Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie. Semantica
BPOC: minim reversibil
Astm: reversibil spontan/ tx
Definitie GOLD
o Afectiune plurifactoriala (genetic, constitutional, poluare cronica)
o Scadere progresiva si lenta VEMS (cu reversibilitate minima, nesemnif)
o Sindrom inflamtor cronic= rasp la factori iritativ cronici
Cuvinte cheie din def GOLD
o Conditionare genetica (predispozitie)
o Progresivitate sindrom obstructiv (scadere VEMS)
o Inflam cronica prin noxe (fumat/ factori mediu profesionali/habituali)
Emfizem: fara fibroza evidenta
Vechii fumatori (>20 ani) = tusitori cronici
Ddx boli obstructive cronice ireversibile:
o Fibroza post-TB
o Sarcoidoza
o Bronsiectazii
o Fibroza chistica
o Bissinoza
o Bronhiolite obliterante (post-virale/ transplant)
Cel mai greu de ddx: AB (pot co-exista- astmatici care fumeaza de mult timp)
Consecinta tardiva: IRCO
Complex boli cronice- asociere frecventa BPOC
o Ateroscleroza + boli vasc
o DZT2
o Hepatita cronica
o Osteoporoza
o Miopatie cronica
o Unii: + depresie
Epidemiologie
Tari cu prevalenta fumat: 30-50%
1 miliard fumatori Terra
Loc 3 in lume pt all-cause mortality 2020
Loc 5 pt pierdere DALY
Ro
o M (65-74 ani) in 1984: 400,000 (primul loc atunci)
o 800.000 fumatori + bronsita cronica
o 120.000 BPOC
o 30-35.000 IRCO
o 13-14.000 oxigenotx la domiciliu
o Fumat (2011):
Subiecti >40 ani prevalenta = 6%
26% fumatori activi
2% fumatori ocazionali
Factori risc
Scadere anuala VEMS normal: 15-30 ml/an
Actiune
o Inainte nastere: dezv aparat resp
o Copilarie + crestere: nivel max redus
o Faza platou: debut precoce declin
o Faza declin: ritm accelerat
Valoare VEMS depinde de 3 factori
o Valoare start (parametrii la nastere)
o FR externi
o FR individuali
La nastere: fc resp= conditionata genetic
Prematuritate ---> dimensiuni pulm mai mici
Fumat matern
o Copii CV pana la 10% mai mic (fata de nefumatoare)
o Risc crescut inf resp primii ani viata
Pneumonii grave sugar ---> sechele indelebile
Patogenie/ remodelare
Fum tigara: >4000 subtante volatile distincte
ECM compozitie:
o 60-70%: proteoglicani (larg majoritati in alte tesuturi)
o 25-30%: fibre elastina
o 0,5%: fibronectina
Enzime proteolitice: elastaza, MMP
Surse elastaza: PMN, MO excitate
MMP:
o Colagenaza ---> degradare pg
Factori circulanti plasmatici:
o Cea mai imp: A1AT
o Alte: beta-1-anticolagenaza, alpha-2 macroglobulina
Teorie 1: dezechilibru proteaza- antiproteaza
o PiZZ= extrem rar (1,5-2% BPOC)
Teorie 2: dezech oxidanti- antioxidanti
o Inhibare locala AAT
o ? Afectare ECM
Efect local fum ---> VLA-1 ---> MO activate, PMN ---> L CD8+ (CD25) ---> activare FO, mio-FO
Procese renegerare
o Activare MO
o Eliberare factori crestere + citokine fibrozante
o Activare FO, mio-FO
o Liza + sinteza fibre elastice
5. Crestere sinteza fibre coagen
6. Depunere fibre colagen
7. Remaniere ECM
8. Activare MMP + inhibitori
Remodelare bronsica ---> rezistena la flux x15
Modificare fibra musc neteda- hiperplazica, veloce ---> HRB
Clinica
Principalele sx: tuse cronica prod + dispnee efort + scadere cal viata
Cea mai frecv cauza prezentare= dispnee efort
o Cand este manifesta ---> asociere cu disc obstructiva
o Tardiv: + utilizare musc accesorie
Tuse cronica- precede/sincrona cu debut dispnee in 75%
o Matinala, initial intermitenta, apoi zilnica
o Fumatorii se plang mai rar
Sputa obisnuita= albicioasa + aderenta, carac mucos
Exacerbare BPOC= vol creste, purulent (semn PMN)
Expectoratie zilnica, purulenta ---> 80% cazuri= BPOC
CAT
o 8 afirmatii; 0-5; scor max= 40, semnificativ >=10
o Subiectiv
o Monitorizare impact boala
mMRC
o 0-5 puncte; semnificativ >=2
o Obiectiv
Berg
o Dispnee fupa effort imediat
o Test mers 6 min
o Bolnavul apreciaza dispneea de la 0 (fara) - 10 (extrem de severa)
VEMS <30% ---> dispnee efort minim
Wheezing ddx
o Cornaj
o Pseudowheezing laringian emotional
o Resp zgomotoasa cu haraiala = mai caracteristica BPOC
SAS:
o Sx: somnolenta diurina, somn neodihnitor, tulb conc/ memorie, sforait intens, apnee
o Chestionar Epworth
Px
Sensib + spec reduse;
Inspectie semnificativa tardiv
Cianotici + dispnee repaus + pozitie lupta
Modificari inspiratorii
o Musc accesorie gat: contractie scaleni + SCM
o Torace: semn Hoover
Parte superioara: inainte + in sus
Parte inferioara: scade diam transversal
o Tiraj costal
o Depresie supraclavicular + suprasternal
Modificari expiratorii:
o Utilizare musc abdo in expir
o Expir prelung
Manevra Hirtz: diminuare excursie hemi-diafragme
Ausc
o Murmur vezicular difuz diminuat
o Expir prelungit
o Raluri ronflate/ sibilante
Semne severitate
o Utilizare m accesori
o FR > 25
o AV > 110
o Semne oboseala musc (depresie abdo in inspir)
o Flapping tremor (encefalopatie hipercapnica)
o Alterare consteinta (somnoleta/ coma I-II)
Dx
Suspiciune Asociere clinica + context etiologic (min 20 pachete/an; 10-15 ani expunere prof)
Confirmare Spiro/pneumotahograma
VEMS/CVF <0,7 dupa bronhodiltator (15 min dupa 4 puff Ventolin)
Ddx AB: atopie, exacerbari paroxistice- reversibilitate mai rapida, crize des nocturne,
reversibilitate beta-mimetice/ CS
Bronsiectazii
Sindrom post-TB
Bisinoza
Mucoviscidoza (variante incomplete cu predom resp)
Ix
EFR Spiro, pletismografie, KCO
Spiro
Pneumotahograma= curba flux-vol
Indice integrativ: co-op, m respiratori, elasticitate parenchim/ perete
Indice Tiffeneau: VEMS/CV
Pot avea grad semnificativ reversibilitate
o Crestere VEMS min 12% valoare teoretica/ 15% valoare de baza
o Crestere VEMS cu 200 ml
Disfunctie vent pt dx= persistenta
Pletismografie/ tehnica dilutie He
Masoara CPT, VR
Pot obiectiva sd hiperinflatie
KCO/ TLCO
Scazute <--- emfizem
Gaze Indicatii
BPOC moderat/sever
sO2< 92% aer, repaus
?oxigenoterapie
Oxigenotx > 4 L/min ---> deprimare centri resp, hipovent, acumulare CO2
Rx torace Saraca in modificari
Uneori: hiluri marite (comp vasc) / parenchim pulmonar= murdar
Obiectivate bule emfizem: CT
Centrolobular Panacinar
Aspect neomogen Distructie omogena
Zone hiperclare, avasculare
NU au perete
Recomandata la dx
Indicatii ix
Ix rutina Pneumotahograma: VEMS, CV, MEF 25-75, MEF50 + rasp la
bronhodilatator
Rx toracic
+/- DLCO
Ix BPOC moderat/ sever: + Gaze
ECG
Hemorama
Pletismografie/ tehnica dilutie He
Pt tineri + emfizem sever AAT (normal 150-350 mg/dl)
Suspiciune AB provocare nespecifica (histamina/ metacolina)
Obez/semne SAD polisomnografie
? HTP/ cord pulm cronic Ix hemodinamice
Ecocardio
HTP + planificare interv Cateterism cardiac
toracica (rezectie bule/
transplant)
Prognostic (VEMS)
o <60 ani + VEMS >50%: supravietuire 5 ani = 90%
o >60 ani + VEMS <50%: supravietuire la 5 ani= 75%
Declin accelerat VEMS: supravietuire la 10 ani= 30%
o VEMS < 750 ml:
Mortalitate la 1 an = 30%
Mortalitate la 10 ani= 95%
Tx
Evaluare Dx= clinic (anamneza + px) + confirmare spiro (putin reversibila/ ireversibila)
initiala Impact BPOC la nivel individual
Evaluare co-morb, in special
CV: HTA, cardiopatie ischemica
Digestive: ulcer duodenal, hepatopatii
SAS
Metabolice: obezitate, DZ, dislipidemii
Tumori maligne
Severitate in fc de VEMS post-bronhodilatator
usor VEMS >80%
moderat VEMS 50-80%
3. sever VEMS 30-50%
4. f sever VEMS <30%
Clasificare GOLD
Risc scazut: I/II obstr VEMS / 0-1 exacerbari/an
Risc crescut: III/IV obstr VEMS / >=2 exacerbari/an
Sx reduse: CAT <10/ MMRC 0-1
Sx semnificative: CAT >=10/ MMRC >=2
Risc Sx
A Redus Reduse
B Redus Semnif
C Semnif Reduse
D Semnif Semnif
Ix in per stabila De baza Px
Ix suplimentare Evaluare co-morb CV
Rx
Spiro
Alternative BPOC mediu/sever (VEMS <50%): gaze, hemograma, eco
Tanar <40 ani non-fumator: A1AT, test sudoare, CT (bronsiectazii/
pat intersitiale)
Indicatii fibrobronhoscopie
Hemoptizie
Anomalii rx: hiluri asimetrice
Pneumonii repetitive
HTP semnificativa
?SAS: polisomnografie
?TEP: CTCI
Supraveghere La 6/12: sevraj tabagic, adecvare tx, aderenta tx, gaze (Cel putin sO2)
termen lung La 12/12: spiro, ECG
? Reabilitare resp
Profilaxie Primara
primara + Combatere tabagism (mai ales adolescenti, 40-45 ani)
secundara Expunere prof
Secundara
Sevraj fumat
o Dupa 1-2 ani: rata scadere VEMS= comparabila nefumator
o 45% succes: psihotx + vareniclina
o 9% tenatative spontane
o Alt: subst nicotina/ bupropion
Abx: NU
Vaccin anti-pneumo:
o > 65 ani
o Mai tineri + co-morb severe, mai ales CV
Vaccin antigripal anual
o Pt varstnici + forme severe BPOC
Tx farm Bronhodilatoare + CS+ alte medicatii
Bronhodilatatoare
Amelioreaza dispnee, toleranta effort
Fara ameliorare parametrii functionali la test cu betamimetice / VEMS
Explicatie: reducere distensie pulm, eliminare air trapping
Schema max = betamim + anti-col + teofilina retard
Betamimetice Beta2, adenilciclaza submembranara, crestere AMPc,
scadere Ca
Reotrinhibitie sinteza betareceptori ---> tahifilaxie: corectibil
prin +CS
BADSA: salbutamaol, fenoterol, terbutalina
Efect in 2-5 min de la admin
Doze uzuale (6-8 puffs/zi) ---> EA mici
PO: tahicardie, tremor extrem
Nebulizare (2,5-5 mg) in 15 min in IR severa
Doze mari- EA mici (tahi sinus, tremor discret extrem,
hipoK)
BADLA: salmeterol, formoterol, indacaterol
Medicatie fond
Putine EA
Salmeterol/ formoterol: BD
Indacterol: doza unica, efect superior
Efect formoterol: instalare rapida (3-5 min): poate fi
admin PRN in loc de BADSA
Scadere nr exacerbari
Efecte in vitro
o Stimulare tansport mucociliar
o Citoprotectia mucoasa bronsica
o Activ anti-neutrofile
o Limitare remodelare bronsica
Tahifilaxie mai putin exprimata in BPOC
Anticolingerice Ipratropium, tiotropium
Blocare M1, M2, M3
Ipratropium
La 6-8h (6-8 puffuri/ zi)
Tiotropium
Admin unica
Ameliorare cal viata, reducere exacerbari
EA neglijabile: NU sunt dovedite risc adenom prostat (-
supradoza)/ glaucoma (- admin oculara)
Efecte minore: constipate, uscare secretii, gust metalic
Teofilina Efect inferior bronhodilatatie
Tx asociativa, secundara pt pt severi
Indicatii
Sx nocturna persistenta
SAS
IR importanta
EA: insomnie, tahi sinusal, nervozitate, tremor
Dozare plasmatica la debut
Metabolizare hepatica constanta
Doza= 10 mg/kg/zi
Doza totala max = 600 mg/zi
Priza OD/ BD ---> complianta inalta
CS
Eficienta inferioara < AB
CSI
o In perioada stabila
o La VEMS< 50%/ stadiile 3,4 / exacerbari frecvente (>=2/ an)
o NU infl rata degradare anuala VEMS
o Amelioreaza cal vietii + reduce rata exacerbari
Tx asociativ CSI + BADLA
o Potentare reciproca: tranlocare sporita complexa CS/GR, derepresie
sinteza betareceptori,blocare sinteza citokine
o 50 mcg salmeterol + 500 mcg fluticazona
o 9 mcg formeterol + 320 mcg budesonid
Tx maxima grupe C + D
CSI + BADLA, anticolinergic lunga durata, teofilina retard/ roflumilast +
BADSA PRN
Tx nonfarmacologic
Indicatii in perioda stabila
Oxigenotx
o Indicatii O2
PaO2 < 55 mmHg sub tx
PaO2 55-60 + poliglobulie/ cord pulmonar cronic
o Min 15-16h/zi, inclusiv noaptea
o 2-3 L/min
o Titrare
Pulsox nocturna continua (88%-92%)
Gazometrie arteriala (PaCO2)
Monitorizare clinica (cefalee matinala = hipercapnie semnif)
VNI- BIPAP indicatii
o Oxigenotx + PaCO2 >55 mmHg
o Oxigenotx + saO2< 88%
o Exacerbari frecv >=2/an
o Obezitate
o SAS
o IRC hipercapnic
Reabilitare resp (PRR)
o Observatii
Supravietuire ameliorata doar intr-un studiu (dar nu semnif statistic)
Sx redusa semnif: in special dispnee: activ curente/ eforturi submaximale
Cal vietii ameliorata: 6-8/52 ---> remanente 18/12 (tinta= program zilnic mers)
Costuri medicale BPOC= 6-7x AB (mai ales exacerbari + O2 cronic); PRR reduce
internari pe 3-8 ani
Scadere exacerbari in primul an dupa PRR
o Criterii includere
Moderat/ sever
O2 lunga durata
VNI
Exacerbari frecvente
Pt externati recent dupa exacerbari
Au necesitat ATI + metode tx invazive
Depresie, marginalizare sociala
Criterii socio-ed + culturale
Exacerbare BPOC
Cauza cea mai frecv: inf bronsica
o Virale (>1/3): rino, gripale, paragripale, adenovirusuri
o Bacterii: Haemophilus, Branhamella, Chlamydia, Pseudomonas (rar)
CS Efecte
Grabeste remisiune dispnee/ sx
Ameliorare hipoxemie/ hipercapnie
Diminuare zile spitalizare
Scad risc recidiva pe 6/12
0,5 mg/kg/zi
< 40-50 mg/zi pred/ metilpred PO matinal
Doze se scad cu 10-15 mg/zi
Durata < 14/7