la aduli, a artat c un bolus unic de 40
U de vasopresin pe cale i.v. poate nlocui 1 mg de adrenalin
n caz de FV/TV refractar la ocurile electrice (Lindner KH i
col 1997).
Rezultatele unui alt studiu multicentric canadian, realizat pe
200 de pacieni cu SRC n spital, nu arat ns nici o diferen
semnificativ ntre injecia iniial de 40 U vasopresin i cea
de 1 mg adrenalin (39% fa de 35% de RACS i 12% fa de
14% supravieuiri finale) indiferent de cauza SCR.
Un studiu randomizat recent, efectuat pe 1186 pacieni din
care 589 au primit vasopresin i 597 epinefrin, arat c
rezultatele sunt similare pentru fibrilaia ventricular, dar
vasopresina s-a dovedit superioar epinefrinei la pacienii cu
asistolie. De asemeni, vasopresina este eficace la pacienii cu
stop cardiac refractar la epinefrin (Sumann G si col. 2003).

VASOPRESINA LA COPIL
Experienta in folosirea vasopresinei la copil
este limitata iar studiile utilizarii sale la adultii
cu SCR prin FV au fost inconsecvente.
CONCLUZIA: Nu exista date suficiente pentru
a recomanda sau nu folosirea de rutina a
vasopresinei in timpul stopului cardiac.
AHA.Pediatric Advanced Life Support.
Circulation.2005,112:IV-167-IV-187

SINTEZA MASURILOR DE
RCR BAZALA LA ADULT, COPIL SI
SUGAR(nu este inclus nou-nascutul)
(Currents Winter 2005-2006)

Manevre

Adulti

Copil 1-8 ani

Copil<1 an

Copii>8 ani

CAI
AERIENE

RESPIRATIA
initial

Obstructia prin
aspiratie de
corpi straini

Ridicarea capului
si barbiei
2 respiratii cu 1 resp/sec
Compresiuni
abdominale

Lovituri cu
palma pe
spate apoi
compresiuni
toracice

Manevre

Adult

Copil 1-8 ani

Copil< 1 an

Copil> 8 ani

COMPRESII

Locul

In inf a sternului,

Sub linia

compresiilor

Intermamelonar

Intermamelonara

Mod de compresiune.

Cu podul
unei palme

Cu podul

Apasati puter-

si cealalta

ca si pentru

mina

adult

nic si rapid
Lasati toracele
sa revina
complet

deasupra

palmei sau

Cu 2 degete

Manevre

Adult

Copil 1-8 ani

Copil<1 an

Copil>8 ani
Profunzimea
compresiilor

11/22inches

Aprox.1/3-1/2 din diam. AP


al toracelui

(1inch=
2,54 cm)
Frecventa

Aproximativ 100 /min

compresiilor
Rata V/C

Defibrilare
AED

30:2
Folositi pa-

Efectuati AED

dele pentru

dupa 5 cicluri

Nu se
recomanda

adulti, nu

de RCR.

sub virsta

MEDICATIA UTILIZATA
IN RCR PEDIATRICA SI ARITMII
AHA. Pediatric Advanced Life
Support.Circulation,2005:IV-171

MEDICATIE

DOZE

COMENTARII

Adenozina

0,1 mg/Kg.
DM:6mg

Monitorizare EKG

Se poate repeta

(bolus)

Rapid iv/io

0,2 mg/Kg.
DM 12mg

Amiodarona

5 mg/Kg iv/io

Monitorizare EKG

Repetati pina la

si TA.Ajustati
ritmul de adm in
fct.de urgenta
( mai lent cind
exista perfuzie

15 mg/Kg
DM:300mg

Atropina

0,02 mg/Kg iv/io:


0,03 mg ET*
Repetat inca o
data la nevoie

Doze mai mari


pot fi folosite in
intox. cu
organo-fosforate

Dm: 0,1 mg
DM unica
copil: 0,5mg
adolescent:1 mg
Clorura de calciu
10%

20 mgKgiv/io
( 0,2 ml /Kg)

Lent
Doza adult:
5-10 ml

Epinefrina

0,01 mg/Kg iv/io


(0,1ml/Kg1:10000

Se poate repeta
la 3-5 min.

0,1 mg/Kg ET*


(0,1 ml/Kg1:1000)
DM:1mg iv/io
10 mg ET*
Glucoza

0,5-1 g/Kg iv/io

D10 w:5-10 ml/Kg


D25w:2-4 ml/Kg
D50w:1-2 ml/Kg

Lidocaina

Bolus:1 mg/kg
iv/io
DM:100mg
Perfuzie25-50
g/Kg/min.

Sulfat Mg

25-50 mg/Kg
iv/io/ET* timp de
10-20 min
Mai rapid in
torsada virfurilor
DM:2g

Naloxone

<5 ani/<20 Kg:


0,1 mg/Kg
iv/io/ET*
>5 ani/>20 Kg:
2 mg iv/io/ET*

Folositi doze mai


mici in insuf.
respir cind se
asociaza un
opioid(1-15
g/Kg)

Procainamida

15 mg/Kg iv/io

MonitorizatiEKG

timp de 30-60
minDoza la adult:

Si TA.Atentie cind
se asociaza un alt
drog ce alungeste
QT(consultati un
specialist)

20 mg/min in piv
iv pina la DM de

17 mg/Kg
Bicarbonat de Na

1 mEq/Kg/doza

Dupa o ventilatie

Iv/io lent

adecvata

Suportul vital prelungit


(postresuscitare)

Presupune
meninerea
i
consolidarea
funciilor vitale i refacerea integral a funciilor
cerebrale (resuscitare cerebral).
Dup stopul cardiorespirator, de obicei
pacienii sunt hipoperfuzai, hipotensivi i n
acidoz, cel mai frecvent datorit ocului
cardiogen secundar ischemiei miocardice.
Dup ce copilul a fost resuscitat cu succes,
este necesar a fi monitorizat pentru c ulterior
poate apare disfuncie organic multipl
postischemic.

MEDICATIE PENTRU SUSTINEREA


DC SI STABILIZARE POSTRESUSCITARE

AHA.Postresuscitation Support
Circulation,2005 : IV-180

MEDICATIE

DOZE

COMENTARII

Inamrinone

0,75 mg/Kg iv/io

Inodilatator

Timp de 5 min
Poate fi repetat
de 2 ori; apoi 220 g/Kg/min
Dobutamina

Dopamina

2-20g/Kg/min

Inotrop

Iv/io

vasodilatator

2-20g/Kg/min

Ino,cronotrop

Iv/io

Vasodilatator in
doze mici;presor
in doze mari

Epinefrina

0,1-1 mg/Kg/min

Ino,cronotrop,

Iv/io

dasodilatator in
doze <
Presor in doze>

Milrinona

50-75g/Kgiv/io

Inodilatator

timp de 10-60
min; apoi 0,5-o,75
g/Kg/min

Norepinefrina

0,1-0,2 g/Kg/min Inotrop


vasopresor

Nitroprusiat deNa

1-8g/Kg/min

Vasodilatator

Calculul rapid al administrrii


catecolaminelor n piv continu

Pentru a nu grei calcularea dozelor pe


kg/min n condiiile de stres care
caracterizeaz
momentele
de
resuscitare, a fost elaborat o formul de
calcul rapid, valabil pentru toate
catecolaminele administrate n piv
continu:

G (kg) x 6 x n = mg
introduse n 100 ml soluie

1 ml/or asigur o doz de n g/kg/min


n = 0,1 pentru adrenalin i izoproterenol
n = 1 pentru dopamin i dobutamin

Ex. 1: copil de 10 kg
10 x 6 x 0,1 = 0,6 mg adrenalin care introduse n 100 ml soluie
vor asigura 0,1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/or (sau 0,5 g/kg/min
la un ritm de 5 ml/or);
Ex. 2: copil de 15 kg
15 x 6 x 1 = 90 mg dopamin care se vor introduce n 100 ml
soluie, asigurnd 1 g/kg/min la un ritm de 1 ml/or (sau 4
g/kg/min la un ritm de 4 ml/or);

Monitorizarea n resuscitare
Este dificil de realizat n practic. Ea se
realizeaz prin urmtoarele metode:

traseul EKG monitorizat cu monitorul
cardiac sau cu ajutorul paletelor defibrilatorului;
monitorizarea invaziv a parametrilor
hemodinamici este adesea utilizat n
reanimare sau n blocul operator. Presiunea de
perfuzie coronar (PPC = presiunea aortic
diastolic presiune din AD) este un bun
factor predictiv al apariiei unei reprize de
activitate cardiac (RACS )

Monitorizarea in RCR(II)

pulsoximetria (SaO2) este monitorizarea


neinvaziv clasic n reanimare, dar erorile de
msurare i defectele de nregistrare a captorului
(hipotermic, vasoconstricie periferic indus de
adrenalin) limiteaz utilizarea sa (3);

Dopplerul transcranian a fost studiat ca metod
de monitorizare neinvaziv a aprecierii perfuziei
cerebrale n timpul RCR la animal (13). Exist o
corelaie semnificativ ntre debitul mediu n carotida
intern (msurat prin debitmetrie ultrasonic) i
velocitatea medie a fluxului carotidian n Doppler;

Monitorizarea in RCR

CO2 expirat (ETCO2) msurat cu capnometrul


rmne parametrul cel mai interesant pentru
monitorizarea de rutin a RCR, tehnica fiind neinvaziv
i facil i permind o monitorizare a eficacitii MCE
i a unei eventuale RACS fiind propus ca un indice de
prognostic:

> 15 mmHg = prognostic favorabil

< 15 mmHg = prognostic rezervat

10-15 mmHg = se impune mbuntirea


manevrelor de RCR

Complicaiile resuscitrii
cardiorespiratorii
a)

La nivelul SNC: creterea presiunii


intracraniene, scderea presiunii de perfuzie cerebral;
b)
La nivelul gtului: deplasarea tubului de
intubaie n esofag, ruptur de esofag, traumatism al
osului hioid sau al cartilajului tiroidian;
c)
La nivelul toracelui: fracturi costale, sternale
(rare datorit flexibilitii peretelui toracic la copil)
hemopericard, contuzie ventricular ruptur de
miocard, edem pulmonar;
d)
La nivelul abdomenului: distensie gastric,
ruptur de ficat sau splin, pneumoperitoneu;

Complic.(II)
e)

Complicaii vasculare: embolii grsoase,


embolii cu mduv osoas, CID, tromboze;
f)
Tulburri electrolitice: hipokaliemie,
hiperkaliemie, hipocalcemie i hipomagneziemie;
g)
Complicaii pentru resuscitator (n caz de
respiraie gur la gur): infecii bacteriene, TBC, HIV,
virusul herpetic, virusul hepatitei, posibilitatea
intoxicaiei (organofosforate).
Stresul psihic al reanimatorului i efortul fizic destul de
intens din cursul manevrelor de resuscitare, poate
conduce la ischemie miocardic la cei predispui.

DECIZIA DE NTRERUPERE A RCR


Academia American de Pediatrie a publicat
recomandri generale asupra acestui subiect.
Ele insist asupra importanei rolului prinilor
n luarea acestor decizii. Aceast atitudine este
bazat n principal pe conceptul de autonomie,
un important concept de etic nord-american.

__________________________________
American Academy of Pediatrics. Guidelines of
foregoing life-sustaining medical treatment. Pediatrics,
1994, 3: 352-356.

n Frana atitudinea este altfel:


studiu recent prospectiv multicentric la
care au participat 33 servicii de
reanimare pediatric, care aveau n
total 449 paturi, ce primeau ~ 15.000
copii pe an avnd o mortalitate medie
de 7% (2 17%).
n 4 luni au avut 264 decese.

Concluziile studiului:
decesul n reanimarea pediatric a fost adesea
consecina unei decizii medicale de a limita tehnicile de
reanimare;
n majoritatea cazurilor aceast decizie a fost luat
datorit unor atingeri pluriviscerale sau unei afectri
neurologice severe;
opinia prinilor a fost cerut n majoritatea cazurilor,
dar decizia a fost n principal a medicilor.
Recent Comitetul Consultativ Naional din Frana a
decretat c pacienii sau prinii lor trebuie s fie clar
informai asupra tuturor deciziilor legate de msurile de
resuscitare.
______________________________________________
Devictor DJ et all. Larrt des traitments curatifs en reanimation
pdiatrique: comment la dcision est-elle prise en France, 2005.

Decizia de intrerupere a masurilor de RCR ramine la latitudinea


medicului care trebuie sa ia in considerare numerosi factori,
inclusiv timpul resuscitarii,timpul defibrilarii, comorbiditati etc.Insa
nici unul din acesti factori nu ofera o predictie certa asupra
sanselor de supravietuire.
Din mai multe rapoarte de RCR pediatrica reiese ca sansa
pacientului de a supravietui fara sechele scade cu cit durata
incercarii de resuscitare creste.Se apreciaza ca prognosticul este
f. rau daca nu apare un raspuns la eforturile de resuscitare de
peste 10 min.
AHA. Terminating Resuscitative Efforts. In:Ethicas Issues. Circulation
2005; 112:IV-6-IV-11.

n funcie de modul de rspuns la manevrele aplicate corect,


decizia de ntrerupere a resuscitrii se poate lua n
urmtoarele situaii:
moartea creierului, care ns este greu de evideniat n cursul
manevrelor de resuscitare;
moartea cordului, apreciat n cazul unei asistolii de peste 30 de
minute n pofida unei resuscitri energice i corecte.

Fr a fi criterii ferme, pierderea strii de contien, absena


reflexelor oculare, midriaz fix, absena micrilor
respiratorii spontane, absena activitii electrice i, mai ales,
traseele ECG plate, fr revenire n 60 de minute pot
determina decizia de oprire a manevrelor de resuscitare.
Criteriile rigide de ntrerupere a resuscitrii au fost aprate de
unii medici, dar incertitudinile privind etiologia, durata
stopului, anomaliile metabolice i biochimice precum i
vrsta mic, joac un rol important n stabilirea duratei
resuscitrii.