LAPAROSCOPIA

DIAGNOSTIC
Prof. univ. Dr. Dorel
Firescu

 Leziunile

macroscopice localizate
n cavitetea peritoneal
- necesit explorri imagistice
preoperatorii
de
multe
ori
laborioase n scopul:
- depistrii;
- localizrii;
- precizrii apartenenei la un
aparat sau/i organ;
- oportunitii unei intervenii
chirurgcale sau alt tip de
tratament, e.t.c.

 Alturi

de examenele:
- radiologice;
- ecografice;
- tomocomputer;
- rezonan magnetonuclear (RMN),
e.t.c., sau atunci cnd acestea nu sunt
suficiente, laparoscopia diagnostic sa impus n ultimul timp ca metod:
- complementar;
- alternativ;
- cu plusurile dar i cu minusurile sale.

 Laparoscopia

diagnostic efectuat:

- programat;
- n regim de urgen
permite:
1. Vizualizarea direct a cauzei
suferinei abdominale:
- tumor;
- proces inflamator;
- leziune posttraumatic, etc

2. Definitivarea tratamentului pe
cale celioscopic;
3. Recoltarea de produse:
- lichid de ascit;
- puroi;
- esuturi, etc.
pentru examene complemenare:
- examen biochimic;
- citologic;
- microbiologic;
- histopatologic, etc.;

4. Stadializarea corect a unor

neoplasme;
5.
Stabilirea
oportunitii
interveniei
chirurgicale
n
leziunile neoplazice extinse;

6. Realizarea unor explorri cu

punct de aplicaie-> un organ
din cavitatea abdominal:
- ecografie itraabdominal;
- colangiografie;
7. Este primul timp al oricrei
intervenii laparoscopice;

 Laparoscopia

diagnostic tinde s
nlocuiasc laparotomia diagostic
mplinind un vis mai vechi al
chirurgilor, de a reduce:
- leziunile parietale inutile;
- suferina bolnavilor;
- nu n ultimul rnd, costurile
spitalzrii.

 Laparoscopia

diagnostic are ns i
serioase limite care sunt degajate
din:
- imposibiltaea accesului n toate spaiile
cavitii peritoneale;
- imposibilitaea palprii,

=> o valoare inegal n diagnosticul

i
tratamentul
afeciunilor
abdominale.

 Amintim

doar cteva:
formaiunile
de
pe
faa
posterioar a stomacului i din
bursa omental;
adenopatiile
din
baza
mezenterelor, a mezocolonului;
adenopatiile sau tumorile de mici
dimensiuni
situate
retroperitoneal;

tumorile renale sau de suprarenal;

tumorie pancreatice de mici
dimensiuni;
modificrile de consisten,
elasticitate i rezisten ale
structurilor peritoneale i
retroperitoneale;
tumorile intestinale care nu au
depit seroasa

 Laparoscopia

diagnostic
nu
presupune diferene substaniale
fa de cea terapeutic privind:
- pregtirea preoperatorie;
- anestezia;
- inducerea pneumoperitoneului;
- montarea primului trocar.

 Numrul

i
locul
trocarelor
suplimentare ntr-o laparoscopie
diagnostic sunt dictate de:
- organul vizat;
- tipul de leziune;
- posibilitile de vizualizare i
explorare ale acesteia.

 Prin

aceste trocare putem s

introducem diverse instrumente:
pense;
deprttoare;
aspirator; etc., cu care:
s manevrm viscerele (mare
epiplon, organe genitale interne la
femeie, anse intestinale);
s facilitm ptrunderea n spaii
greu accesibile (bursa omentalis,
fundul de sac Douglas, anurile
parietocolice, etc.)

 Poziia

bolnavului pe mas este:

- iniial decubit dorsal;
- apoi modificat n funcie de zona
explorat:
- anti -Trendelenburg pentru
etajul supramezocolic;
- Trendelenburg pentru cel
submezocolic;
- rotit lateral stnga sau
dreapta, etc.

Diagnosticul laparoscopic al
leziunilor peritoneale

Aspectul neted i lucios al foielor

peritoneale ntlnit la cazurile fr
leziuni la acest nivel, este discret
modificat n chirurgia celioscopic
de prezena CO2 care determi
accentuarea desenului vascular.

Cteva dintre cele mai frecvene

leziuni peritoneale ntlnite:

Tumorile peritoneale
Pot s fie:
- primitive (benigne sau
maligne)
- metastatice:
- carcinomatoz
peritoneal
- tuberculoz peritoneal
- inflamatorii

Tumorile peritoneale primitive

1. mezoteliomul - tumor care
poate fi benign sau malign;
2. pseudomixomul peritoneal
- afeciune rar care const
ntr-o
colecie
gelatinoas
localizat n fosa iliac dreapt
sau/i n micul bazin;
- se ntinde rapid pe suprafaa
peritoneului
nsoindu-se
de
ascit
cu
consisten
filamentoas i culoare verzuie.

Tumorile peritoneale metastatice se

produc prin nsmnare pe cale:
- hematogen;
- limfatic;
- descuamare;
Produsul nsmnat poate fi
reprezentat:
- de celule tumorale
(carcinomatoza peritoneal);
- de germeni patogeni (bacil Koch)
n tuberculoza peritoneal.

Carcinomatozele peritoneale
- formaiuni tumorale plecate
dintr-o tumor mam;
- diseminate pe ntreg
peritoneul, att cel parietal ct
i cel visceral;
- mai rar tumori solitare
nodulare, cel mai frecvent pe
ligamentul falciform.

 Forma

diseminat
este
reprezentat de tumori:
- multiple;
- alb-glbui;
- cu diametrul cuprins ntre 0,5-1,5
cm;
- de consisten dur;
- cu structur microscopic identic
cu tumora mam.

 Acest

stadiu al bolii este asociat cu

ascit neoplazic.

Ascita

se evacueaz dup ce am
recoltat
civa
mililitri
pentru
examen
citologic,
urmat
de
recoltarea, de preferat cu foarfecul,
a unei astfel de tumori parietale
pentru examen histopatologic

Dup

evidenierea formaiunilor,
urmeaz depistarea tumorii mam,
lucru care nu este de cele mai
multe ori simplu.

Tuberculozele peritoneale - formaiuni

tumorale de culoare glbuie care pot
fi:
- form miliar noduli:
- de mrimea unui bob de orez;
- n numr foarte mare;
- asemntori celor din
carcinomatoza peritoneal;
- forma nodular noduli:
- liberi sau conflueni;
- de mrime mult mai mare dect n
forma miliar;
- mai puini ca numr;

 Recoltarea

unui astfel de nodul

pentru examenul histopatologic
este
esenial
stabilirii
diagnosticului,
Bacilul
Koch
nu
se
poate
evidenia nici pe frotiu i nici pe
mediile de cultur.

Tumorile
inflamatorii
sunt
determinate de regul de corpii
strini
ajuni
accidental
n
cavitatea peritoneal:

talcul de pe mnui
fragmente mici de material textil
desprins de pe comprese.

Ascitele
Una

dintre
indicaiile
laparoscopiei diagnostice este
reprezentat
de
depistarea
cauzei unei ascite.

Alteori

ascita este descoperit cu

prilejul unei laparoscopii cu o
alt indicaie.

cazul ascitelor
cunoscute
trebuie respectate cteva reguli
privind laparoscopia:

- cnd lichidul este abundent, sub

presiune, trebuie evacuat prin
paracentez o cantitate de circa
1000-1500 ml la fiecare 8 ore cu
24 de ore naintea interveniei
chirurgicale,
altfel
pneumoperitoneul este greu de
realizat.

acul Veress i primul trocar se

monteaz la circa 3 cm cranial de
cicatricea ombilical, paramedian
stng i cu traiect oblic i atunci
cnd este posibil un trocar de 5
mm, pentru a reduce riscul
apariiei fistulei ascitice.

intervenia este bine s se

ncheie cu un drenaj filiform al
cavitii att n scopul evacurii
ascitei i detensionrii plgilor
ct si n scopul chimioterapiei
intraperitoneale eventual.

 Lichidul

de ascit poate fi pus n

eviden atunci cnd se gsete
n cantitate de cel puin 100 ml;
- atunci cnd se gsetee n
cantitate mic poate fi pus n
eviden
modificnd
poziia
bolnavului i explornd fundurile
de sac, anurile parietocolice
sau mezentericocolice.

 Aspectul

lichidului de ascit
poate fi sugestiv pentru cauza
care l-a produs:
- lichid limpede, de culoare
glbuie:
ciroz hepatic
sindrom Budd-Chiari
- lichid puriform:
peritonit bacterian

- lichid hemoragic:
proces neoplazic
- lichid lptos, chilos:
cancer pancreatic

obstrucie
a
cilor
limfatice
- lichid opalescent:
peritonit bacilar

 De

fiecare dat, n faa lichidului

de ascit, chirurgul este obligat
s preleveze o cantitate mic:
- pentru examen microbiologic;
- i/sau pentru examen citologic.

Laparoscopia diagnostic n leziunile

hepatice
Poate

nici unul dintre organele

cavitii abdominale nu este la fel de
bine
expus
vizualizrii
directe
laparoscopice, aa cum este ficatul.

Simplul

examen laparoscopic, nu
poate
evidenia
dect
leziunile
hepatice, cu expresie la nivelul
suprafeei hepatice.

 Leziunile

hepatice profunde, care nu

deformeaz, cel puin conturul
hepatic, scap acestui tip de
explorare.

sprijinul metodei pentru astfel de

leziuni, ca de fapt pentru multe
altele, se poate asocia ecografia
intraoperatorie, efectuat pe cale
laparoscopic.

Leziunile

hepatice pot s fie:

- tumorale;
- netumorale

Leziunile hepatice netumorale:

Hepatitele cronice - sunt exprimate:
- printr-o hepatomegalie, de grad
variabil;
- o senzaie de consistene mai ferm,
pe care un laparoscopist cu experien
o simte la atingerea organului.
Uneori, suprafaa ficatului poate avea:
- un aspect discret nodular;
- o culoare mai deschis fa de
suprafaa normal.

Steatoza hepatic:
- caracterizat morfopatologic printro impregnare lipidic important;
- apare laparoscopic ca un ficat mrit
de volum, cu margini rotunjite;
- spre deosebire de hepatita cronic,
are o consisten sczut;
- o friabilitate exagerat att a
capsulei ct i a parenchimului.
-culoarea ficatului steatozic este
portocalie.

Ciroza hepatic se evidenieaz:

- pe de o parte, prin leziunile
hepatice;
- pe de alt parte prin expresia
vascular, constnd n
hipertensiunea portal.
Hipertensiunea

portal, exprimat
uneori i la nivelul tegumentului:
- este cel mai simplu de pus n
eviden pe cale celioscopic;

Ori de cte ori o bnuim, este de

preferat s alegem, att pentru
inducie ct i pentru trocarul
optic un punct de abord:
- transrectal;
- paramedian stng;
- la 2,5 cm cranial de ombilic;
- 2 cm lateral stnga de linia
median.

 Se

evit astfel:
- capul de meduz format de
vasele colaterale periombilicale;
ptrunderea
ntr-o
plin
metastaz, nu de puine ori
fixat
la
nivelul
cicatricii
ombilicale.

 Plasarea

abordului n acest punct,

trebuie s ia n consideraie c la
circa 3cm de linia median se afl
vasele epigastrice, a cror lezare,
mai ales n contextul unor tulburri
de
hemostaz
induse
de
insuficiena hepatic, din ciroza
hepatic,
poate
determina
o
sngerare,
greu
sau
aproape
imposibil de stpnit pe cale
celioscopic.

 Leziunile

hepatice din ciroza

hepatic sunt de cele mai multe
ori
exprimate
la
suprafaa
ficatului

un
procent
de
aproape sut la sut de stabilire
a unui diagnostic pe aceast
cale.

Ciroza poate s fie:

- macronodular - cu noduli de 1
pn la 5 cm, distribuii neuniform
pe suprafaa ficatului;
- micronudular, cu noduli ntre 5 i
10 mm, dar care sunt uniform
distribuii pe ficat.

Nu este egal distribuia acestor

noduli:
- nici ca dimensiuni;
- nici ca numr pe cei doi lobi
hepatici;

 Exist

situaii cu unul din lobii

hepatici indemn sau cu leziuni
nodulare de tip opus celuilalt.
n fazele iniiale ale bolii - edemul
determin o hepatomegalie;
n fazele avansate:
- procesul de fibroz;
- dispariia edemului,
determin din contr atrofia ficatului
l transform ntr-un organ:
- de consisten ferm;
- fix;
- cu margine ascuit.

Ficatul
colestatic
din
icterul
mecanic se caracterizeaz:
- prin hepatomegalie de grad
proporional cu gradul i vechimea
obstruciei;
- de culoare verzuie, cu tent
proporional
cu
nivelul
bilirubinemiei.

La debut, este dificil de difereniat

colestaza intrahepatic de icterul
obstructiv.

 Cnd

intervenia se practic ns
dup o perioad lung de la
debutul afeciunii:
- n icterul obstructiv, ficatul
capt o culoare maronie, tipic
unei leziuni numit ciroz biliar;
n
colestaza
intrahepatic
culoarea se menine verzuie,
fr modificri de form ale
suprafeei hepatice.

Leziuni hepatice tumorale

Tumori benigne
De foarte multe ori, diagnosticul:
- ecografic;
- scintigrafic;
- tomografic,
se face dificil ntre o tumor benign i
una malign.
n

aceste
situaii,
diagnosticul
laparoscopic d rezultate corecte, n
aproape
98%
din
cazuri,
cnd
tumorile se afl la suprafaa ficatului.

Din tumorile benigne amintim:

tumorile chistice:

Chistele hepatice neparazitare

- cunoscute i sub denumirea de
chiste seroase hepatice, pot s fie:
- solitare;
- multiple;
- se pot asocia sau nu cu boala
polichistic renal, pancreatic
sau pulmonar.

 Morino

mparte dup dimensiuni

chistele
hepatice
neparazitare
multiple n dou tipuri:
- primul tip - cu chisturi mari i
puine la numr;
- al doilea tip - e reprezentat de
o explozie miliar a chistelor,
ntinse
pe
ntrega
suprafa
hepatic.

 Chistele

hepatice neparazitare fac

parte din categoria tumorilor:
- dispuse cel mai frecvent la
suprafaa
ficatului,
ca
nite
formaiuni translucide;
- cu coninut lichidian limpede,
alb-verzui sau uor glbui.

Chistul hidatic hepatic

- chist parazitar determinat de
tenia echinococus;
- este de regul unic la suprafaa
ficatului evideniindu-se doar o
mic poriune, ca un dom, care ne
face s ne gndim la continuarea
unei formaiuni chistice sferice
intraparenchimatoase.

chistele hidatice vechi, pot

exista aderene perichistice:
- laxe sau strnse, n principal la
diafragm;
- pot masca existena unei fistule
chistobronice instalat sau pe
cale de instalare.

Prin

transparena lamei hepatice

perichistice se vede de cele mai
multe ori cuticula care este de
culoare alb sidefie.

tumorile hepatice solide benigne

Hemangiomul - tumor:
- vascular;
- realizat prin multiplicarea
anarhic a unor vase, care
proemin subcapsular;
- moale;
- depresibil;
- violacee;
- cu aspect policiclic;

 Diagnosticul

este relativ uor de

stabilit macroscopic, atta vreme ct
formaiunea nu este calcificat.

Este

contraindicat:
- manevrarea brutal a acestei
formaiuni;
- puncia sau biopsia ei, manevre
care pot determina o sngerare de
foarte multe ori imprevizibil.

Hamartomul tumor:
- benign;
- rar ntlnit;
- n general de mici dimensiuni;
- rar putnd fi de mari dimensiuni;
- de consisten ferm;
- bine delimitat;
- al crei diagnostic nu se poate
stabili dect prin examen
histopatologic.

Tumori maligne
Pot s fie:
- primitive;
- secundare.

Tumorile hepatice maligne primitive:

- rar sunt unice;
- cu aspect nodular;
- cel mai frecvent sunt
multicentrice;
- apar n parenchimul hepatic i
mai puin la suprafa;
- n 50% din leziuni se suprapun
unei ciroze hepatice.

 Macroscopic,

hepatomul = cea mai frecvent

dintre tumorile hepatice maligne
primitive;
- apare ca un nodul ntre
multiplii noduli ai cirozei;
- de culoare mai deschis dect
restul ficatului;
- cu diametrul de peste 4-5 cm.

 Biopsia

hepatic
recoltat
celioscopic,
de
preferat
cu
foarfecul
i
examenul
histopatologic consecutive, sunt
cele care precizeaz diagnosticul.

 Tumorile

hepatice maligne
secundare sau metastazele
hepatice pot s fie:
- cu aspect miliar;
- cu diametru de civa milimetri;
- greu sau imposibil de evideniat
prin explorrile imagistice
preoperatorii;

sau din contr, pot s fie

formaiuni tumorale:
- unice;
- multiple;
dezvoltate
intraparenchimatos;
- evideniabile de regul i
prin mijloacele imagistice uzuale.

 Prima

categorie de leziuni, a celor

miliare, se ntlnete frecvent n
contextul
carcinomatozei
peritoneale.

Cea

de-a doua categorie, mai uor

evideniabil paraclinic, apare fr
alte manifestri peritoneale.

 Descoperirea

ntmpltoare sau
ateptat a metastazelor hepatice
oblig chirurgul:
- pe de o parte la explorarea
minuioas a cavitii peritoneale
n
scopul
depistrii
tumorii
primare;
- pe de alt parte, la prelevarea
unui fragment n scop biopsic.

 Uneori

diagnosticul de tumor
primar este dificil de stabilit,
mai ales n cazul tumorilor
pancreatice
sau
a
celor
retroperitoneale.

Rezultatul

histopatologic este cel

care poate s ne precizeze
tumora mam care a generat
metastazele respective.

Biopsia laparoscopic
Vizualizarea

formaiunilor a cror
structur
histopatologic
trebuie
precizat, face din laparoscopie una
dintre
metodele
importante
de
recoltare la vedere a fragmentelor
tisulare,
necesare
i
suficiente
pentru precizarea tipului i naturii
leziunii n cauz.

 Biopsia

laparoscopic este de
preferat s fie efectuat cu
foarfecul pentru a nu modifica
prin electrocoagulare structura
celular a esutului de analizat.

 Hemostaza,

necesar de cele mai

multe ori dup recoltarea biopsiei
se face prin:
- electrocoagulare;
- compresiune;
- aplicare de burei sau pelicule cu
fibrin tip Tacho Comb.

Exist

truse laparoscopice dotate

cu o pens de biopsie, pens a crei
parte activ realizeaz tierea
fragmentului tumoral cu dou flci
care muc efectiv din esut.

 Biopsia

se mai poate recolta prin

puncie biopsie videoghidat:
- cu diverse tipuri de ace;
- decupeaz din esutul vizat un
cilindru, cu o lungime de 2-3 cm,
suficient i concludent examenului
histopatologic.
Hemoragia=complicaie
frecventpoate fi vizualizat i oprit

 Cnd

biopsia
se
refer
la
formaiuni tumorale ale unor
organe
cavitare,
o
alt
complicaie
posibil
este
perforaia organului respective;
perforaie
care
trebuie
recunoscut
i
tratat
laparoscopic
sau
chiar
prin
chirurgia clasic pentru a preveni
instalarea unei peritonite.

Laparoscopia diagnostic a leziunilor

etajului supramezocolic
n

etajul supramezocolic, metoda

poate s pun n eviden:
leziuni
ale
veziculei
biliare ,
constnd n:
anomalii de numr, poziie sau de
form,
leziuni inflamatorii,
formaiuni tumorale;

leziuni ale esofagului abdominal,

evideniabile dup ridicarea lobului
stng
hepatic
i
tracionarea
caudal
a
poriunii
cardiotuberozitare
a
stomacului,
constnd n:
- cel mai des hernii hiatale;
- formaiuni tumorale;
- leziunile neoplazice esofagiene
astfel depistate permit aprecierea
gradului de operabilitate;

- leziuni ale stomacului:

- faa anterioar a stomacului, ca i
curburile acestuia sunt uor
evideniabile laparoscopic, astfel
nct orice leziune care deformeaz
sau infiltreaz peretele din aceste
zone poate fi diagnosticat
celiscopic;
- faa posterioar a stomacului este
de cele mai multe ori greu
evideniabil i mai ales incomplet
evideniabil oblignd la ptrunderea
cu laparoscopul n bursa omental;

- leziunile ulceroase :
- cele cronice ca i cele acute
necomplicate nu au ca standard
de aur diagnosticul prin chirurgia
celioscopic;
- endoscopia fiind mijlocul de
elecie;
- ulcerul perforat ns, situat pe
faa anterioar poate fi nu numai
diagnosticat
ct
i
tratat
celioscopic.

 Cancerul

gastric poate fi
evideniat laparoscopic, ocazie
cu care se poate preciza:
- gradul de extensie i de
operabilitate a leziunii;
- eventual recoltarea de
fragmente pentru examen
histopatologic.

- leziunile splinei - laparoscopic se

poate stabili:
- prezena unei splenomegalii;
- eventual cauza ei;
- chiar se poate practica, atunci
cnd are indicaie, splenectomia
laparoscopic.

- leziunile pancreatice:
- aezat retroperitoneal,
retrogastric i retromezocolic,
pancreasul a fost mult vreme
considerat ca inaccesibil
explorrii laparoscopice;

- ptrunderea n bursa omental prin

micul epiplon, permite totui un
diagnostic laparoscopic n:
- pseudochistul de pancreas;
- cancerul de cap de pancreas;
- uneori chiar i n pancreatita
cronic.
n

pancreatita acut, petele de

citosteatonecroz
ca
i
ascita
enzimatic pot fi suficiente pentru
susinerea diagnosticului.

Laparoscopia diagnostic a
leziunilor etajului submezocolic
Necesit

de cele mai multe ori:

- schimbarea poziiei troliului i
deci a lanului videoscopic la
picioarele bolnavului;
- poziie Trendelenburg, cu sau
fr o rotaie lateral stng sau
dreapt.

Pot fi evideniate:
- leziuni ale intestinului subire
diverticul
Meckel,
tumori
intestinale, boal Crohn;
- leziuni ale intestinului gros i ale
rectului diverticuloz, cancer,
rectocolit;
- leziuni ale organelor din micul
bazin

chiste
ovariene,
salpingite, sarcin tubar, fibrom
uterin, cancer uterin.

Diagnosticul laparoscopic n
abdomenul acut
Reprezint

un ctig incontestabil n
diagnosticul unor cauze de abdomen
acut:
- netraumatic;
- traumatic,
n
care,
diagnosticul
clinic
i
paraclinic uzual, nu sunt concludente.

 Valoarea

laparoscopiei rezid din

faptul c la un bolnav cu o stare
general oricum precar:
-punem rapid un diagnostic de
certitudine;
-evitm o laparotomie, care
adugat la leziunea de baz
creaz
condiiile
ngreunrii
vindecrii sau chiar mai mult.

 Laparoscopia

diagnostic ne
poate preciza n abdomenul acut
urmtoarele leziuni:
- cauza unui sindrom dureros de
fos iliac dreapt, mai ales la
femei, la obezi i poate s se
ncheie cu tratamentul cauzei
(apendicectomie, anexectomie,
chistectomie, etc.);
- ulcerul duodenal perforat;
- pancreatita acut;

- infarctul enteromezenteric;
- ocluzia intestinal la debut;
- hemoperitoneul;
- peritonita;
- hematomul posttraumatic
retroperitoneal, al unor mezouri
i mai ales a unor organe
parenchimatoase;