Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
'
Etiologie
agenezii vaginale, septuri
hipoplazii
inflamaii(vaginite, cervicite)
fibromiom cervical
sinechii cervicale
modificri ale glerei de ordin imunologic
Afeciuni dobndite:
absena chirurgical a ovarelor;
chisturi ovariene;
tumori active endocrin;
inflamaii;
endometrioza;
sdr.ovarelor polichistice;
insuficiena fazei luteale;
hiperprolactinemia;
afeciuni ale tiroidei, obezitate;
Anamneza
Examen clinic general
Examen genital (EVV i EVG)
Investigarea factorilor cervicali
frotiu cito-bacteriologic col uterin;
culturi specifice: chlamydia, mycoplasma, ureaplasma;
test postcoital;
Anamneza
date generale
antecedente personale fiziologice
antecedente obstetricale
antecedente ginecologice
contracepia
comportament sexual
antecedente personale medico-chirurgicale
antecedente heredo-colaterale
prelevri:
FCB,
culturi col uterin
FCD
evaluare uter;
apreciere endometru i cavitate
uterin;
evaluare trompe uterine;
evaluare ovare;
dimensiuni, volum
ovarian;
aprecierea rezervei
ovariene;
monitorizarea ovulaiei;
patologie ovarianovare polichistice, tumori
ovariene, OPK;
Indicaii:
infertilitatea primar sau secundar
avortul habitual
Contraindicaii:
BIP
hemoragii uterine
suspiciune de sarcin
galactozemie
Indicaii:
infertilitate primar sau secundar
avortul habitual
Contraindicaii:
BIP
hemoragii uterine
alergie la substana de contrast
suspiciune de sarcin
Valoare diagnostic
rezultate fals pozitive 15-20% cazuri
rezultate fals negative 20-40% cazuri
Indicaii:
paciente cu contraindicaii pentru celioscopie (datorit
riscurilor anestezice)
Contraindicaii:
retroversie uterin(relativ)
obstrucie fund sac Douglas
tumori pelvine mari
BIP acut
Complicaii:
perforaii tubare, anse (la introducrea endoscoului sau a
uterului daca uterul este retroversat)
Avantaje
se poate practica n ambulator
relativ ieftin
Indicaii:
obstrucie tubar proximal (depistat prin HSG sau HSSG)
patologie endometrial depistat ecografic: polipi, sinechie
uterin, malformaii uterine
avort habitual
infertilitate de cauz neprecizat
Contraindicaii
infecii genitale
sarcina
Complicaii:
locale
generale
Indicaii:
obstrucii tubare evideniate de Hsg sau HSSG
suspiciune de endometrioz
suspiciune de OPK- rol teraputic
sterilitate de cauza neprecizat
Contraindicaii
boli generale severe ce contraindic anestezia
tulburri de coagulare
infecii acute
peritonit
Complicaii:
anestezice:
complicaii pneumoperitoneului
incidente la introducerea trocarelor
complicaii n timpul interveniei chirurgicale
complicaii postoperatorii
HSG
Apreciaz simultan uterul i trompele
nu da informaii despre structurile pelvine
rezultate fals negative
iradiere
HSSG
Metod de ambulator
nu necesit anestezie
complicaii minime
fr iradiere
Celioscopia
Vizualizare direct
posibilitatea efctuarii interveniior terapeutice
Necesit anestezie general, necesita echipament necesar
Riscul unor complicaii severe
salpingoliz
codonoliza
salpingostomia
implantarea tubo-uterin
tubare termino-terminale
plastia tubar
tubare termino-terminale
plastia tubar
Anamneza:
Contraceptie
Atcd ginecologice si obstericale:
chisturi, patologie cervicala, metode de dg si tt (laparotomie,
celioscopie, histero, tt hormonale)
atcd infectioase in sfera genitala
sarcini, nasteri, avorturi
Historicul fertilitatii:
Debutul raporturilor sexuale regulate, neprotejate (partenerul
actual/alti parteneri)
Frecventa raporturilor
Cronologia raporturilor
Investigatii anterioare:
Curba termica, dozari hormonale, HSG, celioscopie
Tratamente anterioare
Antiinfecioase, inductori de ovulatie, metode de reproducere
asistata
Examenul clinic
General
Ginecologic
Inspectie, examen cu speculum, tuseu
prelevri:
FCB,
culturi col uterin
FCD
! Nu uitati de sini
Paraclinic
Imagerie:
Echografia endovaginala
evaluare uter;
apreciere endometru i cavitate uterin;
evaluare trompe uterine;
evaluare ovare;
HSG
Fertiloscopia - paciente cu contraindicaii pentru celioscopie
(datorit riscurilor anestezice)
Histeroscopia
Celioscopia
Imagerie CT/RMN pelvina sau hipotalamo-hipofizara
Biopsia de endometru
Temperatura bazala
creste dupa ovulatie, in momentul in care progesteronul atinge 4ng/ml, cu aproximativ
0,4 grade si dureaza pe parcursul fazei luteale (platou termic). Ovulatia se produce in
.ziua anterioara primei cresteri a temperaturii bazale.
Temperatura bazala
.
Mucusul cervical
Filamente de
mucopolizaharide, apa,
cristale de NaCl.
Mucusul cervical
Interpretarea ntre lam i lamela este nsa subiectiv cci este imposibil de a standardiza
mrimea i forma interfaei sperma-mucus ntr-o preparare lamelar plan.
Interpretarea cu Aspiglaire este de preferat :
spermatozoizii penetreaz mucusul, peste 90% sunt mobili n TD
spermatozoizii penetreaz mucusul < 500 m de la interfaa sperm-mucus
spermatozoizii ptrund n mucus dar devin rapid imobili : mobili pe loc
nici un spermatozoid nu ptrunde n mucus (WHO 1999)
Exist o bun corelaie prognostic ntre un test clar pozitiv i un test complet negativ i
apariia sarcinii.
sunt foarte importante: momentul recoltrii i locul recoltrii precum i efectuarea n prealabil
a unui examen de gler.
Testul de penetrare ncruciat in vitro - presupune punerea n contact pe de o parte a glerei partenerei cu sperma partenerului i cu o
sperma martor, iar pe de alt parte punerea n contact a spermei partenerului cu o gler martor. Foarte util n determinarea implicrii factorului
feminin sau masculin, sau a ambilor n infertilitate
Indicaii : TPC negativ cu caracteristice spermatice bune sau TPC insuficient/ sau mediocru
Migrare
Glera
Glera
Glera
rezultat
partener
partenera
martor
a
+
+ sperma
+
sperma
martor
sperma
partener
partene
r
Migrare
buna
buna
buna
bun
Migrare
proasta
buna
proasta
sperma
cauza
Migrare
proasta
posta
buna
glera in cauza
Migrare
proasta
proasta
proasta
mixt
in
Dozari hormonale
Estrogenii
Estradiolul
Progesteronul
Dozat in faza luteala Z19-Z21
valori normale 4-25 ng/ml
valori <4 : nu a avut loc ovulatia
valori de 4-11ng/dl (repetat ): insuficienta de faza luteala
completat cu urmarirea ovulatiei si biopsie endometriala
crescut
in faza foliculara de cautat o patologie SR
Androgenii
Principalii androgeni: testosteronul, delta 4 androstendionul,
DHEA si DHEAS
Testosteronul
30% origine ovariana
70% provenit prin conversia periferica a a DHEA si delta 4
androstendionului
Delta 4 androstendionul are origine ovariana 50-60% si ovariana
40-50%
DHEA are origine 80% suprarenaliana
DHEAS origine 95% suprarenaliana
Dozarea lor in tulb ovulatie
Gonadotropii
Dozarea in zilele 2-5 ale ciclului
FSH
Valori <12UI/ml normale (valorile mici nu au
semnificatie clinica totdeauna datorita secretiei pulsatil)
>12 (>20 UI/ml) cu un estradiol crescut prognostic rezervat al
infrtilitatii
LH
scazut in hipogonadismele hipogonadotrope si crescut in distrofiile
ovariene
Inhibin
Activin
Activity
Complex
Inhibin A
Inhibin B
Activin A
Activin AB
Activin B
Inhiba FSH
Stimuleaza FSH
Inhibina
nivelul normal >45pg/ml
se dozeaza in primele 5 zile ale ciclului
martor pentru calitatea foliculara superior FSH-ului
(secretata de cel granuloase) si pentru rezerva foliculara
Prolactina
normal valori <25 ng/dl, variaza putin cu ciclul
menstrual
dozare matinala, fara stimularea prealabila a sinilor
200ng/dl sugestiva pentru un adenom folicular
(usor) crescuta in stress, perioada postprandiala,
estrogenoterapie, sarcina, hipotiroidie, insuficienta
renala, medicam
Normal
Low
Very Low
Rezerva ovariana
defineste aptitudinea ovarului de a produce ovocite
fecundabile in cadrul unui ciclu spontan sau stimulat adica
precizeaza sansa de a obtine o sarcina spontana sau dupa
tratament
Dozari bazale:
FSH, estradiol, inhibina B dozati in zilele 2-5 ale ciclului
Teste dinamice
Testul la clomifene:
Clomifene citrat 100mg/zi ziua 5-9 cu
masurarea FSH ziua 3(valori sub 12) si ziua 10 (valorile trebuie sa fie duble).
daca se dozeaza progesteronul, o valoare mai mare de 11ng/ml in ziua 19 indica ovulatia.
lipsa de raspuns indica o insuficienta gonadica centrala.
Test la FSH
Alte explorari
Explorarea tiroidian: TSH, FT4, AAT
Suprarenala
Bloc de 21 OH sau 11OH cu relevare tardiva:
dozare 17OH progesteron si DHEA preferabil
in primele zile de menstra
Cushing la debut : CLU
Testul la progesteron
Progestativ timp de 5-10 zile
Hemoragie de privatie in caz de impregnare estrogenica
un tract genital normal.
Citratul de Clomiphne
Factor nonsteroidian capabil de a interactiona cu proteina de legare a receptorului
estrogenic similar estradiolului dar mult mai prelungit efect antiestrogen
La nivel HT impiedica efectul feed-back-ului neg al estrogenilor
endogeni normalizeaza secretia de GN-RH secretia gonadotropa
normalizeaza recrutarea foliculara, selectarea foliculului dominant si
dezvoltarea acestuia
Doza standard este de 50 mg/zi din zilele 2-5 ale manstrei timp de 5 zile
Conditia este sa existe o secretie preexistenta de estrogeni
Efecte adverse:
Efectul antiestrogen poate influenta calitatea mucusului cervical
Valuri de caldura, scotoame, cefalee, hiperstimulare ovariana
? Cresterea riscului de cancer ovarian
Contraindicatii:
Chist ovarian
Sarcina
Insuficienta hepatica
Metformin
Ca tratament adjuvant/singur pentru inducerea ovulatiei la
pacientele cu PCOS
Metforminul creste sensibilitatea la insulina si scade
gluconeogeneza hepatica reduce hiperinsulinismul
reduce LH bazal si stimulat reduce concentratiile de
testosteron creste raspunsul la clomipheneEfecte adverse:
Greata, varsaturi, diaree
Doza 850 mg x 2/zi in doze progresiv crescinde in timpul
mesei
FSH recombinant in doze mici 37,5UI/zi
Absenta raspunsului
Mucus de calitate proasta estrogeni intravaginali?IA-IU
Dezvoltare inadecvata a foliculului incepi CC din ziua 2
Sdr folicului nerupt administrarea de hCG 10 000 cind
foliculul are 23-24 cm
Insuficienta de faza luteala progesteron incepind cu 48
ore d ela ovulatie
Cauta hiperPRL, cauza tiroidiana
Gonadotrophinele
Inducerea ovulatiei cu gonadotrophine la mare
1968; Hmg ca inductor de ovulatie
cu 75 UI de FSH si &%UI de LH
Puregon cu subunitati beta de FSH
Gonal F/Folistim cu subunitati apha de FSH (inginerie genica)
LH recombinant
Efecte adverse:
Sarcini multiple (24-33%)
Sarcini ectopice (5-8%)
Avorturi spontane(15-21%)
Torsiune de ovar
Hiperstimulare ovariana
GnRH
Pompa de GnRH peste infertilitatea hipotalamica ce
elibereaza pulsuri la 60-120 min incepind cu 5ug/puls
iv sau 5-25ug/puls subcutan
Cauze hipotalamo-hipofizare
nfometare, boli cronice
Deficit gonadotrop izolat i sdr Kallmann
Sdr Prader Willi
Ataxia cerebeloas
Hipoplazie adrenal congenital
Mutaii ale receptorului GnRH, mutaii ale subunitilor ale
FSH/LH
Sdr Cushing, hiperprolactinemia, panhipopituitarism
Hemocromatoza
Cauze testiculare
Defecte de dezvoltare i structur
Mutaii ale receptorului LH
Sdr Klinefelter, brbaii XX
Anorhidia bilateral
spermatogenic
Defecte ctigate
Orhita urlian
Traumatisme testiculare
Iradiere
Medicamente (spironolacton, ketokonazol, ciclofosfamida),
toxine ambientale
Autoimunitatea
Boli febrile
Boala celiac
Boli neurologice (paraplegia)
Complicatii:
Infertilitate:
frecventa variaza in functie de localizarea unilaterala sau bilaterala si momentul rezolvarii terapeutice
(90% in caz de criptorhidie bilaterala la adult)
in criptorhidia unilaterala fertilitatea nu este semnificativ compromisa
Malignizare:
riscul de cancer testicular este de 3-5%, de 4-7 ori > pop gen
cea mai frecventa forma este semiomul (inainte de descindere) sau tumora de cel germinale (in caz de
orhidopexie); 20% apar in testiculul controlateral.
Hernie inghinala (procesus vaginalis ramine deschis)
sindromul
FSH/LH
Reprezint tratamentul de elecie n cazurile de hipogonadism hipogonadotrop. S-a ncercat stimularea
spermatogenezei cu acest tratament i la pacienii eugonadotropi cu oligo-astenospermie. Eficacitatea
este redus
hCG 1000-2500 UI X 2/sapt, 6 luni apoi
hCG x 2 /sapt +
hMG 150 UI x 3 /sapt, s.c.
Sau
FSH HP 150 x 3/sapt sc (FSH HP = FSH hight purified)
sau
r FSH 75 - 150 UI x 3/sapt
Continuarea tratamentului doar cu hCG permite mentinerea spermatogenezei dar cu scaderea
concentratiei spermatice sI a scaderea discreta a volumului testicular in eventualitatea dorintei unei
alte sarcini
Cazurile rezistente la tratamentul cu GnRH au ca factor etiologic mutatii ale receptorului GnRH
spermatogeneza apare
la 6 luni de tratament daca V testicular initial 4 ml
la peste 9 luni de tratament daca V testicular initial < 4 ml
V testicular la care apare spermatogeneza 8 ml
este nevoie de o medie de 20,5 luni de tratament pentru obtinerea unei sarcini
daca la 20 luni de tratament sau la 8 luni de la obtinerea unei concentratii de 5 milioane de
spermatozoizi n ejaculat nu apare sarcina spontana se recomanda o metoda de reproducere
asistata
Reactii adverse:
Ginecomastie - se rec doza cea mai mica de hCG capabila sa mentine concentratia
testosteronului la limita inferioara a normalului
Aparitia de Ac anti GnRH depind de
pubertatea instalata spontan sau prin tratament gonadotrop
absenta altor insufiente hipofizare multiple sau ai altor factori adversi ai infertilitatii
nivelul initial al inhibinei > 60 pg/ml
absenta criptorhidismului din antecedente ( 50% din pacientii cu insuficienta
hipotalamo-hipofizara si criptorhidism ramin azoospermici in pofida tratamentului)
Se pare ca nu exista avantaje pentru un tratament sau altul in ceea ce priveste
cresterea in volum a testiculelor, obtinerea spermatogenezei si a sarcinilor dar sub
GnRH efectul este mai rapid
inseminarea intra uterina - metoda cea mai folosit datorit tehnicii relativ
simple i a indicaiilor multiple:
IA-IU
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
Indicaiile sunt
sterilitatea tubar
sterilitatea inexplicabil
anomaliile marcate ale spermei : oligospermii, autoimunizri, azoospermii
obstructive.
PZD (partal zona disection) - crearea unei mici bree n zona pellucida ce permite
ICSI poate fi efectuat cu un numr foarte redus de spermatozoizi din ejaculat sau obinui prin
extracie epididimar sau puncie testicular. Dei o speran pentru multe cazuri disperate,
prezint i riscuri prin transmiterea unor modificri cromozomiale i anume a mutaiilor genei
CFTR, microdeleii de crz Y sau chiar pentru sdr Klinefelter