Sunteți pe pagina 1din 2

Luna

ziua

Numele i prenumele

Vrsta

Nr.
crt.

consultaiei*Locul

REGISTRU DE CONSULTAII MEDICALE


anul

CNP i adresa

Ocupaia

Asigurt/
neasigurat
(document
justificativ)

Tip consultaie
acordat
(iniial/de control) **

Mod de prezentare
(direct/ cu bilet de
trimitere)

10

* C = cabinet; D = domiciliu; A = alte pri

27.1; A4; t2

** I= iniial; C= de control

- continuare Recomandare
Diagnosticul i codul

Servicii acordate

11

12

13

Semntura
i
parafa medicului

14

S-ar putea să vă placă și