Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ziua
Numele i prenumele
Vrsta
Nr.
crt.
consultaiei*Locul
CNP i adresa
Ocupaia
Asigurt/
neasigurat
(document
justificativ)
Tip consultaie
acordat
(iniial/de control) **
Mod de prezentare
(direct/ cu bilet de
trimitere)
10
27.1; A4; t2
** I= iniial; C= de control
- continuare Recomandare
Diagnosticul i codul
Servicii acordate
11
12
13
Semntura
i
parafa medicului
14