Traumatismele minii

Conf. Dr. Teodor STAMATE

Mna reprezint prelungirea minii, implicat direct n toate actele muncii fizice,
mna eprezint segmentul cel mai des expus la traumatisme. De aceea, patologia
traumatic a minii reprezint nu numai o problem medical, legat de handicapul
fizic i psihic acuzat de pacient, dar i una social i economic datorit incidenei
crescute i repercusiunilor funcionale importante.
Progresele realizate de chirurgia plastic i reconstructiv, n special n ultimele
trei decenii ca urmare a introducerii n clinic a tehnicilor microchirurgicale,
concomitent cu aprofundarea cunotinelor despre biologia proceselor de vindecare ale
structurilor minii precum i a biomecanicii acesteia, justific o actualizare a datelor
clasice.
Un prim progres l reprezint principiul tratamentului n urgen a tuturor
leziunilor traumatice ale minii urmat de mobilizare precoce protejat, ce a condus la
rezultate funcionale net superioare fa de reconstrucia secundar. O a doua surs de
progres o reprezint aplicarea microchirurgiei n traumatologia minii, cu rezultate
spectaculare n domeniul replantrilor, revascularizrilor, a leziunilor nervoase i a
defectelor de pri moi simple sau compozite rezolvate prin transferuri
microchirurgicale de esuturi diverse lambouri, degete de la picior, mare epiploon,
etc..

I. PRINCIPII GENERALE
1. Diagnosticul traumatismelor minii
Etiologia leziunilor traumatice ale minii ofer informaii importante att
diagnostice ct i terapeutice.
Traumartismele minii pot fi nchise (striviri, contuzii, entorse, luxaii, fracturi)
sau deschise cnd exist o soluie de continuitate la nivelul tegumentelor (plgi
nepate, tiate, contuze, eclatate, prin injecie, striviri asociate cu avulsii tegumentare,
distrugeri de mase musculare, defecete de pri moi i osoase).
Cele mai frecvente sunt plgile tiate prin sticl, cuit, lame de ras, care pot
interesa uneori numai tegumentul i esutul celular sbcutanat. n cazurile n care au fost
excluse leziunile strucutrilor subjacente, plaga de la mn sau deget poate fi
considerat simpl i ea va beneficia de un tratament adecvat.

Cnd agentul etiologic intereseaz i structurile subjacente tendoane, artere,

nervi, os, articulaii plaga trebuie considerat complex i tratamentul va fi efectuat
ntr-un centru specializat n chirurgia minii.
Traumatismele minii pot pune medicul practician n situaii diferite n funcie
de momentul n care examineaz mna traumatizat n raport cu timpul scurs de la
accident.
A. Imediat dup accident, n faa unei plgi tiate medicul trebuie s
aprecieze:
- aspectul plgii poate fi intens poluat cu corpi strini (pmnt, achii,
rumegu, uleiuri minerale, vaselin),
- marginile plgii pot fi nete, anfractuoase sau eclatate ca cele din striviri,
- traiectul i dimensiunile plgii vor fi apreciate i consemnate n raport cu
reperele anatomice (intersecia cu proieciile axelor vasculo-nervoase n
primul rnd i apoi a tendoanelor i articulaiilor),
- aspectul sngelui exteriorizat prin plag va sugera dac exist o leziune
arterial (jet pulsatil, rou) sau venoas (snge nchis la culoare, exteriorizat
fr pulsatilitate),
Uneori, dac primul ajutor acordat la locul accidentului (cel mai frecvent de un
personal necalificat) a inclus i montarea unui garou insuficient strns pentru a opri
fluxul arterial, acesta poate determina o sngerare abundent prin staz venoas. De
aceea, la primirea n triajul spitalului, plaga va fi examinat cu mna n poziie elevat
dup scoaterea garoului suspectat de a determina staza venoas (vene turgescente,
tegumente violacei). n aceste cazuri sngerarea va diminua rapid i examinatorul va
putea aprecia mai bine amploarea leziunii.
Cnd garoul a fost bine strns (segmentul distal aflat n ischemie) se va analiza
mai nti posibilitatea lezrii unei artere importante. Cnd ns n discuie este artera
axilar sau humeral, desfacerea garoului se va face doar pe masa de operaie n
condiii de securitate deplin (sterilitate, chirurg antrenat).
Pentru leziunile arterei cubitale (care asigur peste 50% din aportul sangvin al
minii) sau radiale n treimea distal a antebraului, dup ndeprtarea pansamentului
sau/i garoului sngele rou deschis se exteriorizeaz n jet pulsatil, uneori la distan
de cina centimetri. n aceste cazuri, fie se repune garoul ferm, fie cnd condiiile
permit se clampeaz proximal i distal capetele arteriale pentru a opri sngerarea.
Odat oprit sngerarea, se vor aprecia leziunile asociate innd cont de
condiiile etiopatogenice, aspectul tegumentelor din jur i de esuturile exteriorizate prn
plag. n plgile contuze i n striviri sau unele traumatisme complexe tegumentele din
jur pot avea escoriaii cu sau fr avulsionarea lor (ruperea conexiunilor vasculare i
conjunctive fa de planurile profunde) sau ot avea leziuni de arsur cnd strivirea s-a
produs la calandru unul dintre cele mai grave traumatisme ale minii.
Coninutul plgii va fi apreciat la prima vedere cu uurin n unele situaii.
Astfel, n plgile tiate de pe faa anterioar a pumnului tendoanele flexoare alb sidefii
se exteriorizeaz ca nite spaghetti. n plgile tiate de pe interliniile articulare dorsale
se pot vedea uneori suprafeele articulare cartilaginoase (articulaie deschis).
-2-

n plgile tiate de pe eminena tenar sau hipotenar se pot exterioriza masele

msculare, ca i n cele din cele dou treimi superioare ale antebraului.
Alteori un cheag de snge ocup spaiul dintre marginile plgii i eventualele
leziuni subjacente ce pot fi observate dup ndeprtarea acestuia prin toaleta chimic.
n traumatismele grave prin strivire, prin plgile eclatate se pot exterioriza mase
musculare dilacerate i chaguri sangvine. Aceste plgi vor fi ntotdeauna dirijate ctre
un centru specializat.
Aspectul extremitii aflate distal de plgile tiate care intersecteaz axele
vasculare trebuie bine consemnat. Este imperios ca diagnosticul unei devascularizri cu
instalarea sindromului de ischemie acut s fie pus ct mai rapid. Aspectul alb,
marmorat sau violaceu al tegumentelor reci, asociate cu absena pulsului Quinke
subungheal sau n spaiul intermetacarpian I dorsal trebuie s atrag atenia asupra
ntreruperii aportului arterial.
n amputaiile extremitilor care pot fi complete sau incomplete, se iau msuri
imediate care privesc:
- starea general a pacientului, cu asigurarea funciilor vitale,
- bontul proximal va fi toaletizat chimic (splat cu ap oxigenat i apoi cu
ser sau cloramin) i apoi se va face hemostaza n amputaiile proximale de
pumn prin garou sau clampare sau distal de pumn prin pansament compresiv
asociat cu imobilizarea pe atel,
- segmentul amputat se refrigereaz prin introducerea ntr-un sac de plastic
legat etan la gur pentru a nu permite intrarea n contact cu apa cu ghea n
care sacul trebuie introdus.
Se va anuna serviciul specializat n replantri i pacientul va fi trimis imediat n
condiii de securitate (funcii vitale asigurate, segment amputat refrigerat, hemostazp
sigur). Singurul care va decide va fi specialistul din centrul de microchirurgie antrenat
pentru astfel de intervenii.
La primirea n spital a traumatismelor minii se va asigura terapia antitetanic
prin administrarea de ATPA 0,5 ml dac aceasta nu a fost fcut la ealonul medical
inferior.
Dup examinarea strii generale i asigurarea funciilor vitale se vor lua rapid
datele anamnestice i se va nota data i ora accidentului.
Sub anestezie de calitate local, troncular, plexal sau general aleas n
funcie de localizarea i amploarea leziunilor i de starea general a pacientului, n
cmp exsang i n condiii de sterilitate se va proceda la realizarea a dou toaletizri
deosebit de importante pentru reuita tratamentului chirurgical i anume: toaleta
chimic i toaleta chirurgical primar (TCP).
Toaleta chimic a plgii i propune s ndeprteze corpii strini i toate
cheagurile aflate n plag, dar i a sngelui de pe tegumentele din jur. Splarea cu ap
oxigenat este urmat de splarea abundent cu soluie de cloramin sau ser fiziologic
pentru a ndeprta spuma produs de apa oxigenat. Apoi se badijoneaz cu alcool
iodat sau betadin i se instaleaz cmpuri sterile curate.

-3-

Toaleta chirurgical primar are drept scop de a transforma orice plag

traumatic, considerat poluat, indiferent de agentul etiologic, ntr-o plag
chirurgical, steril, nesngernd. Pentru aceasta se va ncepe prin excizia marginilor
pgii tegumentare care trebuie fcut la 2-3 mm fr a crea defecte excizionale
nejustificate. Cnd exist hematoame fuzate n spaiile intermusculare, plaga va fi
prelungit prin incizii orientate spre axul antebraului sau n Z la palm i degete, astfel
nct s nu determine cicatrici retractile.
Fasciotomia spre proximal i distal este necesar pentru evacuarea
hematoamelor din lojele antebrahiale i pentru identificarea structurilor lezate. Masele
musculare neviabile se vor exciza. Se va evalua ansamblu leziunilor tendinoase,
vasculare i nervoase pentru a stabili strategia optim.
B. La 24 ore de la accident
Nici n aceste cazuri plgile minii nu trebuie privite cu superficialitate. Deseori
ele pot ascunde leziuni nebnuite la prima vedere. Medicul trebuie s nu se
cramponeze de clasicele recomandri privind vechimea de peste 6 ore a plgii i s
condamne pacientul, expediindu-l la o ngrijire aleatorie n ambulator pentru cicatrizare
per secundam. Orice plag mai veche de 6 ore va trebui examinat cu atenie cutnd
n primul rnd leziunile subjacente printr-un examen clinic atent.
La plgile prezentate la peste 24-48 ore, medicul va observa dac exist semne
de infecie local. n absena acestora, plaga va fi tratat ca i cum s-ar fi prezentat n
urgen, praticndu-se TCh i TCP. Uneori repararea imediat a structurilor lezate este
posibil n aceeai edin cu TCP. Alteori, ele pot fi reparate n urgen amnat, timp
n care plaga rmne deschis sub pansament, mna fiind imobilizat, iar pacientul sub
antibioterapie i antalgice.
Exist o serie de traumatisme care n mod obinuit se prezint a doua sau a treia
zi de la accident printre care:
- lovitura de pumn n dini
- plgile nepate
- injeciile de lichide la nalt presiune
- hematoamele subungveale.
Lovitura de pumn n dini este un traumatism complex n care agresorului i
intr incisivul celui lovit n capul metacarpianului III. Se produce astfel o poart de
intrare pentru o flor microbian deosebit de agresiv (cea mai bogat flor microbian
din regnul animal se afl n cavitatea bucal a omului) care ptrunde prin tegument,
esutul celular subcutanat (celulit), prin sinovia tendoanelor extensoare (tenosinovit),
n spaiul intraarticular AMF (artrit) i n fractura nfundat din capul M3 (osteit).
Complicaiile septice pot fi deosebit de grave dac tratamentul nu este aplicat de
urgen deschiderea larg a plgii, lavaj articular, chiuretajul capului metacarpianului
III nchiderea efectundu-se n urgen amnat, la 48-72 h. uneori. Osteoartrita
supurat neglijat cu flor anaerob impune uneori amputaia razei digitale afectate.
Injecia de lichide sub nalt presiune este cauzat de reflexul de a astupa cu
degetul neprotejat un por aflat ntr-o eav prin care circul lichid (vopsea, uleiuri, etc.)
la nalt presiune. Fluidul filiform ptrunde prin tegumentul pulpar i se propag prin
-4-

spaiile peritendinoase spre antebra. Evacuarea se impune prin practicarea unor incizii
ample, lavaj, excizii urmate se nchidere secundar.
Hematomul subungveal determinar de o contuzie devine prin acumularea
sngelui ntr-un spaiu inextensibil, deosebit de dureros. Pacientul se prezint la medic
la 2-3 zile de la accident. Evacuarea trebuie fcut prin perforarea n dou-trei puncte a
tbliei ungveale cu un capt de agraf desfcut nroit la flacr.
Examinarea minii traumatizate
De corectitudinea diagnosticului clinic depinde evaluarea corect a amplorii
leziunilor i planul terapeutic. Dac examenul clinic indic leziuni vasculo-nervoase
sau ale tendoanelor flexoare precum i n cazul n care exist defecte de pri moi, este
indicat ca tratamentul s fie efectuat ntr-un serviciu specializat n chirurgia minii.
A amna examinarea leziunilor pn n sala de operaii poate fi duntoare, mai
ales n cazul leziunilor devascularizante, cnd se pot pierde uneori chiar ore pn cnd
se pune diagnosticul, prejudiciind astfel sever prognosticul.
Examenul clinic al minii traumatizate trebuie s cuprind obligatoriu:
Inspecia. Observarea atitudinii minii ofer indic posibilele leziuni tendinoase.
Astfel, n cazul lezrii ambelor tendoane flexoare digitale, poziia degetului este de
extensie complet din articulaiile interfalangiene, iar n cazul leziunilor tendoanelor
extensorului comun, poziia este de flexie a AMF.
n cazul leziunilor nervoase, cea mai tipic este poziia n gt de lebd n
cazul paraliziei de nerv radial.
Examinarea funciei tendinoase trebuie s se adreseze independent fiecrui
deget, meninnd celelalte degete imobile pentru a evita orice eroare de diagnostic.
Simpla micare n bloc a degetelor poate induce n eroare prin antrenara pasiv a unui
deget cu seciuni tendionase de ctre degetele vecine. Examinarea trebuie efectuat
dup rememorarea biomecanicii digitale: flexia din articulaia metacapo-falangian
(AMF) este posibil chiar n cazul secionrii ambelor tendoane flexoare digitale, fiind
efectuat de musculatura intrinsec (lombricali i interosoi); extensia articulaiei
interfalangiene proximale este posibil chiar i n cazul secionrii tendonului
extensorului digital comun deoarece majoritatea efectului su se exercit la AMF (fig.
1B), la extensia AIFP contribuind i interosoii.
Testarea nervoas este obligatorie n toate leziunile membrului toracic deoarece
repararea creaz premizele unei recuperri funcionale mai bune dect repararea
secunda i ntr-un interval de timp evident mai scurt. Ignorarea unei leziuni nervoase
duce inevitabil la abandonarea capetelor sale n plag, care prin retracie vor determina
un defect ce nu va mai permite coaptarea direct, fcnd necesar grefarea nervoas, cu
rezultate mai modeste dect sutura direct.
n urgen, diagnosticul leziunii nervoase se sprijin mai ales pe testarea
sensibilitii distale; deficitul motor este mai puin relevant, putnd fi atribuit fie
leziunilor tendinoase asociate, fie ca reacie antalgic.

-5-

2. Principii generale de tratament chirurgical

Operaiile de chirurgie a minii se desfoar cu pacientul n decubit dorsal, cu
mna traumatizat ntins lateral pe o mas special de mn (fig. 1) ataat mesei de
operaie Chirurgii opereaz aezai de o parte i de alta a mesei de mn, iar asistenta
instrumentist st la capul mesei, instrumentele chirurgicale fiind aezate pe o alt
mas. Cum interveniile de chirurgie a minii pot fi extrem de lungi uneori peste 6-8
ore este obligatoriu ca ntreg dispozitivul operator s fie confortabil pentru chirurg:
nlimea mesei de operaie, a celei de mn i a scaunelor trebuie s fie reglabile,
astfel nct chirurgul s stea relaxat, drept, cu coatele sprijinite pe mas. Altfel, apare
oboseala precoce ce poate avea repercusiuni asupra calitii actului chirurgical, n
special n cazul operaiilor de microchirurgie.
Garoul pneumatic (tourniqet) are o valoare aparte n chirurgia membrelor.
Disecia celor mai fine structuri ale minii nu trebuie s fie ngreunat de sngerare,
astfel nct toate operaiile se desfoar n cmp
exsang, obinut prin prin rularea dinspre distal spre
proximal a unei benzi Esmarch. Tourniquet-ul poate fi
meninut fr complicaii pn la dou ore. Dac
prezena sa este necesar mai mult timp, dup dou ore
se relaxeaz pentru 5- 10 minute, dup care se umfl
din nou pentru nc o or. O alternativ mai bun o
reprezint
tourniquet-ul
cu
dou
manoane
pneumatice, care se umfl i dezumfl alternativ, fr a
pierde avantajele oferite de cmpul exsang.
Unul din fundamentele chirurgiei minii l
Fig. 1 Masa de mn
constituie
principiul
tehnicii
atraumatice.
Funcionalitatea minii are la baz micarea, asigurat
de glisarea unor structuri extrem de fine i de sensibile la orice traumatism, inclusiv la
cel iatrogen. Manipularea brutal a esuturilor va duce la o reacie cicatriceal
exagerat care va determina aderene tendinoase, redori articulare i retracii ce vor
afecta grav biomecanica minii.
Pentru aceasta instrumentarul chirurgical este adaptat dimensiunilor i fineei
structurilor manipulate. Ecartarea bordurilor plgii se face cu mici croete sau cu
deprttoare cu dini fini. La nevoie se pot utiliza deprttoare autostatice sau se
apeleaz la meninerea ecartrii prin ancorarea bordurilor cu suturi temporare.
Chirurgia minii apeleaz adesea la magnificaie pentru creterea acurateii.
Pentru disecie se folosesc lupele, ce asigur o magnifiaie de la 2x la 6x, n timp ce
pentru repararea celor mai fine i mai sensibile structuri ale minii vasele i nervii
este obligatorie utilizarea microscopului operator, singurul capabil s realizeze
magnificaii de la 12x la 40x. Asupra calitii acestora, precum i la instrumentele
specifice neesare, voi reveni n capitolele destinate microchirurgiei.

-6-

II. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR

Pulpa digital reprezint un adevrat organ rspunztor de gnozia tactil, cu
sensibilitatea discriminativ cea mai bun dintre toate regiunile membrelor. Toate
aciunile de finee necesit degete cu lungime i
biomecanic normal i obligatoriu cu sensibilitatea
epicritic normal. Mai mult, pulpa digital are o
arhitectur histologic aparte fa de restul
degetului, cu septuri fibroase care unesc falanga
distal cu dermul profund, avnd rolul de a stabiliza
tegumentele n timpul prizei de for (fig. 2).
Leziunile vrfului degetelor pot avea astfel
Fig. 2 Seciune transversal
un rsunet funcional important, motiv pentru care
prin pulpa digital
tratamentul lor trebuie abordat cu maximum de
1. unghie, 2. Pat ungveal, 3. Lobuli
seriozitate.
pulpari, 4. Septuri fibroase, 5. piele
Dac pentru degetele din seria 2-5, pierderea
de lungime a unuia dintre ele este mai uor
compensat de celelalte degete, pentru police orice milimetru de lungime conteaz,
chirurgul avnd obligaia de a face tot posibilul pentru pstrarea lungimii maxime a
acestuia.
Defectele pulpare de mici dimensiuni, care nu expun osul, sunt tratate
conservator pentru a permite epitelizarea spontan. Aceast atitudine este cea mai
lipsit de riscuri, iar zona reepitelizat se retract n timp i dobndete o bun
sensibilitate. Gref de piele aplicat pe asemenea defecte este supus riscului de a nu
prinde, iar sensibilitatea ei este mai redus. Dac totui defectul este mai mare, dar
ssuperficial, atunci este grefat, de preferin cu o gref groas sau toat grosimea.
Defectele pulpare mari, cu sau fr
expunerea osului, precum i amputaiile distale,
necesit acoperirea cu lambouri n scopul
prezervrii lungimii maxime a degetului i de a-i
asigura sensibilitatea.
Vascularizaia pulpei digitale pe care se
bazeaz aceste lambouri este asigurat de cele
dou artere colaterale digitale, care la nivelul
bazei falangei distale se anastomozeaz ntre ele
Fig. 3 Arterele pulpare
formnd arcada anastomotic pulpar din care
pleac artera central a pulpei i ramuri colaterale
ce se dirijeaz dorsal.
n continuare sunt prezentate cele mai frecvent utilizate lambouri pentru
acoperirea cutanat la police i degete. Avantajele acestor lambouri sunt fiabilitatea i
aportul de tegumente cu sensibilitate normal.

-7-

1. Lamboul Tranquilly-Atasoy
Este indicat n amputaiile transversale sau uor
oblice ale treimii distale a degetelor. Este un
lambou de avansare n V-Y ce se croiete pn la
nivelul pliului de flexie AIFD, pstrndu-i
vascularizaia subcutanat (fig.4). Avansare este
asigurat de disecia feei sale profunde de pe
planul osos, fie cu un foarfece fin, fie cu o lam
11. Dup avansare, lamboul este fie suturat la
marginile unghiei i perionixisului, fie este doar
ancorat cu un ac de sering trecut transfixiant prin
Fig. 4 Lamboul Atasoy
lambou i fixat n falang. Laturile lamboului pot
fi suturate n V-Y sau pot fi lsate la cicatrizare
secundar.
2. Lamboul Kutler bilateral
Este desemeni un lambou n V-Y
cu vascularizie subcutanat, croit pe
feele laterale ale falangei disale. Cele
dou lambouri bilaterale sunt avansate
spre linia median i suturate mpreun.
Metoda este indicat n cazul
amputaiilor cu tran oblic n plan
frontal spre palmar, dar lambourile sunt
mai dificil de avansat.

Fig. 5 Lamboul Hueston

3. Lamboul Hueston
Acest lambou de rotaie-avansare (fig. 5) este croit printr-o incizie pe bordul
degetului i una transversal formnd un L. Disecia pe marginii laterale se face pe
deasupra pediculului colateral digital, n timp ce disecia la nivelul bazei se face pe sub
pedicul, ce este astfel inclus n lambou, asigurndu-i vascularizaia i inervaia. Dac
avansarea lamboului este limitat, se poate face un back-cut la nivelul bazei acestuia.
4. Lamboul Moberg-Snow
Este un lambou de avansare ce
include ambii pediculi vasculo-nervoi
volari, motiv pentru care se poate utiliza
doar la police, care are o vascularizaie
dorsal ndependent. Lamboul are o
form dreptunghiular, cu baza la
nivelul pliului AMF (fig. 6). Dup ce se
fac inciziile laterodigitale, lamboul este
ridicat trecnd profund fa de ambii

Fig. 6 Lamboul Moberg-Snow

-8-

pediculi, mergnd pe faa anterioar a canalului digital al TFLP. Avansarea obinut

poate fi considerabil, mai ales dac AIF este flectat. Dac lamboul este suturat distal
la unghie, este preferabil fixarea sa suplimentar cu un ac transfixiant la falanga
distal pentru a preveni defromarea patului ungveal.
5. Lamboul OBrien
n scopul evitrii redorilor n flexie
ale AIF pe care le poate determina tehnica
Moberg-Snow, OBrien propune ridicarea
de pe faa volar a policelui a unui lambou
bipediculat n insul, ce poate fi avansat
suplimentar fa de lamboul Moberg prin
efectuarea
unei
neuro-vasculolize
proximale, astfel nct s nu mai fie
necesar imobilizarea n flexie. Ctigul
Fig. 7 Lamboul OBrien
de lungime astfel obinut poate atinge 1015 mm.
Ca dimensiune longitudinal, lamboul poate fi croit fie strict de dimensiunea
defectului pulpar (fig. 7), fie se poate ridica un lambou de pe ntreaga fa volar a
policelui, pn la nivelul pliului de flexie a AMF.
Tehnica ridicrii lamboului este identic cu cea a lamboului Moberg-Snow, dar
la nivelul limitei sale proximale se practic o incizie transversal strict tegumentar,
prin care se identific ambii pediculi vasculo-nervoi, ce sunt disecai n proximal
pentru a permite avansarea. Aceast disecie proximal nu trebuie s distrug grsimea
perivascular ce conine micile venule volare ce asigur drenajul lamboului.
Zona donatoare a lamboului dac este de mici dimensiuni poate fi lsat la
epitelizare secundar, sau poate fi grefat.
O indicaie particular a lamboului OBrien o constituie amputaiile distale ale
policelui la care exist segmentul distal, dar la care replantarea este imposibil tehnic.
Mantero i Bertolotti au descris posibilitatea exciziei esutului pulpar de pe segmentul
amputat, ataarea simpl a complexului falang matrice ungveal perionixis prin
osteosintez i sutur la bontul proximal i revascularizarea acestui complex prin
avansarea unui lambou OBrien. Prin intermediul neoformaiei vasculare, lamboul
OBrien ajunge s asigure viabilitatea segmentului astfel reataat.
6. Lamboul Littler
n cazurile n care defectul volar al policelui depete posibilitile de acoperire
prin lambouri homodigitale, este posibil utilizarea unui lambou insular ridicat pe axul
pediculului colateral digital de pe bordul nefuncional al altui deget (bordul cubital al
mediusului sau cel radial al inelarului), de regul de pe inelar, tehnic propus de
Littler. Dup croirea lamboului, se practic o incizie latero-digital proximal pn la
nivelul palmei pentru a permite disecia pediculului (fig. 8). Ridicarea pediculului

-9-

vasculo-nervos tebuie s includ obligatoriu atmosfera grsoas n care se afl acesta

pentru a-i asigura venele de retur.
Pentru a putea atinge pulpa policelui, este obligatorie ligaturarea ramului arterial
de bifurcaie al digitalei comune ctre degetul vecin. Pasajul lamboului pn la zona
receptoare se face prin tunelizare
subcutan.
Dac nervii colaterali ai
policelui pot fi identificai, este
preferabil secionarea nervului
lamboului i sutura sa la captul
proximal al unuia din nervii
colaterali ai policelui, pentru a
preveni tulburrile gnozice de
Fig. 8 Lamboul Littler
localizare.
Lamboul
Littler
este
indicat i pentru resensibilizarea policelui ca paleativ n cazul leziunilor nervului
median, situaie n care prelevarea se face de pe bordul cubital al inelarului inervat de
ulnar.
7. Lamboul Foucher
Lamboul zmeu (cerf volant) este un lambou
insular
vascularizat
de
prima
arter
intermetacarpian dorsal, ram al arterei radiale pe
faa dorsal a minii, imediat nainte de perforarea
spaiului intermetacarpian I (fig. 9). Lamboul este
desenat pe faa dorsal a AMF i a falangei
proximale a indexului. Desenul lamboului este
prelungit cu o incizie pe faa dorsal a minii,
centrat pe bordul radial al metacarpianui II. Disecia
ncepe dinspre proximal spre distal, incluznd fascia
primului interosos dorsal. n pedicul este cuprins i
grsimea subcutanat, ce include una sau dou vene
subcutane i ramul din nervul radial senzitiv.
Fig. 9 Lamboul Foucher
Dup identificarea arterei intermetacarpiene
dorsale chiar de la origine, ridicarea lamboului
continu dinspre distal spre proximal, lsnd intact peritenonul aparatului extensor,
mergnd apoi razant la metacarpianul II. Pasajul lamboului pn la zona receptoare de
pe police se face prin tunelizare subcutan. Zona donatoare de pe index este grefat.
Principala indicaie a lamboului Foucher este acoperirea defectelor tegumentare
dorsale ale policelui, dar autorul tehnicii indic i posibilitatea acoperirii pulpare,
anastomoznd ramul radialului la bontul nervului colateral volar.

- 10 -

III. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE

1. Anatomia chirurgical
Flexia digital este asigurat cei doi muchi localizai la nivelul antebraului
flexorul comun superificial i profund al
degetelor pentru AIFP iAIFD, la care se
adaug musculatura intrinsec pentru flexia
AMF. De la nivelul antebraului, cele 8
tendoane flexoare digitale mpreun cu cel al
policelui i cu nervul median trec prin canalul
carpian, fiind inluse n teci sinoviale, dintre
care cele ale policelui i auricularului ajung
pn la nivelul inseriei distale. Indexul,
mediusul i inelarul au teci sinoviale
independente la nivelul degetelor. Aceste teci
au conformaia unor saci cu doi perei, unul
visceral i altul parietal i conin lichid
sinovial cu rol nutritiv pentru tendoane.
De la nivelul pliului de flexie AMF,
Fig. 10 Scripeii digitali i ai policelui tendoanele flexoare intr n canalul digital
un tunel osteofibros ce prezin prezint
ngrori ce poart denumirea de scripei (fig. 10).
Rolul acestora este de a menine tendoanele flexoare
n contact cu scheletul, evitnd astfel ndeprtarea lor
n coard de arc n momentul flexiei. Dei fiecare
dintre aceti scripei i are rolul su, fundamentali
pentru flexia digital sunt considerai A2 i A4, fiind
obligatorie prezervarea sau reconstrucia lor.
La rndul su, canalul digital al policelui este
ntrit de trei scripei, doi inelari i unul oblic, dintre
care A1 i cel oblic sunt importani funcional.
Vascularizaia tendoanelor este difer funcie
de regiunea strbtut. La nivelul antebraului,
nutriia tendonului este asigurat de vasele
longitudinale de la nivelul paratenonului. La nivelul
tecilor sinoviale i n special n canalul digital, exist
dou surse de aport nutriional: vasele vinculare i
Fig. 11 Vinculele TF
lichidul sinovial.
Fiecare din cele dou tendoane flexoare, superficial i profund, are dou vincule,
una lung i una scurt (fig. 11). Sistemul vincular conine vase ce provin din arcuri
anastomotice transversale ce emerg din cele dou artere digitale comune i care
abordeaz tendoanele flexoare pe faa lor profund, dorsal, dup care se orienteaz
- 11 -

lonfitudinal, preponderent n jumtatea profund a suprafelei de seciune a tendonului.

Acest dispoziie vascular i-a fcut pe unii autori s recomande trecerea firelor de
tenorafie doar prin jumtatea superficial, palmar,
a tendoanelor, pentru a nu intercepta sistemul
vascular longitudinal intratendinos.
Imbibiia din lichidul sinovial are o
contribuie important n nutriia tendoanelor
flexoare, fiind mecanismul dominant pentru
jumtatea superficial a suprafeei de seciune a
tendonului. Conform mecanismului sinovial
descris de Weber, lichidul sinovial difuzeaz
printre tenocite, dup care este eliminat prin
sistemul vascular dorsal.
Clasificarea nivelului leziunilor tendoanelor
flexoare propus de Verdan i Michon mparte
traiectul tendinos n 5 zone (fig. 12). Zona I se
ntinde de la inseria distal a TFP pn la inseria
Fig. 12 Clasificarea MichonTFS.. Zona II no mans land se ntinde de la
Verdan
inseria TFS pn la
intrarea n canalul
digital. Zona III se ntinde n proximal pn la inseria
lombricalilor, zona IV este localizat la nivelul canalului
carpian, iar zona V la antebra.
Vindecarea tendinoas, are un mecanism dual,
extrinsec i intrinsec, ceea ce are o importan deosebit
n stabilirea atitudinii terapeutice i a prognosticului
funcional. Mecanismul extrinsec de vindecare se
bazeaz pe proliferarea fibroblastic a esuturilor din
vecintata tendonului, ceea ce conduce la formarea de
aderene. Dup vindecare (n 4-6 sptmni),
mobilizarea progresiv a tendonului duce la remodelare,
cu relaxarea aderenelor.
Studii mai recente iniiate de Lundborg, arat c
tendoanele posed o capacitatea de vindecare intrinsec
cu rol preponderent. Acest mecanism de vindecare a dus
la abandonarea imobilizrii stricte timp de 3 sptmni,
cu rezultate funcionale adesea dezastruoase, fiind la
baza atitudinii terapeutice actuale, de mobilizare
precoce protejat. Vascularizaia tendonului influeneaz
calitatea vindecrii, rezultatele fiind mai bune n cazul
pstrrii intacte a vinculelor.
2. Diagnostic
Fig. 13 Diagnosticul
leziunilor TF

- 12 -

Leziunile complete ale

tendoanelor flexoare digitale sunt
uor
de
dignosticat
prin
impotena funcional pe care o
determin. Seciunea tendonului
flexor profund se traduce prin
imposibilitatea flexiei AIFD.
Testarea
sa
se
realizeaz
meninnd celelalte articulaii
digitale n extensie complet i
Fig. 14 Poziia capetelor tendinoase funcie de
momentul leziunii
solicitnd mobilizarea falangei
distale (fig. 13-A), la fel ca i
leziunea flexorului lung al policelui (fig. 13-C). Testarea unei leziuni izolate a
flexorului comun superficial al unui deget din seria III-V a crui seciune determin
imposibilitatea flexiei izolate a AIFP se realizeaz meninnd celelalte degete n
extensie complet pentru a inactiva tendonul flexorului comun profund (fig. 13-B).
Lezarea ambelor tendoane flexoare determin o postur tipic de extensie digital
complet ce pune imediat diagnosticul.
Poziia minii n momentul accidentului ofer informaii utile n cazul leziunii
tendoanelor flexoare digitale. Astfel, dac secionarea lor s-a produs cu degetele
flectate, captul proximal este de ateptat s fie retractat pn la nivelul palmei, n timp
ce dac degetele erau ntinse, captul proximal este la nivelul plgii iar cel distal este
retractat n canalul digital.
3. Tratamentul chirurgical
Principii generale. Toate leziunile tendoanelor flexoare trebuie tratate primar.
Este nevoie de o anestezie de bun calitate uzual blocul axilar i de cmp exsang
pentru evidenierea precis a tutror leziunilor. n zona II trebuie suturate ambele
tendoane flexoare deoarece rezecia TFS nltur vincula longa a TFP, iar n prezena
TFS fora i stabilitatea prizei polici-digitale sunt mai bune. Scripeii trebuie respectai,
n special A2 i A4. Hemostaza trebuie s fie de bun calitate pentru a evita formarea
de hematoame care se pot organiza conjuntiv.
Ci de abord. Plaga iniial este continuat cu incizii
proximal i distal, de preferin ct mai scurte, doar ct s
permit recuperarea capetelor tendinoase, uzual mici Z-uri ce
prelungesc latero-digital plaga iniial (fig. 15). Dac este
necesar un abord larg, cel mai folosit n prezent este cel n
zig-zag propus de Brunner, incizia latero-digital Bunnel
avnd tot mai puini adepi.
Pentru police se prefer fie o incizie tip Brunner, fie
un abord latero-digital pe bordul su radial.
n leziunile la nivel digital n care captul proximal sa retractat la nivel palmar, recuperarea acestora se face prin
Fig. 15 Abordul TF
- 13 -

metoda Michon: printr-o mic inczie transversal la nivelul pliului palmar distal se
recupereaz capetele proximale ale TFS i TFP pe care se trece cte un fir de sutur.
Prin plaga digital se introduce prin canalul digital un tub de silicon care se extrage la
nivelul inciziei palmare, pe care se ancoreaz tendoanele flexoare. Prin retragerea
distal a tubului, cele dou tendoane sunt readuse la nivelul inciziei digitale unde se
efectueaz tenorafia.
Tehnica tenorafiei. Toaleta chirurgical a tendoanelor secionate trebuie s fie
minim, utiliznd de preferin bisturiul pentru a evita efiloarea capetelor.
Manipularea tendoanelor se face ct mai blnd, folosind pense anatomice atraumatice
de tipul pensei Adson sau chiar cu mna. Pentru a evita scparea capetelor tendinoase
n canalul digital i a putea efectua tenorafia n absena oricrei tensiuni, extremitile
tendoanelor se fixeaz la canalul digital cu ace de sutur trecute eventual i
transcutanat.
Deschiderea canalului digital se face prin incizii n L, una proximal i una
distal, care la sfritul tenorafiei vor fi suturate.
Toate tehnicile de tenorafie utilizate n prezent constau din pasajul unui fir
central la care se adaug un surjet epitendinos (fig. 16). Cu excepia tehnicii Tsuge, n
toate metodele nodul este localizat la nivelul liniei de sutur. Pentru zona II, toi autorii
sunt de acord c trecerea
firului central trebuie s se
fac doar prin jumtatea
anterioar
a
tendonului
pentru
a
nu
afecta
vascularizaia
intratendinoas.
Sutura TFS nainte de
bifurcare se face la fel ca
pentru
TFP.
Sutura
langhetelor sau a chiasmei lui
Camper se face cu cte un fir
n U.
O tenorafie de calitate
necesit obligatoriu utilizarea
Fig. 16 Tehnici de tenorafie
de ace-fire atraumatice, acele
A. Kessler, B., C. Kessler modificate; D. Bunnell;
clasice determinnd deirarea
E. Bunnell modificat de Kleinert; F. Tsuge; G. Strickland ; tendonului la trecerea firului.
H. surjet epitendinos
Numeroase materiale de
sutur au fost ntrebuinate cu succes pentru tenorafii: polipropilena, nylon-ul, mtasea,
Ethibond, Mersilene, etc, n general cu dimensiunea 3.0 sau 4.0. Firele monofilament
au avantajul unei treceri mai uoare prin tendon i a unei reactiviti mai reduse, dar
nodul lor este mai puin sigur i mai voluminos. Firele multifilament alunec mai greu,
dar riscul de a scpa nodul este mult mai mic.

- 14 -

Pentru surjetul epitendinos, firul preferat este cel de PDS 6.0. Rolul su nu este
numai de a elimina orice neregularitate de contur la nivelul linei de sutur pentru a
permite alunecarea, dar contribuie semnificativ i la rezistena tenorafiei.
Pentru leziunile TFP sau TFLP la nivelul falangelor distale este necesar
reinseria tendonului. Pentru aceasta pe captul proximal al tendonului se trece un fir
prin tehnica Bunnel ale crui capete sunt trecute transosos i transungheal, unde sunt
legate peste o bulet (fig. 17).
ngrijirea postoperatorie. Imobilizarea n
leziunile tendoanelor flexoare se realizeaz cu o
a atel ghipsat posterioar n poziia Kleinert:
flexia pumnului la 30-45, AMF la 60 i
extensia complet a AIFP i AIFD. Prevenirea
aderenelor se realizeaz prin mobilizarea pasiv
Fig. 17 Reinseria TFP
protejat pentru care s-au propus mai multe tipuri
de
imobilizri dinamice i de protocoale de reeducare.
Cel mai simplu dispozitiv const dintr-un elastic
suturat la nivelul unghiei i ancorat la pansament
pe antebra. Pentru a fi eficient, elasticul este
trecut printr-un ac de siguran cu rol de scripete la
nivelul pumnului.
Imobilizarea dinamic este meninut 4
sptmni, cnd exerciiile se fac prin mobilizare
activ. Atela poate fi ns pstrat nc dou
sptmni pentru a preveni ntinderea brutal a
degetelor ce ar putea duce la ruptura tendonului.
Fig. 18 Imobilizarea dinamic a
tendoanelor flexoare

- 15 -

IV. LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE

1. Anatomie
Degetele sunt extinse de un sistem complex cu origine la
nivelul antebraului extensorul digital comun (EDC), extensorii
proprii ai indexului (EIP) i auricularului i extensorul lung (EPL)
i scurt al policelui i minii muchii interosoi, lombricalii.
De la nivelul antebraului, tendoanele extensoare digitale,
nvelite n teci sinoviale, trec pe sub ligamentul inelar posterior al
carpului astfel: lungul abductor i scurtul extensor prin
compartimentul 1, EPL prin compartimentul 3, EDC i EIP prin al
patrulea, iar extensorul auricularului prin compartimentul 5.
La nivelul AMF, tendoanele EDC trimit expansiuni laterale
benzile sagitale pe ambele fee
articulare cu rol de stabilizare,
mpiedicnd luxarea tendonului.
Acestea se inser pe plcile
volare i pe ligamentele
intermetacarpiene.
Tendonul
ajunge la nivelul falangei
proximale
une
formeaz
bandeleta central a aparatului Fig. 19 Anatomia
extensor, ce se inser pe baza aparatului extensor
falangei medii.
Tendoanele intrinsecilor sunt localizate volar
fa de axul de rotaie a AMF, ndreptndu-se spre
dorsal pentru a contribui la formarea aparatului
extensor. Pe faa dorsal a falangei proximale,
tendoanele interosoilor formeaz bandeletele
laterale ale aparatului extensor, ntre ele i bandeleta
central
aflndu-se
bandeletele
transverse,
cunoscute i sub denumirea de dosiera interosoilor.
Bandeletele laterale ale aparatului extensor
trec de o parte i de alta a AIFP, continundu-se
distal pentru a se insera pe baza falangei distale (fig.
19). pe faa dorsal a falangei medii, cele dou
bandelete sunt interconectate prin fibre transversale
constituind ligamentul triunghiular Stack.
Fig. 20 Diagnosticul leziunilor
Extensia a AMF policelui este asigurat de
tendoanelor extensoare
extensorul scurt al policelui. La extensia articulaiei
interfalangiene contribuie, pe lng extensorul lung,
i sistemul intrinsec al policelui format din adductor, abductorul scurt i flexorul scurt

- 16 -

Tabelul I Zonele lezionale ale extensorilor

Zona
Degete
Police
I AIFD
AIF
II Falanga medie
Falanga proximal
III AIFP
AMF
IV Falanga proximal Metacarpiam
V AMF
Pumn
VI Mn
Antebra
VII Pumn
VIII Antebra

ai policelui, prin intermediul expansiunilor pe care le trimit pe faa posteioar spre a

participa la formarea aponevrozei extensoare.
2. Diagnostic
Prin poziia lor superficial pe faa dorsal a minii i degetelor, tendoanele
extensoare sunt deosebit de vulnerabile, motiv pentru care, n cazul oricrei plgi cu
aceast localizare trebuie suspicionat i investigat posibila afectare tendinoas.
Diagnosticul leziunilor tendoanelor extensoare trebuie s in cont de anatomia
lor complex. O leziune a EDC se traduce clinic prin imposibilitatea
extensiei AMF, n timp ce extensia AIFP rmne posibil datorit aciunii
interosoilor (fig. 20). Deasemeni, n cazul seciunii TEPL, extensia
interfalangienei policelui poate fi efectuat de intrinseci. O leziuni izolat de
tendon al EDC este ngreunat suplimentar de prezena juncturilor
intertendinoase, de accea testarea trebuie fcut contra rezistenei.
Diagnosticul leziunii aparatului extensor la nivel digital se testeaz
solicitnd extensia interfalangienelor.
3. Tratament
La nivelul antebraului i minii, unde diametrul tendoanelor este mai
mare, trecerea firelor de sutur se poate face dup tehnicile Bunnel sau
Kessler. Pentru leziunile aparatului extensor, cu o suprafa de seciune
aplatizat, suturile se fac cu puncte n U" cu fire neresorbabile
monofilament 4.0 sau5.0.
Modalitile de tratament difer funcie de nivelul lezional (tabelul I)
Fig. 21 Nivelurile lezionale
1. Zona I. Tratamentul degetului n ciocan n faza acut depinde de
ale extensorilor
forma anatomo-patologic. Pentru rupturile simple, majoritatea autorilor
opteaz pentru tratament ortopedic, printr-o imobilizare n hiperextensie cu o atel
volar sau chiar cu un mic aparat ghipsat circular ce prinde doar AIFD i care se
menine 6 sptmni.
Avulsiile unor mici fragmente osoase din inseria distal a aparatului extensor
sunt tratate deasemeni ortopedic, dar cnd fragmentul este de dimensiuni mai mari se
indic tratamentul chirurgical. Dup un abord n H pe faa dorsal a AIFD, se reduce
- 17 -

fragmentul i se menine fie prin reinseriea tendonului cu un fir barb-wire scos la

nivelul pulpei, fie prin osteosintez cu broe Kirshner fine.
Sutura capetelor tendinoase este indicat n cazul traumatismelor deschise.
Pentru a evita deirarea aparatului extensor, unii autori prefer imobilizarea intern
temporar n extensie a AIFD cu o bro Kirshner. Sutura se poate face prin unu-dou
puncte n U, surjet simplu sau cu capetele lsate la piele pentru a putea fi extras, sau
chiar suturnd la un loc pielea i tendoanele (plan total).
Zona II. Leziunile sunt provocate cel mai adesea de plgi i nu de avulsii sau
rupturi, putnd fi suturate direct.
Zona III. Leziunea neglijat a bandeletei
centrale n zona 3 determin n su-trei sptmni
o deformare n butonier prin luxarea volar a
bandeletelor laterale, cu pierdera extensiei AIFP i
hiperextensie compensatorie a AIFD. n urgen, n
absena deformaiei clasice, diagnosticul este pus de
prezena unui deficit de extensie al AIFP mai mare
de 15-20 cnd pumnul i AMF sunt n flexie
complet.
Fig. 22 Deformarea n
n rupturile nchise ale bandeletei mediane,
butonier
tratamentul const n imobilizarea extern cu o atel
volar sau intern (cu o bro Kirschner) a AIFP
pentru 6 sptmni. AIFD poate fi lsat liber.
n cazul plgilor tratamentul const n sutura direct. Dac exist un defect de
substan, este indicat reconstrucia primar, avnd la dispoziie mai multe tenoplastii
(fig. 23).
Tehnica de dedublare-reflectare Snow folosete un lambou tendinos cu baza
distal croit din bandeleta central la nivelul falangei proximale (fig. 23A), n timp ce
procedeul Foucher n limb de
pisic const n dedublarea
tendonului EDC pe faa dorsal a
minii. Dac bandeletele laterale
sunt intacte, poate fi aplicat i
procedeul Aiache ce reconstruiete
bandeleta median cu cu cte o
langhet din bandeletele laterale i
ligamentele retinaculare (fig. 23B).
Imobilizarea
trebuie
s
cuprind doar AIFP, cu o atel volar
de extensie ce se menin
e 6
sptmni.
Este
de
preferat
continuarea
Fig. 23 Tenoplastii de alungire
Zona IV. Leziunile aparatului
A. Snow, B. Aiache
extensor la nivelul falangei medii
- 18 -

sunt provocate de plgi i sunt adesea incomplete datorit limii considerabile la acest
nivel. Sutura cu puncte n U nu pune probleme deosebite.
Zona V. Sutura leziunilor extensorilor fe faa dorsal a AMF este cel mai adesea
simpl deoarece capetele tendinoase nu se retract. Dac sunt lezate i bandeletele
laterale, acestea trebuie reparate meticulos pentru a preveni luxarea tendonului.
Ruptura spontan a bandeletelor sagitale poate apare n cazul flexiei sau
extensiei digitale forate i se manifest clinic prin durere i palparea subluxrii laterale
a tendonului EDC. Tratamentul este obligatoriu chirurgical, constnd n sutura cu
puncte separate a bandeletei.
Zonele VI-VIII. Tehnica tenorafiei este cea standard tip Bunnel sau Kessler.
Pentru zona VII trebuie meniionat necesitatea pstrrii, fie doar i pariale, a
ligamentului inelar posterior al carpului. Imobilizarea se face cu pumnul n dorsiflexie
complet minus 10 (cea complet este dureroas) i flexia AMF la 30 pentru 4-5
sptmni.

- 19 -

V. LEZIUNILE NERVOASE
Structura nervilor periferici
Nervii periferici conin fibrele nervoase prelungiri ale neuronilor medulari i
din ganglionii spinali grupate n fascicule care la rndul lor sunt reunite n grupe
fasciculare, aceast organizare fiind meninut de scheletul conjuntiv al nervului.
Nervii periferici au trei tunici conjunctive: epinervul, perinervul i endonervul.
Epinervul reprezint stratul extern, cu rol protector i de suport pentru vasele
sangvine neurale. I se descriu dou componente: una extern, epitroncular, cu rol
protectiv i una intratroncular, ce susine grupele fasciculare. Perinervul este cel care
reunete fibrele pentru a forma fascicule. El formeaz o barier de difuziune ce
menine o presiune endoneural pozitiv i un mediu intrafascicular optim. Endonervul
formeaz structura de suport pentru fiecare fibr nervoas cunoscut sub denumirea de
tub endoneural suportul histologic al creterii axonale.
Nervii periferici au o vascularizaie segmentar i regional. Vasele sangvine ale
nervului sunt orientate longitudinal n epinerv i dau natere unei reele perineurale
plexiforme. Sistemul microvascular endoneural este format din arteriole, capilare i
venule. n ciuda numeroaselor anastomoze vasculare, fluxul sangvin este foarte sensibil
la tensionarea longitudinal a trunchiului nervos. Alterarea conducerii nervoase survine
la o elongare peste 6%, cu efecte dezastruoase asupra regenerrii.
Viabilitatea fibrelor depinde nu numai de nutriia asigurat de sistemul
microvascular intraneural, ci i de transportul axonal anterograd i retrograd.
Transportul axonal cu cele dou componente, ale sale, rapid i lent este
mecanismul ce asigur deplasarea organitelor i a macromoleculelor prin axon.
Compresiunea cronic a trunchiului nervos determin prin blocarea transportului
axonal degenerescena wallerian a fibrelor n distal.
Fiziopatologie
ntreruperea continuitii fibrei nervoase este urmat de apariia degenerrii
walleriene ce const dintr-un ansamblu de modificri fiziopatologice reversibile ce au
loc distal de leziune care se caracterizeaz prin liza axonal i a tecii de mielin.
Procesul ncepe la 24-36 ore de la lezarea nervoas i este complet n maximum 72
ore. Segmentul distal al nervului devine astfel un mnunchi de tuburi endoneurale
goale n care se gsesc celule Schwann unite prin benzi de protoplasm, pstrnd astfel
arhitectura trunchiului nervos. Dac nu se produce reinervarea n interval de 12-18
luni, apare o fibroz endoneural, cu reducerea numrului de tuburi endoneurale, ceea
ce facce reinervarea mult mai dificil.
Singurul esut nervos nzestrat biologic cu capacitatea de refacere prin
regenerare este cel din nervii periferici. Regenerarea nervoas const ntr-un ansamblu
de fenomene complexe ce au la baz creterea fibrelor nervoase din bontul proximal n
cel distal ce este iniiat de restabilirea continuitii nervoase.
La om viteza medie de regenerare este de 2,5 mm/zi n partea superioar a
- 20 -

antebraului, 2 mm/zi n 1/3 distal i de 1 mm/zi la pumn

i degete.
Diagnostic
Orice plag localizat pe proiecia cutanat a unui
trunchi nervos trebuie cercetat clinic pentru evidenierea
unei posibile leziuni nervoase, ceea ce influeneaz
decizia terapeutic.
Leziunile nervilor periferici se manifest n
urgen printr-un sindrom motor i unul senzitiv, la care
n cazurile cronice se adaug i unul vegetativ.
Diagnosticul pozitiv n urgen se bazeaz n primul rnd
pe explorarea sensibilitii, n special a celei tactile i la
presiune; testarea sensibilitii ter mice i dureroase nu se
efectueaz n urgen. Pentru diagnostic se testeaz ntreg
teritoriul de distribuie a nervului suspicionat, de
preferin comparativ cu membrul controlateral, atingnd
tegumentele cu un deget sau o agraf.
Testarea sindromului motor este mai dificil de
Fig. 24 Teritoriile de
efectuat i de interpretat n urgen, ns importana
inervaie cutanat la
informaiilor pe care le furnizeaz justific
membrul tracic
meticulozitatea examinrii. Este obligatorie testarea
ambelor sindroame i a funciilor motorii (tabelul II) pentru a putea astfel diagnostica i
leziunile nervoase pariale.
Tratament
Tratamentul n urgen al leziunilor nervilor periferici este cel mai avantajos n
repararea nervoas din mai multe considerente: scurteaz la minimum perioada de
denervare, capetele nervoase nu sunt retractate sau modificate prin fibroz, disecia nu
este ngreunat de reacia cicatriceal. Sutura primar este indicat n mod particular n

Tabelelul II Testarea motorie

Nerv
Median
(distal)
Median
(proximal)
Ulnar
Radial
(antebra)
Radial (bra)

- 21 -

Funcie
Opoziia policelui
Abducia palmar a policelui
Flexia AIF police
Flexia AIFD index
Flexia AIFP degete 2-5
Adducia policelui
Abducia i adducia degetelor
Flexia AMF i opoziia aurcularului
Extensia AMF 2-5
Extensia AIF police
Extensia pumnului

toate seciunile nete, pentru nervii mici, n leziunile pariale i n replantri, dar date
fiind avantajele menionate, se adreseaz n fapt tuturor leziunilor nervoase, cu excepia
strivirilor ntinse i a defectelor de nerv ce se reconstruiesc secundar.
Avnd n vedere complexitatea rezolvrii defectelor de nerv, trebuie subliniat
importana prevenirii retraciei capetelor unui nerv secionat prin ancorarea capetelor
acestuia cu ocazia practicrii toaletei chirurgicale primare.
A abandona n plag capetele unui nerv
secionat este echivalent cu condamnarea
pacientului la un prognostic mai slab dup
repararea secundar. Retracia capetelor nervului
neancorat va duce la apariia unui defect de nerv
care va trebui rezolvat prin gref nervoas.
n serviciile n care nu exist medici antrenai n
repararea nervilor periferici n urgen, n faa unei
seciuni de trunchi nervos se poate face ancorarea Fig. 25 Ancorarea latero-lateral
latero-lateral a capetelor nervului (fig. 25). Acest
a capetelor nervoase
tip de ancorare prin nclecarea capetelor nervului,
nu numai c va preveni retracia capetelor nervului secionat, dar va asigura o sutur
fr tensiune la repararea secundar dup rezecia nevroamelor.
Dac manipularea atraumatic a nervului nu este stpnit sau dotarea
material nu o permite, atunci un simplu fir n "U" sau dou fire aterale vor apropia
capetele nervului secionat.
Principiul reparrii nervilor periferici const n coaptarea capetelor nervoase
astfel nct fasciculele din bontul proximal s vin n contact cu cele corespondente din
captul distal, astfel nct creterea axonal s restabileasc distribuia periferic a
fibrelor nervoase ct mai aproape de schema iniial. Acest lucru nu este posibil fr
ajutorul microscopului operator, capabil s asigure magnificaii de pn la 40 de ori ce
asigur diferenierea corect dintre fascicule i esutul conjunctiv intratroncular.
Funcie de structurile trunchiului nervos prin care trece acul de sutur, se descriu mai
multe tipuri de neurorafii.
Sutura epineural este o sutur ce coapteaz circumferenial epinervul extern
(fig. 26A). Este cea mai simp neurorafie i cea mai puin traumatizant, dar are
dezavantajul de a nu putea realiza o coresponden fascicular cert n interiorul
trunchiului nervos. Tehnica este indicat n special pentru nervii mici, oligofasciculari
(nervii digitali).

- 22 -

Sutura

fascicular

circumferenial

(Michon)

caut

stabileasc

B
Fig. 26 Tipuri de suturi nervoase
A. sutura epineural; B: sutura pe GF

coresponden mai bun a fasciculelor prin excizia limitat a epinervului extern i

coaptarea fasciculelor periferice. Tehnica este mai laborioas i mai traumatizant, fr
a putea aigura coaptarea fasciculelor centrale.
Sutura epiperineural (Bourrel) combin
avantajul tehncii uoare i atraumatice a suturii
epineurale cu cel al coaptrii fasciculare periferice
din sutura Michon. Este tehnica cel mai des
utilizat n prezent, fiind aplicat cu succes att la
nervii mici, ct i la cei polifasciculari, cu sau fr
organizare pe grupe fasciculare.
Sutura interfascicular ncearc s coapteze
direct fasciculele corespondente, att de la
periferia ct i din interiorul trunchiului nervos.
Dei tehnic se poate realiza o coresponden
fascicular perfect, aceasta se face cu preul unui
traumatism neural important i prin manevre
extrem de delicate i laborioase. Din aceste
motive, sutura interfascicular se aplic doar
pentru nervi mici sau n cazul leziunilor pariale
(fig. 27) ori etajate ale trunchiurilor mari.
Sutura pe grupe fasciculare exploateaz
spaiile de clivaj intratronculare asigurate de
epinervul intern i coapteaz grupurile fasciculare
Fig. 27 Sutur interfascicular
(GF) corespondente de o manier epiperineural
n omega
(fig. 26B). Este o metod ce asigur rezultate
excelente pentru trunchiurile nervoase mari cu organizare pe GF. Principalele sale
indicaii sunt:
- 23 -

pentru un ram colateral perfect delimitat n introtroncular nc nainte de emergena

sa;
- cnd exist o separare net intratroncular a GF motorii de cele senzitive;
- cnd exist o bun coresponden a GF;
- cnd GF sunt suficient de mari ca diametru pentru a permite sutura lor separat;
Sutura pe GF nu este indicat n trei situaii:
- corespondena ntre GF din proximal i distal este incert;
- diametrele GF mixte sunt mult diferite ntre proximal i distal;
- numrul GF este mare, cu un diametru mic, necesitnd mult material de sutur.
Cea mai frecvent utilizare a suturii pe GF este pentru nervul ulnar n treimea
distal a antebraului, unde exist o separare net ntre GF senzitive, situate anterior, i
cele motorii, posterioare. Practic tehnica trateaz nervul cubital ca pe doi nervi, unul
senzitiv i unul motor.
Grefa de nerv reprezint modalitatea tehnic de rezolvare a unui defect nervos
mai mare de 3 cm. Necesitatea grefrii vine din constatarea c sutura n tensiune a
capetelor nervoase duce la rezultatele cele mai slabe prin reducerea drastic a ratei de
regenerare. De aceea, unul dintre principiile fundamentale ale suturii nervoase l
constituie absena tensiunii la nivelul coaptrii. Principiul tehnic este de a nlocui

Fig. 28 Grefa de nerv A. tip GF-NC-GF; B. tip sectorial

poriunea de nerv absent cu segmente de nervi cutani (NC), cel mai utilizat fiind
nervul sural. Exist dou modaliti de inserare a grefoanelor (fig. 28): nervii cu
organizare pe GF sunt separai n grupurile componente, iar grefoanele sunt suturate
ntre GF corespondente (grefare de tip GF-NC-GF). Pentru trunchiurile nervoase mari
fr organizare pe GF, nu se mai face neuroliza intern a acestora, iar grefoanele
coapteaz sectoarele corespondente pe tranele de seciune (grefare sectorial). Uzual
pentru un trunchi nervos la nivelul antebraului sunt necesare 4-5 segmente de nerv
sural.
Pentru a putea fi revascularizate, grefoanele trebuie plasate ntr-un pat receptor
bine vascularizat i trebuie spaiate ntre ele pentru a nu veni n contact direct unele cu
altele.

- 24 -

Reconstrucia nervoas prin grefare se efectueaz de regul secundar, grefarea

primar avnd rezultate mai modeste, probabil datorit leziunilor asociate provocate de
un traumatism suficient de puternic pentru a produce defectul nervos.
ngrijirea postoperatorie
Repararea unui nerv periferic trebui urmat de o imobilizare de 3 sptmni cu
articulaiile adiacente n flexie, pentru a relaxa trana de sutur. Excepia o constituie
grefa de nerv, n ca re lungimea grefoanelor trebuie msurat cu membrul n extensie
complet, poziie n care se face i imobilizarea.
Rezultatele reparrii nervoase depind ntr-o bun msuir de calitatea reeducri
funcionale postoperatorii. n cabinete specializate se poate efectua att kinetoterapia i
recuperarea motorie, ct i reducare sensibilitii, pentru nvarea noilor percepii i
corecia posibilelor tulburri de localizare gnozic.
Prognosticul leziunilor nervoase depinde de vrsta pacientului, de mecanismul
i nivelul leziunii, de intervalul scurs pn la reparare i de calitatea reparrii
microchirurgicale. n mini experimentate, rezultatele funcionale reprezint peste 80%
din cazuri.

- 25 -

VI. REPLANTRILE I REVASCULARIZRILE MINII

Cadru nosologic
Prin amputaie complet se nelege traumatismul care separ complet un
segment de membru sau n care esuturile rmase n continuitate reprezint mai puin
de 1/8 din diametrul membrului. Dac leziunea ce devascularizeaz un segment de
membru las n continuitate mai mult de 1/8 din diametrul acestuia, poart denumirea
de amputaie incomplet. n primul caz operaia ce restabilete viabilitatea segmentului
de membru amputat poart denumirea de replantare, iar n al doilea caz de
revascularizare.
O meniune este necesar asupra procentului de secionare a membrului de mai
sus. Nu orice traumatism care separ 7/8 din diametrul membrului devascularizeaz
segmentul distal. Dac n optimea rmas intact este prezent un pedicul arterio-venos,
viabilitatea distal nu este compromis. Astfel de cazuri exist la nivelul pumnului cu
pstrarea intact doar a tabacherei anatomice cu pediculul radial sau la nivelul
degetului cu pstrarea unei puni tegumentare latero-digitale mpreun cu un pedicul
colateral digital. Examenul clinic al segmentului distal i cunotinele de anatomie pun
diagnosticul.
Etiologie
Mecanismele de producere a leziunilor devascularizante sunt extrem de variate
dar cu o importan capital n stabilirea strategiei terapeutice i a prognosticului.
Elementul cheie l reprezint gradul de distrucie tisular suplimentar la nivelul tranei
de amputaie i n special amploarea leziunilor vasculare.
Amputaiile nete prin cuit sau sticl au cel mai bun prognostic deoarece
contuzia vascular asociat este minim. Traumatismele prin fierstru circular
provoac cel mai adesea plgi neregulate, cu margini anfractuoase i leziuni vasculare
suplimentare, dar limitate, rezecia zonelor contuze conducnd n mod uzual la un
defect vascular rezolvat printr-o simpl vasculoliz.
Traumatismele prin frez au un prognostic mai ntunecat deoarece produc cel
mai adesea leziuni vasculare mai ntinse prin contuzie i traciune, dar i fracturi
cominutive i defecte de pri moi, ce n ansamblu ridic problema indicaiei de
replantare.
Traumatismele prin strivire sunt printre cele mai grave datorit ntinderii i
amplorii leziunilor. Contuziile att de puternice nct au provocat rupturi vasculare
determin n plus fracturi cominutive, dilacerri musculare i tegumentare ntinse ce le
pot compromite viabilitatea i fac restabilirea fluxului sangvin inutil sau chiar
periculoas. Dac se decide replantarea sau revascularizarea, toaleta chirurgical
trebuie s nlture toate esuturile neviabile, cu o atenie particular la masele
musculare. Reperfuzarea unor muchi neviabili sau dup o perioad de ischemie la cald
mai mare de 6 ore duce la pasajul n circulaie sangvin a produilor de degradare

- 26 -

celular, n special mioglobin i ioni de potasiu, ce pot pune viaa pacientului prin
insuficien renal (crush syndrome) sau tulburri de ritm cardiac.
Avulsiile pot fi produse prin traciunea brusc asupra unei frnghii nfurate pe
un deget sau police sau a unui inel agat accidental i au ca element particular de
gravitate smulgerea pediculiilor vasculo-nervoi la mare distan de plaga tegumentar.
Replantarea se face obligatoriu prin intermediul unor grefe arteriale i venoase, dar este
grevat de procentajul de reuit cel mai redus dintre toate replantrile ntre 60-70%.
Diagnostic
Diagnosticul amputaiilor complete nu pune evident nici o problem.
Recunoaterea corect i prompt a amputailor incomplete sau a caracterului
devascularizant al unui traumatism necesit un examen clinic atent, evalund n special
gradul de perfuzie tisular. Cele mai utile informaii le ofer cercetarea pulsului capilar
la nivelul patului ungveal (pulsul Quinke): se aplic o presiune digital pe unghie, ceea
ce face ca patul ungveal s devin albicios, dup
care se elibereaz degetul. Dac patul ungveal
rmne palid, ischemia digital este cert.
Scderea temperaturii cutanate la nivelul
minii
trebuie
corelat
cu
parametrii
hemodinamici ai pacientului. Dac sngerarea
provocat de traumatism a fost masiv, este
posibil instalarea vasoconstriciei periferice
caracteristic ocului hemoragic. Examinarea
bilateral face diferenierea.
Pentru leziunile proximale la bra sau la
plica cotului dispariia pulsului la arterele radial
i cubital pune indicaia absolut de explorare
chirurgical. Afirmaia clasic conform creia
Fig. 29 Nivelurile de
cercurile arteriale periepicondiliene intern i
amptaie ale minii
extern pot vasculariza antebraul i mna trebuie
combtut. Chiar dac mna i degetele ar supravieui n parabioz, ischemia cronic
va duce la degenerescen fibroas a musculaturii intrinseci, cu aderene i retracii
musculo-tendinoase i anchiloze articulare, la care se adaug slaba regenerare
nervoas, cu hipoestezie i intoleran la frig, ce conduc la impotena funcional
complet a minii.
ntr-un procentaj semnificativ de cazuri ns, o leziune neglijat de arter
humeral duce la necroza ischemic a minii, ce impune amputaia de necesitate la
nivelul antebraului.
O alt axiom anatomic clasic postuleaz meninerea viabilitii minii i
degetelor n cazul unor leziuni arteriale la nivelul antebraului care afecteaz doar una
din arterele radial sau ulnar datorit vascularizaiei bogate i numeroaselor
anastomoze. Abaterile de la descrierea clasic ating un procentaj de circa 40%,
existnd cazuri de independen total a teritoriului radialei fa de cel al ulnarei, iar n
- 27 -

19% din cazuri aportul este asigurat exclusiv de artera ulnar. Astfel, examenul clinic
trebuie s precizeze starea vascularizaiei distale, chiar dac traiectul plgii indic doar
o leziune arterial unic.
Dac sunt lezate ambele axe arteriale antebrahiale, chiar dac mna este cald
datorit aportului prin arterele interosoase i artera nervului median, este indicat
operaia de revascularizare, date fiind consecinele nefaste ale ischemiei cronice.
Nivelurile de amputaie la membrul toracic sunt numerotate de la I la VI (fig.).
Zonele I (distal de inseria TFP) i II (AIFP) au cele mai bune rezultate funcionale, dar
sunt dificile thnic datorit calibrului vascular redus. Zona III corespunde no mans
land-ului tendoanelor flexoare, avnd un prognostic funcional modest datorit
aderenelor tendioase n canalul digital. n zona IV (nivel AMF), la problemele de mai
sus se adaug i necesitatea reconstruciei arteriale judicioase n aceast zon de
bifurcare a arterelor digitale comune. Zonele V i VI au un prognostic bun, avnd vase
de dimensiuni mari i risc mai redus de aderene, dar reconstrucia arcadei palmare
poate pune probleme.
Intervalul scurs de la accident pn la prezentare are o valoare deosebit n
replantri, datorit leziunilor tisulare produse de ischemie. Degradrile celulare
datorate absenei aportului sangvin sunt dependente de temperatur, la 37C activitatea
enzimatic fiind mult mai rapid dect n condiii de refrigerare la 4C. La temperaturi
mai reduse, apa celular nghea, determinnd ruptura pereilor acesteia. Intervalul de
timp n care poate fi fcut replantarea unui segment amputat depinde astfel de
cantitatea de esuturi pe care le cuprinde, de timpul de ischemie i de temeratura la care
a fost meninut. Astfel, au fost raportate replantri digitale distale la intervale de pn
la 48 ore, n timp ce pentru antebra nu poate fi depit limita de 6 ore chiar la 4C
datorit ischemiei maselor musculare
Primul ajutor
ntr-o foarte mare msur, viitorul unui pacient ce a suferit o amputaie la
nivelul minii depinde de promptitudinea i calitatea primului ajutor medical. Ce
trebuie fcut n faa unei amputaii trebuie cunoscut nu numai de medic, dar trebuie s
fac parte din educaia sanitar de baz a tuturor.
La locul accidentului. Msurile ce se
adreseaz segmentului amputat vizeaz n primul
rnd prevenirea degradrilor tisulare datorate
ischemiei la cald. Pentru aceasta, segmentul amputat,
splat n prealabil cu ap dac era prea murdar, se
introduce ntr-o pung de plastic, de preferin nou,
deoarece interiorul acesteia, prin procesul de
fabricaie este steril. Aceast pung se leag etan la
gur i se introduce ntr-un recipient la temperatura
de 4C, de regul n ap cu ghea (fig. 30).
Dac segmentul amputat este introdus direct n
ap, aceasta ptrunde n esuturi i n special n vase

Fig. 30 Transportul
segmentului amputat

- 28 -

unde, datorit hipoosmolaritii sale, determin leziuni celulare ireversibile ce

contraindic replantarea.
Bontului proximal al membrului amputat i se aplic un pansament compresiv
pentru a opri sau reduce sngerarea. Pacientului i se interzice ingestia de alimente sau
lichide pentru a putea primi ulterior medicaia anestezic necesar unei intervenii
chirurgicale de lung durat. Pentru amputaiile distale, aplicarea unui garou la nivelul
braului este nenecesar i chiar duntoare prin ischemierea suplimentar nejustificat
a antebraului.
ntr-o unitate sanitar nespecializat, dac msurile descrise mai sus nu au fost
deja aplicate, se procedeaz ntocmai. n plus, se poate ncepe compensarea pierderilor
sangvine prin instalarea unei perfuzii. n mod uzual, sngerarea de la nivelul
amputaiilor minii i degetelor se oprete sub simplul pansament compresiv. Trebuie
combtut tentaia de a face o hemostaz prin ligaturi arteriale la mn i degete, aa
cum din pcate se ntmpl adesea, deoarece conduc la defecte vasculare suplimentare
ce fac imposibile anastomozele directe, fiind necesar grefarea.
Pentru leziunile la nivelul antebraului i mai ales a braului este justificat
ligaturarea chirurgical a bonturilor arteriale, dar aceasta trebuie fcut ct mai
economic posibil, pentru a nu produce defecte vasculare, iar manipularea lor s fie ct
mai atraumatic.
Decizia de replantare aparine exclusiv chirurgului plastician dintr-un serviciu
specializat de chirurgie a minii. Acest aspect trebuie explicat i pacientului la
trimiterea ctre serviciul de chirurgie plastic, pentru a preveni eventualele acuze
nejustificate n eventualitatea n care decizia este de a nu replanta.
Indicaiile operaiei de replantare
n luarea decizie de efectuare a unei operaii de replantare trebuie luate n calcul
mai multe elemente.
1. Nivelul amputaiei toate cazurile de amputaii la nivelul minii, pumnului i
antebraului distal au indicaie absolut de replantare. Amputaiile mai proximale de
treimea superioar a antebraului trebuie atent cntrite din perspectiva revascularizrii
unei mase musculare importante, situaie n care trebuie inut cont de timpul de
ischemie i de vrsta pacientului.
Pentru amputaiile digitale, indicaii ferme de replantare au amputaiile
pluridigitale i cele ale policelui. Dei majoritatea autorilor consider c amputaiile
unidigitale din seria 2-5 nu au indicaie de replantare, cel mai adesea pacientul solicit
operaia din considerente profesionale sau cosmetice, chiar pentru amputaii doar ale
falangei distale.
2. Mecanismul leziunii. Aa cum am precizat, ansele de reuit depind direct de
etiologia amputaiei. Cu ct traumatismul este mai sever, cu att decizia de a replanta
este mai dificil de luat. Cu toate acestea, pentru amputaiile cu indicaie absolut de
replantare (police, mn, antebra distal), experiena acumulat n domeniul
replantrilor au permis lrgirea indicaiilor chiar i n amputaiile cu defecte vasculare

- 29 -

i de pri moi, fiind tehnic posibile chiar i transferuri libere de esuturi n urgen, cu
inserarea pediculului arterio-venos ca by-pass vascular pentru segmentul amputat.
Cnd ns distruciile segmentului amputat sunt extensive, cu multiple plgi
comtuze i leziuni etajate, replantarea nu este indicat.
3. Starea general a pacientului. Principiul medical primum non nocere se aplic
i n domeniul replantrior. Dac amputaia s-a produs n cadrul unui politraumatism,
tratamentul leziunilor viscerale sau craniene care pot pune viaa pacientului n pericol
primeaz, replantarea fiind fie amnat, dac este posibil, fie contraindicat. Decizia
aparine echipei pluridisciplinare care trateaz cazul reanimator, chirurg visceral,
neurochirurg, chirurg plastician.
ocul hemoragic poate reprezenta deasemeni o contraindicaie de replantare.
Dei poate fi bine combtut inclusiv peroperator printr-un aport corespunztor prin
perfuzii, dat fiind existena unor timpi operatori cnd are loc o sngerare important
poate face ca medicul anestezist-reanimator s recomande renunarea la replantare.
Alte condiii care influeneaz calitatea vaselor sangvine cum ar fi vrsta,
diabetul zaharat, tabagismul, constituie contraindicaii relative.
Tehnica chirurgical
Pentru majoritatea replantrilor minii i degetelor, blocul axilar este suficient.
Pentru replantrile antebraului ns este necesar anestezia general.
Principiul de baz n orice replantare este de a restabili fluxul sangvin arterial i
venos ct mai rapid posibil, toi timpii operatori fiind adaptai acestui deziderat.
Secvena operatorie standard cuprinde toaleta chirurgical, stabilizarea osoas,
reconstrucia arterial i venoas, tenorafiile flexorilor i extensorilor, neurorafiile i n
final nchiderea tegumentar, cu mici modificri adaptate nivelului lezional.
Toaleta chirurgical iniial trebuie s fie
rapid, urmnd a fi reluat dup reperfuzie.
Stabilizarea osoas trebuie efectuat prin metoda cea
mai simpl, de regul la mn i degete cu broe
Kirschner i chiar pentru replantrile antebrahiale este
preferabil
o
osteosintez
rapid
cu
tije
centromedulare. Nu este justificat ntrzierea
restabilirii fluxului sangvin de dragul unei osteosinteze
riguroase cu plci nurubate sau prin alte metode,
fiind mai uor de tratat secundar o pseudartroz dect
sechelele ischemiei prelungite.
Fixarea osoas poate fi precedat de scurtarea
osoas, cu limite de la 4-6 cm la antebra la civa Fig. 31 Scurtarea osoas
milimetri la metacarpiene, dar inadmisibil la degete.
i expandarea
Scopul scurtrii osoase este de a rezolva posibilele
defecte de substan ale prilor moi, evitnd astfel cel mai adesea grefele vasculare. n
plus, excesul tegumentar longitudinal astfel obinut poate fi redistribuit n sens circular
prin practicarea de incizii Meyer (fig. 31).
- 30 -

Anastomozele vasculare reprezint cel mai important i mai delicat moment al

replantrii. Exist autori care prefer ca iniial s efectueze sutura venoas, aducnd ca
argument limitarea pierderii de snge dup reperfuzie, ns aceasta ntrzie suplimentar
momentul reperfuziei, cu att mai mult cu ct, cel puin pentru degete i mn,
anastomozele venoase sunt obligatoriu precedate de tenorafiile extensorilor.
Disecia pediculilor vasulo-nervoi cu care se ncepe timpul microchirurgical are
rolul de a mobiliza capetele vasculare pentru a putea efectua suturile fr tensiune.
Unul din timpii eseniali ai microanastomozei l reprezint rezecia capetelor vasculare

Fig. 32 Tehnica microanastomozei arteriale

A. adventicectomia; B. apropierea braelor pensei aproximatoare;
C,D. plasarea primelor dou puncte de sutur; E. rotarea pensei
pentru sutura peretelui posterior; F. anastomoza terminat
lezate, ce trebuie efectuat numai dup inspectarea atent sub microscopul operator al
vaselor pe toat lungimea expus traumatismului, pentru a exciza zonele lezate ce se
recunosc prin prezena la exterior a hematoamelor adventiceale iar pe trana de
seciune se observ decolarea intimal. Orice anastomoz efectuat ntr-o zon
traumatizat este condamnat trombozei, cu obstrucie vascular i necroz distal.
Anastomozele vasculare se efectueaz numai sub microscopul operator, cu
instrumentarul specific de microchirurgie i folosind materiale de sutur
corespunztoare fineei i sensibilitii structurilor coaptate: pentru antebra se
utilizeaz fire 8.0, pentru mn 9.0, iar pentru arterele digitale sunt necesare fire 10.0
sau chiar 11.0.
Anastomoza arterial se efectueaz cel mai uor dac cele dou capete sunt
meninute apropiate cu ajutorul unor pense aproximatoare Ikuta sau Tamai, ce servesc
i la rotarea vasului pentru sutura peretelui posterior (fig. 32). Dup montarea acesteia

- 31 -

se practic o adventicectomie limitat, ce are drept scop uurarea anastomozei, dar i

cu rol de simpatectomie periarterial cu efect vasodilatator.
Exist mai multe metode de realizare a anastomozei, cele mai utilizate fiind
tehnica quadrangulaiei primele dou fire se trec la 180, urmtorul la 90,
completndu-se apoi faa anterioar, dup care se procedeaz la fel i pe faa
posterioar i tehnica triangulaiei, n care primele trei puncte se trec la cte 120,
dup care se completeaz laturile.
Dup refacerea arterial, este de preferat relaxarea garoului i a permite o
sngerare controlat din segmentul replantat cu scopul de a spla sistemul vascular
de ionii acizi i de ceilali produi de degradare tisular determinai de ischemie. Cu ct
amputaia este mai proximal i deci masa de esuturi reperfuzat mai mare, cu att
aceast sngerare este mai important.
Dup sutura standard a tendoanelor extensoare se trece la anastomozele
venoase. Se apreciaz c raportul optim ntre numrul de artere reperfuzate i ce al
venelor este de 1/2.
Tehnica anastomozelor venoase nu difer mult de cea pentru artere, folosind cel
mai ades quadrangulaia sau sutura circumferenial pas cu pas. Adesea anastomozel
venoase sunt mai dificile dect cele arteriale datorit rezistenei mecanice sczute a
peretelui venos i uurinei cu care se colabeaz.
Dup restabilirea continuitii arteriale i venoase, se trece apoi la tenorafiile
flexorilor i n final la neurorafii ce se efectueaz prin tehnica epineural la degete i
epiperineural mai proximal.
Sutura tegumentar trebuie s nu creeze nici o tensiune, deoarece poate
compromite replantarea. Dac exist cel mai mic dubiu, este preferabil utilizarea unei
grefe de piele. n mod particular pentru antebra, edemul postischemic poate fi deosebit
de important, astfel nct, dup fasciotomiile volar i dorsal, tegumentele pot fi
expandate prin tehnica Meyer ce asigur astfel o sutur fr tensiune.
Pansamentul trebuie s fie larg i s permit observarea permanent a
extremitii, pentru a recunoate imediat orice posibil complicaie vascular.
Prevenirea trombozelor la nivelul anastomozelor arteriale i venoase se face cu
o medicaie adaptat tipului leziunii i fiecrui pacient n parte, ce poate include:
- heparin obinuit sau heparine fracionate,
- vasodilatatoare periferice pentoxifilin, dipiridamol,
- antisludge Dextran 40.
n plus, segmentul replantat este meninut n poziie procliv sub un cort n
interiorul cruia exist o veioz cu un dublu rol: permite o mai bun inspecie a
extremitii i prin cldura degajat are efect vasodilatator direct.
Complicaiile cele mai redutabile n replantri sunt cele vasculare. Tromboza
arterial se recunoate prin paloarea i rcirea segmentului replantat, cu dispariia
pulsului capilar; dac se practic o incizie dermic la nivelul pulpei digitale, aceasta nu
snger. Obstrucia venoas se caracterizeaz prin turgescena i culoarea albastr a
replantului, cu sngerare la nivelul plgii.

- 32 -

Oridecte ori este posibil, n faa unei complicaii vasculare este indicat
reintervenia microchirurical pentru dezobstrucie i refacerea anaastomozelor. n
cazul replantrilor distale (zonele I-II), sunt posibile i metode conservatoare de
redersare, n special n cazul trombozelor venose. Astfel, se pot practica inciziii
tegumentare prin care s sngere n pansament, i prin care se poate administra local
heparin, sau pe segmentul cu suferin venoas se aplic lipitori, ce decongestioneaz
degetul.
Imobilizarea postoperatorie este de 3-6 sptmni funcie de nivelul amputaiei,
dar o uoar mobilizare pasiv poate fi nceput la cteva zile de la replantare.
Reeducarea funcional precoce mai energic precum cea din cazul leziunilor
tendoanelor flexoare este contraindicat deoarece poate determina ruptura sau
tromboza anastomozelor.
Rata medie de succes a replantrilor, indiferent de mecanism i nivel, este de
circa 80-85%. Prognosticul funcional rmne dependent de nivelul i amploarea
leziunilor, de vrst i de reeducarea funcional.

Bibligrafie
1. Buck-Gramcko, D., Hoffmann R., Neumann, R. Hand Trauma a practical guide,
Thieme Inc. New York. 1986
2. Burke, F.D., Mc Grouther, F.A., Smith, P.J. Principles of Hand Surgery Churchill
Livingstone. New York, Edinburgh, London, Melbourne. 1990
3. Green, D.P. Operative Hand Surgery Churchill Livingstone. New York, Edinburgh,
London, Melbourne. 1997
4. Merle, M., Dautel, G., La main traumatique 1. LUrgence Masson. Paris. 1992
5. Stamate, T. Microchirurgia reconstructiv a nervilor periferici Editura Tehnopress. Iai.
1988

- 33 -