Terapia ocupaional n accidentele vasculare acute

Cuprins
1. Vascularizaia creierului
2. Accidentul vascular cerebral
2.1. Definiie
2.2. Forme clinice
2.3. AVC ischemic
2.3.1. Clasificare
2.4. AVC hemoragic
2.4.1. Definiie
2.4.2. Tablou clinic
2.5. Hemoragia subarahnoidian
2.5.1. Definiie
2.5.2. Tablou clinic
3. Etapele tratamentului accidentului vascular cerebral
4. Etiopatogenez
5. Factori de risc
6. Introducerea terapiei ocupaionale la pacientul cu AVC
Bibliografie

1. Vascularizaia creierului

Vascularizaia creierului este asigurat de arterele carotid interne i arterele vertebrale,

ultimele contopindu-se pe linia median i formnd trunchiul basilar, care apoi se divide n ramuri
terminale.
Cele patru ramuri ale arterelor carotid sunt: artera cerebral anterioar, artera cerebral
mijlocie, artera coroidian anterioar i artera cerebral posterioar care se unete cu artera
comunicant posterioar, crend anasomoz ntre sistemul carotidian icel vertebral.
Artera cerebral anterioar ia natere din carotida intern, se situeaz n scizura
interemisferic, apoi urcpe faa superioar a corpului calos. Merge ascendant pe faa intern a
emisferului cerebral, sfrind prin dou ramuri la lobul paracentral i patrulater.
Artera cerebral medie (Sylviana) este ce mai voluminoas arter cerebral i continu
artera carotid intern de la chiasm, n afar, apoi prin valea sylvian strbate scizura sylvian.
Artera coroidian anterioar, de calibru mic, merge la corpul geniculat lateral, n fanta
Bichat i plexul coroid din ventriculii laterali.
Artera cerebral posterioar, pornit din bifurcaia trunchiului basilar.1

1 Ionel Cezar (1997) Neurologie compendium, Editura 100+1 GRAMAR, Bucureti, pp. 154-157

2. Accidentul vascular cerebral

2.1. Definiie
AVC reprezint o tulburare a circulaiei ce deservete un anumit teritoriu cerebral i care
determin o perturbare major a funciilor acestuia.

2.2. Forme clinice

AVC ischemic:
Accident ischemic tranzitor (AIT)
Accident ischemic constituit (AIC)
2. AVC hemoragic
3. Hemoragia subarahnoidian (HSA)
1.

2.3. AVC ischemic

2.3.1. Clasificare
A. Accident ischemic tranzitor (AIT)
Definiie
AIT const n instalarea brusc a unui deficit neurologic de focar ce dispare complet
n 24 ore.

Tablou clinic
Caracteristici: debut brusc, deficit motor total reversibil, durata episodului nu depete 24 de ore,
caracterul repetitive.
n funcie de teritoriu afectat:

carotidian: hemiparez, parestezii, hipoestezii unilaterale, tulburri afazice, cecitate

monoocular tranzitorie
vertebro-bazilar:
- vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral2
- tulburri de motilitate
- tulburri de sensibilitate
- vertij cu caracter girator, de plutire sau balansare lateral
- tulburri de motilitate
- deficite trectoare de nervi cranieni
- tulburri de sensibilitate
- tulburri de vedere

B. Accident ischemic constituit (AIC)

Definiie
AIC constituie o necroz ireversibil a esutului cerebral datorat unei scderi sau absene focale
a debitului sanguin.
Tablou clinic
Semne clinice neurologice deficitare cu durat mai mare de 24 ore. Variaz n funcie de teritoriul
lezat prin afectarea arterei care l deservete (artera carotid intern, anterioar, medie sau
posterioar i artera vertebro-bazilar):
a.) Sindrom de arter carotid intern

cecitate monoocular definitiv

hemiplegie/parez faciobrahial sau crural
hemihipoestezie tactil, termic i dureroas
afazie
hemianopsie lateral homonim
sdr. Claude-Bernard-Horner (CBH)

b.) Sindrom de arter carotid anterioar

hemiplegie/parez contralateral, predominant crural + deficit motor proximal la
membrul superior
reflex de apucare forat a minii
tulburri psihice: adinamie, apatie
tulburri de motilitate ocular
2 http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html

 tulburri sfincteriene: incontinen urinar

c.) sindrom de arter carotid medie

SAU

SAU

hemiplegie/parez contralateral faciobrahial

-tulburri de sensibilitate: hipo/anestezie facibrahial
paralizia motilitii oculare: bolnavul i privete leziunea
afazie Broca (bolnavul nelege, dar nu poate vorbi)
hemianopsie homonim contralateral
s. Gerstmann: agnozie digital, bolnavul nu distinge stg. de dr.
afazie senzorial Wernicke (bolnavul aude, dar nu pricepe, vorbete, dar fr rost;
hemiplegie contralateral nsoit de hemianestezie, hemianopsie homonim

d.) Sindrom de arter carotid posterioar

tulburri vizuale
afazie Wernicke
tulburri de sensibilitate: hemihipoestezie
tulburri cerebeloase

e.) Sindrom vertebro-bazilar

o
o
o
o
o
o
o
o
o

hemiplegie/parez
tulburri de sensibilitate
tulburri cerebeloase
tulburri de motilitate ocular
tulburri vizuale: halucinaii vizuale
sdr. CBH
tulburri vestibulare
afectarea nn. cranieni (IX, X, XI, XII)
tulburri vegetative

2.4. AVC hemoragic

2.4.1. Definiie

AVC hemoragic const n ruperea unui vas cerebral cu revrsarea sngelui n parenchimul
cerebral i uneori de aici n spaiul subarahnoidian (hemoragia cerebromeningee
/subarahnoidian) sau n ventriculi (inundaie ventricular).3

2.4.2. Tablou clinic

Semne premonitorii: cefalee, vrsturi, ameeli. Perioada de stare:
o brusc cefalee intens, urmat de rostirea ctorva cuvinte neinteligibile i intrarea
ntr-o stare de com
o facies vultuos, vrsturi i redoare de ceaf
o reflex ocular i de deglutiie iniial pstrate
o GO deviai de partea opus membrelor afectate
o membre atone i hipotonie facial
o semnul Babinski (bilateral inundaie ventricular)
o pupila de partea hemoragiei poate fi dilatat

2.5. Hemoragia subarahnoidian

2.5.1. Definiie
Hemoragia subarahnoidian (HS) este definit ca ptrunderea sngelui n spaiul
subarahnoidian (spaiul dintre foiele meningeale pia mater i arahnoid care nvelesc sistemul
nervos central) i determin apariia sindromului meningeal.4

2.5.2. Tablou clinic

1.) Semne prodromale preced cu 1-2 saptmni debutul: cefalee, hemipareze i parestezii
tranzitorii, ameeli, fatigabilitate, tulburri de vorbire tranzitorii
2.) Debut: supraacut: com, tulburri respiratorii
acut: cefalee violent urmat de vrsturi, ameeli, pierderea contienei i
intrare n com medie sau superficial
subacut: cefalee accentuat progresiv i apoi obnubilare cteva ore
3.) Manifestri clinice:
3 http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html
4 http://www.divahair.ro/sanatate/neurologie/hemoragia_subarahnoidiana_si_sindromul_meningeal

cefalee brutal localizat/generalizat + greuri, vrsturi

redoarea cefei, Babinski prezent bilateral
ROT achiliene abolite
agitaie psihomotorie
tulburri de ritm (bradicardie), HTA, modificri ECG (ischemie)
uneori: pareze tranzitorii ale membrelor, hemiparez facio-brahial, hemoragii
retiniene, afazie, cefalee persistent, crize Jacksoniene5

3. Etapele tratamentului accidentului vascular cerebral

Cele mai multe ori recuperarea dureaz mai mult de 1 an, n funcie de gravitatea leziunilor
produse de accidentul vascular cerebral i capacitatea creierului sntos de a prelua funciile
neuronilor lezai. Depinde de asemenea de vrsta pacientului i de starea sa de sntate.
Recuperarea poate fi total sau parial i uneori poate dura ntreaga via.
Etapele recuperrii medicale n urma unui AVC sunt urmtoarele:
1. Faza acut
- Este perioada imediat urmtoare accidentului vascular cerebral i dureaz 3-4 sptmni
- Este primul moment critic al recuperrii
- n aceast perioad sistemul nervos este puin receptiv la renvare, fiind reprezentat de
perioada flasc (pacientul nu este n stare s execute niciun fel de micare cu poriunea afectat a
corpului; lipsete tonusul muscular)
- Kinetoterapeutul utilizeaz n principal metode pasive de mobilizare- adic el nsui execut
micrile segmentului de corp afectat al bolnavului
- Se urmrete poziionarea ct mai precoce n ezut, cu sprijin, n vederea reducerii riscului de
tromboz i embolie, a leziunilor de decubit, i a hipotensiunii posturale
2. Faza postacut
- Este perioada de la 3-4 sptmni pn la reapariia micrilor voluntare i a tonusului
muscular
- Bolnavul recapt un oarecare control asupra membrului afectat
- La nivelul creierului ncep s se creeze noi sinapse, iar neuronii sntoi vor prelua funciile
neuronilor lezai
- n aceast faz kinetoterapeutul va utiliza n continuare manevre pasive i va face uor trecerea
5 http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html

spre manevre active

3. Faza cronic precoce
- Dureaz pn la 6 luni, maxim 1 an dup AVC
- Funciile neuronilor pierdui au fost deja preluate de creierul sntos, aceste modificri
cerebrale funcionale avnd la baza plasticitatea neuronal. Procesul se datoreaz repetrii
exerciiilor stabilite de ctre kinetoterapeut. Iniial acestea sunt contientizate dar prin repetare
devin automatisme.
- Cuprinde cele mai multe momente decisive ale recuperrii: redobndirea capacitii de a sta n
picioare, a mersului, a micrilor precise ale membrului superior, rezolvarea tulburrilor de
comunicare6

4. Etiopatogenez

Tromboz vascular
Embolie vascular
Hipoperfuzie cerebral
Ruperea unui vas de snge

5. Factori de risc

Sexul masculin, vrsta dup 40 - 50 ani

Hipercolesterolemie, obezitate, dislipidemie
HTA
Tabagismul
Diabetul zaharat i/sau hiperinsulismul
Stresul

6 http://www.accidentvascularcerebral.com/Articole-accident-vascular-cerebral/Recuperarea-medicalain-AVC/etapele-tratamentului-accidentului-vascular-cerebral-avc.html

Contraceptive orale7

6. Introducerea terapiei ocupaionale la pacientul cu AVC

Terapia Ocupaional ajut oamenii prin intermediul ocupaiilor s participe la activitatile
zilnice care le doresc sau au nevoie sa le desfaoare independent pe intreaga durat a vieii.
Scopurile Terapiei Ocupaionale: prevenirea dizabilitii i facilitarea nevoilor, persoanei
de a atinge un nivel funcional optim i independen n munc, mediul social i domestic
Modaliti de abordare terapeutic:
-

abordare biomecanic ;

abordare senzorial motorie;

abordare reabilitant.

Abordare biomecanic: Abordarea bomecanic este cea mai adecvat pentru pacieni care
prezint leziuni neurologice periferice i ortopedice, dar au S.N. central intact. Aceti bolnavi pot
controla micri izolate i scheme specifice de micare, dar prezint limitarea mobilitii
articulare, a forei i rezistenei musculare

Abordarea senzorial motorie se aplic la pacienii cu disfuncii ale sistemului nervos

central i se bazeaz pe refacerea controlului motor.
In leziunile S.N.C. sunt tulburate coordonarea, controlul i modularea micrilor.
Se folosesc mecanisme neurofiziologice pentru a normaliza tonusul muscular i a solicita
un rspuns motor ct mai aproape de realitate. Tratamentul se bazeaz pe folosirea mecanismelor
reflexe; secvenialitatea sa urmeaz etapele dezvoltrii ontogenetice. In acest tip de tratament
sunt incluse:
7 http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html

metode de terapie prin micare: Road; Brunnstrm;

tehnici de facilitare neuromuscular periferic: Knot i Voss;

tratementul neuroevolutiv:Bobath;

metoda Affalter.

Toate modalitile terapeutice bazate pe abordarea neurosenzorial se fundamenteaz pe

principul refacerii funciei motorii centrale i ameliorarea performanei motorii. Terapia
ocupaional i propune dezvoltarea independenei pacientului privind igiena corporal
personal, activiti curente i chiar deplasrile.

Abordarea reabilitant. Reabilitarea are sensul de revenire la abilitate (mai precis de a-i
recpta abilitatea), ceea ce nseamn maxim capacitate fizic, intelectual, social,
profesional i economic posibil pentru un individ. Prin aceast abordare se ncearc o
recuperare la un anumit grad de abilitate care s-i permit pacientului s triasc i s munceasc
cu capacitatea restant

Clasele active practice

1. Activiti productive de baz sunt eseniale i se regsesc n orice serviciu de terapie
ocupaional. Ele includ activiti umane vechi: olritul, esutul, mpletitul popular a
rafiei, nuielelor, prelucrarea lemnului i a fierului. S-a constat o nclinare aproape
nnscut pentru aceste activiti, chiar i n cazul pacienilor nendemnatici. Fiecare
activitate practic este extrem de complex i include mai multe subactiviti, nct
pacientului i se pot prescrie, n funcie de necesitile recuperatorii funcionale, anumite
subactiviti sau ntreaga tehnologie, pn la produsul final.
2. Activiti productive complementare sunt mai numeroase dect precedentele i includ
activiti productive recente, care necesit calificare, experien i cunotine n domeniu.
Exemple: cartonajul, marochinrie, strungria, tipografia, dactilografia.
3. Activiti de expresie sunt utilizate mai ales n tratamentul bolnavilor mintal i includ
ocupaii speciale cu caracter artistic: desen, pictur, sculptur, gravur, mnuire de
marionete etc.
Aceste trei categorii de activiti au ca rezultat realizarea unui produs final, care poate fi
valorificat, reprezentnd aa numita terapia ocupaional retribuit, prin care pacientul i poate
completa veniturile.
4. Activiti corporale luidice sunt numeroase i includ jocuri de micare, jocuri sportive sau
pri componente ale acestora, tenis de mas, trasul cu arcul.

5. Activiti corporale recreative sau de loisir sunt foarte apreciate: ah cu piese grele
(uneori magnetizate), fotbal cu pompie sufltoare, etc.
6. Activiti de readaptare prin care mediul se adapteaz capacitii funcionale a disabilului,
nct acesta dobndete independen de comunicare, de participare la aciuni sociale i
activiti curente.

Posturi n pat:
Se prefer paturile cu saltea nu foare moale dac este posibil salte anti escar. A se evita cutele
de pe cearceaf i saltelele deformate. Din poziia decubit dorsal pe decubit lateral de partea
afectat poate realiza i bolnavul dac i mut mna slab n puina abducie fa de corp(pentru
a nu+l prinde sub el). Trece piciorul sntos peste cel bolnav iar cu mna sntoas se prinde de
pat i se trage pn ajunge n poziia dorit.
Decubit lateral pe partea sntoasa necesit ajutor la nceput. Tlpile pe pat genunchi, old flectat
se trag concomitent genunchi si umarul pentru a ajunge n poziia final dup care se pune o
pernu mic ntre genunchi pentru a nu produce durere din apsarea care exist iar la spate se
poate pune suluri din pturi la cei care cad napoi. Dac poate sta aa este mai bine fr cele de la
spate pentru c poate reveni i singur n decubit dorsal npingnduse din mna i piciorul sntos.

Ridicarea n eznd pe marginea patului:

Din poziia decubit dorsal mna nspre care se va face decubitul lateral se aeeaz n
afar, se flecteaz genunchi cu talpile pe pat i se executa rotirea corpului n direcia dorita
aplicnd o tractiune simultan la nivelul genunchilor i umerilor. Pacientul este rugat s ne ajute
cu ct poate. Dup aceasta genunchi sunt trai n afara patului iar odat cu coborrea membrelor
inferioare trebuie ridicat trunchiul de pe pat n poziia de vertical. ezutul pe marginea patului
se face nct talpile s ajung pe sol(ceva solid) iar genunchii i oldul s fie la 90 de grade. n
cazul paraliziilor grave sau foarte recente pacientul nu va putea menine aceast poziie din cauza
forei sczute la nivelul trunchiului de acea vom folosi pturile i pernele pentru al propti.
Acestea se aseaz la spate i de partea afectat. Important ca persoanele cu AVC s stea n poziie
seznd pentru a stimula muschii trunchiului. A nu se lsa bolnavii nensoiti pentru c percepera
lor de verticalitate poate fi afectat i s cad n fa. Frecvena ridicrilor i durata lor pe timpul

zilei este influenat de alte activiti din timpul zilei sau starea bolnavului. Se recomand a
consuma alimentele din aceast poziie pentru o digestie i psihic mai bun.

ezutul i transferul pe scaun:

n funcie de potenialul pacientului se ncepe a nva sezutul pe marginea patului fr
suport dup care ezutul pe scaun iar apoi transferul pe scaun i napoi.
Transferul ajutat: prima dat se aseaz scaunul lng patul pacientului. Acesta trebuie s stea fix
fr riscul de aluneca de pe loc sau s se rstoarne (fixare cu un picior sau obiect). Pacientul
vine/este tras mai n afara patului picioarele mai n spate dect genunchi, se apleac n fa ,
terapeutul face priz de sub axil i la comanda terapeutului acesta l va trage aproape de el i n
sus iar pacientul va apsa cu ambele picioare pna la verticalizare complect dup aceasta se face
rotaia trunchiului ctre scaun i pacientul este lsat pe scaun. n AVC mai puin severe transferul
ajutat poate s fie doar cu o priz la mna sntoas sau dou din care una la mna, alta sub
axil.
Scaunul s nu fie prea mic, s aib sptar i de preferat cele cu laterale.
Transferul fr ajutor se poate realizeaza i fr ortostatism dar de obicei merge doar pe o
direcie iar pacientii nu vor mai putea s revin.

Luarea mesei:
Dac este posibil din eznd dac nu se ridic patul(sau perne multe) nct bolnavul s
stea la 60-75 de grade din trunchi. Cazurile mai uoare pot fi aezate i pe scaun aici se prefer
scaunele cu mnere. Mna bolnav se aseaz pe mas n timpul mesei pentru a ajuta imaginea
corporala care este i ea de multe ori afectat sau pentru ca s nu uite de partea bolnav. Se
sprijin autoalimentaia pentru a nu crea dependene de anturaj i a crete ncrederea n sine.

Deplasarea cu cruciorul:
Avnd doar doar un membru superior intact i va folosi i piciorul sntos pentru
deplasare. Cu mna produc fora necesar deplasri nainte iar cu piciorul sntos direcia de
mers. Este important pentru meninerea forei din membrele sntoase i pentru psihicul
bolnavului. Nu pot trece de paguri.

Ridicatul n ortostatism i mersul:

Din eznd pe marginea patului pacientul vine pe marginea patului picioarele poziionate
mai n spate, face priz pe braul terapeutului sau pe trepied. Priza terapeutului va fi n funcei de

potenialul bolnavului. Cazurile grave din faa bolnavului sub axil, mediu pacientul se ine de
trepied sau o mas stabil i fix iar terapeutul sub axila heterolateral i de pantaloni(se cer
pantaloni rezisteni). Cazurile mai uoare o priz sub axil sau sprijinul cu palma spatele
pacientului. Ridicarea se face la comanda terapeutului i ncepe cu aplecarea corpului n fa
dup care urmeaz ridicarea la ortostatism. Primele ridicri pot provoca scderea tensiuni
arteriale ce provoac lesin.
Dup familiarizarea ortostatismului se poate ncerca primi pai. La domiciliu se pote
folosi o mas n loc de trepied pentru c ofer stabilitate mai mare. La ncepu terapeutul i
mpinge piciorul n fa cu un picior i cu minile o susine. Comenzile sunt ferme i sincronizate
cu pasul pentru a crea un stimul cel va ajuta. Cu revenirea coordonri membrului inferior pai
ncep a fi mai punctuali i mai siguri.

Exercii autopasive:
Pacientul este nvat s i prind membrul superior bolnav cu mna sntoas i s
execute miscri n toate direciile de miscare. Pe lng folosirea miscrilor simetrice i menine
i o mobilitate mai bun a articulaiilor.
Nivelul urmtor pentru membrul superior poate fi exerciii cu bastonul(sucitor, coad de mtur)
unde mna bolnav este legat de baston sau inut pe ea de cineva. Amplitudinea miscrilor
crete iar fora depus crete i ea. Cu ct se crete distana dintre prize crte i greutatea
exerciiului iar cu ct suntem mai aproape de vertical cu att scade dificultatea efecturi sale.
O alt posibilitate este stergerea mesei cu o crp. Pacientul este in eznd cu mainile pe mas.
Mna bolnav o ine peste crp iar cu cea sntoas o fixeaz pe ea. Se vor face miscri de dute
vino i de lateralitate. Persoanele cu un control mai bun o vor efectua doar cu o mn.
Pentru membrele inferioare se va folosi bicicleta de camer. Se folosesc biciletele orizontale
pentru a nu cdea de pe ele iar cele verticale(clasice) pot fi poziionate n aa fel nct pacientul
stnd pe un scaun normal cu sptar s ajung la pedale i s pedaleze. Pentru cei care nu pot
menine piciorul pe pedal aceasta va fi legat de ea.

Bibliografie
1. Ionel Cezar (1997) Neurologie compendium, Editura 100+1 GRAMAR, Bucureti
2. http://medicinadeurgenta.blogspot.ro/2010/10/accident-vascular-cerebral.html
3. http://www.divahair.ro/sanatate/neurologie/hemoragia_subarahnoidiana_si_sindromul_m
eningeal
4. http://www.accidentvascularcerebral.com/Articole-accident-vascularcerebral/Recuperarea-medicala-in-AVC/etapele-tratamentului-accidentului-vascularcerebral-avc.html

5.