CONDIC DE PRESCRIPII LA APARAT

16.1

Judeul ..................................................

anul .............. luna ......................... ziua ........

Localitatea ......................................................
Unitatea sanitar ...........................................

Servete unitilor din toat reeaua sanitar la

ridicarea de la farmacie a medicamentelor i
materialelor sanitare necesare aparatelor i truselor
de urgen;
Se completeaz n trei exemplare de unitatea
care solicit medicamentele.

CONDIC DE PRESCRIPII LA APARAT

Nr.
crt.

Denumirea medicam.
(materialului sanitar)

U/M

Cantitatea
cerut eliberat
3

Pre
unitar

Valoarea
total

Total lei:
..........................................................

Semntura i parafa medicului,

Am eliberat,

Am primit,

........................................

........................

.........................

L.S.
16.1; A5; t1