Patologia aparatului

cardiovascular la copil

Malformatii congenitale
RAA
Endocardite. Profilaxia
11/20/2014 Miocardite. Pericardite

MALFORMATII CARDIACE
CONGENITALE
A.Necianogene, cu shunt stangadreapta
DSA
DSV
Canal arterioventricular comun
B. Cianogene, cu shunt dreaptastanga
Tetralogia Fallot
Transpozitia de vase mari
11/20/2014

State the purpose of the discussion

Identify yourself

11/20/2014

DEFECT SEPTAL
ATRIAL

11/20/2014

DEFECT SEPTAL
VENTRICULAR

11/20/2014

DSV

11/20/2014

CANAL
ATRIOVENTRICULAR
COMUN

11/20/2014

TETRALOGIA FALLOT

11/20/2014

TRANSPOZITIA DE
VASE MARI

11/20/2014

Reumatismul articular
acut
O boal sistemic a esutului conjuctiv, cu
afectarea a diferitor organe (articulaii,
inim, sistem nervos, piele), care apare
consecutiv unei infecii streptococice i
are mecanism imun.

11/20/2014

RAA reprezint cea mai frecvent

cauz de boli cardiace dobandite la
copii i tineri
10

Epidemiologie

11/20/2014

Incidena bolii este crescut n

rile n curs de dezvoltare i slab
dezvoltate
Maximul de frecven este ntre
5-15 ani

11

Etiopatogenie (1)

11/20/2014

Agentul etiologic este streptococul

betahemolitic de grup A care produce
angin, serotipurile 2,4,8,21, 22, 25, 27,
29
Boala apare la un interval de 7-21 zile de
la o angin streptococic perioad de
laten
Infecia poate fi asimptomatic n 30%
din cazuri
Doar 3% din angine sunt urmate de RAA
12

Etiopatogenie (2)

11/20/2014

n RAA exist anticorpi

antiantigene streptococice (anti
protein M) care reacioneaz
ncruciat cu antigene cardiace
sau ale tesutului conjunctiv
(sarcolema miocardic, miozina,
sinoviala, cartilajul articular)
n coree apar anticorpi
antineuronali.
13

Morfopatologie

11/20/2014

n faza acut apar reacii inflamatorii

exudative i proliferative ale esutului
conjuctiv, mai ales la nivelul inimii,
articulaiilor, creier, piele.
Leziunea patognomonic a RAA este
considerat nodulul Ashoff leziune
proliferativ granulomatoas a tesutului
conjunctiv
14

Manifestri clinice
RAA apare la un interval de 7-21 zile de la
o angin streptococic perioad de
laten
RAA prezint manifestri clinice majore

cardita,

poliartrita,

coreea,

nodulii subcutanai

eritemul marginat
11/20/2014

15

Poliartrita

11/20/2014

Benign
Evoluia autolimitat i fr sechele
Artrita se manifest prin roea,
cldur, durere, tumefacie i
impoten funcional
Afecteaz articulaiile mari, este
asimetric, migratorie
Persist 3 zile la o articulaie i se
ntinde pe o perioad de 3 sptmni
16

Cardita reumatismal

Poate afecta oricare din structurile miocardului

(pancardit)

Poate apare concomitent cu artrita sau o poate

precede sau succede

11/20/2014

Clasic este descris prin cardiomegalie i sufluri

cardiace semnificative nou aprute, iar n formele
severe insuficien cardiac, frectur
pericardic

17

Cardita reumatismal
Exist trei grade de severitate ale carditei:
Cardita uoar absena
cardiomegaliei, tahicardie, suflu sistolic
cel mai frecvent mitral
Cardita moderat cardiomegalie
moderat, tahicardie, suflu sistolic apical
i diastolic la baz
Cardita sever (10%) cardiomegalie
important, insuficien cardiac, sufluri
cardiace.
11/20/2014

18

Coreea reumatismal
Coreea Sydenham

Este mai frecvent la fetie peste 3 ani

Apare dup un interval lung de laten fa de

episodul acut faringian (2 - 6 luni) i este
ntotdeauna precedat de un episod tipic de RAA

Este autolimitat cu o durat de 2-3 sptmni

Se manifest prin:

miscri involuntare (flexia/extensia degetelor,

grimase faciale),

incoordonare motorie (dificulti de scris, vorbire

dizartric, dificulti n executarea micrilor fine),

hipotonie muscular

tulburri de comportament
11/20/2014

19

Eritemul marginat

11/20/2014

Are o inciden sczut 5% din cazuri

Rash macular, de culoare roz, situat pe
prile acoperite, nepruriginos
Se accentueaz la cldur
La presiune dispare zona central,
rmnnd doar conturul eritem
marginat

20

Nodulii subcutanai

11/20/2014

Foarte rari
Sunt formaiuni nodulare dure,
rotunde, diametrul 0,5-2 cm,
nedureroi
Se localizeaz pe suprafeele
extensoare ale articulaiilor
nsoesc formele cu cardit sever
21

Semne minore

11/20/2014

clinice:
Febra (38-39C)
Artralgiile

paraclinice:
Semne de inflamaie (creterea VSH,
PCR pozitiv)
Alungirea intervalului PR pe EKG
22

Demonstrarea infeciei
streptococice

Culturi faringiene pozitive

Detectarea rapid a antigenelor
streptococice
Detectarea n ser a unui titru crescut
de anticorpi antistreptococici
Cel mai frecvent se folosesc anticorpii
antistreptolizin O (ASLO) cu valori peste
200U/ml la 80% din bolnavi
Prin determinarea i a anticorpilor anti
hialuronidaz i antidezoxiribonucleaza B
procentul creste la 95% din bolnavi

11/20/2014

23

Diagnostic pozitiv

11/20/2014

Se bazeaz pe criteriile Jones

Este susinut de prezena a :
Dou criterii majore
Un criteriu major i dou minore
Dovada infeciei streptococice este
obligatorie

24

Evoluie, complicaii,
prognostic

11/20/2014

Evoluia natural a puseului acut de RAA

este de 2-3 luni, cu evoluie limitat
Severitatea este dat de severitatea
carditei
Toate afectrile sunt autolimitate cu
prognostic excelent cu excepia
endocarditei valvulare ce poate
determina sechele valvulare definitive

25

Profilaxia RAA

11/20/2014

Profilaxia primar reprezint prevenirea

apariiei atacului acut de RAA (primului puseu)
prin tratamentul prompt i corect al anginei
streptococic
Tratamentul standard: Penicilin G ,10 zile,
injectabil
penicilin V oral 10 zile,
Eritromicin la subiecii alergici sau
claritromicina
Cefalosporine, augmentin etc.
26

Profilaxia RAA
Profilaxia secundar:
Se adreseaz fotilor bolnavi de RAA dup primul puseu
de RAA i const n profilaxie cu penicilin pe termen

Bezatidin penicilin 1.2mil. U la 3 sptmni

Penicilina V oral 400.000u/zi (250mg)
Eritromicin, 250mg/zi la pacienii alergici

Durata profilaxiei secundare:

minim 5 ani de la primul puseu, sau pn la 18 ani

11/20/2014

27

Tratamentul puseului acut

(1)

11/20/2014

Msuri generale:
Internare obligatorie n spital
Repausul la pat se menine pe toat
perioada cu febr i reactani de faz
acut prezeni
Efortul fizic ulterior va fi limitat doar la
pacienii cu cardit moderat sau sevr
n prezena insuficienei cardiace se va
recurge la regimul alimentar hiposodat

28

Tratamentul puseului acut

(2)

Terapia antistreptococic:
Terapia antiinflamatorie
Aspirina n formele fr cardit sau cu cardita
uoar sau medie

Durata tratamentului:

6 sptmni n formele fr cardit sau cu cardit

uoar

8 sptmni n cardita medie

12 sptmni n cardita modera

11/20/2014

29

Tratamentul puseului acut

(3)
Cortisteroizi oral n carditele severe
1 mg/kgc 3 spt, cu scderea treptat a
dozelor, eventual asociind aspirin,
60mg/kgc pentru a preveni fenomenele
de rebound
n prezena IC se va administra
obligatoriu corticoterapie, 2mg/kgc
Terapia de susinere i simptomatic:
n prezena insuficienei cardiace se vor
administra diuretice (n special
furosemid) i tonicardiace

11/20/2014

30

ENDOCARDITELE LA COPIL

11/20/2014

boal infecioas cu evoluie septic i

debut acut sau subacut, care induce
leziuni ale endocardului indemn sau
determin agravarea unor leziuni
cardiace preexistente

31

ETIOLOGIE

11/20/2014

Streptococul viridans
Stafilococul (aureu, epidermidis)
Enterococul
Pneumococul
Germenii Gram-negativi (Escherichia
coli, Proteus, Haemophilus,
Bacteroides, Pseudomonas )
Fungii (candida, aspergillus)
Virusurile, Rickettsiile
32

MORFOPATOLOGIE

11/20/2014

Leziunea de baz: proces inflamator vegetant sau

ulcero-vegetant la nivelul endocardului valvular (rar
parietal); extrem de friabile, vegetaiile pot fi
desprinse de torentul circulator i antrenate n
circulaie, eventual cu localizare secundar n alte
organe (emboli septici; infarcte septice sau aseptice)

n procesul vindecrii: retracii, torsionri, deformri

ale foielor valvulare (cu consecine hemodinamice).

33

11/20/2014

34

TABLOU CLINIC

n ultimele 3 decenii modificri (mai rar manifestri

cutanate, tromboembolice, splenomegalie,
glomerulonefrit, anemie), datorit:

reducerii incidenei valvulopatiilor

reumatismale
msurilor eficiente de profilaxie a
EI
accesibilitii crescute la medic
posibilitilor superioare de
diagnostic i tratament activ.
11/20/2014

35

TABLOU CLINIC

DEBUT

n formele subacute (streptococ viridas);

insidios, cu astenie, fatigabilitate, paloare,
subfebrilitate dup extracii dentare,
amigdalectomii, cateterisme cardiace, manevre
invazive n sfera urogenital.

n formele acute (stafilococ, bacili Gram -

negativi): febr, transpiraii, frisoane, artralgii;

uneori complicaii viscerale la distan
accidente vasculare cerebrale, embolii
retiniene cu pierderea vederii, infarcte renale
i splenice
11/20/2014

36

TABLOU CLINIC

11/20/2014

manifestri generale
febr alternnd cu perioade de
subfebrilitate i chiar afebrilitate n
formele subacute; paloare, astenie,
adinamie, inapeten, transpiraii.

manifestrile cardiace : tahicardie,

precordialgii, sufluri cardiace,
modificri ale zgomotelor cardiace.

37

manifestri extracardiace:

11/20/2014

cutaneo-mucoase : peteii, echimoze,

hemoragii conjunctivale i la nivelul munoasei
bucale, degete hipocratice; noduli Osler,
panariiu Osler.

splenomegalie : poate induce anemie i

trombocitopenie; infarcte splenice

leziuni renale : lombalgii, hematurie,

proteinurie, oligurie generate de infarcte
renale sau de glomerulonefrita acut difuz
sau focal, prin complexe imune circulante

38

manifestri extracardiace :

11/20/2014

respiratorii prin infarcte pulmonare,

pneumonii sau bronhopneumonii,
insuficien cardiac cu edem
pulmonar acut

embolice vasculare (splina, rinichi,

creier, extremitati): rar

oculare (pierderea vederii prin

embolizari retiniene, conjunctivit,
iridociclit, uveit, nevrit)
39

11/20/2014

40

MANIFESTRI PARACLINICE
a) LABORATOR:

HEMOCULTURA
HEMOLEUCOGRAMA:

anemie hipocrom;
leucocitoz cu polinucleoz;

11/20/2014

REACTANII DE FAZ ACUT prezeni: VSH

accelerat, proteina C reactiv prezent, hiper-gamablobulinemie; uneori complement seric sczut

EXAMENUL SUMAR DE URIN: hematurie,

proteinurie, eventual cilindrurie

EXAMENUL OFTALMOLOGIC: eventual hemoragii

retiniene

41

INVESTIGAII NON-INVAZIVE:

ECHOCARDIOGRAFIA: vizualizarea
vegetaiilor cu dimensiuni de peste 3 mm;
aprecierea tipului leziunii valvulare
preexistente; fundamentarea indicaiei de
intervenie chirurgical.

EXAMENUL RADIOLOGIC: pulmonar

(infarcte pulmonare, pneumonii); urografii,
pasaje baritate

INVESTIGATII INVAZIVE

11/20/2014

CATETERISMUL I ANGIOGRAFIA: evaluarea

gradului leziunii i perturbrilor hemodinamice

42

11/20/2014

43

DIAGNOSTIC POZITIV
Febra peste 7 zile la un bolnav cu leziuni
cardiace congenitale sau dobndite:
anemie,
peteii,
splenomegalie;
amigdalectomie sau alt intervenie
chirurgical / stomatologic n
antecedentele apropiate;
cel puin dou hemoculturi pozitive
pentru acelai germen.

11/20/2014

44

TRATAMENT

A. PROFILACTIC
Are n vedere prevenirea grefei bacteriene pe
endocardul lezat
a) n proceduri stomatologice i pe cile
respiratorii superioare:
ORAL

Penicilin V
2 g naintea interveniei i 1 g la 6 ore p.o
dup intervenii (copii cu greutate > 30 kg);
1 g naintea interveniei si 0,5 g p.o la 6 ore
dup intervenie (copii cu greutate < 30 kg);
Eritromicin P 20 mg/kg cu 1 or inaintea
interveniei i 10 mg/kg la 6 ore dup
intervenie;
45
Cefalosporine

11/20/2014

PROFILACTIC

PARENTERAL:

11/20/2014

Ampicilin 50 mg/kg im sau iv

Penicilin G 2.000.000 UI im sau iv cu 1
or naintea interveniei i 1.000.000 UI
im la 6 ore dup intervenie; 50.000 UI/kg
im sau iv
Gentamicin 2 mg/kg im sau iv cu 30-60
minute naintea interveniei i la 8 ore
dup intervenie
Vancomicin 20 mg/kg n PEV timp de 1
or naintea interveniei i la 8 ore dup
interveniei
46

n proceduri pe tractul
gastrointestinal i urogenital:

11/20/2014

ORAL
Amoxacilin 3g naintea interveniei i 1,5g po la 6
ore dup intervenie (copii cu greutate >30 kg); 1,5
g naintea interveniei i 0,75 g po la 6 ore dup
intervenie (copii cu greutate < 30 kg ).
PARENTERAL
Ampicilin 50 mg/kg im sau iv; n asociere cu
Gentamicin 2 mg/kg im sau iv cu 30-60 minute
naintea interveniei i la 8 ore dup intervenie;
Vancomicin 20 mg/kg n PEV timp de 1 or
naintea interveniei i la 8 ore dup intervenie; n
asociere cu Gentamicin 2 mg/kg im sau iv
Penicilin G 30.000 UI/kg (maxim 1.000.000 UI/zi)
2 zile naintea interveniei i 400.000 UI la 6 ore
timp de 4 zile dup interventie
Ampicilin 50 mg/kg im sau iv la 6 ore timp de 2-3
zile; n asociere cu Gentamicin 2 mg/kg im sau iv;
Cefalosporine naintea interveniei i 3-5 zile post47
operator

TRATAMENT CURATIV
ETIOLOGIC:
precoce (imediat dup recoltarea
hemoculturilor);
n doz adecvat (preferabil n PEV, n
concentraii bactericide);
asoriere de antibiotice (mai ales cnd nu se
cunoate agentul etiologic);
durata suficient pentru eradicarea germenului
(4-8 sptmni);

11/20/2014

48

COMPLICAII :

11/20/2014

embolii pulmonare, cerebrale , renale,

splenice
infarcte miocardice, abcese miocardice
infarcte cerebrale, abcese cerebrale,
encefalopatie toxic
infarcte renale, glomerulonefrite acute,
difuze i focale
anevrisme micotice la nivelul aortei,
arterelor cerebrale, mezenterice, splenice,
coronare,

49

EVOLUIE. PROGNOSTIC

depind de etiologia endocarditei, starea organismului,

momentul iniierii terapiei etiologice i corectitudinea
acesteia.

vindecare 80-90 % la cazurile tratate corect;

decese n cateva zile n caz de complicaii sau prin

septicemie;

evoluie prelungit cu deces n luni-ani

11/20/2014

50

MIOCARDITELE LA
COPIL

11/20/2014

Afeciuni inflamatorii ale miocardului,

difuze sau localizate la nivelul
interstiiului sau al parenchimului,
caracterizate prin infiltrat inflamator i
necroz cu degenerescen a
miocitelor.

51

ETIOLOGIE

Miocardite infectioase:

Miocarditele neinfecioase:

11/20/2014

virusuri (Coxsackie B i A, Echo tip 8, rujeoli, gripal,

adenovirusul)
bacterii (bacilul difteric, tific, streptococii, stafilococii)
rickettsii (tifos exantematic, febra Q)
fungi (candidoza, actinomicoza)
protozoare (toxoplasma, tripanosomioza, malaria)
metazoare (trichineloza)
boli autoimune (LES, ARJ)
reacii de hipersensibilizare (medicamente, etc)
toxine
iradiere
rejet

52

11/20/2014

53

MANIFESTRI CLINICE

11/20/2014

Debut:

supraacut: moarte subit

acut cu manifestri cardiace: I.C

acut cu manifestri neurologice: lipotimie,

convulsii

pregresiv, precedat de prodrom (1 20 zile) de

tip infecie respiratorie sau digestiv

54

Semne generale:
febr, transpiraii
paloare, fatigabilitate,
inapeten, scdere ponderal
dispnee, palpitaii dureri precordiale
Semne clinice obiective:
oc apexian greu palpabil, matitate cardiac crescut, zgomote
cardiace estompate,
tahicardie, ritm de galop, tulburri de ritm i de conducere (ES,
TPSV, TV, FiA, FlA, blocuri)
sufluri de insuficien mitral i tricuspidian
Semne specifice bolii de baz:

11/20/2014

manifestri respiratorii
manifestri digestive i exantem
limfadenopatie (ECHO tip 8)
conjunctivit (adenovirus)
pleurodinie, meningit, otit, herpangin (Coxsackie B i A)

55

MANIFESTRI PARACLINICE

11/20/2014

Exame de laborator:

hemoleucogram nespecific,

reactanii de faz acut prezeni,

enzime miocardice moderat crescut (CPK, LDH),

examene bacteriologice i/sau virusologice i

teste serologice sugestive
Examenul radiologic
pulsaii cardiace reduse;
grafia: cardiomegalie global (ICT >0,55 la sugar
i >0,5 la copilul mai mare de 1 an)

56

11/20/2014

ECG: tahicardie sinusal, microvoltaje generalizate

(<5 mm pe derivaiile standard), tulburri de
repolarizare (T aplatizat ireversebil, ST
subdenivelat), tulburri de ritm i de conducere

Echocardiografia: dilatarea cavitilor, fracia de

scurtare, fracia de ejecie

Radioizotopi

Puncia-biopsie endo-miocardica
57

TRATAMENT

PROFILACTIC

este dificil
se suprapune practic peste profilaxia bolii acute

11/20/2014

58

CURATIV

igienico-dietetic:
repaus la pat 2 sptmni, efort limitat 3-6 luni, ntreruperea colii 1-2
ani n formele severe
diet hiposodat, restricie de lichide (cca 120 ml/kg/zi)

medicamentos:
etiologic
patogenetic: AINS (aspirin , Indometacin); corticoterapie (prednison
2mg/kg/zi 7-10 zile, apoi sevraj pn la 3 sptmni)
al IC: oxigenoterapie, diuretice (Furosemid ), digitalizare acut 24-48
ore
al complicaiilor: digital pentru tulburrile de ritm,

11/20/2014

59

EVOLUIE. PROGNOSTIC. COMPLICAII

PROGNOSTIC rezervat la vrst mic, pacieni cu o
cardiopatie coexistent sau cu handicapuri biologice,
debutul supraacut, accidentele trombembolice
EVOLUIE sever, cu mortalitate mare la debut (1550%)
COMPLICAII
acute: moarte subit, IC, EPA, accidente
trombembolice
tardive: cronicizare, cardiomiopatie dilatativ
11/20/2014

60

PERICARDITELE
COPILULUI

11/20/2014

Inflamaia acut sau cronic a

foielor pericardului

61

11/20/2014

62

ETIOLOGIE

11/20/2014

pericarditele idiopatice (benigne)

pericardite infecioase (b. Koch, bacterii, virusuri,
rikettsii, fungi, protozoare, spirochete);

pericardita reumatic

pericardite alergice (boala serului, postpericardotomii, medicamentoase)

pericardite din colagenoze (ARJ, LES,

dermatomiozit, sclerodermie)

pericardite metabolice

pericardite traumatice

pericardite tumorale

pericardite de iradiere

63

MORFOPATOLOGIE

11/20/2014

Pericardita uscat exudat inflamator bogat

n fibrin; poate lsa sinechii (simfize)
Pericardita exudativ peste 100 ml exudat
lichidian (serofibrinos, purulent, hemoragic)
Pericardita cronic simfiz; proliferare de
esut conjunctiv; depuneri calcare cu
realizarea platoei

64

MANIFESTRI CLINICE

11/20/2014

Semne generale: febr, adinamie,

inapeten, scdere ponderal, artralgii
Semne funcionale: junghi toracic,
dispnee, poziie genu-pectoral
Semne fizice: matitate cardiac
mrit, oc apexian slab, frectur
pericardic
65

MANIFESTRI PARACLINICE

Examene de laborator: anemie, leucocitoz n pericardite

bacteriene i leucopenie cu limfocitoz n pericarditele virale;
reactani de faz acut pozitivi, teste imunologice sugestive.

Examene radiologice: radioscopie , radiografie

EKG: complexe QRS microvoltate, tulburri de faz terminal

(repolarizare modificat, ST supradenivelat, T iniial pozitive
apoi negative)

Echocardiografia: evideniaz cantitatea de lichid

Pericardiocenteza: scop diagnostic i terapeutic

11/20/2014

66

R-grafie toracica

11/20/2014

67

EKG

11/20/2014

68

Pericardita

11/20/2014

69

TRATAMENT

Msuri generale:

Repaus la pat pe toat perioada febril

Diet hiposodat i uor digerabil
Monitorizarea funciilor vitale
Prevenirea tamponadei cardiace i a insuficienei
cardiace

Msuri specifice:

Pericardite virale: antialgice (aspirin), corticoterapie

(prednison 2mg/kg/zi n cur scurt)

Pericardite bacteriene: antibiotice n asociaie, conform

antibiogramei, 4-6 sptmni

Pericarditele de asociaie (RAA, LES): se vor trata

70
odat cu boala de baz

11/20/2014

EVOLUIE. PROGNOSTIC

Vindecare: cea mai frecvent, posibile

complicatii

11/20/2014

Cronicizare: pericardita constrictiva

71

Va multumesc!

11/20/2014

72