FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele : Marinov Nicolae
Vrsta: 4 ani
sexul : masculin
Profesiunea i specialitatea:
Domiciliul : or.Comrat, s. Avdarma Sovietica, 22 c.p.
Diagnosticul de internare : Adenita acuta purulenta cervicala pe dreapta
Diagnosticul clinic: Adenita acuta purulenta cervicala pe dreapta
Diagnosticul la externare
Adenita acuta purulenta cervicala pe dreapta ________
a)de baza______________________________________________________________
b)complicatii___________________________________________________________
c) afeciunile asociate
_________________

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Acuza dureri la nivelul regiunii sacrococcigiene preponderent in pozitie sezinda
si dupa efort fizic. Prezenta unei formatiuni de volum de aproximativ 2.0 cm
III. ISTORICUL ACTUALEI MALADII :
Se considera bolnav de citeva luni cind pentru prima data au aparut dureri ,
senzatie de discomfort in regiunea sacrococcigiana. Peste aproximativ 2
saptamini a aparut o formatiune de volum la nivelul 1/3 superioare a liniei
interfesiere. S-a adresat la medic, a primit tratament ambulator cu o ameliorare
moderata. Acum starea s-a agravat cu aparitia durerilor persistente. Pacientul se
adreseaza la medic in sectia chirurgie a SCCF, or Chisinau.
IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII
Date bibliografice : S-a nascut pe data de 05.11.1997 in orasul Chisinau. Acum
este domiciliat in orasul Chisinua, str Chimistilor N 7. Este elev in clasa a 9-a la
scoala Mihai Grecu.Se ocupa cu sportul de performanta.
Afectiunile suportate : Encefalopatie discirculatorie
Antecedente eredo-colaterale : TBC, HIV, HVB - neaga
Anamneza alergologic : Neaga
Deprinderi vicioase : Nu fumeaza. Nu consuma alcool. Droguri nu foloseste.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1.Inspecia general.

Starea general a bolnavului: satisfacatoare

Contiina bolnavului: clara
Expresia fetei (fizionomia) : obisnuita
Poziia bolnavului : activa
Tipul constitutional : normostenic
Tegumentele i mucoasele vizibile : tegumentele curate roz pale de umiditate moderata, fara eruptii .
Eruptii cutanate: nu prezinta
Edeme: nu prezinta
Ganglioni limfatici: nu se palpeaza
Musculatura : dezvoltata normal

2.APARATUL RESPIRATOR
Inspectia:
Torace : normal
FR 17 r/min
Vocea : normala nemodificata
Tipul respirator : abdominal
Palpaia

Torace : partea dreapta si stinga sunt simetrice

Determinarea elesticitatii : elastic
Puncte dureroase : nu prezinta
Trasmiterea vibratiei vocale : se transmit nemodificat pe toata aria pulmonara
Sonoritatea pulmonara : nemodificata pe intreaga arie pulmonara

Percuia
Percuia comparativ: nemodificata pe intreaga arie pulmonara
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior

Posterior
Limea benzilor Kroning
Limita inferioar a plmnilor

Dreapta
4
cm
superior de
clavicul
Procesus
spinosus C 7
5cm

stnga
4 cm superior
de clavicul
Procesus
spinosus C 7
5cm

lin. parasternal
lin. medioclavicular

Spatiul
intercostal 5
Coata 6

lin. axilar anterioar

Coasta 7

Coasta 7

lin. axilar medie

Coasta 8

Coasta 8

lin. axilar posterioar

Coasta 9

Coasta 9

lin. Scapular

Coasta 10

Coasta 10

lin. paravertebral

Vertebra T11 Vestrebra T11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar

medie

4 cm

3 cm

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular
Raluri : nu sunt

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuze din partea aparatului cardio-vascular pacienta nu prezinta
Modificari de forma a regiunii precordiale: nu sunt
Inspecia : vizual nu se observa puls patologic al arterelor carotide, turgescenta venelor
jugulare sau puls venos pozitiv.
Palpaia : in spatiul intercostal 5 sting cu 2 cm de linia medioclaviculara se palpeaza socul
apexian, ritmic, inaltimea, puterea si rezistenta in norma.
FCC 69 batai/min ; PS 69 batai/min ; TA 110/70 mm colHg
Auscultaia : zgomotele cardiace ritmice, sonore.
Percutia : Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal
4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng
cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la
nivelul coastei 3.

4. APARATUL UROGENITAL
Nu prezinta acuze din partea aparatului respectiv.
Inspecia: nu prezinta modificari vizibile precum eritem sau tumefiere in regiunea lombara
Palpaia: la palpare bimanuala nu se determina , senzatii dolore lipsesc

 Percuia: tamponament negativ

Mictiunea : libera

5. SISTEMUL DIGESTIV
Acuze: Dureri din partea sistemului digestiv nu prezinta
Inspecia: Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr ulceraii. Limba de
culoare roz, umed, curata.Abdomenul moale, nedureros.
Palpaia. Semnele peritoneale negative.
Palpaia superficial
Abdomenul este de forma obisnuita, suplu, nedureros.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted. Cecul cilindric, indolor, moale,
cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil.

Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea

abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguimentul intestinal.
Splina: InspeciaLa inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Palpaia: nu se palpeaza
Ficatul :
Inspecia: Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se determin.
Percuia: dimensiunea normala.
Palpaia: nu se palpeaza
Vezica biliara :
Inspectie nu se determina
Palpare: nu se palpeaza

6. SISTEMUL NERVOS
Starea generala: gravitate satisfacatoare
Constienta clara
Dezvoltarea fizica si statusul somatic : greutate 72kg talia 175 cm constitutia normostenic
Tegumentele curate palide
Sistemul limfatic nodulii limfatici nu sunt mariti
Sistemul osteo-articular mobilitatea articulatiilor in norma
Sistemul respirator auscultativ respiratie veziculara
Sistemul cardio-vascular zgomotele ritmice, sonore
Sistemul digestiv abdomenul moale, indolor
Sistemul uro-genital mictiuni libere
Dezvoltarea vorbirii corespunde virstei
Semnele meningiene negative

Coordonatele miscarilor In picioare Romberg stabil

Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate: putem constata chist coccigian.

Planul de investigaii de laborator i instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului i se recomand efectuarea urmtoarelor investigaii:
1.
Schema N1
2.
ECG
3.
Roentgen a cutiei toracice
4.
Consultatia anesteziologului

Rezultatele analizelor:
Analiza generala a singelui :
Rezultatul
Hemoglobina
114
Eritrocite
3,9
Indice de culoare
0,88
Leucocite
6,0
Neurofile nesegm
2
Segm
57
Eozinofile
3
Limfocite
34
Monocite
4
Viteza sedimentarii
4
ritrocitelor
Analiza biochimica a singelui :

Norma (unitati SI)

130.0 160.0
4.0 5.0
0,85 1,05
4,0 9,0
1-6
47-72
0,5 5
19 - 37
3 - 11
2 - 10

Componentul investigat
Proteina totala
Bilirubina totala
Bilirubina conjugata
Bilirubina libera
Glucoza
ALAT
ASAT
Amilaza
MRS

Rezultatul
81,6
5,9
5,9
4,3
36,8
27,9
44,1
negativ

ECG : Tahiaritmie sinusala

Diagnostic final : Chist coccigian.
Tratamentul :
1. Inlaturarea chirurgicala a chistului;
2. Tratament medicamentos.
Indicatii catre tratamnetul medicamentos :
Riboxim 10,0 i/v + Na Cl 0,9% 500,0 + vit C 6,0 i/v
s. Forcef 1,0 i/m o data pe zi
s. Quamatel 20 mg i/v
s. Glucoza 5% - 500,0 + s. Cofeini Na Benzol 20% 1,0 i/v
s. Diazepam 2,0 i/m la ora 22.00 , cu 30 inainte de operatie

Indicatii operatorii
Prezenta la pacient a chistului coccigian , ce se manifesta clinic prin dureri si discomfort
in regiunea sacrococcigiana in pozitie sezinda, prezenta unei formatiuni la nivelul 1/3
superioare a liniei interfesiere reprezinta indicatie absoluta pentru tratament chirurgical
excizia radicala a chistului coccigian.
Tipul anesteziei : regionala

Descrierea operatiei :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ZILNIC :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Ministerul Sanatatii al RM
USMF Nicolae Testemitanu

Fisa de observatie clinica

Pacientul Coman Sergiu

Studenta anului 4
Grupa 3407, facultatea
Stomatologie
Graciov Olga
Profesor : Cazacu Lilian

Chisinau, 2012