Caz clinic

(Celulita orbitara)
Dr.Dragne Carmen
rezident an III

Va prezint cazul pacientului S.I., sex masculin, de 48 ani, din mediul urban,
de profesie preot. Bolnavul s-a internat in Clinica de Oftalmologie a SMC in luna
octombrie 2002 pentru urmatoarele acuze prezente la nivelul OD : tumefactie
palpebrala intensa, ochi rosu, exoftalmie si scaderea acuitatii vizuale.
Din declaratiile bolnavului aflam ca a suferit in urma cu o luna o extractie a
molarului 1 de la nivelul arcadei superioare drepte pt. existenta unui abces
apical la acest nivel, care in cursul evolutiei spontane a si fistulizat la nivel
tegumentar. Dupa extractia dentara pacientul a urmat timp de 5 zile tratament
antibiotic oral cu spectru larg (Ampicilina) si AINS (Diclofenac).
In ciuda tratamentului efectuat pacientul continua sa acuze durere la
compresia sinusului maxilar drept. Dupa aproximativ 3 saptamani de la extractia
dentara pacientul relateaza aparitia insidioasa a unei tumefactii palpebrale
moderate la nivelul OD insotita de durere, limitarea usoara a miscarilor globului
ocular, ochi rosu, precum si a febrei, motive ce-l determina pe bolnav sa solicite
consultul oftalmologic. Primul consult oftalmologic, efectuat in teritoriu, a stabilit
diagnosticul: OD: Reactie uveala post extractie dentara si s-a initiat tratamentul
oral general cu AINS (Diclofenac) + antibiotic cu spectru larg (Ampicilina) timp
de 10 zile, si local la OD colir cu cloramfenicol, midriatic precum si injectii
parabulbare cu antibiotic.
Evolutia bolii sub tratament a fost spre scaderea febrei si accentuarea
acuzelor locale, motiv pentru care pacientul se prezinta la consult in aceasta
clinica.
APP si AHC ale pacientului sunt nesemnificative.
Examenul obiectiv pe aparate si sisteme releva la nivel tegumentar la
nivelul maxilarului superior drept cicatrice tegumentara de aproximativ 0,5 cm
postfistulizare, in rest nu se deceleaza elemente semiologice semnificative.
Examenul oftalmologic efectuat releva :
1. functional VOD=2/3fc VOS=1fc
2.
TOD=15mmHg/Nct ;TOS =14mmHg/Nct
3. motilitate oculara
i. OD - limitarea moderata a miscarii de lateralitate
ii. OS pastrata in toate directiile
4. Pol anterior : OD exoftalmie axiala, nereductibila, sensibila la palpare,
edem palpebral marcat, difuz, hiperemie palpebrala, insotite si
de cresterea temperaturii locale si ptoza moderata.
5. Conjunctive : OD chemozis intens, dilatarea vaselor conjunctivale,
prezenta unei membrane in unghiul intern ce ajunge la 2 mm
pe cornee, de culoare galbena, cu aspect de
pseudomembrana.

6. Conjunctive : OS moderat hiperemice, dilatarea vaselor conjunctivale

7. Cornee :
i. OD neteda, transparenta, luciu diminuat, edem stromal
de grad mic , sensibilitate corneeana pastrata.
ii. OS neteda, transparenta, lucioasa, sensibilitate
corneeana normala
8. AO: CA profunzime normala, egala, libera
9. AO: Iris stroma iriana cu desen crip[tic pastrat, uniform colorat,
guleras pigmentar integru.
10. AO: Pupila centrala, rotunda, reflexiva.
11. AO: Cristalin transparent, normal pozitionat
12. AO: Vitros liber
13. FAO de aspect normal.
Datele din anamneza, examenul clinic general si oftalmologic orienteaza
spre urmatorul diagnostic de probabilitate :
OD: Celulita orbitara de cauza odontogena.
AO: Conjunctivita acuta.
Pentru precizarea diagnosticului pozitiv si pentru realizarea configuratiei
biologice actuale mai sunt necesaare urmatoarele explorari complementare:
1. Investigatii de laborator : din care retinem VSH crescut 25 mm/1h,
leucocitoza moderata 12.000/mm3 cu neutrofilie
2. Examenul secretiei conjunctivale : se izoleaza stafilococ auriu hemolitic
si se obtine antibiograma.
3. Ecografia orbitara arata largirea masei de tesut grasos orbitar,
reflectivitatea ramanand inalta .
4. Examenul radiologic indica modificari radiografice de sinuzita maxilara
dreapta, orbita de aspect normal.
5. Examenul ORL confirma sinuzita cronica maxilara dreapta, dar care nu
necesita in acest moment drenajul sinusului.
6. Examenul stomatologic efectuat deceleaza existenta unui rest apical la
nivelul radacinii molarului 1 de pe arcada superioara dreapta, practicanduse excizia sa.
7. Examenul neurologic nu indica modificari
8. Ar fi fost necesar si un examen CT cranian pentru a exclude prezenta
unei colectii subperiostale, a unui eventual abces orbitar.
Pe baza datelor din anamneza, a examenului obiectiv general si ocular
si a explorarilor complementare se contureaza urmatorul diagnostic pozitiv :
OD : Celulita orbitara de cauza odontogena. AO: Conjunctivita acuta. Sinuzita
cronica maxilara dreapta.
Etiologia celulitei orbitare in acest caz ar putea fi urmatoarea: extensia
directa a infectiei de la abcesul apical al molarului 1 spre sinusul maxilar
drept (stiindu-se faptul ca acesta este in raport direct cu planseul sinusului
maxilar). Microorganismele care prolifereaza in cavitatea sinusala ajung in
orbita prin dehiscentele congenitale sau traumatice ale peretelui subtire al
orbitei sau prin foramina orbitara preexistenta.

Germenii mai frecvent implicati in patogenia celulitei orbitare sunt :

stafilococii, streptococii, anaerobi; mai rar
apar : difteroizi, E. Coli,
pseudomonas. La adulti, de obicei, este vorba de infectie polimicrobiana.
In cazul de fata, pot fi luate in discutie in cadrul diagnosticului
diferential urmatoarele entitati:
1. Celulita preseptala bacteriana a fost exclusa pe baza
urmatoarelor semne: prezenta edemului palpebral marcat, a
chemozisului intens, AV moderat scazuta, reducerea motilitatii
oculare (toate acestea fiind de intensitate mult mai mica in celulita
preseptala bacteriana)
2. Pseudotumora orbitara de cauza inflamatorie exclusa deoarece
aceasta este insotita de durere intensa la miscarea globului ocular,
cefalee, diplopie, semne clinice care sunt mai atenuate la acest
pacient. In pseudotumora orbitara pacientul este afebril, iar VSH e
normal, nu avem leucocitoza.
3. Tenonita seroasa exclusa datorita absentei durerilor periorbitare
ce se accentueaza la mobilizarea globului ocular, ele apar datorita
destinderii capsulei Tenon prin acumularea exudatului inflamator la
nivelul acesteia; iar AV este foarte rar afectata.
4. Miozitele orbitare idiopatice excluse deoarece apar de obicei la
tineri, predominant la sexul feminin, si se asociaza cu prezenta
granulomatozei Wegener, TBC, sifilis.
5. Vasculitele orbitare :
a. Granulomatoza Wegener - apar pe langa manifestarile
oculare si leziuni necrotice ale mucoasei sinusurilor, leziuni
traheobronsice, leziuni pulmonare de tip cavitar, leziuni
necrotice de tip glomerulonefritic. Se exclude pe baza
absentei simptomatologiei respiratorii si renale la acest
pacient.
b. Periarterita nodoasa afecteaza arterele de calibru mic si
mijlociu, apar in plus leziuni coroidiene si retiniene,
absente la acest pacient
6. Parazitozele orbitare :
a. Echinocoroza chistul hidatic continand larve se poate forma
si in orbita, dar apare secundar unei localizari initial
pulmonare sau hepatice. Ruptura lui duce la infectia
progresiva a orbitei. Se exclude in acest caz datorita
neafectarii pulmonare sau hepatice.
b. Trichinoza produsa de ingestia de Trichinella spirialis, se
manifesta clinic prin edem palpebral si al muschilor
extrinseci, dar si prin mialgii generalizate, absente la acest
pacient.
7. Micozele orbitare Mucormicoza apare de obicei la diabetici, la
pacienti imunodeprimati. Inhalarea sporilor determina orofaringita si
nazofaringita, de unde ajung in sinusurile paranazele si apoi in
orbita, unde determina semne clinice asemanatoare. Se exclude
datorita absentei acestei succesiuni, iar obiectiv AV nu este sever

afectata, lipsesc si escarele negre de la nivelul valului palatin,

septului nazal si tegumentului.
8. Herpes simplex si zoster apare edemul palpebral marcat, durere,
dar in cazul de fata sunt absente leziunile specifice cutanate sau la
nivelul corneei.
9. Boala tiroidiana Graves se exclude datorita prezentei edemului
palpebral de obicei bilateral, AV este normala, absent chemozisul.
10. Hematomul orbitei - poate fi spontan (in caz de diateza
hemoragica) sau post traumatic sau iatrogen (dupa injectii
retrobulbare). Se exclude prin lipsa echimozei palpebrale, a PIO
crescute, a imobilitatii globului ocular, iar la FO nu se constata staza
papilara si venoasa, hemoragii peripapilare, precum si prin lipsa
modificarilor specifice ale hemoleucogramei.
11. Fistula carotido-cavernoasa exclusa pe baza etiologiei diferite
(posttraumatica, puseu hipertensiv) si a manifestarilor clinice
specifice : exoftalmie pulsatila, asociata cu tril si suflu sincron cu
pulsul; hipertonia intraoculara datorata cresterii presiunii in vasele
episclerale, ischemia segmentului anterior.
12. Neoplaziile atat cele primare cu punct de plecare la nivelul
pleoapei sau in orbita (hemangiomul cavernos, hemangiopericitomul,
limfomul orbitei, schwanom, mielom multiplu) cat si cele secundare
(metastatice) se exclud datorita aspectului de tip inflamator la acest
pacient, precum si a evolutiei foarte rapide a simptomatologiei.
In lipsa tratamentului, afectiunea poate evolua spre agravare cu
aparitia urmataorelor complicatii:
1. locale anestezie si edem corneean, eventual keratita sau ulcer
corneean, uveita septica, edem papilar ce poate fi urmat de
atrofie optica prin compresiune nervoasa sau a arterei centrale
a retinei, abces sau flegmon orbitar. In cazul flegmonului daca
nu se incizeaza colectia se poate deschide spontan la piele.
2. la distanta propagare endocraniana pe calea nervului optic sau a
tecilor, ducand la formarea de abces cerebral, tromboza de sinus
cavernos, tromboflebita venelor orbitare posterioare. Cea mai grava
dintre acestea ramane tromboza de sinus cavernos care, in lipsa
tratamentului prompt poate duce la sindrom meningeal, prognosticul
in acest caz fiind rezervat.
Tratamentul cuprinde: tratament general si local-ocular.
La internare s-a inceput administrarea de antibiotice cu spectru larg inj.
i.m. (Ampicilina) 3 zile, cefalosporine oral (Cefaclor) 7 zile, AINS
(Diclofenac) 7 zile. Local s-a administrat la nivelul OD colir cu ciprofloxacina
1pic x 6/zi, midriatic - injectii parabulbare cu Rocephyne 7 zile, iar la nivel
OS colir cu ciprofloxacina.
Evolutia sub tratament a fost urmatoarea:a doua zi s-a observat la OD:
diminuarea exoftalmiei, a edemului palpebral si a chemozisului, precum si
normalizarea miscarilor globului ocular, iar la nivel OS apare congestie
conjunctivala marcata, insotita de secretie conjunctivala intensa. In
urmatoarele 2 zile, la OD a diminuat progresiv exoftalmia, edemul palpebral.
In schimb, in ziua a patra la AO, corneea a prezentat aspect de eroziune

punctata superficiala insotita de prezenta foliculilor conjunctivali palpebrali. In

ziua a cincea aspectul la OD ramane stationar (VOD = fc,nc), in schimb la
OS corneea are aspect de eroziune in placard ce ocupa aproximativ 2/3 din
suprafata corneei; VOS=1/6 fc,nc. Se considera ca este vorba de o keratita
superficiala ulcerata nesupurativa de etiologie posibil toxica la administrarea
de Ciloxan si se decide inlocuirea acestuia cu colir cu Netilmicina (Nettacin)
adaugarea unui unguent oftalmic de tip Lacrivysc. precum si pansament
ocular la OS pentru a ajuta epitelizarea zonei. In urma acestui tratament,
dupa inca doua zile, corneea este epitelizata, nu fixeaza fluoresceina.
Pacientul se externeaza dupa 10 zile de urmarire si tratament in spital.
In urma tratamentului efectuat evolutia a fost favorabila, la externare VOD = 1
fc, VOS = 1 fc.
Particularitatea cazului ar fi aparitia keratitei de etiologie posibil toxica
dupa administrarea de ciprofloxacin local
Bibliografie :
1. P. Cernea Tratat de Oftalmologie 2002
2. DUANE OPHTALMOLOGY CD-ROM 2000