Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sntate
Studiu de politic sectorial
ECSHD
SECTORUL DE SANATATE1
Rezumat: Indicatorii de sntate n Romnia au nregistrat o mbuntire constant n
ultimul deceniu. Este important, ns ca acest proces s continue, iar pentru aceasta
factorii de elaborare a politicii n domeniul sntii vor trebui s realizeze patru
obiective fundamentale: (i) asigurarea unui acces sporit; (ii) reducerea poverii
cheltuielilor de sntate pentru populaie; (iii) orientarea cheltuielilor ndeosebi asupra
msurilor preventive i asistenei primare i (iv) mbuntirea performanei spitalelor i
a calitii serviciilor de asisten medical. In prezent cheltuielile pentru sntate sunt cu
precdere orientate spre asistena pe baza spitalizrii, care este costisitoare. Corectarea
acestui dezechilibru este un pas deosebit de important pe care Romnia l poate face
pentru atingerea acestor obiective n vederea mbuntirii indicatorilor de sntate i a
creterii beneficiilor de pe urma investiiilor publice n domeniul sntii. Nota de fa
dezvolt constatrile i concluziile celor mai recente lucrri n domeniul sntii ale
Bncii Mondial,e utilizate n cadrul programului Bncii de sprijinire a sectorului de
sntate din Romnia n urmtorii trei ani.
I. Indicatorii de sntate n Romnia i comparaii internaionale
1.
Dup o nrutire a indicatorilor de sntate la jumtatea anilor nouzeci,
acetia s-au mbuntit; dar Romnia continu s se situeze n urma rilor din
regiune. Unii indicatori de sntate ca, de exemplu sperana de via la brbai i ratele
standardizate ale mortalitii (SDR), s-au deteriorat la jumtatea anilor nouzeci, n timp
ce alii au continuat s se amelioreze. Mortalitatea matern i cea infantil sunt acum la
cel mai sczut nivel din 1970. Rata mortalitii infantile se situeaz sub media rilor cu
niveluri de venit asemntoare, n timp ce mortalitatea matern este cu puin peste
medie.2 Aceste rate sunt, ns, mai ridicate dect ale oricrei alte ri din Uniunea
European, i dect ale altor candidate la aderare.
Aceast Not a fost elaborat de Dan Sava i Rekha Menon cu ajutorul datelor i informaiilor furnizate
de Daniel Dulitzky, Richard Florescu i Truman Packard.
2
Comparaia internaional se face prin realizarea unei regresii lineare prin metoda celor mai mici ptrate a
indicatorului respectiv (de ex. rata mortalitii infantile) pe baza logaritmului valorii PIB-ului pe locuitor, la
paritatea puterii de cumprare. Starea de sntate n rile aflate la mare distan de linia regresiei poate fi
comparativ mai bun sau mai proast, n funcie de care indicatorul de sntate la care ne referim. De
exemplu, atunci cnd el se refer la mortalitatea infantil, rile care se gsesc sub linie nregistreaz
rezultate mai bune dect ne-am putea atepta prin prisma nivelului venitului pe locuitor al acestora.
Eantionul utilizat n regresiile din capitolul de fa cuprinde toate rile din regiunea Europa i Asia
Central pentru care exist date n baza de date OMS pentru Europa. Regresiile sunt ponderate cu
populaia.
Pag. 2 din 16
1970
1980
1990
1995
2000
2004
70
72
73
74
75
76
66
67
67
66
68
68
26
42
55
72
63
1.236
1.284
1.169
1.224
1.098
62
(2003)
1.076
49
29
27
21
19
17
116
132
83
48
33
24
2.
Exist, ns, mari diferene regionale ale indicatorilor de sntate, pe care
mediile pe ar le mascheaz. Rata mortalitii infantile la nivel de jude variaz ntre 9
(Bucureti) i 25 (Ialomia) decese / 1.000 nscui vii. Faptul se datoreaz n parte
diferenelor socioeconomice regionale, dar reflect i mari diferene n repartiia
resurselor publice pentru sntate.
3.
Figura1. Mortalitatea infantil i PIB pe locuitor
n Europa i Asia Central
4.
Persist, apoi, bolile transmisibile, iar incidena bolilor netransmisibile se
menine ridicat. Aa, de exemplu, dac apariia de noi cazuri de TBC a sczut constant,
de la 26566 n 2002 la 22860 n 20053, numrul lor se situeaz n continuare la cel mai
ridicat nivel din Europa. Romnia nregistreaz i cel mai mare numr de cazuri de alte
3
boli infecioase, precum sifilisul, hepatita viral, rubeola i oreionul (vezi Figura 3 i 4),
n bun parte ca urmare a unui nivel sczut de educaie i a standardului de via. Pentru
rezolvarea acestor probleme este nevoie de o abordare mai cuprinztoare care s includ
o evaluare a metodelor de prevenire i vaccinare i a rezultatelor acestora, msuri de
sntate public i educative, precum i metode de tratament mai bune.
5.
Indicatorii nesatisfctori ai strii de sntate relev o lips de accent pe
msurile preventive. Progresele nregistrate n prevenirea i controlul bolilor
cardiovasculare au fost reduse. Romnia nregistreaz cea mai ridicat rat a mortalitii
la cancerul cervical din Europa, n parte i datorit diagnosticrii trzii a bolii i
necunoaterii factorilor de risc i simptomelor.4 In plus, rata ridicat att a mortalitii
infantile ct i a mortalitii materne n regiune se datoreaz unei combinaii de factori
socioeconomici i calitii sczute a serviciilor de asisten medical primar, obstetric
i pentru nou-nscui.
80
48.89
60
50
31.73
40
30
2.64
United Kingdom
Ukraine
2.16
Sweden
2.46
Spain
0.80
Slovenia
Slovakia
3.78
Romania
2.99
Malta
Moldova
2.43
1.71
Iceland
Luxembourg
2.11
Denmark
6.73
Czech Republic
1.06
Croatia
Albania
0.22
10
2.90
20
Belgium
70
70
30.84
15.24
2.49
8.71
1.16
Norway
6.63
4.10
2.54
Netherlands
0.75
13.83
3.11
8.76
Denmark
7.57
9.41
10
Czech Republic
6.80
5.33
20
18.58
30
17.92
28.93
40
37.33
50
3.76
43.53
45.52
60
14.92
80
United Kingdom
Ukraine
FYR Macedonia
Sweden
Switzerland
Spain
Slovenia
Slovakia
Romania
Portugal
Poland
Malta
Iceland
Luxembourg
Hungary
Germany
Finland
Croatia
Bulgaria
Bosnia-Hercegovina
Belarus
Austria
Pag. 5 din 16
Figura 5. Cheltuielile publice pentru sntate ca procent din PIB, n unele ri, 2002
Germ any
Ic eland
N orway
Sweden
C zec h R epublic
Slov enia
C roat ia
It aly
N et herlands
Spain Aus tria
H ungary
Slov akia
D enm ark
Switzerland
Lux em bourg
Greec e
Belarus
Lithuania
Poland
Turkey
R om ania
Bulgaria
Est onia
R us s ian F ederation
U kraine
Lat v ia
Turkm enistan
4
2
F ranc e
Malta
R epublic of Moldov a
U zbekis tan
Ky rgy zst an
Albania
Kazak hst an
Arm enia
Georgia
Azerbaijan
Tajikistan
9
Ln GDP Per Capita
10
11
Fondul Naional Unic al asigurrilor sociale de sntate este n prezent finanat din
contribuiile angajailor (6,5% din venitul acestora) i angajatorilor (6% din fondul de
salarii). Veniturile fiscale generale precum i cele din taxa pe viciu sunt i ele o surs
important a bugetului sntii. Dat fiind tendina de cretere a cheltuielilor publice (o
dat cu accesul tot mai multor persoane la sistem i creterea preurilor), va trebui s se
acorde o atenie deosebit oricrei hotrri de reducere a contribuiei fie a cetenilor, fie
a firmelor, fr o compensare corespunztoare din alte surse de finanare. Cu o populaie
care mbtrnete, ar fi rezonabil ca cheltuielile pentru sntate pe locuitor s fie
meninute la nivelurile actuale i chiar s fie avut n vedere o mrire a acestora, dat
fiind posibilitatea creterii cererii de servicii de sntate.
III. Principalele provocri n sectorul de sntate
7.
Romnia trebuie s mreasc eficiena cheltuielilor sale pentru serviciile de
asisten medical i cea mai important problem n acest sens n sectorul de
sntate o constituie predilecia ctre sectorul spitalicesc. Aproximativ 53% din
bugetul pentru sntate al Casei Naionale de Asigurri de Sntate se cheltuiete pentru
ngrijirile acordate prin spitalizare, fa de 40%, ct reprezint media n OCED. Poziia
net n favoarea asistenei spitaliceti este reflectat i de numrul internrilor, care este
mult mai mare dect al celor din grupul rilor care au aderat la UE nainte de mai 2004,
al celor care au aderat dup aceast dat i chiar mai mare dect n Bulgaria i Croaia.
Mai mult dect att, aceast predilecie pare s persiste, ntruct rata internrilor n
Romnia a crescut constant n perioada 1995 - 2005.
8.
O important surs de ineficien o constituie numrul excesiv de cazuri
spitalizate care ar trebui tratate n ambulator. Aceasta tinde s mreasc costul
Pag. 6 din 16
2000
4000
6000
8000
9.
Rapoartele din 2004 arat c 6 din cele mai frecvente 20 grupe comune de
diagnostic (DRG)6, care reprezint aprox. 10% din cazurile de internare pentru
tratament, pot fi tratate la niveluri inferioare de asisten medical. Este de ateptat
ca proiectata construire a 8 uniti regionale pentru asigurarea de servicii specializate
costisitoare la nivel regional s mreasc presiunea asupra cheltuielilor pentru sntate.
Aceasta, mpreun cu construirea a 20 noi spitale judeene, va mri ceea ce constituie
deja o capacitate spitaliceasc mare. Aceasta este parte a politicii curente de a concentra
ntr-o singur unitate spitaliceasc serviciile de urgen din toate specialitile din motive
de cretere a eficienei i mbuntpire a accesului. Impactul financiar al acestei schimbri
poate fi diminuat considernd aceste noi investiii ca fiind o nlocuire a vechilor uniti
spitaliceti care vor fi nchise.
10.
Restructurarea din trecutul apropiat a agravat discrepana n favoarea
asistenei medicale spitaliceti. In 2002, Romnia a introdus plata per caz. Pn atunci,
spitalele primiser un buget pe baze istorice, iar apoi fuseser pltite pe baza numrului
de zile de spitalizare. Numrul de paturi era prea mare, iar reglementrile legau numrul
Acestea sunt probleme medicale ale spatelui, hipertensiune, boli ale ficatului cu excepia tumorilor,
ciroz, hepatit alcoolic fr complicaii i afeciuni conexe, chemoterapie fr leucemie acut ca
diagnostic secundar, esofagit, gastroenterit i alte afeciuni digestive la persoane >17 ani, fr complicaii
i boli conexe, i tulburri menstruale i ale aparatului genital la femei.
Pag. 7 din 16
5.83
5.46
4.66
4.86
5.41
5.30
5.34
5.02
4.72
4.58
4.65
0
Y1995
Y1996
Y1997
Y1998
Y1999
Y2000
Y2001
Y2002
Y2003
Y2004
Y2005
12.
Prin aplicarea sistemului DRG, spitalele utilizeaz diverse mecanisme
precum creterea numrului de internri, pentru a-i mri veniturile i a-i putea
acoperi costurile fixe. Intruct mecanismele de control al internrilor nu sunt folosite,
aceasta se face cu precdere prin internarea pacienilor care ar putea fi tratai n
ambulatoriu; aceti pacieni necesita cheltuieli mici, dar reprezint o bun surs de venit,
ajutnd spitalele s supravieuiasc, ns ele conduc la o ineficien general a sistemului.
Spitalele i mresc veniturile i prin serviciile de asisten medical n ambulator,
spitalizare de zi (n special avorturi la cerere), spitalizare de o zi, etc. Astfel de servicii
pot fi furnizate n ambulator cu cheltuieli reduse. Introducerea sistemului DRG australian
care presupune o codificare cu precizie mai mare a activitii spitalului (mai multe DRGuri i codificarea separat a unor proceduri) mpreun cu eliminarea ajustrii cu bugetul
Pag. 8 din 16
istoric n calcularea plilor pentru spital sunt pai importani ctre rezolvarea problemei,
dar msuri directe cum ar fi aplicarea de criterii de internare ar trebui luate n considerare.
13.
Cheltuielile spitalelor depesc, de regul, veniturile curente ale acestora,
fapt care conduce la lipsuri inutile i asisten medical de slab calitate. Spitalele
ajung frecvent n situaia de a nu mai avea consumabile precum fee, dezinfectante sau
chiar medicamente, cerndu-li-se pacienilor s i aduc ei nii articolele de care au
nevoie. Faptul se datoreaz neconcordanei cronice dintre cheltuieli i venituri ale
spitalului. Pentru a supravieui, spitalele trebuie s-i mbunteasc activitatea i
performana, i s-i mreasc eficiena. Fapt care s-ar putea realiza prin reducerea
cheltuielilor i nchiderea unor secii, prin mbuntirea metodelor de achiziie i prin
aplicarea unor sisteme de cheltuieli mai raionale.
14.
Este nevoie de mecanisme de asigurare a calitii n sistemul de sntate din
Romnia. Procedurile de autorizare sunt complicate, iar respectarea normelor i
condiiilor minime nu este pus n aplicare. Unele spitale funcioneaz fr autorizaie
sanitar. Asistena medical spitaliceasc nu se bazeaz pe ghiduri sau protocoale, iar
furnizarea serviciilor i rezultatele obinute nu sunt evaluate i monitorizate
corespunztor. Activitatea nu este sistematic supus auditului clinic i evalurii de ctre
colegi. Infeciile nozocomiale par s fie o probleme ce revine periodic. Cu toate c exist
o legislaie destul de complex referitoare la aceast prblem se pare c este nc nevoie
de eforturi pentru a o implementa. Este o practic obinuit prescrierea de antibiotice
pentru orice operaie chirurgical, chiar i pentru operaii aseptice, precum cura herniei
inghinale, din motive de profilaxie. Dar atunci cnd profilaxia se face pe baza
prescrierilor individuale i nu pe baza unui protocol comun n ntregul spital exist un risc
ridicat ca anumite sue de germeni s devin rezistente la antibiotice. Infecii
nozocomiale au izbucnit mai ales n seciile de obstetric i ginecologie, avnd consecine
grave n special asupra nou-nscuilor. Aceast problem ar trebui abordat ntr-o
manier mai cuprinztoare. O alt metod de mbuntire a calitii, acreditarea
spitalelor nu este pus n practic n ciuda prevederilor din legea privind reforma
sntii.
15.
Efectul negativ asupra strii de sntate al actualei discrepane n favoarea
serviciilor spitaliceti este accentuat de lipsa asistenei preventive, primare i
ambulatorii. Romnia cheltuiete doar 15% pentru serviciile de asisten n ambulatoriu,
fa de 35% ct reprezint media n rile OCED. Cheltuielile asigurrilor publice de
sntate pentru serviciile medicale n ambulatoriu reprezint aproximativ 11% din
bugetul pentru servicii, n timp ce proporia serviciilor de asisten primar n bugetul
alocat serviciilor asigurrilor de sntate de ctre CNAS a sczut constant de la 9% n
1999, la 4,9% n 2006. In pofida accentului pus n politica mai multor guverne pe
prioritatea i mbuntirea serviciilor primare de sntate, acesta a rmas pn nu demult
un exerciiu de retoric. Recenta majorare a plilor reprezint un pas bun n direcia
recunoaterii importanei acestui segment al serviciilor de sntate, dar mai sunt nc
muli alii de fcut, n special pentru creterea accesului la serviciile de sntate al
locuitorilor din zonele izolate i n care aceste servicii sunt insuficiente. Acestea sunt
zonele cu o rat mai ridicat a mortalitii, ca urmare a lipsei furnizorilor de servicii de
sntate care s asigure diagnosticarea bolilor, i recomandarea i efectuarea
tratamentelor. n plus, n aceste zone nu exist nici servicii farmaceutice.
Pag. 9 din 16
9.10
8.81
7.30
6.60
5.08
5.02
4.86
2006
2004
2003
2002
2001
2000
5.15
2005
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1999
percentage
16.
Este de ateptat ca structura pe vrste a medicilor de familie i mobilitatea
crescnd a forei de munc (odat cu integrarea n UE) s supun sistemul de
sntate la presiuni considerabile. Un recent studiu USAID7 arat c majoritatea
doctorilor de familie au vrsta cuprins ntre 45 i 55 ani, urmnd a se pensiona n 10-15
ani, i c puini sunt doctorii tineri care practic medicina de familie. Dac aceast
tendin va continua, numrul medicilor, al medicilor de familie n special, va scdea
dramatic, conducnd la o scdere a accesului i cretere a cheltuielilor de funcionare ale
sistemului. Aceast situaie ar putea fi rezolvat prin stimulente, ca de exemplu salarii
mai mari i diverse avantaje, prin care tinerii absolveni s fie ncurajai s practice
medicina de familie sau s se stabileasc n localiti rurale. Evident, actualul indicator
comparabil este venitul unui doctor de familie din Europa Occidental. Creterea recent
a numrului de rezideni pentru specialitatea medicin de familie este un mod de aborda
problema dar este nevoie i de o punere de acord a politicilor de a face mai atractive
aceste zone fr servicii medicale i crearea unui pachet de beneficii motivant.
17.
Prin aderarea la UE, pieele vest-europene care ofer salarii mai mari au
devenit foarte atractive pentru doctorii i asistentele medicale din Romnia. Dei
fenomenul este global i greu de abordat, este de ateptat ca el s afecteze considerabil
sistemul de sntate romnesc n anii care vin. De aceea este nevoie de o strategie de
resurse umane specific noii poziii a Romniei ca membr a Uniunii Europene.
Summary Report of Financing and Training Needs of Small Scale Health Service Providers and
Distributors in Romania (Raport succinct privind necesarul de finanare i instruire a micilor furnizori i
distribuitori de servicii de sntate din Romnia) Draft Report, Banking on Health Project, June 2007.
Pag. 10 din 16
18.
Nivelul ridicat al cheltuielilor cu medicamentele duce la creterea
cheltuielilor generale. Medicamentele i consumabilele pentru asistena medical
ambulatorie reprezint circa 23% din cheltuielile de asisten medical ambulatorie i 9%
din cheltuielile spitalelor, din bugetul de asigurri de sntate. Drept urmare, 32% din
bugetul asigurrilor de sntate sunt cheltuieli pentru medicamente i consumabile, acesta
fiind al doilea articol de cheltuieli ca mrime, dup serviciile de asisten prin spitalizare.
Cheltuielile CNAS cu medicamentele din sistemul asistenei medicale ambulatorii,
programele naionale i procentul din cheltuielile serviciilor de asisten prin spitalizare
au crescut constant de-a lungul anilor. Modul de stabilire a preului medicamentelor s-ar
putea mbunti ca i controlul volumului medicamentelor rambursate. Aceasta ar fi
posibil prin reanalizarea listei medicamentelor rambursate de CNAS pe baza eficacitii
dovedite a acestora; reformularea metodelor de co-plat pentru medicamentele pe baz de
reet; i introducerea unor msuri de monitorizare i control a modului de prescriere a
reetelor. Creterea concurenei pe piaa medicamentelor ar putea i ea contribui att la
reducerea preului medicamentelor, ct i la creterea eficienei i eficacitii.
Figura 9: Structura cheltuielilor CNAS pe categorii de servicii
Percent of total service expenditure of National Health Insurance Fund for various types of services
PRIMARY CARE
9%
23%
1%
3%
1%
0%
5%
3%
52%
2%
HOSPITAL CARE
DRUGS & MATERIALS IN HOSPITALS INCL. SOME
NAT. PROGRAMS
DRUGS IN AMBULATORY
MEDICAL DEVICES IN AMBULATORY
PRE-HOSPITAL EMERGENCY AND AMBULANCES
REHABILITATION
HOME CARE
1%
19.
Excluderea constituie i ea o problem, avnd n vedere accesul nc dificil la
serviciile de sntate al populaiei din zonele rurale. Un numr considerabil de
persoane, n special din mediul rural, pare s nu beneficieze de sistemul de sntate.
Faptul s-ar putea datora mai multor factori ca, de exemplu: neplata contribuiei la
sistemul de asigurri; lipsa serviciilor de sntate n zona de reedin; sau, n cazul n
care aceste servicii exist, numrul limitat de uniti sau ore de funcionare. Transportul
pn la cea mai apropiat unitate medical deschis este de obicei dificil, mpiedicnd
accesul. Farmaciile sunt rare n mediul rural.
Pag. 11 din 16
20.
Dei accesul a fost ntructva mbuntit n ultimul timp, n special la
serviciile de sntate a reproducerii, continu s existe importante zone cu
probleme. Datele anchetelor sociale arat c nu toat populaia a beneficiat n egal
msur de pe urma creterii accesului. Doar 54% din femeile din ultima treime din punct
de vedere socioeconomic au fost asistate de un medic la natere, fa de peste 90% din
femeile din treimea de la vrf. Accesul la serviciile de sntate difer i n funcie de
apartenen etnic. De exemplu, doar 47% din femeile de etnie rom i 50% din brbaii
romi declar c au o asigurare de sntate, fa de 84% i, respectiv, 80% din totalul
populaiei. Cum spitalele absorb un volum disproporionat de resurse publice i sunt
concentrate n principalele orae, diferena sub aspect geografic a cheltuielilor mrete i
mai mult inegalitatea regional n alocarea resurselor. Numrul de paturi pe jude variaz,
de la 300 la 100.000 locuitori n Ialomia, la 1.110 n Bucureti i 1.020 n Cluj. Aceast
diferen apare evident prin contrastul ntre indicatorii de sntate acetia fiind
defavorabili grupurilor vulnerabile. Gospodriile din zonele rurale i cele srace sunt i
cele mai puin probabil s apeleze la serviciile de sntate n caz de boal, iar sumele
rambursate de asigurrile de sntate se ndreapt ntr-o msur disproporionat de mare
ctre populaia nstrit care are un mai bun acces la tehnica modern n ngrijirile de care
beneficiaz.
21.
Proporia persoanelor care achit direct, din propriul buzunar, serviciile de
sntate este n cretere, iar aceste cheltuieli au crescut i ele, mrind vulnerabilitatea
financiar a populaiei i conducnd la srcie. Unul din obiectivele asigurrilor naionale
de sntate este ca populaia s nu fie obligat la plata unor sume mari n cazul n care are
nevoie de asisten medical. Fr o asigurare de sntate, o problem de sntate poate fi
o uria povar n cazul n care ngrijirile sunt costisitoare. Dac suportarea unei pri din
cheltuieli este o form rezonabil de limitare a utilizrii excesive de servicii de sntate,
plile directe cu valori mari pot determina pierderi extreme. In cazul gospodriilor care
au avut cel puin un membru spitalizat pentru tratament, 31% din aceste persoane au
trebuit s plteasc din buzunar mai bine de 30% din disponibilul lor bnesc. Unele
segmente de populaie sunt expuse la mari ocuri negative legate de consum datorit
sumelor mari pe care trebuie s le plteasc pentru servicii de sntate scumpe oficiale
i neoficiale pe care sistemul de asigurri de sntate era conceput n principiu s le
acopere. Plile directe pentru serviciile de sntate, n special pentru tratamentul
spitalicesc, a dus chiar la srcirea unor persoane. Umrul total al populaiei srace din
Romnia n 2004 a crescut cu 2% datorit plilor directe, n timp ce numrul persoanelor
aflate n srcie extrem a crescut cu 8%.
22.
Pentru abordarea aceste probleme (i a altora), Romnia a adoptat reforme
importante precum introducerea asigurrilor universale obligatorii de sntate i
separarea finanrii de furnizarea serviciilor prin crearea Casei Naionale de Asigurri de
Sntate (CNAS) o instituie care achiziioneaz serviciile de sntate de la furnizori
prin unitile sale judeene de asigurri de sntate. De asemenea, Guvernul a adoptat un
mare pachet legislativ prin care se urmrete n primul rnd o mai bun responsabilizare
i conducere a sectorului spitalelor. Cu toate acestea, mai sunt nc multe de fcut n
aceast privin.
23.
Principala provocare o constituie acum punerea n aplicare a acestor
iniiative ntr-un mod coordonat i coerent i n special asigurarea c programul de
Pag. 12 din 16
reform este ferm ancorat n procesul bugetar. Aceasta are dou aspecte. Un prim aspect
este asigurarea c resursele bugetare prevzute n acest sector pe termen mediu sunt pe
msura sarcinilor. Un al doilea este elaborarea de planuri de cheltuieli specifice
corespunztoare liniei generale a agendei de reform. Un factor cheie al succesului
acestei activiti este o bun strategie de comunicare astfel nct toi actorii principali ai
sistemului s poat nelege i participa la acest efort comun.
IV. Concluzii i recomandri de politic pentru sectorul de sntate
24.
Dei indicatorii de sntate din Romnia s-au mbuntit n ultimii zece ani,
mai rmn nc serioase provocri, iar pentru realizarea de progrese n continuare,
guvernul va trebui s ntreprind noi aciuni. Creterea accesului la serviciile de
sntate ale populaiei din zonele izolate i cu acoperire insuficient prin educarea
publicului, facilitarea transportului i ncurajarea furnizorilor de servicii de sntate s
deschid activiti n zonele cu o slab acoperire, reducerea poverii pe care o reprezint
cheltuielile de sntate pltite direct - att cele oficiale, ct i cele neoficiale - i punerea
accentului pe serviciile preventive i de asisten primar se numr printre prioritile ce
trebuie avute n vedere. Guvernul a i nceput s-i concentreze atenia pe aceste
prioriti, dar trebuie s-i adapteze mai bine msurile pentru a ajunge la acele grupuri de
populaie pentru care indicatorii nc nu au nregistrat o mbuntire.
25.
Romnia va trebui s-i modifice structura cheltuielilor pentru sntate,
mrind proporia cheltuielilor de asisten primar i ambulatorie. Strategia de
raionalizare a spitalelor constituie o excelent foaie de parcurs pentru reducerea
numrului de paturi pentru afeciuni acute, trecerea la servicii mai puin costisitoare de
spitalizare de zi sau n ambulator, i crearea de noi modele de asisten medical, n
special de asisten socio-medical i pentru btrni, precum i pentru populaia din
zonele izolate i cele rurale. Schimbarea de accent de la serviciile pe baz de spitalizare la
cele n ambulator va rezolva n parte problema lipsei de acces al anumitor grupuri
vulnerabile de populaie, n special n zonele rurale srace, prin nlocuirea spitalelor mari
cu modele alternative de asisten medical cu precdere ambulatorie. Cele cteva msuri
avute n vedere cum ar fi pli separate pentru ngrijiri de zi i includerea de noi servicii
n pachetul furnizat n medicina primar trebuie s fie urmate de strategii mai
cuprinztoare care s mbine contuinuitatea ngrijirilor cu beneficiile mbuntirii
eficieniei n segmentul ambulator.
26.
Este probabil ca prin aplicarea unei strategii de raionalizare a spitalelor s
se obin economii nete, dar numai dup o perioad de tranziie de cheltuieli
suplimentare. S-ar putea argumenta o realizare treptat a investiiilor pentru
restructurarea spitalelor, numai dup nchiderea unor uniti cu paturi i realizarea de
economii. Dar experiena rilor care i-au restructurat sectorul spitalelor precum
Canada i Estonia sugereaz c ar fi de preferat o abordare simultan. Economiile
respective ar putea fi, la rndul lor, utilizate pentru trecerea resurselor la serviciile de
asisten primar i renovarea serviciilor de sntate ambulatorii n paralel cu
restructurarea spitalelor. Pentru a face fa costurilor de tranziie ale raionalizrii
spitalelor i aderrii la UE, este mai realist s se anticipeze o cretere treptat a
cheltuielilor de sntate la circa 4,5% din PIB pn n 2010 finanat parial din taxele
prevzute prin Legea privind reforma n domeniul sntii. O extindere n continuare a
Pag. 13 din 16
taxelor sau accizelor pentru produsele considerate nesntoase ar putea include zahrul
rafinat i sarea.
27.
In scopul creterii eficienei cheltuielilor de sntate curente i a realizrii
chiar a unor economii, actuala structur a spitalelor va trebui simplificat. MSP a
redus n dou rnduri numrul paturilor de spital; nti a eliminat 20.000 paturi care nu
mai erau folosite, iar apoi a redus nc 9000 paturi prin aplicarea unor norme mai stricte.
Dar numrul de paturi poate fi redus n continuare. Necesarul de paturi pentru o anumit
populaie poate fi controlat prin reducerea ratelor de internare, reducerea duratei medii de
spitalizare, sau creterea ratelor de ocupare i bineneles prin eliminarea paturilor
neocupate (redundante) prin decizie administrativ. Romnia are una dintre cele mai
ridicate rate de internare din lume, i ar putea mbunti i durata medie de spitalizare i
ratele de ocupare (Figura 10)8. Autoritile din Letonia au stabilit c s-ar putea reduce
numrul total de paturi pentru afeciuni acute de la 21.594 la 11.606. Unele paturi ar urma
s fie eliminate, altele trecute la unitile socio-medicale i pentru cazuri cronice, i la
cminele de btrni. Totodat, unele uniti ar urma s fie renovate i altele noi, cu
caracter diferit, construite. Costul renovrii a fost estimat la 34,3 milioane dolari SUA, iar
cel al construirii de noi uniti la 250,6 milioane dolari SUA. Extrapolnd aceste sume la
cazul Romniei, costul total al restructurrii spitalelor s-ar ridica la 2,1 miliarde dolari
SUA. Suma nu este mic, avnd n vedere c ntregul buget anual de sntate public este
de circa 4,1 miliarde dolari SUA. In ceea ce privete economiile, o estimare general
sugereaz c prin trecerea a 15.000 paturi la unitile socio-medicale i pentru afeciuni
cronice s-ar putea realiza economii anuale de aproximativ 47,8 milioane dolari SUA, iar
prin nchiderea unor uniti cu un numr total de 60.000 paturi ar duce la economii anuale
de ordinul a 480 milioane dolari SUA.9 O alt posibilitate este crearea unor holdinguri
spitaliceti care s i restructureze pe plan intern numrul de paturi n funcie de nevoile
locale.
28.
Actualele proiecii din Cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu - MTEF
- pentru cheltuielile publice n sectorul de sntate trebuie s fie actualizate pentru a
include creterea veniturilor acestui sector i impactul reformelor asupra bugetului.
MTEF proiecteaz o reducere a cheltuielilor pentru sntate, de la 3,3% din PIB n 2006,
la 2,5% din PIB n 2009 n principal datorit creterii PIB-ului. In plus, aceste proiecii nu
par s in seama de veniturile generate de taxa pe viciu din care o parte urmeaz s fie
cheltuit de Ministerul Sntii pentru construirea de noi spitale i preluarea unor
programe naionale prin crearea Ageniei de Naionale de Programe n Sntate n
8
Un studiu pilot pentru pregtirea aplicrii DRG ntreprins n 24 spitale n 2002 a stabilit c 57% din paturi
nu erau necesare pe baza comparaiei cu un eantion de spitale din SUA. Strategia de raionalizare a
spitalelor elaborat n 2003 a recomandat reducerea numrului de paturi pentru afeciuni acute de la
160.294 (n 2001) la 96.805, i transferarea altor 14.908 pentru afeciuni ne-acute. Ray Blight: Hospital
Rationalization Strategy, 2003.
9
Acest calcul se bazeaz pe urmtoarele ipoteze: (i) nu intervine nici o schimbare n structura utilizrii, ci
doar n numrul paturilor; (ii) cheltuielile anuale pentru un pat sunt egale cu cheltuielile spitalului mprite
la numrul total de paturi existente n 2004, adic aproximativ 8.016 dolari SUA pe an pentru un pat; (iii)
cheltuielile unitilor care acord ngrijiri pe termen lung pentru un pat sunt cu 60% mai mici dect pentru
spitalele care au paturi pentru afeciuni acute; (iv) 14.908 paturi sunt trecute la unitile socio-medicale i
cele care dau ngrijiri pe termen lung; i (v) numrul paturilor pentru cazuri acute se reduce de la 160.294 la
96.805.
Pag. 14 din 16
subordinea Ministerului Sntii Publice. Pentru 2006, veniturile provenite din taxa pe
viciu sunt estimate la 925 milioane RON (330 milioane dolari SUA) i reprezint
aproximativ 58% din suma alocat n prezent bugetului sntii. n bugetul estimat
pentru 2007 se aloc circa 3.400 milioane RON sau 1,24 miliarde dolari SUA, din care
1.900 milioane RON provenii din veniturile generale, iar restul din veniturile din taxa pe
viciu. Ca urmare a proiectatei creteri a PIB, este de ateptat ca cheltuielile pentru
sntate pe locuitor s se menin la acelai nivel sau s creasc uor. Mai mult dect att,
experiena majoritii rilor din UE i OCED sugereaz c procentul din PIB cheltuit
pentru sntate tinde mai curnd s creasc, dect s scad, o dat cu creterea PIB-ului.
Ipoteza creterii PIB-ului luat n calcul n MTEF va aduce Romnia, la sfritul
perioadei MTEF, la un nivel comparabil cu actualul PIB pe locuitor al rilor cu venit
ridicat din rndul celor intrate n UE n 2004 cum ar fi Slovenia- sau al rilor membre
UE cu venit mic, precum Grecia sau Portugalia. rile cu un astfel de nivel al PIB pe
locuitor cheltuiesc cel puin 5% din PIB pentru sntate. Strategia Guvernului de a crete
cheltuielile cu sntatea la 5% din PIB i chiar mai mult pn n 2008 necesit o estimare
prudent a veniturilor bugetului n special prin contribuiile la sistemul asigurrilor de
sntate i a taxei pe viciu.
Figura 10: Durata medie de spitalizare, toate spitalele, unele ri
Romania
19
17
Bulgaria
15
13
Croatia
11
9
EU members before M ay
2004
7
5
1980 1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003
EU members since M ay
2004
29.
Pag. 15 din 16
Pag. 16 din 16