Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MEDICAMENTE ANTIDEPRESIVE
Ce este depresia?
Depresia este o tulburare afectiv n care exist o dispoziie trist sau pierderea
interesului i a plcerii pentru o perioad semnificativ de timp.
Tulburrile afective sunt diagnostice medicale, adic vor fi puse dup un
consult din partea unui medic psihiatru. Psihiatria modern folosete doar
termenul de tulburri pentru clasificarea afeciunilor.
Este necesar de tiut c exist mai multe tipuri de tulburri afective i c
simptome sau episoade depresive apar n multe dintre acestea. De asemenea,
trebuie menionat c tulburrile afective (sau de dispoziie) sunt tulburri tratabile
pentru care exist tratamente eficiente diversificate.
mai jos.
Dispoziia unei persoane poate fi normal n majoritatea timpului i la un
moment dat persoana nceape s se simt din ce n ce mai obosit, trist i fr
speran atingnd polul negativ de nivel de dispoziie caracterizat prin hipertimie
negativ sau depresie ca n exemplul A.
Sau din contr, dispoziia poate fi normal ca apoi persoana s se simt din ce n
ce mai plin de energie, vesel i exuberant, sau doar foarte iritat, poate deveni
vorbrea i agitat, avnd hipertimie pozitiv sau manie, ca n exemplul B (pol
pozitiv).
Unii bolnavi pot avea ambele tipuri de episoade n decursul vieii, dispoziia lor
descriind o form sinusoidal, iar tulburarea se numete bipolar, fiindc exist
episoade care ating intensitatea ambilor poli: polului pozitiv (al maniei) i pe cel
negativ (al depresiei). Acest model este exemplificat prin exemplul C.
- dispoziie depresiv
- anxietate
- nelinite psihomotorie marcat
- insomnie de adormire
- hiperfagie bulimie
Depresia ostil
- dispoziie depresiv
- comportament suicidar recurent
- tendin la acte antisociale
- nelinite psihomotorie
- interferene alcoolice
- antecedente heredocolaterale prezente: tulburri afective, suicid, alcoolism,
comportament antisocial.
- dispoziie depresiv
- apatie, pierderea interesului
- insomnie
- oboseal
- disfuncie executorie
- agitaie sau inhibiie psihomotorie
Se accept c niciuna din teoriile actuale nu explic complet bazele biologice
ale depresiei, deoarece depresia este mai degrab un sindrom dect o boal unitar
specific. Totui factorii biologici sunt cei mai importani, constituind baza
teoretic a tratamentului medicamentos al depresiei.
Unele depresii apar n lipsa unui factor psihologic sau a unei situaii
declanatoare. Ritmul regulat al recderilor, independent de circumstane d
impresia unei dereglri biologice interne.
Un alt argument este existena sindroamelor depresive, asemntoare
episoadelor depresive din tulburarea maniaco-depresiv, cu ocazia unor afeciuni
generale (boli endocrine, leziuni cerebrale) sau dup tratamente medicamentoase
care produc schimbri biologice ce ar putea fi la originea depresiei. Al treilea
argument este dat de eficiena antidepresivelor, fapt care pune n eviden
multiplele lor activiti biochimice la nivel cerebral.
ntrebind medicul psihiatru despre efectele fiecrui antidepresiv care se
administreaz, va explica cu siguran ce neurotransmitor se bnuiete a fi
implicat n depresie i cum este crescut nivelul acelei substane datorit
medicamentului.
Depresia provine din agresiunea refulat, aa cum angoasa rezult din libidoul
refulat (K. Abraham, apud D. Stiemerling, 2004, p.115).
Impulsurile inhibate, agresive sunt nucleul depresiei (K. Hencke, apud. D.
Stiemerling, 2004, p.37).
Reacia depresiv pare a fi ntotdeauna legat de o agresivitate nedescrcat (S.
Joffe, C. Sandler, apud D. Stiemerling, 2004, p.38)
Jackobson, E. (1971) : mprtesc prerea lui M. Maler c depresia este
rezultatul unui conflict agresiv (C. Jackobson, apud D. Stiemerling, 2004, p.39).
n cadrul conflictului agresiv exist dou forme de depresie, care au fiecare alt
genez, alt form de evoluie i alt psihodinamic. ntre cele dou forme de
depresie (I- reactiv, II-endogen) sunt deosebiri privitor la situaiile declanatoare
i anume: depresia de tip I este declanat n majoritatea cazurilor de pierderea
unui obiect, de un doliu care se realizeaz incontient (omul plnge dar nu tie
dup ce anume) ; depresia de tip II este declanat dimpotriv, de circumstanele n
care un om se simte provocat i ar trebui s riposteze agresiv dar nu o face
deoarece nu i se permite, iar acea furie reprimat, amestecat cu sentimentul de
neputin, se transform n tristee.
Heinz Kohut consider c dezvoltarea Eului are nevoi specifice care trebuie
satisfcute de ctre prini pentru a da copilului un sens pozitiv de stim de sine i
coeziune e personalitii sale. Nesatisfacerea acestor nevoi psihologice tipice duce
mai trziu, la vrst adult, la depresie.
Legturile noastre cu ceilali oameni sunt modelate dup prima relaie a fiecrui
om, cea cu mama s. Afectarea modului sntos al acestui ataament primar, mai
ales separarea prematur a copilului de mama s, duce la grave deficiene n
realizarea de relaii cu alte persoane i predispune persoana la depresii.
2.4.7 PERSONALITATEA
Problema relaiei dintre personalitate i tulburarea depresiv a rmas un subiect
predilect al psihopatologiei de cnd E. Kraepelin a sugerat existena anumitor
trsturi temperamentale, care se constituie ca personalitate premorbid pentru
tulburrile afective sau chiar c manifestri subafective ale acestora.
Dup A. Akisal i K. Hirschfeld relaia dintre personalitate i depresia poate fi
privit din mai multe perspective i anume:
n primul rnd personalitatea poate fi considerat ca apt s modifice aspectul
clinic, cursul bolii i rspunsul la terapii. W. Wittenborn i N. Maurer, constat c
trsturile personalitii nainte de boal tind s continue i la un an dup, ntr-o
semnificativ proporie de cazuri, artnd c experiena depresiei nu modific
trsturile premorbide. Aceste trsturi sunt cele care pot s imprime o anumit
structur simptomatologic episodului depresiv. Astfel, trsturile obsesionale din
personalitatea premorbid duc la apariia de simptome la depresivi unipolari,
precum nevoia de ordine, hiperexactitate, perfecionism, continciozitate,
obsesionalism, anxietate, agitaie, depersonalizare, hipocondrie, variaii diurne ale
dispoziiei i trezire matinal.
Un alt punct de vedere consider trsturile personalitii subiectului, ca un
De multe ori ignorate dar tocmai de aceea frecvent asociate cu precipitarea unor
episoade depresive la persoanele vulnerabile sunt i aspectele legate de trecerile
prin diversele etape ale vieii. Pierderea copilriei ca urmare a unor abuzuri sau
dificulti care duc la o maturizare prea precoce, pierderea tinereii, a libertii cu
asumarea responsabilitilor de mam la apariia primului copil sau pierderea
statutului de mam sau de angajat la plecarea copiilor din cas i respectiv la
pensionare, asta ca s dm doar cteva exemple, sunt tot attea momente de
vulnerabilitate n via, cnd avem nevoie de sprijin, nelegere i timp pentru
adaptarea la noua situaie.
Exist multe alte ocazii pentru pierderi n via: divorul, ruperea unei relaii
de dragoste sau prietenie, pierderea unei slujbe, a sntii, a unei sume de bani, a
unei ocazii mari, etc.
Toate aceste experiene pot fi privite, psihologic, ca pierderi i se poate
considera c trebuie parcurse etapele unui mic doliu, fiind urmate n mod ideal de
un proces de nvare, de cretere a adaptabilitii.
Cnd devine doliul patologic?
Conform clasificrlor psihiatrice, o tristee care debuteaz ca doliu poate fi
considerat ca aparinnd unui episod depresiv major dac depete dou luni,
dac este nsoit de o deteriorare semnificativa a funcionrii sociale i
profesionale, dac are preocupri excesive i anormale legate de inutilitate (a s, a
vieii), dac apare ideaia suicidar sau dac sunt prezente lentoarea psihomotorie
sau simptomele psihotice.
TDM este o tulburare n care factorii genetici joac un rol important. Depresia
major se transmite familial, adic predispoziia de a face boala n cursul vieii se
motenete.
TDM fiind mult mai frecvent la rudele unei persoane bolnave fa de restul
populaiei (de 1, 5-3 ori mai frecvente). Nu exist o singur gen care s determine
tulburarea, ci mai multe locusuri (segmente de gene) care sunt influenate de
factori de mediu (transmitere poligenic multifactorial).
Astfel, dac avei o rud apropiat care sufer de TDM, riscul ca dumneavoastr,
trecnd prin experiene stresante de via, s facei un episod depresiv este mai
mare dect la celelate persoane.
TDM este o tulburare episodic i recurent, adic bolnavii tind s recad.
Factorii de prognostic pozitiv, implicai n rezolvarea favorabil a depresiei i n
necronicizarea ei sunt:
-vrsta tardiv de debut
-necesitate de internare n spital doar pentru perioade scurte de timp
-tratament medicamentos profilactic
-istoric de prietenii stabile
-funcionare familial stabil
-funcionare social bun anterior debutului
-absena altor tulburri psihice
Episoadele depresive majore pot fi uoare, moderate sau severe. Cele severe pot
avea sau nu elemente psihotice (idei delirante, halucinaii, comportamente bizare,
dezorganizate etc.). Dac apar idei de suicid sau elemente psihotice, atunci medicul
va pune un diagnostiv de episod depresiv major sever i va recomanda tratament n
spital.
.
2.5.2 EPISOD DEPRESIV MAJOR CU ELEMENTE MELANCOLICE.
MELANCOLIA
Melancolia este unul din cei mai vechi termeni psihiatrici, fiind folosit chiar de
Hippocrate (460-370 .Chr.) pentru a descrie dispoziia neagr (melas-negru) a
depresiei.
El este nc folosit astzi pentru a descrie depresiile caracterizate de:
- o anhedonie sever (lipsa capacitii de a simi fericire; lipsa plcerii),
-lipsa reactivitii la stimuli plcui (nu se simte mai bine, chiar i pentru perioade
scurte de timp, dac se ntmpl ceva pozitiv)
-o stare de tristee aparte, diferit de cea resimit dup moartea cuiva drag
-stare mai proast dimineaa
-lentoare psihomotorie sau agitaie
- treziri matinale precoce,
-scdere n greutate
-sentimente profunde de vin (deseori exagerate i legate de evenimente lipsite de
importan). Aceti pacieni au frecvent idei de suicid.
Melancolia este frecvent numit depresie endogen pentru c apare fr s fie
Multe femei se simt triste, speriate, furioase sau anxioase n primele 4-6
sptmni dup natere. Multe dintre tinerele mame sunt surprinse ct de slbite,
epuizate, singure sau suprate se simt. Aceste emoii, deseori fr vreo cauz, sunt
opusul a ceea ce tnra mam se atepta s simt i o fac s cread c este o mam
rea. Aceste simptome, dac sunt prezente ntr-o form uoar, sunt consistente
cu ceea ce specialitii numesc baby blues i apar la 70-80 % din femei dup
naterea copilului i dispar n cteva zile fr tratament.
Baby blues
n general, n primele 3-5 zile dup natere, pot aprea sentimente de tristee,
anxietate sau suprare la tnra mam. Poate aprea iritabilitate i nervozitate fa
de copil, de partener sau de ceilali copii.
Alte simptome:
-fluctuaii de dispoziie
-plns din senin, fr motiv
-tulburri de somn uoare, lipsa poftei de mncare
-dificulti n luarea deciziilor
-ngrijorri excesive legate de capacitile de a avea grij de copil.
Simptomele apar datorit schimbrii rapide i brute a nivelului de hormoni, a
dificultilor naterii i a stresului adaptrii la noile responsabiliti de mam.
Este nevoie de suport emoional i legat de mprirea responsabilitilor din
partea celorlai membri ai familiei i educaie privind abilitile de a fi mam i
schimbrile fizice i psihice normale din aceast perioad.
Dac simptomele nu dispar, se nrutesc sau dureaz mai mult de dou
sptmni trebuie suspectat apariia unei depresii post-partum.
Aceasta are aceleai simptome principale ca i depresia major, fiind de altfel
un subtip al acesteia. Simptomele apar n primele 4 sptmni dup natere i au
urmtoarele particulariti:
-sentimente intense de tristee sau nervozitate care afecteaz nu numai capacitatea
de a-i face treburile n cas sau la serviciu ci i aceea de a avea grij de copil
-oboseal, extenuare, dificulti severe de somn
-tulburri ale apetitului
-sentimente de vinovie excesiv, ndoial
-preocupri c ar putea s i fac ru copilului (care o sperie)
-grij i preocupri excesive fa de copil sau neglijarea copilului, indiferen fa
de acesta cu sentimente de vinovie ulterioare
-dac depresia este foarte sever, pot aprea gnduri de suicid
Depresia post partum necesit tratament, fr de care situaia se prelungete
pn la ani i se nrutete, punnd n pericol viaa mamei i a copilului.
Pentru familie:
-dac avei o persoan drag internat la spitalul de psihiatrie, nu este recomandat
s v agitai inutil; va ncepe un tratament i exist anse maxime s se recupereze
-spitalul de psihiatrie nu mai este de mult un loc al terorii, unele avnd condiii
mult mai civilizate dect multe alte spitale de boli somatice.
-tulburarea depresiv este o boal ca oricare alta i dac mergei s vizitai pe
cineva acolo nu nseamn c lumea din spital va considera c i dumneavoastr
suntei nebun.
-dac avei o persoan drag internat prin procedur nonvoluntar, nu presupunei
c reacia persoanei este ca a dumneavoastr; pentru persoanele sntoase, privarea
de libertate este ceva greu de acceptat, dar dac cedai la antajele emoionale ale
persoanei i insistai s fie ntrerupt procedura nonvoluntar, nu i facei un bine,
ci scdei de fapt ansele pacientului pentru un tratament n siguran. Amintii-v
c nu suntei psihiatru i c aceast decizie, deloc uoar, este luat de un medic
pentru motive bine ntemeiate.
-nu dai detalii persoanelor strine despre ruda dumneavoastr, diagnostic sau
tratament, este posibil s afectai confidenialitatea fr s vrei.
-avei rbdare i sprijinii bolnavul s i pstreze ncrederea n recuperarea s, care
dureaz de obicei luni de zile i va continua i n afara spitalului.
citalopramul, escitalopramul.
Primul medicament din aceast clas a fost Prozac-ul (Fluoxetina), care a
deschis noi orizonturi n tratamentul depresiei, prin profilul su de eficacitate i
tolerabilitate. Acesta este un medicament bine tolerat, cu mai puine poteniale
reacii adverse. Ulterior, s-au adugat acestei clase noi medicamente precum
fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopramul, escitalopramul.
O alt clas de medicamente utilizat frevent n tratamentul depresiei este cea a
SNRI-urilor (Inhibitorilor recaptrii serotoninei i noradrenalinei), cu un
mecanism de actiune mai complex-dual, care s-a profilat recent i s-a impus ca
urmare a efectelor sale dovedite n controlul simptomelor bolii; din aceast clas
fac parte: venlafaxina, duloxetina, milnacipranul.
Antidepresivele triciclice (clomipramina, doxepina, amitriptilina) i
tetraciclice (mianserina, maprotilina), desi potente, sunt actualmente mai putin
utilizate n practica curent, fiind considerate medicamente de linie a doua,
eficiente dar cu mai multe reacii adverse dect noile clase antidepresive mai sus
amintite.
Din aceleai motive, prima clasa de medicamente antidepresive, denumite
generic IMAO (inhibitoare ale enzimei Mono Amin Oxidazei, cu reprezentantul ei
- MOCLOBEMID, nu mai este la fel de folosit n zilele noastre.
B) DOZE UZUALE :
SSRI
Fluoxetina: iniial 20 mg/zi, n priz unic, dimineaa, se poate crete pn la 60
mg/zi
Citalopram: 20 mg/zi, doz unic, la nevoie se poate crete pn la 60 mg/zi.
Paroxetina: 20 mg/zi, apoi se crete cu cte 10 mg/zi, pn la 50 mg/zi. Se
administreaz o dat pe zi, dimineaa, n timpul mesei. La vrstnici maxim 40
mg/zi.
Sertralina: iniial 50 mg/zi, dimineaa sau seara, doza se poate crete dac nu se
observ ameliorarea simptomelor depresive cu 50 mg la o sptmn, pn la 200
mg/zi.
Fluvoxamina: se ncepe de la 100mg/zi, n 1-2 prize, maximum 300 mg/zi.
Escitalopram : 10 mg/zi, la nevoie se crete la 20 mg/zi, eficacitatea maxim se
obine dup circa 3 luni.
SNRI
Venlafaxina: oral, iniial 75 mg/zi, n 2-3 prize, dup mas. Doza se crete, la
nevoie, pn la 150 mg/zi; n stri grave, la bolnavii spitalizai, iniial 150 mg/zi,
crescnd cu 75 mg la 2-4 zile, pn la 375 mg/zi. Nu se ntrerupe brusc
administrarea. n insuficien renal sau hepatic moderat se administreaz doze
pe jumtate.
Duloxetina: oral, 40-60mg/zi, cu doz de iniiere de 40mg/zi.
Milnacipran: se administreaza 100mg/zi, divizat in 2 prize, dimineata si seara.
ALTE ANTIDEPRESIVE
Bupropionul: doza iniiala este de 150mg/zi, se poate creste la 150mg x 2/zi.
Trazodona: iniial 150mg/zi, seara la culcare.
Tianeptinum: comprimate de 12, 5 mg, se administreaza de 3 ori/zi.
Mirtazapina: oral, 15-45 mg/zi, ntr-o priz, preferabil seara. Doza de ntreinere
zilnic 30 mg/zi (25-45 mg/zi).
TRICICLICE
Clomipramina: oral 125-150 mg/zi, n mai multe prize, sau perfuzii i.v. 25-50
mg n 250 ml glucoz 5%, zilnic.
Amitriptilina: iniial 25 mg de 2 ori pe zi. Se crete la 1-2 zile, pn la 150-250
mg/zi, n 3 prize. Doza de ntreinere 75-100 mg/zi, cel puin 3 luni, pn la 6-12
luni.
Doxepina: oral 160-240 mg/zi, se crete gradat pn la 320-480 mg/zi. Doza de
ntreinere 100-120 mg/zi.
AMINE SECUNDARE
Nortriptilina: se utilizeaza in doze terapeutice de 30-150mg/zi
AMINE TETRACICLICE
Maprotilina: iniial se administreaza 25mg de 3ori/zi sau 75mg seara, doza de
intretinere 25mg de 2 ori/zi.
Mianserina: iniial 30-40 mg zilnic, de preferinta seara la culcare
.
C) REACII ADVERSE GENERALE LA INIIEREA TRATAMENTULUI
In ciuda profilului de siguranta si tolerabilitate crescut al noilor antidepresive,
pot aparea unele reactii adverse ; pentru a preveni apariia acestora, este
recomandat o crestere graduala a dozelor terapeutice i o reducere treptat a
dozelor, pentru a permite organismului o adaptare mai lenta la noua medicatie.
Medicamentele din clasa SSRI-urilor au ca principale posibile efecte adverse
simptome digestive precum: grea, vrsturi, dispepsie, anorexie, dureri
abdominale, diaree, simptome dependente de doza, care se remit spontan dupa mai
multe zile de tratament, cnd se atinge o concentratie plasmatica stabila.
Disfunctia sexuala care apare uneori in tratamentul cu SSRI-uri este o reactie
adversa care necesita o atentie speciala; la doze crescute de antidepresiv pot aparea
tulburari de dinamica sexuala precum scaderea libidoului si inhibarea orgasmului,
tulburari care sunt persistente si necesita o abordare terapeutica distincta/complexa:
se incearca fie reducerea dozelor de antidepresiv, fie o strategie de switch sau
adaugarea la tratamentul deja iniiat al unor adjuvanti care reduc efectele sexuale
nedorite: bupropion, yohimbina, ciproheptadina si, mai nou, sildenafil citrat -
Viagra.
Tulburari de somn precum insomnie sau somnolenta diurna excesiva pot s
apara la toata clasa de ISRS-uri, precum la fluoxetina- predominant insomnie- se
administreaza dimineata pentru a nu perturba somnul, la paroxetina si citalopramdau uneori somnolenta- se pot administra si seara la culcare; daca nu apar reactii
nedorite, se prefera administrarea lor dimineata. Cosmaruri care s trezeasca
pacientul din somn pot s apara intr-o mai mica masura, in special in perioada de
initiere a tratamentului, urmand s dispara ulterior.
Un usor tremor al extremitatilor precum si torticolis sau tulburari de mers si
bradikinezie, pot s apara la initierea tratamentului.
Alte reactii adverse care pot aparea sunt: rash, transpiraii, agitaie, anxietate,
cefalee, hiponatremie (prin secretie inadecvata de hormon antidiuretic), tulburri
hemoragice cutanate (echimoze), secundare afectarii functiei trombocitelor.
Acestea de regul dispar n cteva zile de la iniierea tratamentului antidepresiv.
Venlafaxina i medicamentele nrudite pot avea ca efecte secundare: grea,
insomnie, uscciunea gurii, somnolen, ameeal, transpiraii, nervozitate, cefalee,
disfuncie sexual, creterea tensiunii arteriale la doze mai mari.
Simptomele de discontinuare sunt frecvente att la medicamentele din clasa
SSRI-urilor, ct i din cea a SNRI-urilor, de aceea tratamentul se ntrerupe lent, n
decurs de 2-4 sptmni.
n cazul antidepresivelor triciclice, n primele zile de la iniierea tratamentului
pot aprea: sedare, adesea cu stare neplcut ulterioar, (mahmureal),
hipotensiune postural, tahicardie, aritmii, uscciunea gurii, vedere neclar,
constipaie, retenie urinar.
E) REACII ADVERSE LA NTRERUPEREA BRUSC A
TRATAMENTULUI (SIMPTOMELE DE DISCONTINUARE)