Cerere de modificare privind:

adresa sediului profesional

datele de contact
nume mediator(i) sau/si denumirea formei de exercitare a profesiei de mediator

Domnule Preedinte,
Subsemnatul(a),,
posesor
al
C.I./B.I.
seria,nr.,CNP.,domiciliat,n
...................................................................................,avnd calitatea de mediator
n conformitate cu Hotrrea nr. .. din data de., emis de Consiliul de mediere
n baza Legii nr. 192/2006 privind medierea i organizarea profesiei de mediator, modificat i completat,
cu sediul profesional n.., avnd
cod fiscal nr. ...din data de.., v rog s aprobai modificarea(se va scrie
dupa caz, modificarea intervenita)....cu
actualizarea datelor, dup cum urmeaz:
1. Denumirea formei de exercitare a profesiei:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Adresa sediului profesional:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Date de contact:
Telefon fix/mobil
Fax
E-mail.
Web site
Anexez urmtoarele documente n copii certificate conform cu originalul i semnate de mine:
-C.I.;
-Copie Hotrre prin care am primit avizul Consiliului pentru forma de exercitare pentru care solicit
modificarea;
-Actul prin care fac dovada modificrii intervenite;
-Legitimaia de mediator, vizat la zi.
Data,

Semntur,