CAPITOLUL III.

URGENELE NEUROLOGICE

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE

DEFINIIILE:
- Bolile cerebrovasculare acute: reprezint patologie n esena
modalitii de rspuns a parenchimului cerebral la un eveniment, de obicei acut, care are loc la nivelul vaselor cervicale
sau intracraniene. Leziunea vascular este de tip ocluziv sau
ca consecin a rupturilor vasculare. Aspectul clinic cel mai
frecvent ntlnit l constituie hemiplegia, instalat acut, i care
poate s fie acompaniat de com.
- Din contextul clinic i din desfurarea temporal a simptomatologiei neurologice deficitare, rezult 3 clase majore de boli
cerebrovasculare acute:
- Accidentul ischemic tranzitor (Ischemia cerebral acut
tranzitorie).
- Accidentul vascular cerebral constituit.
- Ischemia cerebral global consecutiv stopului cardiac.
- Accident vascular cerebral: instalarea rapid a unei disfuncii cerebrale de tip deficitar, cu manifestarea focal de cauz,
presupus sau confirmat, vascular. Manifestarea clinic este
de durat sptmni sau luni, cu recuperarea, de obicei, nesemnificativ a funciei pierdute.
- Accidentul vascular cerebral reprezint urmtoarele forme clinice:
- Accidentul ischemic prin embol trombotic, septic, gazos, sau
lipidic: accidentul ischemic tranzitoriu i infarctul cerebral.
- Accidentul lacunar.
- Accidentele hemoragice: hemoragia cerebral, hematomul
lobar, hemoragia cerebeloas, hemoragia de trunchi cerebral, hemoragia meningian (subarahnoidian).
- Acciedent vascular cerebral ischemic (infarct cerebral, ictus ischemic, stroke ischemic, ischemie cerebral acut):
perturbarea funcional i/sau anatomic a esutului cerebral,
determinat de ntrerupere sau diminuare brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd necroza localizat a
esutului cerebral, ca consecin a deficitului metabolic celular
n raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.
.182

- Accident ischemic tranzitor: ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit motor, cu o durat ce nu
depete 24 ore, n mod obinuit, de la cteva minute pn la
citeva ore i care regreseaz fr a lsa sechele.
- Not. De obicei, AIT depete durata de cteva minute, mai
frecvent 2-15 min, fiind deseori un episod anamnestic. AIT
poate s fie o manifestare clinic izolat, ns frecvent precede
infarctul cerebral (aproximativ n 50% din cazuri). AIT survine aproximativ n 90% din cazuri n teritoriul carotidian, n
7% - n teritoriul vetrebro-bazilar i n 3% - n ambele teritorii.
Cauza obinuit a unui AIT este embolia arterial. In AIT cu
durata mai scurt de 30 min embol poate s aib o surs arterial carotidian. Cnd durata AIT este de peste 30 min, sunt
implicai embolii mari de origine cardiac.
Accident ischemic involutiv (minor stroke): ischemie cerebral acut n care deficitul motor va depi termenul de 24 ore
cu involuie complet a acestuia timp de 21 zile. Evoluia relativ uoar este determinat de mrimea focarelor ischemice cu
localizarea predilect n centrul semioval, ganglionii bazali i
trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu dereglri
motorii i senzitive, mai rar cu dereglri de limbaj.
AVC ischemic lacunar: n etapele iniiale se poate manifesta ca
AIT sau minor stroke, dar uneori are o evoluie asimptomatic
Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o urgent hipertensiv
Clinic sunt distinse 4 forme de ictus ischemic iacunar: motor,
senzitiv, atactic i cu dizartria i stngcia" minii. n caz de
IIL dereglarea funciiilor corticale (agnozie, apraxie, afazie) vor
lipsi. Cnd vor fi prezente focare lacunare multiple n ambele
emisfere vom stabili diagnosticul de Boala lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.
AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution): manifest
evoluia lent-progredient de la cteva ore pn la cteva zile.
Sunptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 sptmni, iar deficitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 zile. Dac evoluia este progredient, aceast form
de AVC poate evolua spre AVC ischemic constituit.
.183

- Acc,dent ischemic constituit (infarct cerebral - major stroke): consecin a distrugerii neuronale n teritoriul vascular
lezat care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat
- Accidente vasculare cerebrale hemoragice: prezenta unor
colecii acute intracraniene netraumatice de snge, intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.
- Hemoragie cerebral: revrsarea sngelui n parenchimul cerebral prin ruptura vascular sau prin eritrodiapedez
~ " n ! T a f e S U ! T h n 0 i d i a n (meningian): extravazarea
sngelui la nivelul spaiului subarahnoidian al creierului prin
ruperea anevrismelor saculare arteriale i a malformaiilor arteriovenoase.
FACTORII DE RISC AI AVC:
- Factorii modificabili:
- Hipertensiunea arterial.
- Tabagism.
- Diabetul zaharat.
- Patologia carotidian.
- Fibrilaia atrial.
- Anemia falciform.
- Dislipidemie.
- Stilul alimentar.
- Obezitate.
- Inactivitatea fizic.
- Terapia hormonal postmenopauzal.
- Factorii nemodificabili:
- Vrst.
- Ras.
- Sex.
- Istoricul familial de AVC.
- Istoricul personal de AVC n antecedente.
- Greutatea ponderal mic la natere.
ETIOLOGIA AVC:
AVC ischemic:
- Trombotic:
- aterom,
.184

embol de origine cardiac,

embolia paradoxal de la o flebotromboz venoas prin foramen ovale persistent.
- Septic:
- septicemia.
- Gazos:
- barotraumatisme,
- accident de scufundare.
- Lipidic:
- fracturile extremitilor inferioare.
AVC ischemic lacunar:
- infarctul de talie mic.
AVC hemoragie:
- hipertensiunea arterial,
- malformaiile vasculare cerebrale: anevrismele i angioamele
intracraniene,
- anticoagulante i fibrinolitice.
CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALE
(CIM, revizuire a 10-a, OMS, 1990):
- Hemoragia subarahnoidian.
- Hemoragia intracerebral.
- Alte hemoragiile intracraniene netraumatice.
- Infarctul cerebral (Accidentul ischemic constituit).
- Ictus nespecificat ca hemoragie sau ca infarct.
- Ocluzia i stenoza arterelor precerebrale nerezultnd din infarct cerebral.
- Alte boli cerebrovasculare.
- Complicaiile cerebrovasculare la bolile clasate n alte locuri.
- Sechele bolilor cerebrovasculare.
- Accidentele ischemice cerebrale tranzitorii i sindroamele nrudite.
- Sindroamele vasculare cerebrale n cursul bolilor cerebrovasculare.
CLASIFICAREA BOLILOR VASCULARE CEREBRALE:
- Bolile vasculare cerebrale ischemice:
- acute,
- cronice.
.185

Bolile vasculare cerebrale ischemice acute localizate:

- Atacul ischemic tranzitor.
- Atacul ischemic n evoluie (progresiv, regresiv, reversibil).
- Atacul ischemic complet (infarctul cerebral).
- Bolile vasculare cerebrale ischemice acute generalizate:
- Encefalopatia hipertensiv.
- Ischemia cerebral global.
- Bolile vasculare cerebrale hemoragice:
- Hemoragia intracerebral.
- Hematomul intracerebral.
- Hemoragia subarahnoidian.
CLASIFICAREA AVC (dup L. Kaplan):
- Ischemia cerebral:
- Tromboza arterial.
- oc.
- Embolia arterial.
- Hemoragia cerebral:
- Hemoragia intraparenchimatoas.
- Hemoragia subarahnoidian (meningian).
- Hemoragiile subdurale i epidurale.
CLASIFICAREA CLINIC A AVC ISCHEMIC
(Protocol Clinic Naional. Chiinu, 2008):
- Accident ischemic tranzitor.
- Accident ischemic involutiv (minor stroke).
- AVC ischemic lacunar: motor, sensitiv, atactic, cu dizartria i
cu "stngcie" a minii.
- AVC ischemic n evoluie (stroke-in-evolution).
- Accident ischemic constituit (infarctul cerebral, m a j o r
stroke).
-

In funcie de teritoriu vascular:

- Bazinul carotidian:
- a. cerebral anterioar:
- ramura principal,
- ramura profund,
- ramurile corticale.
- a. cerebral medie:
.186

- ramura principal,
- ramurile perforante,
- ramurile rolandice,
- ramurile temporale.
- Bazinul vertebro-bazilar:
- a. cerebral posterioar:
- ramura principal,
- ramurile interpedunculare,
- ramura talamoperforant,
- ramurile temporale,
ramurile occipitale.
- a. bazilar.
- a. vertebral.
LANUL DE SUPRAVIEUIRE N AVC:
- Identificarea i accesul imediat la serviciul de urgen 903
(112).
-

Recunoaterea primelor manifestri clinice ale AVC i activarea sistemului prespitalicesc de AMU.
- Promptitudinea stabilizrii bolnavului cu AVC.
- Aplicarea prompt a resuscitrii cardiorespiratorii i cerebrale.
- Transportul operativ n terapia intensiv (unitile de stroke)
pe lng departamentele de neurologie.
- Aplicarea precoce al Suportului vital avansat n A V C
(stroke).
EVALUAREA BOLNAVILOR CU AVC:
- Sistemul de acordare a asistenei medicale bolnavilor cu AVC
trebuie s asigure identificarea precoce, suportul terapeutic i
stabilizarea pacientului cu spitalizarea lui n departamentele
de terapie intensiv (unitile de stroke) cu facilitile combinate medico-chirurgicale, care au obligaiunea de a trata AVC
i complicaiile lor.
-

Evaluarea i asistena medical de urgen a bolnavului cu

AVC include 7 trepte denumite de Asociaia American de
Cardiologie "7-D's":
- Detection: identificarea primelor semne de AVC.
- Dispatch: activarea sistemului de urgen i rspunsul
promt la apel.
.187

Delivery: spitalizarea bolnavului n unitatea spitaliceasc

cu ntiinarea ei despre timpul sosirii i internarea pacientului cu AVC.
- Door: internarea i triajul n DMU.
- Data: evaluarea bolnavului n DMU i investigarea TCC.
- Decision: decizia terapeutic.
- Drug: terapia medicamentoas.
- Cerinele pentru evaluarea prespitaliceasc a bolnavului cu AVC:
- Identificarea i recunoaterea manifestrilor clinice ale
AVC.
- Stabilirea timpului de debut (al primului simptom) al
AVC.
- Suportul funciilor vitali.
- Transferul operativ n unitatea spitaliceasc ce recepioneaz bolnavii cu AVC.
- ntiinarea telefonic i alertarea unitii spitaliceti despre
spitalizarea bolnavului.
- Personalul serviciului prespitalicesc A M U n e v a l u a r e a
bolnavului cu AVC:
- Va utiliza scala prespitaliceasc de evaluare a bolnavului cu
AVC: "scala Cincinati" i/sau "scala Los Angeles."
- Va folosi "scala Glasgow" de evaluare a dereglrilor de
contien.
- Va asigura suportul funciilor vitali:
- Cile aeriene.
- Respiraie.
- Circulaie.
- Monitorizarea funciilor vitali i stabilizarea pacientului.
- "Scala Cincinati" de evaluare a bolnavului cu AVC:
- Pareza facial:
- Modul de evaluare: pacientul este rugat s arate dinii
sau s zmbeasc:
- Normal: ambele pri ale feei se mic simetric, n
mod egal.
- Anormal: o parte a feei nu se mic la fel de bine
ca cealalt, evideniind pareza facial, asimetria i
coborrea unghiului gurii.
.188

- Pareza minilor:
- Modul de evaluare: pacientul nchide ochii i ine minile ntinse nainte, timp de 10 sec:
- Normal: ambele mini se mic la fel sau nu se mic
deloc.
- Anormal: o mn nu se mic sau coboar mai repede n jos n comparaie cu cealalt.
- Dereglrile de vorbire:
- Modul de evaluare: pacientul este rugat s repete o
propoziie. De ex. "Nu poi nva un cine btrn trucuri noi":
- Normal: pacientul folosete i pronun corect cuvintele.
- Anormal: pacientul folosete cuvintele incorect, estompeaz sunetele, nu pronun corect cuvintele sau
nu poate vorbi.
Interpretare: In caz dac cel puin unul din aceste 3 semne
sunt anormale, probabilitatea AVC este de 72%.
"Scala Los-Angeles" de evaluare a bolnavului cu AVC
(LAPSS):
- Criteriile:
- Vrsta peste 45 de ani.
- Istoric de epilepsie sau absena convulsiilor.
- Durata simptomelor < 24 ore.
- La etapa de evaluare pacientul nu se afl n scaun cu
rotile sau n pat.
- Glucoza n snge este cuprins ntre valorile 3-22 mmol/1
(60- 400 mg/dl).
- Asimetria evident (partea dreapt fa de cea stng).

- Not. Dac toate punctele sunt marcate cu rspunsul D" (sau

Necunoscut"), se ntiineaz spitalul nainte de sosire despre
un pacient cu posibil AVC. Dac apare cel puin un rspuns
Nu", se revine la protocolul de tratament adecvat (corespunztor sindromului critic).
- Scala GLASGOW a comei (dup Teastale i Jennett, 1974):
vezi protocol de diagnosticare a comelor.

.189

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE:
- Istoria medical:
- Problema AVC trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de debut i s apeleze serviciul de urgen.
- Aceste simptome sunt:
- Senzaia brusc de slbiciune sau amoreal n regiunea
feei, bra, picior, n special lateralizat pe o parte a corpului.
- Confuzia subit, tulburrile de vorbire i nelegere.
- Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi.
- Dificultatea subit de deplasare, vertij, tulburri de coordonare i balansare.
- Cefaleea subit sever fr cauz evident.
- Examenul medical primar va fi direcionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, tabagism, colesterolemia nalt, by-pass-ul aortocoronarian sau
fibrilaia atrial.
- Ictusul trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de contien.
- Simptomele caracteristice pentru ictus includ:
- Hemiplegia sau hemipareza acut.
- Hemianopsia complet sau parial.
- Dizartrie sau afazie.
- Ataxie, vertij sau nistagm.
- Scderea brusc a nivelului de contien.
- La pacienii tineri colectarea istoriei medicale va fi direcionat spre evidenierea traumei recente, coagulopatiilor,
utilizarea drogurilor (n special cocain), migrenei sau anticontracepionalelor orale.
- Stabilirea timpului de debut este crucial pentru iniierea
terapiei trombolitice. Dac pacientul se trezete cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd
pacientul pentru ultima dat a fost vzut fr simptome.
- La pacienii candidai pentru terapia trombolitic, se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de includere.
.190

Acuzele:
- Cefaleea accentuat.
- Vertij.
- Grea, vom.
- Slbiciunea general.
- Dezorientare.
- Disfagie.
- Dizartrie.
- Dereglrile micrilor ale extremitilor superioare i
inferioare.
Examenul clinic obiectiv:
- Semnele neurologice:
- AVC ischemic:
- Simptomele cu dereglare de contien: de la confuzie, obnubilare pn Ia com.
- Simptomele senzitive sub form de: paresteziile
unilaterale ale membrelor, paresteziile faciale asociate cu paresteziile unilaterale ale membrelor.
- Simptomele motorii: reprezentate de deficit motor
de tip piramidal preponderent unilateral.
- Simptomele vizuale: sub form de hemianopsie macular.
-

Simptomele de dereglri de limbaj: afazia: motorie, senzorial, amnestic sau mixt.

Simptomele cerebeloase: ataxie, tulburrile de coordonare.

Simptomele provocate de lezare a trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij.
- Alte simptomele: crizele paroxistice epileptice, tulburrile sfincteriene, tulburrile psihice.
- AVC ischemic lacunar:
- Hemiplegia motorie pur, lr tulburri de vigilen.
- Hemianestezia izolat, sau
- Dizartria izolat, sau
- Tulburrile psihiatrice.
- AVC hemoragice:

.191

Hemoragia cerebral: cefalee, vrsturi, apoi coma

profund cu tulburri neurovegetative, hemiplegia

flsc
Hematomul lobar: cefalee, tulburri de vigilen,
semnele de localizare variabil.

Hemoragia cerebeloas: greuri, vrsturi, sindro-

mul
cerebelos.
Hemoragia
n trunchiul cerebral: coma profunda

i sindromul alternant.
Hemoragia subarahnoidian: cefalee, redoarea de
ceaf, tulburri de vigilen, sindromul neurovegetativ.

Semnele respiratorii:
- Bradipnee.
- Respiraia stertoroas.
- Auscultativ: respiraia aspr, diminuarea murmurului vezicular, eventual raluri pulmonare de staza.
- Semnele cardiovasculare:
- Tahi- sau bradiaritmiile.
- TA crescut sau sczut (colaps).
- Zgomotele cardiace atenuate, ritmul de galop.
- Suflu sistolic apexian sau alte sufluri cauzate de valvulopatii cardiace.
- Suflu vascular, cauzat de anevrism vascular.
- Semne de insuficien cardiac congestiv.
- Semne de hipertensiune pulmonar.

ECG:
- Aritmiile cardiace.
- Semne de ischemie acut.
- Examen de laborator:
- Leucocitoz.
- Hematocrita crescut.
- VSH crescut.
- Creterea: fibrinogenului,
-

.
protrombinei,

glucozei.
Tomografia computerizat cranian (TCC):
-

Starea parenchimului cerebral:

.192

. .
colesterolului,

Zona de hipodensitate (focar ntunecat), n caz de AVC

ischemic.
- Zon de hiperdensitate (focar transparent), n caz de
ACV hemoragice (hemoragia cerebral, hemoragia meningian).
- Localizarea focarului.
- Semne de edem cerebral.
- Deplasarea structurilor cerebrale.
- Rezonana magnetic nuclear:
- Starea parenchimului cerebral:
- Regimul T, - focar ntunecat, regimul T 2 - focar transparent, n caz de AVC ischemic.
- Regimul T, i T 2 - focar ntunecat n caz de AVC
hemoragice acute i focar transparent, n caz de hematom cronic.
- Examenul Doppler:
- Ocluziile sau stenozele a.a. cervicale.
- Angiografia selectiv:
- Etiologie (ateromatom, tromboz, embolie), localizare i
distana stenozelor ale arterelor.
- Prezena anomaliilor congenitale sau dobndite a vaselor
cerebrale (anevrismele saculare, malformaiile arteriovenoase).
- EEG:
- Starea parenchimului cerebral:
- Prezena focarului de activitate electric sczut, n caz
de AVC ischemic.
- Puncia lombar (n hemoragie meningian):
- Eritrocitele 2000-1 mln/mcl.
- Presiunea - 2000-1000 mmHg.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC:
- Exemple de diagnostic preventiv:
- Hipertensiunea arterial gr. III, risc adiional foarte nalt.
Urgen hipertensiv extrem (22.02.09). Accidentul vascular cerebral, tip hemoragie, n hemisfera stng cu hemiparez sever pe dreapta, afazia mixt.
.193

Accidentul vascular cerebral, tip ischemic, cu hemiplegia

pe stnga (20.02.09).
Exemple de diagnostic defenitiv:
- Boala cerebral vascular. Accidentul vascular cerebral, tip
ischemic, cardioembolic, n bazinul arterei cerebrale medii
stngi cu hemiparez sever pe dreapta, afazia mixt (senso-motorie).
- Boala cerebral vascular. Accidentul vascular cerebral,
tip ischemic datorat stenozei arterei vertebrale dreapta cu
tetrapareza moderat, sindrom bulbar-pseudobulbar.

COMPLICAIILE:
- NEUROLOGICE:
- Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal.
- Compresia trunchiului cerebral.
- Hidrocefaleia ocluziv.
- Crizele epileptice.
- Depresie.
- Disfagie.
- SOMATICE INFECIOASE:
- Infeciile tractului urinar.
- Pneumonia, inclusiv pneumonia prin aspirare.
- Bacteriemie.
- Escarele.
- SOMATICE NONINFECIOASE:
- Hiperglicemie.
- Afectarea sistemului cardiovascular: IMA, ICA.
- Tromboza venelor profunde.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n AVC se face cu:
- AVC hemoragice (hemoragia cerebral, hemoragia subarahnoidian).
-

AVC ischemic (accidentul ischemic tranzitor, infarctul ce-

rebral).
Traumatismele craniocerebrale/cervicale.
Meningite/encefalite.
Encefalopatia hipertensiv.
.194

Tumorile intracraniene.
Hematomul subdural/epidural.
Starea de ru epileptic cu simptomele neurologice persistente.
- Migrena cu simptomele neurologice persistente.
- Dereglrile metabolice:
- hiperglicemie (coma hiperosmolar),
- hipoglicemie,
- postcardiac arest ischemia,
- intoxicaii,
- mixidema,
- uremie.
Sindroamele psihiatrice.
oc i hipoperfuzie n sistemul nervos central.

Tabelul 4
Diagnosticul diferenial al AVC ischemic i AVC hemoragice
AVC ISCHEMIC
Tromboza arterial

Embolia arterial

Vrsta > 60 ani

Vrsta < 45 ani

Terenul aterosclerotic

Valvulopatiile cardiace

Accidentul ischemic tranzitor n

antecedente

Uneori emboliile arteriale n

repetiie

Debut - nocturn

Debut - diurn

Debut - progresiv (orele, zilile)

Debut - acut

Deficit motor cu respectarea unui Interesarea preponderent a teritoteritoriu vascular

riului arterei silviene stngi
Coma relativ rar (15%)

Coma relativ rar (15%)

TCC - hipodensitatea

TCC - hipodensitatea

LCR-clar

LCR - clar

.195

AVC HEMORAGICE
Hemoragia intraparenchimatoas
Hemoragia meningian
3
4
Vrsta< 65 ani
Vrsta < 45-50 ani
Hipertensiunea arterial necontrola- Fr accidente hipertensive
sau hipertensiunea arterial cu
t sau cu evoluia malign
evoluia moderat
Migrena atipic
Debut - diurn
Debut - diurn
Debut - acut
Debut - acut
Cefalee +/Cefalee dramatic
Fotofobie (uneori cefaleea mimeaz o nevralgie Arnold)
Coma frecvent - 79% cu participa- Uneori evoluia nsoit de
rea vegetativ marcat
com
TCC - hiperdensitatea
TCC - hiperdensitatea
LCR - sanguinolent
LCR - sanguinolent
-

SINUS TROMBOZA:
- Forma rar de stroke.
- Cauza: tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz
sngele de Ia encefal.
- Clinica:
- Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu
intensitatea moderat i devine violent n cteva zile sau
cefalee n lovitura de trsnet de la debut.
- La muli pacieni se asociaz semne de focar, dar far
lateralizare strict.
- In 40% prezente convulsii, de regul secundar generalizate, uneori cu status epilepticus.
- La vrstnici predomin dereglrile cognitive, inexplicabile i dereglrile de contien.
- Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestat prin dereglri ale
vederii.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT:

- Clinica: semne neurologice migratorii - tranzitorii asociate
cu status hipertensiv malign. Semnele neurologice se rezolv dup corecia valorilor tensiunii arteriale.
.196

Semnele neurologice (se dezvolt timp de 24 - 48 ore)

includ:
- Cefalee (primul simptom i de regul este constant n
intensitate).
- Confuzie.
- Dereglrile vederii.
- Nausea (grea).
- Vom.
- Crizele comiiale.
Pot prezenta i simptomele de suferin a altor organe-int:
- Cardiovasculare: disecia de aort, insuficiena cardiac
congestiv, angina pectoral, palpitaii, dispnee.
- Renale: hematurie, insuficiena renal acut.

PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
Examenul primar. Protocol ABC.
Starea de contien (dup scala Glasgow).
Status neurologic.
Fluxul de Oxigen 4 - 8 1/min, Sa0 2 > 90% (prin masc dac bolnavul - contient) sau
Intubaie endotrahial i ventilaie mecanic (dac bolnavul - incontient).
Cateterizarea unei vene centrale sau a 1-2 vene periferice.
Protecia termic.
- Tratament de standard (terapie nedifereniat):
- n caz de Encefalopatie hipertensiv acut
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie
sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore, sau
- Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 10 min
sau 2 mg/min n perfuzie (maxim 300 mg), sau
- Furosemid 20-40 mg i.v., timp de 1-2 min.
- n caz de Hipertensiune arterial sever asociat cu hemoragia
subarahnoidian sau cu AVC:
- Nitroprusiat de Sodiu 0,25-10 pg/kg/min i.v. n perfuzie sau
- Enalaprilat 1,25-5 mg i.v. lent, la fiecare 6 ore, sau
.197

Labetalol 20-80 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la fiecare 10 min sau 2 mg/min i.v. n perfuzie (maxim 300 mg).
- Urapidil 12,5-25 mg i.v. lent.
In caz de hipotensiune arterial sever (colaps, oc):
- Dopamin 5-20 pg/kg/min i.v. n perfuzie.
In prezena convulsiilor:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent sau
- Fenitoin 10-15 mg/kg i.v. cu viteza 50 mg/min, sau
- Fenobarbital 20 mg/kg i.v. cu viteza 50-75 mg/min.
- In caz de eec: anestezia general.
n caz de hipertermie (t > 38,5C):
- Aspirin 500 mg oral sau
- Paracetamol 1000 mg oral sau 500 mg per rectum, sau
- Diclofenac 75 mg i.m.
n caz de eec:
- Dantrolen 2,5 mg i.v. lent, se repet la fiecare 5-10
min (maxim 10 mg/kg).
n caz de bradiaritmii cardiace:
- Atropin 0,5-1 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 3-5 min
(maxim 3 mg)
n caz de tahiaritmii supraventriculare:
- Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. n bolus sau
- Metaprolol 5 mg i.v. n bolus sau
Amiodaron 150-300 mg i.v., timp de 10 min.
n caz de tahiaritmii ventriculare:
- Lidocain 1-1,5 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 3-5 min
(maxim 3-5 mg/kg) sau
- Amiodaron 300 mg i.v., timp de 10 min.
n caz de vom:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
n prezena cefaleei severe:
- Tramadol 50-100 mg i.m.
n caz de edem cerebral sever:
- Manitol 0,25-0,5 g/kg i.v. n perfuzie, timp de 4 ore sau
- Glicerol 10% -250 ml i.v. n perfuzie, timp de 30-60 min,
se repet, n caz de necesitate, la fiecare 6 ore.
- Furosemid 10 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-8 ore (se administreaz concomitent cu diureticile osmotice).
.198

Hiperventilare 12-14 ml/kg.

Tratamentul sedativ: Thiopental, remediile nedepolarizani:
Vencuronium sau Pancurnium.
Tratament de standard:
AVC ischemic:
- Alteplase 0,9 mg/kg (maxim 90 mg) 10% din doz i.v. n
bolus, restul i.v. n perfuzie, timp de 60 min.
- Alteplase este recomandat n primele 3 ore de la debutul AVC
ischemic la pacieniii ce corespund criteriilor de includere.
- Tratamentul suplimentar:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Nardroparin 88 U/kg s.c. la fiecare 12 ore, timp de
5-7 zile.
- Aspirin 325 mg/24 ore oral i/sau
- Ticlopidin 250 mg/24 ore oral n 2 prize, sau
- Clopidogrel 75 mg/24 ore.
Sinus tromboz:
- Heparin 60 U/kg i.v. n bolus, maxim 4000 U, urmat 12
U/kg i.v. n perfuzie, maxim 1000 U/or, timp de 24-48
ore
- Tratamentul suplimentar:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau
- Nardroparin 88 U/kg s.c. Ia fiecare 12 ore, timp de
5-7 zile
- Aspirin 325 mg/24 ore oral i/sau
- Ticlopidin 250 mg/24 ore oral n 2 prize, sau
- Clopidogrel 75 mg/24 ore.
AVC hemoragice:
- In caz de edem cerebral sever:
- Protocol de management al edemului cerebral.
- Tratament neurochirurgical.
Hemoragia subarahnoidian:
- Nimodipin 15 mcg/kg/or i.v. n perfuzie, timp de 2 ore,
urmat 30 mcg/kg/or i.v. n perfuzie sau 60 mg oral, la fiecare 4 ore.
- In caz de edem cerebral sever.
- Protocol de management al edemului cerebral.
- Tratament neurochirurgical.
.199

- Aport caloric: 20 cal/kg/24 ore.

- Protecia cu antibiotice.
- Consultaia specialistului de profil.
- Tratamentul complicaiilor.
- Tratamentul chirurgical, n caz de AVC ischemic:
- Endarterectomia carotidian.
- Stent carotidian.
- Craniotomia decompresiv.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la hipertensivi.
- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
- Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
- Temperatura corporal central este n limitele normale.
RECOMANDRI PRACTICE:
- La pacienii cu afectarea acut a creierului, terapia antihipertensiv nu este obligatorie. Remediile antihipertensive se administreaz n afectarea acut a creierului numai n condiiile
unei creteri a TA peste 220/130 mmHg i reducerea TA se va
realiza treptat i foarte lent pn la stabilizarea TAdiastolic
sub 130 mmHg.
-

La pacienii cu encefalopatia hipertensiv acut, reducerea TA

se va realiza treptat cu 20% pn la TAdiastolic 100 mmHg,
n 2 ore.

Personalul AMU va informa departamentul de medicin de urgen despre transportarea pacientului cu AVC acut.
- Pentru managementul la domiciliu al pacientului cu AVC acut,
n timp ce se ateapt transportarea de urgen la spital, nu este
recomandat nici o procedur terapeutic, cu excepia permeabilizrii cilor respiratorii la necesitate.
- Nu se recomand urmtoarele procedee terapeutice:
- Administrarea remediilor antihipertensive n special cu aciune rapid.
.200

Administrarea soluiilor de glucoz, dect n cazuri de hipoglicemie.

- Administrarea remediilor sedative, strict necesare.
- Administrarea excesiv de lichide.
Tromboliza dup primele 3-4,5 ore, de la debutul AVC, are efect
de ameliorare a simptomelor neurologice, dar este discutabil.
Tromboliza peste 4,5-6 ore de la debut nu este benefic.
Tromboliza se va efectua doar n centrele specializate (uniti
de stroke) de ctre personalul instruit i cu posibilitatea monitorizrii stricte neurologice i a indicilor vitali n primele 24
ore dup iniierea trombolizei.
Tromboliza intraarterial, chiar i dup 6 ore de la debutul AVC,
este recomandat n ocluzia arterei bazilare, doar n condiiile
spitalelor, care au departamente de radioimagistic invaziv.
La pacienii cu sinus tromboza, n caz de ineficien a heparinei administrate intravenos, ca opiune de tratament poate fi
tromboliza.
La pacienii cu AVC ischemic i protez valvular suplimentar
la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregante.
La pacienii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea
trombozei venoase profunde se iniiaz profilaxia cu Heparina
5000 U s.c. n 2 prize, imediat dup internare.
La pacienii cu AVC ischemic i cu risc sczut pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde profilaxia cu Heparin crete
riscul complicaiilor hemoragice.
Monitorizarea numrului de trombocite este obligatorie n primele 15 zile dup iniierea tratamentului anticoagulant.
Tratamentul cu Heparin se ntrerupe imediat la apariia semnelor de trombocitopenie. La aceti pacieni nu sunt recomandate anticoagulante orale.
Neuroprotectoarele nu sunt recomandai n faza acut a AVC
ischemic.
Corticosteroizii nu sunt recomandai n faza acut a AVC ischemic.
Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general
de tratament n AVC ischemic acut.
Soluiile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) nu sunt recomandate, deoarece sporesc riscul edemului cerebral.
.201

Soluiile de glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor

maligne ale hiperglicemiei.
Pentru perfuzii intravenoase sunt recomandate soluiile saline
izotonice.
Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la pacienii
imunocompeteni.
Aportul proteic nictemiral recomandat la pacienii cu AVC este
lg/kg sau 1 , 2 - 1 , 5 g/kg n caz de hipercatabolism sau escare.
Pacienii cu actul de gluii pstrat, normonutrii se vor alimenta
per os.
Edemul cerebral:
- Cu scopul de profilaxie se recomand prevenirea factorilor
de risc: hipoxemie, hipercapnie, febr, poziionarea corect
a extremitii cefalice (30).
- Tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de contien i apariia semnelor clinice de angajare cerebral sau/i la prezena semnelor
certe imagistic pentru edemul cerebral.
- Glucocorticosteroizii nu sunt recomandai.
- Administrarea intravenoas a soluiei de Furosemid se recomand ca msur de urgen la deteriorarea clinic rapid. Nu se recomand ca terapie de lung durat.
- Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever
se recomand diureticile osmotice: Manitol (de elecie),
Glicerol.
- Barbiturice de scurt durat nu sunt recomandate n terapia
ndelungat a edemului cerebral.
Tratamentul anticonvulsivant:
- Tratamentul nu este recomandat n scopul profilactic la pacienii cu AVC recent lr crize comiiale.
- Administrarea remediilor antiepiieptice la pacienii cu
AVC acut nu se recomand dup prima criz comiial; se
recomand n crizele recurente (se va evita administrarea
Fenobarbitalului deoarece influeneaz negativ procesul de
recuperare).
- La pacienii cu status epileptic n cadrul AVC ischemic acut se
aplic msurile standarde de tratament pentru status epileptic.
.202

- Corecia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenos n bolus a dextrozei combinat cu tiamin 100 mg se recomand la pacienii subnutrii sau cu anamnestic de abuz de
alcool.
- Supravegherea pacienilor:
- Faza acut:
- Primele 48 ore se recomand monitorizarea funciilor
vitali i al statusului neurologic: la toi pacienii cu AVC
acut.
-

Monitorizarea ECG: se recomand la pacienii cu anamnestic de patologie cardiac, aritmii, valori instabile ale
tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac, infarct miocardic acut.

Monitorizarea oxigenrii: se recomand la pacienii cu

AVC moderat sau sever, minim 24 ore de Ia debut.
- Pacientul nu este spitalizat n urmtoarele cazuri:
- Refuzul pacientului sau ngrijitorilor autorizai.
- Pronosticul nefavorabil pe termen scurt.
-

Comorbiditatea sever cu pronostic pentru via rezervat.

CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Necesit spitalizare urgent toi bolnavii cu AVC cu scorul
dup scala Glasgow > 4 i dup stabilizarea indicelor vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Control: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , SaO , VC, F,
presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv
pe lng departamentul de Neurologie (unitatea STROKE ).
.203

PACIENTUL INCONTIENT. COMA

DEFINIIILE:
- Confuzie (obnubilare): dezorientarea temporo-spaial i dereglarea ateniei, cu pstrarea posibilitii de a efectua eforturile mentale simple.
- Delir: o stare confuzional cu perioade de agitaie psihomotorie cu reactivitatea sczut.
- Obtuzie (somnolen, letargie, hipersomnie): o stare de confuzie marcat, caracterizat prin somnolena patologic, cu
depirea duratei normale a somnului cu 25%, n care are loc
scderea marcat a reactivitii cu pstrarea rspunsului la stimuli dolori i verbali puternici.
- Stupoare: o stare de confuzie sever, cu scdere pronunat a
reactivitii i pstrare parial a rspunsului la stimuli viguroi.
- Com: reprezint un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea profund, i n general de lung durat, a strii de contien, Ia care se adaug reducere marcat a reactivitii sistemului
nervos central la stimulii externi i diverse perturbri din partea funciilor vitali.
CLASIFICAREA DEREGLRILOR DE CONTIEN
(Clasificarea Internainal a Maladiilor-10, OMS):
- Somnolen.
- Stupoare.
- Coma nespecificat.
- Coma hipoglicemic.
- Coma diabetic.
- Coma nou-nscutului.
- Coma hepatic.
- Coma uremic.
CLASIFICAREA ALTERRII NIVELULUI DE CONTIEN
(Best Practice of Medicine, T. Carter, 2002):
- Starea confuzional.
- Delir.
- Obtuzie.
- Stupoare.
- Com.
.204

CLASIFICAREA COMELOR (dup Plum i Posner, 1982):

- Supratentoriale: ca consecin a suferinei emisferale, majorrii presiunii intracraniene sau herniei:
- Hematomul cerebral.
- Neoplasm.
- Abces.
- Contuzia cerebral.
- Accidentul vascular cerebral.
- Leziunea axonal difuz.
- Infratentoriale: ca consecin a leziunilor sistemului reticulat
ascendent de activare (SRAA), deseori cu asocierea semnelor
trunchiulare:
- Neoplasm.
- Accidentul vascular cerebral.
- Traumatismul craniocerebral.
- Hemoragia cerebral.
- Maladia diemelinizant.
- Mielinoliza pontin central.
- Metabolice: cauzeaz suferina biemisferal difuz i depresia SRAA, deseori fr semne focale:
- Respiratorie:
- Hipoxie.
- Hipercapnie.
- Electrolitice:
- Hiponatremie.
- Hipercalcemie.
- Hipoglicemie.
- Encefalopatia hepatic.
- Insuficiena renal sever.
- Infeciile:
- Meningite.
- Encefalite.
- Toxine, droguri.
- Psihogene.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC A COMELOR (dup Richmond):
- COMELE PRIN LEZIUNILE SNC:
- Comele traumatice:
- contuzia cerebral,
205

- contuzia cerebral prin hematome,

- edemul cerebral acut,
- afectarea primar posttraumatic a trunchiului cerebral.
- Comele prin tulburrile circulaiei cerebrale:
- hemoragia cerebral la nou-nscut,
- hemoragia subarahnoidian prin anevrism intracranian
rupt,
- tromboza arterelor cerebrale,
- ocluzia sinusurilor venoase,
- emboliile arteriale cerebrale,
- hemiplegia infantil,
- encefalopatia hipertensiv.
- Comele n cadrul infeciilor SNC:
- meningitele acute,
- encefalitele acute,
- abcesul cerebral,
- encefalitele demielinizante,
- encefalopatia toxic.
- Comele tumorale:
- tumorile cerebrale primitive,
- metastazele de la tumori extracerebrale.
- Comele prin obstrucia cilor de drenaj al LCR:
- hidrocefalia gigant.
COMELE METABOLICE:
- Anomaliile n metabolismul glucidelor:
- hipoglicemii,
- acidoza diabetic,
- coma diabetic.
- Anomaliile aminoacizilor din ciclul ureei.
- Tulburrile n metabolismul aminoacizilor cu lanuri
ramificate:
- acidemiile genetice,
- boala urinilor cu miros de arar".
- Aciduriile organice:
- lactic,
- propionic,
- metilmalonic.
- Sindromul Reye.
206

Hipoxiile tisulare:
- asfixie,
- submersie,
- ocuri: cardiogen, hipovolemic, toxiinfecios,
- cardiopatiile congenitale,
- anemiile severe.
Hiponatremii.
Hipocalcemii.
Hipernatremii.
Hipercalcemii.
Comele din insuficiena renal acut i cronic.
Comele hepatice.
Hipotermie.
oc caloric.
Comele endocrine.
Comele toxice exogene:
- n intoxicaiile acute de diferite etiologii.
Coma postictal (epilepsie).

CLASIFICAREA STADIAL A COMELOR:

- Coma stadiul I (coma uoar, vigil):
- bolnavul reacioneaz la stimuli verbali i motorii (mai ales
la stimuli dureroi), ns acetia trebuie s fie inteni i insisteni;
- tonusul muscular este pstrat;
- reflexul fotomotor este normal;
- reflexul de clipire este prezent;
- reflexul de deglutiie este prezent;
- traseul EEG este cu reactivitatea pstrat, dar exist o ncetinire a traseului de fond.
- Coma stadiul II (coma tipic):
- contiena este total abolit;
- reflexele motorii sau verbomotorii sunt abolite;
- reflexul necondiionat de clipire este abolit;
- funciile vegetative sunt pstrate;
- reflexul de deglutiie este pstrat, dar se declaneaz cu
greutatea;
207

EEG: apar ritmuri lente (delta i theta), ritmuri cu periodicitate, precum i nc ritmuri prezente la diveri excitani.
- Coma stadiul III (coma carus):
- reactivitatea la stimuli este complet abolit;
- se instaleaz starea de decorticare i de decerebrare;
- tonusul muscular este mult diminuat;
- dispare reflexul de deglutiie;
- reflexul corneean este mult diminuat sau absent;
- controlul miciunilor este complet abolit;
- apar tulburrile vegetative: bronhoplegia, tulburrile circulatorii i de termoreglare, ns acestea sunt reversibile;
- EEG: prezena undelor delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat.
- Coma stadiul IV (coma depit):
- abolirea tuturor reflexelor;
- prbuirea tonusului muscular;
- pupilile midriatice, areactive;
- prbuirea TA;
- funcia cardiac este meninut numai n condiiile n care
se asigur ventilaia artificial;
- funcia de termoreglare este prbuit;
- EEG: traseu plat.
CLASIFICAREA COMELOR DUP GRADUL DE GRAVITATE:
- Gradul I:
- contiena absent;
- lipsa reaciei la stimulare dolor excesiv;
- prezena automatismelor psihomotorii, gesticulare involuntar coordonat;
- reflexele pupilare, corneene i laringian pstrate;
- reflexele abdominale sczute sau absente;
- reflexele osteotendinoase majorate sau diminuate;
- strabismul divergent i micrile ondulatorii a globilor
oculari.
-

Gradul II:
- inhibiia profund a structurilor corticale i subcorticale cu
accentuarea automatismelor spinale i trunchiulare;
208

micrile spontane devin mai simple i mai puin coordinate;

- fotoreacia diminuat, deseori mioz;
- reflexele corneene i faringian prezent;
- reflexele abdominale absente;
- reflexele piramidale i distonia muscular;
- tahipnee, respiraia stertoroas, diverse dereglri de ritm
respirator.
- Gradul III:
- inhibiia funciei mezencefalice i puniilor Varoli;
- pupile midriatice, fotoreacia i reflexele corneene absente;
- reflexele osteotendinoase i tonusul muscular abolit difuz;
- temperatura corpului i TA sczute;
- dereglrile pronunate ale respiraiei;
- deseori cianoza tegumentar.
- Gradul IV:
- inhibiia sever a funciilor trunchiului cerebral;
- lipsa respiraiei spontane;
- prbuirea progresiv a TA;
- areflexia total;
- meninerea artificial a funciilor vitali.
PROTOCOL DE EVALUARE A PACIENTULUI INCONTIENT:
- Treapta I:
- Asigurai securitatea medicului (salvatorului) i pacientului.
- Treapta II:
- Controlai reacia pacientului:
- lovii-1 uor pe umr i ntrebai-1 suficient de tare: "Cum
v simii?"
- Treapta III:
- Dac observai vreo reacie (rspunsul sau micarea pacientului):
- atunci nu micai pacientul (dac nu se afl n pericol),
examinai condiiile n jurul pacientului, obinei informaia necesar;
- efectuai examenul primar;
- apreciai condiiile n jurul pacientului.
- Dac pacientul nu reacioneaz:
209

facei apel primar ctre serviciul de urgen;

deschidei cile respiratorii superioare ale pacientului:
efectuai hiperextensia capului i luxarea anterioar
a mandibulei sau efectuai numai luxarea anterioar a
mandibulei, n caz de traumatism.
Treapta IV:
- Apreciai prezena respiraiei privind, ascultnd i simind:
- privii dac este prezent excursia cutiei toracice;
- ascultai aproape de cavitatea bucal prezena suflurilor
respiraiei;
- simii micarea aerului (respiraie) pe obraz;
- privii, ascultai i simii, pn la 10 sec nainte de a
hotr, este prezent sau nu respiraia.
Treapta V:
- Dac pacientul nu respir:
- punei pacientul pe spate, dac nu este n aceast poziie;
- ndeprtai orice obstacole vizibile din cavitatea bucal, inclusiv protezele dentare, care se mic , cele fixate
bine - lsaile;
- facei 2 respiraii efective salvatoare, care duc la micarea cutiei toracice;
- asigurai hiperextensia capului i luxarea anterioar a
mandibulei;
- dac ns avei dificulti n efectuarea respiraiei efective:
- repetai controlul cavitii bucale i ndeprtai orice
obstacol,
- verificai dac este adecvat hiperextensia capului i
luxarea anterioar a mandibulei,
- efectuai 5 ncercri, pentru a realiza 2 respiraii
effective;
- chiar dac nu a-i reuit s le efectuai, trecei la evaluarea circulaiei.
- Dac pacientul respir:
- punei pacientul n poziia iniial;
- controlai permiabilitatea cilor respiratorii;
- trecei la evaluarea circulaiei.
210

Treapta VI:
- Apreciai la pacient semnele de prezen a circulaiei sanguine:
- apreciai prezena pulsului la arterele magistrale:
- prezena pulsului la artera radial indic TAs peste
90 mmHg;
- prezena pulsului la artera femoral indic TAs peste
80 mmHg;
- prezena pulsului la artera carotid indic TAs peste
70 mmHg;
- acordai 10 sec pentru aprecierea semnelor de prezen
a circulaiei sanguine.
Treapta VII:
- Dac n u sunt s e m n e ale prezenei circulaiei sanguine
(n a b s e n a pulsului la artera carotid):
- ncepei efectuarea compresiunilor sternale: punei minile D-voastr n poziia corect pe stern i efectuai 30
compresiuni sternale, continuai compresiunile sternale
i respiraia artificial n raport de 30:2.
- Continuai RCRC pn la:
- apariia semnelor vitali la pacientul: puls la vasele mari
i respiraia spontan;
- sosirea echipei de terapie intensiv;
- epuizarea fizic a salvatorului;
- apariia semnelor de moarte a cordului.
Treapta VIII:
- Dac sunt prezente semnele circulaiei sanguine:
- continuai respiraia artificial (FR: 10-12/min) pn la
apariia respiraiei spontane;
- evaluai starea de contien la pacientul:
- alert;
- reacioneaz la stimul verbal;
- reacioneaz la stimul dureros;
- nu reacioneaz, incontient.
- Dac la pacient a aprut respiraia spontan verificai indicile vitali:
- respiraia: frecven, ritm, profunzime, sonori atipice;
.211

pulsul: ritm, frecven, volum;

pulsul capilar;
tensiunea arterial;
temperatura tegumentelor;
pupilile: dimensiuni, form, afectare, simetrie, reflexul
fotomotor, aciunea conex bilateral;
deficit motor lateralizat.

Treapta IX:
- Dac pacientul rmne n continuare n com:
- apreciai gradul comei dup scala Glasgow;
- verificai etiologia comei (protocol de diagnosticare).

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A COMEI:

- Istoria medical:
- Care este modul de instalare a comei? Orice com, n dependena de factor etiologic are modul ei specific de instalare.
- Sunt prezente semne de traum? Traumatismul primit pn
sau n timpul dezvoltrii comei?
- Este posibil o intoxicaie exogen?
- Care semne clinice au precedat dezvoltarea comei? (frisoane, hiper- sau hipotensiunea arterial, poliurie i polidipsie,
inapeten, vom, diaree, convulsii, semne neurologice de
focar).
- Este prezent la pacient vre-o maladie cronic? (diabetul
zaharat, HTA, patologia: renal, hepatic, tiroidian i epilepsie). Prezena unei patologii cronice nu exclude dezvoltarea comei de alt etiologie.
- Folosirea remediilor medicamentoase pn la dezvoltarea
comei?
- Antecedente:
- Hipertensiunea arterial: hemoragia intracerebral sau
uremie.
- Acuzele timp de cteva zile: tumoare.
- Bolile cardiace: embolia cerebral.
- Fracturile grave: embolia lipidic.
- Diabetul zaharat: coma diabetic sau n administrare incorect a insulinei: coma hipoglicemic.
.212

- Bolile renale: uremie.

- Examenul clinic obiectiv:
- Vrsta:
- Senil: coma cerebral i uremic.
- Medie: intoxicaiile: endogene sau exogene.
- Tnr: meningit.
- Tegumentele:
- Fierbini i uscate: insolaie i coma diabetic.
- Fierbini i cu depuneri de cristale: uremie.
- Umede i lipicioase: hiperinsulinism, coma morfinic, hemoragia cerebral, IMA.
- Culoarea tegumentelor:
- Roie-deschise: intoxicaie cu monoxid de carbon.
- Roie-ntunecate: alcoolism, acidoza diabetic.
- Palide: coma uremic.
- Erupiile peteiale ale falangelor: endocardita septic.
- Erupiile peteiale ale membrelor i corpului: meningita
meningococic.
- Emfizemul subcutan: embolia lipidic.
- Respiraia:
- Kussmaul (ampl, accelerat, profund): acidoz, coma diabetic i uremic.
- Cheyne-Stokes (crescendo-descrescendo): hemoragia cerebral, intoxicaia cu morfin, decompensare cardiac,
uremie, hipertensiune cerebral.
- Apneustic (ritmul neregulat cu pauze prelungite la inspiraie i expiraie): infarctul de trunchiul cerebral.
- Ataxic (ritmul complet neregulat cu amplitudine variabil): hematomul cerebelar, meningoencefalitele, encefalomielita acut diseminat.
- Pulsul:
- Bradicardic cu amplitudine mic: intoxicaie cu morfin,
hipotermie.
- Bradicardic cu amplitudine bun: tumorul cerebral, AVC,
hipertensiune intracranian.
- Tahicardic cu amplitudine bun: patologia vascular, creterea temperaturii corpului.
.213

Halena:
- Mirosul de migdal amar: intoxicaie cu cianur de hidrogen.
- Mirosul de gaz: intoxicaie cu monoxid de carbon.
- Dulce de aceton: coma diabetic.
- Amiac: uremie.
- Alcool: intoxicaia etilic.
- Semne neurologice:
- Modificrile oculare:
- Anizocoria: leziunile cerebrale unilaterale, leziunea
unilateral a simpaticului.
- Midriaza: intoxicaia cu: sedative, beladon, alcool; hemoragia cerebral.
- Mioza: intoxicaie cu morfin, hemoragie n puntea Varoli.
- Devierea conjugat a ochilor i capului: prezena unui
focar intracerebral ochii privesc spre focar."
- Ptoza unilateral, pupile fixe midriatice i deviate lateral: anevrismul arterei silviene.
- Semnele meningiene:
- Rigiditatea occipital: meningit, hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale.
- Reflexele:
- Hiperrefiexia unilateral cu semnul Babinsky: AVC, tumori cerebrale.
- Semnul Babinsky bilateral: inundarea de ventricule, hipoglicemie.
- Diminuarea sau absena reflexelor patelare: intoxicaiile
cu sedative, coma diabetic.
- Tonusul muscular:
- Hipotonia generalizat: supradozarea de barbiturice, hipoglicemie.
- Postura de decorticare (flexia extremitilor superioare
cu extensie i rotaie intern a membrelor inferioare):
leziunile corticale.
- Postura de decerebrare (extensia tuturor extremitilor):
leziunea mezencefalic, pronostic nefavorabil.
- Examenul de laborator:
- Urinograma:
- Glucoz, aceton, cilindrile: coma diabetic.
.214

- Protein, cilindrile: coma uremic.

- Reacia pozitiv la bilirubin: coma hepatic.
- Hemograma:
- Leucocitoza: infecii, intoxicaie cu monoxid de carbon,
hemoragia cerebral, coma diabetic, coma hepatic.
- Hiperglicemia: coma diabetic.
- Hipoglicemia: coma hipoglicemic, hiperinsulinismul,
maladia Adison, insuficiena hipofizar.
- Licvor cerebro-spinal:
- Disocierea celulo-proteic: meningit.
- Disocierea proteico-celular: tumori cerebrale.
- Licvor sanguinolent: inundare de ventriculi, hemoragie
subarahnoidian.
- Licvor xantocrom: hemoragia cerebral veche.
- ECG:
- Fibrilaia atrial: embolie cerebral.
- Prelungirea intervalului Q-T cu unda T lrgit: hipopotasemie de origine divers, n caz de com: diabetic, hipoglicemic, hepatic.
- Prelungirea intervalului Q-T: hipocalciemie, n caz de
com uremic.
- X-raza cranian:
- Fracturi, modificrile selei turcice i calcificate n tumori.
- CT cerebral:
- Vizualizarea hiperdens: hemoragiile: epidurale, subdurale, parenchimatoase; calcificate.
- Vizualizarea hipodens: infarctul cerebral, tumorile primitive i secundare.
- Semnele de pronostic nefavorabil: deviaia lateral a structurilor cerebrale, n special a ventriculelor, hernierea.
CRITERIILE DE CONFIRMARE A DIAGNOSTICULUI CLINIC:
- Confirmarea diagnosticului clinic de com este bazat pe prezena:
- Dereglrilor contienei de diferit profunzime.
- Diminurilor reactivitii la excitaii externe pn la dispariie total.
- Semnelor clinice specifice n dependena de etiologie.
.215

SCALA GLASGOW A COMEI (dup Teastale i Jennett, 1974):

Criteriile clinice
Deschiderea ochilor

Reacia verbal

Reacia motorie la
stimul dureros

Funciile neurologice
Deschiderea spontan
Deschiderea la comand
Deschiderea la stimul dureros
Lipsa reaciei
Orientat
Confuz, dezorientat
Vorbirea incoerent
Sunete neinteligibile
Lipsa reaciei verbale
Micare la comand
Aprarea intit la durere
Micrile ample
Sinergiile flexorilor
Sinergiile extensorilor
Lipsa reaciei

Scorul
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

APRECIEREA STRILOR DE CONTIEN DUP SCALA

GLASGOW:
- Pacient practic sntos: 15 puncte.
- Dereglrile de contien:
- Obtuzie (somnolen, hipersomnie): 13 - 14 puncte.
- Stupoare: 9 - 1 2 puncte.
- Coma:
- coma uoar sau vigil: 7-8 puncte,
- coma tipic sau cu evoluie sever: 5-6 puncte,
- coma carus sau profund: 3-4 puncte,
- coma depit sau terminal (moarte clinic): sub 3 puncte.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC CLINIC:
- Exemple de diagnostic preventiv:
- Diabet zaharat tip I, decompensat. Coma hipoglicemic
(23.02.09).
- Coma de etiologie nedefinit (25.02.09).
- Exemple de diagnostic defenitiv:
- Diabet zaharat tip 1, decompensat. Coma hipoglicemic
(3.03.09).
- Intoxicaie acut cu alcool etilic. Coma hepatic (5.03.09).
COMPLICAIILE:
- Edemul cerebral.
216

Diverse dereglri de respiraie pn la stop respirator.

Hipertensiunea arterial.
Hipotensiunea arterial.
Aritmiile cardiace critice i fatale.
Edemul pulmonar acut.
Hiperterm ia central.
Sindromul Mendelson.
Retenia acut de urin neurogen.
Status epilepticus.
Stopul cardiac.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
- Diagnosticul diferenial n com se fac cu:
- Intoxicaiile medicamentoase (opiacee, cocain, alcool).
- Lipotemie, sincop.
- Confuzie, delir, obtuzie, somnolen, letargie, hipersomnie,
stupoare.
- Isterie.
- Hipnoz.
- Unele nevroze.
- Epilepsie.
PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia pacientului: poziia lateral de siguran i dup intubaie
endotraheal: poziia cu ridicarea extremitilor cefalice la 30.
Examenul primar. Protocol ABC.
Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic n regim de hiperventilare.
Fluxul de Oxigen 15 1/min.
Regul de trei catetere": cateterizarea venei periferice i vezicii
urinare, sonda gastric.
Hipotermia extern a capului.
Protecia termic.
Limitarea volumului infuziei soluiilor hipotonice (sub 1 l/m2/24
ore), cu excepia comelor: hiperglicemic, hipertermic i alcoolic).
La suspecia traumatismului sau n coma survenit far martori:
.217

- Aplicarea atelei cervicale.

- Imobilizarea pe scndur lung.
Tratamentul de standard (terapie nedifereniat):
- Coma de etiologie nedefinit:
- Glucoz 25 g i.v. lent.
- Naloxon 0,2-0,4 mg i.v. lent.
- Tiamin 100 mg i.v. lent.
- Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie.
- In caz de hipertensiune arterial crescut:
- Nitroprusiat de Sodiu 5-10 (j/kg/min i.v. n perfuzie pn
la efectul pozitiv sau
- LabetaloI 20 mg i.v. n bolus, rebolus 20-80 mg, la fiecare
10 min (maxim 300 mg), sau
- Sulfat de Magneziu 1-2 gr i.v. lent.
- In caz de hipotensiune arterial critic:
- Volum expander:
- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie sau
- Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie.
- In caz de eec:
- Dopamin 5-20 p/kg/min i.v. n perfuzie.
- In caz de aritmii cardiace critice:
- Protocolul de tratament al aritmiilor cardiace critice.
- Cu scop de diagnostic diferenial i tratamentul hipoglicemiei:
- Glucoz 40% 20-60 ml i.v. n bolus.
- Profilaxia encefalopatiei acute Werniche:
- Tiamin 100 mg i.v. n bolus.
- Suspecia la intoxicaie cu opiacee:
- Naloxon 0,4-1,2 mg (maxim 2 mg) i.v. lent, la necesitate
repetat n aceeai doz peste 20-30 min.
- In caz de edem cerebral:
- Manitol 0,25-0,5 g/kg i.v. n perfuzie, timp de 4 ore sau
- Glicerol 10% 250 ml i.v. n perfuzie, timp de 30-60 min, se
repete, n caz de necesitate, la fiecare 6 ore.
- Furosemid 10 mg i.v. n bolus, la fiecare 2-8 ore (se administreaz concomitent cu diureticile osmotice).
- Hiperventilare 12-14 ml/kg.
.218

Tratamentul sedativ: Thiopental, remediile nedepolarizani:

Vencuronium sau Pancurnium.
- In caz de tumori cerebrale:
- Dexametason 8 mg i.v. n bolus.
- In caz de convulsii:
- Diazepam 10-20 mg i.v. lent.
- n caz de vom:
- Metoclopramid 10 mg i.v. lent.
- n caz de exicoz i hemoconcentraie:
- Ser fiziologic 0,9% 1000-2000 ml i.v. n perfuzie, timp de
24 ore sau
- Glucoz 5% 1000-2000 ml i.v. n perfuzie, timp de 24 ore.
- Prevenirea sindromului de coagulare intravascular diseminat:
- Enoxaparin 1 mg/kg s.c., n 2 prize sau
- Nardroparin 88 U/kg s.c., la fiecare 12 ore.
- Profilaxia insuficienei renale acute:
- Dopamin 2-4 p/kg/min i.v. n perfuzie.
- Oxigen Hiperbar.
- n caz de intoxicaii acute:
- Protocol de management al intoxicaiilor acute.
Tratamentul de standard (terapia specific):
- n caz de come endocrine:
- Protocol de management al comelor hipoglicemice, diabetice, hipotiroidiene i insuficienei suprarenale acute.
- n caz de come toxice exogene:
- Protocol de management al intoxicaiilor acute.
- n caz de com uremic:
- Protocol de management al insuficienei renale acute.
- n caz de com hepatic:
- Protocol de management al insuficienei hepatice acute.
- Tratamentul complicaiilor.
- Consultaia specialistului de profil.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI:
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
- Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.
- Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
.219

arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.

Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale
Diureza peste 50-70 ml/or.

CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor vitali.
-

Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie lateral de

siguran sau cu ridicarea extremitii cefalice la 30, dac pacientul este intubat.
- Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: puls, TA, frecven respiratorie.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzia intravenoas continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO Sa0 2 , volumul
curent, frecven, spirometrie, presiunea de insuflaie, capnometrie.
-

Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul

de Anestezie i terapie intensiv.

SINDROMUL CONVULSIV
DEFINIIILE:
- Sindromul convulsiv: o criz cerebral critic ce include tulburrile paroxistice determinate de o activitate excesiv i hipersincron a unei populaii de neuroni cerebrali. Descrcrile
neuronale anormale sunt expresia modificrilor de excitabilitate ale acestora ca urmare a unor perturbri ale hemeostazei
mediului extracelular perineuronal sau a unor perturbri intrinsece neuronale.
-

Sindromul convulsiv n cadrul manifestrilor critice cerebrale

se prezint prin formele convulsive i neconvulsive.
- Forma convulsiv: se caracterizeaz prin manifestrile paroxistice motorii acompaniate sau nu de manifestri neurovegetative, senzoriale, psihice i tulburrile contienei.
- Epilepsia: suferin cronic cerebral, caracterizat prin recurena crizelor.
- Criza epileptic: episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitiv, senzorial, comportamental i deseori modificare a strii de contien, determinat de o descrcare excesiv, patologic a unei populaii neuronale.
- Status epilepticus: orice criza epileptic care dureaza minim
5-15 minute sau succesiuni subintrante de crize epileptice timp
de 30 minute sau mai mult, n cursul crora starea de contien nu revine la normal.
- Status epilepticus convulsiv generalizat: crizele convulsive
generalizate tonice, clonice, tonicoclonice, atonice sau mioclonice subintrante, fr recuperarea contienei ntre crize.
- Status epilepticus convulsiv parial: crizele clonice repetitive, focale sau de hemicorp, ntre care persist un deficit motor
permanent. Un aspect particular are epilepsia parial continu
Kojevnikow, n cadrul creia are loc o activitate clonic focal
continu sau intermitent, ce poate dura sptmni sau luni i
se soldeaz cu instalarea progresiv a unei hemipareze de partea afectat.
- Status epilepticus absen sau status epilepticus non-convulsiv (status petit mal): perturbare a contienei n msur
variabil (de la o simpl lentoare intelectual la torpoare pro.221

fund) cu pstrarea aptitudinilor motorii. Manifestrile clinice

atipice pot include: catatonia i tulburrile memoriei.
Convulsiile neonatale: n literatura internaional la crizele
neonatale se refer crize ale crora debut se situeaz din momentul naterii pn la vrsta de 4 sptmni pentru copiii nscui n termen (nou-nscut: un copil nscut din prima zi pn la
vrsta de 28 zile; nou-nascut n termen: copiii nscui la 37-40
sptmni de gestaie; premtur: copilul nscut de la 28 de sptmni pn la 37 sptmni de gestaie).

FACTORII ETIOLOGICI:
- Convulsiile accidentale (ocazionale, nonepileptice):
- Convulsiile prin leziuni acute organice ale sistemului
nervos central:
- Infeciile intracraniene (menengit, encefalit, abces cerebral, tromboflebita sinusurilor).
- AVC.
- Convulsiile n boli extracerebrale:
- Convulsiile febrile.
- Convulsiile metabolice:
- hipocalcemice (tetanie),
- normocalcemice (hipoglicemie, hiponatriemie, hipernatriemie, hipomagneziemie, hipoxie, hiperoxie,
deficien de piridoxin, intoxicaii exogene, insuficien hepatic cu hiperamoniemie, insuficien suprarenal, tireotoxicoz).
- Convulsiile epileptice:
- Epilepsia primar (idiopatic, esenial).
- Epilepsia secundar:
- postinfecioas,
- postraumatic,
- encefalopatia bilirubinemic,
- postanoxic,
- bolile degenerative sau congenitale ale SNC (neurofibcomatoz, purencefalie, hidrocefalie),
- bolile metabolice genetice i cromozomiale (boala Menkes, argininemie, hiperlizinemie),
- posthipoglicemiile severe,
.222

parazitozele cerebrale (toxaplasmoz, cistercoz),

tumorile intracraniene.

PRINCIPALELE CAUZE ALE CRIZELOR EPILEPTICE:

- Ereditare:
- Anomaliile cromozomiale.
- Anomaliile ADN mitocondrial.
- Anomaliile metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemie, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acut
interniitent, deficit de piridoxin, boala Wilson).
- Boli neurocutanate (scleroza tuberoas, neurofibromatoz,
sindromul Sturge-Weber).
- Dobndite (determin sindromul convulsiv simptomatic):
- Factorii prenatali:
- displaziile corticale sau tulburri de migrare neuronal,
- leziunile ischemice cerebrale intrauterine,
- infeciile intrauterine ale SNC (rubeol, toxoplasmoz,
infeciile cu citomegalovirus),
- intoxicaiile medicamentoase materno-fetale.
- Factorii neonatali:
- encefalopatiile hipoxice sau ischemice dup nateri distocice,
- hemoragiile cerebrale spontane (prematuri) sau n contextul unor contuzii traumatice obstetricale,
- infeciile meningoencefalitice bacteriene (hemofilus),
listerie sau virale (herpes),
- dereglrile metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
- encefalopatiile toxice, datorate consumului de medicamente de ctre mam.
- Factorii postnatali:
- Infeciile cerebrale:
- meningita bacterian,
- encefalita viral (herpetic),
- abcesele cerebrale (bacteriene, tuberculoase),
- chisturile echinococozei, cisticercoz, toxocaroz,
toxoplazmoz,
- infeciile HIV.
.223

Traumatismele:
- traumatismul craniocerebral sever (contuzia cerebral, hematomul subdural),
- traumatismul craniocerebral penetrant.
Bolile vasculare cerebrale:
- infarctul cerebral,
- hemoragia cerebral,
- HS.
Tumorile cerebrale:
- meningioamele,
- oligodendroglioame.
Intoxicaiile:
- Alcool:
- intoxicaia alcoolic acut, grav,
- sevraj alcoolic.
- Remediile medicamentoase:
- neuroleptice,
- antidepresive,
- antidiabetice orale,
- insulin,
- penicilin,
- antihistaminice.
- Drogurile: consum de:
- cocain,
- amfetamin,
- canabis,
- heroin,
- ecstazy.
- Alte toxice:
- insecticide,
- oxid de carbon,
- solveni organici,
- metale,
- venin de insecte.
Boli ale sistemului imunitar:
- lupus eritematos diseminat,
- miastenia gravis,
.224

- scleroza multipl,
- deficit primar de IgA.
Boli degenerative:
- boala Alzheimer,
- boala Creutzfeld-Jacob.
Tulburrile metabolice:
- hiperglicemie,
- hipoglicemie,
- hiponatriemie,
- hipocalcemie,
- uremie.
ntreruperea brutal a tratamentului antiepileptic.

CLASIFICAREA CRIZELOR CONVULSIVE:

- Criza convulsiv generalizat (criza tonico-clonic major,
criza de grand-mal).
- Criza complet atipic.
- Criza atipic incomplet.
- Criza unilateral hemigeneralizat.
- Criza parial (local sau focal).
- Criza de debut localizat i extensia n pat de ulei" (forma
jaksonian).
- Convulsiile din perioada neonatal.
VARIANTELE CLINICE ALE SINDROMULUI CONVULSIV:
- Epilepsie (stare de ru epileptic).
- Eclampsie.
- Isterie.
CLASIFICAREA CRIZELOR EPILEPTICE:
- Pariale:
- Simple: far tulburare a contienei.
- Complexe: cu tulburare de contien.
- Crizele simple sau complexe care evolueaz spre crizele generalizate tonico-clonice (crizele secundar generalizate).
- Generalizate:
- Crizele de tip absen:
- Absene tipice.
- Absene atipice.
.225

- Crizele mioclonice.
- Crizele clonice.
- Crizele tonice.
- Crizele tonico-clonice.
- Crizele atonice sau astatice.
Neclasificabile:
- Micrile oculare ritmice.
- Micrile de mestecare.
- Micrile de not.

CLASIFICAREA INTERNAIONAL A STATUSULUI

EPILEPTIC:
- Status epilepticus convulsiv generalizat:
- tonico-clonic (grand mal),
- forme cu debut generalizat,
- forme cu debut parial i secundar generalizate,
- tonic,
- clonic,
- mioclonic,
- atonic.
- Status epilepticus convulsiv parial:
- simplu (focal motor, epilepsia parial continu),
disfazic,
- complex (status epileptic fugue, stupor epileptic prelungit,
status epilepticus de lob temporal, status epilepticus psihomotor).
- Status epilepticus non-convulsiv.
- Status absen (stupor spike i de und, status epilepticus cu
spike-uri i unde 3 pe secund", status epilepticus minor, petit mal).
- Status epilepticus convulsiv unilateral (epilepsia hemiconvulsiv-hemiplegic).
- Status epilepticus electric al somnului lent/unde spike continu a somnului lent.
- Status neonatal.
CLASIFICAREA CONVULSIILOR NEONATALE:
- Convulsiile fruste (deviaia orizontal a globilor oculari, mi.226

cri de pedalare, clipit, succiune, masticaie, secuse ale limbii,

salivaie, micri de canotaj, apnee-cianoz).
- Convulsiile tonice (extensia membrelor superioare i inferioare).
- Convulsiile clonice (clonii ritmice, migrtorii de la un membru la altul).
- Convulsiile mioclonice - micri de flexie ale membrelor focale (convulsiile pot fi multifocale sau generalizate).
ETAPELE DE INSTALARE A CRIZEI CONVULSIVE
GENERALIZATE:
- Faza preconvulsiv (nu este obligatorie): se exprim prin privire anxioas, agitaie sau aur halucinatorie (vizual, auditiv, olfactiv).
- Faza de desfurare a convulsiei:
- Etapa tonic:
- Durat de cteva secunde, pn la 30 sec.
- Rigiditatea axului corporal cu capul n extensie.
- Maxilarea ncletat.
- Membrele superioare contractate n adducie, semiflexie i pronaie.
- Membrele inferioare n extensie i adducie.
- Degetele flectate.
- Toracele imobil n apnee.
- Pacientul incontient.
- Tegumentele palide.
- Bradicardie.
- Etapa tonicoclonic:
- Durata n medie 1-2 minute, mai rar 5-10 minute, o or
sau mai multe.
- ntreaga musculatur a feei, membrelor, toracelui i abdomenului este angajat n contracii clonice, care se repet sub form de secuse mioclonice, relativ sincronice.
- Ochii au micri ritmice.
- Faa prezint grimase.
- Cianoza difuz.
- Apnee.
- Tahicardie.
.227

- Midriaza bilateral cu abolirea reflexelor pupilare.

- Incontinena de urin i fecale.
- E t a p a postcritic:
- Hipotonia muscular marcat.
- Hipotensiunea arterial.
Faza posconvulsiv:
- Bolnavul devine brusc contient sau prezint pareze postcritice ce pot dura ore sau zile.
- Uneori faz se prezint prin somn profund cu durat de cteva ore.
- Prezena amneziei complete a crizei.

PARTICULARITI DE INSTALARE A ALTOR FORME DE

CRIZE CONVULSIVE:
- Criza complet atipic se realizeaz prin interesarea ntregii
musculaturi dup modelul n care se instaleaz criz convulsiv generalizat, dar cu inversarea etapelor, cea tonicoclonic
precednd etap tonic.
- Criza atipic incomplet presupune fie numai etapa tonic, fie
numai clonic.
- Criza unilateral hemigeneralizat este criz tonico-clonic
sau clonic ce intereseaz un hemicorp.
- Criza parial (local sau focal) se caracterizeaz prin convulsii limitate la un segment corporal izolat. Ea poate rmne
localizat sau se poate transforma n crize generalizate sau asimetrice, tonice, clonice sau tonico-clonice.
- Criza de debut localizat i extensie n pat de ulei" ntr-o succesiune topografic determinat, progresnd frecvent n ntreg
hemicorpul corespunztor, realizeaz forma jaksonian.
- Convulsiile din perioada neonatal. n primele dou sptmni
de via se instaleaz convulsii tonice, convulsiile clonice unifocale sau multifocale, convulsiile atipice neonatale" i, mai
rar, convulsii mioclonice.
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SINDROMULUI
CONVULSIV:
- Istoria medical:
- Factorii etiologici.
- Debut brusc n epilepsie i isterie i lent n eclampsie.
.228

- Prezena aurei halucinatorie n epilepsie.

Acuzele:
- Fatigabilitate.
- Sincop.
Examenul clinic obiectiv:
- Examenul clinic general i neurologic:
- Criza epileptic:
- debutul brusc (paroxistic),
- durata scurt (secunde-minute),
- semnele de suferin a unei arii cerebrale (ex. micrile involuntare, halucinaiile: vizuale, auditive,
olfactive, paresteziile),
- modificarea strii de contien cu/sau far pstrarea
posturii, cu amnezie total a epizodului,
- sfrit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei,
- post-criza: somnolen, mialgii, confuzia tranzitorie.
- Stare de ru epileptic: se instaleaz convulsiile generalizate.
ECG:
- Aritmii cardiace.
- Semne de dezechilibre electrolitice i metabolice.
Examenul fundului de ochi:
- Semnele de hipertensiune intracranian.
Electroencefalografia:
- Tulburrile paroxistice cerebrale.
Examenul lichidului cefalorahidian:
- Prezena unei afeciuni infalmatorii.
Tomografie computerizat cerebral:
- Deplasrile majore ale coninutului cerebral.
Rezonana magnetic nuclear a creierului:
- Verificarea: malformaiilor, edemului cerebral, tumorilor,
hemoragiei.

CRIZA EPILEPTIC POATE FI CONSIDERAT O URGEN

N URMTOARELE SITUAII:
- accesele nu nceteaz dup cteva minute,
- contuzia prelungit dup acces (adic mai mult de 10-15 min),
.229

persoana nu-i revine dup atac,

persoana are dereglri respiratorii,
persoana este traumatizat n timpul accesului,
este primul acces n viaa sa,
modificarea semnificant n tipul i caracterul crizei recente i
atacurile obinuite ale persoanei ce sufer de epilepsie.

SIMPTOMELE CRIZELOR DE URGEN:

- Multe accese ncep cu un strigt, sunet sau zgomot, provocate
de persoan.
- Aceasta poate fi urmat de cteva secunde de nepenire, pentru ca mai apoi s progreseze pn la contraciile musculare
ritmice, anormale n mini i picioare.
- Ochii sunt, n general, deschii, dar persoana nu reacioneaz
i nu este alert.
- Poate prea c persoana nu respir.
- i va reveni treptat dup cteva minute.
- Incontinena sau pierderea urinei sunt frecvente.
- Deseori indivizii vor fi agitai dup o criz generalizat.
- Tipuri de crize, ce includ micri ale unui singur membru, silabisitul cuvintelor sau nepenirea anormal fr contracii
musculare.
EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:
- Epilepsia. Starea de ru epileptic, faza tonico-clonic
(17.03.09).
- Epilepsia idiopatic. Criza epileptic (16.03.09).
- Convulsiile neonatale tonice, clonice, mioclonice.
COMPLICAIILE STATUSULUI EPILEPTIC:
- Cerebrale:
- leziunile hipoxice,
- leziunile secundare crizelor,
- edemul cerebral, hipertensiunea intracranian,
- tromboza venoas crebral,
- hemoragiile i infarcte cerebrale,
- coma.
- Cardiovasculare, respiratorii, vegetative:
- criza hipertensiv,
.230

- insuficiena cardiac acut (colaps, oc),

- tahi- i bradiaritmiile,
- moartea subit cardiac,
- insuficiena respiratorie,
- edemul pulmonar,
- embolia pulmonar,
- pneumonia de aspiraie,
- hipertermie,
- hipersecreia traheobronic i obstrucie.
- Metabolice:
- deshidratare,
- dezechilibrile electrolitice: hiponatremie, hiperpotasemie,
hipoglicemie,
- insuficien renal i hepatic acut,
- pancreatit acut.
- Altele:
- coagularea intravascular diseminat,
- rabdomioliz,
- fracturi,
- infeciile: pulmonare, cutanate, urinare
- trombozele venoase profunde.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
- Diagnosticul diferenial n sindrom convulsiv se face cu:
- Strile fibrile.
- Dezechilibrile metabolice: hipocalciemie, hipomagneziemie, hipo-i hipernatriemie).
- Tetanie.
- Spasmofilie.
- Hipoglicemie.
- Com.
- Sincop.
- AVC.
- Hiperchenezii.
- Mioclonie multifocal.
- Eclampsie
- Isterie.
231

PROTOCOL DE MANAGEMENT:
Protecia personalului.
Poziia lateral de siguran.
Examenul primar. Protocol ABC.
Fluxul de Oxigen 8 - 1 0 1/min.
Protecia termic.
Tratamentul de standard:
Criza convulsiv:
- Diazepam 0,15-0,25 mg/kg i.v. lent.
- n caz de persistena convulsiilor (peste 15-20 min):
- Diazepam 0,15-0,25 mg/kg i.v. lent.
- n caz de eec:
- Fenitoin 15-20 mg/kg i.v. lent sau
- Fenobarbital 10-20 mg/kg i.v. lent.
Starea de ru epileptic ("status epilepticus"):
-

D i a z e p a m 10 m g i.v., t i m p de 2-5 min, la fiecare 15 m m ,

dac persist convulsii sau

L o r a z e p a m 4 m g i.v. n bolus ( m a x i m 8 m g ) .
Glucoz 5% 50 ml cu Tiamin 100 mg i.v. lent
n caz dac convulsiile continu:
- Fenitoin 20 mg/kg i.v. n perfuzie cu viteza 50 mg/min

(monitorizeaz TA i ECG).
n caz dac convulsiile continu:
- Fenobarbital 15-20 mg/kg i.v. cu viteza 100 mg/min (poate cauza hipotensiunea i depresia respiratorie).
n caz de convulsiile continu:
- Anestezia general: Propofol 2 mg/kg i.v. n bolus, n caz
de necesitate, rebolus n aceeai doz, urmat 5-10 mg/kg/
or (iniial) i.v. n perfuzie i n continuare 1-3 mg/kg/or
i.v. n perfuzie.
Tratamentul maladiei de baz:
- Protocoale de managment respective.
Consultaia neurologului.
Consultaia anestezistului.
Tratamentul complicaiilor.
.232

TRATAMENTUL STRILOR DE URGEN N STATUS EPILEPTICUS LA COPII LA ETAPA PRESPITALICEASC (PARTICULARITILE):

- Volemicile: 20-30ml/kg n perfuzie.
- Glucoza 20% - 1 ml/kg, i.v. lent.
- Tratamentul anticonvulsivant:
- Diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg i.v. lent, n caz de necesitate, se
repet peste 10-20 min sau
- Fenobarbital 10-20 mg/kg, i.v. lent (1 mg/kg/min), n caz de
necesitate, se repet peste 20 min, cte 5 mg/kg i.v. lent, 1-2
ori, (maxim 30 mg/kg), sau
- Lorazepam 0,05-0,2 mg/kg i.v. lent, sau
- Fenitoin 10-20 mg/kg i.v., timp de 20 min, n caz de necesitate, se repet peste 20 min, cte 5 mg/kg i.V., timp de 20 min,
1-2 ori (maxim 30 mg/kg/24 ore).
- Dac convulsiile se repet:
- Se monitorizeaz: Sa02, FR i TA.
- Fenitoin 5 mg/kg i.v. lent i
- Fenobarbital 5 mg/kg i.v. lent.
- Paraldehida 4%, 0,1-0,3 ml/kg rectal (1:1 cu ulei de msline).
- Acid valproic 30-60 mg/kg oral n suspensie sau rectal.
- Dup ieirea din status epilepticus se va administra Fenitoin
cu Fenobarbital 5-10 mg/kg i remediile de Calciu.
TRATAMENTUL STRILOR DE URGEN N CONVULSIILE
NEONATALE LA ETAPA PRESPITALICEASC (PARTICULARITILE):
- Poziionarea corect a copilului (copilul va fi plasat aa nct s
se evite traumatismul fizic).
- Se asigur libertatea cilor aeriene prin poziionarea n decubit
lateral, capul va fi nclinat lateral, pentru evitarea obstruciei.
- Diazepam 2,5 mg rectal (jumatate de tub rectal) sau
- Diazepam 0,3 mg/kg i.v. lent, sau
- Fenobarbital 20 mg/kg i.v. lent.
CRITERIILE DE STABILIZARE A BOLNAVULUI
- Ameliorarea strii generale a bolnavului.
.233

Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri.

Normalizarea indicilor hemodinamici: stabilizarea tensiunii
arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hipertensivi.
Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min.
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limitele 12-25/min.
Temperatura corporal central este n limitele normale
Diureza peste 50-70 ml/or.

RECOMANDRILE PRACTICE:
- n cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice,
mioclonice) este obligatorie instituirea urmtoarelor msuri:
- Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare
prin aplicarea unei pipe oro-faringiene.
- Poziionarea n decubit lateral pentru a nu facilita aspiraia
secreiilor n cile respiratorii.
- Prevenirea producerii traumatismelor secundare a crizei
prin ndeprtarea obiectelor sau suprafeelor tioase, ascuite, surselor de foc, ap.
- Protejarea capului de o posibil traum.
- Eliberarea hainelor strimte, cravatei din jurul gtului.
- Se observ evoluia accesului.
- Se determin durata accesului.
- Se caut crdul sau bijuteria de identitate a persoanei ce
sufer de epilepsie.
- Nu este recomandat:
- Fixarea membrelor (tentativa de blocare a contraciilor clonice ale membrelor, care poate favoriza leziunile traumatice: ex.: rupturile musculare).
- Deschiderea forat a cavitii bucale.
- Extensia degetelor.
- C o m p r e s i u n i l e sternale.
- Imobilizarea bolnavului.
- Criteriile de spitalizare a copiilor:
- Toi copiii se spitalizeaz:
- Dac copilul a fcut convulsii n maternitate, atunci el
este transferat n secia de terapie intensiv, cu transferarea ulterioar n seciile specializate de neuropediatrie
.234

pentru monitorizarea lor i evaluarea criteriilor de externare.

Dac copilul a fcut convulsii la domiciliu, atunci el se
spitalizeaz de urgent n secia de terapie intensiva, cu
transferare ulterioar n seciile specializate.
Dac copilul a fcut convulsii cu durata mai mult de 5
minute sau convulsiile sunt rezistente la tratament i au
o frecvena mare (de cteva ori pe zi), cauza convulsiilor
fiind neelucidat - copilul se spitalizeaz n seciile de
neuropediatrie republican sau municipal.

CONDIIILE DE SPITALIZARE:
- Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii cu criza convulsiv
continu i starea de ru epileptic dup stabilizarea indicilor
vitali.
- Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice la 30.
- S u p r a v e g h e r e a pacientului n timpul transportrii:
- Starea de contien.
- Coloraia tegumentelor.
- Auscultaia cardiopulmonar.
- Controlul: Ps, TA, FR.
- Monitorizarea ECG.
- Oxigenoterapia continu.
- Perfuzie continu.
- Supravegherea ventilaiei mecanice: Fi0 2 , Sa0 2 , VC, F,
presiunea de insuflaie, capnometrie, spirometrie.
- Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil: departamentul
de Anestezie i terapie intensiv.

235