Sensibilitatea

Se impune nc de la nceputo rapid precizare terminologic. n accepiunea medical

romneasc se face o deosebire ntre senzoriu care se refer la organele de sim i
sensitiv care se refer la sensibilitatea periferic (tactil, termic, dureroas, etc.). n
literatura anglo-saxon exist termenul general de senzoriu n care intr:

Sistemul somatosenzitiv
Gustul i mirosul
Vzul i auzul

Utilizarea unui singur termen are desigur unele avantaje n nelegerea proceselor
interactive senzitivo-senzoriale.
n continuare, vom utiliza ambele exprimri i anume termenul de senzoriu, senzorial
i senzaie cnd va fi vorba n general de informaiile primite de SNC pstrnd termenul
de sensitiv, sensitivitatea cnd va fi vorba de informaiile de la feriferie. Pentru
informaiile de la organele de sim le vom specifica ca atare.
Senzaia se definete ca: o experien contient realizat pe baza informaiilor
senzoriale i tradus ntr-o reprezentare specific tipului de informaie. Se nelege de ce
temenul de senzoriu cuprinde toate informaiile aferente venite ctre SNC prin secvenele
recepie periferictransmitererecepie centralinterpretarea stimulilor.
Callahan face deosebire ntre senzaie care reprezint stimulii transmii la centru i
sensibilitatea care ar fi capacitatea acestor centri de a percepe sau/i a interpreta aceti
stimuli senzoriali.
Toat informaia senzorial aferent vine de la receptorii periferici, trece prin talamus (cu
excepia olfaciei care ajunge direct n cortexul primitiv n lobul temporal medial) i ajunge
n cortexul senzitiv. Informaia senzorial este utilizat pentru obinerea de senzaii
(informare din mediu), pentru controlul micrilor i pentru meninerea strii vigile n
mediu. Se nelege de aceea importana deosebit a evalurii senzoriale.
Pierderea sensibilitii reprezint un deficit funcional deosebit de important ce se
instaleaz n boli neurologice centrale i periferice iar evaluarea ei se inscrie de fapt n
cadrul examenului neurologic complet. Afectarea sensibilitii se produce fie prin:

Imposibilitatea recepionrii stimulului sensitiv

ntreruperea cilor de transmitere a acestui stimul
Imposibilitatea de percepere a stimulului sau de pierderea analizei contiente
senzitive.

Pentru asistena de recuperare pierderea sensibilitii reprezint o cretere a dificultilor

de recuperare motorie ceea ce face ca recuperarea sensibilitii s fie strns legat de
recuperarea motorie fcnd partea din ea i deci cznd n sarcina kinetoterapeutului. Din
acest motiv, evaluarea sensibilitii va deveni de asemenea obiectiv prioritar al
kinetoterapeutului
Testarea sensibilitii are cteva reguli obligatorii:
Pacientul nu trebuie s vad manevra testrii (regula de baz)
Nu se va distrage atenia pacientului prin zgomot , conversaie, etc.
Zona testat trebuie poziionat n mod confortabil
Se va testa i zona simetric a membrului sntos pentru a se putea face comparaie
i a avea astfel o mai bun acuratee a rspunsului
Se va explica pacientului n ce const testarea pentru ca acesta s neleag bine cum
va decurge testul
Testarea sensibilitii este obositoare cernd o concentrare mare a pacientului,
motiv pentru care ea nu trebuie prelungit mult timp. Mai bine se reia mai trziu.

TESTE
1. Testarea tactil
Prin atingerea uoar a pielii (receptorii sunt aezai superficial n piele) cu vat,
deget, un obiect bont. Pacientul va preciza dac simte i unde simte. Uneori solicitm ca
pacientul s pun degetul exact pe punctul atins nu numai s-l precizeze n general. Se
admite deviaii de la locul exact cu cca 1,5 cm la nivelul minii i cu 3 cm la bra etc.
Testarea tactil se va face pe dermatoamele de inervaie ale nervilor lezai fiind n
acelai timp i un test diagnostic de sediu lezional.

2. Testarea presiunii
Se realizeaz prin presarea ferm a tegumentului cu un obiect bont pn se
albete pielea. Normal simim presiunea la 2,44-2,83 mg, pe tegumentul minii. Receptorii
de presiune sunt subcutan i n profunzime. Sensibilitatea la presiune poate compensa ntro oarecare scderea tactil.
Pentru unii testarea presiunii ar fi mai corect utiliznd un diapazon de 256 Hz i
simindu-i vibraia.

3. Testul termal
Apreciaz senzaia de cald i rece. Se utilizeaz 2 eprubete, una cu ap cald (clasic
se recomand 43) i una cu ap rece ( la 7). Se atinge pielea solicitnd precizarea din
partea pacientului s specifice ce a simit. Exist i o a doua tehnic, cu 4 eprubete cu ap
rece-cldu-cald-fierbinte. Pacientul e ia n mn pe rnd i i se cere s le aranjeze n
ordine de la fierbinte la rece. n mod normal mna difereniaz temperaturi de 1-5.

4. Testul durerii superficiale

Provoac durere prin nepare. Se recomand un ac de siguran pentru a testa
concomitent i sensibilitatea la presiune, apsnd pe piele cu partea neascuit a acului de
siguran. Pacientul ba discrimina recunoscnd nepatul i apsatul:

Dac le recunoate pe ambele normal

Dac nu recunoate nici unul anestezie
Dac simte nepatul ca apsare sensibilitatea de presiune este prezent
Dac simte apsatul ca nepare hiperalgie

Frecvent azi nu se mai utilizeaz neparea pentru a testa sensibilitatea dureroas, ci

vibraia unui diapazon de 30 Hz care excit aceiai receptori de durere.

5. Testul discriminrii a dou puncte

Test foarte vechi este deosebit de important n diagnostic. Se utilizeaz un aparat ca
un compas terminat n 2 ace. Se ncepe testarea cu cele dou brae ale compasului deschise
mai mult i care neap concomitent pielea. Pacientu simte 2 nepturi. Treptat se strnd
cele 2 brae pn cnd pacientul simte doar o neptur dei a fost nepat de acele
ambelor brae. ntre 10mm i 2 mm ncepe s se piard discriminarea. Vrstnicii au
discriminare mai proast. Femeile au discriminare mai bun ca brbaii. Exist diferene
de discriminare i ntre diversele zone tegumentare ( ex. 2+3 mm la pulpa degetului i 68
mm la coaps).
Testul compar discriminarea zonelor simetrice.

6. Testul hrii

Apreciaza modul n care s.a fcut reinervarea sensitiv dup o leziune de nerv
periferic. Testatorul atinge (sau neap uor) un punct de pe pielea unui teritoriu de
inervaie sensitiv i pacientul trebuie s arate exact unde a fost excitaia.
n reinervare iniial noua hart sensitiv se poate abate mult de la vechea
hart. Recuperarea sensibilitii normale se realizeaz chiar prin metoda acestui test.

7. Testul stereognoziei
Este nu numai test, ci i mijloc de recuperare a sensibiitii. Testul solicit pacientul
s identifice obiecte, de la obiecte mari, grele, aspre, tare etc.; la obiecte mici, uoare, moi,
fine etc.
Astereognozia este un deficit sensitiv sever care afecteaz mult ADL-urile.

8. Testul grafesteziei
Este un test mai elaborat pentru sensibilitatea tactil. Testatorul scrie pe pielea
pacientului cu degetul o liter sau o cifr , acesta trebuind s o recunoasc.

9. Testul kinestezic sau al poziiei i direciei de micare

Evalueaz valoarea proprioceptorilor. Are o mare valoare n aprecierea tulburrilor
de sensibilitate i n concret a funciei coordonare-echilibru. Testatorul mic o articulaie
n 2-3 sensuri apoi oprete segmentul ntr-o poziie, pacientul trebuind s recunoasc
aceast poziie. De asemenea, se mic lent un segment ntr-o direcie, iar subiectul trebuie
s recunoasc aceast direcie.
Testul se execut iniial pe segmente mari apoi la nivelul degetelor.
Tulburati subiective de sensibilitate (pg. 112 - 115)

Reflexele
Prin reflex se intelege un raspuns motor, secretor sau
vasomotor, la o excitatie din mediu extern sau intern. In
principiu deosebim doua tipuri fudamentale de reflexe si
anume:
1. Reflexele conditionate sunt dobandite in timpul
vietii, ele sunt temporare si au ca centru reflex,
scoarta cerebrala.
2. Reflexe neconditionate sunt inascute, permanente si
au ca centru reflex etajele inferioare ale sistemului
nervos.
Se cunoaste faptul ca orice act reflex are ca substrat
anatomo-fiziologic, arcul reflex. Arcul reflex elementar
este format din doi neuroni, unul aferent (senzitiv) si altul
eferent (motor), intre care se realizeaza sinapse. Arcurile
reflexe complexe sunt polisinaptice (intre neuronul aferent
si cel eferent se interpun neuronii intercalari), creindu-se
posibilitatea de a se obtine raspunsuri mai complexe.
Dupa locul de aplicare a excitantului, reflexele se impart
in:
A.Reflexe osteo-tendinoase;
B.Reflexe cutanate;
C.Reflexe mucoase;

A. Reflexele osteo-tendinoase
Cercetarea reflexelor osteo-tendinoase se face cu ajutorul unui ciocan de reflexe n
form de L sau T. Se percut tendonul sau coresconztor oasele tendonului i ca rspuns se
obine o contracie a muchiului respectiv.
n testarea reflexelor se vor ine seama de anumite reguli:

Regiunea de examinat s fie complet descoperit

Excitatorul s fie aplicat direct pe suprafaa cutanat
S se respecte integritatea formaiunilor anatomice
Muchii regiunii respective s fie n relaxare total. Uneori pentru a obine
reflexul mai uor se cere pacientului s strng pumnii sau s-i in minile
ncletate pentru ai distrage atenia de la percutarea tendonului respectiv
Tendonul respectiv s fie n semitensiune, percuia se face pe tendon i nu pe
muchi
Reflexele se testeaz ntotdeauna bilateral, comparativ partea sntoas cu cea
bolnav

Teste
1. Reflexul stilo-radial
Se examineaz cu antebraul n uoar flexie i pronaie pe bra, mna fiind
susinut de examinator. Se percuteaz apofiza stiloid a radiusului i se obine flexia
antebraului pe bra, prin contracia muchiului lungul supinator.

2. Reflexul bicipital
Antebraul fiind n uoar flexie pe bra se percut tendonul inferior al bicepsului la
nivelul plicii cotului i se obine flexia antebraului pe bra prin contracia muchiului
briceps brahial.
3. Reflexul tricipital
Antebraul n flexie n unghi drept din articulaia cotului. Se percut tendonul
tricepsului deasupra olecranului i se obine extensia antebraului pe bra produs de
contracia muchiului triceps brabial.
4. Reflexul cubito-pronator
Percuia feei posterioare a apofizei stiloide a cubitusului duce la pronaia
antebraului. Poziia de testare este aceiai ca pentru reflexul stilo-radial.

5. Reflexul rotulian
Percuia tendonului rotulian duce la extensia gambei pe coaps prin contracia
cvadricepsului. Poate fii testat n mai multe poziii:
Pacientul culcat n DD , cu mna stng sub genunchi flectm uor gamba pe
coaps. Se percut cu ciocanul tendonul sub rotul i se obine reflexul
Pacientul aezat pe scaun reflexul rotulian se ia fie n poziie picior peste
picior, fie cu picioarele sprijinite pe sol, gambele fiind flectate pe coaps ntrun unghi de circa 100. n cazul din urm contracia cvadricepsului se simte
prin palpare.

6. Reflexul ahilian
Percuia tendonului lui Ahile are ca rspuns contracia tricepsului sural. Se poate
testa n mai multe poziii:
Pacientul n DD, cu mna stng se ridic vrful piciorului, membrul
inferior respectiv fiind cu coapsa n abd. i R.E., gamba i piciorul n uoar
flexie.
Pacientul st n genunchi pe scaun
7. Reflexul naso-palpebral (5-7)
Se percuta radacina nasului, bolnavii fiind cu ochii deschisi. Relatia consta in
inchiderea ochilor datorita contractiei muschilui orbicular.
8. Reflexul maseterin (Vs.-Vm.)
Se percuta mentonul, bolnavul avand gura interdeschisa. Reactia consta in
inchiderea gurii prin contractia muschiului maseter.
9. Reflexul pectoral (C5 D1)
Se percuta tendonul marelui poectoral si se obtine abductia si rotatia interna a
bratului.
10. Reflexul scapulo-humeral (C4-C5)
Se percuta marginea omoplatuluisi se obtine reactia sa.
11. Reflexul medio-pubian (T6-T12, L2-L3)

Bolnavul fiind in decubut dorsal se percuta sinfiza-pubiana. Reactia consta in

adductia coapselor si contractia dreptilor mari.
B. Reflexele cutanate
Const din contracii involuntare ale unor muchi sau ale unui grup muscular
provocate prin excitaia regiunii corespunztoare a pielii. Ele se caracterizeaz excitnd
pielea cu un vrf nu prea ascuit pentru a nu provoca reacie de aprare.
1. Reflexul cutanat plantar
Excitaia susinut pe pielea plantei pe marginea extern, mergnd de la clci spre
degete produce flexia degetelor. O leziune piramidal determin modificarea profund a
acestei reflexe, rspunsul fiind extensia degetului mare semnul Babinski. n raport cu
intensitatea leziunii piramidale semnul Babinski se poate nsoii de desfacerea n evantai a
celorlalte degete. Semnul apare n mod fiziologic la copii sub un an deoarece fasciculul
piramidal nu este mielinizat.

2. Reflexul cutanat abdominal

Pacientul este n DD cu picioarele flectate uor pentru a obine relaxarea muschilor
abdominali.
a) Reflexul abdominal superior
Se excit pielea abdomenului mergnd pe o linie paralel cu rebordul costal
b) Reflexul abdominal mijlociu
Se excit pielea abdomenului mergnd pe o linie transversal n dreptul
ombilicului
c) Reflexul abdominal inferior
Se excit pielea abdomenului pe o linie paralel cu arcada crural.
3. Reflexele cremasteriene (L1-L2)
Bolnavul in decubit dorsal este solicitat sa imprime o usoara miscare de abductie si
rotatie externa a membrelor inferioare. Excitarea tegumentelor de la nivelul fetei superointerne a coapsei, va declansa ridicarea testiculului homolateral, prin contractia muschiului
cremasterian.
4. Reflexul anal extern (S3)
Bolnavul se afla in pozitie genu-pectorala. Se excita cu vata tegumentele din
apropierea anusului si se obtine ca reactie de raspuns o contractie a sfinterului anal.

Aspecte patologice
I. Reflexele osteo-tendinoase pot sa fie exagerate cu aspect pendular, diminuate sau abolite,
cat si cu aspect inversat.
a.

Exagerarea reflexelor osteo-tendinoase consta intr-o reactie de raspuns

exagerata, iar amplitudinea miscarii depaseste limitele normale. Contractia
musculara poata avea un caracter difuz in sensul ca sunt antrenati si alti muschi
decat cei care participa la reactiile reflexe normale. O singura excitatie
declanseaza contractii musculare succesive, reactii cunoscute ca reflexe osteotendinoase polichinetice. O forma particulara a reflexelor osteo-tendinoase
polichinetice este reprezentata de clonus. Prin clonus se intelege o succesiune de
miscari trepidante cu caracter repetitiv care uneori pot sa devina inepuizabile.
- Clonusul rotulei se declanseaza prin elongarea sau intinderea brusca a
muschilui cvadriceps. Pentru obtinerea sa examinatorul fixeaza cu
degetele sale marginea superioara a rotulei bolnavului, producand
deplasarea ei brusca, de sus in jos. Reactia consta intr-o miscare de dutevino a rotulei, determinata de contractie si decontractia cvadricepsului.
- Clonusul priciorului se realizeaza producand o miscare brusca de flexiune
a piciorului pe gamba, genuchiul fiind semi-flectat. Se observa un clunus
al piciorului explicat prin contractia si decontractia succesiva a tricepsului
sural.
Exagerarea reflexelor osteo-tendinoase este semnificativa pentru leziunile
cailor piramidale, exteriorizate prin pareze sau paralizii spastice. In mod
exceptional, exagerarea reflexelor osteo-tedinoase este determinata de alte
cauze: nevroze, hipocalcemie, hipertiroidism, intoxicatie cu strictina etc.
De asemenea, la copii pana la varsta de 1-2 ani reflexele osteo-tendinoase
sunt exagerate, fiindca faculele piramidale nu sunt mielinizate.
b. Reflexele pendulare reprezinta o forma reactiva deosebita observata in cursul
examinarii reflexelor patelar si tricipital si consta in oscilatii pendulare ale gambei
sau antebratului declansate de percutia tendoanelor explorate. Aceste miscari
pendulare se datoresc hipotoniei musculare din sindroamele cerebeloase si coreice.
c. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteo-tendinoase pot sa fie explicate prin cauze
multiple:
Procese patologice care afecteaza radacinile posterioare: radiculitele, tabesul etc.
Leziuni localizate la nivelul maduvei spinarii: poliomielita acuta sau cronica, tumori
medulare, scleroza laterala amiotrofica intr-o faza evolutiva avansata, siringomielia,
mieloza funiculara etc.
Afectarea radacinilor anterioare: radiculitele anterioare, poliradiculonevrite,
polinevrite.
Abolirea reflexelor osteo-tendinoase exista in faza flasca a sindroamelor piramidale.
d. Reflexele inversate constau in reactii de raspuns invers fiind explicate prin
propagarea excitatiei la muschii vecini si cu deosebire la antagonisti.

II. Reflexe cutanate sunt abolite si diminuate in leziunile piramidale fiindca ele nu
mai sunt facilitate prin leziunea caii piramidale. In mod normal reactiile lor de raspuns
sunt transmise celulelor motorii din coarnele anterioare ale maduvei spinarii prin
intermediul fasculelor piramidale. Reactia de raspuns inversa a reflexului cutanat plantar
este cunoscuta sub numele de semnul lui Babinski.
III. Reflexe piramidale patologice (pg.109-110)