U.M.F. Gr. T.

Popa Iai

Medicin de urgen

ef lucrri Dr. Diana Cimpoeu

februarie 2006

Medicin de urgen

1990- SMURD Tg. Mure

1992- nfiinarea MU ca specialitate rezideniat 3 ani
1999- rezideniat 5 ani - curricul modificat
Sisteme medicale de urgen: integrat i
elemente separate
Curs de medicin de urgen: Iai, Tg. Mure,
Cluj, Craiova, Oradea
Europa: 15 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM
SUA: 30 ani - American Academy of EM

Medicina de urgen- scop

Diagnosticul i tratamentul precoce al situaiilor

care amenin vital viaa, organele sau membrele
unui pacient
Reducerea mortalitii, morbiditii, disabilitilor i
afeciunilor asociate oricrei situaii care pune n
pericol viaa;
Sistem integrat prespital, spital, intra i
interspitalicesc;
Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i tratament
precoce;
Intervenii la dezastre i accidente n mas;
Manifesto of ESEM-EJEM 1998; 5(4); 1-2

Medicin de Urgen Resuscitare cardiorespiratorie

Terapie
intensiva

Cardiologie

Resuscitare
cardiorespiratorie
Pediatrie
Chirurgie

Medicina
De
urgenta

Neurologie

Early Ages - Flagellation Method

Early Ages - Heat Method

800 BC. Elijah's mouth to mouth. "...And he went up, and lay upon

the child, and put his mouth upon his mouth, and his eyes upon his
eyes, and his hands upon his hands; and he stretched himself upon the
child; and the flesh of the child waxed warm."1 This first recorded
event has been the gate through which all of us have traveled.
1530 - Bellows Method

1711 - Fumigation Method

1770 - Inversion Method

1803 - Russian Method

1773 - Barrel Method

1812 - Trotting Horse Method

1950 - Mouth-to-Mouth Resuscitation

1961

Resuscitare cardio-respiratorie si cerebrala

Peter Safar (1924-2003)

Resuscitarea
cardiorespiratorie

Lanul supravieuirii
Resuscitarea de baz - BLS adult i copil
Resuscitarea avansat - ACLS, ATLS, PALS
Terapia postresuscitare

Lanul supravieuirii
ALS precoce

Acces precoce
RCP precoce

Defibrilare
precoce

Lanul supravieuirii

Accesul la EMS (112,961,911)

BLS
Defibrilarea precoce
ACLS
Lanul supravieuirii pediatric:
prevenie, BLS, apel EMS, PALS

Cauzele stopului
cardiorespirator
1. Obstrucia cilor aeriene
Depresia CNS
Sngerare, vom, corp strin
Traum
Infecie, inflamaie
Laringospasm
Bronhospasm

Cauzele stopului
cardiorespirator
2. Respiraie anormal
Reducerea stimulului respirator
depresia CNS

Scderea efortului respirator

leziuni neurologice
scderea tonusului muscular
afeciuni toracice restrictive

Afeciuni pulmonare
pneumotorace, patologie pulmonar

Cauzele stopului
cardiorespirator
3. Anomalii cardiace

Primare
Ischemie
Infarct miocardic
Hipertensiune
Boli valvulare
Medicaie
Dezechilibre electrolitice

Secundare
Asfixie
Hipoxemie
Hemoragii
oc septic

Suportul vital de baz

(BLS) la adult

SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support)

sau resuscitarea de baz cuprinde principalele

cunotiine teoretice i aptitudini practice de care are
nevoie orice persoan pentru a putea interveni ntr-o
situaie amenintoare de via, n special n stopul
cardio-respirator.

A: AIRWAY
- libertatea cilor aeriene.
B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s
suplineasc mecanica repiratorie i s permit
realizarea schimburilor alveolocapilare.
C: CIRCULATION
- meninerea funciei de
pomp a inimii astfel nct s se realizeze o circulaie
eficient i oxigenarea esuturilor, n special a
creierului.

Verificarea strii de contien

Eliberarea cilor aeriene

Hiperextensia capului
Ridicarea mandibulei
Dac se suspicioneaz
leziune de coloan
vertebral cervical:
Subluxaia mandibulei

Verificarea respiraiei

Privii expansiunile toracelui

Ascultai sunetul respiraiei
Simii pe obraz aerul expirat
Toate acestea nu trebuie s
dureze mai mult de 10
secunde dup care hotri
dac pacientul respir sau nu

Apsai pe stern:
Astfel nct acesta s
coboare 4-5 cm
Ritm: 100 /minut
30 compresiuni

Efectuarea ventilaiei artificiale

Efectuarea compresiilor toracice

i a ventilaiilor artificiale 30:2

Manevra Heimlich

Pacient incontient?
Solicitai ajutor

Algoritmul
AED

Eliberarea cilor aeriene

Nu respir normal

Trimitei dup defibrilator semiautomat

Solicitai ajutor prin 112

RCP 30 : 2
Pana la sosirea defibrilatorului

Evaluarea
Ritmului

Se indic
oc

Nu se
indic
oc

Defibrilai o singur
dat
150 360 J bifazic
360 J monofazic

RCP 2 min
30 : 2

RCP 2 min
30 : 2
Pn la reluarea
respiraiilor normale

BLS pediatric

A- Capul n poziie neutr; manevra de

dezobstrucie a cilor aeriene diferit
B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas
C- puls la brahial 5-10 sec
compresii toracice 15/2 ventilaii
adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm
-resuscitare ambulan dup 1 min
call fast-call first

Stopul Cardiac
Lovituri precordiale dac este cazul

Algoritmul
Universal ALS

Algoritmul BLS dac este cazul

Conectarea Monitorului Defib

Determinai
ritmul

FV/TV

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV

n timpul RCP

Defibrilai 360j
dac este necesar
RCP 2 min

Corectai cauzele reversibile

Verificai electrozii, poziia padelelor i a
contactului
Asigurai calea aerian i accesul i.v.
Administrai epinefrina la fiecare 3 min
Luai n considerare i:
amiodarona, atropina / plasturi, ageni
alcalini

Cauze potenial reversibile:

Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hipercalcemia i dezechilibrele metabolice
Hipotermia
Pneumotoraxul
Tamponada cardiac
Dezechilibre toxice/terapeutice
Embolia pulmonar

RCP 2 min*

Fibrilaia Ventricular/
Tahicardia ventricular fr puls

Determinar
ea
ritmului

+/- Verificarea pulsului

FV/TV
Defibrilai 360 j
dac este nevoie Fibrilaie Ventricular/

RCP 2 min

Tahicardie
Ventricular fr Puls

Dac este nevoie, administrai 1 oc 360J

sau echivalentul lor bifazic 150-200J
ntrerupei ocurile pentru 2 min de RCP
Dup oc NU verificai pulsul carotidian
sau ritmul electric decat la sfarsitul celor
2 min.

n timpul RCP
Corectai cauzele reversibile
verificai electrozii, poziia padelelor i
contactul
asigurai / verificai: calea aerian
accesul i.v.
administrai adrenalin la 3-5 min,
nainte de oc
Luai n considerare:
amiodarona, atropina , ageni alcalinizani

Compresiunile toracice,
intubaia i ventilaia

Verificai calea aerian:

Canula endotraheal
Masca laringian
Combitubul

Dup asigurarea cilor aeriene, nu

ntrerupei compresiunile toracice
pentru ventilaie

Accesul intravenos i
tratamentul medicamentos n
FV/TV

Venele centrale versus cele periferice

Adrenalina 1 mg i.v. sau 2-3 mg
endotraheal
Folosii amiodaron 300 mg dac FV/TV
persist dup cel de-al 3-lea oc
Alternativ - lidocain 100 mg
Luai n considerare i magneziu 8 mmoli

Antiaritmice
Amiodarona - indicaie de clas IIb

- Crete durata potenialului de aciune n miocardul atrial i

ventricular;
- n FV/ TV fr puls se administreaz dup prima doz
de adrenalin,
- doz de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie
de glucoz 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al
doilea de 150 mg amiodaron i apoi de o perfuzie cu
900mg timp de 24 ore.
Xilina - indicaie de clas nedeterminat
- datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus
de 1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute-50mg,
- perfuzie i.v cu 1-2 mg/min pn la doza maxim
cumulat n 24 h de 3 mg/kgc.
Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza
maxim total de 17 mg/kgc.

Determin
ai
ritmul

+/- Verificai pulsul

Non-FV/TV
Asistolie
Activitate electric
fr puls

RCP 2 min*

Asistolie

Ritm sinusal (care poate exist n DEM)

Asistolie

Confirmai:
Verificai electrozii monitorizare pe
derivaiile I i II
Verificai reglajul amplitudinii undelor

Epinefrin 1 mg o dat la 3 min

Atropin 3 mg i.v. sau 6 mg prin tubul
traheal

Activitatea electric fr
puls

Excludei / tratai cauzele reversibile

Adrenalin 1 mg o dat la 3 - 5 min
Atropin 3 mg dac ritmul AEP < 60 /min

Cauze reversibile poteniale:

Hipoxie
Hipovolemie
Hipo/hiperkalemie i dezechilibre
metabolice
Hipotermie
Pneumotorax
Tamponad cardiac
Toxice
Tromboz coronarian/pulmonar

Aritmiile cardiace
Principii de tratament

Cum se simte pacientul? Stabil sau

instabil hemodinamic? Depistam
manifestari adverse ?
Ce tip de aritmie prezint?

Schema de tratament a bradiaritmiilor

Semne adverse?
TA sistolic < 90 mmHg
AV < 40 bti/min
Aritmii ventriculare care compromit TA
Insuficien cardiac

Atropin
500 mcg

IV

Rspuns
satisfctor?

Da

Nu
Da

Msuri intermediare:
Atropin 500 mcg IV, repetat
pn la maxom 3 mg
Adrenalin 2-10 mcg/min
Medicaie alternativ*

Risc de asistolie?
Asistolie recent
Bloc AV Mobitz II
Bloc total cu QRS larg
Pauz ventricular > 3s

Nu

sau
Pacing transcutanat

Observare

Cerei ajutor specializat

Pacing transvenos

*Alternativele includ: Aminofilin, Isoprenalin, Dopamin, Glucagon(n caz de supradozaj de

beta-blocani sau blocani ai canalelor de calciu), Glicopirolatul se poate folosi n locul atropinei

Bradicardia

Exist manifestri adverse?

Tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg

Frecvena cardiac < 40 bti /min
Aritmii ventriculare care trebuie tratate
Insuficien cardiac

Dac DA administrai atropin 500 g i.v. i

evaluai rspunsul la terapie
NU administrati atropina la pacientii cu transplant
cardiac paradoxal induce BAV de grad inalt

Bradicardia
DAC:
Rspunde satisfctor la atropin i NU exist manifestri adverse

Se va evalua riscul instalrii asistolei:

Episoade recente de asistolie?
BAV gradul II Mobitz II?
BAV total cu complex QRS lrgit?
Pauz ventricular > 3 secunde?

Bradicardia
DAC:

Exist riscul asistolei, sau

Dac NU raspunde la atropin

1.
2.

3.
4.

Alte doze de atropin, maxim 3 mg

Pacing extern
Perfuzie cu adrenalin, 2-10 g /min
Pregtete pacemakerul transvenos
CERE AJUTORUL PERSOANELOR AUTORIZATE !

Bradicardia

Droguri alternative pentru bradicardia

simptomatica :
- dopamina
- isoprenalina
- teofilina
- glucagon iv in bradicardiile
induse de betablocante si de
calciublocante

Tahiaritmiile

Tahicardia cu compex QRS

larg>0,12s:
-de obicei origine ventriculara dar si
supraventriculara cu conducere
aberanta
- ritm regulat TV sau TPSV cu BRS
-ritm neregulat TV polimorfa ,
fibrilatie atriala cu BRS, fia cu WPW ,

Tahiaritmiile

Tahicardia cu complex QRS ingust :

- ritm regulat : - sinusala ,TPSV ,
AVRT- reintrare, flutter atrial cu blocaj
fix
- ritm neregulat fibrilatie atriala ,
flutter atrial cu blocaj variabil

Tahiaritmii

In aritmiile ce preced oprirea cardiaca

principiile de tratament sunt comune
considerent pentru care se prezinta un
singur algoritm:
- cardioversie pentru pacient instabil
hemodinamic, amiodarona 300 mg in 1020min, repeta cardioversia, pev cu
amoidarona 900 mg in 24 h
- medicatie antiaritmica daca este stabil
hemodinamic ,in functie de tipul aritmiei

Tahicardia cu complexe QRS

largi

Pacientul are puls?

NU! urmeaz protocolul FV
DA exist manifestri adverse?

Tahicardia cu complexe QRS

largi

Manifestri adverse

Tensiunea arterial sistolic< 90 mmHg

Dureri toracice
Insuficien cardiac
Afectarea strii de contien
Ritmul > 150 bti /min

NU

DA

Antiaritmice

Solicita cardiologul

Consult cardiologic

cardioversie

Cardioversie

Antiaritmice

Corecteaz hipopotasemia, administreaz magneziu

Tahicardia cu complexe QRS

largi
(Se trateaz la fel ca tahicardia ventricular susinut)
Administrai oxigen (dac nu i s-a administrat deja) i stabilii accesul i.v.

Puls?

NU

Folosii protocolul FV

DA

NU

Manifestri adverse?
TA sistolic <90 mm Hg
Dureri precordiale
Insuficien cardiac
Alterarea strii de contien
Puls >150 bti /min

DA

NU

Manifestri adverse?
TA sistolic <90 mm Hg
Dureri precordiale
Insuficien cardiac
Puls >150 bti /min

Dac se tie c potasiul este sczut vezi indicatiile

Amiodaron 300 mg i.v. n 20-60 min apoi

Pev cu 900 mg in 24 h
sau Lidocain i.v. 50 mg n 2 min
Se repet o dat la 5 min pn la
doza maxim de 200mg;

Cere ajutor
oc sincron initial 200 J
sau echivalentul n energie bifazic (120-150J)

Administrai clorura de potasiu

pan la 60 mmol, ritm maxim
30mmol /h
Administrai sulfat de magneziu
i.v. 5ml 50% n 30 min

Manifestri adverse?
TA sistolic <90 mm Hg
Dureri precordiale
Insuficien cardiac
Alterarea strii de contien
Puls>150 bti /min
Administai clorura de potasiu
pn la 60 mmol, ritm maxim
30mmol /h
Administrai sulfat de magneziu
i.v. 5ml 50% n 30 min

Da
Cere ajutor

oc sincron : initial 200J

sau echivalentul n energie bifazic (120-150j)

Dac se tie c potasiul este sczut, vezi indicaiile

Amiodaron 300 mg i.v. n 10-20 min
apoi pev cu 900 mg in 24 h
Cardioversie dac este necesar
n cazurile refractare, luai n considerare
ageni farmaceutici suplimentari:
amiodaron, lidocain, procainamid sau
sotalol sau overdrive pacing
Atenie la depresia miocardului
provocate de medicaie

TAHICARDIA CU COMPLEXE LARGI

(Se trateaz la fel ca tahicardia ventricular susinut)

Se administreaz oxigen (dac nu s-a administrat deja) i se stabilete accesul i.v.

Folosete protocolul FV

NU

Puls?
DA

NU

Manifestri adverse?
TA sistolic <90 mm Hg
Dureri precordiale
Insuficient cardiac
Puls >150 bti /min

DA

Cere ajutor
Daca potasiul este sczut, vezi indicaiile

Amiodaron 300 mg i.v. n 20-60 min apoi

900mg in 24 h
sau Lidocain i.v. 50 mg n 2 min
A se repeta o dat la 5 min pn la
doza maxim de 200mg;

Administrai clorid de potasiu

pn la 60 mmol, ritm max.
30mmol /h
Administrai sulfat de magneziu
i.v. 5ml 50% n 30min

oc sincron :200J
sau echivalentul n energie bifazic

Dac se tie c potasiul este sczut, vezi indicaiile

Amiodaron 3000 mg i.v. n 10-20 min

Apoi 900mg in 24 h in pev
Cere ajutor
Cardioversie dac este necesar
oc sincron 200 J
sau echivalentul n energie bifazic

Pentru cazurile refractare, luai n considerare ageni farmaceutici

suplimentari:
amiodaron, lidocain, procainamid sau sotalol sau overdrive
pacing
Atenie: depresie miocardic provocat de medicaie

Fibrilaia atrial

Semne adverse prezente:

- Ritm > 150 bti /min

Dureri precordiale
Perfuzie tisular slab
hTA

CERE AJUTOR PERSOANELOR AUTORIZATE!

1.
Heparinizare
2.
oc sincron 200J (sau echivalentul bifazic
120-150 J)
3.
Amiodaron 300 mg n10-20 min
4.
Repeta cardioversia

Fibrilatia atriala

Debut sub 48h si fara semne adverse:

-amiodarona 300 mg in 20-60 min apoi
pev cu 900 mg in 24 h
-cardioversia poate fi luata in
considerare
Debut peste 48 h , fara semne adverse
-nu se va face cardioversie electrica sau
farmacologica decat dupa anticoagulare sau
ecografie transesofagiana
-controlul ratei cu betablocant,digoxin,
diltiazem, magneziu

Tahicardia cu complexe QRS

nguste
(Tahicardie supraventricular presupus)
1.

Ritm > 250 bti /min, absena pulsului

1.

2.

FA rapid
1.

3.

ocuri sincrone
Urmai algoritmul FA

Complex QRS ngust, cu puls

Urmai algoritmul tahicardiei supraventriculare

Tahicardia cu complexe QRS

nguste
(Tahicardie supraventricular presupus)
1.

Manevre vagale

2.

Manevra Valsalva
Masajul sinusului carotidian

Adenozin i.v.

6 mg bolus

12 mg, la 1-2 minute, (repetat inca o data)

Dac nu au efect:
CEREI AJUTORUL SPECIALITILOR!

TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS NGUSTE

(Tahicardie supraventricular presupus)
Absena pulsului

RCP

Tahicardie cu complex
QRS ingust

Fibrilaie
atrial

Urmai algoritmul FA

Administrai oxigen (dac nu s-a administrat deja) i stabilii accesul i.v.

Manevre vagale (atenie la toxicitatea digitalic, ischemie acut,
sau prezena suflului carotidian pentru masajul sinusului carotidian)
Adenozin 6 mg in bolus rapid ; n caz de nereuit, administrai, la nevoie
pn la 2 doze de 12 mg fiecare, la 1-2 min*
Atenie la folosirea adenozinei n sindromul Wolf-Parkinson-White

Tahicardia cu complexe QRS

nguste (Tahicardia supraventricular presupus)
Manifestri adverse
TA sistolic < 90 mmHg
Dureri precordiale
Insuficien cardiac
Alterarea contienei
Puls > 200 bti /min DA

NU
Antiaritmice
(atenie la
interaciunile dintre
medicamente)

ocuri sincrone
Amiodaron la nevoie

TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS NGUSTE

(Tahicardia supraventricular presupus)
Cere ajutor

NU

Manifestri adverse?
TA sistolic< 90 mm Hg
Dureri precordiale
Insuficien cardiac
Puls >200 bti /min

Alternative:
Esmolol: 40 mg la 1 min + perfuzie 4 mg /min
(administrarea i.v. poate fi repetat cu
sporirea dozei pn la 12 mg /min
SAU
Verapamil 5-10 mg i.v.
SAU
Amiodaron: 300 mg ntr-o or, poate fi
repetat o dat, la nevoie
SAU
Digoxin: doza maxim 500 g n 30 min x2

DA

oc sincron initial100 J,
sau echivalentul n energie bifazic(70-120J)

La nevoie, amiodaron 300

mg n 10-20 min apoi pev cu
900 mg in 24h
cu repetarea ocului

TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS NGUSTE

(Tahicardia supraventricular presupus)
Absena pulsului (ritm cardiac
de obicei > 250 bti /min)

Tahicardie cu complexe
QRS nguste

Fibrilaie
atrial

Administrai oxigen (dac nu s-a administrat deja) i stabilii accesul i.v.

ocuri DC sincronizate
Initial 100J,
sau echivalentul bifazic

Manevre vagale (atenie la o posibil toxicitate digitalica, ischemie acut,

sau la prezena suflului carotidian pentru masajul sinusului carotidian)

Urmai algoritmul FA

Adenozin 6 mg prin injectare i.v.rapid; n caz de nereuit, continuai, la nevoie, cu

pn la 2 doze de 12 mg fiecare o dat la 1-2 min*
Atenie la administrarea adenozinei n sindromul Wolf-Parkinson-White

Cerei ajutor

NU

Manifestri adverse?
TA sistolic < 90 mm Hg
Dureri precordiale
Insuficienta cardiace
Puls >200 bti /min

Alternative:
Esmolol: 40 mg la 1 min + perfuzie 4 mg /min
(administrarea i.v.poate fi repetat cu creterea dozei
pn la 12 mg /min
SAU
Verapamil 5-10 mg i.v.
SAU
Amiodaron: 300 mg ntr-o or, poate fi repetat o dat, la nevoie
SAU
Digoxin: doza maxim 500 g n 30 min x2

DA

oc sincron100 J:
sau echivalentul n energie bifazic

La nevoie, amiodaron 300 mg n 10-20 min

Apoi pev 900 mg n 24h, cu repetarea ocului

Sindromul
postresuscitare

Succesul resuscitrii = rentoarcerea la

circulaia spontan (ROSC)
Tulburri de reperfuzie
Leziuni de reperfuzie
Toxicitate cerebral a produilor de
metabolism secundari ischemiei i hipoxiei
(radicali liberi, enzime etc)
Coagulopatie

Terapia postresuscitare

Suport cardiorespirator pentru optimizarea

perfuziei tisulare-cerebrale
Transport n departamentul de urgen i
terapie intensiv
Identificarea i tratarea cauzei SCR
Terapie antiaritmic pentru prevenirea
recurenei
Prevenirea MSOF i a ocului septic

Terapia postresuscitare

Hipotermie uoar (32-34 C temp central)

la pacienii stabilizai hemodinamic
(FV>nonFV)
Rcire extern
Rcire intern- i.v. (lichide la 4 C) sau cu
sisteme de circulaie extracorporeal
Efecte: reducerea ratei metabolismului
cerebral, efect benefic asupra ischemiei
cerebrale i leziunilor hipoxice cerebrale