Sunteți pe pagina 1din 25

139

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL : STRATIFICAREA RISCULUI


I MIJLOACE TERAPEUTICE

Hipertensiunea arterial este unul din factorii majori de risc


cardiovascular i totodat afeciunea cardiovascular cea mai frecvent,
ntlnindu-se la 25% din totalitatea adulilor i la 60% din persoanele cu
vrst peste 60 ani. Din totalul bolnavilor hipertensivi aflai n SUA, 68,4%
au cunotin de faptul c sunt hipertensivi, doar 53,6% i trateaz boala,
iar un control terapeutic corespunztor este obinut la numai 27,4%.
14.1. DEFINIII, CLASIFICRI, EPIDEMIOLOGIE
n prezent, hipertensiunea este definit printr-o tensiune arterial
sistolic de 140 mm Hg sau superioar i/sau o tensiune arterial diastolic
de 90 mm Hg, sau superioar (tabelul 14.1.)
Tabelul
14.1
Clasificarea tensiunii arteriale la adulii cu vrsta peste 18 ani
Categoria tensional
diastolic
Optim
Normal
nalt normal
Hipertensiune :
Gradul 1 (uoar)
subgrup de grani
Gradul 2 (medie)
Gradul 3 (sever)
Sistolic izolat
subgrup de grani

Tensiune sistolic

Tensiune

mm Hg
< 120
< 130
130 - 139
140 - 159
140 - 149
160 - 179
180
140
140-149

mm Hg
i
i

sau
sau
sau
sau

sau
i
i

< 80
< 85

85-89

90-99
90-94
100-109
110
< 90
< 90

La persoanele de vrst medie forma cea mai obinuit de


hipertensiune arterial este sistolo-diastolic; hipertensiunea arterial
sistolic izolat este frecvent ntlnit la vrstnici, iar hipertensiunea
arterial diastolic izolat este rar i uniform distribuit la toate vrstele.
Atunci cnd valorile tensiunii arteriale sistolice i diastolice aparin unor
categorii de severitate diferite, clasificarea tensiunii individului se face n
funcie de categoria mai nalt. De exemplu valoarea de 165/91 mm Hg va fi
considerat ca o hipertensiune de gradul 2, iar aceea de 175/112 mm Hg va
fi clasificat n gradul 3 de hipertensiune. Hipertensiunea sistolic izolat se
definete ca o tensiune arterial sistolic mai mare sau egal cu 140 mm

140

Hg, nsoit de o tensiune arterial diastolic sub 90 mm Hg. Hipertensiunea


arterial diastolic izolat este definit de o tensiune arterial diastolic mai
mare sau egal cu 90 mmHg, coexistnd cu o tensiune arterial sistolic sub
140 mm Hg.
Hipertensiunea arterial esenial, primar sau idiopatic este
o boal cu etiopatogenie multifactorial i n mare msur necunoscut.
Hipertensiunile arteriale secundare sunt boli n care creterea tensiunii
arteriale este determinat de cauze bine definite, care uneori pot fi
ndeprtate prin cur chirurgical sau prin tratamente medicale specifice,
rezultatul fiind, de regul, vindecarea hipertensiunii. n hipertensiunea
arterial esenial se cuprind peste 95% din cazurile de boal; mai puin de
5% din totalitatea hipertensiunilor aparin grupului hipertensiunii arteriale
secundare.
Cauzele hipertensiunii arteriale secundare sunt prezentate n tabelul
14.2.
Tabelul
14.2
Clasificarea etiologic a hipertensiunii arteriale secundare
Renal
Glomerulonefrita
difuz
cronic,
pielonefrita
cronic,
glomeruloscleroza diabetic, colagenoze, rinichi polichistici, tumori
secretante de renin, stenoza arterei renale (hipertensiune renovascular),
transplantul renal.
Endocrin
- disfuncia suprarenal:
- boala/sindromul Cushing;
- hiperaldosteronismul primar;
feocromocitomul
(i
tumorile
cromafine
extrasuprarenale);
- sarcina;
- disfuncia tiroidian :
- tireotoxicoza;
- mixedemul;
- acromegalia.
Cardiovascular
- scleroza aortei, insuficiena aortic, coarctaia aortei;
- bradiaritmia sinusal, blocul atrioventricular de grad nalt;
- hipervolemia, poliglobulia;
- fistula arteriovenoas, boala Paget.
Neurologic
- disautonomia;
- hipertensiunea intracranian;
- tetraplegia;
- intoxicaia cu plumb.

Medicamentoas sau indus de substane chimice

141

-anticoncepionale
orale,
corticosteroizi,
mineralocorticoizi,
antiinflamatorii nesteroide, amfetamine, inhibitori ai monoaminooxidazei,
droguri anorexigene, cocain, etanol, eritropoetin.
Hipertensiunea mai poate fi clasificat n complicat i
necomplicat, n funcie de prezena sau absena leziunilor din organele
int, respectiv cordul, sistemul vascular cerebral, arterele periferice,
rinichiul i retina. Leziunile organelor int sunt n acelai timp att
complicaii ale hipertensiunii, ct i noi factori de risc pentru alte complicaii
vasculare generate de creterea tensiunii arteriale.
Hipertensiunea arterial malign se caracterizeaz prin creterea
peste 120-140 mm Hg a tensiunii arteriale diastolice, asociat cu edemul
papilei nervului optic. Hipertensiunea arterial accelerat este definit
de asocierea unei creteri importante a tensiunii arteriale diastolice cu
prezena
hemoragiilor
i
exudatelor
retiniene.
Fr
tratament,
hipertensiunea accelerat evolueaz ctre forma malign.
Att forma
malign, ct i aceea accelerat de hipertensiune arterial au un debut
relativ brusc, o evoluie rapid, cu leziuni de necroz fibrinoid n pereii
arteriali, i un tablou clinic dominat de encefalopatia hipertensiv, de
edemul pulmonar acut i de insuficiena renal precoce. Netratat,
hipertensiunea arterial malign este fatal. n prezent medicaia
antihipertensiv vindec hipertensiunea malign, dar salvarea funciei
renale depinde critic de precocitatea diagnosticului i de eficacitatea
terapiei.
Hipertensiunea de halat alb este situaia n care tensiunea
arterial msurat n cabinetul medical are valori anormale, n contrast cu
msurtorile efectuate de ctre nsui pacientul la domiciliu, sau cu valorile
normale constatate prin monitorizarea ambulatorie de 24 ore a tensiunii
arteriale. La monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale,
normotensivii prezint valori ale tensiunii sub 135/85 mm Hg n timpul zilei,
i sub 120/75 mm Hg n timpul nopii, cu o medie sub 130/80 mm Hg pe
parcursul a 24 ore de observaie. Cu aceast metod, hipertensiunea
arterial este definit de valori ale tensiunii egale sau mai mari cu 140/90
mm Hg n timpul zilei, sau cu 125/80 mm Hg n timpul nopii, crora le
corespunde o medie a valorilor msurate n 24 ore mai mare sau egal cu
135/85 mm Hg. Persoanele cu hipertensiune de halat alb i acelea cu valori
nalt normale ale tensiunii arteriale constituie un grup populaional din
rndul cruia, odat cu naintarea n vrst, se recruteaz un numr mai
mare de pacieni cu hipertensiune dect din populaia normotensiv.
Prevalena hipertensiunii arteriale crete cu vrsta, afectnd 60%
din populaia peste 60 ani. Pn la vrsta de 50 ani hipertensiunea este mai
frecvent la brbai, iar dup aceast vrst la femei. Boala este mai
frecvent ntlnit la grupurile populaionale cu educaie precar, sau
dezavantajate economic, ct i la rasa neagr; acestea dezvolt i forme
mai severe de hipertensiune. Hipertensiunea arterial sistolic este apanajul
vrstnicilor, prevalena sa crete de la 5% nainte de vrsta de 50 ani, la
22% dup vrsta de 80 ani.
Severitatea hipertensiunii arteriale este condiionat de factorii
adiionali de risc cardiovascular, de leziunile organelor int i de
patologia cardiovascular, cerebral sau ocular coexistent. Factorii de
risc majori care agraveaz prognosticul hipertensiunii arteriale sunt nivelul
valorilor tensionale, vrsta peste 55 ani a brbailor i peste 65 ani a
femeilor, fumatul, hipercolesterolemia (> 250 mg%), diabetul i prezena

142

antecedentelor familiale de boli cardiovasculare (la femeile cu vrsta sub 65


ani i la brbaii cu vrsta sub 55 ani). Factorii de risc minori care
agraveaz prognosticul hipertensiunii arteriale sunt scderea HDL, asociat
sau nu cu creterea LDL, reducerea toleranei la glucoz, microalbuminuria
diabetic, obezitatea (cu un indice de mas corporal mai mare de 27,8
Kg/m2 la brbai i de 27,3 Kg/m 2 la femei), sau apartenena la anumite
grupuri etnice, socioeconomice, sau geografice.
Leziunile de organe int care concur la definirea severitii
hipertensiunii arteriale i la stratificarea prognostic a hipertensivilor, sunt
hipertrofia ventricular stng, proteinuria (cu sau fr valori ale creatininei
serice de 1,2-2 mg%), prezena plcilor aterosclerotice pe arterele mari
(carotide, iliace sau femurale) i ngustarea focal sau generalizat a
arterelor retinei.
Condiiile
clinice
asociate,
implicate
n
prognosticul hipertensiunii sunt cerebrovasculare (tromboza, hemoragia,
atacul ischemic tranzitor), cardiace (infarctul miocardic, angina pectoral,
interveniile percutane sau chirurgicale de revascularizare miocardic,
insuficiena cardiac congestiv), renale (nefropatia diabetic, insuficiena
renal cu creatinin seric peste 2 mg%), vasculare (anevrismul disecant,
arteriopatia periferic) i suferina retinei (hemoragiile, exudatele sau
edemul papilar).
Diferenele de risc cardiovascular absolut ntre pacienii cu
hipertensiune arterial sunt determinate n special de factorii de risc i de
condiiile clinice asociate sau de leziunile de organe int coexistente, i
doar n mic msur de valoarea numeric a tensiunii arteriale. Stratificarea
prognosticului cardiovascular al hipertensiunii arteriale n funcie de nivelul
tensiunii arteriale, de coexistena factorilor de risc adiionali i de asocierea
afectrii organelor int, sau a altor boli cardiovasculare definete patru
categorii de risc, exprimate ca probabilitate a dezvoltrii unor evenimente
cardiovasculare majore n urmtorii 10 ani, dup cum urmeaz : riscul minim
(<15 %); riscul mediu (15-20 %), riscul nalt (20-30%) i riscul foarte nalt (>
30%) (tabelul 14.3).
Tabelul
14.3
Stratificarea riscului hipertensiunii arteriale
Gradele hipertensiunii
ASOCIEREA
FACTORILOR DE RISC,
A
UNOR
BOLI
CARDIOVASCULARE
SAU RENALE, LEZIUNI
ALE
ORGANELOR
INT
I. Fr factori de risc
II. 1-2 factori de risc
III. 3 factori de risc, sau
leziuni
ale
organelor
int, sau diabet zaharat
IV. Boli cardiovasculare
sau renale asociate

1. U{OAR
TAS 140159
sau
TAD 90-99
RISC
SCZUT
RISC MEDIU
RISC NALT

2. MEDIE
TAS 160179
sau
TAD 100109
RISC MEDIU
RISC MEDIU
RISC NALT

3 SEVER
TAS 180
sau
TAD 110

RISC NALT
RISC FOARTE NALT
RISC FOARTE NALT

RISC FOARTE RISC FOARTE NALT


RISC FOARTE NALT
NALT

143

14.2. MSURAREA TENSIUNII ARTERIALE


ntruct diagnosticul hipertensiunii arteriale se bazeaz pe valori
numerice, obinerea acestora trebuie asigurat ntr-o manier standardizat,
care s asigure acurateea i reproductibilitatea msurtorilor. De aceea
msurarea corect a tensiunii arteriale trebuie considerat ca fiind un gest
medical de mare rspundere i importan. Prima msurtoare trebuie
efectuat la ambele brae, cci uneori valorile tensiunii arteriale difer
substanial de la un bra la altul, iar msurtorile ulterioare trebuiesc
efectuate la braul la care s-a constatat cea mai mare valoare. Pacientul
trebuie s stea n poziie eznd, iar msurarea tensiunii se va face dup
minimum 5 minute de repaus i la cel puin 30 minute dup fumat, sau dup
ce subiectul a ingerat o butur cu coninut cafeinic. Cel mai precis
instrument de msurare este sfigmomanometrul cu mercur, dac se
folosete un sfigmomanometru aneroid sau unul electronic, el va fi periodic
verificat, calibrat i etalonat. La fiecare examinare se efectueaz cel puin
dou sau trei msurtori, separate prin pauze de minimum dou minute.
Pentru asigurarea preciziei msurrii, maneta sfigmomanometrului utilizat
la adult trebuie s aib dimensiunile de 15-35 cm. Maneta se monteaz pe
braul eliberat de haine, la nlimea aproximativ a inimii, iar braul se
poziioneaz n unghi de 45 fa de vertical. Maneta se umfl rapid, la o
presiune superioar cu 30 mm Hg aceleia care suprim pulsul radial.
Stetoscopul se plaseaz deasupra arterei brahiale, n fosa antecubital,
meninndu-se membrul superior respectiv n stare de deplin relaxare
muscular. Decomprimarea manetei se face cu viteza de 2 mm Hg/secund
i se ascult primul zgomot Korotkov, care corespunde tensiunii arteriale
sistolice. Dispariia complet a zgomotelor Korotkov corespunde cu valoarea
tensiunii arteriale diastolice. Citirea valorilor tensiunii arteriale se face cu o
aproximare de cel mult 2 mm Hg.
Este de dorit ca msurtorile tensiunii arteriale s se efectueze cu
ocazia mai multor vizite medicale i preferabil la aceleai ore ale zilei, dect
s se efectueze msurtori numeroase cu ocazia uneia sau a dou
consultaii. Pacienii trebuie ncurajai s-i msoare singuri, sau cu ajutorul
unui membru al familiei, tensiunea arterial la domiciliu, cci valorile
obinute n afara cabinetului medical sunt mai sczute, ca urmare a evitrii
efectului de halat alb i se coreleaz mai exact cu leziunile organelor int.
n plus automsurarea tensiunii arteriale stimuleaz aderena la tratament a
bolnavului.
14.3. EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV
Orice terapie antihipertensiv trebuie precedat de o anamnez
cuprinztoare, de un examen fizic complet i de un set de explorri
paraclinice curente, n msur s evidenieze asocierea factorilor de risc
adiionali, efectele hipertensiunii arteriale asupra organelor int,
afeciunile cardiovasculare sau renale asociate i eventualele cauze
(curabile) de hipertensiune arterial secundar (tabelele 14.4, 14.5 i 14.6).
Tabelul 14.4

144

Aspecte importante din anamneza pacietului hipertensiv


Debutul hipertensiunii
- ultima valoare normal cunoscut;
- variaiile tensionale;
Tratamente antihipertensive urmate
Droguri cauzatoare de hipertensiune
- contraceptive orale;
- simpatomimetice;
- corticosteroizi;
Istoricul familiei
- hipertensiune;
- mori subite;
- feocromocitom;
- boli renale;
- diabet zaharat;
- gut;
Simptome ale atingerii organelor int
- accident vascular cerebral;
- atac ischemic tranzitor cerebral;
- dureri toracice;
- dispnee;
- claudicaie intermitent;
- tuburri urinare, sexuale;
Prezena altor factori de risc
- modificabili;
- nemodificabili;
Obiceiuri alimentare
- consum : sare, alcool, grsimi saturate;
Tabelul 14.5
Aspecte importante din examenul fizic al pacientului hipertensiv
- msurarea corect a tensiunii arteriale;
- tipul de obezitate, xantelasme;
- gt : palparea i ascultarea carotidelor, palparea tiroidei;
- pulmon : raluri;
- cord : ritm, mrime, zgomote supraadugate, sufluri;
- abdomen : palparea i ascultarea lombelor, a aortei abdominale i a
arterelor
femurale;
- extremiti : pulsuri periferice, edeme;
- evaluare neurologic;
Tabelul 14.6
Investigaii paraclinice curente la pacienii hipertensivi
- electrocardiograma;

145

ecocardiograma, ecografie abdominal;


examenul sumar de urin;
electroliii i creatinin seric;
glicemia;
lipidograma;
fund de ochi;

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale este indicat pentru


confirmarea sau excluderea efectului de halat alb, pentru identificarea
pacienilor la care se suspicioneaz c msurarea clinic a tensiunii arteriale
subestimez severitatea hipertensiunii i pentru verificarea calitii
tratamentului antihipertensiv.
14.4. ASPECTE TERAPEUTICE GENERALE
Scopul terapiei antihipertensive este de a reduce mortalitatea i
morbiditatea cardiovascular. Orice cretere anormal i susinut a
tensiunii arteriale favorizeaz dezvoltarea arteriosclerozei i ateromatozei,
cu consecine asupra creierului, inimii, rinichilor i arterelor periferice. Riscul
principal al hipertensiunii arteriale maligne este progresiunea rapid spre
insuficiena renal cronic. Complicaiile hipertensiunii arteriale pot fi
aterosclerotice sau non aterosclerotice (tabelul 14.7).
Tabelul 14.7.
Complicaiile hipertensiunii arteriale
Organul int
nonaterosclerotice
Creier
hipertensiv
Ochi
Cord
Rinichi
Artere

Complicaii aterosclerotice

Atacuri ischemice tranzitorii

Complicaii

Encefalopatie

Infarcte cerebrale
Hemoragie cerebral
Ocluzii arteriale sau venoase Retinopatie hipertensiv
ale retinei
Angin pectoral
Hipertrofie ventricular
Infarct miocardic
stng
Insuficien cardiac
Stenoza arterei renale
Nefroangioscleroza
Necroza fibrinoid
Claudicaia intermitent
Disecia aortei
Gangrena
Anevrisme arteriale

Tratamentul hipertensiunii arteriale eseniale nu este dificil. Corect


aplicate, terapia nonfarmacologic i drogurile antihipertensive pot
normaliza tensiunea arterial n 95 % din cazuri; numai 5 % din bolnavi
prezint rezisten la tratament.
Tratamentul se ncepe cu mijloace nonfarmacologice i cu modificarea
stilului de via n grupurile de risc A (fr factori de risc, fr afectarea
organelor int sau boli cardiovasculare manifeste) i B (minimum 1 factor
de risc adiional), la toi bolnavii aflai n stadiul I de hipertensiune arterial
(140-159 mmHg/90 mm Hg), sau cu tensiune avnd valori nalt normale

146

(130-139 mmHg/85-89 mm Hg). n restul stadiilor i al grupurilor de risc,


administrarea medicaiei antihipertensive ncepe simultan cu tratamentul
nefarmacologic (tabelul 14.8). Astfel se realizeaz o terapie adaptat
nivelului de risc al pacientului.
Tabelul 14.8.
Terapia antihipertensiv n relaie cu riscul cardiovascular
GRADUL
HIPERTENSIUN
II ARTERIALE
(mm Hg)

GRUP DE RISC A GRUP DE RISC B


(fr FR, AOT, (minimum 1 FR,
BCVM)
fr AOT, BCVM,
DZ)

LIMITA
SUPERIOAR
(130-139/8589)
GRADUL I
140-159/90-99
GRADUL II
160-179/100109
GRADUL III
180 / 110

TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC

TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC

GRUUP DE RISC
C
(AOT
i/sau
BCVM i/sau DZ
FR)
TRATAMENT
MEDICAMENTOS

TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
TRATAMENT
MEDICAMENTOS

TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
TRATAMENT
MEDICAMENTOS

TRATAMENT
MEDICAMENTOS
TRATAMENT
MEDICAMENTOS

TRATAMENT
MEDICAMENTOS

TRATAMENT
MEDICAMENTOS

TRATAMENT
MEDICAMENTOS

FR - factori de risc, AOT - afectarea organelor int, BCVM - boli


cardiovasculare manifeste, DZ - diabet zaharat
Odat adoptat decizia de a trata hipertensiunea cu medicamente,
clinicianul trebuie s defineasc i inta acestui tratament. Reducerea
optim a tensiunii arteriale este aceea la ale crei valori se diminu cel mai
mult riscul cardiovascular. Pentru majoritatea pacienilor este suficient
coborrea tensiunii arteriale la valori sub 140/90 mm Hg. La pacienii cu
diabet zaharat sau insuficien renal tratamentul trebuie s aduc
tensiunea arterial sub nivelul de 130/85 mm Hg, msurat n cabinetul
medical. Dac msurtoarea se face de ctre pacient la domiciliu, sau cu
ajutorul monitorizrii ambulatorii de 24 ore, valorile optime care trebuiesc
obinute sub tratament sunt 130/85 mm Hg pentru toi pacienii diabetici i
de 125/75 mm Hg pentru diabeticii cu insuficien renal i proteinurie peste
1 g/24 ore, dup principiul cu ct mai jos, cu att mai bine. Dei teoretic
riscul cardiovascular al diabeticului este minim la o tensiune arterial de
120/80 mm Hg, n practic un astfel de rezultat se obine de obicei numai cu
doze mari de medicaie, purttoare de numeroase efecte secundare.
Terapia cu medicamente antihipertensive produce beneficii evidente :
reducerea mortalitii generale i cardiovasculare, ct i a prevalenei
accidentelor vasculare coronariene i cerebrale, sau a insuficienei cardiace
i renale. Aceste beneficii, cu excepia reducerii mortalitii, sunt de dou
pn la patru ori mai mari la hipertensivii vrstnici dect la cei tineri.

147

Tratamentul hipertensiunii severe produce beneficii similare la ambele


sexe. n formele uoare i moderate de hipertensiune, beneficiul terapiei
medicamentoase este mai ridicat la femei dect la brbai, iar rspunsul la
tratamentul
nonfarmacologic
este
asemntor
la
ambele
sexe.
Deasemenea, sexul feminin este mai expus unor efecte secundare ale
medicaiei, rcirea extremitilor dup tratamentul cu beta blocante,
hipovolemia sau hipokaliemia postdiuretic i tusea dup administrarea de
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei.
14.5.

TERAPIA
ARTERIALE

NONFARMACOLOGIC

HIPERTENSIUNII

Terapia nonfarmacologic a hipertensiunii arteriale eseniale include :


cura de slbire, restricia ingestiei de sodiu, de grsimi saturate i de
glucide, suplimentarea dietei cu magneziu, calciu i potasiu, limitarea
consumului de alcool, efortul fizic de tip izotonic, tehnici de relaxare i
modificarea stilului de via.
Cura de slbire. Scderea greutii corporale cu 1 kg se nsoete de
o reducere a tensiunii arteriale de 1,6/1,3 mm Hg. Efectul apare dup o
pierdere n greutate de cel puin 4 kg, dar exist un nivel sub care coborrea
greutii nu se mai nsoete de reducerea tensiunii arteriale. Scderea
ponderal prin diet hipocaloric crete capacitatea de efort fizic i reduce
sensibilitatea tensiunii arteriale la sodiu.
Restricia ingestiei de sodiu, grsimi saturate i glucide. Sodiul
are un rol evident n geneza i/sau ntreinerea hipertensiunii arteriale
eseniale. n diverse studii populaionale, creterea tensiunii arteriale cu
vrsta este direct corelat cu nivelul ingestiei de sodiu; dimpotriv,
populaiile cu consum zilnic de sodiu sub 50 mmoli nu dezvolt
hipertensiune prin mbtrnire; animalele genetic predispuse, ct i unii
oameni, dup o alimentaie cu sodiu n exces dezvolt hipertensiune; la
hipertensivi coninutul n sodiu al hematiilor i al pereilor vasculari este
crescut, iar restricia cantitii de sare la 60-90 mmoli/zi este urmat de
scderea cu valori de 5,4/6,5 mm Hg, sau chiar mai mari, a tensiunii
arteriale.
Dieta zilnic a hipertensivului trebuie s conin sub 4 g de sodiu.
Msurile practice de realizare ale dietei sunt :
- consumul de alimente proaspete n locul celor conservate;
- eliminarea solniei de pe mas i a srii la gtit;
- evitarea alimentelor sau medicamentelor care conin sodiu
clandestin;
- apa mineral, bicarbonaii, amplificatorii de gust tip Vegeta, lactatele
n exces.
Mecanismele prin care restricia dietetic a srii diminu valorile
tensiunii arteriale nu sunt complet elucidate. Efectele favorabile ale acestei
restricii sunt micorarea proteinuriei, regresia hipertrofiei ventriculare
stngi, diminuarea calcemiei, a prevalenei urolitiazei calcice i a
osteoporozei i relaxarea musculaturii bronice. n plus, limitarea moderat
a ingestiei de sodiu sporete activitatea tuturor claselor de droguri
antihipertensive, cu excepia antagonitilor calciului. Efectele favorabile ale
dietei fr sare sunt mai evidente la hipertensivii vrstnici.

148

Scderea coninutului dietei n grsimi saturate i glucide


poate avea un rol modest n reducerea tensiunii arteriale, dar un rol major n
cura de slbire i n prevenirea aterosclerozei.
Suplimentarea dietei cu potasiu, magneziu i calciu. Corecia
hipomagneziemiei i a hipokaliemiei este necesar la pacienii tratai cu
diuretice, pentru nlocuirea pierderilor urinare, dar nu pare a avea efect
antihipertensiv. Calciul, n doze, de 1-2 g/zi, poate produce scderea
tensiunii arteriale la o treime din hipertensivi, dar i creterea tensiunii
arteriale la unii dintre bolnavi.
Limitarea consumului de alcool sub 25 g/zi are n mod sigur efecte
favorabile. Consumul cronic excesiv de alcool este cea mai comun cauz de
hipertensiune reversibil, ct i de rezisten la tratamentul antihipertensiv.
Efortul izotonic (mers, alergare uoar, ciclism sau not), practicat cu
regularitate, poate reduce tensiunea arterial cu 5-10 mm Hg, probabil prin
diminuarea activitii nervoase simpatice. Efortul izometric (ridicarea
greutilor) este contraindicat, cci crete tensiunea arterial.
Modificarea stilului de via, evitarea stressului, diverse tipuri de
relaxare, ca meditaia transcedental, yoga, biofeedback-ul pot reduce
nivelul tensiunii arteriale.
Fumatul nu influeneaz valorile tensiunii arteriale dect printr-un
efect presor de scurt durat, de 15-30 minute dup fiecare igaret. Acest
efect presor poate fi ns incriminat n producerea accidentelor vasculare
cerebrale i coronariene i ar explica rezistena la tratament a hipertensiunii
unora dintre marii fumtori. Renunarea la fumat scade mult riscul
cardiovascular al hipertensivilor i contribuie substanial la mbuntirea
strii lor de sntate.
14.6. DROGURILE ANTIHIPERTENSIVE
Diureticele,
blocantele
beta
adrenergice,
blocantele
receptorilor 1 periferici, drogurile antiadrenergice, antagonitii
calciului, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitorii
receptorilor de angiotensin II, medicamentele vasodilatatoare
directe.
14.6.1. DIURETICELE
Diureticele sunt cele mai frecvent prescrise medicamente
antihipertensive, datorit faptului c au eficacitate, sunt ieftine i au
capacitatea de a reduce morbiditatea i mortalitatea cardiovascular. n
tratamentul hipertensiunii arteriale se folosesc patru clase de diuretice :
tiazidele, compuii derivai ai acestora, diureticele de ans i diureticele
economizatoare de potasiu. Aciunea antihipertensiv a diureticelor se
datoreaz natriurezei, reducerii debitului cardiac i vasodilataiei periferice.
Creterea eliminrii urinare de sodiu produs de diuretice, este urmat de
reducerea volemiei, a cantitii de lichid extracelular i a debitului cardiac,
ct i de o cretere temporar a rezistenei vasculare periferice. Dup 6-8
sptmni de tratament, debitul cardiac i cantitatea de fluid extracelular
revine la valori normale, dar apare, persist i se accentueaz scderea
rezistenei vasculare periferice, care micoreaz pe termen lung valorile
tensiunii arteriale. Sub influena terapiei diuretice, tensiunea arterial poate
s scad cu aproximativ 10 mm Hg, dar o diet cu mai mult de 8 g sodiu pe

149

zi va anula acest efect antihipertensiv. n mod particular dou diuretice sunt


folosite frecvent n tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale,
hidroclorotiazida i indapamida; un al treilea diuretic, furosemidul are ca
indicaii exclusive urgenele hipertensive i hipertensiunea cu insuficien
cardiac sau renal cronic.
Indicaiile utilizrii diureticelor n hipertensiunea arterial sunt :
iniierea tratamentului antihipertensiv (hidroclorotiazida), hipertensiunea
diabeticului (indapamida), hipertensiunea vrstnicilor, insuficiena cardiac,
insuficiena renal (metolazon, furosemid, sau alte diuretice de ans) i
hiperaldosteronismul primar (spironolactona). Posologia diureticelor utilizate
n tratamentul hipertensiuni arteriale este prezentat n tabelul 14.9.
Tabelul 14.9.
Posologia diureticelor n hipertensiunea arterial
Ageni i doze
Durata

Forma
farmaceutic

Doza
zilnic

Nr.
prize

aciunii
I. TIAZIDE
Hidroclorotiazid
dr. 25 mg
12,5-50 mg
1 - 2
12-18 ore
Butizid
tbl. 5 mg
5 - 10 mg
1-2
> 18
ore
II. DERIVAI DE TIAZIDE
Clortalidon
dr. 25/50 mg
12,5-25 mg 1/2 zile
2472 ore
Xipamid
tbl. 10/20/40 mg
10-20 mg
1 - 2
12-24 ore
Indapamid
dr. 2,5 mg
2,5 mg
1-2
24
ore
Mefrusid
tbl 25 mg
12,5-25 mg
1 (1/2 zile)
18-24 ore
Metolazon
tbl. 2,5/5/10 mg 1,25-10mg 1 (1/2 zile)
24
ore
III. DIURETICE DE ANS
Bumetanid
tbl. 0,5/1/2 mg
0,5-5 mg
1-3
6-8 ore
f. 0,25 mg/ml
Acid etacrinic
tbl. 50 mg
25-100 mg
1-2
12
ore
Furosemid
tbl. 40 mg
40-480 mg
2-4
6 ore
f. 20 mg
Piretanid
tbl. 3/6 mg cpr.ret.
3 - 12 mg
1 - 2
3 - 6 ore
IV. AGENI ECONOMIZATORI
DE POTASIU
Amilorid
tbl. 5/10 mg
5-10 mg
1
24 ore
Spironolactona
dr. 25/50/100 mg 25-100 mg
1-2
8 12 ore

150

Triamteren

tbl. 50 mg

50-100 mg

1-2

12 ore

Hidroclorotiazida este diureticul cel mai utilizat, doza de 12,5 mg/zi


fiind de obicei suficient la bolnavii cu funcie renal normal. n cazurile cu
insuficien renal cronic (definit printr-o creatininemie > 2 mg% i/sau un
clearence de creatinin sub 25 ml/minut), hidroclorotiazida devine ineficace
i trebuie nlocuit cu metolazon, n doza unic de 0,5-1 mg/zi, care poate fi
crescut la 10 mg/zi, divizate n dou prize, sau cu doze multiple de
furosemid. Indapamida pare a fi un diuretic antihipertensiv ideal, ntruct pe
lng aciunea diuretic propriuzis ea posed i un efect vasodilatator
arterial propriu. Indapamida are o aciune de lung durat (18-24 ore), nu
influeneaz n mod nefavorabil metabolismul glucidic sau lipidic,
promoveaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi i poate fi utilizat n
insuficiena renal.
Efectele adverse ale diureticelor sunt hipokaliemia, hiponatremia,
hipomagneziemia,
hipercalcemia,
hiperuricemia,
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia , scderea toleranei la glucoz i impotena erectil.
Diureticele vor fi folosite cu precauie n asociere cu digitala, la
pacienii cu gut, i n insuficiena renal cronic, situaie n care
economizatoarele de potasiu, n asociere sau nu cu inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei pot precipita hiperkaliemii periculoase, sau
agravarea insuficienei renale.
Diureticele pot fi asociate cu beta blocantele sau cu inhibitori ai
enzimei de conversie. Dozele mari genereaz de obicei efecte secundare
mai numeroase, fr a produce o scdere suplimentar a tensiunii arteriale,
motiv pentru care, n combinaie cu alte antihipertensive, dozele mici de
hidroclorotiazid (6,25 mg - 12,5 mg/zi) sunt suficiente.
14.6.2. BLOCANTELE BETA ADRENERGICE
Beta blocantele sunt droguri folosite n prima linie de tratament a
hipertensiunii, ca monoterapie, sau pot fi administrate n asociere cu
diureticele. Efectul lor antihipertensiv se datoreaz cu mare probabilitate
micorrii debitului cardiac, reducerii eliberrii de renin i catecolamine i
scderii rezistenei vasculare sistemice, ca urmare a resetrii
baroreceptorilor periferici. Utilizarea clinic a beta blocantelor este afectat
de patru proprieti : cardioselectivitatea, activitatea simpatomimetic
intrinsec, activitatea alfa blocant adiional i solubilitatea n lipide
(tabelul 14.10).

151

Tabelul 14.10.
Posologia medicaiei blocante beta adrenergice
Medicament
ul

CardioASI
selectivita
te

Propranolol
Atenolol

Metoprolol

Oxprenolol
Sotalol
Betaxolol

Bisoprolol

Bunitrolol
Carteolol
Acebutolol

^
^

Pindolol

^
^

Nadolol
Timolol
Celiprolol

Solubilita Forma
te
n Farmaceut
lipide
ic
Comprimat
e
10-40 mg
-Comprimat
e
50 mg
Tablete
50-100 mg
Tablete
40-80 mg
-Tablete
80-160 mg
Tablete
10-20 mg
Tablete
5-10 mg
Tablete
10 mg
-Tablete
5-10 mg
-Tablete
200 mg
Tablete
5-10 mg
-Tablete
40-80 mg
Tablete
10 mg
-Tablete
200-400 mg

Doza
(mg)

Nr.
prize

10-40

2-4

50-100

50-100

2-4

40-80

2-3

80-160

1-2

10-20

2,5-5

1-2

10

2,5-10

200400
10

2
2-3

40-80

1-3

10

400

Cardioselectivitatea const n blocarea preferenial a receptorilor


1 cardiaci, dar nu i n a receptorilor 2 din bronhii i din arteriolele
sistemice, evitndu-se astfel bronhospasmul i vasoconstricia arterial.
Activitatea simpatomimetic intrinsec (ASI) produce un efect agonist
propriu de mic importan, dar blocheaz efectul agonist mult mai mare al
catecolaminelor endogene. Beta blocantele adrenergice cu activitate

152

simpatomimetic intrinsec sunt utile la pacienii cu bradicardie major de


repaus sau la aceia cu arteriopatie obliterant. Ele au efecte adverse mult
mai reduse asupra metabolismului lipidic dect blocantele beta adrenergice
lipsite de activitate simpatomimetic intrinsec.
Activitatea
de
blocare a 1 receptorilor postsinaptici a fost demonstrat pentru
carvedilol i labetalol, droguri care scad tensiunea arterial ca urmare a
vasodilataiei arteriale, fr a modifica semnificativ debitul cardiac.
Solubilitatea n lipide a beta blocantelor condiioneaz ptrunderea lor n
esutul hepatic i n sistemul nervos central. Beta blocantele lipofile sunt
mai rapid metabolizate de ctre ficat, biodisponibilitatea lor fiind mai redus
dup administrarea oral dect dup cea intravenoas. Efecte secundare
nervoase centrale, de felul comarurilor, tulburrilor de somn, a oboselii i a
diminurii ateniei apar mai frecvent dup administrarea de beta blocante
solubile n lipide.
Avantajele terapeutice ale beta blocantelor constau n aciunea lor
antiaritmic, antiagregant plachetar, antianginoas, de cardioprotecie i
de profilaxie a morii subite. Beta blocantele sunt utilizate ca medicamente
de prim alegere n toate cazurile de hipertensiune esenial necomplicat
i fr contraindicaii pentru aceast clas de droguri. Indicaii suplimentare
sau speciale pentru terapia cu blocante beta adrenergice au cazurile de
hipertensiune asociat cu angin pectoral, sechele de infarct, disfuncie
ventricular stng, aritmii cardiace sau anxietate major. n hipertensiunea
arterial sistolic, hiperkinetic a tinerilor, blocada beta adrenergic este o
terapie specific. Beta blocantele pot fi asociate cu vasodilatatoarele
periferice
i
cu
dihidropiridinele,
avnd
aciuni
hemodinamice
complementare i aditive cu aceste clase de medicamente. Condiii
patologice asociate la hipertensiune, care beneficiaz de terapia cu beta
blocante sunt migrena, hipertiroidia, hipertensiunea portal, tremorul
intenional i glaucomul. Efectele terapeutice ale beta blocantelor
adrenergice sunt mai modeste la vrstnici.
Contraindicaiile beta blocantelor sunt insuficiena cardiac sever,
astmul bronic, arteriopatiile obliterante avansate i bradiaritmiile severe
sau simptomatice, iar efectele lor secundare constau n oboseal (cauzat
de reducerea debitului cardiac), bronhospasm, depresie, comaruri,
vasoconstricie a extremitilor i rcirea acestora, dislipoproteinemie (mici
creteri ale trigliceridelor i/sau scderi ale HDL-colesterolului), impoten.
Beta blocantele pot agrava tabloul clinic al bradiaritmiilor i al insuficienei
cardiace, sau pot precipita crize hipoglicemice la diabeticii tratai cu insulin
ori cu hipoglicemiante orale. La ntreruperea brusc a terapiei cu blocante
betaa drenergice apare un sindrom de rebound, care const n creterea
tensiunii arteriale i tahicardie, fenomene care, necorectate, la bolnavii
coronarieni pot provoca crize anginoase sau infarct miocardic acut.
Posologia beta blocantelor se titreaz n sus, pn la obinerea
controlului hipertensiunii arteriale, fr manifestri sau efecte adverse.
Indicatorii unei blocade beta adrenergice eficiente sunt bradicardia
asimptomatic de repaus, cu frecvena de 50-60/minut i creterea limitat,
sub 110/minut, a frecvenei cardiace n timpul efortului. Cele mai multe beta
blocante au o curb doz/rspuns plat, iar asocierea hidroclorotiazidei,
chiar i n doze mici, le amplific efectul antihipertensiv. La posologia uzual
recomandat, efectele antihipertensive ale beta blocantelor sunt similare ca
mrime.

153

Asocieri terapeutice avantajoase ale diverselor beta blocante se pot


realiza cu diureticele, dihidrodropiridinele i vasodilatatoarele directe. La
hipertensivii cu infarct miocardic, terapia beta blocant previne
reinfarctizarea i moartea subit.
14.6.3. BLOCANTELE RECEPTORILOR 1 PERIFERICI
Blocarea selectiv a activrii de ctre noradrenalina din fanta
sinaptic a receptorilor 1 postsinaptici ai celulelor efectoare are ca efect
vasodilataia arteriolar i venoas, urmat de scderea rezistenei
vasculare sistemice. n acelai timp, stimularea prin noradrenalin a 2
receptorilor presinaptici, care rmn disponibili, ntrerupe eliberarea
adiional de noradrenalin n fanta sinaptic, motiv pentru care
vasodilataia arteriolar nu este urmat de tahicardie compensatorie.
Drogurile cu aciune 1 blocant sunt prazosinul, terazosinul i doxazosinul.
Pe lng efectele lor antihipertensive, aceti ageni reduc nivelele serice ale
colesterolului total, ale LDL-colesterolului i ale trigliceridelor cu 2-5% i
cresc nivelul HDL - colesterolului, ceea ce conduce la o cretere cu 5-10% a
raportului dintre colesterolul total i HDL-colesterol. n plus, aceste droguri
diminu rezistena la insulin i amelioreaz simptomele urinare cauzate de
hipertrofia benign a prostatei. La persoanele normotensive, influena
medicaiei 1 blocante asupra tensiunii arteriale este minim. Indicaiile
blocantelor de 1 receptori sunt terapia de prim linie a hipertensiunii
arteriale, dac alte droguri au contraindicaii, sau sunt ineficiente, ct i
tratamentul hipertensivilor cu prostatism, hiperlipoproteinemie, insuficien
cardiac sau angin pectoral vasospastic. Prazosinul, fiind mai
biodisponibil dect doxazosinul i terazosinul are o aciune mai prompt,
expunnd la riscul hipotensiunii ortostatice dup prima doz. Se prezint n
comprimate de 1 mg, 2 mg i 5 mg, doza zilnic fiind de 2 - 20 mg, divizat
n dou prize. Doxazosinul, n doz de 1-16 mg / zi i Terazosinul n doza
de 1-20 mg/zi, avnd o aciune prelungit, se administreaz n doz unic
dimineaa.
Efectele secundare ale acestei clase de medicamente sunt sincopele
prin hipotensiune ortostatic la prima doz (dup administrarea de prazosin
la bolnavii n vrst, i n special la bolnavii tratai cu diuretice; se ncepe
tratamentul cu 1 mg, msurndu-se frecvent n orele urmtoare tensiunea
n clino i ortostatism), slbiciunea, palpitaiile i vertijele, mai frecvente la
pacienii n vrst.
14.6.4. DROGURILE ANTIADRENERGICE
Stimularea nervilor adrenergici periferici determin descrcarea
noradrenalinei din vezicule de stocare n fanta sinaptic, urmat de
stimularea receptorilor postsinaptici 1, care produc vasoconstricie, sau a
receptorilor 2 presinaptici care inhib eliberarea noradrenalinei din
vezicule n fanta sinaptic. Pe de alt parte, stimularea receptorilor
imidazolinici i 2 adrenergici din sistemul nervos central autonom are ca
rezultat diminuarea influxurilor nervoase simpatice ctre efectorii periferici.
n funcie de locul de aciune, medicamentele antiadrenergice se clasific n
droguri cu aciune asupra neuronilor periferici (reserpin, guanetidin) i

154

droguri cu aciune asupra sistemului autonom central (alfametil dopa,


clonidin, guanfacin, guanabenz, rilmenidin i moxonidin).
14.6.4.1. Droguri antiadrenergice active asupra neuronilor periferici
Reserpina, mpiedic stocarea noradrenalinei n veziculele din fibrele
adrenergice postganglionare, producnd
depleia noradrenalinei.
Rmnnd
liber
n
plasm,
noradrenalina
este
distrus
de
monoaminoxidaz. n mai mic msur acest efect de depleie are loc i n
sistemul nervos central, rezultatele fiind sedarea, sau chiar depresia.
Curba doz - rspuns este plat, astfel c la doze de 0,05 mg/zi se obin
aceleai rezultate ca i cu 0,125 mg/zi sau cu 0,25 mg/zi, dar cu efecte
secundare mai puin importante. Se prezint n drajee de 0,25 mg. Efectele
secundare ale reserpinei sunt congestia nazal, hiperaciditatea gastric i
manifestrile depresive. n prezent reserpina este, pe nedrept, tot mai puin
utilizat n tratamentul hipertensiunii arteriale , fiind un drog vechi, ieftin
i nerentabil pentru industria farmaceutic. Este indicat n doza unic de
0,05-0,10 mg, n asociere cu 25 mg hidroclorotiazid, ca tratament iniial n
numeroase cazuri de hipertensiune.
Guanetidina
este ncorporat activ n terminaiile nervoase
adrenergice, n care golete veziculele de depozitare a noradrenalinei,
diminund capacitatea neuronilor simpatici de a elibera acest mediator n
fanta sinaptic, atunci cnd ei sunt stimulai de impulsurile eferente. Nu
este hidrosolubil, motiv pentru care nu ptrunde n sistemul nervos central
i nu cauzeaz sedare sau depresie; reduce la nceput debitul sistolic, iar
ulterior i rezistenele vasculare sistemice. Se prezint n comprimate de 10
mg, doza zilnic fiind de 10-80 mg, n priz unic per os.
Efectele secundare ale guanetidinei sunt hipotensiunea ortostatic,
retenia de fluide, bradicardia, uscciunea gurii, diarea i tulburrile de
ejaculare. n prezent este rar folosit, ca medicament de rezerv, n cazurile
de hipertensiune arterial malign rezistent la tratamentul cu ali ageni,
sau pe cale intravenoas n urgenele hipertensive.
14.6.4.2. Droguri cu aciune asupra sistemului nervos autonom
central
Drogurile cu aciune agonist central, care stimuleaz receptorii
2 adrenergici, sau receptorii I 2 imidazolinici din sistemul nervos central
produc urmtoarele efecte :
- deprimarea impulsurilor eferente ale centrilor vasomotori simpatici;
- reducerea cantitilor de noradrenalin i renin din plasm;
- diminuarea rezistenei vasculare periferice i a debitului cardiac;
- bradicardie relativ i hipotensiune ortostaric;
- retenie de fluide.
Ele nu modific fluxul sanghin renal, iar efectele lor secundare
comune, legate de aciunea stimulant nervos central sunt uscciunea
gurii i sedarea.
Alfametil dopa este precursorul natural i alfametilat al dopaminei i
al noradrenalinei. Dup transformarea sa n metilnoradrenalin sau
metiladrenalin, stimuleaz intens alfa receptorii centrali. Este indicat n
tratamentul hipertensiunii de sarcin, n doza de 500-3000 mg/zi, divizat n

155

2 prize. Ca efecte adverse particulare se noteaz fenomenele autoimune de


hepatit cronic, sau anemie hemolitic febril.
Clonidina este un derivat de imidazolin cu aciune asupra ambilor
tipuri de receptori cerebrali, 2 i imidazolinici. Doza de iniiere a
tratamentului este 0,075-0,1 mg de dou ori pe zi, putnd a se crete
progresiv la 0,6 mg de 2 ori pe zi. n urgenele hipertensive se poate
administra din or n or, n doze de 0,1-0,2 mg.
ntreruperea brusc a tratamentului cu clonidin este urmat de
fenomene de rebound care constau n ascensiunea brusc, cu sau fr
simptome, a valorilor tensionale. Efectul de rebound este foarte pronunat la
pacienii care au primit un tratament asociat, cu clonidin i beta blocante,
i continu administrarea beta blocantului. La aceti bolnavi are loc o
cretere brusc a catecolaminelor plasmatice, care gsesc disponibili pentru
cuplare doar receptori 1 adrenergici postsinaptici cu aciune
vasoconstrictoare, n timp ce receptorii 1 i 2 sunt blocai. Efectele
secundare specifice ale clonidinei sunt bradicardia sinusal sever i
tulburrile de conducere atrioventriculare. n doze mici, clonidina poate fi
asociat cu orice alt clas de medicaie antihipertensiv.
Guanfacina diminu vasoconstricia arteriolar sistemic, scade
rezistena arteriolar i amelioreaz performana cardiac; ar fi capabil i
de reversia hipetrofiei ventriculare stngi; ea reduce concentraiile de
noradrenalin i renin din plasm. Are o eficacitate antihipertensiv
comparabil cu aceea a clonidinei, dar produce sindrom de rebound mai rar
dect clonidina. Se administreaz 1-3 mg/zi n doz unic, sau, n asociere
cu hidroclorotiazida, n doz de 1 mg seara la culcare, pentru a minimaliza
somnolena produs de drog.
Guanabenz acioneaz n aceeai manier ca i restul medicaiei
stimulante a receptorilor centrali. Nu produce retenie hidrosalin sau
deteriorarea funciei renale i poate diminua cu 10-20% concentraia
colesterolului total din ser. Poate, rareori, genera sindrom de rebound. Este
indicat ca tratament de prim linie la pacienii vrstnici (nu produce
hipotensiune ortostatic), sau la hipertensivii care nu tolereaz beta
blocantele i diureticele, n doza de 4 mg de 2 ori pe zi, care poate fi
crescut la 6 mg pe zi.
Rilmenidina este un derivat oxazolinic cu afinitate pentru receptorii I 1
de imidazolin i, n mai mic msur, pentru receptorii 2 centrali i
periferici. Efectele sale adverse sunt rare, minore i reversibile. Este
recomandat n doza de 1-2 mg, dimineaa, n priz unic, la vrstnici i la
diabetici. Nu se administreaz n insuficiena renal avansat, cu clearence
de creatinin sub 15 ml/minut.
Moxonidina este un derivat imidazolinic cu afinitate selectiv pentru
receptorii I1 , de 33 ori mai mare dect afinitatea pentru receptorii 2
adrenergici
centrali. Ea diminu activitatea reninei plasmatice i
concentraiile plasmatice ale adrenalinei i noradrenalinei, reduce rezistena
vascular periferic, produce o uoar cretere a debitului cardiac i previne
dezvoltarea fibrozei miocardice, avnd efecte cardioprotective. Se
administreaz n doza unic zilnic de 0,2-0,6 mg, stabilit prin titrare n

156

sus, n funcie de rspunsul tensiunii arteriale. Efectele sale


antihipertensive sunt comparabile cu acelea produse de blocantele beta
adrenergice, de inhibitorii enzimei de conversie, de blocantele 1
adrenergice i de hidroclorotiazid, cu un profil de siguran mai favorabil
dect al acestora.

14.6.5. ANTAGONI{TII CALCIULUI


Aceast clas de medicamente antihipertensive cuprinde trei grupe de
antagoniti ai calciului : benzotiazepinele (diltiazem), fenilalkilaminele
(verapamil) i dihidropiridinele (nifedipin, nitrendipin, amlodipin, lacidipin,
felodipin, etc.).
Antagonitii calciului, sau anticalcicele blocheaz canalele de intrare
ale Ca^^ n celulele musculare cardiace i vasculare periferice, mpiedicnd
contracia tonic a acestora. Rezult vasodilataia arterial, determinat de
scderea rezistenei vasculare periferice. Diltiazemul i verapamilul mai
produc n plus deprimarea contractilitii miocardice, bradicardie sinusal i
alungirea conducerii atrioventriculare. Efectul cardiac al dihidropiridinelor
este modest; dup administrare oral sau sublingual, scderea rezistenei
vasculare periferice determin tahicardie, nsoit de creterea indirect a
inotropismului, prin stimulare beta adrenergic reflex. Efectul inotrop
negativ neglijabil al nifedipinului poate fi demonstrat numai prin
administrare intracoronarian. Generaia a doua de dihidropiridine, la fel ca
i preparatele de nifedipin retard produce un efect vasodilatator progresiv,
puternic i extins la 24 ore, dar lipsit de reacii adverse tahicardizante.
n hipertensiunea arterial antagonitii calciului pot fi indicai ca
terapie de prim intenie (tabelul 14.11).
Tabelul 14.11.
Posologia antagonitilor calciului n hipertensiunea arterial
__________________________________________________________________
Medicamentul Forma
Doza zilnic
Doza
maxim/zi
(mg)
mg x prize
(mg)
__________________________________________________________________
Nifedipin
Nifedipin R
60
Amlodipin
Nitrendipin
Nimodipin
Nicardipin
Nisoldipin
Nilvadipin
Isradipin
Felodipin
Diltiazem
Verapamil

10
5-10
30
20-30
5-10
8-16
2,5-5
5-10
60-90
40-80

20
20

10-30x 3
20 x 3
5-10 x 1
10-20 x 1
30-60 x 6
20-30 x 3
5-20 x 2
8-16 x 1
2,5-5 x 1-2
5-10 x 1
60-90 x 3-4
40-120 x 3

120
20
360
90
40
16
10
10
360
360

20

157

__________________________________________________________________
Verapamilul i diltiazemul sunt substituite beta blocantelor atunci cnd
acestea sunt contraindicate sau ineficiente. Dihidropiridinele (nifedipin
retard, amlodipin, felodipin) se administreaz ca antihipertensive de
prim ntenie la vrstnici, n cazurile cu angina pectoral vasospastic i la
hipertensivii cu arteriopatii periferice. Spre deosebire de verapamil i
diltiazem a cror asociere cu blocantele beta adrenergice este interzis,
dihidropiridinele se pot asocia n mod avantajos cu betablocantele.
Asocierea diureticelor crete efectul antihipertensiv al medicaiei anticalcice,
iar combinaia ntre o dihidropiridin i un inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei produce efecte antihipertensive importante. n rinichi,
anticalcicele
suprim
selectiv
vasoconstricia
arteriolei
aferente
glomerulare, ca urmare avnd loc o moderat cretere a fluxului sanghin
renal, a filtrrii glomerulare, a natriurezei i a diurezei. Aceste efecte se
nsoesc de creterea presiunii sanghine intraglomerulare, care poate
provoca sau accelera dezvoltarea glomerulosclerozei i pierderea de nefroni.
De aceea asocierea la anticalcice a unui inhibitor al enzimei de conversie,
care
prin
vasodilatarea
arteriolelor
eferente
reduce
presiunea
intraglomerular, realizeaz un mai bun efect nefroprotector.
n hipertensiunea postinfarct miocardic, cu funcie ventricular
normal, tratamentul cu verapamil reduce riscul de recuren a infarctului.
Anticalcicele promoveaz regresia hipertrofiei ventriculare stngi, iar
verapamilul
i
diltiazemul
sunt
utile
n
tratamentul
aritmiilor
supraventriculare prin mecanism de reintrare sau n arteriopatiile periferice.
Nimodipina
lizeaz
spasmul
arterial
cerebral
dup
hemoragii
subarahnoidiene, iar nitrendipina protejeaz pacienii vrstnici cu
hipertensiune arterial sistolic de accidentele vasculare cerebrale. n
insuficiena cardiac administrarea de amlodipin nu este urmat de
agravarea decompensrii.
Efectele secundare ale terapiei cu anticalcice sunt congestia feei,
cefalea, edemele retromaleolare, bradiaritmiile, hipotensiunea i insuficiena
cardiac, greaa, hipertrofia gingival i constipaia. Edemele retromaleolare
apar ndeosebi la femei, nu sunt expresia unei hipervolemii i nu rspund la
tratamentul diuretic, dar pot diminua dup asocierea unui inhibitor al
enzimei de conversie a angiotensinei. n ultimul deceniu anticalcicele au
devenit unele dintre cele mai prescrise droguri antihipertensive. Amlodipina,
prin efectele sale de lung durat poate preveni creterea matinal a
tensiunii arteriale. Indicaii particulare ale utilizrii acestor ageni au
hipertensivii tratai cu ciclosporin, sau cu antiinflamatorii nesteroide.
14.6.6. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron regleaz tensiunea arterial
i echilibrul hidroelectrolitic al organismului. Scderea presiunii n arteriolele
eferente ale glomerulilor renali, reducerea concentraiei sodiului n macula
densa din aparatul juxtaglomerular, sau stimularea beta adrenergic iniiat
de micorarea tensiunii arteriale la baroreceptori iniiaz secreia de renin,
enzim care separ dintr-o macromolecul de 2 globulin denumit
angiotensinogen, o secven polipeptidic alctuit din 10 aminoacizi, care
are o aciune presoare neglijabil, respectiv angiotensina I. Enzima de
conversie a angiotensinei, denumit i kininaz cliveaz legtura histidil-

158

leucin dintre ultimii doi aminoacizi ai angiotensinei I i restul moleculei,


rezultatul fiind apariia angiotensinei II, un octopeptid cu aciuni biologice
complexe. Concomitent cu transformarea angiotensinei I n angiotensin II,
enzima de conversie acioneaz i asupra kininelor plasmatice, pe care le
lizeaz,
diminund
astfel
efectul
vasodilatator
al
bradikininei,
prostaglandinelor i ale oxidului de azot.
Efectele fiziologice ale angiotensinei II, sunt :
- vasoconstricia arterial intens, de 40 ori mai puternic dect aceea
produs de adrenalin;
- resorbia crescut de sodiu n tubul renal proximal;
- eliberarea de aldosteron, urmat de creterea absorbiei de sodiu i a
eliminrii de potasiu n tubul distal al nefronului;
- creterea descrcrii de impulsuri eferente simpatice;
- hipersecreia de adrenalin i noradrenalin a medulosuprarenalei;
- creterea secreiei de hormon antidiuretic, urmat de retenia apei i srii;
- stimularea creterii celulare, avnd drept consecin hipertrofia
cardiovascular; caracteristic a hipertensiunii arteriale;
- inhibiia fibrinolizei sanghine;
- disfuncia endotelial.
Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron crete mortalitatea
cardiovascular, n timp ce blocarea sa diminu tensiunea arterial,
amelioreaz disfuncia cardiorenal, promoveaz regresia hipertrofiei
cardiovasculare i diminu morbiditatea i mortalitatea cardiovascular.
Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei reduce producia de
angiotensin II, i aciunea acesteia asupra receptorilor de angiotensin din
membranele celulare.
Administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie este urmat
de :
- vasodilataia arteriolelor, cu scderea rezistenei vasculare sistemice i a
tensiunii arteriale;
- atenuarea activitii simpatoadrenergice, i absena creterii frecvenei
cardiace, n condiiile vasodilataiei i ale reducerii tensiunii arteriale;
- creterea eliminrii renale de sodiu i ap;
- acumularea de bradikinin i prostaglandine vasodilatatoare;
- suprimarea secreiei de aldosteron i endotelin;
- regresia hipertrofiei cardiovasculare, ntr-o msur mai mare dect cu alte
droguri antihipertensive.
Efectele protectoare cerebrale, cardiovasculare
i renale ale
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei fac ca aceti ageni s
dein un loc important n tratamentul hipertensiunii arteriale. Astfel,
scderea presiunii arteriale n circulaia arterial cerebral produs de
aceste droguri este urmat de resetarea mecanismelor de autoreglare ale
fluxului sanghin cerebral, care protejeaz encefalul de o eventual
hipoperfuzie, iar regresia hipertofiei ventriculare stngi se nsoete de
creterea capacitii de dilatare a vaselor coronare. Dup infarctul
miocardic, administrarea de inhibitori ai enzimei de conversie previne
remodelarea, amelioreaz disfuncia ventricular i reduce mortalitatea prin
insuficien cardiac. n angina pectoral, diminuarea tonusului
vasoconstrictor simpatic i prevenirea toleranei la nitrai contribuie la
rrirea acceselor dureroase, iar la bolnavii cu nefropatie hipertensiv sau
diabetic, vasodilataia arteriolelor eferente glomerulare scade presiunea
intraglomerular i diminu microalbuminuria, ncetinind evoluia spre

159

insuficien renal a nefropatiei hipertensive i prelungind durata de via a


nefronilor (tabelul 14.12).
Tabelul 14.12.
Inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei folosii n
tratamentul hipertensiunii arteriale
__________________________________________________________________
Preparat
Calea de eliminare
Doza zilnic
mg x prize
__________________________________________________________________
Benazepril
renal
5-40
x1
Captopril
renal
25-150 x 3
Cilazapril
renal
2,5-5 x 1
Enalapril
renal
5-40 x 1
Fosinopril
renal ^ hepatic
10-40 x 1-2
Lisinopril
renal
5-40 x 1
Perindopril
renal
1-16
x1
Quinapril
renal
5-80 x 1
Ramipril
renal
2,5-20 x 12
Trandolapril
renal
1-4 x 1
__________________________________________________________________
n hipertensiune arterial esenial, aceste medicamente se folosesc
att la iniierea tratamentului, ca monoterapie, ct i n formele rezistente
de boal (combinate cu ali ageni antihipertensivi). La hipertensivii cu
vrsta sub 55 ani, inhibitorii enzimei de conversie controleaz tensiunea
arterial n 55% din cazuri, sau n proporie de 85% n asociere cu
diureticele. La vrstnici, efectul antihipertensiv este mai redus, fiind
necesare doze mai mari sau asocieri cu ali ageni terapeutici. Inhibitorii
enzimei de conversie nu influeneaz glicemia sau profilul lipidic sanghin, iar
captoprilul atenueaz hiperinsulinemia i insulinorezistena. Un efect
neateptat al tratamentului, rezultat din studii retrospective este reducerea
cu aproximativ 30% a riscului de cancer la bolnavii tratai cu enalapril, iar
unele cercetri experimentale sugereaz c inhibitorii enzimei de conversie
deprim creterea tumoral.
Contraindicaiile inhibitorilor enzimei de conversie sunt reprezentate
de :
- stenoza arterei renale, bilateral sau pe rinichi funcional unic, situaie n
care hipotensiunea accentuat, prin reducerea brutal a irigaiei renale
poate produce necroza corticalei renale.
- stenozele valvulare severe, cardiomiopatia hipertrofic i cardiomiopatiile
restrictive;
- stenoza carotidian sever, cu risc de agravare a ischemiei cerebrale prin
hipotensiune;
- angina pectoral, dac sub tratament frecvena crizelor dureroase crete;
- sarcina;
- anemia sever, neutropenia sau trombocitopenia;

160

- insuficiena renal cronic, cu creatinin > 2,3 mg %, dac retenia azotat


se agraveaz sub tratament;
- alergia cunoscut la diveri membri ai clasei.
Efectele adverse ale inhibitorilor enzimei de conversie pot fi derivate
din exagerarea aciunii lor farmacologice, ca efecte de clas, pot fi
condiioante de prezena gruprilor sulfhidrice ale captoprilului sau au un
caracter nespecific.
Efectele adverse generale, sau de clas sunt :
- hipotensiunea dup prima doz, mai frecvent ntlnit la bolnavii cu
hipovolemie prin pretratament diuretic, sau la bolnavii cu hipertensiune
renovascular i hiperreninemie;
- retenia azotat, indus sau agravat de hipotensiunea relativ, dar
reversibil la ntreruperea tratamentului sau la diminuarea posologiei;
- hiperkaliemia, favorizat de preexistena insuficienei renale sau de
administrarea unor diuretice economizatoare de potasiu;
- angioedemul, ca o complicaie rar (0,4%), dar sever i potenial mortal;
se datoreaz acumulrii de bradikinin i apare de obicei la primele doze,
sau n 77% din cazuri dup primele 3 sptmni de tratament i cu totul
excepional n termen de un an; edemul facial unilateral sau localizat, care
are tendina de a progresa spre buze, limb i laringe trebuie s atrag
atenia asupra iminenei de compresiune a cilor aeriene superioare i s
impun decizia de ntrerupere a terapiei; adeseori angioedemul este
rezistent la tratamentul uzual cu antihistaminice sau cu adrenalin, fiind
necesar intubaia orotraheal, sau traheostomia;
- tusea uscat, iritativ nsoit adeseori de bronhospasm este efectul
secundar cel mai frecvent (3-22%), oblignd adeseori pacienii s renune la
tratament; pare a fi produs prin acumulare de bradikinin, neurokin A i
substan P, iar indometacina sau cromoglicatul disodic inhalat o pot
ameliora; tusea dispare n cteva zile sau sptmni de la ntreruperea
tratamentului, dar recidiveaz odat cu reluarea medicaiei, fie c este
vorba de acelai compus sau de alt membru al clasei; cazurile care dezvolt
tuse beneficiaz de nlocuirea medicaiei cu un blocant al receptorilor AT 1 ai
angiotensinei II.
Efectele adverse specifice unei anumite structuri chimice sulfhidrilice
apar mai ales dup captopril i constau n rash pruriginos pe trunchi,
membre sau fa, proteinurie sub 1g/24 ore, pervertirea gustului i
leuconeutropenie, rareori agranulocitoz.
Efectele adverse nespecifice sunt rare i reprezentate de cefalee,
vertije, oboseal, grea; cu totul excepionale sunt pancreatita acut sau
icterul colostatic.
Dei sunt active n toate formele de hipertensiune arterial esenial
i cu un profil de siguran foarte bun, din cauza costurilor mai ridicate i a
riscului de angioedem este recomandabil ca inhibitorii enzimei de conversie
s se administreze ndeosebi n hipertensiunea arterial cu disfuncie
ventricular stng, sau cu insuficien cardiac, la diabetici i dup
infarctul miocardic, ct i n cazurile cu contraindicaii pentru blocantele
betaadrenergice, antagoniti ai calciului, sau diuretice.
14.6.7. INHIBITORII RECEPTORILOR DE ANGIOTENSIN II
Receptorii celulari ai angiotensinei II cuprind cel puin patru subtipuri.
Cuplarea angiotensinei II pe receptorii AT 1 cauzeaz vasoconstricie,

161

eliberare
de
aldosteron
din
glanda
suprarenal
i
activare
simpatoadrenergic. Antagoniti receptorilor de angiotensin blocheaz
selectiv receptorii AT1, producnd ntr-o manier doz dependent scderea
rezistenei vasculare i a tensiunii arteriale, inhibiia direct a activitii
vasoconstrictive a angiotensinei II, deprimarea activrii simpatice, a
eliberrii de aldosteron i reducerea reabsorbiei renale a sodiului. Blocada
receptorilor AT1 deprim i activitatea sistemului renin-angiotensinaldosteron din creier, crescnd astfel sensibilitatea baroreceptorilor. Ea
stimuleaz secreia de prostacicline vasodilatatoare i diminu hipertrofia
cardiovascular printr-o aciune antiproliferativ specific, dar nu genereaz
acumulare de kinine, i din acest motiv tratamentul cu antagoniti ai
receptorilor AT1 nu produce tuse sau edem angioneurotic. n rezumat,
blocanii receptorilor AT1 au o aciune antihipertensiv eficace, proporional
cu doza, i complet lipsit de efecte secundare, dar efectele lor clinice de
regresie a hipertrofiei cardiovasculare, de protecie renal i de ameliorare a
disfunciei ventriculare, ct i eventualele influene favorabile asupra
morbiditii i mortalitii cardiovasculare mai rmn a fi validate.
Particularitile farmacologice i posologia acestor droguri sunt prezentate n
tabelul 14.13.
Tabelul 14.13.
Caracteristicile farmacologice i posologia drogurilor care blocheaz
receptorii angiotensinei II
________________________________________________________________
Tipul de
Biodisponibilitate
Timp de Durata de Doza
medicament
njumtire aciunezilnic
(ore)
(ore)
(mg)
________________________________________________________________
Losartan
12-67 %
1,3-2,5
24
50-100
Irbesartan
> 85 %
11-15
36
150-300
Candesartan
19-28
7,9-10,5
24
8-16
Valsartan
23 %
5-9
24
80-120
Telmisartan
40 %
16-23
35
20-160
Eprosartan
24
200
Tasosartan
0,9-6,6
30
100200
__________________________________________________________________
Efectele antihipertensive ale acestei clase noi de droguri sunt
asemntore ca mrime cu acelea ale blocatelor beta adrenergice, ale
hidroclorotiazidei i ale enalaprilului. n prezent se utilizeaz n tratamentul
hipertensiunii arteriale ase compui : losartanul, valsartanul, irbesartanul,
candesartanul, telmisartanul i eprosartanul. Pentru moment, date fiind i
costurile ridicate ale terapiei, antagonitii receptorilor AT 1 sunt recomandai
ndeosebi bolnavilor care dezvolt efecte adverse la tratamentul cu
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, sau la alte clase de
medicamente antihipertensive. Studiile n curs de desfurare trebuie s
rspund la ntrebarea dac aceste medicamente pot fi utilizate cu avantaje
specifice n tratamentul de prim intenie al unor categorii particulare de

162

hipertensivi, pacienii cu infarct miocardic, insuficien renal i cardiac,


sau cu nefropatie diabetic.
14.6.8. MEDICAMENTELE VASODILATATOARE DIRECTE
Vasodilatatoarele directe determin scderea reizistenei vasculare
printr-un efect propriu de relaxare a musculaturii din media arteriolelor,
independent de blocarea receptorilor adrenergici, a canalelor de calciu, sau
a activitii sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Aciunea lor
vasodilatatoare este urmat de stimularea baroreceptorilor i a activitii
simpatice, avnd drept consecine creterea frecvenei cardiace, a debitului
sistolic i a debitului cardiac. Tahicardia poate precipita crize de angin
pectoral, iar vasodilataia produce adeseori retenie hidrosalin. De aceea,
aceast clas de medicamente are o utilitate limitat n tratamentul
hipertensiunii arteriale, fiind recomandat de regul n tripl asociere cu
diureticele i blocantele beta adrenergice. Vasodilatatoarele directe utilizate
pe cale oral n tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale sunt hidralazina
i minoxidilul. Alte trei droguri vasodilatatoare directe, nitroglicerina,
nitroprusiatul de sodiu i diazoxidul sunt folosite, n administrare
intravenoas, n tratamentul unora dintre urgenele hipertensive.
Hidralazina a fost introdus n tratamentul hipertensiunii arteriale n
anul 1953. Se absoarbe rapid n intestin, atingnd maximul concentraiei
plasmatice la o or; timpul su de njumtire plasmatic este de 2-3 ore,
dar persistena drogului n peretele arterial i poate prelungi aciunea pn
la 24 ore. Crete fluxul sanghin renal, iar la hipertensivii cu insuficien
renal are un timp de njumtire plasmatic mult prelungit, un avantaj
care o recomand n tratamentul hipertensiunii cu insuficien renal, dup
cum creterea debitului sistolic i a debitului cardiac o fac util, n asociere
cu nitraii retard, n tratamentul insuficienei cardiace la hipertensivii cu
contraindicaii pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Hidralazina este inactivat prin acetilare n ficat de ctre N-acetiltransferaz,
enzim de a crei activitate depinde i sensibilitatea la tratament a
hipertensiunii. Persoanele cu acetilare hepatic lent a hidralazinei sunt
predispuse la apariia lupusului hidralazinic reversibil, ca urmare a expunerii
mai intense la drog. Drajeurile de 25 mg se administreaz n doza zilnic de
75-200 (400) mg, divizat n 2-3 prize. Lupusul eritematos sistemic, cu
anticorpi antinucleari prezeni, apare rareori, numai dup administrarea
ndelungat a unor doze mai mari de 200 mg/zi i se remite la ntreruperea
tratamentului, sau la reducerea dozei. Alte efecte secundare sunt cefalea,
palpitaiile, congestia feei i edemele membrelor inferioare. Ele sunt de
obicei bine controlate prin asocierea cu blocante betaadrenergice i cu
diuretice. Un avantaj al hidralazinei este acela de ameliorare a profilului
lipidic, prin scderea LDL-colesterolului i creterea HDL-colesterolului.
Minoxidilul are o aciune similar cu aceea a hidralazinei, dar posed
o activitate vasodilatatoare sistemic i renal mult mai intens, ct i o
durat mai ndelungat de aciune; se resoarbe rapid din tubul digestiv dup
administrarea oral, ajungnd la un nivel plasmatic maxim n 60 minute.
Timpul su de njumtire plasmatic este de 4 ore, dar aciunea
antihipertensiv se extinde la 24 ore. Se administreaz numai n asociere cu
drogurile blocante beta adrenergice i diuretice, avnd ca indicaii majore
tratamentul hipertensiunii arteriale rezistente, sau cu insuficien renal. Se

163

prezint n comprimate de cte 2/5/10 mg, doza zilnic fiind de 2,5-30 (80
mg), administrat n una sau dou prize. Poate fi asociat cu inhibitorii
enzimei de conversie. Efectul su advers principal este hirsutismul (n
preparate topice se folosete la tratamentul cheliei) care, prin prejudiciul
estetic pe care l produce la femei, i limiteaz utilizarea; 3 % din bolnavii
tratai cu minoxidil dezvolt revrsate pericardice.