Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tensiune sistolic
Tensiune
mm Hg
< 120
< 130
130 - 139
140 - 159
140 - 149
160 - 179
180
140
140-149
mm Hg
i
i
sau
sau
sau
sau
sau
i
i
< 80
< 85
85-89
90-99
90-94
100-109
110
< 90
< 90
140
141
-anticoncepionale
orale,
corticosteroizi,
mineralocorticoizi,
antiinflamatorii nesteroide, amfetamine, inhibitori ai monoaminooxidazei,
droguri anorexigene, cocain, etanol, eritropoetin.
Hipertensiunea mai poate fi clasificat n complicat i
necomplicat, n funcie de prezena sau absena leziunilor din organele
int, respectiv cordul, sistemul vascular cerebral, arterele periferice,
rinichiul i retina. Leziunile organelor int sunt n acelai timp att
complicaii ale hipertensiunii, ct i noi factori de risc pentru alte complicaii
vasculare generate de creterea tensiunii arteriale.
Hipertensiunea arterial malign se caracterizeaz prin creterea
peste 120-140 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice, asociat cu edemul
papilei nervului optic. Hipertensiunea arterial accelerat este definit
de asocierea unei creteri importante a tensiunii arteriale diastolice cu
prezena
hemoragiilor
i
exudatelor
retiniene.
Fr
tratament,
hipertensiunea accelerat evolueaz ctre forma malign.
Att forma
malign, ct i aceea accelerat de hipertensiune arterial au un debut
relativ brusc, o evoluie rapid, cu leziuni de necroz fibrinoid n pereii
arteriali, i un tablou clinic dominat de encefalopatia hipertensiv, de
edemul pulmonar acut i de insuficiena renal precoce. Netratat,
hipertensiunea arterial malign este fatal. n prezent medicaia
antihipertensiv vindec hipertensiunea malign, dar salvarea funciei
renale depinde critic de precocitatea diagnosticului i de eficacitatea
terapiei.
Hipertensiunea de halat alb este situaia n care tensiunea
arterial msurat n cabinetul medical are valori anormale, n contrast cu
msurtorile efectuate de ctre nsui pacientul la domiciliu, sau cu valorile
normale constatate prin monitorizarea ambulatorie de 24 ore a tensiunii
arteriale. La monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale,
normotensivii prezint valori ale tensiunii sub 135/85 mm Hg n timpul zilei,
i sub 120/75 mm Hg n timpul nopii, cu o medie sub 130/80 mm Hg pe
parcursul a 24 ore de observaie. Cu aceast metod, hipertensiunea
arterial este definit de valori ale tensiunii egale sau mai mari cu 140/90
mm Hg n timpul zilei, sau cu 125/80 mm Hg n timpul nopii, crora le
corespunde o medie a valorilor msurate n 24 ore mai mare sau egal cu
135/85 mm Hg. Persoanele cu hipertensiune de halat alb i acelea cu valori
nalt normale ale tensiunii arteriale constituie un grup populaional din
rndul cruia, odat cu naintarea n vrst, se recruteaz un numr mai
mare de pacieni cu hipertensiune dect din populaia normotensiv.
Prevalena hipertensiunii arteriale crete cu vrsta, afectnd 60%
din populaia peste 60 ani. Pn la vrsta de 50 ani hipertensiunea este mai
frecvent la brbai, iar dup aceast vrst la femei. Boala este mai
frecvent ntlnit la grupurile populaionale cu educaie precar, sau
dezavantajate economic, ct i la rasa neagr; acestea dezvolt i forme
mai severe de hipertensiune. Hipertensiunea arterial sistolic este apanajul
vrstnicilor, prevalena sa crete de la 5% nainte de vrsta de 50 ani, la
22% dup vrsta de 80 ani.
Severitatea hipertensiunii arteriale este condiionat de factorii
adiionali de risc cardiovascular, de leziunile organelor int i de
patologia cardiovascular, cerebral sau ocular coexistent. Factorii de
risc majori care agraveaz prognosticul hipertensiunii arteriale sunt nivelul
valorilor tensionale, vrsta peste 55 ani a brbailor i peste 65 ani a
femeilor, fumatul, hipercolesterolemia (> 250 mg%), diabetul i prezena
142
1. U{OAR
TAS 140159
sau
TAD 90-99
RISC
SCZUT
RISC MEDIU
RISC NALT
2. MEDIE
TAS 160179
sau
TAD 100109
RISC MEDIU
RISC MEDIU
RISC NALT
3 SEVER
TAS 180
sau
TAD 110
RISC NALT
RISC FOARTE NALT
RISC FOARTE NALT
143
144
145
Complicaii aterosclerotice
Complicaii
Encefalopatie
Infarcte cerebrale
Hemoragie cerebral
Ocluzii arteriale sau venoase Retinopatie hipertensiv
ale retinei
Angin pectoral
Hipertrofie ventricular
Infarct miocardic
stng
Insuficien cardiac
Stenoza arterei renale
Nefroangioscleroza
Necroza fibrinoid
Claudicaia intermitent
Disecia aortei
Gangrena
Anevrisme arteriale
146
LIMITA
SUPERIOAR
(130-139/8589)
GRADUL I
140-159/90-99
GRADUL II
160-179/100109
GRADUL III
180 / 110
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
GRUUP DE RISC
C
(AOT
i/sau
BCVM i/sau DZ
FR)
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
MEDICAMENTOS
147
TERAPIA
ARTERIALE
NONFARMACOLOGIC
HIPERTENSIUNII
148
149
Forma
farmaceutic
Doza
zilnic
Nr.
prize
aciunii
I. TIAZIDE
Hidroclorotiazid
dr. 25 mg
12,5-50 mg
1 - 2
12-18 ore
Butizid
tbl. 5 mg
5 - 10 mg
1-2
> 18
ore
II. DERIVAI DE TIAZIDE
Clortalidon
dr. 25/50 mg
12,5-25 mg 1/2 zile
2472 ore
Xipamid
tbl. 10/20/40 mg
10-20 mg
1 - 2
12-24 ore
Indapamid
dr. 2,5 mg
2,5 mg
1-2
24
ore
Mefrusid
tbl 25 mg
12,5-25 mg
1 (1/2 zile)
18-24 ore
Metolazon
tbl. 2,5/5/10 mg 1,25-10mg 1 (1/2 zile)
24
ore
III. DIURETICE DE ANS
Bumetanid
tbl. 0,5/1/2 mg
0,5-5 mg
1-3
6-8 ore
f. 0,25 mg/ml
Acid etacrinic
tbl. 50 mg
25-100 mg
1-2
12
ore
Furosemid
tbl. 40 mg
40-480 mg
2-4
6 ore
f. 20 mg
Piretanid
tbl. 3/6 mg cpr.ret.
3 - 12 mg
1 - 2
3 - 6 ore
IV. AGENI ECONOMIZATORI
DE POTASIU
Amilorid
tbl. 5/10 mg
5-10 mg
1
24 ore
Spironolactona
dr. 25/50/100 mg 25-100 mg
1-2
8 12 ore
150
Triamteren
tbl. 50 mg
50-100 mg
1-2
12 ore
151
Tabelul 14.10.
Posologia medicaiei blocante beta adrenergice
Medicament
ul
CardioASI
selectivita
te
Propranolol
Atenolol
Metoprolol
Oxprenolol
Sotalol
Betaxolol
Bisoprolol
Bunitrolol
Carteolol
Acebutolol
^
^
Pindolol
^
^
Nadolol
Timolol
Celiprolol
Solubilita Forma
te
n Farmaceut
lipide
ic
Comprimat
e
10-40 mg
-Comprimat
e
50 mg
Tablete
50-100 mg
Tablete
40-80 mg
-Tablete
80-160 mg
Tablete
10-20 mg
Tablete
5-10 mg
Tablete
10 mg
-Tablete
5-10 mg
-Tablete
200 mg
Tablete
5-10 mg
-Tablete
40-80 mg
Tablete
10 mg
-Tablete
200-400 mg
Doza
(mg)
Nr.
prize
10-40
2-4
50-100
50-100
2-4
40-80
2-3
80-160
1-2
10-20
2,5-5
1-2
10
2,5-10
200400
10
2
2-3
40-80
1-3
10
400
152
153
154
155
156
10
5-10
30
20-30
5-10
8-16
2,5-5
5-10
60-90
40-80
20
20
10-30x 3
20 x 3
5-10 x 1
10-20 x 1
30-60 x 6
20-30 x 3
5-20 x 2
8-16 x 1
2,5-5 x 1-2
5-10 x 1
60-90 x 3-4
40-120 x 3
120
20
360
90
40
16
10
10
360
360
20
157
__________________________________________________________________
Verapamilul i diltiazemul sunt substituite beta blocantelor atunci cnd
acestea sunt contraindicate sau ineficiente. Dihidropiridinele (nifedipin
retard, amlodipin, felodipin) se administreaz ca antihipertensive de
prim ntenie la vrstnici, n cazurile cu angina pectoral vasospastic i la
hipertensivii cu arteriopatii periferice. Spre deosebire de verapamil i
diltiazem a cror asociere cu blocantele beta adrenergice este interzis,
dihidropiridinele se pot asocia n mod avantajos cu betablocantele.
Asocierea diureticelor crete efectul antihipertensiv al medicaiei anticalcice,
iar combinaia ntre o dihidropiridin i un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei produce efecte antihipertensive importante. n rinichi,
anticalcicele
suprim
selectiv
vasoconstricia
arteriolei
aferente
glomerulare, ca urmare avnd loc o moderat cretere a fluxului sanghin
renal, a filtrrii glomerulare, a natriurezei i a diurezei. Aceste efecte se
nsoesc de creterea presiunii sanghine intraglomerulare, care poate
provoca sau accelera dezvoltarea glomerulosclerozei i pierderea de nefroni.
De aceea asocierea la anticalcice a unui inhibitor al enzimei de conversie,
care
prin
vasodilatarea
arteriolelor
eferente
reduce
presiunea
intraglomerular, realizeaz un mai bun efect nefroprotector.
n hipertensiunea postinfarct miocardic, cu funcie ventricular
normal, tratamentul cu verapamil reduce riscul de recuren a infarctului.
Anticalcicele promoveaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi, iar
verapamilul
i
diltiazemul
sunt
utile
n
tratamentul
aritmiilor
supraventriculare prin mecanism de reintrare sau n arteriopatiile periferice.
Nimodipina
lizeaz
spasmul
arterial
cerebral
dup
hemoragii
subarahnoidiene, iar nitrendipina protejeaz pacienii vrstnici cu
hipertensiune arterial sistolic de accidentele vasculare cerebrale. n
insuficiena cardiac administrarea de amlodipin nu este urmat de
agravarea decompensrii.
Efectele secundare ale terapiei cu anticalcice sunt congestia feei,
cefalea, edemele retromaleolare, bradiaritmiile, hipotensiunea i insuficiena
cardiac, greaa, hipertrofia gingival i constipaia. Edemele retromaleolare
apar ndeosebi la femei, nu sunt expresia unei hipervolemii i nu rspund la
tratamentul diuretic, dar pot diminua dup asocierea unui inhibitor al
enzimei de conversie a angiotensinei. n ultimul deceniu anticalcicele au
devenit unele dintre cele mai prescrise droguri antihipertensive. Amlodipina,
prin efectele sale de lung durat poate preveni creterea matinal a
tensiunii arteriale. Indicaii particulare ale utilizrii acestor ageni au
hipertensivii tratai cu ciclosporin, sau cu antiinflamatorii nesteroide.
14.6.6. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron regleaz tensiunea arterial
i echilibrul hidroelectrolitic al organismului. Scderea presiunii n arteriolele
eferente ale glomerulilor renali, reducerea concentraiei sodiului n macula
densa din aparatul juxtaglomerular, sau stimularea beta adrenergic iniiat
de micorarea tensiunii arteriale la baroreceptori iniiaz secreia de renin,
enzim care separ dintr-o macromolecul de 2 globulin denumit
angiotensinogen, o secven polipeptidic alctuit din 10 aminoacizi, care
are o aciune presoare neglijabil, respectiv angiotensina I. Enzima de
conversie a angiotensinei, denumit i kininaz cliveaz legtura histidil-
158
159
160
161
eliberare
de
aldosteron
din
glanda
suprarenal
i
activare
simpatoadrenergic. Antagoniti receptorilor de angiotensin blocheaz
selectiv receptorii AT1, producnd ntr-o manier doz dependent scderea
rezistenei vasculare i a tensiunii arteriale, inhibiia direct a activitii
vasoconstrictive a angiotensinei II, deprimarea activrii simpatice, a
eliberrii de aldosteron i reducerea reabsorbiei renale a sodiului. Blocada
receptorilor AT1 deprim i activitatea sistemului renin-angiotensinaldosteron din creier, crescnd astfel sensibilitatea baroreceptorilor. Ea
stimuleaz secreia de prostacicline vasodilatatoare i diminu hipertrofia
cardiovascular printr-o aciune antiproliferativ specific, dar nu genereaz
acumulare de kinine, i din acest motiv tratamentul cu antagoniti ai
receptorilor AT1 nu produce tuse sau edem angioneurotic. n rezumat,
blocanii receptorilor AT1 au o aciune antihipertensiv eficace, proporional
cu doza, i complet lipsit de efecte secundare, dar efectele lor clinice de
regresie a hipertrofiei cardiovasculare, de protecie renal i de ameliorare a
disfunciei ventriculare, ct i eventualele influene favorabile asupra
morbiditii i mortalitii cardiovasculare mai rmn a fi validate.
Particularitile farmacologice i posologia acestor droguri sunt prezentate n
tabelul 14.13.
Tabelul 14.13.
Caracteristicile farmacologice i posologia drogurilor care blocheaz
receptorii angiotensinei II
________________________________________________________________
Tipul de
Biodisponibilitate
Timp de Durata de Doza
medicament
njumtire aciunezilnic
(ore)
(ore)
(mg)
________________________________________________________________
Losartan
12-67 %
1,3-2,5
24
50-100
Irbesartan
> 85 %
11-15
36
150-300
Candesartan
19-28
7,9-10,5
24
8-16
Valsartan
23 %
5-9
24
80-120
Telmisartan
40 %
16-23
35
20-160
Eprosartan
24
200
Tasosartan
0,9-6,6
30
100200
__________________________________________________________________
Efectele antihipertensive ale acestei clase noi de droguri sunt
asemntore ca mrime cu acelea ale blocatelor beta adrenergice, ale
hidroclorotiazidei i ale enalaprilului. n prezent se utilizeaz n tratamentul
hipertensiunii arteriale ase compui : losartanul, valsartanul, irbesartanul,
candesartanul, telmisartanul i eprosartanul. Pentru moment, date fiind i
costurile ridicate ale terapiei, antagonitii receptorilor AT 1 sunt recomandai
ndeosebi bolnavilor care dezvolt efecte adverse la tratamentul cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, sau la alte clase de
medicamente antihipertensive. Studiile n curs de desfurare trebuie s
rspund la ntrebarea dac aceste medicamente pot fi utilizate cu avantaje
specifice n tratamentul de prim intenie al unor categorii particulare de
162
163
prezint n comprimate de cte 2/5/10 mg, doza zilnic fiind de 2,5-30 (80
mg), administrat n una sau dou prize. Poate fi asociat cu inhibitorii
enzimei de conversie. Efectul su advers principal este hirsutismul (n
preparate topice se folosete la tratamentul cheliei) care, prin prejudiciul
estetic pe care l produce la femei, i limiteaz utilizarea; 3 % din bolnavii
tratai cu minoxidil dezvolt revrsate pericardice.