Curs nr.

15.11.2013

Injuria renal acut (IRA)

Prof. Univ. Dr. Eugen Moa

UMF Craiova

Injuria renal acut (IRA)

Injuria renal acut se caracterizeaz printr-un declin rapid
(ore, zile) a ratei filtrararii glomerulare, la un pacient cu funcie
renal anterior normal sau (uneori) la un pacient cunoscut cu
boala cronic de rinichi.
Tinnd cont de riscul de a dezvolta IRA i de evoluia bolii, un
consens internaional recent a standardizat definiia IRA n funcie
de criteriile RIFLE. Acronimul RIFLE bazat pe creterea creatininei
i pe scderea debitului urinar include trei nivele de afectare a
funciei renale: - risc de disfuncie renal,
- injurie renal i
- insuficiena renal.

Element clinic definit

Risk (risc de IRA)

Injury (lezare renal)

Criterii n funcie de rata filtrrii

glomerulare
Creterea cretininei x1.5 sau
Scderea RFG >25%

Creterea cretininei 2 sau

Scderea RFG >50%

Failure

Creterea cretininei 3 cu

(insuficien renal)

Scderea RFG >75%sau

Creatinina 4mg/dl ( cu o
cretere acut > 0.5 mg/dl)

Loos (pierderea

Pierderea complet a funciei

renale > 4 spt.

funciei renale)
ESRD ( insuficien
renal terminal)

= IRA persistent
Pierderea complet a funciei
renale >3 luni

Criterii n funcie de debitul urinar

Debit urinar <0.5 ml/kg/or6 ore

Debit urinar <0.5 ml/kg/or12

ore

Debit urinar <0.3 ml/kg/or24

ore
sau anurie x12 ore

Stadializarea IRA (ghid KDIGO 2012)

Kidney International Supplements (2012) 2, 3; doi:10.1038/kisup.2012.3

Etiopatogenie
1.Cauze prerenale:

1.1. Depleia volumului intravascular:

- hemoragii
- pierderi digestive (vrsturi, diaree)
- pierderi renale (diuretice, diabet insipid, acidocetoz diabetic)
-pierderi cutanate (arsuri, transpiraii excesive, hipertermie)
1.2. Scderea debitului cardiac:
- miocardite, pericardite, boli valvulare
- hipertensiune pulmonar, tromboembolism pulmonar
- vasodilataie sistemic (septicemii cu gram-negativi)
- medicamente antihipertensive, anestezice
-sepsis, insuficien hepatic, oc anafilactic
1.3. Vasoconstricie renal:
- preglomerular (sepsis, sindrom hepato-renal, hipercalcemie,
AINS- inhib secreia de prostangladine,
- postglomerular ( IECA n stenoza de arter renal, antagoniti ai
receptorilor de angiotensin)

Etiopatogenie
2. Cauze renale intrinseci:

2.1. Afectarea vaselor renale mari (tromboze, embolii, disecii,

vasculite)
2.2. Afectarea glomerular (glomerulonefrite rapid progresive,
vasulite, rejet de gref)
i microvascularizaia renal (sindrom hemolitic-uremic, purpura
trombotic trombocitopenic)
2.3. Necroza tubular acut:
- ischemic (scderea perfuziei renale- stadiul avansat al
mecanismelor prerenale)
-toxic (exogene: antibiotice, antineoplazice, substane de
contrast, endogene: acid uric, rabdomioliz);
2.4. Nefrita intersiial acut:
- alergic (antibiotice , AINS)
- infecioas ( virale, bacteriene, fungice)
- infiltrative (leucemii, limfoame)

Etiopatogenie
3. Cauze postrenale:
3.1. Obstrucia intrarenal
3.1.1. Acid uric:
- liz tumoral rapid (chimioterapie n limfoproliferari, mieloproliferari, tumori solide)
- hipercatabolism celular (crize convulsive)
- hiperproducie primar de acid uric (deficit genetic de hipoxantinguanin-fosforiboziltransferaz)
3.1.2. Oxalat:
- doze mari de vitamina C
- intoxicaia cu etilenglicol
3.1.3. Medicamente: aciclovir, indinavir, metotrexat, quinolone,
sulfamide
3.1.4. Paraproteine: mielom multiplu, gamapatii monoclonale.

Etiopatogenie
3.2. Obstrucie extrarenal:
3.2.1. Obstrucie ureteral:
- intrinsec: litiaz, inflamaie, tumori, cheaguri de snge, cristale
de acid uric, infecii, postraumatic, ureterocel.
- extrinsec: fibroz retroperitoneal (postiradiere), hematoame
retroperitoneale, metastaze ganglionare retroperitoneale, uter
gravid, tumori ( prostat, vezic, colon, uter), ligatur chirurgical
accidental.
3.2.2. Obstrucie vezical
- intrinsec: adenom al prostatei, cancer de prostat sau vezical,
cheaguri de snge, cistit interstiial, vezic neurologic
-medicamente alfablocante, anticolinergice.
- extrinsec: traumatisme, neoplasm al colului uterin.
3.2.3. Obstrucie uretral:
- intrinsec: litiaz, tumori, stricturi uretrale, fimoz, valve uretrale
posterioare
- extrinsec: traumatisme, neoplasm.

Anatomie patologic
Injuria renal acut are ca efect scderea ratei de filtrare
glomerular, indiferent de cauza injuriei renale. Sunt implicate cel
puin trei mecanisme majore n scaderea RFG:
- reducerea presiunii de filtrare glomerular este secundar
vasoconstriciei arteriolei aferente datorit dezechilibrului dintre
agenii vasoconstrictori (endoteline, angiotensin II, adrenalin,
tromboxan A2, PGF2a) i vasodilatatori (dopamin, oxid nitric,
bradichinin);
- reabsorbia tubular a urinii filtrate glomerular prin necroz
tubular care afecteaz viabilitatea celulelor tubulare, ale
membranei bazale tubulare i pierderea caracterului de jonciune
strns intercelular;
- obsturcia tubular prin descuamarea celulelor necrozate i
precipitarea intratubular a proteinelor.

Anatomie patologic
Studiile efetuate pe animale i modelele umane cu necroz
tubulara acut au descoperit proteine n snge i urin, care pot fi
noi biomarkeri precoce, ce permit clinicianului s detecteze IRA n
fazele iniiale, cnd creatinina este nc normal:
- chemokine derivate din keratinocite, CK- creterea lui in primele 4
ore face diferena ntre un eec i un transplant renal reuit,
- NGAL- crete n ischemia renal,
- molecula de injurie renal- KIM1, nivele crescute n urin apar n
12 ore de la injuria renal.1

Tablou clinic
IRA evolueaza clinic n patru faze:
- faza preanuric
- faza anuric
- faza poliuric
- faza de recuperare a functiei renale.
Faza preanuric dureaz 24-36 ore i se caracterizeaz prin
manifestri clinice ce aparin bolii ce a generat IRA.
- ureea seric crete puin (50-80mg/dl) i
- creatinina (1, 2-1, 4 mg.dl), iar la examenul de urin
proteinuria este discret.

Faza anuric
Dureaz 9-17 zile, cu limite mai largi de la 36 ore la 40 zile.Ea
debuteaz odata cu instalarea oligo-anuriei. La cei cu diurez pstrat
se ntlnete reducerea marcat a RFG.
Clinic:
- febr la debut, apoi temperatura este normal;
- manifestri respiratorii: dispnee acidotic (Kssmaul), halen
amoniacal, plamnul uremic (edem interstiial cu progresie ctre
revrsat alveolar, radiologic cu opacitai micro i macro nodulare,
imprecis delimitate, bilaterale, care rspunde favorabil la ultrafiltrare )
- manifestri cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial de
regula, HTA datorit hiperhidratrii, tulburri de ritm secundare
diselectrolitemiilor, pericardit, edem pulmonar
- manifestri cutaneo-mucoase: paloare tegumentar, icter, diatez
hemoragic (subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze, necroze cutanate),
eritem pruriginos

Faza anuric

- manifestri

digestive: grea, vrsturi, sughi, scaune diareice,

dureri abdominale difuze, hemoragii digestive superioare,
pancreatit acut (poate fi i cauz i efect n IRA);
- manifestri neurologice: agitaie, somnolen, convulsii, com
vigil;
- manifestri renale: oligo-anuria este semnul cardinal, const n
eliminarea unei cantiti de urin sub 400ml/zi. Anuria complet
sugereaz fie o cauz obstructiv, fie o ocluzie vascular. Exist
tipuri de IRA cu diurez normal, caracteristice, n general, unor
nefrite tubulointerstiiale acute toxice.

Faza anuric
- sumarul de urin: urina poate fi tulbure, hematuric sau
purulent;osmolaritatea urinar este sczut;
- sedimentul urinar este diferit n funcie de cauza IRA:
- IRA prerenal se ntlnete un sediment urinar inactiv
- IRA postrenal sedimentul este bogat n hematii i
leucocite,
- IRA de cauza nefrotoxic i ischemic sunt frecveni
cilindrii epiteliali i granuloi, de obicei asociai cu
proteinurie < 1g/zi i cu hematurie microscopic.
- biochimic: ureea crete rapid n faza iniial (50-100mg/dl/zi),
apoi lent (20mg/dl/zi), creatinina crete cu 0,5 mg/zi, acidul uric
crete pn la 12 mg/dl

- Na scade sub 130 mEq/l, K crete sub 7 mEq/l,

Faza anuric
- ecografia evideniaz rinichi de dimensiuni normale sau uor
mrii i diagnosticheaz uropatia obstructiv;
-Urografia intravenoas trebuie evitat la aceti pacieni datorit
suprapunerii unui alt nefrotoxic- nefropatia la substanele de
contrast;
-RMN este extrem de util n detectarea stenozei de arter renal,
rolul lui s-a extins i n evaluarea crizelor renovasculare acute.
- Puncia biopsie renal se indic de urgen n caz de
suspiciune de glomerulonefrit rapid progresiv i vasculite.

Faza poliuric si de recuperare functional

Faza poliuric ncepe odat cu reluarea diurezei i se termin cu

normalizarea funciei renale.
- poliuria se poate instala brusc (diurez 3000-4000ml/zi) sau lent
(diureza crete progresiv cu 300-400 ml/zi).
- starea clinic a pacienilor se amelireaz,
- paraclinic produii de retenie azotat au o cretere paradoxal n
primele 5 zile ale fazei poliurice, urmate de un platou timp de 5 zile
i n final scad rapid.
Faza de recuperare functional.
- poliuria diminu progresiv pn la instalarea diurezei normale.
-filtrarea glomerular crete progresiv n aproximativ un an.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se formuleaza pe baza:
- datelor anamnestice (existena unei suspiciuni clinice, dat de o
patologie acut, care implic scderea RFG - sepsis, hipotensiune,
nefrotoxic, etc.),
- manifestrilor clinice
- explorrilor paraclinice- produii de retenie azotat cresc n
dinamic de la o zi la alta.
In viitor vor fi utilizai markeri mai fideli ai funciei renale
precum cictatina C, dar i markeri ai leziunii tubulare (interleukina
18, KIM 1, NGAL).
Diagnosticul de acuratete va utiliza definiia IRA n funcie de
criteriile RIFLE.

Diagnosticul diferenial
Intre diversele forme de IRA intrinsec diagnosticul diferenial se
face prin examenul de urin:
- n glomerulonefrite, vasculite: hematii deformate, cilindrii
hematici, proteinurie
- n NTA: cilindrii epiteliali, cellule epiteliale, proteinurie minim
- n nefrita interstiial: leucociturie, eozinofilurie
- proteinurie sub 1g/zi se ntlnete n IRA ischemic sau
nefrotoxic,
- proteinurie > 1g/zi n boli glomerulare i mielom multiplu, nefrite
interstiiale alergice determinate de AINS
- hemoglobinuria, mioglobinuria: hemoliz, rabdomioliz.

Diagnosticul diferenial al IRA prerenal cu IRA intrinsec.

IRA prerenal: - Fracia de excreie a Na+ (%)<1
- Concentraia sodiului urinar (mEq/L)<10
- Densitatea urinar- 1020
- Osmolaritate urinar(mOsm/kg H2O)>500
- Raportul creatinin urinar/creatinin plasmatic>4
- Index de insuficien renal Una/Ucr/Pcr<1
- Sedimentul urinar -Cilindrii hialini
IRA intrinsec: - Fracia de excreie a Na+ (%)>1
- Concentraia sodiului urinar (mEq/L)>20
- Densitatea urinar<1010
- Osmolaritate urinar(mOsm/kg H2<250
- Raportul creatinin urinar/creatinin plasmatic<20
- Index de insuficien renal UNa/Ucr/Pcr>1

Diagnosticul diferential cu acutizarea unei boli cornice de

rinichi i cu boala cronic de rinichi n stadiul final
IRA se caracterizeaza prin absenta :
- simptomelor sugestive pentru o boal cronic de rinichi(astenie,
inapeten,poliurie, nicturie)
- HTA,
- reteniei azotate (uree i creatinin serice crescute) in antecedente,
- semnelor la nivelul tegumentelor i fanerelor (paloare teroas, leziuni de
grataj, semnul Terry)
- manifestrilor polineuropatiei senizitivo-motorii uremice
- semne radiologice ale bolii osoase renale,
Dimensiunile rinichilor evideniate la explorri imagistice (ecografie
renal) sunt normale.

Tratamentul insuficienei renale acute prerenale

IRA prerenala este reversibil dup reluarea perfuziei renale, cu revenirea la
normal a ureei i creatininei serice dup 24-48 ore.
Pacienii cu oc hipovolemic sunt cel mai bine monitorizai prin msurarea
PVC:
- PVC < 2 cm H2O, hipovolemia trebuie corectat prin umplerea patului
vascular, cu soluii izotonice (clorura de sodiu 0, 9 %), soluii cu valoare
isotonic mare (snge, plasm, albumin)
- Lichidele se administreaz pn la normalizarea presiunii arteriale i
obinerea unui flux urinar de 30 ml/or, cu evitarea suprancrcrii i
producerea EPA
- la valori ale PVC >8 cm H2O se ntrerupe administrarea de soluii saline i
se ia n considerare insuficiena de pomp care se trateaz cu tonicardiace,
diuretice, vasodilatatoare pentru reducerea postsarcinii.

Tratamentul insuficienei renale acute intrinseci

Tratamentul preventiv
Restaurarea rapid a volumului intravascular reduce incidena
necrozei tubulare acute dup intervenii chirurgicale laborioase,
traumatisme severe, arsuri.
Importana meninerii euvolemiei, n situaii clinice cu risc
crescut, a fost demonstrat cel mai bine n cazul nefropatiei de contrast:
- administrarea profilactic a soluiilor saline, nainte i dup procedur,
este mai eficient n prevenirea IRA dect manitolul i furosemidul
-N-acetilcisteina este utila in prevenirea nefropatiei de contrast. Aceasta
se administreaza n doz de 600mg de 2ori/zi, pre i post procedura, n
asociere cu hidratarea.
- utilizarea unor substane de contrast izoosmolare sau a unor
substane de contrast mai puin nefrotoxice (gadolinium), reduc incidenta
nefropatiei de contrast.
AINS, diureticele i IEC trebuie s se utilizeze cu precauie la
pacienii cu boal cronic de rinichi, cu hipovolemie, deoarece ele pot
converti o IRA prerenal ntr-o NTA ischemic.

Tratamentul insuficienei renale acute intrinseci

Tratament specific
Dopamina, n doze renale,1-3 mg/kg/min, utilizat n studii
clinice prospective, nu a demonstrat c previne sau influeneaza
evoluia IRA
Fenodolpam, este un agonist de dopamin selectiv care
determin o vasodilataie renal i o natriurez mai mare dect
dopamina
Diureticele de ans sunt frecvent utilizate la pacienii cu IRA
oliguric, n doze mari n ncercarea de a converti IRA oliguric n
IRA non-oliguric. Furosemidul crete diureza, dar nu reduce
necesarul de dializ. De aceea, utilizarea lui este recomandat
numai n IRA asociat cu hipervolemie.

Tratamentul insuficienei renale acute intrinseci

Tratament specific
Manitolul este un diuretic osmotic care reduce edemul tisular
i provoac vasodilataie intrarenal prin stimularea produciei de
prostaglandine. Nu exist date concludente care s recomande
utilizarea lui la pacienii anurici.
Peptidul natriuretic atrial (PNA) este un polipeptid
sintetizat de musculatura atrial care crete coeficientul de
ultrafiltrare prin scderea rezistenei n arteriola aferent. Analogul
sintetic al PNA s-a dovedit eficient n prevenire IRA ischemice sau
nefrotoxice
Factorul de cretere insulin-like este eficient n
prevenirea necrozei tubulare acute, dar nu influeneaz o IRA
instalat. Acesta acioneaz prin stimularea secreiei de oxid nitric,
a sintezei de proteine i scderea apoptozei celulelor lezate.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Tatamentul de substituie prin dializ nu grbete recuperarea la

pacienii cu injurie renal acut.

Momentul iniierii terapiei de substituie este foarte important, dar

nu exist un consens unanim, mai ales n ceea ce privete nivelul
reteniei azotate.
Valorile (uree> 200mg/dl, creatinin >10 mg/dl, RFG < 7-10
ml/min) au un caracter orientativ, nefrologul i medicul ATI
hotrnd iniierea TSFR n contextul clinic.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Indicaiile absolute pentru iniierea terapiei de substituie renal

sunt:
- uremia simptomatic (encefalopatia, asterixis, frectura
pericardic)
- oligoanuria > 48 ore
- acidoza ( RA< 15 mEq/l)
- hiperpotasemia ( K+ > 6.5 mEq/l)
- hipervolemia (edemul pulmonar) refractar la tratamentul
medical.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Metodele de supleere renal folosite n IRA sunt:

- hemodializa intermitent
- hemofiltrarea i hemodiafiltrarea continu
- dializa peritoneal

Hemodializa acut intermitent const n 3-4 ore de dializ zilnic sau

zile alternative, n funcie de statusul catabolic. Are urmatoarele indicaii:
- IRA cu hipercatabolism
- intoxicaii
- hiperkalemia, hipernatremia
- eec al hemofiltrrii sau al dializei peritoneale.

Tratamentul de substituie a funciilor renale

Tehnicile continue de supleere extrarenal
(hemofiltrarea continu veno-venoas, hemodializa
continu veno-venoas sau o combinaie a celor dou hemodiafiltrarea)
- au aprut ca rspuns la nevoile particulare de supleere
extrarenal n cazul IRA la pacienii cu instabilitate
hemodinamic i hipercatabolism, care necesit un suport
nutriional parenteral i un aport lichidian mai important.
Hemofiltrarea are urmatoarele indicaii:
- IRA cu instabilitate hemodinamic (post intervenii
cardiovasculare, oc septic)
- IRA cu hiperhidratare i oligoanurie.
Dializa peritoneal este folosit din ce n ce mai puin
la pacienii cu IRA, datorit dezvoltrii celorlalte metode,
hemodializa intermitent sau continu, acolo unde acestea
nu sunt accesibile.

Tratamentul complicaiilor
Edemul pulmonar acut este secundar hiperhidratrii la pacienii
oligoanurici.

Tratamentul EPA este o mare urgen medical i cuprinde:

-oxigenoterapie cu debit crescut
-furosemid n doze mari: 240-500 mg i.v. n 30-60 minute
-nitroglicerin i.v.
-antihipertensive: nitroprusiat de sodiu.
Datorit riscului de compromitere a hemodinamicii renale administrare
IEC trebuie evitat.
- venesecia este o masur recomandat la pacienii care nu au anemie,
pentru a ctiga timp pn la iniierea hemodializei.

Tratamentul complicaiilor
Tratamentul hiperkalemiei:
La valori ale K+de 6-6.5 mEq/l se indic nteruperea medicaiei
care poate crete potasiul (spironolactona, IEC, sartan) i administrarea
de rini schimbtoare de ioni, furosemid.
La valori ale K+> 6.5 mEq/l datorit riscului de stop cardiac
tratamentul este o urgen i presupune:
- Furosemid:120-240 mg i.v;
- Bicarbonat de sodiu 8,4, 40-100ml i.v. n 30-60 minute,
- -mimetice: isoprenalina i.v. dac se instaleaz bloc AV complet sau
albuterol inhalator
- glucoz hiperton 50% , 50 ml tamponat cu 10 UI insulin
administrat n perfuzie
- calciu gluconic, 20-60 ml i.v. previne apariia aritmiilor cardiace, nu
scade nivelul K+ seric;
- rini schimbtoare de ioni: Kayexalat, care fixeaz intestinal K+,15-30
g de 4/zi per os, sau pe sond intestinal, urmat de lavaj;
- la pacienii oligurici cu K>7 mEq/l hemodializa este cel mai eficient
tratament.

Nutriia pacientului cu IRA

Obiectivele managementului nutriional sunt:
- minimalizarea efectelor uremiei
- prezervarea proteinelor serice
- meninerea homeostaziei hidrice, acidobazice i hidroelectrolitice.
Aportul caloric este de 30-50 cal/kgc/zi, n funcie de gradul
hipercatabolismului present.
Aportul proteic este de 0, 3 -0, 5 g/kgc/zi la pacienii nedializai i 1-1,
3 g/kgc/zi la pacienii dializai.
Aportul lichidian se calculeaz dup formula: diureza+ 500ml (pierderi
prin perspiraie i facale) + pierderile extrarenale (diaree, vrsturi) + 50
ml pentru fiecare grad Celsius peste normal.
Aportul de sare va fi de 1g/zi la pacienii nedializai i de 2-3 g/zi la cei
dializai.

Monitorizarea pacientului cu IRA

La pacientul cu IRA trebuie evaluat zilnic:
starea de hidratare, tensiunea, edeme, starea de umplere a
sistemului venos, greutatea, diureza, pierderile extrarenale, aportul
hidric parenteral/per os.
Retenia azotat i ionograma se determin zilnic iniial
i la 3 zile n faza poliuric.
La externare, pacientul trebuie evaluat ambulator la
intervale strnse (la o sptmn n prima lun, apoi lunar n
primele 3 luni).

Prognosticul IRA
In NTA prognosticul este variabil n funcie de severitatea
bolii care a determinat IRA i de comorbiditi.
Mortalitatea este de 50-80% la pacienii internai n secia
de terapie intensiv.
Factori de risc independeni sunt: vrsta, comorbiditile,
sepsisul i interveniile chirurgicale recente.
Prognosticul IRA funcionale i IRA obstruciv este mai bun.
In 5 % din cazuri IRA este ireversibil i pacientul dezvolt
insuficien renal cronic terminal.