Ce este BPOC?

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este o boala caracterizat prin limitarea fluxului aerian
care este incomplet reversibil.
Limitarea fluxului aerian este de obicei progresiv i asociat cu un rspuns inflamator anormal al
plmnilor la particule i gaze nocive.
Acesta este o definitie de lucru, care pornind de la conceptele morfopatologice (raspuns inflamator
anormal la particule si gaze nocive) si fiziopatologice (limitarea fluxului aerian) poate explica
simptomatologia, evolutia si complicatiile bolii.
Tinand cont de aceasta definitie, pentru diagnosticul BPOC vom cauta a evidentia expunerea activa sau
pasiva la particule si gaze nocive, limitarea fluxului aerian (clinic dispnee, spirometrie disfunctie
ventilatorie obstructiva) si evolutia progresiv a acestei limitari. Momentan evidentierea raspunsului
inflamator anormal la nivelul plamanului (atat prin metode invazive biopsie bronsica, cat si noninvazive markeri ai inflamatiei in sputa indusa) nu este o etapa necesara in diagnosticul BPOC.
Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:

n majoritatea zilelor

> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv

fr alt cauz

= termen CLINIC util

Definitii mai vechi utilizau termeni ca bronsita cronica s emfizem pulmonar pentru descrierea BPOC.
Acestia nu se mai regasesc in definitia actuala, recomandata de ghiodurile internationale, pentru ca nu
explica limitarea fluxului aerian si implicatiile acestei limitari in morbiditatea si mortalitatea pacientilor
cu PBOC.
Bronsita cronica ramane un termen util clinic, care in multe cazuri poate precede dezvoltarea limitarii
fluxului aerian, si se defineste ca prezenta tusei si expectoratiei in majoritatea zilelor,minim trei luni pe
an, 2 ani consecutiv. Trebuie excluse alte cauze de tuse si expectoratie cronica (brosiectazii,
tuberculoza, neoplasm bronho-pulmonar).
Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor aeriene
distal de broniola terminal, cu distrucie
a pereilor

centroacinar (bronhiole respiratorii)

panacinar (ntregul acin)

= termen PATOLOGIC puin util n clinic

Emfizemul pulmonar este un temen patologic, incorect utilizat in clinica, care defineste marirea
permanent a spaiilor aeriene distal de broniola terminal, cu distrucie a pereilor bronhiolari sau
alveolari.
Se descriu 2 tipuri de emfizem din punct de vedere al localizarii : centroacinar (dilatatii ale bronhiolelor
respiratorii, alveolele distale fiind intacte) si panacinar, afectand intregul acin.
Tipuri patologice de EP
Centroacinar

Panacinar

Imagini de plaman sectionat care sa exemplifice cele doua tipuri de emfizem pulmonar.
Imaginea din dreapta: dilatatii la nivelul intregului lobul (bronhiola respiratorie, duct alveolar, sac
alveolar); afecteaza predominant regiunile bazale pulmonare si este o leziune caracteristica in deficitul
de 1 antitrpsina.

Imaginea din stanga: dilatatii localizate la nivelul bronhiolei respiratorii, o leziune care poate afecta toti
lobii pulmonari.
Factori de Risc
Gazd:

deficitul de 1-antitripsin

hiperreactivitatea bronic

dezvoltarea plmnului

Mediu (expuneri):

fumul de tutun

pulberi i gaze ocupaionale

poluare casnic i de exterior

infecii

status socio-economic

Factori de Risc

- FumatulFumatul de igarete:

factor de risc major (80-90%)

relaie doz efect (PA)

ali factori implicai (15-20% fac BPOC)

Fumatul de igri de foi, de pip: risc mai mic

Fumatul pasiv ?

Factori de Risc

Poate ca este mai bine sa luam in considerare expunerea cumulata la totalitatea particulelor prezente in
fumul de tigarete, in noxele industriale sau casnice, decat sa consideram efectul singular al factorilor de
risc cunoscuti a fi patogeni per se.

Factori de Risc

In acest grafic puteti vedea efectul aditiv al fumatului de tigarete impreuna cu expunerea profesionala
asupra ratei de declin a VEMS ca expresie a riscului de BPOC. Se observa o diferenta evidenta intre rata
declinului VEMS la cei cu expunere profesionala (coloane negre) fata de cei fara expunere profesionala
(coloane albe), in special la fumatorii moderati sau mari.

Patogenia BPOC

Expunerea la particule si gaze impreuna cu factori ce tin de gazda vor determina la nivelul cailor aeriene,
parenchimului si circulatiei pulmonare dezvoltarea unei reactii inflamatorii caracteristice, care se va
autointretine si dupa incetarea expunerii la factorii de risc.
Reactia inflamatorie va activa local si general cai enzimatice ale stresului oxidativ si va produce
dezechilibre in balanta proteaze antiproteaze. Stressul oxidativ este definit ca producerea in exces de
produsi oxidanti (i.e. radicali liberi de oxigen)
Mecanismele enuntate vor genera leziunile morfopatologice caracteristice BPOC.
Mecanismele de aparare (antioxidanti, antiproteaze) sunt depasite de continuitatea proceselor
patologice si a actiunii factorilor de risc.

Celule inflamatorii n BPOC

Imaginea din stanga sus (coloratie hematoxilina eozina) arata un numar mare de celule (evidentiate prin
nuclei albastri) in peretele bronsiei, expresie a infiltratului inflamator important. (100x)
Celelalte trei imagini arata coloratii imunohistochimice prin metoda fosfatazei alcaline (cu dezvoltare in
rosu) ce pun in evidenta diferite antigene: CD8 (celule T supresoare), elastaza neutrofilica (neutrofile) si
CD68 (macrofage). Prezenta acestor celule defineste tipul procesului inflamator din BPOC, caracterizat
prin infiltratia peretelui bronsic cu limfocite CD8+, neutrofile si macrofage.
Celule inflamatorii n sputa indus

100

Mac

80

Neu

60

Eos

40

Limf

20
0
Normal

Fumatori

BPOC

Astm

Sputa indusa este o metoda noninvaziva de investigare a inflamatiei de la nivelul cailor aeriene in boli ca
astm, BPOC, pneumopatii interstitiale difuze, pneumoconioze.
In graficul alaturat se observa cresterea numarului de neutrofile in sputa indusa la fumatori, mult mai
importanta la cei cu BPOC, ceea ce arata caracterul anormal al procesului inflamator bronsic ce
insoteste aparitia BPOC. Aceste modificari contrasteaza cu cresterea eozinofilelor in sputa indusa la
astmatici.

Patogenia BPOC

Imaginea alaturata este schema principalelor verigi patogenice:

1. epiteliul respirator care sufera agresiunea factorilor externi si care se modifica fenotipic
(produce factori chemotactici, citokine inflamatorii, factori fibrozanti);
2.endoteliul circulatiei pulmonare care sub influenta factorilor inflamatori inconjuratori devine activat,
marginalizand neutrofile care apoi migreaza si se activeaza in submucoasa si mucoasa respiratorie;

3. macrofagele alveolare sunt activate de multitudinea de stimuli exogeni si endogeni, secretand la

randul lor proteaze ,citokine proinflamatorii, factori de crestere celulara si producand radicali liberi de
oxigen prin deversrea enzimelor citoplasmatice;
4. factorii proinflamatori locali (TNF, IL1) exercita si efecte sistemice, in principal asupra musculaturii
striate
Stressul oxidativ n BPOC

Balana proteaze-antiproteaze

Balana proteaze-antiproteaze

Morfopatologia BPOC

Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoase

Bronsiolita cu macrofagelor subepitelial si a neutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial +/eozinofile in exacerbari

Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aeriene

Emfizem: distructia peretilor alveolari si marirea spatiilor aeriene

Ca urmare a mecanismelor patogene enumerate se produc modificari morfopatologice la nivelul cailor

aeriene si parenchimului pulmonar. La nivelul cailor aeriene mari se produce hiperplazia celulelor in
cosulet si a glandelor mucoase.
Atat in cale mari dar si in cele mici exista inflamatie (bronsiolita) cu cresterea numarului de celule
subepitelial (macrofage) si intraepitelial (neutofile si limfocite CD8+, eozinofile in exacerbari).
Reactia inflamatorie locala este un proces continuu, care va produce in cele din urma remodelarea cailor
aeriene, cu ingustarea si fibrozarea lor.
La nivelul peretelui alveolar se produc distructii , cu largirea spatiilor aeriene distale si cresterea
volumului de aer rezidual restant in plamani la momentul expirului.
Fiziopatologie

Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar

Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie

Anomalii ale schimbului gazos

Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic (+ policitemie secundar)

Efecte sistemice (inflamaie sistemic i disfuncie muscular scheletic)

Modificarile functionale caracteristice BPOC sunt:

-

hipersecretia de mucus asociata cu disfunctie ciliara

obstructia fluxului de aer si hiperinflatie

anomalii ale schimburilor gazoase

hipertensiune pulmonara (cu cord pulmonar cronic) si policitemie secundara

nu sunt de trecut cu vederea efectele sistemice ale factorilor proinflamatori locali care
determina disfunctie musculara scheletica.

Anomalii vor fi descrise pe rand in imaginile urmatoare.

Obstrucia fluxului de aer

Cauze ireversibile:

Fibroza i ngustarea cilor aeriene

Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)

Pierderea suportului alveolar al peretelui broniilor mici (distrucie alveolar)

Cauze reversibile

Acumulare de celule inflamatorii, mucus i exsudat n bronii

Bronhoconstricie

Hiperinflaie dinamic la effort

Dintre factorii care contribuie la obstructia fluxului de aer unii sunt ireversibili (deocamdata fara
reversibilitate terapeutica), altii sunt reversibili

Cauzele ireversibile tin de procesul de remodelare, cu fibroza i ngustarea cilor aeriene,

scderea reculului elastic (distrucie alveolar) si pierderea suportului alveolar al peretelui
broniilor mici (distrucie alveolar).

Dintre cauzele reversibile de obstructie a fluxului de aer, bronhoconstrictia poate fi combatuta

terapeutic. Inflamatia bronsica caracteristica BPOC ului nu raspunde la fel de bine ca cea
astmatica la terapiile actuale.

Hiperinflatia dinamica la efort se refera la faptul ca pacientul cu BPOC datorita limitarii in

pricipal a expirului, va declansa inspirul urmator la un nivel mai crescut al volumului rezidual,
mecanism care va duce in timp la acumulare crescuta de aer, la inceput doar la efort, apoi si in
repaus.

Obstrucia fluxului de aer rolul pierderii reculului elastic

Hiperinflaie pulmonar

Cauze:

Scderea reculului elastic (distrucie alveolar)

Colabarea precoce a broniilor n expir

Component dinamic (efort inspirator precoce)

Iniial la efort apoi n repaus

Hiperinflatia pulmonara este secundara pierderii elasticitatii tesutului pulmonar, cu stabilirea

unui nou punct de echilibru intre plaman si cutia toracica la un volum mai mare. Deasemenea se
produce colabarea precoce a bronsiilor in expir (tot secundara reculului elastic) cu impiedicare
eliminarii aerului din plamani.

Aceste modificari apar la inceput la efort, apoi si in repaus, si sunt amplificate la efort
(componenta dinamica).

Anomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:

spatii emfizematoase (V/Q )

bronii obstruate (V/Q )

anomalii vasculare raspuns hipoxic vasoconstrictor alterat

Hipercapnie:

hipoventilatia alveolara net

(prin disfuncia muchilor inspiratori)

Homeostazia gazelor sanguine este alterarata la pacientii cu BPOC, acestia prezentand grade variate de
hipoxemie si/sau hipercapnie.
Principalul mecanism fiziopatologic al hipoxemiei este inegalitatea raporturilor ventilatie/perfuzie,
existand spatii emfizematoase in care ventilatia este in exces dar si spatii in care acesta este scazuta prin
obstruarea bronsiilor. La acesta se adauga si anomalii ale patului vascular pulmonar care nu permite
ajustarea perfuziei la ventilatie.
Cu toate acestea, hipercapnia nu apare decat in stadii tardive (coeficientul de solubilitate este mai mare
pentru CO2 decat pentru O2), cand la mecanismele anterioare se adauga si hipoventilatia alveolara neta
avand de obicei cauza principala in disfunctia muschilor inspiratori.

Hipertensiunea pulmonar

Mecanisme:

Vasoconstricie prin:

Hipoxie alveolar

Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)

Remodelarea peretelui arterial pulmonar

Distrucia patului capilar pulmonar (emfizem)

Hipertensiunea arteriala pulmonara este o complicatie tardiva in evolutia bolii, decelandu-se la

pacientii cu BPOC sever, la care se pune in evidenta si hipoxemie severa.

Factorii care contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale pulmonare sunt vasoconstrictia,

remodelarea peretelui arterial pulmonar si distructia patului arterial pulmonar prin pierderea
peretilor alveolari in cadrul emfizemului. Vasoconstrictia cunoaste mai multe mecanisme:
hipoxie alveolara (contractia fibrelor musculare netede vasculare), mecanisme vasodilatatoare
locale alterate (reducerea NO sintetazei) si cresterea stimulilor vasoconstrictori (endotelina).

Simptome

Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta

Dispnee

expiratorie

variabila interindividual

progresiva in ani (efort mare repaus)

Spute hemoptoice

Simptome de SAS

Clinica bolnavului cu BPOC este dominata de prezenta tusei cu expectoratie, avand caracteristicile
amintite in definirea bronsitei cronice; si dispnee predominant expiratorie, lent progresiva, initial la
eforturi mari, in final la eforturi minime, repaus.
Gradul de percepere al dispneei este variabil, functie de starea de antrenament a individului, de
activitatea fizica zilnica, de simptomele asociate dispneei, precum si de reactivitatea centrului respirator
la anomaliile gazelor sanguine.
Uneori pacientii pot prezenta spute hemoptoice (ce trebuie atribuite BPOC numai dupa excluderea altor
cauze, si in special cancerul pulmonar si tuberculoza) sau simptome caracteristice sindromului de apnee
in somn (sforait, senzatia de somn neodihnitor, somnolenta diurna).

Semne fizice

obezitate caexie

frecventa respiratorie variabila

torace cu diametre crescute

hipersonoritate

diminuarea murmurului vezicular

expir prelungit

raluri sibilante si ronflante

La examenul fizic, pacientul cu BPOC poate fi supraponderal, chiar obez dar poate fi si casectic, prin
diminuarea importanta a masei musculare striate. Examenul aparatului respirator pune in evidenta
frecventa respiratorie variabila (normala sau polipnee), expir prelungit (> 6 secunde), torace cu diametre
crescute si hipersonor la percutie (prin hiperinflatie), auscultator se observa diminuarea murmurului
vezicular si prezenta de raluri bronsice sibilante si ronflante.

Semne fizice de severitate

utilizarea muschilor accesori, tiraj

FR > 25/min

AV > 110/min

oboseala muschilor respiratori (miscare paradoxala)

flapping tremor

alterarea constientei

Adesea pacientii se prezinta la medic in perioadele de exacerbare, cand, pe langa semnele clinice
enumerate anterior, pot fi prezente si altele care sa sugereze gravitate. Semne clinice de insuficienta
respiratorie acuta (hipercapnie) ca flapping tremor si alterarea constientei, polipnee, folosirea muschilor
accesori, cu oboseala musculara sunt insotite de semne de decompensare hemodinamica: frecventa
cardiaca crescuta, semne de insuficienta cardiaca dreapta.
Radiografia toracic

Hiperinflaie:

diafragme jos situate i plate

spaiu retrosternal crescut

vascularizaie periferic diminuat

hipertransparen difuz

Uneori: desen pulmonar murdar

+/- bule de emfizem

CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante

Radiografia toracica arata semne de hiperinflatie: aplatizarea diafragmelor cu cresterea spatiului clar
retrosternal si retrocardiac, diminuarea vascularizatiei in periferie si hipertransparenta difuza. Uneori se
pot observa bule de emfizem.
Deseori se observa doar un desen pulmoanar murdar (prost definit) bazal bilateral.
Tomografia computerizata nu face parte din investigarea standard a pacientilor cu BPOC, fiind
recomandata in cazul pacientilor cu emfizem localizat la care se tenteaza tratament chirurgical.

Explorarea funcional

obstrucie:

VEMS/CVF < 70%

apoi VEMS

CVF normal apoi

ireversibil (VEMS < 12% post 2)

hiperinflaie: VR, CRF, CPT

scderea TLco si Kco (~emfizem)

Probele functionale respiratorii reprezinta un instrument util atat in diagnosticul BPOC, cat si in
stabilirea gradului de severiate al bolii. Diagnostic este o disfunctie ventilatorie obstructiva cu
scaderea raportului VEMS/CVF sub valoarea de 70%, cu scaderea VEMS ului si, in evolutie, cu
scaderea CVF.
Disfunctie ventilatorie obstructiva este ireversibila, adica variatia VEMS ului este <12% (sau 200 ml)
dupa administrarea de 2 agonisti.
Probele functionale respiratorii complexe pun in evidenta hiperinflatia (cresterea volumului rezidual,
a capacitatii pulmonare totale si a capacitatii respiratorii functionale), cat si scaderea factorului de
transfer prin membrana alveolocapilara si a a constantei de transfer. Aceste ultime modificari sunt
diagnostice pentru emfizem.

Gazometria arterial

Normal

Hipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta); acidoza respiratorie

compensata/decompensata

Gazometria arteriala este un examen util in perioadele de exacerbare ale BPOC.

In afara acestor exacerbari si in cazul unei forme usoare de severitate a bolii, gazometria arteriala
poate fi normala.
In evolutia bolii apare hipoxemia arteriala cu normocapnie, initial la efort, apoi si in repaus.
Hipercapnia usoara, chiar moderata este tolerata de pacientii cu BPOC, deoarece centrul inspirator se
reseteaza la nivele crescute de CO2 si scazute ale O2 (alt nivel de echilibru acido - bazic). Daca exista
un grad de acidoza respiratorie, aceasta este compensata prin mecanisme renale ( pH ~ normal, cu
HCO3 crescut).
Acidoza respiratorie decompensata (pH < 7,3) semnifica o crestere acuta a hipercapniei si este un
semn mai fiabil de gravitate in exacerbarile BPOC decat nivelul capniei, stiut fiind faptul ca pacientii cu
BPOC pot tolera nivele mari ale PaCO2 pe termen lung.
ECG - semne de CPC

rSr n V1

R6 < S6

S1S2S3 / S1Q3

-QRS > 110

P pulmonar

R dominant n V1 cu ST-T negativ

Electrocardiograma arata modificari de cord pulmonar cronic in formele severe de BPOC. Semnele
clasice (R dominant in V1 cu ST-T negativ) sunt rareori intalnite datorita emfizemului ce modifica
transmiterea semnalului electric la peretele toracic. Semnele minore de cord pulmonar cronic sunt: P
pulmonar (vizibil mai ales in DII si V1), ax QRS >110 (prin hipertrofie ventriculara dreapta, prin bloc
major de ramura dreapta, sau ambele), S adanc in derivatiile memebrelor (DI, DII, DIII), inversarea
raprtului R/S in derivatiile precordiale stangi (V5, V6) si aspect rSr.

Strategia diagnostic

rutin:

VEMS, CV

test bronhodilatator

radiografie toracic

HRCT?

TLco ??

moderat / sever:

gazometrie arterial

ECG

Hb

volume pulmonare

Alte investigaii:

emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)

suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF

simptome de SAS: studii somnografice

In fata unui pacient cu suspiciunea anamnestica si clinica de BPOC suntem datori a dovedi obiectiv
acest diagnostic si de a evalua gradul de severitate al bolii. Spirometria (cu test bronhodilatator) este
absolut necesara pentru diagnosticul BPOC. Radiografia toracica este deseori utila pentru excluderea
altor boli. Tomografia computerizata cu rezolutie inalta si capacitatea de difuziune identifica precoce
emfizemul pulmonar, dar utilitatea lor clinica este discutabila. Gazometria arteriala, ECG si masurarea
hemoglobinei (pentru identificarea complicatiilor) si masurarea volumelor pulmonare (pentru
cuantificarea hiperinflatiei) sunt necesare in formele severe de BPOC. Alte investigatii sunt indicate in
forme particulare: dozarea 1 antitripsinei, evidentierea variabilitatii PEF ului sau test de
bronhoconstrictie la cei cu suspiciunea de astm, studii somnografice la pacientii cu simptomatologie
de SAS.

Diagnostic Diferenial

Astm

Tuse cu expectoraie cronic:

broniectazii

tuberculoz

Dispnee:

insuficiena ventricular stng (congestiv)

broniolita obliterant

Hemoptizie:

cancer pulmonar

tuberculoz

Principalul diagnostic diferential este cel cu astmul. Clinica si probele functionale respiratorii vor
stabili in majoritatea cazurilor diagnosticul. In cazurile incerte este recomandata punerea ambelor
diagnostice.
Daca este sa luam in considerare simptomele si semnele, in fata unui pacient cu tuse si expectoratie
cronica vom exclude prezenta bronsiectaziilor si tuberculozei inainte de a stabili diagnosticul de
BPOC. Aceasta se va face pe criterii clinice,imagistice (radiografie, tomografie computerizata) si pe
examenul bacteriologic al sputei (pentru evidentierea BAAR).
In fata unui pacient cu dispnee prograsiva de efort vom exclude in primul rand o afectiune
cardiovasculara cronica deja in stadiul de insuficienta cardiaca stanga sau globala. La pacienti in
situatii speciale (colagenoza, expunere cunoscuta la anumite noxe, medicamente,post transplant de
organe solide sau maduva, etc) vom lua in considerare si diagnosticul diferential cu bronsiolita
obliteranta in fata unui sindrom obstructiv ireversibil.
In cazul hemoptiziei ca semn inaugural avem de exclus prezenta unui neoplasm bronho-pulmonar, a
tuberculozei si a bronsiectaziilor.

Comorbiditati (boala sistemica)

Ateroscleroza sistemica

Tulburari metabolice (DZ tip II)

Miopatie sistemica

Osteoporoza

SAS

Istoria natural a BPOC

Graficul alaturat prazinta evolutia naturala si patologica a principalului parametru functional VEMS in
functie de varsta.

In partea de sus a graficului se poate observa cum nefumatorii si fumatorii nesusceptibili prezinta o
scadere usoara a VEMS ului dupa varsta de 45 ani, involutie naturala, conform imbatranirii
plamanilor.
La fumatorii susceptibili se observa un declin accelerat al functiei pulmonare, acestia ajungand in jurul
varstei de 55 60 ani la pragul de invaliditate de cauza respiratorie. La acesti pacienti oprirea
fumatului scade morbiditatea si prelungeste supravietuirea.
Daca se urmareste evolutia pacientilor dpdv al gazometriei, cei care prezinta o scadere a paO2 cu >2
mmHg/an prezinta risc crescut de a dezvolta hipertensiune arteriala pulmonara semnificativa in
evolutia bolii.