Piciorul diabetic este un termen generic folosit pentru problemele piciorului pacientilor cu diabet zaharat.

Sindromul de
picior diabetic descrie un complex diferit de simptome i care difer prin etiologie i mecanism patogenetic.
Cauza
Conditia principala pentru aparitia leziunilor diabetice la picior o constituie existenta unei neuropatii diabetice si/sau a unei
tulburari arteriale periferice de circulatie. Desi datele statistice difera intr-o oarecare masura, se poate lua in considerare
urmatoarea distributie: In cca. 45% din cazuri, cauza este o neuropatie diabetica, in alte 45% din cazuri este vorba de o
combinatie intre neuropatie si tulburare circulatorie, iar in 10% din cazuri este vorba de o tulburare circulatorie periferica.
Patogenia
I.

Neuropatia diabetica este definita ca o zaharificare progresiva a celulelor nervoase, insotita de o deteriorare
ulterioara a tesutului nervos, afectand atat sensibilitatea la durere, temperatura dar si activitatea motorie. Sunt
trei tipuri de neuropatie: motorie, autonomica si senzoriala.
Neuropatia motorie

Reprezinta deteriorarea functiei nervilor care controleaza muschii, ceea ce determina atrofia musculara la nivelul piciorului,
ceea ce determina doua inconveniente:

Atrofierea muschilor degetelor de la picioare, piciorul capatand aspect de gheara. Poate apare frecarea intre

degete, cu aparitia ulceratiilor;

Defromitati ale piciorului, ceea ce determina schimbari ale stilului de mers. Defromitatile pot cauza stres repetitiv
asupra diferitelor zone ale piciorului; formarea calusului reprezinta primul semn al stresului repetitiv, acesta
progreseaza pana la ulceratie, daca nu sunt luate masuri de preventie.
Neuropatia autonoma

Pacientilor cu neuropatie autonoma le transpira picioarele, care se poate intinde in sus pana la genunchi. Aceasta determina
umezirea pielii, cu aparitia fisurilor, precum si distensia venelor.
Neuropatia senzoriala

Primele simptome sint furnicaturile in picioare, mai rar in miiini. Apar apoi dureri in picioare, senzatia de arsura in talpa.
Bolnavul are o sensibilitate crescuta a pielii piciorului si nu suporta nici macar cearsaful pe picior. Sint dureri invalidante,
constante, obositoare, care nu lasa bolnavul sa se odihneasca. Complicatia se instaleaza progresiv, bolnavul acuzind initial
"furnicaturi" la nivelul degetelor, ulterior ajungind la senzatia ca are pe picior o "toseta plina cu furnici" sau are senzatia ca
merge pe "pietricele". Pierderea senzatiilor asociata cu neuropatia senzoriala, fac pacientul insensibil la traume mecanice,
chimice si termice. Neuropatia senzoriala poate fi depistata utilizand, spre exemplu, biotensiometria.
Ca reactie a actiunii unei presiuni marite asupra talpii (localizarea principala este zona articulatiilor bazei degetelor de la
picior), rezulta o ingrosare a pielii (hipercheratoza), cu formarea unui calus (asemanator unei bataturi), astfel aparand
conditiile pentru dezvoltarea unui ulcer neuropatic.Formarea ulcerului poate fi cauzata insa si de alte traume ca: presiunea
provocata de o incaltaminte nepotrivita, existenta unor puncte de presiune din cauza unor unghii crescute in piele, leziuni
minore aparute in urma folosirii unor instrumente pentru pedichiura, traume termice (spalarea picioarelor cu apa prea
fierbinte). In plus, apare si un factor agravant, prin faptul ca evolutia ulcerului nu este observata de persoana afectata,
deoarece senzatia de durere este diminuata. Acest lucru duce deseori la o intarziere a initierii tratamentului. Din cauza
imunitatii generale scazute a diabeticului, infectia localizata la inceput se poate extinde rapid in profunzime, afectand
structurile anatomice de legatura (ligamentele, muschii) si oasele (osteita bacteriana). Afectarea oaselor poate duce la
distructia totala a scheletului piciorului, aparand asa-numitul picior Charcot. Daca infectia avanseaza in tesuturile profunde
ale piciorului (cauzand flegmoane ale piciorului) si pericliteaza circulatia sanguina, in zona degetelor poate surveni in final
gangrena diabetica (moartea tesuturilor).
II.

Leziuni vasculare-ischemice angiopatiilor diabetice

O circulatie redusa la nivelul tesutului reprezinta un factor grav de risc pentru aparitia ulcerului diabetic, influentand
negativ si vindecarea ulceratiilor existente. Sclerozarea arterelor apare la diabetic, in comparatie cu persoana sanatoasa, cu
10-15 ani mai devreme, cu consecintele cunoscute, respectiv faptul ca diabeticul sufera mult mai devreme si mai des de
infarct miocardic, atacuri cerebrale si obstructii vasculare la nivelul piciorului decat persoanele cu un metabolism sanatos.
nc nu s-au descoperit mecanismele specifice de instalare ale aterosclerozei n cadrul diabetului zaharat. Toate
modificrile de tip aterosclerotic sunt identice cu cele aprute la pacienii non-diabetici. Exist totui unele particulariti:
- localizare cu precdere periferic
- afectare difuz
Prezena diabetului accelereaz procesul aterosclerotic alturi de ceilali factori de risc: hipertensiunea arterial,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemie, scderea HDL colesterolului, obezitatea i fumatul.
Cea mai utilizata tehnica pentru depistarea ischemiei o reprezinta palparea pulsului piciorului.

Pulsul pedis dorsal se masoara in partea laterala a muschiului extensor lung al halucelui, in partea dorsala a labei

piciorului.
Pulsul tibial posterior se masoara in partea din spate a articulatiei labei piciorului.

Daca oricare din aceste pulsuri pot fi palpate, este putin probabil ca pacientul sa prezinte ischemie.
Zonele predilecte de aparitie ale ulcerului diabetic ischemic corespund cu cele ale ulcerului arterial: varfurile degetelor si
unghiile picioarelor, talpa si calcaiul. Chiar inainte sa apara ulceratia se pot constata la controlul medical unghiile cu tulburari
trofice, micozele, zonele inrosite, marmorarile si pierderea firelor de par
Semne si simptome

Semnele neuropatiei diabetice:

piele atrofica (fragila), uscata si calda

arsuri si mancarimi
modificri de tip senzitiv:
- temperatur
- vibraie
- tactil
- durere

dureri in perioada de odihna, in special pe timpul noptii

furnicaturile in picioare
reflexe musculare modificate
atrofia muchilor mici ai piciorului
modificri consecutive ale poziiei degetelor
fisuri si leziuni la locul de aplicare a presiunilor crescute
frecvente deformari osoase

Semnele leziunilor vascular-ischemice

piele subtire, stralucitoare, saraca in par

atrofierea tesuturilor subcutanate.
pielea are aspect intunecat, de culoare rosie sau albastra cianotica, aceasta se poate datora perfuziei insuficiente,

cauzand stagnarea sangelui in ateriolele dilatate.

In cazul ischemiilor acute, piciorul este adesea rece si palid, sau patat.
durere n repaus (stadiul III)
leziuni dureroase
durerea cedeaz la atrnarea picioarelor
Claudicatie intermitenta
Puls inperceptibil

Diagnostic

Studii imagistice. Imagistica poate fi utila in determinarea tratamentului pacientilor cu leziuni ale piciorului diabetic.

Radiografia plana poate fi utila in confirmarea infectiei osoase si arata modificarile de sub ulcer si este suficienta
pentru diagnosticul unei infectii stabilite. In osteomielita modificarile radiografice reflecta precis procesul

distructiv.
Scanarile scintigrafice au rol limitat in diagnostic deoarece conditiile inflamatorii pot grabi captarea si diminua

specificitatea tesutului. Scanarile cu leucocite marcate sunt mai specifice si ajuta la determinarea unui abces.
Rezonanta magnetica are valoarea diagnostica cea mai ridicata. Poate detecta infectia osoasa. Diagnosticul poate fi
complicat datorita modificarilor determinate de artropatia Charcot, fracturi si reziduri postoperative care pot fi

gresit interpretate drept infectie.

Examinarea Doppler masoara presiunea la multiple nivele ale piciorului si depinde de compresibilitatea vaselor
studiate. Este cea mai precisa metoda pentru a evalua vascularizatia locala a pielii si potentialul de vindecare.

Proceduri de diagnostic efectuate. Masuratorile cantitative si calitative sunt folosite pentru a evalua nivelul senzatiilor .

Metodele calitative cuprind atingerea usoara si piscarea, discriminarea in doua puncte si proprioceptia. Acestea

sunt de obicei diminuate la pacientii cu neuropatie senzoriala in model de soseta.

Metodele cantitative ofera date mai obiective.
Biotesiometrul este un dispozitiv care elibereaza vibratii stimulatorii masurabile.

Tratamentul
Preventia este cea mai buna metoda de tratament a piciorului diabetic. Strategiile preventive combina educarea
pacientului, ingrijirea profilactica a pielii si unghiilor si incaltamintea de protectie.
Metode de preventie in cazul piciorului diabetic:

spalarea picioarelor in fiecare zi cu apa calduta si sapun

hidratarea pielii piciorului cu creme
evitarea taierii adinci a unghiilor
a se evita folosirea solutiilor antiseptice
mentinerea unei temperaturi normale a piciorului
a se evita pozitia incrucisata a picioarelor si fumatul
a nu se folosi slapi sau sandale, a se evita mersul descult
folosirea de papuci confortabili, cu botul rotund, din piele sau materiale care respira, fara toc inalt
a se evita ciorapii cu benzi elastice care sugruma piciorul si cei din material sintetic.

Tratamentul piciorului diabetic e in functie de stadializarea riscului sau.

Wagner (1981) a elaborat o scala pentru aprecierea ulcerului piciorului diabetic, intre gradul 0 si gradul 6, dupa cum
urmeaza:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Gradul
Gradul
Gradul
Gradul
Gradul
Gradul

0 Cu risc
1 Ulcer superficial, care nu prezinta semne clinice de infectie
2 Ulcer in profunzime, adesea infectat
3 Ulcer in profunzime, formarea abceselor, osteomielite
4 Gangrena localizata la nivelul degetelor de la picior, calcaiului
5 Gangrena la nivelul intregului picior

In 2000, Edmond si Foster au descris 6 stadii ale piciorului diabetic, dupa cum urmeaza:
Stadiu Starea clinica
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Normala
Cu risc crescut
Ulceratie
Celulitic
Necrotic
Amputatie majora

Diagnosticarea piciorului ca fiind de stadiul 1, are la baza absenta semnelor neuropatiei, ischemiei si a deformatiilor
Managementul piciorului in stadiul 1, are drept scop mentinerea acestuia in stadiul 1, pentru aceasta e nevoie ca pacientul sa
poarte incaltaminte corecta, sa ingrijeasca correct piciorul si mereu sa controleze factorii de risc pentru aparitia
complicatiilor

datorate

diabetului

(inclusiv,

complicatiile

piciorului

diabetic)

sunt:

hiperglicemia,

hipertensiunea,

hiperlipidemia si fumatul. Acestia predispun pacientul la neuropatie si ischemie;

Piciorul intra in stadiul 2 cand apar unul sau mai multi factori de risc pentru aparitia ulceratiilor. La acest stadiu
deformatiile, calusul, pielea uscata si fisurata, trebuie tratate. Toti diabeticii care prezinta afectiuni ale sistemului vascular
periferic trebuie sa beneficieze de tratament cu agenti anti-trombotici (de exemplu, aspirina). Daca este prezenta doar
claudicatia, pacientii trebuie sa faca exercitii fizice; cei cu ischemie severa trebuie consultati de un specialist. Controlul
celor patru factori majori de risc (hiperglicemia, hipertensiunea, hiperlipidemia si fumatul) poate ajuta la incetinirea
procesului de deteriorare a piciorului diabetic.
Piciorul intra in stadiul 3 cand pielea este intrerupta si ulceratia este prezenta. Zona fara piele reprezinta o cale de
patrundere a bacteriillor si ulcerul diabetic se poate agrava rapid.Fiecare ulceratie trebuie evaluata si controlata individual,
dar este important sa se diferentieze intre ulceratiile neuropatice ale piciorului si cele neuroischemice.
Ulcerul neuropatic se caracterizeaza prin:

Localizarea cel mai des intalnita varful piciorului (cand este asociat cu aspectul de gheara si formarea calusului)
De regula, este dureros
Este inconjurat de calus.

Ulcerul neuroischemic se caracterizeaza prin:

De regula, apare la marginea labei piciorului

Se dezvolta in zonele cu eritem
Adesea, este inconjurat de eritem, de jur-imprejur.

Managementul piciorului in stadiul 3 are drept scop, vindecarea ulcerului in 6 saptamani, pana cand ulcerul devine acut. Se
evita presiunea, oricum, nu este indicata imobilizarea totala. Diabeticii au sistemul imunitar slabit si, in prezenta neuropatiei
si ischemiei, raspunsul inflamator este scazut. Riscul ca piciorul diabetic sa se infecteze este ridicat. Debridarea plagii si
alegerea tipului de pansament corespunzator stau la baza controlului plagii, in ambele cazuri de ulceratie (neuropatica si
neuroischemica):
o

Ulcerul neuropatic necesita debridarea repetata a calusului, deoarece permite:

Sa fie redusa presiunea plantara

Sa fie evaluata suprafata patului plagii

Drenajul exudatului si indepartarea tesuturilor devitalizate, implicit reducerea riscului de infectare
Introducerea de pansamente cavitare

De asemenea, debridarea ajuta la imbunatatirea starii plagii cronice, care devine acuta, deoarece elibereaza patul plagii
si favorizeaza vindecarea.
o

Ulcerul neuroischemic este mai rar insotit de calus dar, uneori, poate fi insotit de un tesut subtire, sticlos, care
trebuie indepartat. Debridarea prin taiere prezinta un mare risc si nu trebuie efectuata decat de specialist

Alegerea pansamentului datorita naturii plagilor diabetice, pansamentele trebuie sa fie usor si rapid de indepartat, nu
trebuie sa jeneze pacientul atunci cand merge si nu trebuie sa se dezintegreze. De asemenea, pansamentele trebuie sa
asigure un bun control al exudatului. Toate pansamentele trebuie schimbate zilnic pentru a depista eventualele complicatii,
mai ales in cazul pacientilor ce prezinta simptome de pierdere a senzatiilor.
Piciorul trece in stadiul 4 cand se infecteaza. Semnele clasice ale infectiei pot fi absente sau reduse datorita neuropatiei
si/sau ischemiei. Infectia se poate raspandi rapid in picior, ceea ce implica tratament rapid.
Infectia in piciorul diabetic este adesea mai grava decat apare, datorita absentei semnalmentelor si datorita faptului ca
diabeticii prezinta deficiente ale sistemului imunitar.
Semnele care sugereaza ca un ulcer s-a infectat, sunt urmatoarele:

Baza ulceratiei se schimba la culoare, din rosu (tesut sanatos de granulatie), spre galben sau gri;
Apare purulenta;
Este urat-mirositor;
Ulceratii cu margini sinus;
Marginile ulceratiei pot deveni neregulate;
Osul sau tendonul incep sa fie vizibile.

De asemenea, un ulcer infectat poate fi asociat cu celulite minore (< 3 cm) sau severe (> 3 cm). Toate aceste aspecte ale
ulcerului infectat pot fi agravate de osteomielita.
Trebuie introduse in plaga pansamente cavitare si administrate antibiotice cu spectru larg. Tratamentul cu antibiotice
depinde de tipul ulcerului (neuropatic/neuroischemic), de gradul celulitei si de prezenta sau absenta osteomielitei. In ambele
cazuri (ulcer neuropatic si neuroischemic), debridarea trebuie efectuata pentru a aprecia adevarata intindere a plagii.
Interventiile pentru re-perfuzarea piciorului neuroischemic pot fi necesare dupa debridarea chirurgicala, pentru a controla
infectia si a favoriza vindecarea. Acestea pot fi efectuate prin angioplastie sau bypass. Toti pacientii cu celulita trebuie sa
stea la pat si sa fie protejati impotriva aparitiei escarelor.
Cand un picior diabetic dezvolta necroza (gangrena), este clasificat in stadiul 5. In cazul piciorului diabetic, necroza
poate fi umeda sau uscata.

Necroza umeda apare in piciorul diabetic atunci cand exista o infectie necontrolata care determina vasculite septic. Este
forma cea mai frecventa de necroza a piciorului diabetic. In necroza nou instalata, tesuturile care sunt private de oxigen
capata o culoare albastruie. Daca necroza este datorata infectiei, administrarea intravenoasa urgenta a antibioticelor poate
salva tesutul afectat.

Necroza uscata poate fi acuta sau cronica. Apare datorita ischemiei (slabei perfuzii a tesutului). Slaba perfuzie a tesutului
se datoreaza aterosclerozei care ingusteaza arterele din picior, dar, adesea este combinata cu tromoza si embolismul venos.
De regula, necroza uscata apare in cazul piciorului neuropatic, cata vreme, piciorul neuroischemic dezvolta ambele tipuri de
necroza.
Necroza reprezinta o urgenta clinica si trebuie sa fie investigata imediat. Necroza uscata, in cazul piciorului neuroischemic,
poate fi limitata la 1 -2 puncte si poate fi tratata conventiona.l De asemenea, se poate indeparta de la sine. In cazul necrozei
umede, este necesara debridarea chirurgicala. Piciorul neuroischemic necesita efectuarea de investigatii care sa confirme
ischemia, incluzand ecografia Doppler si angiografia, care releva intinderea stenozei sau a ocluziilor in arterele piciorului.
Angioplastia poate fi eficienta pentru restaurarea perfuziei si favorizarea vindecarii in cazul leziunilor minore. Cand necroza
este intinsa, bypass-ul arterial poate fi necesar pentru a optimiza perfuzia si a creste sansele de salvare a tesutului. Pot
trece cateva saptamani pana la aparitia semnelor semnificative de ameliorare a plagii. Pacientii cu necroza uscata datorata
infectiei severe, necesita tratament intravenos imediat cu antibiotice cu spectru larg. De asemenea, trebuie facuta
antibiograma si, dupa obtinerea rezultatelor, administrat antibioticul potrivit. Pacientilor cu necroza umeda trebuie sa li se
prescrie antibiotice, daca plaga este contaminate. Toti pacientii trebuie sa stea la pat si trebuie sa le fie protejate
sanatatea si zonele afectate. Daca este necesara interventia chirurgicala, pacientul trebuie sa stea la pat pana cand ulcerul
s-a

vindecat;
Stadiul 6. Din pacate, anumite ulcere diabetice din stadiul 5 nu evolueaza satisfacator, in ciuda interventiilor efectuate

pentru tratarea infectiei sau re-perfuziei labei piciorului. In aceste cazuri, poate fi necesara amputarea. Pacientii care au

suferit o amputare necesita o perioada mare de timp pentru reabilitare; oricum, decizia de amputare a labei piciorului nu
trebuie luata cu usurinta. Partea neamputata a piciorului prezinta risc crescut de amputare; aceasta trebuie tratata
corespunzator.