32. Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant Prof. univ. P. Cazacu 32.1. Hipercoagularea. Sindromul trombic 32.11. Tromboza 32.1.2. Sindromul trombic 2, Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice 32.2.1. Sindroame hemoragice de natura vasculards 52.2.2. Sindroame hemoragice de natura trombocitard 52.23, Sindroame hemoragice de naturad plasmatica 32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea exagerata 4 sistemului anticoagulant 52.25. Sindroame hemoragice datorate activarii exagerate a sistemului fibrinotitic 32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor factori ai coaguldrit 32.2.6.1. Principiile ferapiei coagularit intravasculare diseminate (CID) Teste obligatorii pentru depistarea sindromului CID 32.2. Echilibrul luidocoagulantreprezint&o integralitate de procese fiziologice, pe de o parte, asiguri fluiditatea singelui (functia de autoconservare), f,pe de alta, preintimpind sau chiar stopeaz singerarea din arborelul lar in caz de lezare a acestuia. Echilibrul fluidocoagulant este asigurat de o diversitate de procese ce si biochimice foarte complicate, dar, mai cu seam, de functionarca jioasi a hemostazei fiziologice, a sistemului anticoagulant si celui tic:Hemostaza fiziologicd reprezinti © complexitate de fenomene interdependente suprapuse in timp (adeziunea, agregarea reversibild, agregarea ireversibils, metamorfoza vascoas’ si coagularea propriv-zisi), ce realizeazi formarea cheagului cu sistarea singerar Sistemul anticoagulant. Coagularea declansata, fiind un proces fermentativ, ar trebui sa asigure trasformarea intregii cantitiji de fibrinogen in fibrina. Totusi, aseasta nu se intampla, datorita faptului cd existé sistemul antiovagulaut vu inhibiterii 981 reprezentati dal antitrombochinaze, care impiedica formarea trombinei i de antitrombine, care, dupa formarea cheagului, adsoarbe restul de trombind si totodatiio transforma in forma inactiva, fapt ce impiedicd procesul de constituirea cheagului in afara zonei leziunii vasului. Sistemul fibrinolitic reprezinti o totalitate de react, care participala izolvarea sumplusulu de cheag (polimerului insolubil de fibrind), devenitinutil dupa stoparea hemoragici. De mengionat cf sistemul fbrinolite mu limitaz realizarea hemostazei in locul leziunii integrititii vaselor (in acest loc: este blocata), mai mult decat atat, concomitent eu finisarea procesului coagulare, are loc dizolvarea surplusului de fibrind, ce limiteazd ast rispindirea formarii cheagului in intreaga circulagie sanguin. Aceste procese biochimice, reprezintind ,.cascade enzimatice” antagoniste, cu participarea diversilor factori celular, tisular si molec specifici si nespecifici, cu acjiune catalizatorie, activator $i inhibitor, ? 10, Sporirea permeabilitijii membranel plachetare cu patrunderea Ca™ {nplachete, activarea ATP-zei,scindarea ATP-ului cu eliberarea de energie eee 11. Contracfia puternica a trombasteninel cu expulzarea din plachete a ‘ntreguluicromomer si ieireatuturorfactorilr plachetar (A doua iesre plachetari) _v 12, Fondarea terenului de declangare a timpului plasmatic (hemostazei secundare - coagulirit propriu-zise) Fig, 32.1b, Dinamica hemostazei primare (Formarea trombusului parietal ireversibi) icin plachete, conducdnd la activarea ATP-zei cu scindarea ATP-Iui liberarea de energie. Toate acestea induc 0 contractie putemicd a isteninei, in urma careia are loc expulzarea din placheti a intregului er cu iesirea tuturor factorilor plachetari: Fp,, FP,» FP, FP, FP, Fp,, procesul fiind denumit a doua iesire plachetard. Aceasta din constituie atmosfera plachetard— factor necesar pentru declansarea ctape a hemostazei — coaguldrii propriu-zise sau “timpului fc", denumiti si hemostaza secundaré “Hemostaza secundaré (mecanismul plasmatic) sau coagularea tativa propriu-zis& include urmitoarele faze: 4@) activarea tromboplastinei, b) transformarea protrombinei in trombind sub acfiunea lastinel, ©) transformarea fibrinogenul in fibrind sub actiunea trombinei. -237-Activarea tromboplastinei (a) si transformarea protrombinei in trombindi(b) sub actiunea tromboplastinei se realizeaza pe doua cai: -calea extrinsecd—caleamai rapida de activare a tromboplastinel, care dureazi (30-40 secunde). Ea cuprinde urmatorele procese enzimatice: 1) fl + f, VII + cefalina + ionii de Ca’ = PI-I (produsul intermediar - I); 2)PI-I——>f£.X 3) f. Xa+cefalina 5) Tromboplastina activa transforma protrombina in trombin’. Astfel, complexul format din factorul Xa, V, + cefalina + Ca*, au altceva decit o cantitate redusi de tromboplastin’ activa (protrombinazd), generat pe accasti cale. Sub actiunea acestei cantitiji reduse de tromboplasting activi, protrombind se formeazi si o mica cantitate de trombina in zona I vasculare, determindnd astfe! metamorfoza vascoasi a trombocitelor formarea trombului alb parietal ireversibil. Ayadar, trebuie mentionat ec rombina formata pe calea ext practic nu ia parte la transformarea fibrinogenului in fibrind, ultima realizata pe calea intrinseca. (fg. 32.2.) -calea intrinsecd—calea de activate a tromboplastinei, decurge cu mult mai incet (5-10 minute), intrucdt ea reprezimt o suit procese enzimatice catalizate in cascada. Mecanismul de acti factorului X si formarea tromboplastinei active pe aceasta cale se reali cu participarea factorilor plasmatici XI, XI, LX, VIIL, V, F,p $i ionii de! Eacuprinde urmatorele procese enzimatice: 1) f. XIla + £X1+ F,p+ f. Fletcher + f. Fitzerald = PAC activarii de contact); 2) PAC» fIK =f. Xa; 3) f. [Xa + £.VIII= PI-1 (produsul intermediar - 1); 4)PI-1>£X= Xa; 5)f. Xa +F,p = PI-2 (produsul intermediar - 2); 6)PI-2 +f. V = Trombopastina activa (protrombinaza). -238-Calea extrinseca Calea intrinsecd a 1 Tromboplestina +f crs Prokaicrsine | gg Kalicreina il) (Fletcher) Proconvertina wane ca C{ rinineie Je} (cPtageraa) Joni de Ca (f. Sa || — fatina a ragmonte io bo ‘.xlla Produsul Plasminogenul Plasmina i li intermediar- . xia (f Xia + EXT 1x Teethers. Fitegerald+ Fp3 = PAC) 1K Fo Lee 1x + visite 4 fxa |g | fixes v=o) ‘iVa= Tromboplastina activa 1a colalina =(PI-2) extrinsie~ | [ 1Xa+Fp3=(PI—2) intrinsee + ‘LVa= Tromboplastina activa =e Protrombina [>| _Trombna _ Tomes moveneror dna Jenene ¥ Polimerizarea monomerilor de ry Stabilizarea polimerilor de -239- tibrina (fbvina "S") Aibrind toring“) ¥ Retractiafibrinei ‘Condensareafbrineh a (Sinereza) ig, 32.2. Dnamica hemostaze secundace.Pecalea intrinsec’, tromboplastina activa, actiondnd asupra protrombi © transforma in 2 molecule de trombina, in timp ce pe cale extrins formeaz numai 0 molecula de trombina. ©) Transformarea fibrinogenului in fibrin sub actiunea’ Procesul cuprinde urmatoarele etape: - formarea monomerilor de fibrind; -/palimercarea manomerilor de fibrin; - stabilizarea polimerului de fibrina; + sinereza gi - retractia chiagului. Formarea monomerilor de fibrind este catalizata de trombin climinarea a patru fragmente peptidice (fibrinopeptizii A si B). 4 Polimerizarea se realizeazi la inceput longitudinal, iar mai transversal cu participarea F,p (serotoninei plachetare). Rezult al polimerizarii monomerilor de fibrin& consta in formarea polim de fibrind solubilé in solutia de uree SM, fiind denumit& fibrina “s Stabilizarea polimerului de fibrind are loc sub actiunea fa ‘XIIla, care face ca polimerul de fibrin’ sa devin’ mai rezisient ladin acjiuni mecanice, intrucat in urma procesului de stabilizare an formarea fibrinei “i” (fibrina insolubila in solufia de urce SM), Sinereza este urmatoarea etapS, care include procesul de co 4 fibrinei prin climinarea treptati a apei din spatiile intermolecul ‘gclului. In urma acestui proces, cheagul fibrinos se micsoreaza in vol schimb, devine mai omogen si mai rezistent. Retracfia reprezinta etapa final in formarea cheagului de fib ‘caracterizata prin climinarea nu numai a apei, dar $i a serului cup fibrele fibrinei. In procesul de retractie 0 important deoseb trombostenina plachetard, care asigura scurtarea si apropierea fibrel fibrind, atribuind cheagului o crestere pronunfatd a rezistentei lage mecanice chimice si chiar la cele enzimatice —proprietati ce detem hemostaza eficace si stabila. Astfel, coagularea declansat, fiind un proces fermentatv, art si asigure transformarea intregii cantititi de fibrinogen in ibrina, aseasta nu se intimpla, datorita faptului cd exist sistemnul anticoag -240-inolitic, care, mai inti de toate, nu limiteaz’ realizarea hemostazei leziunii integritaqii vaselor (in acest loc sistemul fibrinolitic este ), mai mult decat atat, indata dupa finisarea procesului de coagulate -dizolvarea surplusului de fibrin, limitnd astfel raspandirea formarii lui in circutafia sanguina. _Sistemul anticoagulant cuprinde anticoagulanfii primari si un sir inhibitori ai procesul de coagulare. A) Anticoagulangii primari sau circulangi sunt: antiprotrombinaza gi jinele. Antiprotrombinaza este unica in sange si actioneazA specific asupra tromboplastinei active, iar antitrombine sunt 4 (fig. 32.3), ‘Antitrombina Reprezints fbrina propriv-is, care, dup ormarea cheagulul, adsoarbe restl de rombina, 1 ‘ransformnd-oin forma inativa, cven ce (TD ‘mpledictformarea trombusuul fn afara zone afectate a vase. i Repredindi wn complex ireversbi u womb Antitrombina | | eteivindscner areca AT comtialeg 0 broteind plasmatcd ce formeaci apronimatiy 25% (ATID itn oa atianenanttrombinil a plasmel ‘AT IM reprezinti principale protein plasmatich "i meeanisrnl de inactivnre a trombine. Ea constitale 75% din font actunea anttrombinich Antitrombina mm (ATID Dreventsheparine pro practic momentan, AT Hl este demumit ‘cofactor tal heparinel AIH posed etune inhibitor asuprafactoritor platmatie at henostazel VHX, X, Xi, XI, aliereine! plasmic Atitrombina VI (AT VD Fig,32. 3, Anticoalulanfi primari sau circulani. -2a1-1.Antitrombinal (ATI) reprezinta fibrina propriu-zisa, care, dupa formarea cheagului, adsoarbe restul de trombina, transformand-o in forma inactiva, impiedicand formarea trombusului in afara zonei afectate avasului, 2. Antitrombinall (AT Il) reprezinta o proteina plasmatica ce formeazi un complex ireversibil cu trombina, inactivand actiunea acesteia, AT IL, constituie aproximativ 25% din toatd actiunea antitrombinici a plasmeip. 3. Antitrom bina Ill (AT Il) reprezint& principala proteind plasmatica in mecanismul de inactivare a trombinei. Ea constituie 75%. din toatd actiunea antitrombinica a plasmei. in cazul in care AT III actioneaail de sine stitdtor, procesul de inactivare a trombinei se produce incet, arin prezenta heparinei procesul de inactivare e practic momentan, de aceea AT Illeste denumita gi cofactor al heparin. Mecanismul de inactivare a trombinei prin intermediul AT II consti formarea unui complex ireversibil dintre molecula de trombind si ceaa AT IIL. Acest proces ireversibil este datorat legaturii chimice intre centrul activ altrombinei serind gicontrul activat al AT III arginind (activarea produsi de heparin), De mentionat cd heparina poseda si oacjiune inhi asupra procesului de adeziune a plachetelor prin intermediul potenfialului negativ al acestora, fapt ce conduce la ointarziere, lao in a timpului vasculoplachetarii. AT III poseda o actiune inhibitorie si factorilor plasmatici ai hemostazeit VII, IX, X, XI, XI kalicreine’gipl (fig. 32.4.) 4, AntitrombinalV (AT IY) corespunde produsilor deg 1ei (PDF), care, actiondind asupra monomerilor de fibrin’, conduce! fil blocarea polimerizarii acesteia, impiedicd transformarea fibrinogenul fibrin’, formeaz8 potimeri anomali, inhiba aderarea la agregarea pl B) Antifactorit reprezint& niste inhibitori patologici, formati ca al mecanismelor imune. De ex., antifactorul VIII si antifactorul IX respectiv, in hemofilia A si B. Acesti antifactori se pot forma in transfuziilor repetate, indelungate de concentrate plasmatice cu F Vill IX. Antifetori pot fi si: ~ inhibitorii activarii protrombinazei (antifactorii XU, X1, 1X, VIll, —242-Heparina Antitrombina m1 Trombina Central ‘activ Fig, 32.4, Mecanismul de inactivare a trombinei. ~inhibitorii activarii protrombinei (antifactorii V; X,); -inhibitorii transformérii fibrinogenului in fibrin’ ete. Sunt determinati si antifactori la tromboplastina, la F III, F 1X, XII, etc. Actiune anticoagulanta poseda si asa-numita proteina-C, care imi activitatea factorilor plasmatici (V si VIII) (ig. 32.5). _Sistemul fibrinolitic. Fibrinoliza poate fi fiziologic’ si patologic’. Fibrinoliza fiziologica este un proces fiziologic, declangat de 2a fiziologica strict localizaté cu disolutia cheagului si degradarea {in urma invadarii organismului cu activatori, in conditiile in care ismele inhibitoare devin insuficiente atatcantitativ, cat sicalitativ. Astfel, a circulant’ isi exercitd foarte pronuntat activitatea enzimatic’, find aparitia unui sindrom proteolitic deosebit de grav. ‘omponentul principal al sistemului fibrinolitic este plasmina lizna), dotatd cu o puterici\actiune de hidrolizare asuprafibrinogenului i, asupra factorilor de coagulare V, VII, IX si protrombinei. =743-Stimuleazi actiunea AT ITT {actiune antitrombinici) Inactivarea Va Inactivarea conjugat eu £X £VITa . Fig. 32. 5. Actiunea proteinei C Plasmina se formeaza din precursorul inactiv al plasminei (plasminogenul) sub actiunea activatorilor tisulari si celor plasmatici. Activatori plasmatici pot fi: £X1la, urochinaza, streptochinaza giClq. Activatorii tisulari ai sistemuului fibrinolitic sunt prezenti in toate tesuturil, dar intr-o cantitate mai mare se constata in uter, rinichi, prostata, pliméni, ¢ganglioniilimfatici. Sursa principal de fibrinochinaze este endoteliu! vascular Inhibitorié procesului de fibrinoliza sunt antifibrinokinazele,inhibitort proteazelor (contricalul), precum si complexul heparind-antitrombini, Procesul fibrinolizei cuprinde doua etape: )activarea plasminogenului prin conversiunea lui in plasmina activa b) degradarea proteolitica a fibrinei. 4@) Activarea plasminogenului cu declansarea procesului de fibrinolit poate fi cauzata de: stresul fizic si psihic, hipoxia si necroza celular s tisulard, staza venoasd, traumatismele vasculare, toate stirile insotite deo hipersecrefie de catecolamine, mediatori chimici, amine biogene te. (lg. 32.6)Fibrina Fragmentul X m Ea Impledicsformaren 7 Y D ragmentul Fr. rotrombinaze "55 000 85000 1. Formeazi polimeri mal Feb Fragmental E hi potimeria- 00 85.000 ‘rea monomerilor as = I 1. Inhibé funetia plachetelor 2. Inhibit aderarea sl agregarea plachetari Fig, 32.6. Produsii de degradare a fibrinei gi actiunea lor. 6) Degradarea fibrinei ave loc prin intermediul actiunii plasminei moleculei de fibrin sau de fibrinogen, degradand-o intr-o serie de izi, denumiti produsi de degradare ai fibrinei (PDF). Procesul de dezintegrare a fibrinei parcurge 3 etape. nprima etapis, de la fibrind se desprind dou segmente mici din langul i dows segmente din lanful B. RAmane un segment mare denumit ul X. netapa a Il-a, de la fragmentul X se desprinde fragmentul D si ramane Y. Inetapa a IlI-a, de la fragmentul Y se desprind fragmentele E gi D. “Astfel, dintr-o moleculé de fibrinogen consecutiv se formeaza cinci mente (X, Y, E, 2D), denumite produsii de degradare ai fibrinei (PDF). te demonstrat faptul cd activarea moderati a sistemului fibrinolitic este insojits de o intensificare a procesului de coagulare. Daca ins o activare pronunfatd side lung duraté a activitiiifibrinolitice, aceasta 8, dimpotriva, produce o hipocoagulare pronuntat&. Acest mecanism arte complicat gi se refer la toate fazele procesului de coagulare. 245De ex., produsul de dezintegrare a fibrinei din prima ¢ (fragmentul X) impiedica formarea protrombinazei, iar plasmina dis factori plasmatici V si VILL, fapt ce conduce la blocarea formatii trombi Produsul de dezintegrare a fibrinei din etapa a Il-a (fragmenta inhiba transformarea fibrinogenului in frind. Produsii de dezintegrare a fibrinei din etapa a IIl-a — fragmentele inhiba polimerizarea monomerilor de fibrina, fragmentul E inkil agregarea plachetara, ar plasmuna are actiune htica 1 asupra tioning. fapt ce in ansamblu impiedic toate fazele trombogenezei. De mentionat fragmentele X si ¥ sunt mai active decat D si E (fig. 32.7). in conditii patologice, sub actiunea diverselor cauze, se pot cor ‘urmatoarele dezechilibre intre procesele de fibrinoformare gi fibrinolizi: a) declansarea procesului de hipercoagulare, sindromului trom! cu formarea sporti de fibrin (trombusul se formeazi iin vasele ne b) declansarea sindroamelor hemoragice, aparute ca rezultat procesului de hipocoagulare (trombusul nu se formeaza si sngerarea! se opreste ), sau ca rezultat al fibrinolizei secundare (trombul format ‘este distrus gi sngerarea se restabileste); ©) asocierea paradoxald a trombozelor si hemoragiilor, cu dec sindromului trombohemoragic, este denumit si coagulopatie prin ‘sau coagularea intravasculara diseminaté (CID). 32.1. Hipercoagularea. Sindromul trombotic Starea de hipercoagulabilitate se produce prin mai multe mecanisme: 4) cresterea concentratiei de procoagulanti in singe (de eX. atesti in diverse patologii insotite de concentratii mari in s catecolaminelor si glucocorticoizilor, care, la rindul lor, pot conduce la sintezei de fibrinogen si protro Se constati si in septicemie, in sindromul comprimarii inde {esuturilor moi, in combustii masive cu iesirea abundent’ a trombop! tisulare sau in starile insotite de hemoconcentratie prin eresterea: de trombocite si iegirea din acestea a factorilor plachetari; ) surplusul de activator’ ai factorilor coagulri, apirut de ex, in de soc, septicemic, combusti ete; —246-“qpnnBoooodiy oye oonauaBored o118u9\ *Z Ze “St juomqucsiadody - auvowuuofouquong mrussounuseyl ‘emuods wzaus - ‘punusoyd sojH0Uqy a wimanse vinopyea - 22poUAY aWEO: PERS (quaisequueaiy) wyedoquony “a ¥v cava ¥ 4 2opieed qe aapene> 99590, spnounay mmnuansis env qnoe -247-©) reducerea concentratiei sau oprimarea activitii anticoagulant (dex, deficitul anttrombinei II, proteinei C iS, aparutn insuficiena Geficital de heparind in hiperlipoproteinemii etc); d) reducerea concentratiei sau oprimarea activitapii factorilo {ibrinolitici (deex., deficitul de plasminogen sau surplusul de antiplasmin, care inhibi procesul fibrinoitic). (fig. 32.8) E stiut faptul ca in condifii fiziologice exist un echilibru foarte fin in sistemul hemostatic, pe de o parte, si cel fibrinolitie si anticoagulant, pe alta parte. Dezechilibrul intre aceste procese conduce la: ~ instalarea trombozei (sindromul trombotic), - la aparifia diverselor sindroame hemoragice. 32.1.1. Tromboza ‘Tromboza reprezintd un proces fiziologic, caracterizat prin formaeal timpul viei pe pereti vaselor sanguine sai cordului a unui conglomes solid din elementele figurate ale sfngetui si din fibrina stabil Permanent, in organism are loc formarea de microtrombi, ca un proct compensator orientat spre stoparea hemoragiei din vasele microcit fird a obtura lumenul acestora. Dacdi, insi, formarea local de trombi excesiva, atunci tromboza poarti un caracter patologic, manifestat pri obturarea cu trombi a vaselor din zona respectiva. Nu trebuie de confundat nofiunea de tromb cu cheagul sanguin, Inprimul rénd, tcombul repezint& o formafiune mai solid si este foad bine fixat pe peretele vasului, fiind rezultatul hemostazei primate si secundare, Cheagul sanguin, in comparatie cu trombul, e slab fixat pe per vvaselor sau se migc& liber in vase, fiind rezultatul numai al hemos secundare. Jn al doilea rénd, trombul se formeaza numai in timpul vietii sinum jin vasele sanguine, iar cheagul se formeaza si in cavitati, $i post-mortem, in vivo, $iin vitro. Etiologia si patogenia. Factorii cauzali ai trombozei sunt descrigiin in secotul trecut sub aga-numita triada lui Virhow. 1) Leziunea endoteliului vascular. Se produce sub actiunea agent fizici (rauma mecanicd, curentul electric), chimici (clorura de sodium, —248-‘ugineoaiodny aye eoneuatbored 23424 97 BT Joyous gu 2 ‘Bupupgop nes ee HuedasSvoud 16 ue] -aiiroooad 9p aiays uy ‘eyuods exje1}u2200-)| ‘suayognsa wy 30) uss eorfatop 9p somndoy vhuatoynst 18 eons ree 9p rounsejdoquion udnse sgeoptuns aunsioe op sod 6X 3 exannoefier, de mercur etc.) i biologici (endotoxinele microorganismelor cu leziunea de origine inflamatorie sau metabolic’). Leziunea endoteliului vascular este considerati ca factor primordialin declangarea trombozei, pentru ci ea initiaza activarea local a factorilor de contact”, conditioneaza cresterea adeziunii plachetare, aparuta ca rezulat al dezgolirii fibrelor de colagen in zona leziunii, contribuie la iesirea tromboplastineitisulare care, in mod accelerat, pe calea extrinsecd, in prezenia factorilor VIL, V gi X, este convertita in romboplastina activa, ‘nzona lezati a vasului, protrombina, sub actiunea tromboplastinei active, este transformata in trombind, care menfine agregarea ireversibila a plachetelor. Totusi, trebuie subliniat cA sub notiunea de lezare a peretelui vascular se are in vedere nu numai lezarea mecanic’ a acestuia, dar gi activarea endoteliului vasular, deex,, in septicemie si diferite forme de yor, factorul necrozei tumorale poate activiza trombogeneza si coagularea fii alterarea vaselor. Aceasta se explica prin faptul ci in asemenea condifi loc micsorarea rezistentei trombocitare si inductia vascoasa la nivelul endoteleocitelor gi trombocitelor. Mai mult decat atit, se presupune alterarea vasului poate provoca tromboza si fird ceilalti factor ai tradi Virhow. A. Fatiros (1989) a demonstrat cd in cazul in care are loc predomi factorlor hemostatci atasayi de o staz sanguind indelungati,formarea se produce si fir lezarea vasului. Este clar cd in astfel de circumstante incluse mecanismele coagulirii, darnu ale trombogenezci. 2) Incetinirea curentului sanguin (staza venoasd) este un secundar al trombogenezei, care favorizeazit procesul de coagulare intermediul hipoxiei, produsilor intermediari, acidozei locale, agre trombocitare gi eritrocitare ete, Acest factor este mai important in apa trombozelor postoperatoriiin venele membrelor inferioare. 3) Factorii sanguini plasmatici si celulari sunt la fel factori sce ai trombogenezei, care, prin cresterea concentratiei lor in singe, determina hipercoagularea. Deosebim tromb alb, rosu si mint. Trombul alb parietal este format in uma procesului de adeziune: agregare a trombocitelor si leucocitelor, mai frecvente intalnit in atere, confi ~250-titate minima de fibrind si nu contine eritrocite, este destinat stoparii giei din vasele microcireutator Trombut rosu este constituit din eritrocite cuprinse in filamentele de format in cantititi mai mari in faza hemostazei secundare, se zi mai rapid si mai frecvent in vene, este destinat opririi hemoragiei ene si artere. Trombul mixt rezulta in cazul in care procesul de formare a trombului intrerupt de mai multe ori cu alternarea hemostazei primare si i secundare, trombii find constituiti din straturi albe $i rosii. E stiut tul c& formarea de trombi in vene se constat mai freevent decat in sise explicd aceasta prin fapul ci circulatia sanguind in vene & lenta, ceca ce favorizeaza procescle fermentative ale hemostazei. lan (1996) considera ca una din cauzele incidenjei marite a genezei in vene consti siin faptul cd venele sunt lipsite de receptor endorfine — reglatori endogeni contrapusi diversilor factori cu une trombogend asupra vaselor. “Consecinjele trombozet Gradul de obturare a fumenului vasului in mare masurd va determina itatea perturbirilor aparute in trombozi. Obturarea arterelor va duce la formarea trombului in artere si aparitia ischemiei cu toate njele ei. De exemplu, la obturarea rapid’ a arterelor are loc aparitia ui. in cazul in care ischemia se desfigoard mai indelungat are loc oltarea circulatici colaterale, ceea ce impiedica aparitia proceselor rfice. ‘Obturarca, inchiderea venelor va conduce la formarea trombului si la alarea stazei venoase. Dac vena este inflamatd, iar trombul este enos si aderent la vas, e vorba de aga-numita tromboflebiti. Daca, ‘vena este neinflamati, atunci trombul adera partial la vas, prosesul Organizarea trombusului ¢ caracterizati prin substituirea trombusului ut conjunctiv i trainic fixat in vas. Gradul de dereglare a circulatici =251—sanguine va depinde de diametrul trombusului si al vasului si de locul undeela fost format. 2. Transformarea trombusului in embol ‘Trombusul desprins de la vas este transportat cu curentul sanguinin alte regiuni, unde poate obtura vasele respective si produce tulburiti locale ale circulatiei sanguine. > 3. Canalizarea trombusului. in cazul in care trombusul e poros, iar presiunea sfngelui in vas e mare, sngele poate forma un canal in trombus i restabili partial circulatia sanguina. 4. Ramolismentul purulent al trombusului. Infectarea trombusul poate declansa inflamatia purulent’, De la tromb se vor desprinde particule ici cu transformarea acestora in tromboemboli, care pot obtura vaseleet insuficienti Vv aa Hopocoagulablitate Trombaze multiple 1 Promuntaté diseminate vy CCuagulopatie prin eonsum (CID) Fig, 32.10, Sindromul de coagulare intravasculard diseminatt, b)faza de hipocoagulabilitate sau coagulopatie prin consum, care, ei, include asa-numita faz de tranzitie sau hipoafibrinogenemie; )) faza final. ident de factorul care a provocat sindromul CID, prima e fazade igulabilitate, caracterizati prin formarea de trombi in sistemul lator cu o evolutie mai grav dacd formarea de cheaguri are loc in | rinichi gi ficat. Daca procesul CID decurge generalizat si sistemul iliemu en stare si scindeze aceste agregate de fibrin, incepe o epuizare ir sistemelor; coagulant, anticoagulant i fibrinolitic — se instaleaza a -261-doua faz, denumiti faza de hipocoagulabilitate sau faza de coagul rin consu. Faza de tranzifie se caracterizeaza prin istovirea sistem coagy sia celui aticoagulant. in aceasté faza are loc diminuarea numarului d plachete si canttiti de fibrinogen, antitrombini IIL, plasminogen si plasmin Inschimb, factorii anticoagulanti secundari format in procesul coagula fragmentele peptidice A si B si produsii de degradare ai fibrinei X, Y,E,2D sunt Ta singe in exces, determingiud instalarea sindruaelor heumocagice wa Faza finala poate si se dezvolte in dow’ variante: absolut nefavorabili relativ nefavorabilé Ultima variant se constati in cazul in cate sect corecjie reusitia indicilor hemostaziei, dar i in acest caz pot s& aparzimanife legate de consecintele trombozei in arborelul microcireulator. ‘Asadar, sindromul CID se constatd in traumatisme, in caz de decolan prematurd a placentci, in moartea intrauterin& a fatului, in soc, adenom prostatei, leucemii mieloide si limfoide, adenocarcinom, ciroza hepatic intervengiile pe cord efectuate cu circulatie extracorporala, ct., prin ur in afectiunile in care se instaleaz o cliberare marcata de factor tromboplastinicisiactivatoriai fibrinolizei. La instalarea CID este necesar de @ lua in considerare gi antren in acest proces a asa-numifilor “factori insofitori” in procesul de hemost cum sunt: kininele, leucocitele, sistemul complementului ete. Functia integrare a acestor factor’ insofitori este realizat de FXII. Activarea are ac{iune stimulant nu numai asupra procesului de coagulare, dar i sistemului fibtinolitic sia celui kininoformator. Mai mult, proteazele ts siplasmina activeaz’ componentele C1 si C2 ale complementului, conduc la lezarea membranelor celulare cu o iegire si mai pronunfata a proteazel Prin intermediul complementului si factorilor plachetari in acest sunt implicate si leucocitele, activarea clirora conduce lao sintezi si secre suplimentara de mediatori (leucotriene, factorul activator al placheteor enzime proteolitice. Substantele biologic active, in afard de posibilitatcad activa procesul de coagulare, posedi si actiunea de a produce reacfi caracter local sau generalizat asupra musculaturii netede a ¥: bronsiolelor si intestinului (de ex., leucotrienele conduc la spas bronsiolelor, vaselor pulmonare, cerebrale, atrerelor coronariene). ~262—Astfel, in organismul bolnavilor cu CLD se acumuleazi o cantitate foarte mare de catabolifi proteici si SBA cu marcante capacitafi toxice. produce o “explozie proteazica”, impundnd o terapie patogenetic& ‘afionald —inlaturarea din singe a acestor protease, precum si reducerea mirii acestora (prin intermediul administrarii inhibitorilor proteazici). Unii autori (/LJ1. 3epGuno si JIJI. JIykacesny, 1989 ) considera coagularea intravascular poate avea un caracter local cu formarea mbilor in sistemul microcirculator, spre deosebire de tromboza, in care a trombilor are loc in vasele mari, desi in ambele cazuri, factorii elangatori sunt unici. Mai mult decat atat, s-a constatat c& sindromul CID nu totdeauna eurge cele 4 faze. Uneori, el finiseaza la faza de hipercoagulabilitate. condifii, are loc si activarea procesuluifibrinolitic, combinandu-se ipercoagulabilitatca in diferite proporti. De ex., in procesele tumorale larea intravasculara local se constata in vasele microcirculatorii umorii primare, in vasele organelor afectate de tumoare etc inpatogenia CID persist mecanisme care cu greu pot fi explicate. De .declangarea CID in unele organe vasele microcirculatorii sunt antrenate imente in proces, in alte organe—parial, iar in a 3-a variant — organele inintacte, La fel inexplicabi rimane si mecanismul declansiri coaguléri wvasculare predominant locale —in unele cazurr si al celei predominant iizate—in alte cazuri. Prin urmare, aceste fenomene $i variante ale coagulrii in sistemul ocirculator (fie localizate sau diseminate) trebuie sa fie studiate si nu izolat unul de altul, dar ca un proces unic (unitar), foarte jicat denumit echilibrul fluidocoagulant al sangelui, care include /oparte, hemostaza primar si secundar, iar pe de altd parte, sistemul pagulant si cel fibrinolitic. 2.2.6.1. Principiile terapiei coagularit intravasculare diseminate (CID) Terapia patogenetic’ a coagulirii intravasculare diseminate (CID) terapia etiotropa — include inkaturarea factorului nociv, care @ veat CID; -263-- terapia patogeneticit — prevede corectia patogenetica a principalelor verigi patogenctice dereglate ale hemostaziei, cum ar fiz ~ restabilirea volumului sdngelui circulant, in cazul in care hemoragia continu: - normalizarea proprietatilor coagulante, anticoagulante Aibrinolitice ale singelui, care include in fxza initala oprimarea procesului de coagulare prin administrarea heparinei, tindndu-se cont mai inti ‘faptul ca eficacitatea acesteta va depinde de prezenta obligatorie in. a antitrombinei III. in al doilea rand, heparina se va administra in d¢ mici pentru a nu intensifica hemoragia; - restabilirea factorilor consumati prevede, din punct de vec patogenetic, transfuzia plasmei native, care confine cantititi necesare: antitrombina III, fibrinogen, plasminogen si alti factori necesari. menfionat faptul cd transfuzia sangelui conservat de mult timp ¢ contraindicatd, intrucat el confine un numar mare de plachete gi eri de acum agregate, mai mult decat atat, in acest sange nu se pastreazii starea activi multi factori ai sistemului coagulant; - lichidarea consecintelor CID se ofectueaz’ paralel eu cor acidozei metabolice, hipoxiei, dismetabolismelor pentru a preinta instalarea insuficientei renale, hepatice, respiratorii etc. 52.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea sindromului CID A. IL. 3156ep propune urmatorele teste obligatori: 1. Dac sfngele bolnavului se coaguleazé in eprubeta timp de minute~sindromul CID lipseste. 2. Daca singele bolnavului se coaguleaza in eprubeti timp de L- ‘minute ~ se poate presupune instalarea primei faze a sindromului 3. Daca singele boInavului nu se coaguleaza in eprubet& si tro strBin se dizolva, aceasta denotd oprimarea coagulabilititi, dar proces de fibrinoliza continua (si poate sa se intensifice). 4, Daca singele bolnavului nu se coaguleaza in eprubetd si strain nu se dizolva, aceasta denota epuizarea tuturor sistem plasmatice ale hemostazei.