Icterul la nou nascut

Curs studenti V MG 2014

Icterele neonatale
Definiie: icterul reprezint coloraia

galben a mucoaselor i tegumentelor,

care apare datorit creterii concentraiei
de bilirubin seric.
La nou-nscut, icterul devine evident la
valori ale bilirubinei serice de 5-7 mg%

Date generale
Icterul la NN:
este un simptom cardinal ntr-o mare

varietate de afeciuni.
ridic probleme de diagnostic/de
prognostic
Val Bi tot > 7 mg/dl = icter vizibil
tegumentar

Dificulti n aprecierea icterului

muco-tegumentar:
Examinarea ntr-o camer

ntunecoas sau la lumin artificial

( se poate omite icterul)
Se recomand examinarea la lumina
natural sau fluorescent
nainte de a fi evident pe tegumente
icterul poate fi prezent pe sclere,
mucoase (mucoasa vlului palatin)
Eritrodermia fiziologic a NN poate
masca icterul (se examineaz
tegumentul dup vitro presiune)
La NN se dozeaz bilirubina i dac
exist numai suspiciune de icter

Semne clinice de evaluare a bilirubinei

Icter la nivelul capului i

gtului: 6 mg/dl
Icter la nivelul trunchiului i
zonei ombilicale: 9 mg/dl
Icter la nivelul trunchiului i
genunchilor: 12 mg/dl
Icter la nivelul articulaiei
radiocarpiene i gleznei:
15mg/dl
Icter prezent la nivelul
minilor i picioarelor:
>15 mg/dl

TIPURI DE ICTER LA NOU NASCUT

1.Icter fiziologic
2.Icter patologic
3.Icter nuclear

ICTERUL FIZIOLOGIC
Carcteristici:
hiperbilirubinemie neconjugat
Bt. < 12mg % NN (prematur15mg%)
Bd. < 1,5mg% (<15% din Bt.)
apare n ziua 3 a de via
dispare n 10 zile la NN la termen
dispare n 14 zile la prematur.
incidenta NN la termen 50 - 80%; prematur
90%

Cauzele icterului
fiziologic

hiperproductie de bilirubina libera: durata scurta de

viata a eritrocitelor fetalehemolizabi indirecta;

hipoproteinemia tranzitoriebilirubina insuficient legata
de albuminele serice
volumul sanguin crescut
intensificarea circulatiei entero-hepatice
eritropoieza ineficienta
conjugare hepatica deficitara

Tratament
profilactic

alimentatia precoce la
san
curativ fototerapie

ICTERUL PATOLOGIC (IP)

Icter precoce : valoarea bilirubinei > 5

mg/dl n primele 24 h
Bi tot >12mg% la NN la termen si
>15mg% la prematur
Bi dir >1,5 2 mg%
Icter prelungit
peste 10 zile la NN la termen
peste 2 sapt. la prematur

Etiologie:
este o tulburare n
producerea
metabolismul
excreia bilirubinei

Factori de risc pentru hiperbilirubinemii severe

Icterul care apare n primele 24 de ore

este ntotdeauna patologic

Natere nainte de 38 de spt.
Sexul masculin
Vrsta mamei peste 25 ani
Traumatism la natere : cefalhematom,
hematoame extinse
Alimentaie exclusiv la sn
Incompatibilitate ABO sau Rh
Diabet matern
Policitemia

Laborator IP
bilirubina seric > 17 mg/dl
bilirubina conjugat > 2mg/dl

(icter mecanic)
calcemia, glicemia
hemogram + trombocite
reticulocite
frotiu periferic (eritroblati n
periferie)
proteine totale

Laborator (IP)

Grupul sanguin al NN
Grup sanguin la mam

Test Coombs pozitiv

incompatibilitate Rh

(anti-D, anti-C, antiE)

incompatibilitate
ABO
Anti- Duffy
Anti- Kell

IP dup momentul apariiei

Precoce apare n

Prelungit apare n

primele 24 36 ore de la continuarea icterului

natere
fiziologic
boala hemolitic prin
incompatibilitate de grup
ABO i Rh
sferocitoza ereditar
citomegalie
prematuri
icter febril
sediment urinar-celule in
ochi de bufnita

sindr. de bil ngroat,

(atreziile de ci biliare
intra i extra hepatice)

IP -Dup mecanismul de producere:

ictere hemolitice

( prehepatice)
ictere hepatocelulare
ictere mecanice
( posthepatice)

Boala hemolitica neonatala (BHNN)

Definiie:
reprezint anemia hemolitic ce

survine la NN datorit transferului

pasiv al anticorpilor materni (IgG)
mpotriva hematiilor fetale.

incompatibilitate feto-materna Rh

(eritroblastoza) sau incompatibilitate ABO.

Boala hemolitic neonatal

Este datorat hemolizei realizat de

anticorpi specifici de origine matern,

pentru eritrocitele fetale
Anticorpii se produc n incompatibilitile

feto-materne. Din cele 14 sisteme

fenotipice de antigene eritocitare umane,
mai ales sistemul AB0 i Rh sunt
responsabile de producerea bolii hemolitice

BHNN - Situaii posibile de sensibilizare:

Mama Rh(-) copilul Rh (+)
Mama 0 (I) copilul A(II) sau B (III)
Hematiile ftului produc anticorpi in sangele matern, care trec in

circ. fetala si produc hemoliza

In ultimele luni ale sarcinii , dar mai ales n timpul expulziei atc.
mamei trec n circulaia ftului i produc hemoliza la NN
Antigenl Rh
sensibilizeaza la prima sarcina iar la a doua sarcina apare
hemoliza si icterul;
evolutia spre forme grave;
!!sensibilizarea se produce si in urma transfuziilor sau
avortului
B. hemolitica prin incompatibilitate in sistemul AB0
apare la prima sarcina;
forme clinica mai usoare;
nu afecteaza fatul intrauterin;
nu necesita dg prenatal sau tratament postnatal (mama

grupa 0, nn grupa A sau B

BHNN - Situaii posibile de sensibilizare:

Antigenul Rh, sensibilizeaz

mama la
Prima sarcin
Prin transfuzii de snge
Avort

Boala hemolitic n sistemul

ABO este mai frecvent

Boala hemolitic prin incompatibilitate

feto-matern n sistemul Rh
Sistemul Rh (D) este format din 3 perechi

de factori notai cu Cc, Dd, Ee.

n urma combinaiilor rezult gruprile cu
constelaiile Cde-cdE-cde-CdE care cuprind
indivizii Rh negativi, i gruprile Cde-cDEcDe-CDE care cuprind indivizii Rh pozitivi.

Boala hemolitic prin incompatibilitate

feto-matern n sistemul Rh
Pentru producerea bolii hemolitice este

nevoie de stimularea antigenic la o

femeie Rh negativ (1-2 stimulri), care
se realizeaz prin ptrunderea n
circulaia matern a hematiilor fetale Rh
pozitive (chiuretaje, natere, manevre
obstetricale), transfuzii de snge Rh+ la
femei Rh -, transfer de hematii Rh + de
la mam la ftul de sex feminin Rh-.

n urma stimulrii antigenice are loc

sinteza i transferul pasiv

transplacentar de anticorpi anti-Rh care
determin hemoliza cu creterea
bilirubinemiei.

Boala hemolitic prin incompatibilitate fetomatern n sistemul Rh

Testul Coombs direct este pozitiv cnd serul

Coombs aglutineaz hematiile Rh + acoperite

cu imunoglobuline imune, deci cu anticorpi
incomplei fixai pe suprafaa hematiilor.
Testul Coombs indirect este pozitiv cnd

serul Coombs aglutineaz hematiile Rh+ care

nainte au fost puse n contact cu serul de
cercetat care conine anticorpi incomplei.

BHNN- examen fizic

Paloare, tahicardie,ICC
Icterul se dezvolt n primele 12 ore

de la natere
Nu exist icter la natere
Edeme generalizate hidrops
Hepatosplenomegalie
Icterul la 24 ore n incompatibilitatea
ABO

BHNN forme clinice

anasarca fetoplacentar
icterul hemolitic
anemia hemolitic

Boala hemolitic prin incompatibilitate fetomatern n sistemul Rh

Forme clinice:
a. anasarca fetoplacentar: forma cea mai grav de
izoimunizare Rh, care are frecvent evoluie nefavorabil
spre deces. Nou-nscutul prezint edeme generalizate
(anasarc), ascit, hepatosplenomegalie, paliditate,
insuficien cardiac, anemie, asfixie la natere.
b. icter prezent la natere: nou-nscutul este aparent

normal la natere, prezint anemie - dar Hgb este >12 mg

%,icter accentuat, hepatosplenomegalie, edeme
localizate, bilirubina are valori peste 3-4 mg%.
c. anemie sever la natere: nou-nscutul prezint

scor Apgar mic, hepatosplenomegalie, Hgb sub 12 mg%,

bilirubina de 3-4 mg%.

BHNN - laborator

Rh i grupul sanguin la prini

Urmrirea titrului Atc la gravid
Testul Coombs indirect (+) la mam
Testul Coombs direct (+) din

sngele codonului ombilical

Bilirubinemia din cordonul
ombilical
Hb, E

Boala hemolitic prin incompatibilitate

feto-matern n sistemul Rh
diagnostic postnatal:
determinarea grupei de snge i Rh-

ului la mam i copil

hemograma complet (anemie,
trombocitopenie) frotiu periferic
(eritroblati n periferie peste 25%,
reticulocite peste 6%)
testul Coombs direct i indirect pozitiv
bilirubina indirect din cordonul
ombilical peste 4 mg%
glicemie, calcemie, teste hepatice
ex urin: UBG crescut

Boala hemolitic prin incompatibilitate

feto-matern n sistemul Rh
Tratament
a. profilactic: imunoprofilaxie anti-D cu

imunoglobuline specifice (300g) la femeia Rh

negativ n primele 72 ore dup avort, natere cu
nou-nscut Rh pozitiv i la nou-nscuii Rh negativ
de sex feminin care provin din mame Rh pozitive.
b. curativ: prenatal se recomand transfuzia
intrauterin n caz de afectare grav a ftului, n
sptmnile 25-35 de gestaie.

Boala hemolitic prin incompatibilitate

feto-matern n sistemul Rh
Postnatal se recomand:
recomand
- Fototerapia intensiv: se ncepe imediat,
pentru meninerea bilirubinemiei sub 20 mg
% ( se determin bilirubinemia la 4-6 ore).
- exangvinotransfuzia: nlocuirea sngelui

hemolizat care conine anticorpi fixai pe

eritrocite cu snge nesensibilizat antigenic,
cnd bilirubina seric depete 10-12 mg%
la prematurul mic i 25 mg% la nou-nscutul
matur.

BHNN
Indicaii pentru exsanghinotransfuzie precoce:
Bi. din cordon > 4-5 mg/dl i Hb<

11g/dl
Rata de cretere a Bi. > 1mg/dl/or n
ciuda fototerapiei
Bi . > 20mg/dl
la NN cu hidrops

exangvinotransfuzia
Sistemul cu 2 robinei cu 3 ci (sau un robinet

cu 4 ci) creeaz un circuit inchis care scade

riscurile de infecie:

BHNN- Tipul de snge necesar pentru

exsanghinotransfuzie
snge proaspt CMV (-)i iradiat
n incompatibilitatea Rh se adm.

snge Rh(-) izogrup cu sngele NN

n Incompatibilitatea ABO se adm. E
0(I) resuspendate n plasm AB(IV)
Se cateterizeaz att vena ct i artera

ombilical (se extrage snge prin arter i

se perfuzeaz prin vena)

Embolie cu aer
Spasm tranzitoroiu al vaselor

sanguine
Tulburri electroloitice
BHNN -
Complicaiile
Septicemieexsanghinotransfuziei
CID

BHNN - tratament
Iniierea precoce a fototerapiei

conform protocolului (val. Bi. + G NN

i a complicaiilor existente)
Fenobarbital 5 8 mg/kg/zi timp de 4
zile
Exsanghinotransfuzie pentru :
Corectarea anemiei severe
Combaterea hiperbilirubinemiei
ndeprtarea antc. circulani

BHNN - profilaxia
Cunoaterea grupelor sanguine i Rh la

soi
Femeile primipare Rh(-) vor primi n
primele 72 de ore dup natere 1 f. a 2 ml
de imunoglobuline specifice antiD(rhogam)
n cazul unui ft mort n antecedente i
ft cu risc crescut dup amniocentez se
planific naterea la 30 spt.

BHNN - prognostic
Aprox. din NN prezint anemie i

hiperbilirubinemie care se rezolv numai cu

fototerapie

necesit exsanghinotransfuzie
NN cu hidrops prezint mortalitate crescut

ICTERELE
HEPATOCELULARE LA
NOU NSCUT (IHNN)

Icterele hepatocelulare - etiologie

Septicemii
Hepatite virale
Boala herpetic
Listerioz
Toxoplasmoz congenital
Hepatite medicamentoaose ( steroizi,

eritromicin, largactil)
Deficite enzimatice congenitale ( Crigler-Najiar,
Dubin-Jonson, Rottor-Schiff, galactozemie)

Icterele hepatocelulare
Caracteristici:
Tegumente i mucoase galben-portocalii

( icter rubinic)
Hepatomegalie
Urina intens colorat
Fecale decolorate
Hiperbilirubinemie mixt
Transaminazele, aldolazele (uneori, tardiv)

Icterele hepatocelulare
Tratament
diete specifice
antibiotice
corticoterapie 21 28 zile

ICTERE MECANICE NN
Apar n :
Situaii care obstrucioneaz

eliminarea bilei:
Obstrucie intracanalicular ( sindr. de

bil ngroat)
Malformaii ale cilor biliare intra- i
extrahepatice (agenezii, atrezii)
Compresia cilor biliare intra- i
extrahepatice ( bride, ganglioni, tumori)

ICTERE MECANICE NN
Caracteristici:
Debut n a doua spt. de via
Icter progresiv ( verdinic), Bd.
Urini nchise
Fecale decolorate
Hepatomegalie
Probe hepatice pozitive

ICTERE MECANICE NN
Tratamentul
Chirurgical.
Se intervine n spt. 4 8.
Peste spt. 8 icterul evolueaz spre

ciroz.

Icterul nuclear al NN
Etiologia
Bil tot > 25 mg% NN matur

> 10 mg% la prematur

Consecinta efectului toxic al hiperbilirubinemiei
indirecte (neconjugate, nelegata de albumina)
asupra SNC; penetreaza bariera hematoencefalica in primle 2-4 zile de viata si se fixeaza
pe nucleii cenusii.

Icterul nuclear
Este o complicaie grav a bolii hemolitice i se

datoreaz trecerii bilirubinei indirecte prin

bariera hemato-encefalic cu depunerea ei la
nivelul ganglionilor bazali, rezultnd necroze i
pierderi neuronale.

Se instaleaz astfel encefalopatia

hiperbilirubinemic caracterizat prin: letargie,

plns strident, reflex de supt slab, hipotonie,
urmate apoi de hipertonie, opistotonus,
rigiditate, convulsii, hipertermie. Encefalopatia
cronic este marcat de ataxie, atetoz,
surditate, deficit mintal de grade diferite

Icterul nuclear al NN
sau
Encefalopatia
hiperbilirubinemic
Bi. > 18 20 mg/dl,

indiferent de etiologie =
icter nuclear

Icterul nuclear al NN
Caracteristici:
Apare mai frecvent n cazul bolii
hemolitice a NN
Factori de risc:
prematuritatea,
acidoza,
asfixia,
hipoproteinemia,
hipoglicemia

Icterul nuclear al NN
Simptomatologia
se instaleaz n zilele 2 4 de via

cnd:

Bariera hemato-encefalic nu este nc

matur
Bi. strbate bariera i se fixeaz pe
nucleii cenuii centrali

Icterul nuclear al NN
Icter

+ simptome neurologice

Hipotonie
Adinamie
Hipertonie
Opistotonus
Convulsii
Crize de apnee
Supt dificil

Icterul nuclear al NN
Evoluia este grav spre:
Deces
ESI

(dac rmne n via)

Algoritm de diagnostic n icter la NN

icte
r
B 12 mg/dl
NN peste 24
h

B > 12
mg/dl
NN sub 24
h

Obs. Clinic i
biologic

Test Coombs

+
Anticorpi
Rh; ABO

Bd
Bd1,5 mg/dl
Bd >1,5mg/dl

TORCH;infecii; deficite enz

Obstr. de ci biliare.

Ht
frotiu