Protocolul (Compartimentului de Ortopedie i Traumatologie al Clinicii de

Chirurgie General I a Spitalului Clinic Municipal de Urgen Timioara)

de tratament al plgilor penetrante i nepenetrante intraarticular

Definiie. Plgile periarticulare sunt cele din vecintatea articulaiilor i pot fi penetrante ntro burs seroas, cum ar fi bursa prepatelar. Cele care ptrund n articulaie printr-o soluie de
continuitate la nivelul capsulei i sinovialei (creind astfel o comunicare ntre cavitatea
articular i exterior) sunt plgi penetrante intraarticular. Aceast comunicare permite, pe de o
parte, scurgerea de lichid articular prin plag, iar pe de alt parte, ptrunderea din exterior n
cavitatea articular a aerului i a unor corpi strini.
Etiologie i inciden. Cauzele cele mai frecvente sunt accidentele casnice i
heteroagresiunea, dar i accidentele rutiere, de munc stradale, cderile de la nlime, etc.
Forme clinice. Plgile periarticulare pot fi nepenetrante, penetrante ntr-o burs seroas i
penetrante intraarticular. Prezint interes distincia dintre traumatismele cu sau fr hemoragie
important, cu sau fr afectarea pachetului vasculo-nervos din dreptul articulaiei lezate, cu
sau fr retenie de corp strin i dintre cele cu sau fr stare de oc. Cea mai important este
distincia dintre plgile recente (sub 6 ore de la producere) i vechi (peste 6 ore).
Diagnostic clinic. n plgile periarticulare (tiate, contuze, etc.) se constat hemoragia.
Scurgerea de lichid articular nu este evident n cele mai multe cazuri, aa c absena acestui
semn nu exclude o plag penetrant intraarticular, dup cum nici prezena acestui semn nu
este patognomonic, deoarece lichidul poate proveni dintr-o burs periarticular.
-

Anamneza. Este important i medico-legal, respectiv juridic, fiind necesar obinerea

datelor n legtur cu persoana care a adus pacientul la spital (nume, adres, act de
identitate), felul accidentului (de munc, rutier, heteroagresiune, etc.), locul i ora
producerii accidentului, calitatea accidentatului ca participant la traficul rutier (la
volan sau pasager), consumul de buturi alcoolice anterior accidentului, afeciuni
preexistente i medicaie administrat, felul transportului, starea de contien,
pierderea contienei n momentul accidentului, amnezia perilezional.

Semne clinice subiective i obiective. Dintre semnele subiective, apar frecvent

durerea i impotena funcional a articulaiei n cauz, relatat de pacient. Trebuie
consemnate pulsul, tensiunea arterial. Pentru membrul traumatizat, trebuie verificat
imobilizarea provizorie, prezena unui eventual garou, existena plgilor, micrile
degetelor, sensibilitatea, pulsul. n plgile periarticulare (tiate, contuze, etc.) se
constat hemoragia. Scurgerea de lichid articular nu este evident n cele mai multe
cazuri, aa c absena acestui semn nu exclude o plag penetrant intraarticular, dup
cum nici prezena acestui semn nu este patognomonic, deoarece lichidul poate proveni
dintr-o burs periarticular.

Diagnostic paraclinic.

Laborator De importan deosebit este alcoolemia pentru accidentele rutiere, de

munc i prin auto- sau heteroagresiune. Se va recolta snge pentru hemoleucogram,
glicemie, uree, coagulogram, grup sanguin.

Imagistica Radiografia articulaiei n dou incidene (F+P), radioscopia toracomediastino-pulmonar, electrocardiogram. Pentru cei cu ischemie periferic,
pulsoximetrie i/sau eco Doppler. Prezena pneumartrozei pe radiografia standard sau
prezena unui corp strin intraarticular evideniat pe radiografie sunt patognomonice
pentru plgile intraarticulare.

Indicaia operatorie. Indicaia operatorie este absolut. Intervenia chirurgical trebuie

practicat n ziua prezentrii la spital (amnarea nedepind primele 6 ore de la momentul
producerii accidentului), cu o eventual reechilibrare volemic prealabil.
Dac traumatismul necesit i intervenia plasticianului alturi de cea a ortopedului,
interveniile se vor desfura fie simultan, fie succesiv (n aceeai edin, sau la distan n
timp, dup cum vor hotr cei doi specialiti, dup caz).
Atunci cnd pacientul necesit intervenii pe vasele mari sau revascularizri ale membrelor,
va fi cerut consultul unui chirurg vascular, care va fi solicitat s participe la intervenia
chirurgical. n cazul n care acest lucru nu s-a putut realiza, pacientul va fi transferat la
Spitalul Judeean, deoarece spitalul nostru nu are chirurg vascular. Dac transportul
pacientului este contraindicat, operaia de chirurgie vascular (reconstrucie arterial sau
venoas) va fi practicat de chirurgul generalist. Sunt indicai pentru aceasta mai ales chirurgii
generaliti cu competen n chirurgia hepatic, n cadrul creia (n cazul unui transplant) sunt
obligai s cunoasc i s practice sutura vascular (reconstrucia arterial i venoas).
Indicaia operatorie va fi stabilit de medicul ortoped. Pentru aceasta, medicul operator se
poate consulta (n vederea aflrii opiniei legat de oportunitatea interveniei) cu medicul
anestezist i reanimator, precum i cu colegii de alte specialiti chirurgicale (cnd
accidentatul prezint leziuni asociate de competena acestora), dar decizia final privind
momentul i oportunitatea interveniei trebuie s aparin specialistului care urmeaz s
intervin chirurgical.
Pregtirea pacientului preoperator conform procedeului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Dac starea general i fracturile o permit, igienizarea
pacientului se va face n UPU. Dac starea general sau fracturile nu permit acest lucru,
igienizarea se va face pe secia ATI, sau la Blocul Operator, dup caz, uneori sub anestezie,
atunci cnd manevrele sunt dureroase. Reechilibrarea volemic i hidro-electrolitic va fi
nceput n UPU i continuat pn la stabilizare, fie n secia de ATI, fie n sala de operaie,
dup caz. Recoltarea sngelui pentru analize, prinderea unei linii venoase (sau dou, dup
caz) cu montarea perfuziei, montarea sondei urinare i intubaia (cnd se impune de urgen)
va fi fcut n UPU. La fel i manevrele de resuscitare cardio-respiratorie. Ecografia i
electrocardiograma se vor efectua la UPU. Pentru radiografii, pacientul va fi transportat de
brancardieri cu targa la Radiologie, asistat de medicul sau cadrul mediu de la UPU. Pentru
tomografii, pn ce spitalul va achiziiona un tomograf propriu, pecientul va fi transportat cu

ambulana la Neuromed, dac starea general o permite. n caz c pacientul a mncat nainte
de accident, se va monta o sond nazo-gastric pentru a evita sindromul Mendelson.
Imobilizarea provizorie se va face la UPU, la indicaia medicului ortoped (cnd acesta este de
gard) sau a chirurgului de gard de pe linia 1 (n zilele cnd nu este ortoped de gard). Foaia
de observaie va fi ntocmit de un medic rezident de gard, care va cere pacientului (sau
aparintorului, cnd bolnavul este comatos sau n stare de ebrietate avansat) s semneze de
accepiune a interveniei chirurgicale, a investigaiilor i a tratamentului. Se vor face
consulturile de specialitate, n funcie de asocierile lezionale. Dup investigare, pacientul va fi
transportat de brancardieri la sala de operaie, respectiv la ATI sau n Compartimentul de
Ortopedie i Traumatologie, dup caz, pn la eliberarea slii de operaie.
Din toate aceste pregtiri, medicii i personalul din secia de chirurgie se vor face: ecografia
abdominal, chemarea medicilor de diferite specialiti, consulturile, ntocmirea foii de
observaie (cu includerea rezultatelor investigaiilor i semntura pacientului) i verificarea
efecturii corecte a restului manevrelor preoperatorii (UPU, ATI). n caz c pacientul va fi
adus pe secie, vor face i supravegherea pacientului pn dup transportul lui la Blocul
Operator. Medicul rezident va scrie pentru farmacie antibioticul pentru profilaxia
preoperatorie, iar asistentul va nmna brancardierului flaconul de antibiotic care va fi dus la
sal odat cu pacientul i foaia de observaie. Testarea va fi fcut la sala de operaie, de
asistenta ATI. Investigaiile minime vor fi: radioscopia toraco-mediastino-pulmonar,
electrocardiograma, hemoleucograma, TQ, glicemia, ureea, radiografiile articulaiilor afectate.
Cnd starea general nu o va permite, pacientul va fi adus direct la sala de operaie fr
radiografii i va fi explorat n paralel cu pregatirea preoperatorie. Se va preleva snge pentru
analize, iar funcia cardiac va fi monitorizat.
Tratamentul ortopedic. Tratamentul ortopedic (prin imobilizare ghipsat) poate completa pe
cel chirurgical, pentru o mai bun cicatrizare a esuturilor. El const n imobilizarea
membrului afectat, n atel ghipsat.
Tratamentul chirurgical + variante tehnice. Se va face toaleta plgii, extragerea corpilor
strini i sutura plgii. Cnd extragerea corpilor strini nu este posibil (datorit dimensiunilor
mici i multitudinii lor), sutura va fi doar de apropiere, ct s nu rmn articulaia beant.
Toaleta se mai poate repeta ulterior dac situaia o cere.
Monitorizarea pacientului postoperator, conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Pacientul va fi transportat de brancardieri cu targa la salon (sau
la Reanimare), n momentul hotrt de medicul ATI i sub supravegherea cadrului mediu
ATI. La salon, asistentul va lua tensiunea i pulsul la un ingterval de 30 de minute pentru
primele 12 ore. Pentru pacienii cu intervenii delabrante sau abundent sngernde, va recolta
hemograma la indicaia medicului operator sau ATI. Asistentul de secie (sau ATI, dup locul
n care a fost adus pacientul) va schimba pansamentul ori de cte ori se va mbiba cu snge. n
caz de sngerare abundent, asistentul va alerta medicul operator sau, n lipsa acestuia, pe
medicul de pe linia 1 de gard. Asistentul va supraveghea perfuzia i va anuna infirmiera
cnd trebuie golit punga de urin. La solicitarea pacientului (dar nu peste dozele maxime
admise), asistentul va administra antalgice la solicitarea pacientului. La indicaia medicului,

asistentul va administra snge izo-grup izo-Rh, pregtind i supraveghind transfuzia. Orice

modificare postoperatorie a strii de contien sau apariia semnelor de insuficien
respiratorie, circulatorie, sau scderea tensional va fi comunicat de urgen medicului
operator sau, n absena lui, medicului de gard de pe linia 1. Antibioprofilaxia va fi
continuat la 12 ore de la prima doz, iar n cazul interveniilor de amploare va fi continuat i
n zilele urmtoare.
Dac plaga nu sngereaz, va fi pansat la 2 zile. Firele vor fi scoase n ziua 11 postoperator
pentru membre i n ziua 7 pentru trunchi i cap. Mai nti se vor scoate din 2 n 2, apoi, dac
plaga nu devine dehiscent, se vor scoate i firele rmase.
Dac se aplic aparate ghipsate postoperator, ele vor fi scoase la intervalul indicat de medicul
ortoped, n funcie de starea de cooperare i contien a pacientului, vrst i forma fracturii.
Managementul complicaiilor postoperatorii conform protocolului de ngrijiri al
compartimentului i clinicii. Complicaiile postoperatorii tardive (redoarea articular, artrita,
algoneurodistrofia, etc.) vor fi tratate ca o boal aparte, prin reinternare n spital sau la
policlinic, ambulator.
Pentru complicaiile postoperatorii imediate (generale i locale) vom face att profilaxie, ct i
(atunci cnd totui apar) tratament.
Sindromul de compartiment (Volkmann) are ca simptome durerea n membrul afectat, nsoit
uneori de paloarea extremitii, cu hipoestezie i tegumente reci. Membrul este foarte dureros,
mrit de volum, dar pulsul poate fi prezent. Cauza este edemul unei loji musculare, care nu
mai permite o bun circulaie a sngelui n segmentul distal, afectnd mai ales microcirculaia.
Apare fie la gamb (mai rar), fie la antebra (mai frecvent). Ceea ce caracterizeaza evoluia
acestei complicaii n lipsa tratamentului adecvat este retracia muscular cu fibrozarea
muchilor afectai i, drept urmare, flexia degetelor cu imposibilitatea exensiei. Mai ales
pentru antebra, aceast situaie este grav, deoarece afecteaz major prehensiunea. De aceea,
este nevoie de o corectare de urgen a condiiilor circulatorii. Orice imobilizare ghipsat va fi
corectat (se va crpa aparatul ghipsat pe raz cubital, desfcnd complet membrul pn la
piele, aadar secionnd i faa). Dac nu este suficient, se intervine chirurgical fcndu-se
fasciotomie decompresiv. Sindromul poate aprea n urma unei osteosinteze, la care fascia
s-a suturat prea strns. n acest caz, se vor desface firele de la nivelul fasciei. n cazuri de
edem masiv, se poate lsa deschis i pielea, urmnd a fi suturat secundar, dup dispariia
edemului. Profilaxia sindromului de compartiment se face punnd aparate ghipsate nu prea
strnse i plasnd membrul operat n poziie procliv. Accidentatul va trebui s mite degetele
timp de 10 minute pe or.
Hemoragia plgii operatorii este o scurgere de snge proaspt, printre firele de sutur.
Asistentul trebuie s remarce murdrirea cu snge a pansamentului i s-l schimbe. n caz c
hemoragia presist, se va face un pansament mai gros, compresiv, suficient n majoritatea
cazurilor spre a opri hemoragia. Dac i aa hemoragia continu, va fi anunat medicul
operator, care va hotr oportunitatea reinterveniei, pentru efectuarea hemostazei.

Sepsisul, sau infecia plgii operatorii se manifest prin prezena semnelor celsiene (mrire de
volum, tegumente eritematoase, cldur local, durere) la care se adaug impotena
funcional. Contaminarea plgii se produce n marea majoritate a cazurilor n sala de
operaie. De aceea, profilaxia infeciei trebuie s aib n vedere o asepsie riguroas la blocul
operator, ordinea interveniilor trebuie s fie aleas de maniera ca riscul de contaminare
microbian ntre operaii s fie minim. Operaiile de chirurgie ortopedic trebuie din acest
motiv s le precead pe cele de chirurgie general, toracic, plastic (dac este vorba de plastii
cutanate pentru defecte tegumentare) sau urologie, iar n aceeai specialitate, operaiile
aseptice vor preceda pe cele septice. De asemenea, se va efectua o antibioprofilaxie
preoperatorie, iar la operaiile delabrante i prelungite se vor administra antibiotice n scop
profilactic i postoperator timp de 3-5 zile. Tratamentul infeciei incipiente se va face prin
aplicarea de pung cu ghia (pe un prosop, pe locul edemaiat i eritematos), urmat de
poziionarea membrului operat n poziie procliv. Dac simptomele persist i apare febra, se
vor tia firele i se va drena plaga. Dac nici aa nu se rezolv infecia, se va reinterveni
chirurgical (asanare chirurgical cu debridare). n paralel cu toate aceste tratamente se vor
administra antibiotice (la nceput cu spectru larg, apoi dup antibiogram) i anticoagulante
(heparin fracionat).
Escara este o plag aton cu necroz a esuturilor profunde, care apare fie n punctele unde
corpul apas cu mai mult greutate pe planul patului un timp mai ndelungat, fie la locul unde
aparatul ghipsat apas tegumentele, jennd circulaia pe suprafaa respectiv. Profilaxia se
face prin aplicarea corect a imobilizrilor, precum i prin nursing. Tratamentul este
chirurgical (de competena chirurgiei plastice) cuprinznd excizia plgii i pansarea zilnic
pn la apariia granulaiei plgii. Apoi se poate interveni din nou cu plastii de piele liber
despicat, sau lambouri rotate. Paralel cu tratamentul chirurgical, se poate practica nursingul
i antibioterapia pe cale general, conform antibiogramei.
Trombembolia poate aprea mai ales la plgile afectnd membrul inferior. Profilaxia necesit
administrarea unui anticoagulant de tip heparin fracionat (de exemplu, Fraxiparin 0,6/zi
pentru brbai de 80 kg i 0,3/zi pentru femei de 60 kg, subcutanat, periombilical).
Tratamentul const din dublarea dozei de anticoagulant, care apoi se ajusteaz n funcie de
coagulogram.
Ghipsul compresiv este datorat edemului instalat dup imbilizare. Profilaxia const din
imobilizarea corect, fr a strnge faa. Trtamentul const n despicarea aparatului ghipsat pe
raz cubital pentru membrul superior, sau pe raz anterioar pentru membrul inferior. n
lipsa tratamentului, sau prin aplicarea tardiv a acestuia, se poate ajunge la sindromul
Volkmann.
Scderea tensional se previne i se trateaz prin perfuzare adecvat cu soluii cristaloide.
Dac aceasta nu este suficient, se administreaz soluii macromoleculare, eventual plasm i
snge izo-grup izo-Rh. n ultim instan, tensiunea arterial se menine pe Dopamin.
Stopul cardiac, respirator sau cardio-respirator se previne printr-o monitorizare corect a
funciilor vitale, cu corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitic i acido-bazic, a pierderilor de
proteine sanguine i elemente figurate, cu meninerea permeabilitii cilor aeriene.

Tratamentul const din resuscitarea funciilor vitale, cu respiraie artificial (cel mai bine prin
intubaie) i masaj cardiac, eventual defibrilare elctric. n ultim instan, se face injecie
intracardiac cu Adrenalin.
Lipotimia se datoreaz scderii brute a tensiunii arteriale, fie datorit hipovolemiei, fie prin
reflexe nociceptive. Profilaxia se face printr-un transport corect al traumatizatului (culcat pe
targ, nu ridicat n ezut). Tratamentul imediat const din culcarea pacientului n decubit
dorsal, cu picioarele ridicate, apoi perfuzarea corect.
Alergia la medicamente se previne prin testarea preparatului nainte de administrare. n cazul
apariiei alergiei la un medicament (dup o anumit perioad de timp de la administrare) se va
opri medicaia cauzatoare a alergiei, se va face un tratament cu Hemisuccinat de
Hidrocortizon sau cu antihistaminice, dup gravitatea cazului. ocul anafilactic se va trata
dup protocolul propriu acestei afeciuni.