Tulburarea de personalitate evitant

Proiect -

Disciplina: Personalitatea diagnoz i intervenie

Titular curs: Prof. univ. Adrian Opre

Realizatori proiect:
Chi Alexandra
Gicu George
Luca tefania
Petrior Cristina
Stancu Cristina

Master Psihologie Clinic, Consiliere Psihologic i Psihoterapie

Universitatea Babe-Bolyai, Cluj-Napoca

Cuprins

Introducere..................................................................................................................................................... 4
Capitolul 1: Prezentarea general a tulburrii de personalitate evitant........................................................ 5
1.1. Definiii i descrierea tulburrii .......................................................................................................... 5
1.2.Criterii de diagnostic ........................................................................................................................... 5
1.3. Prevalen ........................................................................................................................................... 9
1.4. Diagnostic diferenial i comorbiditati ............................................................................................... 9
1.5. Evoluie ............................................................................................................................................ 10
1.6. Pattern familial ................................................................................................................................. 10
1.7. Pronostic ........................................................................................................................................... 11
1.8. Instrumente i strategii de diagnostic ............................................................................................... 11
Capitolul 2 : Mecanisme etiopatogenetice n cadrul tulburrii de personalitate evitat .............................. 17
2.1. Perspectiva biologic ........................................................................................................................ 17
2.2. Perspectiva interpersonal ................................................................................................................ 19
2.3. Perspectiva psihodinamic ............................................................................................................... 20
2.4. Perspectiva cognitiv-comportamental ............................................................................................ 22
Capitolul 3: Intervenia n cazul tulburrii de personalitate evitant ........................................................... 26
3.1. Intervena cognitiv-comportamental ............................................................................................... 26
3.1.1. Terapia cognitiv-comportamental clasic ................................................................................ 26
3.1.2. Terapia focalizat pe schem (Schema Focused Therapy) ........................................................ 27
3.1.3. Terapia dialectic-comportamental ........................................................................................... 28
3.2. Conceptualizarea cazului n perspectiv cognitiv-comportamental ............................................... 29
3.3. Strategii i tehnici terapeutice .......................................................................................................... 33
3.4. Terapia cognitiv-comportamental de grup...................................................................................... 35
2

3.5. Terapia de familie ............................................................................................................................. 36

3.6. Studii de caz ..................................................................................................................................... 37
Studiu de caz 1: Tulburare de personalitate evitant comorbid cu tulburare afectiv ....................... 37
Studiu de caz 2: Tulburare de personalitate evitant comorbid cu tulburri anxioase pe axa I........ 41
3.7. Intervenia interpersonal .................................................................................................................... 45
3.8. Intervenia psihodinamic .................................................................................................................... 47
Concluzii.......................................................................................................................................................51
Bibliografie.................................................................................................................................................. 51

Introducere
Personalitatea reprezint un set dinamic i organizat de caracteristici ale unei persoane
care influeneaz n mod unic cogniiile, emoiile, comportamentele, motivaiile acesteia n
diverse situaii. Personalitatea curpinde pattern-uri de gndire, reacii emoionale i
comportamente consecvente n timp care influeneaz expectanele, percepia de sine, valorile i
atitudinile unei persoane. Personalitatea unei persoane poate s prezic reaciile acesteia n
interaciunile interpersonale la anumite probleme i la stress (Gittinger, 1973).
Studiul personalitii are o istorie vast n psihologie. Cele mai importante teorii includ
perspectiva dispoziional (a trsturilor), psihodinamic, umanist, biologic, comportamental,
evoluionist i perspectiva nvrii sociale. De cele mai multe ori, cercettorii i psihologii
opteaz pentru o abordare ecletic. Studiul personalitii urmrete dou axe principale:
nelegerea diferenelor individuale i a trsturilor de personalitate (de exemplu: sociabilitate) i
nelegerea modului n care diferite caracteristici ale unei persoane formeaz un ntreg .
Avnd n vedere conceptele pe care le nglobeaz personalitatea, patologia acesteia
constituie sursa unei diversiti de manifestare a suferinei personale, dar i colective.
Personalitatea dizarmonic presupune asocierea unor trsturi care provoac disfuncionalitate i
prin caracterul lor relativ stabil n timp, conduc la un comportament maladaptativ care persist.
Acestea constituie atributele de baz ale tulburrilor de personalitate (Buzdugan, 2014).

Capitolul 1: Prezentarea general a tulburrii de personalitate evitant

1.1. Definiii i descrierea tulburrii
De-a lungul istoriei, s-au consemnat o serie de sisteme de clasificare n cadrul crora au
fost descrise diferite tipuri de personalitate sau trsturi, care au unele elemente comune cu ceea
ce cunoatem azi sub denumirea de personalitate evitanta. Persoanele astenice descrise de
Kretschmer (citat n Milton, 2004) erau definite ca persoane nclinate spre introversie, timiditate
i lipsa cldurii personale. William H. Sheldon (citat n Milton, 2004) descria cerebrotonia, care
se refer la tendina de inhibiie, stngcie social i dorina persoanei de a fi singur cnd este
nelinitit. Henrik Sjobring (citat n Milton, 2004) descrie personalitatea de tip subvalid ca fiind
precaut i rezervat (p. 36). Eugen Kahn (citat n Milton, 2004) descrie tipul disforic ca fiind
nelinitit,timid i argos (p. 37). Moritz Tramer (citat n Milton, 2004) descrie personalitatea
hipotimica pe care o caracterizeaz ca fiind retras i schizoida. Raymond Cattell (citat n
Milton, 2004) utilizeaz denumirea de schizotimie pentru a descrie acei indivizi care sunt
rezervai, detaai i distani. Maruice Lorr i Leslie Phillips (citat n Milton, 2004) clasific
personalitatea n funcie de dimensiunea socializrii (socialized-unsocialized) i definesc un stil
interpersonal care se caracterizeaz prin evitarea altora, comportamente de retragere, preocupri
fanteziste sau ali indici de detaare social. Tipul retras este definit ca fiind izolat social i
inhibat emoional.
n prezent, exist dou taxonomii care trateaz tulburarea de personalitate evitanta: DSM
i ICD. Tulburarea se regsete sub denumiri diferite: n ICD-10 apare sub denumirea de
tulburare anxioas de personalitate, iar n DSM-IV i DSM-V este denumit tulburare de
personalitate evitant. Conform DSM-I, tulburarea de personalitate e considerat un ansamblu
caracteristic i persistent de trsturi, predominant cognitive, dispoziionale i relaionale,
ilustrate printr-un comportament care deviaz n mod evident i invalidant de la expectantele fa
de persoana respectiv i de la normele sociale sau ale grupului.
1.2. Criterii de diagnostic
DSM-IVTR (2000) definete tulburarea de personalitate evitant prin prezena unui pattern
pervaziv de inhibitie social i a sentimentelor de inadecvare i hipersensibilitate la evaluare
negativ, care debuteaz n perioada adult tnr i este prezent ntr-o varietate de contexte,
indicate de 4 sau mai multe din urmtoarele:
A. Evitarea activitilor ocupaionale care implic contact interpersonal semnificativ,
fric de criticism, dezaprobare sau respingere.
B. Refuzul persoanei de a se implica social dect dac exist cerititudinea c este plcut.
C. Reinere fa de stabilirea unor relaii intime, apropiate datorit fricii de a nu fi
ridiculizat sau umilit.
D. Preocupare fa de a nu fi criticat sau respins n situaii sociale.
E. Inhibiie n situaii interpersonale noi datorit sentimentelor de inadecvare.
F. Perceperea propriei persoane ca fiind inapt social, inatractiv sau inferioar altora.
5

G. Reticena fa de implicarea n activiti noi sau asumarea riscului pentru c acestea se

pot dovedi a fi jenante.
Tulburarea de personalitate evitanta face parte din clusterul C alturi de personalitatea
dependent i tulburarea obsesiv-compulsiva. Clusterul C include personalitile anxioase,
temtoare i ineficiente. Din perspectiva nosografica, clusterul C este de natura nevrotic.
Conform DSMV (2013), caracteristicile eseniale ale unei tulburri de personalitate sunt:
deficiene n funcionarea personalitii (aspecte legate de sine i de relaii interpersonale) i
prezena unor trsturi de personalitate patologice. Pentru a diagnostica tulburarea de
personalitate evitant, trebuie s fie ndeplinite urmtoarele criterii:
A. Deteriorare semnificativ n funcionarea personalitii manifestat prin:
1. deteriorare n funcionarea legat de sine:
a. identitate: stim de sine sczut, asociat cu auto-evaluarea ca fiind inapt social, inatractiv sau
inferior; sentimente excesive de team sau inadecvare.
b. auto-conducere: standarde nerealiste pentru comportament, asociate cu reticen n urmrirea
scopurilor i asumarea riscurilor personale, sau angajarea n noi activiti care implic contactul
interpersonal.
i
2. deteriorare a funcionrii interpersonale (a sau b)
a. Empatie: preocupare i sensibilitate fa de critic sau respingere, asociat cu perceperea
distorsionat spre negativ a perspectivei celorlali .
b. Intimitate: retincen n a stabili relaii (doar dac au certitudinea c sunt plcui); reciprocitate
diminuat n relaiile intime din cauza fricii de a fi fcut de ruine sau ridiculizai.
B.Trsturi de personalitate patologice n urmtoarele domenii:
1.Detaare, caracterizat de:
a. retragere: reticen n situaii sociale, evitarea activitilor sociale, absena iniierii
contactului social
b. evitarea intimitii: evitarea relaiilor apropiate sau romantice, a ataamentelor
interpersonale i a relaiilor sexuale.
c. anhedonie, lipsa plcerii sau a energiei pentru experienele de via, deficite n
capacitatea de a simi plcere sau de a manifesta interes.
2.Afectivitate negativ, caracterizat de:
a. anxietate: stri intense de nervozitate, tensiune, panic, adeseori ca rspunsuri la situaii
sociale; ngrijorare fa de efectele negative ale experienelor neplcute din trecut i a celor
6

negative posibile n viitor;sentimene de fric, perceperea incertitudinii ca ameninare; teama de a

nu fi pus n situaii jenante.
b. Deteriorarea n funcionarea personalitii i expresia trsturilor de personalitate sunt
relativ stabile n timp i n situaii diferite.
c. Deteriorarea n funcionarea personalitii i n expresia trsturilor de personalitate ale
individului nu pot s fie explicate mai bine de stadiul de dezvoltare al individului sau mediul su
socio-cultural.
d. Deteriorarea n funcionarea personalitii i n expresia trsturilor de personalitate a
individului nu sunt datorate de efectele psihologice directe ale unei substane (exemplu: drog,
medicamente) sau de o condiie medical (exemplu: trauma cranian sever).

ICD10 (2002) definete tulburarea de personalitate anxioas (evitanta) astfel:

Tulburare de personalitate caracterizat prin sentimente de tensiune i team,
insecuritate i inferioritate. Exist o continu dorin arztoare de a fi dorit i
acceptat, o hipersensibilitate la critica i ndeprtare, ataamente personale
restrnse, i o tendin de a evita anumite activiti printr-o exagerare a
pericolelor sau riscurilor poteniale n situaii de zi cu zi.

Tulburarea de personalitate anxioas (evitant) este caracterizat de cel puin 4 dintre

urmtoarele:
(1) sentimente persistente i pervazive de tensiune i team;
(2) perceperea sinelui ca social inapt, neatrgtor sau inferior celorlali;
(3) preocupare excesiv n legtur cu critic sau respingere n situaii sociale;
(4) refuzul de a se implica n relaii cu oamenii, cu excepia cazului n care exist certitudinea c
este plcut;
5) restricii n stilul de via, din cauza nevoii de siguran;
(6) evitarea activitii sociale sau profesionale care implic contact interpersonal semnificativ din
cauza fricii de critic, dezaprobare sau respingere;
Diferena de terminologie dintre APA i OMS (personalitate anxioas vs. personalitate
evitant) ar putea s fie explicat de faptul c autorii DSM pun accentul pe manifestarea clinic,
n timp ce OMS pune accentul pe etiopatogenie. Depistarea tulburrii de personalitate evitanta i
a altor tulburri de personalitate n perioada copilriei sau adolescenei reprezint o dilem pentru
muli clinicieni. Pe de-o parte, identificarea i intervenia timpurie a tulburrii poate s reduc
suferina i disconfortul pe termen lung i poate s creasc calitatea vieii pacientului, pe de alt
parte, specialitii evit diagnosticarea cu tulburare de personalitate nainte de perioada adult,
deoarece personalitatea copilului este n curs de dezvoltare, structurile sale nu sunt nc
rafinate, aadar este dificil s se delimiteze manifestrile patologice de anumite manifestri
tranzitorii ale personalitii, aflat n curs de maturare. Totui, unele tulburri de pe axa I
(exemplu: ADHD) care tind s fie supuse unor schimbri pe parcursul maturizrii, sunt
diagnosticate nainte de perioada adult pentru a permite ameliorarea simptomelor. n plus,
dezvoltarea personalitii nu se ncheie la 18 ani.
Trsturile de personalitate evitanta pot s apar n rndul multor persoane, ns numai
cnd aceste trsturi sunt inflexibile, dezadaptative i persistente, cauznd deteriorare funcional
sau detresa subiectiv , constituie tulburare de personalitate evitanta. Comportamentul evitant se
7

mainfesta prin timiditate, izolare, fric de strini i de situaii noi, poate s apar timpuriu,
evolund treptat pn n perioada adolescentei, cnd se fixeaz n trsturi de personalitate.
Persoanele cu acest tip de tulburare au cercuri sociale extreme de restrnse, nu au prieteni
confideni sau au unul singur, excluznd rudele de gradul I.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitant au un nivel sczut al stimei de sine i
dezvolt frecvent complexe de inferioritate i interpretri senzitive de relaii (de exemplu:
Ceilali rd de mine.). Printre comportamentele persoanelor cu aceast tulburare ntlnim n
mod constant evitarea activitilor sociale sau profesionale care implic relaii interpersonale
importante, amnarea sistematic a unor sarcini (de teama de a nu fi evaluai negativ), anularea
unor ntlniri cu impact social important (deoarce anticipeaz c vor fi epuizai de efortul de a le
face fa) i monitorizarea foarte atent a reaciilor interne atunci cnd sunt implicai n
interaciuni sociale. Datorit focalizrii excesive asupra strilor interne, persoanele cu tulburare
de personalitate evitant triesc interaciunile sociale cu o tensiune marcat, care se exprim prin
ezitri n vorbire i un discurs incoerent, genernd atacuri de panic. Spre deosebire de tulburarea
schizoid, persoanele cu tulburare de personalitate evitanta i doresc s lege prietenii, dar strile
interne pin care i interpretarea lor constituie un obstacol major n stabilirea relaiilor
interpersonale. Persoanele cu aceast tulburare doresc afilierea social dar le este fric de
respingere i umilin.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitant au un contact mic cu ceilali, folosind
evitarea ca un mijloc de protecie fa de posibilitatea respingerii din partea celorlali. Oamenii
sesizeaz comportamentul de retragere al persoanei cu tulburare de personalitate evitanta i
rectioneaza fie prin evitare, la rndul lor, fie ridiculiznd comportamentul de retragere. Astfel ia
natere un ciclu continuu n care persoana cu tulburare de personalitate evitanta se retrage, ceilali
l ridiculizeaz sau resping, persoana cu tulburare de personalitate se simte respins i inadecvata
i se nchide i mai mult n sine, i aa mai departe, ciclul continua. Persoanele care sufer de
aceasta tulburare sunt extrem de atente i sensibile la respingere, adeseori interpretnd eronat
semnele i atribuind eticheta de respingere chiar i atunci cnd nu reflect realitatea. Ei simt c
orice respingere este bazat pe o evaluare complex a valorii lor (Kantor, 2003). Strategia
utilizat de ei ca s se protejeze eueaz i teama asociat cu imaginea negativ pe care o au
despre ei nsi este confirmat. Pe msur ce pattern-ul se repet, problema se agraveaz. Odat
cu creterea incidenei comportamentului de evitare i retragere, persoana cu tulburare de
personalitate evitant are tot mai mult timp liber ca s rumineze asupra situaiei n care se afla.
Condiionarea operant are un rol important n perpetuarea tulburrii de personalitate evitanta.
Pattern-ul comportamental de evitare reprezint o ntrire negativ. Prin angajarea n astfel de
comportamente, individul reduce probabilitatea de a fi respins sau umilit, astfel comportamentul
este ntrit i tulburarea devine tot mai pronunat (Millon, Theodore, et al., 2004).
Millon (2004) definete patru subtipuri de tulburare de personalitate evitant:

Conflictual: aceast persoan are o perspectiv extrem de pesimist, n general, i

are emoii ambivalente cu privire la alte persoane, precum i n legtur cu ea
nsi, este confuz.

Hipersensibil: oamenii din acesta categorie sunt att de afectai de inhibiia lor,
nct dezvolta paranoia n anumite situaii specifice.

Fobica: persoanele din cadrul acestui subgrup evita n mod deliberat expunerea la
oameni sau situaii care le creeaz discomfort, se confrunta cu fric i anxietate n
legtur cu de obiect sau circumstane specific,

Auto-sabotant: au trsturi melancolice, adeseori oamenii din aceast categorie

pierd abilitatea de a recunoate propriile nevoi fizice i emoionale i contiina lor
de sine este fragmentat.

Dei n unele cazuri se constat c simptomele pacienilor se ncadreaz n una dintre

aceste subtipuri, adeseori pacienii prezint o combinaie a acestor caracteristici
1.3. Prevalen
Prevalena tulburrii de personalitate evitant este de 5% pentru populaia general i
aproximativ 15% din ansamblul pacienilor aflai n centre de sntate mintal. n privina
prevalenei difereniale n funcie de sex, s-a raportat o rat egal ntre femei i brbai (DSM-IV,
1994). Prevalena tulburrii de personalitate evitant este mai mare pentru persoanele cu venituri
mai mici, un nivel al educaiei mai mic dect nivelul de liceu, femeile vduve/divorate/care nu
au fost cstorite niciodat, persoanele din zonele cele mai urbanizate (Grant et al., 2004).
1.4. Diagnostic diferenial i comorbiditi
n diagnosticarea tulburrii de personalitate evitant este necesar s se fac diagnostic diferenial
cu urmtoarele afeciuni:
Tulburarea de personalitate schizoid: persoanelor care sufer de aceast tulburare
le lipsete dorina de a avea relaii interpersonale.
Anxietate social (tipul generalizat): este considerat de unii cercettori c fiind
foarte similar cu tulburarea de personalitate evitant. De exemplu, Sutherland i
Frances sugereaz c tulburarea de personalitate evitanta i fobia social sunt
constructe care difer doar din punct de vedere al severitii (Atkinson & Gabbard,
1996). n opinia lui Millon i Martinez (citat n Livesley, 1995), tulburarea de
personalitate evitant este n fond o problem de raportare la alte persoane, spre
deosebire de fobia social care este n mare msur o problem de performan n
anumite situaii
Episod depresiv major
Modificri ale personalitii datorate unei condiii medicale generale
Simptome care se pot dezvolta n asociere cu abuz cronic de substan.
Tulburare de panic cu agorafobie
Tulburare de personalitate dependent: ambele se bazeaz pe emoie negativ
(anxietate)
Tulburare de personalitate schizotipal
Tulburare de personalitate paranoid
9

Literatura de specialitate subliniaz faptul c tulburarea de personalitate evitant este

adesea asociat cu tulburri de anxietate, n special tulburarea de panic cu agorafobie i fobie
social, precum i cu tulburri de alimentaie (Oldham et al. 1995).
1.5. Evoluie
Etiologia tulburrii de personalitate evitant nu este cunoscut cu precizie, dar sunt
propuse cteva modele care ncearc s explice apariia acestei tulburri. Conform teoriei
nvrii biologice, dezvoltarea tuburrii este influenat de interaciunea dintre o sensibilitate
pentru relaiile interpersonale determinat biologic i experienele sociale oferite de mediu. De
asemenea, se postuleaz c au o contribuie n dezvoltarea patologiei trsturile precum
introversiunea i neuroticismul. Conform modelului etiologiei interpersonal, tulburarea se
dezvolt pe baza unui conflict ntre a cuta apropiere social i a te teme de aceasta. Teoria
cognitiv susine faptul c schemele cognitive negative formate n copilria timpurie conduc
treptat la comportamentul de evitare social. Este considerat c factorii biologici constituie
fundaia personalitii i a tulburrilor de personalitate, iar factorii de mediu influeneaz modul
de expresie al acestora (Millon et al., 2004 ).
Exist dovezi care susin faptul c un temperament timid n copilrie poate s predispun
instalarea tulburrii de personalitate evitanta, ulterior, n perioada adult. Tendina de a fi timid
este rezultatul unei suprastimulri sau a unui exces de informaie, cruia individul nu i poate face
fa. Totui, este general acceptat faptul c factorii biologici constituie fundaia pentru apariia
bolii i dezvoltarea tulburrii de personalitate evitant este cel mai probabil cauzat de influene
ale mediului.
1.6. Pattern familial
Mediul poate s exercite o influen decisiv sub diverse aspecte. Interaciunile din
copilrie (n special interaciunile cu pariniii), par s fie importante n stabilirea tipului de
interaciuni pe care o persoan le are la vrsta adult. Un nivel sczut de afeciune din partea
printelui n relaia cu copilul i respingerile frecvente sau intense din partea prinilor, dizolv
optimismul copilului i ncurajeaz apariia atitudinilor precum auto-critica i izolarea social. n
cazurile n care respingerea parental este dublat de respingerea grupului, prognosticul este unul
nefavorabil, care nclin puternic balana spre instalarea tulburrii de personalitate. Respingerea
din partea grupului influeneaz imaginea de sine i modul n care o persoan i evalueaz
propria competen. Respingerea din partea grupului valideaz respingerea parental. n cazul n
care un copil constat c nu poate s apeleze la prini pentru validare sau gratificaie, nici la
persoanele de acceasi vrsta, pentru c acestea l resping (sau cel puin percepe c l resping), n
cele din urm copilul se va retrage. Nevoia nesatisfcuta de a avea o conexiune afectiv cu
prinii se transform treptat ntr-un zid de aprare mpotriva criticii parentale repetate.
Respingerea din partea celorlali ntrete comportamentul de retragere social i contribuie la
teama de contact social.
Dorina de a interaciona social preponderent cu membrii familiei sau persoane apropiate,
asociat cu o diminuare pronunat a contactului cu persoane cu care copilul sau adolescentul nu
este familiar, creeaz terenul propice pentru instalarea problemelor de interaciune. Atunci cnd
copilul este pus n situaia de a interaciona cu persoane nefamiliare, acesta devine anxios i
incoerent. S-ar prea c unele persoane cu tulburare de personalitate evitant, n copilrie, au fost
supuse presiunilor din partea prinilor de a construi o imagine social ct mai bun, opiniile
persoanelor din afara familiei fiind considerate valoroase. Defectele sau greelile nu au fost
10

acceptate , ci considerate motive de jen i umilin. Copiii care cresc n familii n care prinii
exercit un control parental excesiv pot s simt la maturitate c fiecare relaie nou este o
capcan (Kantor, 2003).
Critica excesiv din partea priniilor n legtur cu emoionalitatea crescut a copilului
rezoneaz negativ n perioada adult, acetia devenind foarte strici cu ei nsi i ca urmare, evit
relaiile cu un partener. Copiii care sunt comparai negativ de ctre prini cu o alt rud, pot s se
dezvolte cu sentimentul de lips de valoare. n cazul n care prinii au o tulburare de
personalitate evitant, adesea i copilul dezvolt tulburarea. Prinii pot s transmit tulburarea
n mod direct, avertiznd n permanen copilul n legtur cu pericolele apropierii prin
interaciuni sociale, sau n mod indirect, criticnd persoanele care au interaciuni sociale fireti.
Millon face referire la termenul de aversivitate interpersonala ereditar sau genetic, ilustrat
timpuriu de copiii care se trezesc uor, plng mult, se sperie foarte uor i induc prinilor
sentimente de inadecvare, exasperare, furie, etc. Factorii anatomici (sistemul limbic) i factorii
biochimici i hormonali (exces de adrenalin, transmisie sinaptic rapid) pot s contribuie la
aversivitatea interpersonal genetic (Millon et al., 2004).
La aceti factori se adauga i factorii evoluionari. Rafinarea personalitii umane odat cu
evoluia a fcut astfel nct omenirea i-a pierdut din cldura i spontaneitatea primitiv. Oamenii
au o palet de comportamente primitive din spectrul evitrii (de exemplu, pisica, orict ar fi de
nfometat, se gndete de dou ori nainte s ia mncarea din mna ntins a unui strin sau
cainele, care se retrage ntr-un loc sigur i profit de avantajul teritoriului ca s evite o ncierare
cu un alt cine, etc).
1.7. Pronostic
n privina prognosticului acestei tulburri, specialitii au o atitudine rezervat. Un studiu
de tip follow-up evideniaz faptul c, dei tulburarea de personalitate evitant e considerat o
afeciune cronic, n urma tratamentului pot s apar progrese i pacientul poate s ating un
nivel de funcionalitate superior. Tratamentul nu poate s schimbe personalitatea, dar poate s
amelioreze simptomele i s ajute la dezvoltarea unor abiliti sociale. Persoanele care nu
beneficiaz de tratament sunt susceptibile s dezvolte alte tulburri precum depresie, agorafobie
sau abuz de substan (Rettew, 2013).
1.8. Instrumente i strategii de diagnostic
Probleme conceptuale i metodologice privind evaluarea tuturor tulburrilor de
personalitate.
Indiferent de tipul tulburrii de personalitate, o distincie major trebuie fcut ntre abordrile
categoriale i cele dimensionale. Dupa cum tim, DSM-IV utilizeaz un sistem categorial, n care
tulburrile de personalitate sunt reprezentate prin intermediul unor criterii ce reprezint n mare
parte simptome i semne, sau i mai exact sindroame clinice. Acest sistem de clasificare are
potenialul de a fi utilizat i dimensional, de exemplu, cuantificnd gradul n care un anumit
criteriu se manifest, depind astfel limitarea dat de sistemul dual prin care un criteriu fie
exist, fie nu, i mai mult de att, pe baza acestor informaii avem prilejul de a construi profilul
personalitii. O alternativ ce face parte din perspectiva dimensional este sa cuantificm acele
trsturi relevante pentru patologiile de personalitate i s le tratm ca pe un continuum de la
normalitate la patologie. Aceast abordare este consistent cu o perspectiva acceptat majoritar
11

acum, aceea c tulburrile de personalitate sunt difuze i exist limite relativ arbitrare nte ele,
precum i cu personalitatea normal (Pfohl, 1999). Strategiile alese pentru evaluare vor ine cont
n primul rnd de situarea ntr-una din cele dou perspective (categorial sau dimensional).
Raportul clinician ce trebuie realizat de psihologi se preteaz foarte bine pe perspectiva
diagnosticului categorial, cu precdere DSM-ul, totui trebuie s tim c exist cateva limite al
acestei opiuni. n primul rnd vorbim despre o anumit instabilitate n timp al diagnosticelor de
personalitate, dar i de o lips a consensului n conceptualizarea tulburrilor de personalitate din
partea paradigmelor majore, dar i de la terapeut la terapeut. Menionm aici i un nivel crescut
de comorbiditi i elemente comune cu alte tulburri, att cu cele de pe axa I, de exemplu,
anxietatea social, ct i cu alte tulburri de personalitate. Ca s exemplificm, inadaptarea,
hipersensibilitatea la critic i necesitatea de reasigurare sunt elemente care se manifest i n
tulburarea de personalitate de tip dependent, sau nencrederea n alii este prezenta i la tulburarea
de personalitate tip paranoid). Din punct de vedere psihometric, judecata clinic bazat pe
dimensiuni s-a dovedit a avea o fidelitate mai crescut comparativ cu cea categorial. n practic
nu exist nici un motiv pentru care cele doua nu ar putea s fie folosite mpreun.
Ar mai fi de menionat i numrul de dimensiuni utilizate pentru evaluarea personalitii. Dei
exist dovezi clare privind robusteea modelelor ce folosesc pn la cinci dimensiuni
(neuroticism, extraversie, introvesie, agreabilitate, contientizare sau deschidere la experiene)
acestea nu sunt neaprat utile din punct de vedere clinic pentru invesitarea i identificarea
problemelor de personalitate. Conform anumitor studii modelele care conin ntre 15 i 22 de
dimensiuni sunt mai relevante n practica clinic.

Probleme n diagnosticarea tulburrii de personalitate de tip evitant.

nainte de a discuta despre instrumentele i strategiile specifice utilizate pentru a diagnostica

tulburarea de personalitate de tip evitant ne putem pune ntrebarea dac n general aceast
tulburare este corect evaluat/diagnosticat, sau tinde s fie sub/supradiagnosticat. Kantor
(2003) consider c tulburarea de personalitate evitant, alturi de tulburarea de personalitate
pasiv-agresiv scap prea uor de sub vizorul terapeuilor, a pacienilor, a familiilor i prietenilor
acestora, precum i a literaturii de specialitate. Mediul social n care este imersat pacientul are
tendina s minimalizeze sau chiar s ignore elementele specifice acestei tulburri, considernd c
vor trece cu vrsta, mai ales n rndul copiilor i adolescenilor. Pacieni evitani care apeleaz la
tratament risc ca problema lor s fie perceput de terapeut ca neimportant, confundnd evitarea
pe care acetia o manifest cu ruinea, reticiena, neprietenia, sau chiar o form justificat de
bigotism.
Kantor (2003) gsete mai multe surse pentru aceast problem. Un rol major l are
literatura de specialitate, care are tendina de a diminua statusul acestei tulburri printr-o
interogare continu privind identitatea ei i depistarea granielor care o pot separa de alte
tulburri. Aici exist dou tabere, a celor care identific acest sindrom drept unul discret, i a
celor care nu cred deloc n existena lui, i implicit nu cred nici n existena tulburrii. Cel de-al
doilea grup se mparte la rndul lui n dou categorii: cei ce consider evitarea a nu fi mai mult
dect o trstur de personalitate sau un mecanism defensiv caracteristic unor alte tulburri
(exemplu: furie paranoid sau nesiguran obsesiv-compulsiv) i cei ce consider c este o
trstur de personalitate non-patologic sau un mecanism firesc care apare n situaii stresante
(Kantor, 2003).
12

O a doua surs major pentru subdiagnosticare este legat de tulburarea n sine. ntruct
provoac un distres de intensitate relativ medie, de cele mai multe ori nu se ajunge la spitalizare,
i astfel nu mai este n proximitatea cercettorilor. Deoarece se manifest mai degrab cronic
dect acut, nu are un impact la fel de mare, de dramatic ca anxietatea social, ajungnd n umbra
acesteia. ntruct caracteristica major este evitarea relaiilor umane, este de asteptat s evite i
ntlnirea cu specialistul pentru evaluare i tratament. Chiar i atunci cnd apeleaz la terapeut,
pacienii au tendina de a masca elemente intime din cauza experienelor de autodezvaluire avute
cu ali oameni, simindu-se ridicularizai. Printre aceste experiene pot aprea inclusiv interaciuni
cu ali terapeui care nu au considerat problema lor o boala, ajungnd s devalorizeze
neintenionat pacientul n cadrul terapiei. Chiar i atunci cnd ndrznesc s se destinuie, ajung
s ii caute scuze, de cele mai multe ori de ordin biologic i nu psihologic, terapeuii mprtind
de multe ori acest punct de vedere.
O alt cauz este dat de asemnarea cu alte simptome, diagnosticul diferenial fiind
dificil de realizat. Cel mai relevant exemplu este cel al fobiei sociale. Kantor (2003) consider c
evitarea are un statut iluzoriu i prezint cteva caracteristici ca s-si justifice aceast idee. El
menioneaz faptul c evitarea poate fi trectoare (avansnd aa repede nct problema pare c
dispare nainte de a fi identificat), selectiv (pacientul este curajos cnd vine vorba de relaii
neimportante dar timid n cazul contrar), intermitent (problema clinic pare c apare i dispare
de pe o zi pe alta, aparent din motive neidentificabile), reactiv (modificndu-se de la situaie la
situaie: n situaiile n care se ofer feedback pozitiv i incurajare vs. situaiile n care e mai
probabil s fii criticat) sau legat de vrst (existnd posibilitatea ca la vrste mai naintate cei
diagnosticai s-i reduc simptomele chiar i fr s apeleze la tratament).
Strategiile generale de evaluare
De la nceput trebuie precizat faptul c atunci cnd vorbim de evaluare i psihodiagnostic,
un singur instrument, orict de bun (un test/chestionar ce prezint indicatori psihometrici buni),
poate surprinde cu greu ntreaga gam de criterii i caracteristici ale unei tulburri, cu att mai cu
seam cu ct vorbim de evaluarea tulburrilor de personalitate. Tocmai din acest motiv au fost
create anumite standarde de evaluare sub numele de LEAD (Longitudinal, Expert, All Data).
Conform acestora, pentru stabilirea diagnosticului trebuie s integrm informaii din surse
multiple. Pe lng judecata clinic este nevoie s utilizm i alte informaii relevante, cum ar fi
istoricul medical al pacientului, feedback-ul de la terapeuii cu care a lucrat pn acum, interviuri
cu cei apropiai pacientului. Totodat trebuie realizat o monitorizare n timp a pacientului
privind diagnosticul. Dac un interviu semistructurat, de unul singur, poate surprinde multe
nuane specifice necesare evalurii, diagnosticarea pe baza unui singur chestionar este o practic
puternic nerecomandat. Vom prezenta mai jos principalele strategii de evaluare.
1. Chestionarele auto-raportate
Reprezint metoda cea mai practic pentru evaluarea tulburrilor de personalitate. Se
mpart n trei categorii: cele care evalueaz tulburrile aa cum sunt prezentate pe axa II in DSMIV, de exemplu: Personality Diagnostic Questionnaire Revised PDQ-R; Hyler & Rieder, 1987
sau Millon Clinical Multiaxial inventory (MCMI-III; Millon, Millon, & Davis, 1994), cele care se
focalizeaz pe trsturi de personalitate generale: Revised NEO Personality Inventory (NEO-PIR; Costa & McCrae, 1992) sau relevante cu precadere n tulburrile de personalitate, cum ar fi
DAPP-BQ (Livesley,1990). A treia categorie include chestionare focalizate numai pe dimensiuni
13

cognitive relaionate cu tulburrile, cum ar fi Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck &
Beck, 1991) sau Schema Questionnaire (SQ, Young & Brown, 1994). Acest strategie de
evaluare este eficient din punct de vedere al timpului dedicat pentru administrarea chestionarul
i nu necesit o instruire intens, ca n cazul altor forme. Scorurile permit raportarea la niste
norme, facilitnd realizarea profilului. Sunt recomandate acele chestionare/teste care prezint
indicatori psihometrici buni (validitate i fidelitate).
2. Interviu clinic structurat
Printre cele mai cunoscute sunt: Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II;
First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995) sau Structured Interview for DSM-IV Personality
Disorders (SIDP-R, Pfohl, Blum, Zimmerman, & Stangl, 1989). Amintim aici i Personality
Disorder Examination-Revised (PDE-R; Loranger, Susman,Oldham, & Russakoff, 1987) care
permite extragerea unor scoruri dimensionale, dar administrarea lui dureaza cel mai mult
comparativ cu celelalte. SCID-II este cel mai rapid (o medie de 36 de minute, fata de 60-90
minute SIDP-R sau 2 ore i 20 de minute (PDE-R) (van Velzen & Emmelkamp, 1996).
Experienta clinicienilor a dus la o fidelitate interevaluatori crescut comparativ cu intervievatori
neexperimentai. Trainingul specific a dus la o acuratee i fidelitate crescut.
3. Interviu clinic nestructurat
Acurateea unei astfel de evaluri este strns legat de experiena clinic a evaluatorului,
precum i de gradul de complexitate al acestuia. O posibil tendin legat de nivelul de
experien se leag de trecerea de la un instrument structurat la unul semi-structurat pentru o
eficientizare a timpului de evaluare i focalizare pe aspectele relevante.
Msurtori cognitive pentru patologia personalitii
n paradigma cognitiv-comportamental, schemele i credinele centrale au un rol crucial
n dezvoltarea i meninerea tulburrilor de personalitate, fiind structuri de organizare i
reprezentri mentale globale care ghideaz procesarea informaional i comportamentul (Beck,
2004). Din acest motiv vom discuta despre diagnosticarea tulburrii de personalitate de tip evitant
din prisma a doua instrumente care urmresc aceste concepte.
1.Personal Belief Questionnaire (Beck, 1990)
Acest sistem de evaluare conine 9 scale (una pentru fiecare tulburare din DSM), fiecare scal
avnd la rndul ei 14 itemi. Pentru fiecare item pacientul trebuie s raspund ct de mult crede n
enunul citit pe o scala de la 0 (Nu cred deloc) la 4 (Cred total). Testul are o consisten
intern ridicat (un coeficient Cronbach Alfa cuprins ntre 0.81 pentru Antosicial i 0.93 pentru
Paranoid). Validitatea a fost testat pentru 5 scale, inclusiv scala pentru tulburarea de
personalitate de tip evitant. Rezultatele actuale sunt promitoare.
Exemplu de itemi pentru tulburarea de personalitate de tip evitant:
-

Sunt inapt social i nedezirabil n situaii sociale i de munc.

Dac oamenii se apropie prea mult de mine, vor descoperi cum sunt eu de fapt i m vor
rejecta.
Ar trebui s evit situaii n care atrag atenia, sau s fiu ct de discret pot.
Este intolerabil s fiu expus drept inferior sau inadecvat.
14

Scala poate fi folosit n dou feluri, fie pentru a oferi un profil cognitiv, fie pentru a
identifica credine disfuncionale specifice care pot fi adresate apoi n tratament.
2. The Schema Questionnaire
Spre deosebire de PBQ, care se asociaza unu-la-unu cu axa II din DSM-IV, chestionarul de
scheme cognitive, deseori denumit Chestionarul de Scheme Young (YSQ, Young & Brown,
1994) i-a propus s masoare scheme dezadaptative timpurii ce pot fi identificate la mai multe
tulburri de personalitate. Ulterior au fost identificate configuraii de scheme specifice pentru
fiecare tulburare n parte. In cazul tulburrii de personalitate de tip evitant, schemele utilizate sunt
Mi s-ar putea ntmpla ceva rau. i Cei din jur m-ar putea rni., strategia utilizat este
evitarea, iar asertivitatea este de multe ori subdezvoltat. Strategiile compensatorii cel mai des
utilizate sunt evitarea, inhibitia i retragerea sociala.
Instrumente specifice perspectivei interpersonale
Modelul SASB (Benjamin, 1996) ofer o metod pentru operaionalizarea conceptelor
interpersonale i intrapsihice relevante pentru procesul terapeutic. Acesta poate fi folosit pentru
evaluarea mai multor aspecte, unele care sunt legate exclusiv de procesul terapeutic, cum ar fi
analizarea procesului intepersonal ce are loc n cadrul terapiei, iar altele mai generale, cum ar fi
percepia despre sine i ceilalti sau legtura ntre problemele curente si experienele trecute.
Evaluarea poate fi fcuta la orice etap prin chestionare auto-administrate sau msurtori
obiective ale observatorilor. Modelul grupeaz mpreun diferite tipuri de aciuni. Aciunile sunt
de trei tipuri: actiuni direcionate ctre alte persoane, reaciile (percepute) la aciunile iniiate de
altcineva i rspunsul pacientului dac cineva se comport aa cum s-au comportat persoanele
reprezentative din viaa lui.
Un model simplificat (Benjamin, 1996) grupeaz aciunile n 8 mari categorii, propunnd cte o
aciune pentru fiecare din cele trei tipuri:
Aciuni direcionate ctre
alii

Reacii la aciuni iniiate de

alii

Reacii asupra sinelui

Emancipare

Desprire

Auto-emancipare

Afirmare

Destinuire

Auto-afirmare

Iubire activ

Iubire reactiv

Iubire de sine activ

Protejare

ncredere

Protejarea de sine

Control

Submisivitate

Auto-control

Blamare

ntristare

Auto-blamare

Atacare

Retragere

Atacul asupra ta

Ignorare

Ridicarea unui zid

Autoneglijare

15

Modelul ofer cteva principii predictive ce ne permit s facem legtura dintre "obiectele
de ataament" i personalitatea adult. Principalele principii sunt introiecia, complementaritatea,
similaritatea, opoziia si antiteza. Totui nu putem sti care principiu se va aplica n fiecare
situaie. Chiar si aa, modelul propune o gama restransa de posibiliti ce pot emerge n context
interpersonal.
Chestionarul Intrex (Benjamin, 1984) poate fi auto-administrat de ctre pacient, sau de
ctre observatori. El conine itemi care reflect n mod direct comportamentul interpersonal
pentru fiecare element din modelul SASB. Cei care l completeaz trebuie s indice gradul (de la
0 la 100) n care consider itemul a fi adevarat pentru fiecare relaie evaluat. Chestionarul poate
lua trei forme, una scurt, medie i alta lung, variind gradul de detaliere ale pattern-urilor acelei
persoane, fiind vorba atat de pattern-uri din relaii importante trecute sau curente, ct i de
modalitti prin care persoana evaluat se trateaz pe sine.
Una din caracteristicile acestui chestionar care l difereniaz de alte instrumente este
msurarea direct a percepiilor (personale i a altora) privind interaciunile interpersonale si
interpsihice, nu doar a modului n care se vede cineva n relaie. O alt diferen se leag de
comportament. Acesta este atribuit mai cu seam contextului dect perspectivei mai generale, n
care trasturile de personalitate au un rol major. Chestionarul poate fi utilizat pentru a face o
evaluare a nivelului interpersonal al pacientului conform modelului SASB, pentru ca apoi s se
stabileasc un diagnostic DSM comparnd stilul interpersonal cu codurile SASB a principalelor
tulburri de personalitate (Livesley, 2001).
Un pattern-prototip la pacienii cu tulburare de personalitate de tip evitant este dat de
urmatoarea configuraie de aciuni: retragerea, ridicarea zidului, ntristarea, nvinuirea, autocontrolul i autoblamarea. Ei i doresc iubire activ i protecie. Frica lor este fa de nvinuire i
ignorare, aceast combinaie fiind perceput ca un atac intens (Benjamin,1996).
Atunci cnd realizm o evaluare trebuie s existe cteva elemente cheie de care s inem
cont. n primul rnd o familiarizare cu criteriile specifice i generale pentru tulburrile de
personalitate. Un alt element este cel ce vizeaz persistena, pervazivitatea i nivelul de
deterioare/distres asociat cu tulburarea. ntruct exist o rat mare de comorbiditti ntre axa I i
axa II, este necesar o distincie clar ntre o trastur de personalitate i o stare psihiatric
tranzitorie. O ultim constatare pe care o facem se refer la caracterul mai degraba inferenial al
stabilirii diagnosticului de tulburare de personalitate, precum i riscul terapeuilor mai putin
experimentai de a o supradiagnostica. Acesta ar putea fi minimalizat de alternarea instrumentelor
de msurare i aplicarea concomitent sau la intervale de timp a chestionarelor pentru a surprinde
nu doar prezena simptomului, ci i intensitatea sa (sau domeniul n care tinde s se manifeste
predominat).

16

Capitolul 2 : Mecanisme etiopatogenetice n cadrul tulburrii de personalitate evitat

Pentru a nelege disfunciile personalitii trebuie luate n calcul mai multe dimensiuni i
mai muli factori. Este necesar un efort sporit pentru a descifra interaciunile care au loc ntre
indivizi, n eventualele cupluri din care fac parte aceti indivizi, n familiile din care provin i n
sistemul social din care fac parte. De-a lungul timpului au fost dezvoltate numeroase teorii care
au ncercat s descifreze misterele personalitii umane, iar ncercarea de a ntegra personalitatea,
cu eventualele ei disfuncii, ntr-o teorie este extrem de util pentru c ofer un sistem de
organizare a proceselor att de complexe i a variabilelor care influeneaz personalitatea. Teoria
ofer astfel structura n baz creia se poate organiza informaia astfel nct fenomenul observat
s capete un sens. Teoria, i ntelegerea mecanismelor etiopatogenetice prn prisma acelei teorii,
ne ofer posibilitatea de conceptualizare a problemelor specifice ale individului, i tot ea este cea
care ne ghideaz n selectarea tehnicilor i metodelor de ntervenie specifice.
2.1. Perspectiva biologic
Cu toii nca mai avem comportamente evitante care ii au originea n trecutul nostru
ancestral. Pstram nc reflexe de evitare la ntlnirea unui oarece sau a unui arpe. Unii ndivizi
cu personalitate evitant au comportamente asemntoare cu cele pe care le vedem la animale, fie
c ne gndim la cnele sau la pisica menionate anterior (Kantor, 2003). n cazul tulburrilor de
personalitate, factorii biologici care ar putea contribui la dezvoltarea lor nu sunt nca foarte bine
determinai, la fel cum nici predispoziia biologic nu poate explica, cel puin nu singur,
exprimarea unei astfel de tulburri. Totui, s-ar prea c dezvoltarea fizic nceat sau
neechilibrat poate atrage dupa sine stigma covrstnicilor i poate genera sentimente de
inferioritate i timiditate.
Exist o interaciune ntre factorii biologici i cei sociali, iar aceast dinamic produce
consecine asupra ntregului organism. Astfel c, acei copii care deja sunt oarecum mai centrai
pe sine i mai contieni de unele diferene ale lor fa de ceilali, ar putea deveni ntr-o astfel de
conjunctur, nc i mai ateni la defectele, lor degenernd astfel ntr-un tipar evitant.
Probabilitatea dezvoltrii tiparului evitant ar putea fi chiar mai ridicat n cazul copiilor a cror
prini ii manifest explicit dezamgirea i ruinarea n ceea ce privete dezvoltarea atipic a
copiilor lor. Sigur c acesta fiind cazul, copiii ajung s ii nsueasc sentimentele de rusine ale
prinilor i s se considere incompeteni i nepotrivii, integrnd ruinea n imagine de sine. n
aceste situaii, mesajul subliminal, uneori poate chiar direct, pe care l transmit prinii este Nu
te dezvoli aa cum m ateptam sau cum mi doream eu. Nu ai devenit ceea ce vroiam., Nu
eti suficient de bun ca s fi copilul meu. (Magnavita, 2003).
Dovezile atest o baz temperamental a personalitii evitante i este posibil ca evitanii s
aib o constituie anxioas sau un temperament temtor, care genereaz o hipersensitivitate la
poteniale ameninri. Timiditatea n cazul unor indivizilor cu personalitate evitant nu este o
caracteristic a tulburrii, ci sugereaz un sentiment de ruine sau nesiguran de sine (Milton,
2004). Teorii biologice ale personalitii ofer sugestii pentru abordarea substraturilor
neurobiologice subiacente care stau la baz personalitii. Astfel, au aprut teoriile multifactoriale
care doresc s explice influena sistemelor neurobiologice asupra personalitii. (Magnavita,
2003).

17

- Modelul Celor Cinci Factori

Modelul Big Five are n componen cei cinci factori sau atribute ale personalitii: extraversie,
argeabilitate, contiinciozitate, stabilitate emoional, intelect/imaginaie. Ca urmare a faptului c
modelul Big Five este unul teoretic, Costa i McCrae au dezvoltat modelul celor Cinci Factori,
care combin descoperirile fcute pe baz modelului Big Five i cercetrile lor pentru a
determina tendinele/trsturile de baz ale personalitii care au o component genetic
substanial.
Acest model este utilizat pentru delimitarea dimensiunilor de baz ale personalitii i are ca i
componente: neuroticism, extraversie, deschidere ctre experien, agreabilitate i
contiinciozitate.
- Persoanele cu scoruri ridicate la neuroticism tind s manifeste o varietate de emoii
negative care includ: fric, distres, tristee, furie i de trasturi precum: anxietate, furieostilitate, depresie, impulsivitate sau vulnerabilitate.
- Extraversia se ntinde pe continuumul sociabilitate ridicata - stil interpersonal mai
rezervat. Cei cu scor ridicat la extraversie tind s fie activi n interaciune, asertivi i
entuziati, cei cu scoruri sczute tind s fie rezervai, independeni n stilul lor
interpersonal (nu neaprat anxioi social, ci confortabil n a fi cu ei nii) i mai putin
exuberani.
- Deschiderea spre experien reflect, n contrast, persoanele curioase i cele mai
convenionale. Faete ale acestui factor, pe care individul ar fi dispus s le exploreze, ar fi:
fantezie, estetic, sentimente, propuneri, idei i valori.
- Agreabilitatea se refer la stilul interpersonal cu accent pe altruism n opoziie cu
interaciunea asertiv implicat n extraversie. Un scor ridicat la agreabilitate indic un
gen de neajutorare empatic, iar un scor sczut reprezint competitivitate i focusarea pe
propria persoan.
- Contiinciozitatea este asociat cu motivaia pentru realizare i capacitatea de amnare a
gratificrii pentru ndeplinirea unor scopuri pe termen lung. Cei cu scoruri sczute la
contiinciozitate sunt mai putin exigent i determinai.
Indivizii cu tulburare de personalitate evitant vor avea scoruri ridicare la neuroticism.
Diferenierea ntre evitani i dependeni (ambii avnd scor ridicat la neuroticism) se face cu
ajutorul factorului agreabilitate, la care cei din urm au un scor ridicat. Pentru a diferenia
evitantul timid sau vulnerabil de schizoid, se investigheaz neuroticismul ridicat vs. empatie
scazut i emoii pozitive reduse ale factorului deschidere spre experien. Modelul celor Cinci
Factori i gseste implicaiile i utilitatea n planificarea i monitorizarea interveniilor, n luarea
unor decizii pentru macrotratament (de exemplu: internare, ngrijire de zi, tratament la
domiciliu), tipul, durata sau frecvena interveniei (Magnavita, 2003).
- Modelul celor apte Factori
Acest model a fost dezvoltat de ctre Cloninger i cuprinde patru tipuri de temperament care sunt
considerate a fi eritabile i stabile pe parcursul vieii. Acestea sunt:
(1) cutarea noutii interes pentru experiene noi mediat de sistemul neurotransmitor al
dopaminei;
(2) evitarea pericolului mediat de sistemul neurotransmitor al serotoninei;
(3) dependena de recompens sensibilitatea ridicat la contingene mediat de sistemul
neurotransmitor al noradrenalinei;
18

(4) persistena tolerana la frustrare n faa cerintelor dificile sau plictisitoare nerelaionat cu un
sistem neurotransmitor.
Pe lang aceste patru componente au mai fost identificate i adugate nca trei componente care
sunt o funcie a parenting-ului. Acestea sunt:
(5) auto-direcionare - nivelul de responsabilitate i orientare spre scop al individului;
(6) cooperativitate nivelul de empatie pentru ajutor (helpful empathy);
(7) auto-transcendena (Magnavita, 2003)
Conform acestui model, tipuri particulare de personalitate se asociaz cu configuraii
specifice ale acestor factori. Acest model i dovedete utilitatea prin faptul c face distincia ntre
trsturile de personalitate determinate genetic i acele dimensiuni ale personalitii care sunt o
funcie a experienei individuale, sociale sau culturale, iar acest fapt faciliteaz planificarea
interveniilor farmaceutice atunci cnd se intervine pentru tulburrile de personalitate.
2.2. Perspectiva interpersonal
Teoria interpersonal face distincia ntre sistemele interconectate i n acelai timp
separate reprezentate de individ i mediul su social. Teoria se focuseaz pe diada dintre doi
ndivizi, pe procesele care sunt evidentiate ntr-o astfel de interaciune diadic. n loc s vad
pacientul i terapeutul ca pe doua entiti separate i s nvestigheze viaa interioar a clientului,
se concentreaz pe pattern-urile relaionale care pot s apar ntre actorii interaciunii. Aadar,
ceea ce nflueneaz formarea personalitii sunt procesele care apar ntre doi ndivizi n
interaciune. Psihopatologia emerge n diada i se exprima n diada. Asumpia acestei teorii este
c pattern-urile dezadaptative care apar n tulburarile de personalitate se organizeaza n jurul
impresiei c relaiie formate cu figurile de ataament primare ar fi putut fi mai bune i c dac
individul ar fi facut ceea ce ar fi trebuit acestea cu siguran ar fi fost mai bune. Aa c, n fiecare
noua interaciune, ndivizii vor ncerca s refac o veche relaie n speranta c vor face ceea ce
trebuie i vor reconcilia astfel n imaginaia lor i relaiile primare (Livesley, 2001).
Din perspectiva interpersonal, comportamentele evitante sunt parial interpretarea
relaiilor prezente ca fiind replica relaiilor problematice avute n trecut cu prinii, fraii ori
prietentii i admite o baz transferenial a caracteristicilor evitante, preluate i nsuite din
interaciunile trecute. Fie c este vorba de timiditate, ezitare, frica de a-i lua un angajament sau
alte comportamente specifice evitantului, acestea sunt rezultatul acestor interpretari a noilor
relaii ca fiind reeditarea celor din trecut.
n cazul copiilor, n cadrul diadelor apare ceea ce este denumit neofobia genernd
evitare, asta datorit rspunsului la nefamiliar cu un nivel ridicat de agitaie i iritabilitate. Aceti
copii au manifestri fiziologice puternice (ritm cardiac mrit i nivel crescut de cortizol) n
situaii nefamiliare i cu toate acestea, ei raman foarte tcui i calmi (Kantor, 2003).
n cazul adultilor cu tulburare evitant, manifestarea din diad este una activ i este caracterizat
de timiditate i retragerea asociat acesteia, fiind o defens activat n mod ntenionat pentru a
gestiona anxietatea. Timiditatea se poate manifesta n patru modaliti: anxietate social,
neofobie, ostilitate sau stim de sine sczut. Fiecare dintre aceste modaliti de exprimare
descrie o dinamic a timiditii.
Astfel, anxietatea social n urma unor experiene anterioare a fost elaborat n jen,
ntristare, ruine, umilire ori vinovie; neofobia care se manifest ca i dificultate de a iniia
relaii (fie personale, ori de cuplu) sau ca dorina i iniierea de noi relaii pe care persoana
evitant le menine la suprafa fr a se implica profund n ele. Poate fi cazul tipului I de evitant
19

timid care va avea dificulti s participe la activiti de genul balurilor de boboci din facultate ori
a zilelor de natere i i va fi oarecum fric i de interaciuni simple care pot aprea, de genul
ntlnirilor pe strad cu un vecin pe care ar trebui doar s l salute. i tipul II de evitant este unul
timid care ncearc s aib relaii, dar este tot timpul foarte aproape de a renuna la ele, ori le
formeaz special tiind c nu sunt potrivite, nu vor fi profunde i va renuna la ele, fiind n
cutarea altora. Acetia se vor retrage s locuiasc i sa triasc singuri sau vor ajunge s
locuiasc alturi de prinii lor i poate ali membrii evitani din familia lor, pstrnd doar cteva
relaii distante (Kantor, 2003).
Timiditatea poate fi uneori exprimat ntr-o form nemiloas i crud, aceasta fiind
modalitatea natural i calculat n care indivizii tiu s evite apropierea. Unele persoane vor
folosi astfel ostilitatea pentru a se exprima n relaie i n interaciune cu cei care i iubesc. Sigur
c stima de sine sczut este o manifestare a timiditii care i mpinge pe evitani s se sustrag
din relaiile pentru c ei consider c nu merit s se simt bine n ele, asta deoarece ei consider
c o relaie sau o interaciune trebuie s ndeplineasc mai nti un set de condiii i abia dup
ndeplinirea acestora este permis bucuria i plcerea interaciunii. Unele dintre aceste condiii ar
fi ca relaia/interaciunea s nu fie niciodat suprcioas sau acid, ei s primeasc n
interaciune aprobare constant i apreciere necondiionat.
2.3. Perspectiva psihodinamic
n accepiunea clasic, mecanismul psihodinamic era reprezentat de conflictul forelor din
cadrul aparatului psihic. n cazul tulburriilor de personalitate, nu este suficient explicaia
psihanalitic deoarece aceasta nu explic pervazivitatea i persistena care caracterizeaz
tulburarea. De aceea, perspectiva psihodinamic include modelul psihobiologic al heritabilitii
trsturilor de personalitate, indicnd c un rol important l are temperamentul caracterizat de
evitarea pericolului ca i principal alimentator al rspunsurilor evitante.
n accepiunea curent, mecanismul psihodinamic este reprezentat nu de conflictul ntre
cele trei structuri psihice, Id (Sine), Ego (Eu), Superego (Supereu), ci de neajustarea Eului n
raport cu cerinele dogmatice ale Supraeului. Astfel, un rol important l are caracterul, situat la
intersecia stilului de internalizare a figurilor semnificative i contactelor cu mediul interpersonal.
Caracterul, spre deosebire de temperament, suport modificri mai puternice, de aceea,
psihologia Eului se concentreaz n principal pe mecanismele de aprare puse n funciune n
urma conflictului intrapsihic.
Relevant n cazul indivizilor cu tulburare evitant este structura psihic a Eului Ideal, o
reprezentare psihic a Eului dezirabil ale individului. Deoarece Eul operez pe baza principiului
realitii, acest amn impulsurile primite de la Id, precum si cerinele de la Supereului.
Superegoul reprezint o structur a crei funcie este de comand asupra gestionrii
tendinelor de satisfacere a plcerilor de ctre Id. Format n urma introiectrii principiilor
rezultate din relaionarea din copilrie, Supereul este format din Eul Ideal (care dicteaz ce ar
trebui persoana s fac i ce nu) i contiina (responsabil cu principiul moralitii cu privire la
ce e bine i ce e ru). Modul de aciune al acestei structuri este pedeapsa i prohibiia cerinelor
provenite dinspre Id prin intermediul Eului. Atunci cnd coniina semnalizeaz nclcarea
codurilor morale, tririle rezultate sunt de tipul vinei i ruinii. Eul acioneaz ca un filtru,
controlnd cerinele rigide ale supereului i inhibndu-le pe cele exagerate ale Id-ului. n cazul
acestei tulburri, Eul Ideal este mai degrab nclinat nspre integrarea cerinelor rigide dect
nspre protecie, ceea ce explic apelul la strategii i mecanisme cu efect masochist. n cazul
20

evitantului, masochismul este tip moral. Caracterizat de jinduirea dup durere, procesul
masochistic al evitanilor presupune sadism pentru un obiect iubit sau detestat, acesta fiind
ndreptat ctre sine (Freud, 1961). Pentru a evita teama de abandon, aceti indivizi folosesc
masochismul pentru a nega ostilitatea fa de obiectul iubirii, fcnd suferina personal o
condiie necesar pentru a ctiga gratificarea acestuia. Evitanii care folosesc aceste strategii, nu
o fac deoarece gsesc plcere n auto-pedepsire, ci pentru c nu se consider demni de a primi
afeciune, fapt care i determin s i ajusteze reprezentarea de sine la cerinele Eului Ideal.
Totodat, mecanismele de aprare predominate ale Eului suport presiunea Id-ului sub
influena cerinelor rigide ale Supraeului. Scopul activrii acestora este protejarea Eului i inerea
n fru a a anxietii rezultate n urma conflictului intrapsihic. n urma punitivitii aplicate asupra
Eului, indivizii cu tulburare evitant rspund prin apelul la defense care menin integritatea
reprezentrii psihice a propriei persoane. Incapabili n a-i proteja Eul, acetia dezvolt un sim
de autocomptimire i autoblamare ntr-un mod contient, sub aciunea integrrii deficitare a
Eului ideal. Stima de sine sczut i autoblamarea rezult din exercitarea influenei rigide a
Supraeului. Pentru a integra principiul moral al acestei instanei, dar i cerinele Id-ului, Eul
dezvolt o serie de mecanisme psihologice de aprare menite s i menin integritatea. n cazul
acestei tulburri, defensele includ n principal inhibiie i retragere, negare, masochism,
deplasare, anulare (undoing).
O alt tem comun a acestei tulburri este evitarea dezvluirii de sine. Indivizii se tem de
posibilitatea de a se arta n relaii deoarece acest act poate avea consecine distructive pentru
ceilali. Inhibiia emoiilor de tipul furiei sau bucuriei se constituie pe fondul restriciilor i
cenzurii Supereului. Includerea acestora i meninerea prin mecanisme de aprare de tipul
deplasrii i anulrii contribuie la modificarea Eului Ideal care se solidific mai aproape de
cerinele Supereului.
n ciuda resimirii nevoii de apropiere de ceilali, evitanii experieniaz rusine cu privire
la sine la un nivel att de ridicat, nct i compromit majoritatea relaiilor prin retragere excesiv
sau non-implicare, fapt care contribuie la perpetuarea gndurilor cu privire la deficienele i
defectele percepute. Se simt stnjenii i ruinai n relaionare i pentru a minimaliza efectele
negative ale emoiilor, se angajeaz n sisteme de defense precum: anularea (efectuarea
comportamentului submisiv) ca rspuns la gndurile i emoiile altor defense (n acest caz fiind
vorba despre identificarea cu agresorul). De exemplu, dup ce n mod perfecionist a gsit motive
pentru a respinge un partener, un evitant se va identifica cu atributele acestuia i drept rspuns la
aceast defens va anula gndul respingerii prin identificarea calitilor potenialului partener ca
s i diminueze vina derivat din acuzele aduse. Astfel, indivizii ei supracompenseaz injuriile
percepute aduse celor cu care s-au angajat n relaii. De exemplu, evitanii pot alege s aib
comportamente submisive, alturi de retragere ca prima line de aciune, tocmai pentru a ncerca
s rscumpere efectele lezrii celorlali prin relaionarea cu ei.
nclcarea regulilor morale cu privire la ceea ce e corect i incorect fa de alii contribuie
la modelarea unui Eu Ideal aspirant n care fora pedepsei (datorit nerespectrii principiilor
morale din contiint) va avea rol determinant asupra selectrii defenselor predominant inhibitive
mature. Aceasta este o dovad a influenei predominate a unui Supereu inflexibil care are ca si
consecin complacerea n aprehensiunea suferinei (scopul evaluat fiind din domeniul moral) i
meninerea unei autodeprecieri constant (Eul ideal fiind nu doar intangibil, ci permanent atacat
de principiile morale). Drept urmare, evitanii dezvolt un sim al denigrrii fa de sine att de
fuzionat, nct sunt convini c i ceilali i consider aa.
21

2.4. Perspectiva cognitiv-comportamental

- Premisele comportamentale
Perspectiva cognitiv-comportamental actual asupra mecanismelor etiopatogenetice ale
tulburarilor de personalitate mbin preponderent linia cognitivist cu principiile behavioriste.
Istoric cronologic, tulburarea de personalitate evitant era conceptualizat prin prisma
behaviorismului radical, aceasta devenind produsul experienelor proximale din mediu care erau
constant rentrite. Modelul condiionrii este modelul de la baza acestei perspective. Prin
intermediul condiionrii operante, orice eveniment extern care crete probabilitatea de apariie a
unui comportament, att prin ntrire pozitiv, ct i negativ constituie o ntrire. Aceste
experiene modeleaz repertoriul comportamental al individului iar diferenele (funcionalitate
versus disfuncionalitate) se datoreaz exclusiv pattern-urilor de condiionare la care individul e
expus. Un individ cu tulburare de personalitate evitant va continua s se retrag social deoarece
acest comportament are funcia unei ntriri negative: l face s se deprteze de pericolul
expunerii la situaii n care d gre, se descurc insuficient de bine, este incapabil s se adapteze.
Odat cu apropierea revoluiei cognitive, perspectiva comportamentalist a nceput s ia
n considerare rolul cogniiilor n explicarea patologiei, actele mentale fiind vzute drept
comportament latent (covert). Sistemul de rspuns al organismului cuprinde att comportamente
manifeste, vizibile (sistem motor), verbal-cognitiv, precum i internalizate (scheme). n cadrul
tulburrii de personalitate evitant, evenimente externe cu rol de ntrire negativ sunt
reprezentate de acte care ar putea pune n pericol sinele, expunnd persoana aa cum este ea.
ntririle negative primite n mod constant previn habituarea emoional a individului cu
personalitate evitant, ceea ce conduce la stri de intoleran la frustrare n momentul confruntrii
cu stimulul.
Totui, reprezentarea patolgiei evitante prin raportare exclusiv la comportamente
manifeste nu explic prezena comportamentelor de retragere n absena ntririlor negative. Cu
alte cuvinte, acest pattern de rspuns i urmeaz cursul de dezvoltare patologic chiar i n
contexte normalizante (contact social mediu, manifestri potrivite tipului de relaie) ale mediului
proximal (familie) sau distal (persoane de contact formal). Pornind chiar de la modelul
condiionrii operante din cadrul paradigmei behaviorism-ului radical, sistemul de rspuns al
organismului n urma condiionrii implic nu doar comportamente motorii, ci i comportamente
mentale (covert). Aceast fapt anticipeaz rolul procesrii cognitive i creeaz puntea de integrare
explicativ ntre modelele comportamentale i cognitiviste.
Procesarea informaional
n sens larg, perspectiva cognitivist asupra mecanismelor de la baza tulburrii de
personalitate se bazeaz pe modelul procesrii informaionale (input-ul senzorial este encodat i
comparat cu informaia anterior stocat, ulterior, informaia este stocat n memoria de lung
durat de unde poate fi accesat atunci cnd apare un nou input senzorial, procesul relundu-se).
Personalitatea se formez pe baza accesrii predominate a unui circuit neuronal (reea) promptat
de un trigger i pe baza sistemului de reguli (input-ul senzorial este tradus la nivelul memoriei
conducnd spre o potrivire comparativ cu ceea ce este stocat n memorie). Accesarea
predominat a unei reele neuronale conduce la formarea unor sisteme cognitive pe baz de
regului dacatunci care devin stabile si reactivate facil n faza comparrii informaiei primite
dinspre mediu cu informaia anterior stocat. Input-ul senzorial brut (zgomot, imagine) are
valoare informaional limitat n sine i e nevoie s fie configurat n aa fel nct s aib sens.
Integrarea acestui pattern n mod coerent se face pe baza structurilor schematice care opereaz
22

datele brute ntr-un context specific. n cazul tulburrii de personalitate evitante, input-ul brut este
recodificat pe baza unei scheme de autodepreciere, inadecvare, n aa fel nct informaia dinspre
mediu constituie exclusiv sensul circular al schemei de la origine.
Astfel, personalitatea este neleas drept o colecie de scheme cognitive interrelaionate
care conduc la consecine comportamentale n acord cu acestea. Mecanismul cognitiv de la
originea tulburrii evitante are la baz activarea unor scheme, credine centrale si credine
intermediare care influeneaz i susin n mod repetat procesarea informaional, stabiliznd
reeaua neuronal. Input-ul nou senzorial primit se suprapune ulterior peste informaia stocat,
compararea fiind mai uoar datorit accesului schemelor stabilizate. Un rol esenial l are
hipervigilena care contribuie la potrivirea rapid a inputului recepionat cu schema de baz.
Indivizii cu tulburare evitant scaneaz constant mediul pentru a gsi un pericol. Deoarece
prelucrarea stimulilor cu valene negative tinde sa fie grosier, dar extreme de rapid,
sensibilizarea la variaii ale acestora se produce uor, aceste persoane fiind receptive la intenii,
manifestri subtile ale celorlali, manifestri evaluate i reinterpretate drept indicatori ai
respingerii. La rndul lor, credinele nglobate n schemele principale susin cercul vicios al
comportamentului patologic.
n primul rnd, spirala negativ este susinut att la nivel cognitiv, ct i
comportamental. La nivel cognitiv, sistemul neuronal este copleit de input-ul excesiv recepionat
pe fondul hipervigilenei i astfel este prelucrat primordiar informaia relevant pentru protejarea
individului. n cazul tulburrii evitante, stimulii cu valen semnificativ sunt cei care indic
pericolul conceptualizat prin schemele de baz (inadecvare). Stimulii suplimentari sunt prelucrai
prin raportarea la cei primordiali. i n cazul acestora, procesarea informaional urmeaz cursul
anterior, ns datorit ateniei diminuate, acetia tind sa fie scpai din vedere ceea ce conduce i
la o retenie sczut a oricrui stimul cu valen neapropiat de schema de filtrare de la baz.
Expectana de baz a pericolului este supraestimat, iar supraabundena stimulilor nu permite
procesarea n adncime. Consecinele incertitudinii sunt evaluate ca fiind mai degrab pericol (rol
evolionist avantajos). Astfel, anxietatea este n cretere, sensibilitatea la indicatori sporete i pe
acest fond procesarea analitic este insuficient susinut. Fiziologic, experienierea emoiilor
negative cu arousal nalt produce slabirea resurselor energetice, ceea ce devine ntrire negativ
pentru comportamentul de retragere. n sine, comportamentele pot aciona drept stimuli pentru
condiionarea a altor comportamente sau acte mentale. Aa este cazul comportamentelor de
retragere ale indivizilor evitani, care sunt meninute n repertoriul acestora deoarece prezenta lor
permite perpetuarea schemelor mentale la un cost energetic mult mai redus. La nivel
comportamental, aciunile de retragere, inhibiie, evitare devin ntriri pentru viitoarele
comportamente. De exemplu, consecina inhibiiei autodezvluirilor n relaii interpersonale
condiioneaz negativ acelai timp de comportament deoarece individul evit anxietatea
relaionrii.
Ulterior, pe fondul hipervigilenei, formarea unor scheme mentale noi ar necesita
comutarea catre indicii care apar drept codate diferit, pentru acestea fiind nevoie de formarea
unui nou circuit concurent cu cel specific schemei hipervalente. Acest lucru este improbabil
datorit declanrii schemelor cu valoare evoluionist primar (pericol), prin urmare,
perpetuarea acestora este prima line de aciune a sistemului cognitiv. La nivel fiziologic, ele
genereaz disforie prin diminuarea resurselor i din nou, pe fondul sectuit se adaug un nou
stimul emoional cu valoare negativ, fapt ce i face pe indivizii cu tulburare evitant s aib o
toleran sczut la experienierea emoiilor cu arousal nalt. Acest input interoceptiv acioneaz
ca ntrire negativ, fapt care explic angajarea n acte mentale specific acestei tulburri
23

(raionalizare, gndire pozitiv distorsionat, auto-blamare), precum i n atitudini fat de

condiia disforic momentan (catastrofare, cerine absolutiste cu privire la resimirea strilor
negative, toleran sczut la frustrare).
Strategiile de evitare emoional i comportamental n care se angajeaz indivizii cu
aceast tulburare au rolul de a scdea arousal-ul determinat de emoionalitatea negativ, ducnd
astfel la diminuarea strii disforice momentane. Un alt efect al evitrii, de aceast dat cu
consecine negative pe termen lung, este c aceasta previne habituarea cu un nivel de baz mai
crescut al emoionalitii. Drept urmare, indivizii evitani reiau de fiecare dat cercul vicios
stimul - emoie intens strategii comportamentale/ cognitive de evitare. n mod concret, acest
fapt conduce la un control indirect al mediului (departe de ochii lumii pentru o perioad), astfel
nu mai exist ntriri negative pentru comportamentul de evitare. ns, ntrirea intermitent
previne extincia comportamentelor contraproductive (retragere, inhibiie social, evitarea
situaiilor cu potenial anxiogen) ceea ce face ca acestor indivizi s le fie mult mai uor s apeleze
din nou la ele aflai n prima situaie cu valoare activatoare pentru pentru sistemul nervos.

Cercul vicios al procesrii informaionale n tulburarea de personalitate evitant (Milton, 2004)

24

Rolul schemelor
n sens restrns, mecanismul de aciune n cazul tulburrii de personalitate evitant este
reprezentat de hiperactivarea schemelor centrale (inadecvare) pe fondul unei predispoziii
genetice (hiperrarousal emoional, hipervigilen, encodare deficitar), la interaciunea cu situaiistimul. Deoarece este imposibil prelucrarea tuturor informaiilor dinspre mediu, schema
cognitiv acioneaz n mod adaptativ-economic, introducnd biasuri care distorsioneaz
realitatea, permind n acest fel aprehensiunea tuturor informaiilor dinspre mediu. Scderea
bagajului cognitiv vine cu costul inhibrii altor prespective asupra realitii. Informaia care este
majoritar incongruent cu schema este slab perceput. n conturarea sistemului procesual cognitiv
care menine aceste scheme, un rol l au:
- implicaiile evoluioniste
Personalitile evitante anticipeaz respingerea i scaneaz hipervigilent mediul pentru
indicatori care s confirme aceast schem. Tulburarea evitant este legat de strategii primare
evoluioniste (primeval strategy), care activate moderat au avut valene adaptative n mediul
ancestral. Din aceast perspectiv, strategia specific tulburrii evitante este retragerea, iar actele
mentale echivalente acesteia includ cogniii iraionale subsumate unei scheme centrale de
inadecvare. Un exemplu poate fi personalizarea, distorsiune n cadrul creia cauza extern a
evenimentelor este atribuit sinelui. n cadrul unui eveniment social, un evitant ar putea
concluziona c indivizii din apropierea sa rd de incapacitatea sa de a interaciona cu ceilali.
- implicaiile contextuale locale
Modelul diatez-stress plaseaz procesrile informaionale sub forma schemelor de baz la
intersecia dintre efectele mediului i reacia organismului. Deoarece exist o predispoziie
evoluionist pentru activarea schemelor de pericol n cadrul speciei, input-ul este din nou
comparat cu informaia din sistemul cognitiv i ciclul se reia favoriznd reeaua neuronal
activat predominant pn n acel moment, respectiv activarea schemelor primare de inutilitate,
inadecvare care sunt translatate drept pericol. Persoanele evitante se angajeaz n acest perpetuu
al comportamentelor disfuncionale. Pentru a rectiga linitea temporar, ei se angajeaz ntr-o
serie de interpretri i digresiuni cognitive, blocnd propriile gnduri anxiogene, dezaprobatoare,
cutnd dovezi consistente cu credinele centrale n relaiile din proximitate. n mod defensiv, ei
perturb validitatea gndurilor prin introducerea distractorilor, ideilor tangeniale care s perturbe
rspunsul emoional consumator de resurse. n loc s lase asocierile s i copleeasc, introduc
contient gnduri care declaneaz emoii neconcordante cu coninuturile anxiogene. Actele
mentale au dou funcii: semnalizarea pericolului i diminuarea arousal-ului emoional. Acestea
opereaz n spiral, ns ceea ce primeaz este confirmarea schemelor centrale (semnalizarea
pericolului), proces care conduce la mobilizare rapid i consum energetic mare. Pentru a preveni
colapsul, organismul pune n funciune modaliti de reducere a arousal-ului. Deoarece exist o
vulnerabilitate genetic spre destabilizarea arousalului emoional, aceste strategii au rol temporar,
fiind totui apelate deoarece ofer organismului o deconectare limitat de la sursa generatoare de
stres. Ele devin n acest fel ntriri negative, iar acest fapt explic i caracteristicile principale:
reaccesarea constant i rezistenia la extincie.
Din acest motiv, procesele mentale ale indivizilor cu tulburare evitant sunt constituite n
jurul acestor dou nuclee. Pe de-o parte exist cogniiile automate, regulile, atitudinile, asumpiile
subsumate credinei centrale (inadecvare). Aceste acte cognitive sunt consecinele procesrii
informaionale specifice sistemului cognitiv al evitanilor, ele sunt produsele activrii automate a
reelei neuronale deja stabilizate. De aceea, generalizibilitatea derivat din potrivirea input-ului
25

cu informaia schemei este crescut. Aceast reea neuronala primeaz i din punct de vedere
evoluionist a risca o nepotrivire, fie i grosier, reprezint un dezavantaj adaptativ. La nivelul
credinelor intermediare, acest fapt explic reguli (Nu ma implic atunci cnd trebuie s vorbesc
despre mine.), atitudini (Tac atunci cnd exist riscul s m cunoasc.) i asumpii (Dac m
art cum sunt, atunci nu voi fi plcut. Dac fac ce simt, atunci voi fi respins).
a) Cogniiile centrate n jurul schemei principale implic erori cognitive rezultate n urma
procesrii pericolui, acestea purtnd pecetea prelucrrii automate, rapide, mobilizatoare. Indivizii
cu tulburare evitant elimin dovezi confirmatoare pentru informaii pozitive (vederea n tunel) i
fac atribuiri eronate inteniilor pozitive ale celorlali (suprageneralizare). Evitanii se tem c
ceilali i vor considera insuficient de buni i i vor respinge. Schema cognitiv hipervalent i
determin s captureze indicii confirmatoare din evenimentele activatoare neutre.
b) Cogniiile destinate minimalizrii efectelor suprasolicitante ale arousal-ului emoional
se traduc la nivel comportamental prin evitarea situaiilor-stimul i la nivel cognitiv prin
justificri sau biasuri de tipul gndirii pozitive iraionale (O s fie bine cumva., O s m
descurc eu pn la urm.) i al raionalizrilor (Amnarea nseamn c prioritizez ceea ce mi e
util acum.) i scuzelor (De fapt, nici nu cred c m-a distra., Sunt prea obosit ca s merg la
petrecere). n plan secund, intervin distorsiuni cognitive cu funcie reglatorie n urma anticiparii
rejeciei probabile. Acestea includ justificri i explicaii iraionale menite s reduc din costurile
rezultate n urma activrii. De cele mai multe ori, aceste cogniii cuprind viziuni asupra lumii i
vieii care, n ciuda aparentei caliti filosofice, cuprind slabe caliti reflective. De exemplu, un
evitant ar putea s gndeasc: E mai bine s previn expunerea n faa celorlali, e bine s fac ce
simt. sau Lucrurile se aranjeaz ca fiecare s primeasc ce merit., cogniii ambigue, care nu
permit deducii raionale. Aceste cogniii (fiind generaliti, preluri artificiale, n esen erori
cognitive) contribuie la meninerea fondului ambiguu pe baza cruia se va reactiva schema
hipervalent care va determina circuitul vicios: gnduri de inadecvare emoii disfuncionale
comportamente dezadaptative.
Capitolul 3: Intervenia n cazul tulburrii de personalitate evitant
3.1. Intervenia cognitiv-comportamental
n zilele noastre exist un consens c tulburrile de personalitate reflect adaptri la
experiene timpuri de nvare care pot include abuz, neglijare, nevoi neatinse sau o nepotrivire
ntre practicile parentale i copii. Aceasta abordare a tulburrilor de personalitate dicteaz o
atenie sporit trecutului, sau etiologiei, care are un efect puternic de meninere sau perpetuare a
tulburrii.
3.1.1. Terapia cognitiv-comportamental clasic
Terapia lui Beck a izvort din munca lui timpurie n cadrul depresiei. Central acestei
abordri este ideea schemelor, structuri cognitive ale individului care conin credinele de baz i
asumpiile, care moduleaz percepiile i rspunsurile la evenimente. Schemele stau la baza
cogniiilor. n multe tulburri de pe axa 1, ele nu sunt atinse, ci se lucreaz pe comportamentele i
cogniiile de suprafa, credine disfunctionale, gnduri automate. ns acesta nu poate fi cazul
tulburrilor de personalitate unde, scopul este alterarea unor pattern-uri vechi de comportament,
emoii, cogniii i relaii, deoarece ele au rol important n dou cicluri autoperpetuante cognitive
i relaionale.
26

In primul ciclu, schemele relevante pentru tulburrile de personalitate i au originea n

interaciunea temperamentului copiilor cu mediul n care ei se formeaz. Vulnerabilitile de
temperament, care sunt diferite de-a lungul spectrului de tulburri de personalitate, includ biasri
n procesarea informaiilor, deficiene n reglarea emoional i deficiene n legturile
interpersonale. Teoretic, personalitatea evitant poate s emearg i dac nu exist personalitate
cu vulnerabiliti i acei indivizi se confrunt cu un mediu de via advers, ns cu ct este mai
mare vulnerabilitatea temperamental, cu att este nevoie de o contribuie mai redus din partea
mediului.
n modelul lui Beck, schemele includ 3 tipuri de credine centrale n viaa individului.
Credinele strategice sunt asumpii despre ceea ce este nevoie pentru a diminua experienele
neplcute. Credinele condiionale sunt formulate dac.atunci i dicteaz rspunsurile la
anumii stimuli. Credinele necondiionate sunt asumpii despre sine, alii i lume. Schemele
filtreaz procesarea informaiilor prin biasri ale ateniei, memoriei i judecii. Efectul net al
biasrilor este s menin i perpetueze schemele i s le fac rezistente la schimbare.
Al doilea ciclu implic comportamente interpersonale care urmresc gnduri automate
caracteristice i modul n care unii rspund la aceste comportamente. De exemplu, un gnd
automat Cineva profit de mine. poate duce la un comportament agresiv fa de acea persoan
care poate rspunde tot agresiv, confirmnd astfel asumpia. Beck a dezvoltat terapii diferite
pentru tulburri diferite, ns cate lucruri sunt centrale terapiilor pentru tulburrile de
personalitate: obiectivul terapiei este reducerea distresului, ceea ce va permite clienilor s
triasc viei productive, sntoase. Agenda terapeutic cuprinde: identificarea schemelor n
termeni de credine strategice, asumpii condiionale i necondiionale, concentrarea pe
funcionarea curent i comportamentele interpersonale, nelese prin intermediul schemelor i a
ciclurilor perpetuante; recunoaterea originilor schemelor. Datorit particularitilor persoanelor
cu aceste tulburri, terapeutul este la nceput mai directiv i mai putin socratic comparativ cu
terapiile clasice deoarece se presupune c pacienii au nevoie de ndrumare, iar pe ansamblu este
pus accentul pe experimente comportamentale care sunt mai convingtoare dect o abordare
intelectual.
Un punct de vedere desprins din teoria i baza empiric, este importana unitii relaiei
terapeutice pentru tratarea tulburrilor de personalitate iar terapia a avut mai mult success cnd
relaia terapuetic a fost puternic de la nceput sau cnd respective rupturi au fost remediate.
Meninerea angajamentului pacientului este o provocare cnd se lucreaz cu tulburri de
personalitate la care rata de renunare depete 50%. Adresarea acestei provocri este
primordial pentru dou dintre cele mai noi forme de terapie CBT: terapia focualizat pe schem
i terapia dialectic (DBT). CBT ofer instrumentele necesare cu care pot fi adresate pattern-urile
pervazive, ndelungi ale tulburrilor de personalitate iar metodele folosite pot fi combinate cu
interveniile pentru afeciunile comorbide tulburrilor de personalitate, cum sunt depresia i
anxietatea. Terapia este una integrativ, ncorpornd tehnici i filozofii adiionale, mindfulness
sau imagerie dirijat.
3.1.2. Terapia focalizat pe schem (Schema Focused Therapy)
SFT a nceput ca o extensie a modelului lui Beck i s-a dezvoltat ntr-un tratament
integrativ unic pentru tot spectrul de tulburri de personalitate. Aa cum reiese din nume, SFT
pornete de la premisa c schemele sunt eseniale n nelegerea personalitii. Totui, SFT
conceptualizeaz schemele diferit fa de terapia cognitiv, spre deosebire de abordarea pur
27

cognitiv, ele nglobeaz imagini, memorii, senzaii, emoii. SFT propune o clasificare a
schemelor, 18 dintre ele fiind identificate momentan, printre care sunt incluse deprivarea
emoional, schema de abandon, subjugare, etc. SFT pornete de la premisa c exist o serie de
nevoi de baz cum ar fi: nevoia pentru siguran, validare, autonomie, spontaneitate, limite
realiste i schemele dezadaptative apar atunci cnd aceste nevoi nu sunt ndeplinite. Pe lng
atenia acordat schemelor, SFT acord o atenie sporit i modurilor, adic emoiile, schemele,
reaciile de coping predominante la un individ la un moment dat. Modurile sunt tranzitorii, la un
moment dat o persoan poate s fie ntr-un anumit mod precum modul copil, modul strategiilor
de coping neadaptative, modul parintelui disfuncional sau modul adultului sntos. De-a lungul
timpului, oamenii adopt diferite moduri, ns ceea ce conteaz este identitatea specifc a
modului activat i felul n care se face tranziia de la un mod la altul. Unele tulburri de
personalitate implic o tranziie abrupt ntre moduri specifice. Lucrul cu modurile este
deopotriv de natur cognitiv i experenial i reprezint un exemplu al naturii integrative a
SFT i a felului n care este diferit de terapia cognitiv a lui Beck. Relaia terapeutic este difer
n SFT de cea din cognitiv-comportamantal, n primul rnd prin faptul c prin intermediul ei se
pot observa, msura i modifica schemele, comportamentele i modurile, iar n al doilea rnd,
relaia este folosit ca o experien emoional corectiv. Prin intermediul reparenting-ului
limitat, terapeutul acioneaz ca un antidot la nevoile nemplinite din copilrie, modelnd astfel o
abordare corect, sntoas pe care clientul o poate internaliza. Abordarea principal n SFT este
confruntarea empatic prin faptul c terapeutul empatizeaz cu clientul i valideaz factorii care
au dus la formarea schemelor lor. Ambele terapii, cognitiv comportamental i cea focalizat pe
schem, cer o conceptualizare strategic bine fcut. Terapia este mai eficient atunci cnd o
conceptualizare creat n colaborare ghideaz selectarea obiectivelor i a instrumentelor folosite.
De-a lungul terapiei, SFT este mai puin cognitiv i se bazeaz mai mult pe instrumente
afective/experieniale, cum este imageria dirijat mprumutat din terapia gestaltist.
3.1.3. Terapia dialectic-comportamental
Al treilea val al terapiilor comportamentale a introdus o focalizare pe acceptare i
mindfulness n CBT. Un exemplu n acest caz este terapia DBT a lui Linehan care combin idei
din terapia comportamental, cognitiv i budismul Zen. Terapia pornete de la premisa c exist
o dialectic ntre acceptarea i validarea experienelor dureroase ale clientului iar terapeutul i
asum un dublu rol, unul n care accept i valideaz durerea emoional a clientului i altul, n
care ncearc s schimbe factorii care cauzeaz stres i comportamentele care urmez. Acest
accent pe antiteza acceptare i schimbare este doar unul din multele roluri ale terapiei. Un altul
este metafora minte neleapt care presupune combinarea gndirii raionale (reci) cu cea
emoional (fierbinte).
Relaia terapeutic este dificil, mai ales pentru c evitanilor le este greu s vorbeasc cu
terapeutul despre ceea ce i preocup, deranjeaz. Persoanele cu tulburare evitant se vor prezenta
n terapie cu depresie, anxietate, abuz de substane, probleme legate de stres sau de somn.
Gnduri tipice pentru o persoan cu tulburare evitant sunt: Nu sunt vrednic social, nu sunt o
persoan dorit sau derizabil, alii mi sunt superiori i m vor respinge sau m vor critica dac
m vor cunoate. Pe msur ce terapeutul va extrage i prezenta gnduri, emoii care reies din
aceste credine, multi pacieni cu tulburare evitant vor vrea s schimbe subiectul, vor manifesta
comportamnete care denot c nu se simt confortabil cu ceea ce spune terapeutul (exemple de
28

comportamente: vor schimba subiectul, vor adopta a atitudine evitant, nu vor continua discuia
sau chiar vor renuna la terapie).
3.2. Conceptualizarea cazului n perspectiv cognitiv-comportamental
Persoanele cu tulburare evitant de personalitate vor sa fie apropiate de alii, ns au
puine relaii sociale, mai ales intime. Lor le este fric s iniieze relaii sau s raspund cererilor
celorlali pentru c ei sunt siguri c vor fi respini i vd acest lucru ca fiind de neconceput. De
obicei evitarea lor social, comportamental este evident, mai puin evident este evitarea lor
cognitiv prin care ei evit s se confrunte cu gnduri care le-ar produce disforie. Tolerana
sczut pentru disforie i ndeamn s adopte comportamente de distragere de la cogniiile
negative.
Mai jos este prezentat o diagram de conceptualizare cognitiv-comportamental (Beck,
1995) a unui pacient cu tulburare evitant prin care se pun n relaie experienele timpurii i
apariia comportamentelor i emoiilor negative, precum i a strategiilor de coping i modul n
care aceste credine centrale, asumpii i tipare de comportament influeneaz reacia la situaiile
cu care se confrunt n prezent.
EVENIMENTE TIMPURII RELEVANTE

Mama a fost alcoolic cu tulburare de personalitate borderline, ambii prini au fost

emotional i fizic abuzivi. A avut puini prieteni, in general inadecvai ca i ea.

CREDINE CENTRALE

Nu sunt demn de iubire, sunt fr valoare. Sunt vulnerabil (s expereniez emoii

negative).

ASUMPII CONDIIONALE

Dac mi ascund adevrata fa o s par acceptabil pentru alii, dac mi art

adevrata fa, atunci voi fi respins.
29

Dac mi controlez emoiile, totul va fi bine. Dac mi voi permite s m simt ru,
atunci nu voi putea tolera acea stare.

STRATEGII DE COPING

Evit s iniieze conversaii,s atrag atenia asupra ei, s se dezvluie altora. Evit s
se gndeasc la lucruri care o fac disforic: evit emoiile negative cnd e posibil, prin
distragere i evitare social. Evit s fie aservit cu ceilali, s i nemultumeasc sau
s i confrunte.

Situaia 1

Situaia 2

Situaia 3

Se gndete la
petrecerea la care a fost
invitat.

Realizeaz c este
anxioas gndindu-se
la urmtoarea edint
de personal.

Terapeutul o ntreab
despre copilria ei.

GND AUTOMAT

GND AUTOMAT

GND AUTOMAT

Nu voi avea nimic de

spus; nimeni nu va vrea
s i petreac timpul
cu mine. O s m simt
groaznic.

Nu suport s m simt
n felul acesta.

Dac i spun
terapeutul, acesta va
crede c am fost o
persoan groaznic.

ASUMPIA

ASUMPIA

ASUMPIA

Nimeni nu m place.

Sunt vulnerabil,
emoiile mele ar putea
scpa de sub control.

Sunt rea, de
neacceptat.

EMOIA

EMOIA

EMOIA

30

anxietate,

anxietate

anxietate

COMPORTAMENT

COMPORTAMENT

COMPORTAMENT

St acas.

Mnanc s se distrag.

Evit dezvluirile.

tristee

Figura 1. Diagrama conceptualizrii cognitive

Elemente specifice tulburrii sunt:
a) Credine de baz
Pacienii cu tulburare evitant au cteva credine disfuncionale de durat care interfereaz cu
funcionarea social. Aceste credine nu sunt explicite, ns reflect atitudinile pacientului legate
de sine i de alii. Ca i copii este posibil s fi avut vreun printe sau frate, profesor, coleg care a
fost foarte critic i respingtor cu ei. Ei ai dezvoltat anumite scheme i credine din interaciunea
cu acea persoan.
b) Asumpii
Nu toi copiii care au crescut cu o persoan/adult de referin care i-a criticat sau respins i astfel
s ajung s fac tulburare evitant. Cei cu tulburare genereaz anumite asumpii prin care i
explic interaciunile negative: Dac acest persoan m trateaz aa de ru, atunci nseamn c
sunt o persoan rea., Dac nu am prieteni, atunci nseamn c este ceva n neregul cu mine.
Persoanele cu personalitate evitant cred ca nu vor fi plcui de ceilali i dac pot s ascund
adevarata lor personalitate atunci pot s i pcleasc pe ceilali. Ei cred c nu trebuie s lase pe
nimeni aproape de ei ca s nu descopere ceea ce ei cred cu adevrat despre ei. Cnd stabilesc
relaii, ei fac anumite asumpii despre ce trebuie s fac ca s pstreze relaia, mai ales s nu fie
asertivi i s evite confruntrile.
c) Frica de respingere
Ca i copii i apoi ca aduli, persoanele evitante fac asumpia greit c majoritatea oamenilor se
vor comporta cu ei aa cum s-a comportat persoana din copilrie care i-a criticat sau respins.
Aceast predicie a respingerii creeaz disforie, care la rndul ei este insuportabil. Respingerea
este interpretat ca fiind foarte personal i fiind cauzat doar de caracteristicile pacientului.
d) Auto-critic
Pacienii cu tulburarea evitant experimenteaz o serie de gnduri automate de criticism autoadresat, att n situaii sociale, ct i n situaiile n care contempleaz viitoare interaciuni. Aceste
gnduri produc disforie, ns sunt rareori evaluate deoarece pacientul le crede valide. Uneori
pacienii nu vor fi contieni de aceste gnduri, ci doar de disforia pe care o creeaz. Cnd sunt
recunoscute, gndurile sunt acceptate ca fiind valide i nu sunt testate.
e) Evaluarea distorsionat a reaciilor celorlali
31

Cei cu tulburare evitant au tendina de a interpreta stimulii neutri sau pozitivi ca fiind negativi i
tind s se concentreze pe starea lor interior negativ (gnduri, sentimente, reacii fiziologice)
mai mult dect pe expresia facial i limbajul corporal al acelora cu care ei interacioneaz. Ei vor
ca nimeni s nu i judece ru, defavorabil deoarece tind s atribuie universalitate acelei evaluri.
De exemplu, Cnd oricine m judec negativ, crtica trebuie s fie adevarat. Pacienilor
evitani le lipseste un criteriu personal prin care s se evalueze ntr-o manier pozitiv i n
schimb se evalueaz doar pe baza judecii celorlali.
f) Ignorarea dovezilor pozitive
Ei ignor dovezile c pot fi apreciai pozitiv de alii i cred c ceilali au o prere bun deoarece
au reuit s i pcleasc sau c ceilali nu i judec corect.
g) Evitarea cognitiv, comportamental i emoional
Pe lng evitarea social, cei mai muli pacieni evit s se gndeasc la lucruri care le produc
disforie i se comport n moduri care le permit s continue acest comportament. Un tipar de
comportament este urmtorul: ei devin contieni de un sentiment disforic i pentru c nu l
tolereaz, fac ceva s se distrag; acest comportament este ntrit de aceast reducere a disforiei
pn cnd comportamentul se internealizeaz i automatizeaz. Pacienii sunt contieni de aceste
comportamente de evitare ns nu recunosc c ele au rol de evitare pn cnd nu le sunt
evideniate concret.
i) Atitudini despre moduri disforice
Ei cred c dac i vor permite s experienieze un gnd disforic atunci nu vor putea s i revin
n urma strii generate de acesta.
j) Scuze i raionalizri
Pacienii cu tulburare evitant i gsesc i formuleaz multe scuze pentru a justifica de ce nu i
urmeaz visurile, dorinele. Ei nu fac asta de frica de a nu se confrunta cu sentimente neplcute i
pentru c nu cred c sunt capabili s i ating obiectivele.
k) Gndire optimist iraional
Pacienii adesea practic o gndire optimist, plin de sperane, ns nerealist prin care i
nchipuie ndeplinirea obiectivelor lor prin miracole, eforturile altora i nu a lor. Pacienii evitani
posed credine negative despre ei, alii i experiene emoionale neplcute. Aceste credine
emerg din copilrie ca rezultat al interaciunii negative cu o persoan de influen. Ei se vd ca
fiind inadecvai i fr valoare, i vd pe alii ca poteniali critici i respingtori i vd emoiile
disforice ca netolerabile i nesuportabile. Social, ei evit situaiile n care alii s-ar putea apropia
de ei i ar putea s descopere adevrata lor fa. Comportamental, ei evit situaii care pot genera
gnduri neconfortabile pentru ei. Cognitiv, ei evit s se gndeasc la lucruri care produc gnduri,
emoii disforice. Tolerana lor pentru disconfort este foarte redus i se bazeaz pe distragere ori
de cte ori ncep s se simt anxioi, plictisii sau triti. Ei sunt nefericii cu situaia lor actual,
ns se simt neputincioi.

32

3.3. Strategii i tehnici terapeutice

Strategia de colaborare
Dou bariere care pot fi ntlnite n colaborarea cu pacienii cu tulburare evitant sunt frica de
respingere i nencrederea n exprimarea grijii din partea celorlali. Ei au asumpii despre relaia
terapeutic care se aseaman cu asumpiile despre relaii n general i identificarea i testarea
acestor gnduri disfuncionale este foarte important pentru a se putea forma o relaie terapeutic
puternic care s fie un model pentru celelalte relaii.
Chiar atunci cnd pacienii sunt contieni de gndurile automate despre terapeut i relaia
terapeutic, ei nu sunt dispui s le dezvluie la nceput. Ei infereaz criticism (Tu crezi c nu
am fcut foarte bine tema de cas.) sau deducii de genul Tu (ctre terapeut) - Trebuie s fi
dezgustat de mine cnd plng aa. Pacienii pot evalua greit atitudinea terapeuilor: Tu m
placi sau tu eti de acord cu mine doar pentru c aa trebuie s faci ca terapeut. n timpul
edinei, terapeutul poate s cear pacientului s exprime gnduri automate prin ntrebri de
genul: Ce i trece prin minte chiar acum? Poi s prezici ceea ce cred sau simt acum? sau Dea lungul edinei ai fcut inferene despre ceea ce am gndit sau am simit?
Odat exprimate aceste gnduri negative, pot fi evaluate n mai multe moduri. Iniial,
terapeutul poate s i spun clientului ce simte sau simea cnd clientul a fcut o inferen. Este
folositor pentru clieni s noteze ct de mult cred n feedback-ul pe care l primesc de la terapeut
(folosind o scal de la 1 la 100) i sa monitorizeze nivelul de ncredere pe msur ce acasta le
sporete. Dup cteva exprimri directe, pacienii pot fi ncurajai s evalueze credinele negative
pe care le au despre relaia terapeutic n lumina acestor experiene trecute pozitive. Pacienii pot
s i testeze gndurile automate prin implicarea n mici experimente. Pacienilor li se poate cere
s descrie o situaie de care sunt siguri c terapeutul nu o va accepta i s evalueze validitatea
acestei credine n pai simpli. Acest lucru se face prin discuii directe ntre el i pacieni, discuii
n care ei sunt rugai s fac inferene despre ce o s gndeasc terapeutul ntr-o anumit situaie
i apoi se vor discuta i disputa rezultatele.
Deoarece celor cu personalitate evitant le este fric s dezvluie lucruri despre ei sau
despre cum gndesc, din teama s nu fie respini, este recomandat ca terapeutul s i ntrebe de-a
lungul edinelor dac le este fric s dezvluie ceva. Pacienii cred c odat ce au stabilit o
relaie, ei trebuie s faca orice pentru ca acea relaie s continue, inclusiv s nu exprime preri
contrare i s nu fie asertivi. O modalitate de ncurajare a asertivitii n terapie este completarea
de ctre pacieni a unor formulare de feedback la sfritul edinei. Pacienii pot evalua procesul
(Terapeutul m-a ascultat azi i a prut c m nelege.) i coninutul (Terapeutul mi-a explicat
tema foarte clar.). n edina urmtoare, terapeutul poate analiza evalurile i s le discute pe
cele negative. Prin adoptarea unei poziii nedefensive i abordnd posibile schimbri n coninut
i proces, terapeutul l poate recompensa pe client pentru crtica asertiv, nemulumire legitim i
s demonstreze schimbarea potenial pentru relaii.
Pe parcurs, pacienii pot fi ncurajai s ofere mai mult feedback verbal. Pot fi constituite
experimente prin care s se practice asertivitatea n alte relaii. Jocul de rol i imageria dirijat
sunt folositoare ca i practic pentru asertivitate n vivo. Pacienii nu practic evitarea doar ntre
sedine, ncearc s o practice chiar n timpul sedinei. Este important depairea acesteia,
deoarece pe pacieni i poate opri din procesul de examinare a gndurilor proprii. De aceea
trebuie s i se explice pacientului printr-o diagram (cum este cea de mai jos) cum funcioneaz
evitarea i cum pot aciona s o opreasc.
33

Emoie

Comportament

Asigurare temporar

Se ridic, pleac.

Figura 2. Diagrama unui tipar de comportament de evitare

Pacienii trebuie ncurajai s descopere situaii similare din experienele lor cotidiene. Dup
contientizarea acestor comportamente se poate lucra pe creserea toleranei emoiilor disforice
prin testarea gndurilor i imaginiilor care provoac neplcere. Este recomandat ierarhizarea
situaiilor neplcute pentru a se stabili mai uor pe ce se lucreaz n terapie. Este folositor pentru
pacieni s prezic de ce le va fi fric dac se implic ntr-o activitate, s fac activitatea i apoi
s reevalueze frica. Pacienii evitani au adeseori probleme n identificarea gndurilor automate i
atunci se recomand folosirea tehnicilor de imagerie, joc de rol. Pe masur ce se nainteaz n
terapie, pacienii pot experimenta fric, tristee, furie tot mai intense deoarece retriesc emoii i
amintiri refulate, de aceea se recomand s fie nvai abordri cognitive i comportamentale de
management al acestor situaii. Se recomand s se recurg i la terapie de cuplu sau familie,
dac pacientul locuiete cu prinii.
Training-ul abilitilor
Se recomand introducerea training-ului de abiliti sociale astfel nct pacientul s aib anse
reale de succes n interactiuni. Pacienii cu tulburare de personalitate evitant au diferite
deficiene de abiliti datorit experienelor sociale nefavorabile. Pentru unii se va incepe cu
partea nonverbal a abilitilor: contact vizual, postur, zmbet. Pacienii pot exersa n terapie,
acas sau n situaii sociale cu risc redus. Pacienii cu experiene interpersonale deficitare pot
avea nevoie de educaie privind evaluarea corect a situaiilor sociale. De exemplu, e posibil ca
34

dac ateapt pn n ultimul moment s i fac planuri pentru sfritul weekend-ului,

majoritatea prietenilor lor s fie ocupai. Alte abilitile vizate n training sunt: managementul
conflictului, tehnici de conversaie, asertivitate, sexualitate. Credinele negative ale pacienilor
pot aciona ca o piedic pentru acetia n testarea noilor abiliti dobndite, de aceea ei trebuie
ncurajai n ncercrile lor de a aciona. n timpul training-ului de abiliti este necesar s se
descopere gndurile automate, mai ales a acelora care i mpiedc s acioneze pentru a practica
noile abiliti dobndite.
Identificarea i testarea credinelor dezadaptative
Acest proces ocup o mare parte din terapie i ca s fac acest lucru, terapeutul i pacientul
trebuie s descopere rdcina credinelor negative i rolul pe care acestea le-au jucat n viaa lui.
Apoi sunt identificate credine pozitive paralele pe care clientul le dorete adevrate (Merit s
fiu plcut sau i alii fac greeli). Aceste credine vechi i noi sunt testate prin experimente,
observaie ghidat i jocuri de rol prin care se recreaz incidente care au dus la formarea
schemelor timpurii. La final, clienii sunt ndrumai s nceap s observe i s i aduc aminte
acele dovezi care susin noile credine. Ca i tehnic se poate folosi psihodrama, prin care clientul
i terapeutul readuc la via scene din trecut care au general schemele actuale. Odat identificat
o credin fundamental negativ, nu nseamn c acesta a fost nlturat i de multe ori, o
alternativ este construirea unei credine valide mpreun cu terapeutul. Tehnicile folosite aici
sunt: jurnale de predicie (prediction logs), jurnale ale experienelor pozitive i imagerie dirijat
prin repetarea noilor comportamente.
3.4. Terapia cognitiv-comportamental de grup
Terapia de grup poate s ofere pacienilor ce sufer de tulburare de personalitate de tip
evitant experiene prin care se expun la feedback din partea celorlali ntr-un mediu sigur i
controlat. Terapia CBT de grup (CBGT) este o terapie structurat pe probleme specifice. Ea
respect principiile terapiei individuale dar contientizeaz dinamica grupului. Printre
mecanismele schimbrii n CBT de grup amintim: optimismul, apartenena, coeziunea, nvarea
bazat pe grup, schimbarea focalizrii de pe sine pe ceilali sau pe grup, schimbarea pattern-urilor
de relaionare disfuncional i procesarea emoional n grup (Bieling et al., 2004).
O caracteristic important a pacienilor cu tulburare de personalitate de tip evitant este
evitarea relaiilor sociale. Din acest motiv, ei pot fi sceptici privind intrarea ntr-un grup de
terapie de teama de a fi rejectai. Un mediu empatic poate ajuta membrii grupului s ii rezolve
problemele de anxietate n relationare. Antrenamentul abilitilor sociale poate fi incorporat n
grupul de terapie pentru a spori gradul de contientizare social i feedback.
Tehnicile generale utilizate n CBGT sunt cele cognitive i cele comportamentale. Un
exemplu de tehnic cognitiv se bazeaz pe identificarea legturii situaie-gnd-emoie. n prima
faz se va realiza conexiunea B-C n cazul unui pacient. Se va modela nregistrarea gndurilor
pentru ceilali, apoi se vor modela ntrebrile pentru identificarea gndului. Se subliniaz
importana proceselor cognitive, iar prin meninerea unor procese de grup pozitive se va facilita
autodezvluirea.
Alte tehnici cognitive utilizate n terapia de grup sunt explorarea credinelor centrale i
intermediare, culegerea de dovezi i identificarea distorsiunilor, precum i experimentele sociale,
n care grupul contribuie prin propunerea de ipoteze alternative realiste la care pacientul nu s-a
gandit singur. Printre tehnicile comportamentale amintim: strategiile bazate pe expunere (simpla
apartenen la un astfel de grup fiind o sarcin de expunere pentru cei cu tulburare de
35

personalitate de tip evitant), automonitorizarea comportamentelor, training-ul abilitilor sociale

i rezolvarea de probleme. CBGT pentru tulburarea de personalitate de tip evitant include mai
multe componente: antrenament ale abilitilor de coping cognitiv, multe expuneri la simulri ale
situaiilor anxiogene n edinte, teme de cas ce in de expunerea la situaii temute i mbinarea
abilitilor de coping cu expunerea. CBTG a fost evaluat n mai multe studii i s-a dovedit a fi
mai eficient decat tratementul placebo dupa 12 saptamani. Pacienii au meninut o stare
mbuntit la follow-up.
ntr-un studiu clinic controlat (Heimberg et al., 1998), autorii i-a propus s evalueze
eficiena interveniiei CBGT comparativ cu alte trei condiii: medicaie (phenelzin) i sesiuni
sptmnale de 30 de minute, pastile placebo i sesiuni sptmnale, i un grup educaional de
suport timp de 12 edinte. Intervenia CBT de grup a constat din 12 sesiuni de cte 2 ore jumtate
fiecare pentru grupuri cu mrime de 5-7 pacieni.
n primele 2 edine de CBGT, pacienii au fost nvati s-i identifice gndurile
automate negative, s observe asocierea dintre anxietate i gnduri automate i s dispute aceste
ganduri pentru ca apoi s formuleze alternative raionale. n urmtoarele 10 edine acetia s-au
confruntat cu situaii cu un grad de anxietate din ce n ce mai mare, initial n edin, pentru ca
apoi i n viaa real. Paii comuni au fost: identificarea gndurilor automate, disputarea lor, apoi
definirea i atingerea obiectivelor comportamentale. Pacienii i-au dezvoltat abilitile cognitive
n timp ce realizau sarcini comportamentale, cum ar fi conversaia cu un alt membru al grupului
sau susinerea unui discurs. De la o edin la alta, pacienilor li s-au dat sarcini de cas care
implicau expuneri, dar i aplicari ale restructurrilor nainte i dup expunere.
Coeziunea a fost asemnatoare n grupul de suport i CBGT. Follow-up-urile au artat
diferene semnificative la toate msurtorile mai puin sindromul n sine. Comparativ cu grupul
placebo, att terapia medicamentoas, ct i CBGT a avut rezultate mai bune dupa 12 sptmni.
Dup aceast perioad de timp, cele doua tratamente au avut o eficien asemantoare. Totui,
80% din cei ce au rspuns bine la tratamentul medicamentos au ajuns la rezultate dupa doar 6
sptmni spre deosebire de grupul CBGT, unde doar 48% au ajuns la acest prag la jumtatea
tratamentului (Heimberg et al., 1998).
Studiul a adus dovezi privind eficiena terapiei CBGT pentru anxietate social. Medicaia
a avut rezultate mai rapide i a redus ntr-o masur mai mare simptomele de anxietate. Cu toate
acestea, nu s-au identificat modificri n simptomele tulburrii de personalitate de tip evitant, dei
comportamentul s-a modificat. Cu siguran este nevoie de mai multe studii privind impactul
specific pe pacieni cu aceast tulburare, precum i informaii despre follow-up pe perioade mai
mari de timp. Totui, datele actuale indic faptul c tulburarea de personalitate de tip evitant este
o tulburare ale crei mecanisme de aciune pot fi diferite de anxietatea social generalizat, n
ciuda suprapunerii simptomelor.
3.5. Terapia de familie
Rolul i implicaiile terapiei de familie constituie dou aspecte tratate insuficient n
literatura de specialitate actual. Formatul familial este util n anihilarea comportametelor
supraprotective (care sufoc individul) i n promovarea unei abordri mature a persoanei cu
tulburare de personalitate evitant. Totui, din literatur aflm c aceast form de terapie poate
s fie benefic. Terapia de familie poate s fie folosit ca o unealt de profilaxie, optimizare sau
n tratarea tulburrii de personalitate evitant, la vrst adult. Abordarea direct a conflictelor
i a tensiunilor dintre copil/adolescent i prini, ntr-un cadru imparial, poate s reduc ansele
36

ca la vrst adult, copilul s dezvolte patologie. Terapia de familie poate s fie utilizat pentru a
repara rupturile de relaie dintre printe i copil/ adolescent. Terapeutul narmeaz familia cu
strategii specifice de rezolvare de probleme .
Adeseori comportamentul evitant este ntrit de contextul familial. Membrii familiei, n
ncercarea de a ajuta, devin supraprotectivi i astfel ncurajeaz anumite comportamente
maladaptative precum evitarea asumrii riscului (Kantor, 2010). Membrii familiei pot s fie
foarte utili n procesul terapeutic. Psihoterapeutul poate s implice membrii familiei educndu-i
privind importana schimbrii la nivel comportamental. Familia poate s ncurajeze pacientul s
se implice n situaii sociale, s l ajute s depeasc obstacolele i s ofere pacientului suportul
emoional necesar.
Prin intermediul psihoeducaiei, att familia pacientului ct i pacientul ajung s aib o
imagine coerent i comprehensiv asupra tulburrii. Familia pacientului nva cum s rspund
la nevoile pacientului, astfel nct s fie un sprijin real. Terapeutul poate s investigheze
experienele din copilria pacientului i ncrctura emoional a acestor experiene. Fiecare
membru are ocazia sa i exprime perspectiva. Prin intermediul terapiei de familie se pot dezvolta
abilitile de comunicare ale pacientului. n terapie este ncurajat identificarea i exprimarea
emoiilor.
Terapeutul i ajut pe prini s neleag importana manifestrii interesului i a
curiozitii fa de experiena subiectiv a persoanei cu tulburare de personalitate evitant.
Membrii familiei sunt instruii cu privire la necesitatea trainingului de abiliti sociale i pot s
sprijine pacientul n exersarea acestor abiliti. Terapia ofer posibilitatea obinerii imediate a
feedback-ului din partea familiei, pe msur ce se deruleaz discuia i sunt mprtite diverse
perspective. Obinerea unui feedback imediat, n timpul edinei terapeutice, poate s faciliteze
restructurarea cognitiv, pacientul avnd la ndemn contra-argumente pentru cogniia
disfuncional.
3.6. Studii de caz
Studiu de caz 1: Tulburare de personalitate evitant comorbid cu tulburare afectiv
Descrierea pacientului
Steve era un pacient a crui problem practic era incapacitatea de a avea un loc de
munc stabil. Diagnosticul de pe Axa II este acompaniat de tulburare distimic.
Simptome la nivel:
Cognitiv Pacientul resimte dificulti n a-i expune scopul la nivel cognitiv, consider c
nesigurana l mpinge s spun ntrebri prosteti.
Afectiv Are frecvent emoii de ruine (cu privire la contactele sociale deficitare) i anxietate (n
situaii de evaluare profesional i cu privire la tremorul minii), depresie (observndu-i
tendinele de evitare).
Interpersonal Steve are o reea social restrns, problema fiind lipsa prietenilor, reticena n
angajarea n contacte sociale datorita temerilor de a nu se face de rs
Fiziologic Steve prezint tremorul al minilor i scderea apetitului sexual .

37

Istoric familial
Steve raporteaz tendine distimice n familie (tatl i fraii declaurau de-a lungul timpului c se
simeau depresivi n mod constant). Mama se manifesta hiperprotectiv fa de ei, netolernd s i
lasa s se confrunte cu poteniale dificulti.
Lista de probleme
- Diminuarea depresiei i anxietii cu privire la incapacitatea de a obine o slujb
- Antrenarea abilitilor decizionale
- Abordarea temei repetitive a eecului personal de-a lungul vieii
Abordarea terapeutic
S-a folosit abordarea cognitiv-comportamental concomitent cu terapia schemelor.
mpreun cu pacientul, terapeutul a pornit dinspre tulburrile axei I (depresia i anxietatea) ctre
tulburarea de personalitate. Comorbiditatea cu tulburarea distimic face ca simptomele tulburrii
de personalitate evitant (autodeprecierea i ezitarea) s fie intensificate. Dei Steve nu a ntrunit
criteriile pentru vreo tulburare anxioas, problemele cu care acesta a venit, au indicat resimirea
distresului la un nivel nalt n momentul nceperii terapiei. Anxietatea de tip stare afecteaz
negativ cursul tulburrii de personalitate evitante, contribuind la sporirea hipersenzitivitii la
semnale sociale cu potenial periculos. Particularizarea pentru tulburarea de personalitate evitant
a constat n monitorizarea i folosirea relaiei terapeutice drept catalizator principal al procesului,
mai ales n etapa socializrii.
Scheme dezadaptative dominante
- Incompeten i eec: Realizez c atunci cnd profesorii mei mi spuneau ca am
potenial, de fapt eu i i auzeam spunnd c am euat din nou.
- Alienare social i izolare: Surorile mele mereu m tachinau spunnd c sunt retardat
social.
Structurarea demersului terapeutic
A. Faza socializrii
Scopul acestei etape este de a crete aderena la tratament i a preveni inconsistena n
rspunsul pacientului la terapie, fapt realizat prin diminuarea rezistenei i sporirea ncrederii n
terapeut. Steve a anulat 5 edine i a lipsit neanunat de la una, fapt translatat n rezistena.
Terapeutul a folosit relaia terapeutic drept catalizator al ncrederii.
- Pacienii evitani sunt non-implicai i suspicioi la dovezi de ncredere pe care le
interpreteaz ca erori n perceperea lor de ctre alii. O prim strategie de colaborare a fost
focalizat pe redefinirea constant a problemelor pacientului prin transmiterea explicit a
libertii de modfiicare a sarcinilor pentru acas. n acest fel, exist un risc sczut ca
pacientul s fie nencreztor n atitudinea de ncurajare direct a terapeutului i totodat s
rmn motivat.
- A doua modificare a constat n fragmentarea sarcinilor terapeutice, punctnd intenia
colaborativ, nu n mod particular demersul tehnic terapeutic. Cu toate c pacientul a
continuat s exprime rezistent n efectuarea temelor (datorita temerilor de eec), el a
dobndit mai mult ncredere n terapeut.

38

B. Faza iniial
Pe fondul stabilizrii relaiei terapeutice la nivel colaborativ, Steve a primit materiale didactice
informative. n aceast etap, a fost introdus automonitorizarea gndurilor si emoiilor, ipotezele
terapeutice explicite find preluate mai puin rejectant datorit stabilizrii relaieii terapeutice
Tehnici aplicate
Pentru a preveni compliana derivat din teama inferioritii n cazul acestor pacieni, este
necesar o abordare directiv caracterizat de urmtoarele tehnici:
- Clarificarea problemelor i redefinirea scopurilor intete direct nevoile pacientului prin
implicarea direct, nemediat de riscul sugestibilitii terapeutului. Deoarece exist riscul
perceperii drept critic la adresa persoanei deficitare, directivitatea (transalatat n
administrarea formularelor de autmonitorizarea i a materialului de auto-ajutorare,
precum exprimarea ipotezelor terapeutice sub form didactic) a fost acompaniat de
clarificarea problemelor i redefinirea scopurilor.
- Brainstorming-ul i antrenamementul abilitilor decizionale au fost tehnici aplicate n
aceast etap cu scopul sporirii autonomiei lui Steve.
C. Faza median
Cu ocazia unui eveniment activator, respectiv adoptarea unui copil de ctre pacient i soia sa,
Steve a resimit tendinele de evitarea a focalizrii asupra gsirii uneii slujbe prin folosirea acestui
eveniment drept distractor de la scopul su.
Tehnici aplicate
- Folosirea exerciiilor de identificare (tehnica punct-contrapunct) a motivelor dezangajrii
din cutarea slujbei a fost preambului mbuntirii procesului decizional.
- Brainstorming-ul i prioritizarea activitilor de gsire a slujbei au fost dou tehnici
aplicate n scopul creterii autoeficienei pacientului. Acestea presupun implicarea
pacientului fr a exista riscul sugestiei din partea terapeutului. n cazul indivizilor
evitani, sugestia poate fi receptat drept o dovad a incapacitii acestora.
Pentru a spori asumarea responsabilitii, este necesar ca pacienii evitani s perceap costuri
suportabile pentru riscul alegerilor interpersonale. n acest scop, ajustarea alternativelor listate la
gradul de confort al lui Steve are drept rol ancorarea acestuia la un nivel de implicare apropiat de
percepia subiectiv (pentru motivarea n angajarea n acest demers), dar totodat i modificarea
sensibilitii la riscul eecului anticipat (prin lansarea variantelor ce depesc eficacitatea
perceput).
- Cardurile cu afirmaii de coping pozitiv au fost ncorporate n sarcina zilnic de
monitorizare a gndurilor disfuncionale pe fondul creterii autoeficacitii.
D. Faza final
Aceast etap este caracterizat de abordarea nucleului tulburrii de personalitate evitant
n abordrile cognitive-comportamentale, anume accesarea schemelor dezadaptative. n aceast
faz, modificarea schemelor a avut n vedere trei etape: declanarea/evocarea, identificarea i
abordarea acestora.
1) Declanarea schemelor de izolare i incompenten a fost facilitat de:
- Folosirea jocurilor de rol pentru a amorsa situaii cu efect negativ
- Folosirea ncurajrilor verbale de a accesa amintirile neplcute pe baza relaiei
terapeutice consolidate n etapele anterioare
39

2) Identificarea lor este favorizat de:

Expunerea la gndurile disforice prin intermediul automonitorizrii i jocurilor de rol.

Desensibilizarea parial la emoiile dominante (ruine, autoblamare) prin creterea
autoeficacitii cu ajutorul cardurilor de coping, jocurilor de rol i indirect prin tehnicile
decizionale (n urma brainstorming-ului).

3) Abordarea schemelor de tipul incompetenei i alienrii sociale a avut loc prin apelul la:

- Psihoeducaie (pe baza relaiei de colaborare consolidate).

Reactivarea schemelor a condus la o atitudine de tip imobil, conducnd ulterior la triri
depresive. Pentru a facilita habituarea cu emoiile disforice i a motiva exersarea coping-ului
adaptativ, terapeutul a aplicat jocuri de rol
- Testare istoric prin care Steve a listat dovezi pro-contra pentru schema inutilitii n
urma reactualizrii unui eveniment
- Exerciiul continuum-ului prin care Steve i-a minimalizat autodeprecierea manifestat
prin evaluarea global a sinelui prin reducerea propriei persoane la domeniul profesional
n care acesta percepea eficacitate sczut
E. Faza preveniei
n aceast etap, scopul interveniei este sa aduc ameliorri eventualelor destabilizri care au loc
n lipsa tratamentului terapeutic, demersul este unul de tip profilactic.
Tehnici aplicate
Jocurile de rol n care Steve era pus n situaii anxiogene evocatoare pentru schemele de
inadecvare au dou roluri:
- meninerea efectelor habiturii cu nivelul de baz al emoiilor negative (n condiiile n
care exist suprapus o predispoziie spre distimie care accentueaz emoionalitatea
negativ cronic)
- exersarea abilitilor sociale achiziionate n demersul terapeutic
- cardurile cu afirmaii de coping pozitiv faciliteaz retenia elementelor opuse schemelor
dezadaptative
- jurnalul dezvoltrii devine un instrument-suport pentru facilitarea restructurrile
cogniiilor specifice schemelor de izolare i eec prin accesibilitatea dovezilor raionale,
crescnd astfel permeabilitatea acestora
- planul preventiv pentru trei luni contribuie la motivarea pacientului prin listarea tuturor
msurilor necesare (timp, strategii, informaii) pentru a-i atinge scopurile
Argumentarea demersului terapeutic pentru cazul Steve
Intervenia cognitiv-comportamental combinat cu terapia schemelor a vizat abordarea
tulburrii de personalitate n modul clasic prin stabilirea unei etape separate pentru consolidarea
relaiei terapeutice, aceasta fiind mostra de acces pentru schemele dezadaptative pervazive i mai
puin permeabilie, ele fiind considerate cruciale n cazul tulburrilor de personalitate. n acest
caz, relaia terapeutic are rolul interveniei la nivel implicit deoarece la aceti pacieni schemele
pot fi nearticulate (nivelul de contientizarea este redus) i nivelul patologic de activare nu este
afectat de operarea exclusiv explicit. Din aceste considerente deriv riscul aderenei reduse i
internalizrii oricrui element din mediul terapeutic drept confirmator pentru schem. Din acest
40

punct de vedere, n abordarea schemelor n demersul terapeutic, fie c este vorba de cele
dezadaptative timpurii (izolare, incompenten), fie c este vorba de cele nglobate la nivelul
cogniilor centrale (inutilitate, inadecvare), demersul este de tip curativ deoarece acioneaz n
scopul mbuntirii condiiei psiholgice (crete permeabilitatea schemelor, reduce reactivitatea
activrii acestora). Totodat, intervenia n cazul lui Steve are i rol profilactic deoarece previne
intensificarea simptomelor tulburrii. Rolul preventiv se traduce prin:
- apelul la tehnici destinate abordrii comorbiditilor. n tulburarea evitant,
comorbiditatea cu tulburrile afective de pe axa I contribuie la intensificarea simptomelor
principale acionnd ca factor determinant prin efectul asupra amigdalei care contribuie la
sensibilizarea la stimuli anxiogeni. Dispoziia depresiv curent a pacientului contribuie
la activarea simptomelor de tipul stare a tulburrii evitante. Stresul temporar datorat
depresiei induce accentuarea comportamentelor de retragere i evitare (evitarea slujbei i
evitarea situaiilor interpersonale n care pacientul estimeaz c se va face de rs)
- apelul la tehnici de expunere (joc de rol, brainstorming ca modalitate de identificare i
habituare cu emoii negative rezultate pe fondul unor abiliti decizionale slab
reprezentate).
n cele din urm, intervenia pentru acest pacient a prezentat o component de optimizare a
crui scop este de a minimaliza simptomele cronice sau rezistente la intervenia de baz. n cazul
pacienilor cu tulburare evitant, diminuarea efectelor bolii presupune: crearea condiiilor de
meninere a contactului social, implementarea abilitilor decizionale, modificarea nivelui
autoeficienei (prin raportare la nia accesibila, domeniul n care pacientul i dorete s fac
schimbarea sau domeniul de via cel mai puin afectat de persistena simptomelor) Rolul
optimizant este reprezentat de:
- apelul la tehnici decizionale de tip brainstorming (de aceast dat prin prisma rezolvrii
de probleme, adic a achiziiei de strategii decizionale)
- planul de prevenie care este o resurs informaional echivalent self-help-ului. nsi
aciunea autoadministrrii este favorabil acestor pacieni deoarece dac exist riscul
recderii, este mai probabil ca ei s nu apeleze la ajutor n prima faz.
Studiu de caz 2: Tulburare de personalitate evitant comorbid cu tulburri anxioase pe
axa I
Descrierea pacientului
Paul era un pacient care a fost trimis la clinic datorit anxietii sociale pervazive care se
manifesta n contacte interpersonale diminiuate chiar i cu membrii familiei apropiate
Simptome la nivel:
Cognitiv Consider c incompentena sa este insuficient pentru a-i atinge scopurile.
Afectiv Resimte anxietate, ruine cu privire la imaginea fizic expus n public
Interpersonal Este deranjat de incapacitatea de a forma relaii de prietenie, de a avea o relaie de
cuplu i de a se stabili singur
Istoric familial
Paul prsete coala n clasa a X-a n urma solicitrii de a prezenta o sarcin de lucru. n
aceeai zi fuge de acas din cauza temerii excesive, este gsit de poliie, adus acas i prinii l
asigur c nu mai trebuie s se ntoac la coala. De atunci locuiete cu prinii. Consider relaia
cu prinii dificil, i descrie tatl ca fiind autoritar i mama submisiv. Vorbete sptmnal un
41

numr limitat de minute cu sora sa, singura pe care o consider apropiat. Resimte depresie i
griji recurente, s-a gndit la suicid, fr ns nicio intenie de a pune n practic
Lista de probleme
- Autodesconsiderarea social i fizic
- Incapacitatea de a fi independent financiar
- Stabilirea unei relaii interpersonale apropiate cu un partener (Paul s-a declarat
homosexual.)
Abordarea terapeutic
Paul este un caz cu tulburare de personalitate evitant i comorbiditi multiple pe axa I,
acestea fiind din spectrul anxios: anxietate social generalizat, tulburare anxioas generalizat i
tulburare depresiv major nespecificat. Pe axa III, acesta prezint scolioz, pe axa IV, indicele
de funcionare global este redus (45). Axa V indic disfuncionalitate social, ocupaional i
interpersonal marcat.
Deoarece comorbiditile axei I fac parte din spectrul anxios cu care tulburarea de
personalitate evitant prezint nivel crescut de suprapunere, att ca mecanisme de aciune, ct i
ca simptome, abordarea cognitive-comportamental s-a concentrat asupra modificrii sinelui ca
obiect social. Probabil, aceast alegere este argumentat de faptul c:
-

tulburarea evitant prezint componente din spectrul anxietii ca stare, ceea ce determin
un rspuns la tratament favorabil.
comorbiditatea anxioas asociat tulburrii evitante crete morbiditatea pe axa II, ceea ce
contribuie la o rat de mbuntire frnat i la aderen deficitar la tratament.
anxietatea ca stare poate afecta negativ cursul tulburrii de personalitate evitante
tulburarea de personalitate evitant prezint un nivel de contientizare mai sczut, ceea ce
poate contribui la aderena sczut la tratament.
comorbiditatea cu tulburarea depresiv major nedifereniat contribuie la accentuarea
simptomelor tulburrii evitante (autoblamare, inadecvare, retragere social, inhibare)

Structurarea demersului terapeutic

1) Viziunea asupra sinelui
Pornind de la reprezentarea sinelui ca obiect social, abordare specific interveniei n
tulburare de anxietate social, obiectivul terapeutic vizeaz modificarea cogniiilor care menin
comportamentele de evitare i inhibiie. Predominant, Paul prezint cogniii disfuncionale cu
privire la aspectul fizic.
Tehnici aplicate
- Expunerea in vivo (folosirea oglinzii) n cadrul edinelor cu scopul:
- identificrii temelor centrale ale gndurilor autodepreciative
- habiturii cu nivelul emoionalitii negative actuale
- pregtirii generalizrii comportamentelor exersate (ulterior primind ca tem de
cas expunerea n oglind) prin gradarea stimulului cu efecte negative (Paul primete
iniial propriile interpretri, se privete pe sine, nu este expus abrupt n cadre sociale.)
- reducerii comportamentelor evitante cu rol protectiv (nu se privea n oglind
acas)
42

Jocul de rol a fost introdus cu scopul pregtirii lui Paul pentru un interviu. Pe lng
expunerea la propriile efecte ale gndurilor negative, aceast tehnic a vizat:
- creterea nivelului de confort cu imaginea fizic pe fondul suplimentrii cu un stimul
potenial anxigen (evaluarea n cadrul unui interviu)
- Restructurarea pe baza nregistrrii video a prezentrii unui discurs inopinat i emiterea
ipotezelor pro i contra gndurilor negative ale lui Paul
- Identificarea curent a percepiilor de sine s-a relizat prin intermediul oferirii unei liste de
stimuli preselectai (umilire, prostesc, respins). Scopul a fost:
- identificarea impactului gradului de emoionalitate negativ curent (n urma
strategiilor anterior aplicate)
- identificare gndurilor automate care menin percepia de sine negativ
- ajustarea demersului terapeutic
- Lista cu strategii cu efect contracarant asupra gndurilor maladaptative declanate de
cuvintele stimulului a avut ca scop facilitarea nlocuirii i reactualizrii cogniiilor
adaptative
- Experimentele comportamentale de tipul achiziiei unui abonament la sal, invitrii
colegilor la masa de prnz au avut ca scop modificarea perfecionismului i asumpiilor cu
privire la standardele sociale.
2) Independena financiar
-

Tehnici aplicate
- Jocurile de rol a avut ca scop exersarea abilitilor n contextul expunerii in vivo la o
situaie asemntoare interviului.
- Antrenarea abilitilor a avut ca scop furnizarea strategiilor concrete de aplicare pentru o
slujb pe fondul abordrii i modificrii .
- Exersarea abilitilor s-a realizat prin elaborarea zilnic a unui formular de aplicare pentru
un loc de munc.
3) Relaiile interpersonale
n ciuda intervenei desfurate pe o perioad de 27 de sptmni, relaia lui Paul cu
prinii a rmas problematic, dei acesta a reuit sa ia contact cu un potenial partener,
angajndu-se ntr-o relaie pe care a ncheiat-o n scurt timp. Ceea ce este de remarcat este faptul
c, in linii marii, tulburarea a rmas activ n mcar unul dintre domeniile de viat, acest lucru
sugernd pervazivitatea marcat a simptomelor.
Argumentarea demersului terapeutic pentru cazul Paul
n urma evalurii la follow-up, Paul nu mai ntrunea criteriile tulburrii de personalitate
evitant, ceea ce indic eficiena pachetului terapeutic. n acest caz, abordarea a fost preponderant
bazat pe tehnici utilizate n tratamentul anxietii sociale generalizate.
Literatura arat c suprapunerea ridicat ntre tulburarea de anxietate generalizat i
tulburarea de personalitate evitant. Totui, diferenele constau n pervazivitatea autoevalurilor,
astfel c n anxietatea social generalizat, evalurile cu privire la sine sunt mai puin rigide i
raportate la performana n context social, pe cnd n tulburarea de personalitate evitant, acestea
sunt mai condensate i vizeaz relaionarea cu oamenii independent de succesul sau eecul n
acest proces. Intervenia n cazul comorbiditilor multiple pe axa I a fost n principal destinat
reducerii simptomtologiei anxioase n contextul autodeprecierii. Pachetul terapeutic a cuprins i
43

tehnici cu funcie profilactic, efectele acestora acionnd asupra anxietii ca stare care
determin amplificarea reactivitii emoionale. Strategiile aplicate care vizeaz habituarea cu un
nivel de baz al emoionalitii negative cuprind:
expunere cu scopul identificrii i tolerrii disforiei cu privire la percepia fa de sine
(imaginea fizic depreciativ)
- jocuri de rol care vizeaz evocarea gndurilor automate negative i manipularea lor ntrun context terapeutic ecologic
- amorsarea direct a emoiilor negative (prin evocarea cu ajutorul cuvintelor-stimul)
Prin aciunea asupra nivelul de emoionalitate negativ, aceste tehnici ajut la prevenia
amplificrii simptomelor specific tulburrii evitante. Este posibil ca aceste metode de intervenie
s aib indirect i un efect curativ determinnd calibrarea arousal-ului emoional prin exersarea
rspunsului favorabil al organismului la nivelul bazal, ns nu este clar dac implicaiile curative
sunt longevive n contextul predispoziiei genetice nemodificate n mod direct (prin SSRI sau
MAO, de exemplu). Antrenarea i exersarea abilitilor, precum i lista cu strategii contracarante
pentru tendinele de evitare i retragere i gndurile autodepreciative constituie metode de
intervenie cu efect de optimizare deoarece sunt destinate minimalizrii efectelor brute i
nemodificabile ale tulburrii de personalitate evitant. Rolul interveniei de optimizare este s
reduc indirect probabilitatea manifestrii totale a simptomelor prin aciunea asupra factorilor
distali (inabiliti de relaionare, lipsa cunotiinelor procedurale de relaionare) i a celor
coroborai (factori derivai din mecanismele comune cu tulburrile anxioase de pe axa I precum
hipervigilena la stimuli poteniali anxiogeni sociali) care contribuie la meninerea lor. Rolul
optimizant este reprezentat de tehnici precum:
-

antrenarea abilitilor profesionale necesare prezentrii la un interviu

jocul de rol (cu scopul exersrii strategiilor nvate).

Integrare argumentativ al demersului terapeutic cognitiv-comportamental difereniat

n cazul tulburrilor din clusterul anxios, n general, ansele de reuit sunt sporite,
pronosticul fiind favorabil. Terapia cognitiv-comportamental a tulburrii de personalitate
evitant s-a dovedit eficient n ambele cazuri. Selecia tehnicilor terapeutice a fost comun att
aplicrii modelului clasic cognitiv-comportamental, ct i al combinrii terapiei schemelor.
Succesul abordrilor terapeutice cognitiv-comportamentale nuanate n ambele cazuri este
explicat de elementele comune liniei de intervenie, precum i de cele adaptate fiecrei
conceptualizri.
1) Elementele comune sunt reprezentate de:
- intirea comorbiditilor de pe axa I n ambele cazuri, fapt ce a redus amplificarea
simptomelor tulburrii de personalitate.
- fundamentarea relaiei terapeutice (ca regula n tulburrile de personalitate) deoarece
aceasta reprezint mostra contextual, un factor proximal activ verificabil i ajustabil.
2) Elementele specifice constau n:
abordarea difereniat a comorbiditilor
Dei ambele cazuri prezentau tulburri pe axa I, natura acestora este diferit (spectrul afectiv
tulburare depresiv i spectrul anxios).
44

Intervenia asupra comorbiditilor anxioase a presupus tehnici preluate din modelul

fobiei sociale, ns adaptate la modificarea sinelui ca obiect social n contextul cogniiilor
persistente de ineficien i inadecvare (spre deosebire de cele regsite n tulburarea de
anxietate social generalizat care sunt mai flexibile i mai puin globale n afara
contextului de evaluare). n mod implicit, modificarea arousal-ului emoional prin
intervenia asupra comorbiditilor a contribuit i la minimalizarea simptomelor evitante,
tulburarea aceasta avnd sensibilitatea la anxietate drept mecanism comun cu tulburrile
spectrului anxios.
Tratamentul comorbiditii afective a vizat abordarea concentric a nucelului cognitiv
patologic (cogniii centrale i scheme dezadaptative) deoarece n acest caz simptomele
afective posibil cronice (trecut distimic) nu vizau doar declanarea (prin dispoziia
depresiv pe o perioad ndelungat) i intensificarea simptomelor (de exemplu stima de
sine redus specific tulburrii distimice poteneaz inadecvarea specific tulburrii
evitante), ci i maleabilitatea acestora. Dat fiind faptul c tulburarea afectiv a axei I se
caracterizeaz prin simptome extinse pe o perioad ndelungat, este suficient ca simpla
afectare distimic (independent de tulburarea evitant) s conduc la un efectul kindling
prin care sensibilitatea la stres a individului crete proporional cu experimentarea repetat
a simptomelor afective. Acest fapt conduce la o variabilitate redus a repertoriului de
comportamente, emoii i gnduri specifice manifestrii trsturilor evitante stabile.
prioritizarea abordrii mecanismelor cognitive
- n cazul lui Paul, pacientul cu comorbiditi anxioase, terapia s-a focalizat pe
modificarea cogniiilor autodepreciative la nivelul global al performanei sinelui (sine
ca obiect social) n raport cu contextul actual de manifestarea (nevoia de a-i gsi un
partener i autodeprecierea fizic sabotant).
- n cazului lui Steve, pacientul cu comorbiditi afective, obiectivul ultimal al terapiei a
fost abordarea i flexibilizarea schemelor dezadaptative de izolare i autodepreciere
nemanifestate n mod activ n context actual, ci reactivate cu scopul modificrii
permeabilitii acestora.

3.7. Intervenia interpersonal

Conceptualizarea cazului are la baz ideea c dorinele n relaie cu figurile de ataament
trebuie anulate pentru ca noi compotamente i motivaii relevante vieii curente s poat emerge.
Procesul de schimbare presupune nvarea n legatur cu pattern-urile dezadaptative, de unde au
aprut i ce funcie ndeplnesc, aceasta nvare poate duce la dorina de a le schimba, iar apoi
poate ncepe nvarea de noi pattern-uri adaptative (Magnavita, 2003). n acest sens este foarte
important componenta de nterviu iniial care trebuie s fie bine structurat i realizat astfel nct
s fie identificate fiecare relaie-cheie cu impact n trecut sau n prezent asupra individului.
n etapa de nterviu se urmresc doua direcii: una n care se nvestigheaz problemele
curente, stresorii cureni, rspunsul la stresori, conceptul de sine i eventualele diagnostice i
tratamente curente; iar a doua direcie este menit s evalueze clientul n context nterpersonal.
Pentru fiecare relaie-cheie (trecut sau prezent) este realizat o investigare sistematic a inputului, rspunsului i a impactului asupra sinelui, pentru a reliefa ce i se ntampl individului, cum
rspunde acesta i cum l afecteaz aceast relaie/eveniment.
n cadrul nterviului ar trebui s apar n discuie relaiile cu prinii (cu fiecare printe in
parte), membrii familiei, copiii, prietenii, colegii, superiorii, relaiile/interactiunile cu instituii,
45

foti terapeui sau cu religia. Dac nu apare n discuie una dintre aceste relaii, atunci ele trebuie
aduse n discuie de ctre terapeut i pentru fiecare dintre aceste interaciuni trebuie s existe cel
putin un exemplu specific ce s evidenieze pattern-uri caracteristice de interaciune. Aceste
pattern-uri vor pune n valoare cele trei tipuri de procese copiate: fi ca i el/ea; comport-te ca
i cnd ai fi el/ea; trateaz-te aa cum o fcea ea/el. Formularea cazului n termeni de patternuri de interaciune i de procese copiate va ajuta pacientul s renune la vechile tipare i dorine
de satisfacere a lor, s nu mai atepte validarea din partea celorlali i s nlocuiasc vechile
pattern-uri cu unele adaptate vieii curente de adult (Livesly, 2001).
Intervenia trebuie s ofere pacientului imaginea unei funcionri interpersonale bune i
procesul terapeutic este vzut ca o permanent experien de nvare interpersonal i
intrapersonal. Pentru ca acest lucru s se realizeze, intervenia trebuie s urmeze cinci pai:
1. Colaborare impotriva ei (a pattern-urilor de interaciune i a dorinelor care le menin) - se
focalizeaz pe formarea unui parteneriat ntre terapeut i client mpotriva dumanului care
provoac neplcere clientului.
2. nvare n legtur cu pattern-urile (cum au aprut i la ce folosesc) facilitarea unui insight
care s determine clientul s vad o perspectiv care ar putea amplifica dorina lui de a nceta s
mai fie att de loial pattern-urilor de interatiune care l-au nspirat pana acum i care i-au generat
problemele.
3. Blocarea pattern-urilor dezadaptative n relaie cu terapeutul ncurajarea blocrii acestor
pattern-uri i exersarea blocajului n cadrul terapiei pentru a se obine i mbuntii autocontrolul.
4. Activarea dorinei de schimbare realizata prin implicarea terapeutului n rolul pacientului,
identificarea stadiului de schimbare n care se afla pacientul i intervenia adaptat acestui stadiu
5. nvarea de noi pattern-uri odata ce clientul a renunat la vechile dorine se pot utiliza o
mare varietate de tehnici pentru nvarea de noi pattern-uri. Odat eliminate dorinele de
satisfacere a pattern-urilor de interaciune pot fi utilizate tehnici precum cele: cognitiv
compotramentale; comportamentale, asertive, de dezvoltare a abilitilor de comunicare, de
relaionare, de parenting, etc.
n cazul tulburrii de personalitate evitant, scopul interveniei este poteniala eliberare
de fric, anxietate i de complicaiile lcomiei, invidiei, geloziei actualizate prin dezvoltarea
capacitii de auto-realizare, a abilitii de a forma relaii intime durabile i a abilitii de a drui
i accepta iubirea matur (Kantor, 2003). Folosind relaia terapeutic pe post de mediu n care
sunt transpuse interaciunile cotidiene, terapeutul faciliteaz corectarea experienelor emoionale
i ofer interaciuni pozitive experieniate n cadrul edinelor. n urma identificrii i exersrii
acestor modaliti noi de interaciune n mediul terapeutic sperana este ca aceste achiziii s fie
generalizate i n alte contexte exterioare sedintelor de terapie.
n cazul persoanelor evitante, n cadrul diadelor descoperite de terapeut n faza de
evaluare, acesta va ncerca s identifice comportamentele evitante, s le aduc n atenia
clientului i s studieze, mpreun cu acesta, semnificaia lor att constient ct i incontient.
(pasul 1). Terapeutul ncearc s invee circumstanele specifice n care apare retragerea
interpersonal, momentul exact cnd evitantul ncepe s se retrag dintre ceilali i s nteleag de
ce acela i nu altul este motivul retragerii, cum se face de devine anxios n unele situatii i n
altele nu, de ce unii se simt confortabili cu persoane asemnatoare lor, iar alii dimpotriv. Dup
ce va ntelege i nva aceste lucruri, terapeutul le va folosi pentru a facilita insight-ul clientului
care va clarifica lucrurile pentru acesta.(pasul 2)
46

Erorile cognitive interpersonale sunt corectate. Persoanei cu tulburare evitant i se cere s

nceteze s exagereze pericolele unei relaii, s se opreasc din a supraestima negativitatea
celorlali vis-a-vis de ea, s nu mai interpreteze semnele minore ca fiind catastrofice. Dac le-a
fost refuzat o nvitaie la un spectacol s nu nterpreteze asta ca pe un semn de respingere total
a persoanei lor, asta poate duce la compromiterea relaiei, cnd poate refuzul se datoreaz
actorului din spectacol la fel cum ei trebuie s se opreasc din a considera apropierea dintr-o
relaie ca fiind o ncarcerare i o pierdere total a libertii.(pasul 3)
Terapeutul va investiga i va testa stadiul de schimbare n care se afl pacientul i va
interveni n conformitate cu acesta. (pasul 4). n faza de nvare a noilor pattern-uri clientul este
nvat care sunt posibilele situatii n care se poate simti n sigurant unde s ncerce s
reacioneze numai pozitiv i s reacioneze cu mai puin precauie n situaiile n care
posibilitatea unei suferine majore este sczut. Este nvat c n interaciunile cu un partener
actual care este atent, cald i care ine cont de dorinele lui trebuie s ncerce s reacioneze doar
pozitiv. Pot fi nvai i cum s identifice persoanele distante i mai puin serioase i s evite
interaciunile cu acetia.
Aceasta este i etapa n care persoanele evitante sunt nvate abiliti nterpersonale cu
accent puternic pe exersarea pozitivitii n intercaiune: sa fie buni, generoi, empatici, optimiti,
s i cear scuze, s i reduc nivelul ateptrilor n ceea ce i privete e ceilali (pasul 5). n
cazul persoanelor cu tulburare de personalitate evitant, terapeutul trebuie s se focalizeze pe
comportamentele de evitare i pe cele de retragere din interaciune i s utilizeze cteva tehnici
specifice, care s i ajute pe pacieni s i depeasc aceste comportamente. Printre acestea se
numr:
oferirea
de
inspiraie
pacientului,
analizarea
distanrii
pacientului,
invarea/instruirea/coaching-ul pacientului, expunerea, ntreruperea cercurilor vicioase de
gndire/comportament, creterea stimei de sine prin ncurajarea auto-acceptarii, ncurajarea
pacientului s renune la ceva pentru a obine ceva, ncurajarea pacientului pentru a dezvolta o
nou filosofie de via mai puin evitant, jocul de rol, ori sftuirea n a accepta sau a fi rezistent
la a fi evitant.
3.8. Intervenia psihodinamic
Teoria psihodinamic fundamenteaz tulburarea evitant pe baza ruinii rezultate din
incapacitatea individului de a consolida un Eu ideal, ceea ce genereaz triri de inadecvare,
inutilitate, slabiciune personal. Intervenia psihodinamic pune accentul pe nelegerea empatic
a experienei umilinei i ruinii resimite de pacieni n interaciunile curente, inclusiv celei din
timpul terapiei. Majoritatea pacienilor au dificulti n a-i accesa propriul material psihic
datorit activrii predominante a defenselor de retragere, inhibiie i negare. Cnd acest lucru se
ntmpl, pacienii pstreaz experiena n mod limitat deoarece intr n funciune mecanisme de
aprare de tipul intelectualizrii i raionalizrii menite s reduc anxietatea aplicat Eului.
De aceea, terapia psihodinamic i propune s creasc nivelul de contientizare al acestor
pacieni pe fondul diminurii ruinii i autoblamrii n faa dorinelor acestora. Intervenia are ca
scop relevarea tririlor disforice i explorarea lor pe baza materialului furnizat. n cazul tulburrii
de personalitate evitant, obiectivele interveniei implic:
a) Prerechizite
- magnificarea transferului
- sporirea
autodezvluirilor
prin
accesarea
informaiilor
transfereniale
i
contratransfereniale
47

diminuarea rezistenei terapeutice care caracterizeaz configuraia introiectiv a acestor

pacieni, preocupai de valoarea sinelui, autonomie i control personal
b) inte psihodinamice
- gestionarea conflictului intra-psihic ntre cerinele Supraeului i ale Eului.
- descurajarea defenselor prevalente
c) Scopuri finale
- diminuarea dificultilor de accesare a propriilor produse emoionale i cognitive
- reconturarea stilului de interaciune
- gestionarea relaiilor interpersonale
-

Viaa intern a indivizilor cu tulburare evitant determin modificrile comportamentale

i relaionale, terapia vizeaznd reconstruirea experienelor anxioase incontiente ntr-o manier
care promoveaz tranziia ctre mecanisme de aprare adaptative (Milton, 2004). Demersul
psihodinamic se bazeaz pe evocarea i nelegerea proceselor psihice prin intermediul mai
multor componente ale actului i relaiei terapeutice.
1) Aliana terapeutic
Are att funcie de evaluare, ct i de intervenie. Prin prisma evaluativ, aceasta este un
indicator al calitii relaiei, ct i o msur justificatoare pentru gradarea interveniei n funcie
de rspunsul la terapie al pacientului. De exemplu, n contextul relaiei n curs de consolidare,
terapeutul poate observa i retrage temporar anumite tehnici care stimuleaz mecanismele de
aprare ale pacienilor, aa cum este cazul interpretrilor atunci cnd remarc alimentarea
defenselor de raionalizare ale pacienilor evitani, introducnd alte tehnici care s faciliteze
accesul spre nevoile, gndurile lor (precum imaginarea scenelor anxiogene). Sub raportul
interveniei, apelul indirect la aliana terapeutic este o strategie care faciliteaz transferul n
cazul acestor pacieni a cror inhibiie nu faciliteaz exprimarea direct a tririlor. Cele trei
componente ale alianei, neutralitatea, anonimitatea i abstinena contribuie la accesarea
componentelor intrapsihice.
-

Prin neutralitate, terapeutul ofer un context non-judicativ cu privire la gndurile,

dorinele i tririle pacientului, context n care acesta reflect elemente ale relaiei cu
obiectul din trecut, actuale i cu terapeutul nsui.
Anonimitatea asigur fluena unui proces narativ ecologic esut ntre pacient i terapeut, n
condiiile n care relaia acestora nu este constituita n vidul neutralitii. Pe acest fond
reconstituit, pacientul poate proiecta tendine de relaionare din viaa sa. Anonimitatea
reprezint schimbarea de nuana care contribuie la facilitarea alternrii defenselor,
reducnd riscul unui miraj de colaborare terapeutic mascat de intelectualizare i
complian excesiv a pacientului.
Prin abstinen, terapeutul manageriaz indirect contratratransferul i amplific spectrul
de intervenie terapeutic ntr-o mainer subtil. Deoarece pacienii evitani sunt inhibai
n a contrazice i a aduce lmuriri terapeutului, precum i autodezvluiri, metodele
evident pot avea uneori exact acest efect nedorit. Abstinena are ca scop amnarea
gratificaiei dinspre terapeut nspre pacient cu scopul prevenirii obedienei i inhibiiei.
Aceast principiu reduce i riscul contaminrii materialului informaional cu propriile
triri ale terapeutului precum i modificarea eronat a relaiei cu obiectul a pacientului n
baza acestor triri.
48

2) Transferul
Rezistena terapeutic este folosit ca vehicul al explorrii mecanismelor defensive
hipervalente. n cazul indivizilor evitani, acesta se manifest prin reacii de inhibiie emoional
i nemprtire a acestora cu terapeutul. Datorit sensibilitii considerabile la critic, aceste
persoane resimt efectele emoiilor de ruine i vin n urma reaciilor cele mai nesemnificative ale
terapeutului fa de acetia tinznd s i atribuie acestuia atitudinea de respingere fa de propria
persoan. Aceste triri conduc la comportamente de supracompensare (scuze excesive, regret
manifest). Folosirea resursei transfereniale pentru a crete gradul de contien al pacientului
evitant fa de realitatea sa psihic trebuie fcut cu precauie, pe fondul unei aliante terapeutice
atent monitorizate. Dimensiunea neutralitii poate asigura integritatea tehnicilor aplicate pe
fondul transferului (prin faptul c l face chiar pe terapeut atent spre posibile reacii
contratransfereniale cu rol prejudiciant asupra interveniei, dar rol informator asupra rspunsului
la interaciunea cu tipul de defense evitante). De exemplu, o interpretare cu privire la
sensibilitatea exagerat la critic n urma unei reacii de rnire a pacientului poate fi oferit
acestuia n condiiile n care acesta este ghidat nspre contientizarea emoiei n raport cu
aspiraiile Eului Ideal i nu prin prisma inferioritii atribuite percepiei terapeutului.
3) Interpretarea
Oferirea explicaiilor poteniale are scopul surprinderii rolului defenselor predominante i
clarificrii fanteziilor care constituie cumulul de comportamente de retragere, gnduri de
inadecvare i emoii negative. Rolul acesteia este non-directiv, ns exist riscul ca individul cu
tulburare evitant s introiecteze aceast experiena ca pe una confirmatoare pentru deprecierea
sa. De aceea, interpretarea trebuie realizat prin punctarea simbolurilor, dorinelor menionate
recurent chiar n forma n care acestea au fost emise de ctre pacient pentru a contura ideea c
intenia revelrii aspectelor intime ale Eului este clarificatoare i adjuvant, nu intruziv i critic.
Cu alte cuvinte, terapeutul nu se poate angaja n interpretri pentru aceti pacieni hipersensibili
la critic pn ce nu au cules suficiente date care s i permit tatonarea cu o marj de siguran
provenit din materialul furnizat de client. Concomitent cu interpretrile oferite cu privire la
reaciile defensive ale pacientului pot fi introduse i exemple chiar aici, chiar acum care
sporesc credibilitatea ipotezelor furnizate de terapeut i contiena pacienilor asupra propriilor
dorine i nevoi.
4) Demersuri eclectice
Deseori, pentru a stimula fanteziile pacientului evitant este potrivit evocarea provenit
din experiene recente, nu doar din reactualizri ale celor trecute. Terapeuii pot propune i ghida
sesiuni de expunere n imaginar cu scopul analizei materialului verbal pus la dispoziie pe
moment, precum i a flexibilizrii ulterioare de defenselor pe baza interpretrilor sugerate
Deoarece pacienii evitani au probleme n confruntarea cu starea disforic, gndurile
autodepreciative i externalizarea emoiilor resimite n urma acestora, tehnicile imaginare au
rolul de a creea un cadru structurat evocator. Totodat, expunerea n imaginar, dei nu este
folosit n scopul habiturii din paradigma cognitiv-comportamental, are rolul de a amorsa
tririle care stau la baza conflictului intrapsihic, experiene negate sau neaccesate de ctre
evitani. Principalul avantaj este c pacienii nu se simt forai n a ptrunde n ele, fapt care
creeaz puntea ctre acceptarea non-defensiv a interpretrii analitice. n urma acestora,
defensele sunt mai uor de activat pe fondul rememorrii fragmentelor din amintirile
49

declanatoare. Strategii defensive patologice (negarea) i imature (refugiul n fantazare) folosite

de indivizii evitani pot fi astfel scoase la lumin.

50

Concluzii
Tulburarea de personalitate evitant a fost de-a lungul timpului neglijat din punct de
vedere al semnificaiei patologice., dobndint un statut nereprezenzentativ clinic. Datorit
ncadrrii n spectrul anxios, precum i a simptomelor care nu prezint un risc pentru semeni,
aceast tulburare a fost deseori suprapus pestre tulburrile axei I, ceea ce condus la
subdiagnosticarea ei i implicit la neglijarea aspectelor pervazive. Consensul actual al abordrii
acestei tulburri se afla la latitudinea conceptualizrii clinicianului, fie c aceasta este vzut pe
un continuum, fie c este reprezentat dihotomic.
Tulburarea evitant prezint elemente anxioase, dar acestea nu se regsesc ntr-o manier
persistent i patologic, aceti indivizi avnd probleme globale de relaionale, nu dificulti cu
privire la performana interpersonal. Comorbiditatea ridicat cu tulburarile anxioase si afective
(distimia, tulburarea depresiv major) conduce demersul terapeutic nspre abordarea acestora pe
fondul elementelor unei relaii terapeutice deficitare. Variaiile inter-individuale din cadrul
stilului ezitant indic o multifaetare a acestei tulburri (evitant-fobic, evitant-conflictual, evitanthipersenzitiv, evitant-sabotor), ceea ce conduce la necesitatea nuanrii demersului terapeutic.
Prognisticul relativ bun al acestei tulburri sugereaz c factorii de mediu pot avea un rol
semnificativ n meninerea simptomatologiei, ns interveniile destinate optimizrii sau aplicate
majoritar asupra antrenrii abilitilor relaionare nu au dovedit un efect prelungit. Evoluia bolii
sugereaz c factorii biologici (neuroticisim, hiperarousal, sensibilitate emoional) modific
activarea n mod pre-determinat genetic, dar declanarea acesteia se afl la limita tranzaciilor
dintre mediu i ereditate.
Patologia evitant devine dificil de tratat deoarece hipersensibilitatea la critic a acestor
pacieni conduce la o aderen sczut la tratament nu att prin lipsa complianei n cursul
terapiei, ct prin cutarea ntrziat a tratamentului. De aici deriv necesitatea identificrii
etapizate a factorilor predispozani, acest lucru realizndu-se prin instrumente care vizeaz
problematica relaional contextual i a factorilor de vulnerabilitate genetic precum schemelor
timpurii dezadaptative (alienare social, izolare) specifice acestei tulburri.
n concluzie, patternul de activare i manifestare al acestei tulburri este unul stabil chiar
dac simptomele prezint un nivel ridicat de suprapunere cu tulburri anxioase i afective.
Disfuncionalitatea n cadrul tulburrii evitante ia form silenioas, erodnd natura relaional i
impactnd reactivitatea la stres a acestor indivizi. Din aceste considerente deriv nevoia adoptrii
unei viziuni realiste i vigilente asupra interveniei terapeutice care s vizeze mecanismele de
aciune ntr-o manier consistent.

51

Bibliografie
Association, A. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition
(DSM-4). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
Association, A. (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition TR
(DSM-4 TR). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
Atkinson, S. D., & Gabbard, G. O. (1996). Study Guide to Treatments of Psychiatric Disorders.
American Psychiatric Press.
Beck, A. T., Freeman, A., & Davis, D. D. (2006). Cognitive therapy of personality disorders.
Guilford Press.
Benjamin, L. S. (1996). Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. Guilford
Press.
Buysse, D. J., Morin, C. M., & Reynolds III, C. F. (1996). Sleep Disorders. In G. O. Gabbard &
S. D. Atkinson (Eds.), Synopsis of Treatment of Psychiatric Disorders (2nd ed., pp. 1013-1041).
Washington, DC: American Psychiatric Press.
Buzdugan, C. (2014). Grania dintre normalitate psihic i psihoz. Practic Farmaceutic,
Vol.7, Nr 1.
Coon, D. W. (1994). CognitiveBehavioral Interventions with Avoidant Personality: A Single
Case Study. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8(3), 243-253.
Ekleberry, S. (2009). Integrated treatment for co-occurring disorders. New York: Routledge.
Freud, S. (1961). The economic problem of masochism. In The Standard Edition of the Complete
Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIX (1923-1925): The Ego and the Id and Other
Works (pp. 155-170).
Grant, B., Hasin, D., Stinson, F., Dawson, D., Chou, S., Ruan, W. and Pickering, R. (2004).
Prevalence, correlates, and disability of personality disorders in the United States: results from
the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical
Psychiatry.
Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R., Hope, D. A., Schneier, F. R., Holt, C. S., Welkowitz, L. A.,
& Klein, D. F. (1998). Cognitive behavioral group therapy vs phenelzine therapy for social
phobia: 12-week outcome. Archives of general psychiatry, 55(12), 1133-1141.
Hofmann, S. G. (2007). Treating avoidant personality disorder: The case of Paul.Journal of
Cognitive Psychotherapy, 21(4), 346-352.
52

Ionescu, G. (1997). Tulburrile de personalitate. Bucureti: ASKLEPIOS. Psych Central. (2014).

Kantor, M. (2003). Distancing: Avoidant Personality Disorder, Revised and Expanded. USA:
Praeger Publishers.
Kantor, M. (2010). The essential guide to overcoming avoidant personality disorder. Santa
Barbara, Calif.: Praeger.
Kivi, R. and Leonard, M. (2012). Avoidant Personality Disorder. Healthline. [online] Available
at: http://www.healthline.com/health/avoidant-personality-disorder#Description1 [Accessed 21
Oct. 2014].
Livesley, W. (1995). The DSM-IV personality disorders. New York: Guilford Press.
Livesley, W. J. (Ed.). (2001). Handbook of personality disorders: Theory, research, and
treatment. Guilford Press.
Millon, T., Everly, G. and Millon, T. (1985). Personality and its disorders. New York : Wiley.
Millon, T., Millon, C. M., Meagher, S., Grossman, S., & Ramnath, R. (2004).Personality
disorders in modern life. John Wiley & Sons.
Oldham, J., Skodol, A. and Bender, D. (2009). Essentials of Personality Disorders. American
Psychiatric Pub, (Mar 26, 2009).
Reich, J. (2009). Avoidant personality disorder and its relationship to social phobia. Current
psychiatry reports, 11(1), 89-93.
Rettew, D. (2013). Avoidant Personality Disorder Workup. Medscape.
Sadock, B., Kaplan, H. and Sadock, V. (1991). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry.
Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Sadock, B. J., Kaplan, H. I., & Sadock, V. A. (2007). Kaplan & Sadock's synopsis of psychiatry:
behavioral sciences/clinical psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
Sanislow, C. A., Bartolini, E., & Zoloth. (2012). Avoidant Personality Disorder. V. S.
Ramachandran (Ed.), Encyclopedia of Human Behavior, 2nd Ed. (pp. 257-266) Academic Press:
San Diego.
Sperry, L. (2003). Handbook of diagnosis and treatment of DSM-IV-TR personality disorders.
New York, NY: Brunner-Routledge.
Taylor, C. T., Laposa, J. M., & Alden, L. E. (2004). Is avoidant personality disorder more than
just social avoidance?. Journal of Personality Disorders,18(6), 571-594.
53

Winne, J. F., & Gittinger, J. W. (1973). An introduction to the personality assessment

system. Journal of Community Psychology, 1(2), 99-163.
World Health Organization, (2010). ICD-10 Version:2010. 10th ed. Amer Psychiatric Pub.

54