riBiletul 13

1. Audiometria obiectiv Potenialele evocate auditive i electroencefalografia sunt

metode ce permit diagnosticarea surditii la copiii mici, n cazul nedepistrii prin
metode obinuite. Tehnica metodei: electrozii se aplic pe mastoid, vertex sau pe
labirint i se nregistreaz rspunsurile la stimuli sonori. Aceast metod de
examinare este folosit mai ales de ctre otoneurologi n diagnosticarea afeciunilor
nervului auditiv (neurinom acustic), a tumorilor de trunchi cerebral sau cu localizare
n unghiul pontocerebelos.
2. Tumorile maigne ale nasului: diagnostic, simptomatic, tratament n fosele nazale
i sinusuri se pot dezvolta diverse tipuri de tumori (diversitate histologic a
esuturilor nazale).
Simptomatica. Semne subiective: a) rinologice: obstrucie nazal, rinoree apoas,
eventual cu striuri sanguine, cu caracter unilateral. Obstrucia i rinoreea se acc.
progresiv. Poate aprea anosmia i cacosmia, acufene, nfundarea urechilor, algii
faciale pe teritoriul n. maxilar, cefalee frontal unilateral, algii
orbitale unilaterale +/- hiperlacrimaie. Tumorile de dimensiuni mari pot bomb
a esuturile supraiacente; b) bucodentare: deformri gingivale, mobilitate dentar,
dureri pulpare, tumefacia bolii palatine; c) oculare: diplopie, exoftalmie
unilateral, deplasarea globului ocular, scderea acuitii vizuale, hiperlacrimaie,
edem palpebral, toate unilateral. Adenopatia cervical metastatic este rar.
Semne obiective: Srace n localizrile postero-superioare sau fazele de debut.
Rinoscopia anterioar: formaiuni tumorale de diverse dim., cu form polipoid,
infiltrativ, lobular, ulcerat sau neulcerat. Pot fi semnalate secreii purulente,
sanguinolente, fetide. Respiraie fetid. n fazele avansate poate aprea obstrucia
complet a foselor nazale, extinderea pe teritoriile adiacente
Diagnostic instrumental
Radiografie simpl, tomografie computerizat, biopsie.
3. Traumatismele i corpii strini ai esofagului: Etiopatogenie, simptomatologie,
tratament Traumele pot fi: Externe asociate cu leziuni ale gtului, faringelui,
laringelui i traheei Interne produse de corpi strini ascuii i esofagoscopie
Perforaia
esofagului. Stare general grav. Febr, dureri retrosternale, dispnee, emfize
m
subcutanat i mediastinit. Diagnostic: examen radiologic. Tratament: msuri a
ntioc, mediastinostomie cervical, alimentare prin sond nazogastric, terapie antibacterian de dezintoxicare i simptomatic. Esofagita
coroziv. Apare la ingestia substanelor chimice (sod caustic, acid sulfuric, azotic,
clorhidric, acetic sau oxalic, sublimat, amoniac, cloroform, petrol. > 90% din cazurile
de esofagit coroziv sunt provocate de folosirea acidului acetic n scop suicidal.
Tablou clinic: semne de oc traumatic (durere i intoxicaie). Bolnav palid,
anxios cu tahicardie i hipotonie; resp. superf., midriaz, febr (3940C), hematemez, melena, oligurie, anurie. Se formez membarane
bucofaringiene i esofagiene false, apare halena fetid. Se poate dezvolta IRA
(aciune hemolizant a acidului acetic concentrat). Peste 10-14 zile are loc
ameliorarea strii bolnavului. Pe suprafaa lezat a a esofagului se dezvolt
cicatrice granulare, uneori stenozante. Tratament: 3 etape: a) ajutor de urgen; b)
secia de toxicologie sau reanimare; c) secia ORL. Ajutorul de urgen: combaterea
ocului, anihilarea efectului nociv al substanelor corozive i neutralizarea lor,

terapia de dezintoxicare, antibiotice, corticosteroizi, cardiotonice. Peste 5-7 zile

bolnavul este spitalizat n secia de ORL pentru dilatarea esofagului cu tuburi
xenoperitoneale (prevenirea stenozelor cicatriceale).
Biletul 14
1. Audiometria tonal i supraliminar A. Audiometria total liminar. (audiometrie
oral). Studiaz pragul minim de percepere a sunetelor pure la nivelul pragului
auditiv. Cel mai slab sunet perceput de ctre urechea uman se numete prag
auditiv minim i se poate considera prag liminar. Rezultatele obinute pot fi
reprezentate grafic, unde pe linia orizontal se depune frecvena sunetului n Hz, iar
pe linia vertical intensitatea sunetului n dB. Graficul obinut se numete
audiogram. Pragul auzului normal este studiat la nivelul zero i se afl n partea
superioar a audiogramei. Cu ct auzul este mai sczut, cu att pragul liminar va fi
nregistrat mai jos pe audiogram. Curba cu semnul x arat transmiterea osoas, iar
cea cu semnul 0 aerian. Deosebim cteva forme de audiograme n dependen
de afectarea unuia din sistemele auditive (de transmisie sau de percepie) sau a
ambelor. B. Audiometria supraliminar reprezint un ansamblu de probe pentru
examinarea perturbrilor percepiei sonore din cmpul auditiv. Aceste perturbri se
pot produce att n scara frecvenei (paracauzie tonal), ct i n senzaia de
intensitate (fenomen de ntrire a senzaiei intensitii).
2. Tumorile benigne ale nasului: diagnostic, tratament. Polipoza nazal. Etiologie:
inflamaii latente, inflamaii latente, supuraii locale, perturbri neuro-vegetative cu
inflamaia edematoas a mucoasei nazale, distensia epiteliului (mai ales a meatului
mijlociu, a celulelor etmoidului i a sinusului maxilar) i formarea polipilor nazali
unice sau multiple cu aspect albglbui. Clinic: obstrucie nazal mono sau bilateral, cefalee, tulburri
olfactive, rinoree. La rinoscopie: formaiuni roz-lbui sau roz-violacee, cu secreii
muco-purulente.
Tumora are consisten elastic, este mobil, sngerarea este redus sau abs
ent. Radiografia sinusurilor paranazale pune n eviden umbrirea omogen sau
neomogen a sinusurilor maxilare.
Polipozele nazale alergice trebuie difereniate de cele inflamatorii care sunt u
nilaterale, fr manifestri alergice i de obicei succed o infecie sinusal.
Polipul coanal. A fost descris n 1916 de ctre Killian. Are origine presupus alergic,
cu degenerescen edematoas a mucoasei dintr-un singur sinus. Polipul herniaz
spre partea posterioar a meatului nazal mjlociu i apoi spre coan, putnd ajunge
pn n rinofaringe. Polipul poate provoca dereglri respiratorii i de
deglutiie, mpiedic micarea vlului palatin. Trebuie difereniat de adenomul
pediculat, fibromul nazofaringian. Tratament: extirpare endonazal sau
bucofaringian. Polipoza nazal deformant i recidivant a tinerillor (sindromul
Woakes). Etiologie necunooscut. Evoluie trenant, progresiv i recidivant.
Apae n copilrie, are un caracter deformant asupra oaselor nazale, i maxilei. Poate
da complicaii ca sinusite, otite, rinobronite, traheobronite, broniectazii, tulburri
digestive. Granulomul telangiectatic septal sau polipul sngernd al septului
este un angiofibrom. Tumoarea apare mai frecvent la femei. Clinic: obstrucie
nazal unilateral, epistaxis repetat. La rinoscopie: n poriunea anteroinf. a septului
nazal se depisteaz o formaiune tumoral ce poate atinge diverse dimensiuni, cu
suprafaa neregulat, uor sngereaz la cea mai uoar atingere. n unele cazuri
tumoarea se poate localiza n regiunea cornetelor nazale. Tratament: extirparea
tumorii cu mucoasa i cartilajul subiacent, lasercoagularea. Papilomul. Tumoare

sesil roz-roiatic cu aspect muriform i consisten elastic. La atingere poate

sngera. Este o tumoare benign, uneori se malignizez (de ex., la extirparea
incomplet). Adenomul. Este o tumoare alb-cenuie, care se dezvolt prin
hiperplazia esutulu epitelial glandular i a lamei conjunctive de susinere din
mucoasa nazal. Se localizeaz n etajul superior al foselor nazale: pe suprafaa
septului nazal sau a a peretelui lateral i duce la obstrucie nazal. Trebuie difeniat
de polipul nazal. Evoluie clinic lent, malignnizri rare. Tratement chirurgical.
Condromul. Tumoare rar, ntlnit mai ales la tineri, de form rotund sau
ovalar, cu localizare septal sau pe peretele lateral. Are o evoluie lent i poate
atinge mrimi considerabile (ou de gin), cu efect deformant. Poate fi confundat cu
spinii i crestele nazale, hematomul i abcesul
septului nazal.Diagnosticul este confirmat de prezena tabloulul clinic al tumor
ilor. Tratament chirurgical. Osteomul. Tumoare rar, ntlnit mai ales la tineri, cu
localizare preponderent frontal sau etmoido-nazal. Poate fi compact sau
spongioas ca consisten. Simptomatologia depinde de
mrimea tumorii: obstrucie nazal, rinoree, deformaie nazo-orbital, nevralgie
trigeminal, extensie
endocranian. Diagnostic: clinic, radiologic (tumoare opac, clar delimitat). Ev
oluie clinic prelungit. Diagn. difer.: rinolii, alte tumori benigne, sechele de sifilis
teriar. Tumori nervoase, foarte rar ntlnite: glioamele, neuroblastoamele.
Tratament radiochirugical. Chistul mucoid al planeului nazal se dezvolt din
rudimentele organului Jakobson, in cluziuni embrionare etc. Clinic: formaiune
situat sub capul cornetului inferior, iar uneori n vestibulul nazal, cu jen
respiratorie i deformare narinar sau chiar a buzei superioare. Tratament
chirurgical. Mucocelul. Tumoare chistic benign generat de retenia secreiei
mucoase n cavitatea unui sinus. Pe parcurs are loc subierea pereilor sinusului
datorit creterii presiunii interne. Localizare
preferenial: sinusul frorntal, etmoidal. E ntlnete mai ale sntre 15-25 ani,
la brbai. Simptomatologie: n faza de laten asimptomatic. n faza de
exteriorizare evoluiaz de obicei spre orbit, cu lrgirea rdcinii nasului,
deformarea rebordului ocular, deplasare a globului ocular lateroinferior, cu apariia
diplopiei i nevralgiilor fronto-orbitale. Tumefacia la nivelul unghiului superointern al orbitei are form rotund, consisten dur i mrime variabil. Diag
nosticul radiologic poate fi util. Diagn. dif.: osteomul, osteosarcomul, goma luetic.
Tratament: chirugical, cu drenaj. 3. Malformaiile i anomaliile esofagului (?)
4.Traheotomia: indicaii tipuri, tehnic, complicaii Traheotomie deschidera traheei
cervicale cu fixarea peretelui anterior al acesteia de piele (traheostomie), i
introducerea unei canule ce menine deschis traheea. n funcie de timpul necesar
realizrii acestei noi ci de respiraie se disting traheotomia de urgen i de
necesitate.
Indicaiile traheotomiei 1. Laringit acut edematoas subglotic, crup difteric,
laringit flegmonoas, laringotraheobronit supraacut, abces retrofaringian,
flegmon al bazei limbii. 2. Corpii strini laringieni, traumatisme ale faringelui 3.
Edem laringian alergic. 4. Stenoze laringiene cronice: inflamatorii: tuberculoz,
sifilis, sclerom, pericondrit; mecanice: malformaii congenitale, dup o intubaie
prelungit. 5. Arsuri faringolaringiene cu substane corozive 6. Tumori faringiene
sau laringiene cu mrire treptat a volumului i obstrucia glotei
7. Sindroame de origine nervoas: paralizii recueniale (sindromul Gerhardt), b

otulismul, poliomielita, tifosul, encefalita, accidente postoperatorii, cu edem sau

hematom intracranian n intervenile neurochirurgicale. 8. Ca etap pregtitoare n
interveniile pe laringe: tiroidotomie, laringectomie total, corpi strini
traheobronici. 9. Pentru corectarea mecanic a tulburrilor ventilatorii la bolnavii
comatoi care necesit o asistare prelungit a respiraiei 10. Intubarea nereuit a
laringelui din cauza anchilozei, scoliozei, artrozei, sau osteocondrozei poriunii
cervicale a coloanei vertebrale, gt scurt. Operaiile de traheotomie nu are
contraindicaii. n funcie de nivelul la care poate fi fcut incizia deosebim:
Traheostomie nalt (superioar, deasupra ismului glandei tiroide, e practicat mai
ales la aduli) inelele 1-2; mijlocie (medie, cu incizia istmului glandei tiroide)
inele 3-4 i joas (inferioar, sub istmul glandei tiroide i se practic mai frecvent
la copii) inelele 5-6.
Complicaii intraoperatorii
1. Hemoragie abundent din cauza lezrii unor vase de calibru mare cu traect
anormal sau a a lezrii glandei tiroide 2. Ptrunderea sngelui n trahee cu ocazia
deschiderii care poate produce asfixia bolnavului. Necesit aspiraia continu a
sngelui de ctre ajutorul medicului. 3. Strpungerea cu bisturiul a peretelui
posterior al traheei i crearea unei comunicri traheo-esofagiene, cu aspiaia
alimentelor n timpul deglutiiei i apariia complicaiilor bronhopulmonare de tip
aspirativ.
4. Nedepistarea traheei la sugar, motiv pentru care se recomand traheostom
ia pe tubul endoscopic 5. Incizia lateral a peretelui traheal, cu apariia dificultior
de introducere a canulei 6. Alunecarea canulei n esuturile pretraheale n
traheotomiile inferioare, ceea ce favorizez
apariia emfizemului, pneumotoraxului sau pneumomediastinului i reinstalarea
tulburrilor respiratorii 7. Secionarea inelului cricoidian
Compicaii postoperatorii
1. Hemoragie canular i pericanular (hemostaz insuficient) 2. Expulzia canulei
la un acces de tuse (fixare insuficient) 3. Reintroducerea canulei pe cale fals
(peritraheal) 4. Obstrucia canulei cu snge i secreii 5. Emfiemul subcutanat,
penumotoraxul, pneumomediastinul, mediastinita, bronhopneumonia
4.Colesteatomul. Otita medie cronic propriu-zis. Epitimpanita, otoreea fetid, otita
medie cronic malign Colesteatomul. Nu se cunoate cu certitudine etiologia
acetuia. Teorii: regenerativ (formarea
colesteatomului n zonele de lezare a timpanului), tumoral, metaplastic (me
taplazia potstinflamatorie a epiteliului timpanic). Colesteatomul reprezin o
formaiune tumoral a urechii medii, care conine n cantiti mari granule de
colesterol. Reprezint o concretere a epiteliului timpanului n urechea medie. Poate
distruge esutul osos, inclusiv labirintul, canalul nervului facial, i poate ajunge pn
la meninge i sinusuri. Deseori se complc cu epitimpanita colestematoas.
Perforarea timpanului n locul tipic
(desupra apofizei maleolare laterale) are loc n 36-65% cazuri. Afecteaz prep
onderent copiii. Diagnostic: otoscopie, microotoscopie. Tratament: de preferin
chirurgical: aticoantrotomia (deschiderea larg a celulelor mastoidei cu revizia lor).
Epitimpanita = otit medie superioar, reprezint inflamaia etajului superior al
urechii medii. Se caracterizez prin afectarea celuleor mastoidiene, canalului
nervului facial, labirintului, prii osoase a canalului auditiv extern. Se poate

complica cu colesteatom sau carierea osului temporal (vizibil radiologic:

radiografia temporalului n dou proiecii dup Shuller-Mayer). Epitimpanita cu
perforarea timpanului deasupra apofizei maleolare laterale reprezint forma cronic
primar a bolii . Deseori ea este nsoit de impermeabilitatea tubei auditive (3091%) Particulariti la copii: Se ntlnete mai rar dect la aduli, de obicei sub
form de otit medie acut i recidivant. Manifestrile clinice ale bolii pot fi destul
de reduse, dar deseori epitimpanita se complic cu colesteatoame (30-65%), cu
evoluie rapid, uneori chiar cu complicaii intracraniene. Tratamentul
epitimpanitei. Antrotomie cu drenarea cavitii. La copii sunt preferate operaiile
menajante ale auzului, care e mai bine s fie efectuate la vrsta de 12-15 ani,
penrta a permie
epitelizarea mai bun a celulelor mastoidiene. Mai pot fi practicate operaii d
e osteoplastie, timpanoplastie.
B.20
I Diafanoscopia se bazeaz pe intensitatea luminescenei sinusurilor paranazale ce
apare la introducerea diafanoscopului n cavitatea bucal (se transilumineaz
sinusul maxilar) sau se aplic n unghiul intern al orbitei (se transilumineaz sinusul
frontal). Examenul se efectueaz n camera ntunecat. n prezent, folosind
fasciculul de lumin laser cu o intensitate mrit se pot vedea conturul sinusurilor
paranazale i modificrile lor. Examenul ultrasonor se efectueaz cu ajutorul
diferitelor tipuri de aparate i se bazeaz pe capacitatea esuturilor de a reine
aceste unde ultrasonore. Astfel se determin uor caracterul modificrilor n
sinusurile paranazale. Metoda este inofensiv i nu necesit condiii speciale.
Termografia e o metod inofensiv, care poate fi aplicat n orice condiii. Ea se
bazeaz pe nregistrarea temperaturii locale a sinusurilor paranazale, care, evident,
se schimb n funcie de caracterul afeciunii. Prioritatea ei const n aprecierea
sigur a eficacitii tratamentului. Examenul roentgenologic constat schimbrile
n sinus. La necesitate se introduc substane de contrast.
, , ,
.
( ), ;

.
.
. , ( ).

, .

.

(, , , - ),
3 .
,
.
,
,
(

, , -
.) .
*
Clasificarea complicaiilor, sinuzitelor
Se disting urmtoarele grupe de complicaii ale sinuzitelor: endocraniene;
orbitooculare; laringotraheobronhopulmonare; mixte. Tabloul clinic i evoluia
complicaiilor depind de forma acesteia, de sinuzita generatoare, de vrste
i reactivitatea organismului, de precocitatea diagnosticului. C o m p l i c a i i l
e o r b i t o o c u l a r e Se deosebesc urmtoarele forme de complicaii
orbitooculare ale sinuzitelor: periostita simpl, periostita supurat, abcesul
subperiostal, edemul pleoapelor, edemul esuturilor moi i al orbitei, inflamaia
supurat a esuturilor orbitei (flegmonul i abcesul pleoapelor, flegmonul
retrobulbar i al orbitei, etc), formele mixte. Simptomele acestor complicaii depind
de forma patomorfologic i clinic a acesteia. Astfel deosebim simptome generale
i speciale. Simptome generale: subiective, obiective i paraclinice. a. Simptome
subiective generale: indispoziie general, cefalee localizat sau difuz, anorexie,
insomnie, pierderea capacitii de munc. b. Simptome generale obiective: starea
general a bolnavului este grav sau medie, culoarea tegumentelor i a mucoaselor
schimbat, tahicardie, bradicardie, respiraia dereglat, uneori pierderea
cunotinei (com). c. Paraclinice generale: leucocitoz, VSH accelerat.
Simptome speciale: subiective, obiective, paraclinice. a. Simptome subiective
speciale: DOREHOT - durere, obstrucie nazal, rinoree, rinoragie, rinolalie,
epistaxis, hiposmie, hipoacuzie, tensiune n sinusul afectat.
b. Simptome obiective speciale. Rinoscopic: hiperemia mucoasei, edem,
hipertrofie, cruste, rinoree, polipi nazali, rezultatele punciei sinusului respectiv.
c. Paraclinice speciale. Radiografia sinusurilor paranazale pune n eviden
opacitate, nivel de lichid. Periostita.
Simptomatologia periostitei este mai puin zgomotoas n comparaie cu al
te forme de complicaii rinosinusogene orbitale. Dac procesul patologic n caz
de periostita progreseaz, atunci i starea bolnavului devine grav, se dezvolt
abcesul subperiostal i abcesul retrobulbar, abcesul orbitei sau flegmonul orbitei.
Pentru periostita orbitei este caracteristic edemul pleoapelor sau numai a unei
pleoape, congestia vaselor sanguine ale conjunctivei. n inflamaia esuturilor
orbitei se stabilete un edem foarte pronunat al esuturilor. Se observ
exoftalmul, hiperemia, infiltraia pielii. Aceste simptome sunt i mai pronunate n
caz de un edem retrobulbar. Flegmonul orbitei constituie una din cele mai grave i
periculoase complicaii rinosinusogene. Simptomele acesteia sunt mai grave:
exoftalm cu abolirea sau diminuarea deplasrii globului ocular, febr (39-40),
cefalee foarte pronunat, vrsturi. Durerea cu localizare n orbit se intensific,
se mrete edemul i hiperemia pleoapelor. n unele cazuri se dezvolt
oftalmoplegie din cauza dereglrilor de circulaie sanguin a retinei. Formarea
flegmonului orbitei poate fi precedat de tromboflebita acesteia. La 60-85% din
bolnavi cu patologia orbitei (flegmon) infecia ptrunde din sinusurile paranazale,
fapt ce impune efectuarea radiografiei sinusurilor paranazale ori de cte ori vor fi
depistate dereglri din partea orbitei. Determinarea caracterului complicaiilor
orbitale prezint unele dificulti, deoarece simptomatologia lor de cele mai multe
ori este asemntoare. De pild, simptomatologia periostitei orbitei i a abcesului
subperiostal este aceiai, numai c n caz de abces acestea sunt mai
evidente. De tratamentul acestor bolnavi, de altfel i de examinarea lor, treb

uie s se ocupe otorinolaringologul i oftalmologul. Afectarea nervului optic este o

complicaie rar, ntlnit de obicei n caz de sfenoidit. Infecia se propag direct
din sinusul sfenoidal. Uneori primul i unicul simptom al sfenoiditei poate fi
afectarea nervului optic. Complicaia se manifest prin scderea evident a vederii
i a capacitii de percepere a culorilor, diminuarea reflexului pupilar. Schimbri
asemntoare din partea nervului optic pot avea loc i n caz de sinuzite maxilare,
frontale i etmoidale. Uneori puncia sinusului maxilar recupereaz vederea.
Complicaiile endocraniene rinosinusogene
Aceste afeciuni au un tablou clinic grav, cu un prognostic nefavorabil.
Diagnosticarea lor prezint unele dificulti. Majoritatea lor sunt cauzate de
sinuzitele acute i cronice, iar unele forme de traumatisme ale nasului i sinusurilor
paranazale; furunculul nasului; abcesul septului nazal; carbuncul etc. Clasificarea
complicaiilor endocraniene: Abces extradural. Abces subdural. Abces cerebral.
Meningit rinogen seroas i supurativ. Tromboza sinusului sagital i a celui
cavernos. Simptomatologia depinde de forma complicaiei i sinuzit generatoare.
Abcesul extradurul se manifest clinic prin cefalee, leucocitoz mrit doar atunci
cnd devine voluminos. Moartea survine prin compresiune. Diagnosticul de cele mai
multe ori se stabilete la
operaie. Abcesul subdural este o complicaie frecvent a sinuzitelor cu semne
cerebrale multiple sau cu semne caracteristice abcesului extradural. De multe ori
evolueaz asimptomatic sau cu o singur acuz - cefalee. Abcesul cerebral (al
creierului). Clinic se nregistreaz un caz rinogen la opt cazuri otogene. De cele mai
multe ori este cauzat de o frontit acut sau cronic renclzit i se localizeaz n
lobul frontal. Simptomele clinice apar tardiv ca urmare a localizrii abcesului ntr-o
poriune "mut" a creierului. Bolnavii acuz cefalee cu torpoare i tulburri psihice,
febr, bradicardie, staz papilar, paralizii oculare (III i IV). Perioada de laten
poate dura cteva luni pn la apariia semnelor de compresiune cerebral.
Bolnavul la apariia acestor simptome se adreseaz neochirurgului care trebuie s
consulte rinologul. LCR arat o meningit puriform aseptic. Electroencefalografia
permite localizarea abcesului. Arterografia arat o deplasare a marelui trunchi
vascular. Ventriculografia prezint pericolul deschiderii abcesului n ventricul.
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear precizeaz diagnosticul.
Meningita nazosinuzal de cele mai multe ori este de origine traumatic: fractura
peretelui posterior al sinusului frontal n urma unui traumatism craniofacial,
fractura lamei ciuruite dup o intervenie chirurgical. Meningita poate fi provocat
i de o sinuzit frontal acut sau cronic renclzit de pneumococ foarte virulent
pentru meninge. Prognosticul este mai favorabil la tineri. Meningita
poate fi supurat, seroas, recidivant, limfocitar (survine la tineri i dureaz
sptmni sau luni, confundndu-se cu cea tuberculoas). Poate avea un debut acut,
fulgertor cu cefalee foarte pronunat. Alteori debuteaz cu slbiciune,
febr, frisoane, cefalee nepronunat. Simptomele meningiene sunt slab
exprimate. Se stabilete mrirea tensiunii LCR (prin puncie), coninutului de
proteine, neutrofile, micorarea coninutului de glucoza. Starea general a
bolnavilor este grav alterat, prezentnd excitaie, fotofobie; simptomele Kernig i
Brudzinski pozitive. Tromboflebita sinusurilor sagital i cavernos. Tromboflebita
sinusului sagital (longitudinal superior) este o complicaie excepional.
Tromboflebita sinusului cavernos se atest de regul n caz de furuncul, carbuncul
al nasului. Este cea mai rspndit afeciune a sinusurilor cerebrale, deoarece n

interiorul sinusului cavernos sunt multiple conglomerate de esut conjunctiv, care

favorizeaz ncetinirea scurgerii sngelui n sinus, ceea ce duce la formarea
trombului.
II Riniiele n cursul bolilor infecioase
Caracteristic pentru aceste rinite este faptul c ele sunt semne ce apar din cauza
afeciunii de baz care are o etiologie i manifestare specifice ei. De aceea
examinarea pacienilor cere o atenie deosebit pentru stabilirea diagnosticului,
aplicarea tratamentului adecvat. Rinita gripal Apare n timpul epidemiilor
provocate de virusul gripal i are un caracter sezonier. Afecteaz persoane de orice
vrst. Mixovirusurile duc la o reacie inflamatorie a mucoasei ntregului arbore
respirator cu dereglri ale micrilor ciliare i scderea fagocitozei. Aceti trei factori
determin o alterare a forelor de aprare ale ntregului organism. S i m p t o m a t
o l o g i e . Este asemntoare cu cea a rinitei banale descris mai sus, ns tabloul
clinic e cu mult mai pronunat din cauza unui debut violent cu o febr i cefalee
permanente. Schimbrile pituitarei nazale sunt caracteristice unui proces cataral
acut, cu obstrucia foselor nazale i implicarea conjunctivei oculare i mucoasei
faringo-laringo-trahee-ne. L aceste schimbri, din cauza dereglrii funciei de
protecie a mucoasei, se asociaz eliminrile purulente provocate de agenii
patogeni respectivi, care au un substrat favorabil pentru dezvoltare. C o m p l i c a
i i . Procesul patologic provocat de viruii gripali ppa-te genera o serie de
complicaii locale, de vecintate, la distan i generale. Printre complicaiile
locale e necesar s menionm obstrucia nazal cu toate consecinele ei,
dereglrile de olfacie (hiposmie, anosmie), precum i reducerea forei de
protecie a mucoasei. Apariia obstruciei nazale i descuamarea stratului cilic al
mucoasei duc la hipoventilarea sinusurilor paranazale i a tubului auditiv cu
dereglri de drenaj i posibila apariie a sinuzitelor, tubotimpanitelor sau otitelor
medii acute complicaii de vecintate. Printre complicaiile la distan cea mai
frecvent este pneumonia sau hipoacuzia i chiar surditatea de percepie. C o m p l
i c a i i l e g e n e r a l e aula baz alergia ntregului organism ce poate da
natere la renclzirea sau apariia altor afeciuni. T r a t a m e n t . La ora
actual un tratament eficace contragripal nu exist din cauza insensibilitii
viruilor fa de preparatele antibac-teriene. Vaccinurile antigripale nu pot
soluiona aceast problem din cauza multiplelor varieti ale virusului. Aplicarea
interferonului leucocitat (Interjeronum leucocyticum 2,0 n fiol) ofer rezutate
bune n caz de instilare n scop de profilaxie (cte 5 picturi n nas de 2 ori pe zi
dup dizolvare cu 2 ml de ap fiart i rcit sau sub form de inhalaii). La
apariia gripei sau a complicaiilor ei se instileaz cte 5 picturi n fiecare nar de
5 ori pe zi pe parcursul a 23 zile. O atenie deosebit se acord dezintoxicaiei
organismului, dezobstruciei i decongestionrii foselor nazale, folosirii antipireticelor. Antibioticele se administreaz la apariia complicaiilor. Rinita difteric La
nou-nscut infecia difteric este localizat de obicei n fosele nazale. Infecia
cilor genitale materne cu bacilul L6fler poate provoca apariia la copii a difteriei
nazale imediat dup natere, iar uneori la 38 luni de via. Factorii favorizani de
apariie a bolii sunt multipli: infeciile gripale, rinitele, faringoamigdalitele etc.
Rinita difteric este frecvent la sugari. S i m p t o m a t o l o g i e . Debutul lent al
acestei patologii este marcat de rinoree seroas, apoi purulent i de obstrucia
foselor nazale, semne caracteristice i pentru rinita banal. Modificrile locale se
caracterizeaz prin hiperemia i edemul mucoasei mai puternic pronunate dect la
rinita benign, prin apariia eroziunilor, iar ulterior i a depunerilor fibrinoase. Din

cauza iritaiei tegumentelor vestibulului apar cruste i eliminri sanguinolente,

uneori cu miros fetid. La apariia membranelor alipite de septul nazal i alte
formaiuni ale cavitii nazale, dezlipirea lor provoac hemoragie de pe mucoasa
erodat. Proba cu adrenalin este nul din cauza neurotoxinelor care acioneaz
direct asupra terminaiilor nervoase, prin demielinizarea i fragmentarea lor
datorit frnrii sintezei proteolipidelor. Simptomele de intoxicaie sunt: adinamia, paliditatea, lipsa poftei de mncare i febr pn la 3940C. Cnd procesul
este extins i n faringe, se atest schimbri respective, n primul rnd, pe
amigdalele palatine.
Alterarea strii generale depinde n bun msur i de prezena altor focare de
infecie sau boli intercurente. In aceste cazuri febra se menine mai mult timp, iar
simptomele de intoxicaie sunt mai pronunate i mai diverse. Afeciunea poate fi
ntlnit sub form local cataral, eroziv, pseu-domembranoas. Formele
extensive pot s afecteze regiunile nvecinate i n funcie de gradul de
intoxicaie provoac paralizii cu simptomatic respectiv. D i a g n o s t i c u l se
stabilete pe baza tabloului clinic, strii epi-demiologice i rezultatelor examenelor
serologic i bacteriologic pozitive. C o m p l i c a i i . Acestea pot apare n
vecintate (otomastoidite difterice, meningite difterice, rinofaringite difterice etc), la
distan (bronhopneumonii, laringite i crup difteric, miocardite, nefrite etc),
tardive (stenoze, sinechii, rinite pseudoatrofice sau atrofice). T r a t a m e n t . Cel
mai important tratament este seroterapia anti-difteric, dozat suficient cantitativ i
temporal conform instruciunii de folosire a acestui preparat. Local se aplic
tratamentul caracteristic tuturor rinitelor acute. Administrarea
antibioticelor i celorlalte preparate antiinflamatoare urmrete scopul preveniri
i altor complicaii. Se recomand i medicaiile roborante (tonifiante),
cardiotonice, hormonii suprarenali etc. P r o f i l a x i a const n izolarea
bolnavului, a purttorilor de germeni i a contacilor. Copiii care au venit n contact
cu bolnavul trebuie supui unei seroterapii preventive. Cel mai eficace mijloc de
profilaxie l constituie vaccinarea. Rinita gonococic E t i o l o g i c Contaminarea
se produce prin infecia gonococic vulvovaginal matern, fie pe parcursul cilor
genitale materne, fie dup prima inspiraie a nou-nscutului. n acest moment se
infecteaz concomitent pituitara i conjunctiva. S i m p t o m a t o l o g i e . La
inspecie se atest: rinoree purulent abundent, consistent, pictura nazal" de
culoare verzuie sau sanguino-lent, mucoasa este de culoare roie i e tumefiat. Se
constat obstruarea foselor nazale, sufocaie ce determin imposibilitatea de a
suge. Starea general este supraacut. Copilul scade n greutate. D i a g n o s t i c u
l se stabilete pe baza examenului de laborator, care confirm infecia gonococic
genital matern. Principalul semn al rinitei gonococice este apariia ei n prima zi
de via a copilului, spre deosebire de celelalte rinite care apar mai trziu. C o m p l
i c a i i . Rinita gonococic poate genera oftalmia purulent, complicaii otice,
digestive, laringotraheopulmonare, hipotrofie, atrep-sie. T r a t a m e n t u
l principal este cel general, care include penicilinote-rapia, sulfamidoterapia etc.
Totodat este necesar i tratamentul local, care const n aspiraia secreiilor,
instilaia nazal cu soluie de penicilin. Se mai pot aplica i alte medicamente i
metoJe ca n rinitele acute. Rinita eredosifilitic Contaminarea se face prin infecia
sifilitic din sngele matern primit de ctre fetus. S i m p t o m a t o l o g i
e . Obstrucia nazal este simptomul de baz al afeciunii. La inspecie se
constat secreii nazale bilaterale, cruste negricioase, galbene-verzui, foarte
abundente la nivelul orificiilor narinare. Sub aceste cruste apar fisuri care

sngereaz cu uurin, iar dup vindecare pe locul lor rmn cicatrice atrofi
ce. Uneori se instaleaz leziuni osteocartilaginoase. D i a g n o s t i c u l se
stabilete n baza simptomelor nominalizate i a datelor examenelor serologice ale
sngelui copilului i
al prinilor. Diagnosticul este dificil. Afeciunea poate fi confundat cu rinita
banal, cu rinoadenoidita, cu rinita pseudomembranoas de origine difteric. C o
m p l i c a i i . Pot aprea sub form de otite medii supurate, ade nopatii
laterocervicale, adenoflegmoane. Infeciile banale se nsmneaz pe leziunile
sifilitice, care constituie pori de intrare n organism a bolilor.
III Adenoidita cronica
Este o inflamaie cronic a amigdalei faringiene Luschka, care are caracter mai
mult hipertrofie dect infecios. n mod curent se mai numete vegetaii
adenoide". Aceast afeciune influeneaz considerabil asupra dezvoltrii copilului,
fiind denumit pivotul patologiei infantile" (Cornelia Punescu). E t i o p a t o g e n i
e . Un rol important n producerea vegetaiilor adenoide l joac i lipsa de
igien, deficienele alimentare, precum i toate condiiile nefavorabile de mediu
n care este pus organismul. Bolile infecioase ale copilului (scarlatina, pojarul,
difteria, gripa, tuea convulsiv etc.) constituie cauza infecioas a celor mai
frecvente cazuri de hipertrofie a amigdalei faringiene. La rndul su hipertrofia
amigdalei faringiene duce la modificri i tulburri n nas, rinofaringe, bucofaringe
i n ntregul organism, susinnd focarul infecios n rinofaringe. Aadar, se
dezvolt un cerc vicios unde cauza se transform n boal, iar boala devine iari
cauz a multor sindroame. S i m p t o m a t o l o g i e . Afeciunea se manifest
prin sindromul de obstrucie a foselor nazale, precum i prin multiple tulburri
inflamatorii de ordin local i general. Primul semn al purttorului de vegetaii
adenoide este aspectul hipotrofic i mai ales faciesul adenoidian" : faa palid,
gur ntredeschis, expresie de surmenaj, la copilul mai mare de 7 ani se atest
dismorfii ale scheletului maxilofacial ca : nas subire (leptorinie), umerii obrajilor
turtii, maxilarul superior prognat, disgnaie. La examenul ulterior se constat
dismorfii i la nivelul toracelui (stern proeminent sau nfundat, coloana vertebral
scoliotic). La interogarea prinilor sau a copilului se afl c bolnavul cu vegetaii
adenoide respir greu, mai ales n timpul eforturilor, somnul e agitat, cu accese de
tuse, copilul nu ine gura nchis, nu-i poate sufla nasul mereu nfundat,
trgndu-i secreiile spre faringe i nghiindu-le. n consecin pot surveni i
tulburri digestive. Copilul este apatic, l doare capul, are unele ticuri, enu-rezis. El
obine rezultate insuficiente la coal. Rinoscopia anterioar pune n eviden
fosele nazale strmtate, cornetele inferioare turgescente i acoperite de secreii.
Vegetaiile adenoide se vd numai dup ndeprtarea secreiilor i dup
descongestionarea mucoasei prin aplicarea tampoanelor mbibate cu soluie de
efedrina de 12%. In acest moment copilul trebuie s pronune vocala i".
Bucofaringoscopia relev vlul palatin nalt i strmt (ogival), mpins nainte cu
mobilitate redus, amigdalele palatine i adesea amigdala lin-gual congestionate i
hipertrofiate, peretele posterior al faringelui granu-los i acoperit de secreii
mucopurulente abundente care coboar din cavum. Cea mai potrivit metod de
investigaie a amigdalei Luschka este rinoscopia posterioar, care poate stabili nu
numai prezena vegetaiilor adenoide, ci i forma lor. Dac din unele considerente
(vrsta mic, reflexul de vom) nu poate fi aplicat aceast metod de examen, ea
se

substituie cu tueul cavumului, care stabilete i consistena formaiilor

limfoide. De reinut: tueul cavumului nu se practic n momentele de renclzire
a focarului inflamator. Otoscopia pune n eviden fie o congestie n cadranul
posterosuperior sau anterosuperior, fie opacifierea i retracia timpanului drept
consecin a otitelor catarale sau supurate. Cele mai frecvente complicaii sunt:
otitele medii i otomastoiditele; rinosinuzitele ; laringitele ; amigdalita cronic ;
abcesul retrofaringian ; laringotraheobronitele ; dacriocistitele i conjunctivitele ;
patologiile aparatului digestiv. T r a t a m e n t u l vegetaiilor adenoide este
profilactic i chirurgical. Primul se realizeaz prin asistena medical bun, prin
ridicarea nivelului de trai etc. Tratamentul chirurgical trebuie s fie aplicat ct mai
precoce i ct mai complet. Fiind diagnosticate, vegetaiile adenoide
obstruante sau infectante trebuie s fie ct mai curnd extirpate
adenoidectomia. Operaia este contraindicat n inflamaiile acute locale i
generale; tuberculoza n evoluie; n sindroamele hemoragice; cardiopatiile
decompensate ; perioada postvaccinal etc. P r e g t i r e a p r e o p e r a t o r i
e . Bolnavul are nevoie de un examen complet otorinolaringologic, ct i gen
eral
(pediatric, terapeutic etc), pentru a stabili ce afeciuni mai are bolnavul. Se
efectueaz un examen de laborator. Adenoidectomia se face sub controlul
vederii, cnd se extir-peaz radical att amigdala faringian, ct i insulele limfoide
laterale, n procesul pregtirii preoperatorii se efectueaz o serie de probe ca :
hemoleucograma, numrul trombocitelor, timpul de sngerare i coagulare, VSH,
reacia W, radioscopia pulmonar, examenul general al urice posterilor vlului,
ridicndu-se pn la plafonul cavumului. Ajutorul trebuie s aplece nainte capul
copilului, chirurgul sprijin chiureta de extremitatea superioar a vomerului i,
efectund o manevr rapid de sus n jos i de nainte napoi, se chiureteaz
energic (dar nu brutal!) unghiul posterosuperor al cavumului. Dup operaie
copilul trebuie s-i sufle nasul (fiecare nar n parte). La sugari se aspir din cavum
cheagurile i secreiile. Dup efectuarea toaletei necesare, copilul este dus ntr-un
salon aerisit i potrivit nclzit; 23 zile copilul va primi alimentaie semilichid.
Peste o sptmn copilul poate frecventa grdinia sau coala.
IV Fonastenia funcional
La profesionaliti (artiti, profesori etc.) cauza principal a bolii poate fi supraefortul
vocii. Se observ de asemenea la persoanele care lucreaz n condiii de zgomot,
unde sunt nevoii s utilizeze vocea tare cu cei din jur. Anemia, tuberculoza,
caexia pot fi factori predispozani n apariia fonasteniei. S i m p t o m a t o l o g
i e . Vocea bolnavului este slab i insonor. Uneori rgueala poate progresa i
ajunge pn la afonie. Laringoscopia Constat o scdere a tonusului muchilor
tensori ai plicelor vocale, iar glota are aspect eliptic n timpul fonaiei. T r a t a m e
n t . Repaus al vocii, igiena vocii, se aplic un tratament cauzal.
V Otita medie acut
Otita medie acut reprezint inflamaia mucoasei urechii mijlocii (casa timpanic,
trompa Eustache i celulele mastoidiene). Frecvena otitelor medii acute la
persoane de orice vrst i complicaiile de ordin funcional i vital pe care le
provoac le plaseaz pe primul plan n practica ORL. Statisticile americane arat c
60% din cazurile de surditate sunt legate de suportarea unei otite medii acute. T r a
t a m e n t u l otitei medii acute trebuie s fie amplu, complet, adecvat, care poate
duce la o vindecare nu numai din punct de vedere morfologic, ci i funcional, fr

a admite evoluia otitei acute ntr-o form cronic. Este important a prescrie
bolnavului un regim corespunztor. Tratamentul se aplic n funcie de faza
evoluiei otitei. n faza congestiv se administreaz dezinfectante i
descongestionante nazofaringiene. Antibioticele se prescriu n urmtoarele cazuri:
a) cnd evoluia otitei acute este agresiv ; b) la copii i la btrni; c) la pacieni
cu imunitate redus. Se mai administreaz
preparate antiinflamatoare, antihistaminice, vitamine, sedative i somnifere. Se
prescriu i raze de cuar i laser pe rinofaringe, comprese la urechea bolnav. In
faza perforativ se efectueaz toaleta conductului auditiv extern, crend condiii
pentru eliminarea continu a secreiilor (seroase i purulente) din cutia timpanic.
n acest scop se introduc mee mbibate cu substane vasoconstrictoare i
antiseptice. Pentru a prentmpina perforaia ori dac starea bolnavului nu se
amelioreaz, iar febra se menine 3839C, timpanul este infiltrat, hiperemiat i
bombat, atunci se face timpanopuncia, paracenteza ori timpanotomia. Un rol
deosebit l are regimul i caracterul alimentaiei. Bolnavii trebuie s fie alimentai
de 46 ori pe zi. E necesar
asanarea focarelor de infecii cronice ale nasului, faringelui, cavitii bucale.
Se va face totul pentru restabilirea permeabilitii nasului i a trompei Eustache.
Indicaiile paracentezei presupun cauze generale i locale. Indicaii locale :
dispariia punctelor de reper ale timpanului, bombarea timpanului, exacerbarea
durerilor otomastoidiene, apariia vertijelor i acufenelor ; indicaii generale: febra
(39 40C), frisoanele, cefaleea, greurile. Paracenteza este o operaie serioas i
extrem de dureroas, se efectueaz n condiii aseptice i antiseptice. n prealabil
conductul auditiv se cur i se dezinfecteaz. De obicei se aplic o anestezie
local. Se ntrebuineaz Sol. Novocaini 1%, injecii n regiunea unirii peretelui
posterior cu cel superior. La copiii de pn la 1012 ani i la adulii hipersensibili
se poate aplica anestezia general. Incizia timpanului se face n cadranul posteroinferior, de jos n sus, va fi ct mai lung posibil i va traversa toate straturile
timpanice. Avantajul paracentezei este c ea ntrerupe dezvoltarea clinicei otitei i
necrotizrii membranei timpanice. Incizia liniar se vindec cu mult mai repede i se
efectueaz n cadranul cel mai favorabil. Accidentele
posibile n cursul executrii paracentezei sunt: 1.
lezarea pielii conductului auditiv extern ; 2. lezarea promontoriului i a ferestrei
rotunde ; 3. luxaia scriei; 4. deschiderea unui golf jugular. Unii pacieni se
adreseaz la medic cu otoree, care este o faz a otitei medii acute. n manualele de
specialitate aceast faz este reflectat ntr-un capitol aparte Otita medie acut
supurat". Din aceast cauz ne vom referi i noi mai pe larg la ea. Este o
inflamaie acut supurat a mucoasei din urechea mijlocie. Cauzele bolii au fost
deja descrise la otita medie acut. De reinut: o otit medie acut ru tratat ori
tratat incomplet i insuficient poate trece ntr-o otit medie supurat. Calea de
ptrundere a infeciei este cea tubu-lar. Modificrile anatomopatologice
intereseaz mucoasa urechii medii (casa timpanic cu toate anexele ei). Mucoasa
reprezint o puternic ngroare, secreia devine purulent, crete n cantitate,
procesul lezional cuprinde att stratul epitelial, ct i toate celelalte straturi ale
timpanului pe care-1 mpinge nspre conduct i, n ultim instan, l perforeaz.
Aceast faz de dezvoltare a otitei acute purulente corespunde cu mbuntirea
strii locale i generale a bolnavului (scade sau se normalizeaz temperatura,
durerea se diminueaz i este suportabil, apare pofta de mncare). Supuraia
poate s dureze cteva sptmni i depinde de mai muli factori cauzali, printre

care: natura i virulena microbilor, starea imunitii locale i generale, precum i

precocitatea stabilirii diagnosticului. n cele mai multe cazuri o dat cu oprirea
supuraiei perforaia se nchide datorit regenerrii proliferative a esuturilor.
Alteori, cnd tratamentul aplicat este insuficient, perforaia rmne masiv.
nchiderea perforaiei nu nseamn c procesul inflamator s-a vindecat n toate
compartimentele urechii medii. n literatura de specialitate sunt descrise multe
cazuri cnd dup vindecarea timpanului i nchiderea perforaiei la boinavi a
aprut o mastoidit, care este numit mastoidita ntrziat. Explicaia consist
n particularitile anatomice ale urechii medii, cu diverse caviti, care mpiedic
scurgerea puroiului i desfurarea proceselor de restabilire normal.
B.21 I
Examenul urechii Otoscopia. De reinut: fr a vedea timpanul nu se poate stabili
diagnosticul. Prezena proceselor inflamatorii difuze sau limitate, cerumenului,
timpanului fals i a altor incomoditi n conductul auditiv extern scad izibilitatea
i respectiv aprecierea corect a modificrilor membranei timpa-nice. Membrana
timpanic e oglinda urechii medii i uneori e necesar rentoarcerea la examenul ei
dup curarea epidermisului descuamat, crustelor lipite de timpan mai ales n
partea superioar, cerumenului etc. Complicaiile extra- i endocraniene ale otitelor
cer de la medic o strict atenie n tactica conduitei. La examinare se accept
poziia obinuit. Dac este nevoie, examinarea se efectueaz la patul bolnavului.
Copiii mici sunt inui n brae de prini sau de asistent, fixndu-le picioarele
ntre femururile celor aduli, iar minile la piept, inndu-le cu mna dreapt,
capul cu cea stng. Cu un specul auricular, corespunztor dimensiunilor
conductului auditiv extern, inut de medic cu policele i indexul minii stngi, se
trage pavilionul urechii ce se afl ntre index i degetul mijlociu n direcia
postero-superioar la maturi i posteroinferioar la copii, pentru a ndrepta unghiul
dintre partea cartilaginoas i cea osoas a conductului. Astfel se vede mai bine
membrana timpanic cu reperele ei: culoarea gri-deschis,
strlucitoare ; ligamentele timpanomaleolare (anterior i posterior) ; apofiza l
ateral i mnerul ciocnaului; ombilicul; triunghiul luminos. La sugari i la copiii
mici conductul auditiv extern e ngust, poziia timpanului e aproape orizontal, el e
ngroat i mai opac elemente care complic otoscopia. La maturi timpanul e
aproape vertical.
II
Rinitele acute Aceste afeciuni se caracterizeaz printr-o inflamaie cataral a
mucoasei nasului. Ele pot avea o evoluie grea, iar n alte cazuri banal. Uneori
rinitele acute constituie un adevrat flagel social, provocnd incapacitate de munc
temporar, randament sczut n orice activitate a omului. Alteori aceste afeciuni
pot avea un caracter epidemic din cauza agentului virotic sau cauzeaz apariia
sinuzitelor care, la rndul lor, se pot solda cu o serie de complicaii nefavorabile
pentru bolnav. Rinitele acute au urmtoarele forme : rinit banal; rinit la nounscui i sugari; rinit n cursul bolilor infecioase ; rinit posttraumatic. Rinita
acut banal Rinita acut banal este cunoscut i sub denumirea de coriz sau
guturai i prezint un proces inflamator al mucoasei nazale la bolnavii cu o stare
general deplorabil, cauzat de oboseal, tulburri ale rezistenei generale
polietiologice : rceli, schimbri brute de temperatur, hipo-vitaminoz, rahitism,
alimentaie neregulat, hipotrofie, regim de munc ncordat, schimbri
neuroendocrine, tabagism etc. E t i o p a t o g e n i e . Agenii patogeni ai rinitei

acute sunt: streptococii, pneumococii, microbii gramnegativi, stafilococii etc. O

mare importan n apariia i evoluia bolii are starea general a organismului la
momentul mbolnvirii i virulena microbian, ali factori favorizani. Modificrile
anatomopatologice pentru rinitele acute se caracterizeaz printr-o infiltraie
perivascular cu dilatarea vaselor sanguine, tumefiere edematoas dup o scurt
perioad de vasoconstricie. Mai trziu celulele superficiale se desprind de stratul
subiacent i microbii provoac o secreie nazal mai pronunat. S i m p t o m a t o
l o g i e . Tabloul clinic al acestei afeciuni depinde de urmtoarele faze evolutive:
I bolnavii acuz prezena unei uscciuni n nas, strnut, indispoziie, cefalee
nelocalizat, insomnie, scderea poftei de mncare, senzaie de urechi astupate
etc.; II apare rinoree seroas abundent, obstrucia foselor nazale, agravarea
strii generale, insuficiena respiraiei nazale, rinolalie

nchis

i
hiposmie, mucoasa nazal e congestionat i edemaiat ; III se manifest prin
apariia eliminrilor mucopurulente dup 46zile de la debutul bolii. Eliminrile
sunt abundente i au o culoare glbuie,iar uneori sanguinolent. Treptat
simptomele subiective i obiective diminueaz,se recupereaz respiraia nazal,
reapare mirosul, starea general e mai favorabil i, n lipsa complicaiilor
aproximativ la dou sptmni de la debut, apare vindecarea. Complicaiile posibile
pot fi locale (epistaxis, anosmie, parosmie) ; de vecintate (sinuzite, otite,
conjunctivite, dacriocistite, amigdalite, farin-golaringite) i Ia distan (traheite,
bronite, pneumonii). T r a t a m e n t u l rinitelor include msuri ce contribuie la
sporirea rezistenei organismului, restabilirea respiraiei nazale, combaterea
infeciei, prevenirea complicaiilor, restabilirea capacitii de munc. Rezultatul
acestui tratament depinde de precocitatea aplicrii lui i de comportamentul
bolnavului n timpul bolii. Pentru restabilirea respiraiei nazale se prescriu
vasoconstrictoarele : adrenalin de 0,1%, efedrina de 13%, halazolin de 0,1%,
naftizin de 0,1% picturi n nas, dup o curare a coninutului mucopurulent
ce permite o difuziune mai bun a acestor preparate pe pituitar. La curarea
mucoasei prin suflarea nasului e necesar instruirea respectiv a bolnavului: cu
policele se astup o nar, lsnd liber pe cealalt, se ntredeschide gura i apoi se
sufl coninutul din cavul nazal deschis. Astfel prevenim trecerea aerului n
urechea medie n timpul creia poate fi introdus infecia ce duce la apariia unei
otite medii. Pentru copii se pot recomanda soluii de protargol sau colargol de 2%
cu o aciune astringent asupra mucoasei. La prezena eliminrilor purulente n
afar de substane cu o aciune emolient pot fi folosite picturi de furacilin 1 :
5000 cu vasoconstrictoare, suc de kalanchoe cu novocain de 0,250,5%, sulfacil
de sodiu de 15%, prafuri care conin sulfamide i desensibilizante ; amestec de ulei
de mentol 0,1 i vaselin 10,0 sub form de picturi, precum i alte preparate
bacteriostatice i bactericide. n timpul epidemiilor de grip se recomand aplicarea
precoce a interferonu-lui. Dintre procedurile fizioterapice sunt indicate razele
ultraviolete, inhalaii prin nas cu inhalipt sau cometon, electroforez cu zinc,

calciu, dimedrol, precum i bi fierbini la picioare sau ciorapi" cu parafin cald la

copii. Prezena unei stri cu febr necesit folosirea antipireticelor. P r o f i l a x i
e . Se impun msuri pentru evitarea rcelii, promiscuitii, prafului i umezelii,
contagiunii. E necesar clirea organismului, pentru a spori rezistena la ageni
patogeni printr-un regim corect de munc, alimentaie, mbrcminte
corespunztoare timpului. Un rol important are asanarea tuturor focarelor de
infecie. C o m p l i c a i i l e a m i g d a l i t e i cronice pot fi de vecintate
(flegmonul periamigdalian) i complicaii la distan a) ale cilor respiratorii
(laringita cronic, traheita, bronita i bronhopneumonia) ; b) infla-maia
apendicelui; c) nefritele de origine amigdalian; d) reumatismul ; e) boala Basedow ;
f) poliartrita ; j) septicemia etc.
III
T r a t a m e n t u l amigdalitei cronice este medicamentos i chirurgical.
Tratamentul medicamentos se aplic bolnavilor care sufer de amigda-lit cronic
compensat. Acest tratament de asemenea poate fi administrat i bolnavilor de
amigdalit cronic decompensat, dac bolnavii refuz categoric s fie operai ori
aceti bolnavi sufer i de alte afeciuni (insuficien cardiac, hepatic,
pulmonar, hematopatie, tuberculoz etc), care determin contraindicarea
amigdalectomiei. Tratamentul medicamentos trebuie s fie complex, s se aplice
sistematic (12 serii pe an) dup urmtoarea schem. Spltura criptelor cu un
lichid antiseptic (1 % Sol. Dioxidini, Chlorhexidini, Furacilini 1:5000 ; Rivanoli etc).
Spltura are scopul principal de a evacua dopurile de cazeum, puroiul. Splaturile
se nfptuiesc cu o sering de 20 cm, cu un ac lung i cu captul liber (s nu fie
ascuit) ce ptrunde n fiecare cript, cu ajutorul jetului de lichid antiseptic se spal
interiorul criptelor, nlturndu-se coninutul lor. Aceste splaturi se efectueaz
peste o zi, la o serie de tratament se fac 1015 splaturi. Dup splaturi, de
fiecare dat, mucoasa amigdalelor se badijoneaz cu soluie lugol. n afar
de splaturi bolnavului i se administreaz vitamine (complex), mai ales vitamina C
n doze mari, timp de o lun. Deoarece amigdalit cronic este o boal alergic, se
administreaz preparate antialergice i desensi-bilizante (dimedrol, pipolfen etc), se
recomand tratamentul cu ultra-sunet pe proiecia amigdalelor (10 edine). Se
mai administreaz i antinevralgice etc. Un astfel de tratament medical este
necesar s fie aplicat de dou ori pe an : primvara i toamna trziu. Tratamentul
chirurgical prevede amigdalectomia total sau parial (amigdalotomia) n caz de
hipertrofie a amigdalelor. Toate amigdalitele cronice decompensate trebuie tratate
chirurgical, n afar de aceasta operaia poate fi indicat i bolnaviilor de
amigdalit cronic compensat, cnd criptele-s nchise. Indicaiile operatorii
trebuie s fie totdeauna rezultatul unui proces de colaborare ntre specialiti.
Amigdalit cronic poate determina apa riia numeroaselor sindroame clinice,
dintre care cele mai verificate printr-o cazuistic bogat sunt: afeciunile reumatice
ale aparatului locomotor i manifestrile reumatice, nervoase, unele afeciuni ale
aparatului circulator i unele afeciuni renale. Contraindicaiile amigdalectomiei
sunt absolute i relative. Contrain-dicaiile absolute sunt: 1. hemofilia clasic i
hemofiliile fruste ; 2. insuficiena cardiac, pulmonar, renal,
hepatic; 3. anemia ; 4. leucemia ; 5. agranuloci-toza; 6. SIDA. Contraindicaiile
relative sunt: 1. bolile infectocontagioase; 2. tuberculoza pulmonar, laringian n
faz activ ; 3. graviditatea ; 4. perioada menstrual ; 5. afeciunile acute
amigdalofaringiene, otice, nazale, bucale ; 6. hipertensiunea arterial ; 7.
ateroscleroza avansat ; 8. diabetul zaharat; 9. starea timi-ficolimfatic

accentuat, cu hipertrofia timusului; 10. anomaliile vasculare cu o pulsaie

anormal la nivelul stlpului posterior; 11. timpul mrit de coagulare a
sngelui; 12. infarctul miocardic. A c c i d e n t e l e legate de actul operator pot fi
hemoragia (hemoragia fulgertoare, masiv, grav, parenchimatoas), emfizem,
secionarea luetei, smulgerea pilierilor, cderea i nghiirea amigdalei sau
aspiraia ei n cile aeriene. Toate aceste accidente pot fi evitate, dac tehnica
operatorie a fost corect, dac bolnavul este bine examinat i pregtit nainte de
operaie. n g r i j i r i p o s t o p e r a t o r i i . Se recomand repausul la pat, n
decubit lateral, cu capul puin aplecat deasupra unei tvie renale, n care se va
scurge excesul de saliv. Bolnavul (mai ales copiii mici) trebuie s se afle permanent
sub supravegherea asistentei ori chiar a medicului, pentru a evita hemoragiile grave
ori alte complicaii. Alimentaia trebuie s fie lichid (nici prea cald, nici prea
rece). Plaga operatorie prezint urmtoarea evoluie : edemul stlpilor, vlului
palatin i al luetei sunt permanente i constante. Loja amigdalian, ncepnd de la
23 zile, se cptuete cu o fals membran gri-alb. Lojele amigdaliene
progresiv se micoreaz, se repar complet prin cicatrice pe la sfritul a 3
4-a sptmni. Se administreaz polivitamine i, mai ales, vitamina C n
cantiti mari. Temperatura de obicei se menine normal. Penicilina ori alt
antibiotic se administreaz n cazurile cnd dup operaie la bolnavi se acutizeaz
reumatismul ori alt boal concomitent. C o m p l i c a i i p o s t o p e r a t o r i
i . Cea mai des ntlnit complicaie este h e m o r a g i a p r e c o c e ,
survenit la 16 ore de la intervenia chirurgical i h e m o r a g i
a t a r d i v , survenit la 58 zile i mai trziu. Hemoragia poate fi uoar i
grav. Datele statistice arat c frecvena hemoragiilor variaz ntre 0,2 i 12%.
Oprirea hemoragiilor se obine prin diferite metode : tamponada cu compresiune a
lojii amigdaliene, cu tampoane uscate sau nmuiate n diverse lichide (ap
oxigenat,acidul -aminocapronic etc), aplicarea pensei Koher, ligatura vasului
sngernd ; sutura
pilierilor i n sfrit, dac toate metodele s-au epuizat, se recurge la ligatura
arterei carotide externe. Din cauza hemoragiilor, care pot surveni att n timpul
operaiei, ct i n perioada postoperatorie, se determin grupa sanguin i
factorul Rh. Aceasta ofer posibilitatea ca n cazurile de necesitate s fie efectuat
transfuzia sngelui. Concomitent cu aplicarea metodelor de oprire a sngelui se
administreaz preparate care mresc coagulabilitatea sngelui (10 ml sol. de 10%
de clorur de calciu intravenos). n cazuri grave se fac transfuzii de snge. C o m
p l i c a i i l e i n f e c i o a s e ce se observ la bolnavii cu amigdalectomie
sunt urmtoarele: angina i faringita acut, abcesul laterofaringian, otita, abcesul
pulmonar, septicemia, meningita. Astfel de complicaii cum sunt faringita atrofic,
cheratoza faringia-n i determin pe unii bolnavi s apeleze la ajutorul specialitilor
oto-rinolaringologi mai des dup operaie dect naintea acesteia. n ultimul timp
au aprut studii, n care se menioneaz c dup operaie apar cicatrice vicioase
ale faringelui i chiar paralizia vlului palatin ce duce la diverse tulburri, inclusiv
vocale la profesioniti de voce. Actualmente amigdalectomia se efectueaz mult
mai rar. S-a constatat c bolnavii care au suportat amigdalectomia, n perioada
postoperatorie, mai des dect cei care n-au fost operai se mbolnvesc de
faringita cronic (atrofic) , grip, catar al cilor respiratorii, laringit, traheit,
bronit i pneumonie. Ca urmare se impune studierea strii lor imunologice
generale pentru corijarea ei la necesitate.

IV
Paraliziile laringiene asociate Factorul etiologic poate fi, ca i n paraliziile
recureniale izolate, de natur toxic, nfecioas, traumatic sau tumoral. n
ceea ce privete condiia favorizant, care acioneaz simultan asupra celor patru
ultimi nervi cranieni, glosofaringian (IX), pneumogastric (X), spinal (XI) i hipoglosus
(XII), ea este reprezentat de contiguitatea acestor nervi, de la originea lor bulbar
pn la nivelul spaiului subcarotidian posterior. Prin interesarea concomitent la
diverse niveluri (bulb, gaur rupt pos-terioar, gaur condilian anterioar, spaiu
subcarotidian) ale traiectului comun, n diverse combinaii ale celor patru nervi
amintii, se pot produce tulburri variate, manifestate printr-o serie de sindroame.
Sindromul Avellis (nervii IX, X, XI, ramura intern bulbar) se manifest prin :
hemiplagie laringian cu disfonie, uoar hemiparez farin-gian, hemiplagie
velopalatin cu rinolalie i refluarea lichidelor pe nas, tulburri ale ritmului cardiac i
o tuse spastic la apsarea pe tragus. Sindromul Schmidt (nervii X i XI cu ambele
ramuri) adaug sindromului precedent i o component scapular prin paralizia
trapezului i a sternocleidomastoidianului, cu imposibilitatea ridicrii umrului i
a rotarii capului n partea opus. Sindromul Villaret, datorat unor tumori, adenopatii
sau hematoame ale spaiului subcarotidian posterior, cointereseaz paralel cu
nervii IX, X, XI, XII i simpaticul cervical i se manifest, n plus, prin triada descris
de Claude BernardHorner : strmtoarea despicturii palpebrale, enftal-mie i
miozis. T r a t a m e n t u l este cauzal, complet, medicamentos i chirurgical.
V
Formele de otit medie dup vrst Sub aspect anatomomorfologic la diferite vrste
urechea are particularitile sale. La nou-nscut cutia timpanic conine lichid
amniotic i esut mixoid, trompa auditiv este dreapt, mai larg i are o direcie
orizontal. La btrni sunt evidente procesele de scleroz i distrofice ce se reflect
i asupra procesului inflamator din urechea medie. Otita medie acut a nounscutului La noi-nscui otita medie acut se ntlnete foarte rar, ea poate
aprea n a 3-a sptmn dup natere i este cauzat de ptrunderea lichidului
amniotic n casa timpanic sau de infecii nazofaringiene. Diagnosticarea otitei la
aceti copii este foarte dificil, deoarece lipsete anamnez, copiii nu pot prezenta
localizarea durerii care poate fi legat i de diverse boli, fie ale tractului auditiv, fie
ale cilor respiratorii etc. Otoscopia poate prezenta erori, deoarece prezena
lichidului amniotic i a esutului mixoid n cavitatea timpanic nu permit a
examina complet starea cavitii timpanice. La aceti copii timpanul este ngroat,
opac i are o poziie mai mult orizontal dect vertical, conductul auditiv extern
este mult mai ngust dect la copiii mai mari. Prin urmare, diagnosticarea otitei la
nou-nscui prezint mari dificulti. De aceea se efectueaz otoscopia repetat,
copilul se afl sub supravegherea medicului pediatru i a otorinolaringologului.
Copiii trebuie examinai sistematic de cteva ori pe zi i atunci cnd se confirm
diagnosticul de otit medie el este tratat de otorinolaringolog i de pediatru.
Complicaiile otitei pot fi : antrita, tulburri intracraniene i septice. T r a t a m e n t
u l acestor copii trebuie s fie corect, precoce i individualizat, administrnd
antibiotice, anticongestionante, antinevralgice, local antiseptice, n unele cazuri
chiar imunomodulatori i hormoni n combinaie cu fermeni. O mare importan
n efectul tratamentului o are alimentaia natural a nou-nscutului. Otita medie
acut la sugari i copiii mici Cauza principal a otitelor copiilor este infecia:
streptococii, pneumococii, stafilococii, viruii etc. i asociaia microbilor. Factorii
favorizani apariiei i dezvoltrii otitelor la copii: particularitile

anatomomorfologice i funcionale ale organismului copilului; particularitile

anatomomorfologice ale urechii medii la copii, existena esutului mixoid n
cavitatea timpanic; trompa Eustache este dreapt, are o direcie orizontal, mai
larg dect la adolesceni i aduli; se afl permanent deschis, este scurt. La
acestea se mai adaug i faptul c la alptare copilul se afl permanent n poziie
orizontal; 4. copiii au o imunitate local i general redus;
5. copiii deseori se mbolnvesc de diverse cataruri ale cilor res-piratorii, boli
virotice, boli ale tractului digestiv, respirator etc. ; 6. adenoiditele i amigdalitele,
sinuzitele i rinitele. Tabloul clinic al otitelor la copii este foarte diferit: de la forme
uoare, asimptome, pn la forme acute i chiar supraacute. D i a g n o s t i c u
l otitei medii acute la copii este foarte dificil. Pentru stabilirea diagnosticului este
necesar a afla cum a aprut boala, care a fost evoluia ei, ce boli mai are copilul,
cum este
alimentat i cum a suportat sarcina mama, ce boli a avut ea nainte de graviditate
i n timpul sarcinii. S i m p t o m a t o l o g i e . Cel mai caracteristic simptom al
otitei medii acute este durerea n ureche. Acest simptom depinde de forma otitei,
de vrsta copilului, de starea sistemului nervos. In unele cazuri durerea n ureche
lipsete (mai ales la copiii sugari), alteori dimpotriv durerea n ureche este vie.
Durerea se manifest prin nelinitea copilului, insomnie, refuzul snului, copilul
periodic nvrtete capul, iar la vrsta de 57 luni micuul se apuc cu mnua
de urechea bolnav. Copilul suge numai un sn, cel opus urechii bolnave. La
apsarea cu degetul pe tragus n timpul somnului, copilul reacioneaz cu un
strigt. Durerea iradiaz n cap, dini. Otoscopia la copii prezint unele dificulti,
deoarece conductul auditiv extern este ngustat de sus n jos, membrana
timpanic are o poziie orizontal i la otoscopie se prezint ca peretele superior al
conductului auditiv extern. Atunci cnd se evideniaz apofiza scurt a ciocanului,
mnerul ciocanului, triunghiul luminos, culoarea timpanului gri, cnd lipsete
congestia timpanului, iar poriunea cadranului posterosuperior a timpanului nu-i
ngroat, se socoate c reperele otoscopice sunt normale. Modificrile unuia ori a
mai multor repere otoscopice denot prezena n cavitatea timpanic a unui proces
patologic. n snge se atest leucocito-z (de la 10 pn la 1825 000 pe mm3), iar
la copiii slbii se determin leucopenie (mai puin de 4500 de leucocite pe mm3) ;
VSH 15 45 mm/l or. Se efectueaz radiografia osului temporal. T r a t a m e n t
u l copiilor ce sufer de otit medie acut trebuie efectuat ntr-o secie de
otorinolaringologie. Tratamentul va fi ineficient i incomplet, dac pediatrul nu va
lua parte la acest tratament. Se asigur alimentaia raional i normal a
copilului, este necesar a dezobstrua fosele nazale se administreaz
vasoconstrictoare (adrenalin 0,1 % ; efedrina 0,5 1 %) ; antihistaminice, se fac
inhalaii. n conductul auditiv extern se introduce un tampon sau o me mbibate
cu alcool etilic de 70%. Se aplic comprese uscate n regiunea urechii bolnave i
apofizei mastoide ; se aplic solux, tubus-cuar, se administreaz penicilin, nistatin ; levorin ori chinozol. n caz de perforaie ori paracentez se folosesc
splaturile auriculare cu antiseptice (furacilin, dioxidin, chinozol, clorfilipt). n
ultimul timp se prescrie Sol. Levomizoli 0,01%, se aplic (contrical i splenin). Se
recomand dimedrol sau pipolfen, taveghil, clorur de calciu, vitamine.
B.22 I
ANATOMIA ESOFAGULUI Esofagul este un organ al aparatului digestiv n form de
tub, constituit dintr-un esut musculofibros, care leag hipofaringele de stomac. El

strbate regiunile profunde : cervical, mediastinal posterioar, diaf-ragmal i

abdominal. Extremitatea sa superioar, sau g u r a e s o f a-g u 1 u i", este
situat posterior cartilajului cricoid i se proiecteaz n dreptul vertebrei C6.
Extremitatea inferioar, sau c a r d i a", se afl n spaiul epigastric al cavitii
abdominale la nivelul vertebrelor Dio D i i . Esofagul are o lungime de 25 cm,
aceasta fiind ns variabil n corespundere cu vrsta i nlimea persoanei.
Esofagul nu este rectili-niu, ci prezint o serie de curburi att n plan sagital, ct i
n plan frontal. Direcia esofagului este vertical de sus n jos. Poziia lui e n
funcie de regiunea pe care o parcurge i anume : cu ct se apropie de cavitatea
abdominal, din posterior i median, esofagul devine anterior i lateral stng. Se
termin naintea i la stnga vertebrelor D i o sau D u . Diametrul esofagului nu
este uniform. Locurile mai nguste se n u mesc strangulaii sau istmuri. Esofagul
are trei istmuri: superior, mijlociu i inferior. Istmul superior, cricofaringian, sau gura
esofagului, se afl la aduli la 1416 cm de la arca dentar. Istmul mijlociu, sau
aorto-bronhic, se afl la 25 c m de la arca dentar. Istmul inferior, sau diafrag-mal,
este situat la 35 cm de la arca dentar. Intre aceste istmuri se gsesc segmentele
mai dilatate. Acest fapt este important de tiut pentru alegerea unor tuburi
esofagoscopice i a unor bujii dilatatoare n corespundere cu dimensiunile
esofagului. Poriunea cervical (pars cervicalis) a esofagului are o lungime de 56
cm, cuprins ntre gura esofagului i marginea superioar a capului claviculei.
Esofagul cervical vine n raport cu coloana vertebral cervical, cu traheea, situat
n partea anterioar a esofagului, cu lobii glandei tiroide i cu pachetul
vasculonervos al gtului, simpaticul cervical profund i nervul recurent. In partea
posterioar a esofagului se afl spaiul retro-esofagian, format din esut conjunctiv
lax. Procesele inflamatoare eso-fagiene, ajunse n acest esut, difuzeaz uor,
genernd mediastinite. Poriunea toracic se ntinde de la apertura toracic
superioar pn i la hiatusul diafragmal. Ea vine n raport cu coloana vertebral
toracic, cu canalul toracic i cu vena azygos n partea posterioar, cu traheea,
pericardul i inima n partea anterioar, cu pleurile mediastinale situate lateral, cu
arcul aortic stng, cu nervul vag i recurent i cu crosa venei azygos n dreapta.
Poriunea abdominal se ntinde de la muchiul diafragmal pn lacardie. Ea vine
n raport cu nervul vag stng i cu lobul stng al ficatului n partea anterioar,
cu nervul vag drept i cu canalul toracic n partea posterioar, cu fornixul
stomacului n stnga. Peretele esofagului este format din patru tunici: mucoas,
submucoas, muscular i adventiia. Mucoasa este foarte subire, pereii
esofagului n ntregime sunt fragili. Va s c u l a r i z a i a e s o f a g u l u
i . Arterele care alimenteaz esofagul vin din artera tiroidian inferioar: arterele
esofagiene (care pornesc din aort), arterele bronhice, frenice i artera gastric
stng. Venele formeaz dou plexuri: venos submucos i venos periesofagian.
Sngele venos este colectat n aceste plexuri i vrsat n venele tiroidiene
inferioare, venele azygos i venele stomacului. n poriunea inferioar a esofagului
se afl o zon de anastomoze venoase ntre sistemul port i sistemul cav superior:
acestea sunt anas-tomozele portocave. Limfaticele se vars n ganglionii jugulari
interni, laterotraheali, intertraheobronhici, mediastinali posteriori i ganglionari
cardici. Nervii esofagului provin din sistemul nervos vegetativ simpatic i
parasimpatic (nervul vag).
II
Dereglri de olfacie

Ele pot fi cantitative h i p o o s m i e , a n o s m i e , h i p e r o s

- m i e , precum i calitative p a r o s m i e , c a c o s m i e . Originea lor
poate fi congenital i cptat. Mai des se atest hipoosmia cauzat de leziuni ale
cilor sau centrilor olfactivi. Anosmia congenital se ntlnete rar. Anosmia
cptat poate fi uni- sau bilateral. n cazurile cnd ea este cauzat de dereglri
ale respiraiei cu etiologie divers se numete anosmie respiratorie; cnd este
cauzat de infecii anosmie infec-ioas; de aciunea toxinelor anosmie
toxic. Uneori aceast patologie poate fi generat de tulburri ale sistemului nervos
central (tumori, epilepsie etc), precum i de traume ale craniului.
Hiperosmia prezint o exagerare a intensitii senzaiei olfactive. Parosmia este o
distomie cu identificare inexact, greit a unui miros real (un miros plcut d
senzaia de miros fetid i invers). Cacosmia este o dizosmie, cnd pacienii au
senzaia unui miros neplcut n absena substanelor odorifere respective. Ea
poate fi subiectiv (dereglri ale sistemului nervos central, tumori etc.) i obiectiv
(patologia nasului i a sinusurilor paranazale, faringelui, cavitii bucale, aparatului
digestiv). D i a g n o s t i c u l se stabilete n baza anamnezei i examenului
rinologic i funcional olfactiv. n caz de necesitate se consult neurologul,
oftalmologul i ali specialiti. T r a t a m e n t u l e n funcie de factorii cauzali.
III
S i m p t o m a t o l o g i e . Amigdalita cronic nu prezint din punct de vedere
clinic o afeciune cu simptome patognomonice i specifice bine determinate. De
aceea simptomatologia unei amigdalite cronice poate fi mprit n : simptome
subiective i simptome obiective. Bolnavul acuz senzaii dureroase n gt, mai
ales n timpul deglutiiei, nepturi, senzaii de prezen a unui corp strin, de
arsur i uscciune n gt. Halena fetid poate fi un simptom caracteristic al
amigdalitei cronice, ns acesta poate fi totodat legat i de patologia dentar sau
de cea a patologiei sistemului gastric. La bolnavii cu amigdalita cronic unicul
simptom subiectiv pot fi accesele de tuse. Acest semn e prezent i la bolnavii de
faringit ori laringit cronic. De aceea n aa cazuri se reclam un examen
minuios al tuturor simptomelor subiective i obiective. Aflarea unor antecedente
personale de angin sau flegmoane periamigda-liene determin n mare parte
precizia diagnosticului amigdalitei cronice, ns nici acest semn nu este ntlnit la
toi bolnavii, fiind cazuri cnd bolnavul nu are angine, iar amigdalita chiar de Ia
nceput are un caracter cronic. O astfel de amigdalita cronic se numete
amigdalita fr angin. Amigdalita cronic provoac alterarea strii generale a
organismului, manifestat prin scderea randamentului de munc, apatie, dureri n
articulaii, inim, insomnie, inapeten, stare subfebril (temperatura corpului de
la 37,137,4C). O nsemntate deosebit n diagnosticul amigdalitei cronice o au
datele furnizate de faringoscopie. Simptomul obiectiv principal l constituie
aderena dintre amigdale i stlpii lor. Acest simptom este consecina repetatelor
angine i flegmoane
periamigdaliene i duce la nchiderea criptelor, tulburarea drenrii lor. La rn
dul lor aceste leziuni aprute n urma inflamaiilor repetate ale amigdalelor
dau natere altor simptome, cum ar fi: apariia lichidului purulent cu aspect lptos.
Lichidul purulent constituie un semn obiectiv important al amigdalitei cronice, ns
lipsa lui nu exclude existena amigdalitei cronice. Pentru evidenierea lichidului n
unele cazuri este nevoie de comprimarea stlpului anterior cu un stilet sau cu o
spatul. Acest lichid se recolteaz pentru examenul bacteriologic. Pe suprafaa
intern a amigdalelor pot fi depistate diverse chisturi, abcese mici i foliculii

abcedai. Criptele conin dopuri de cazeum alb-glbui, mai ales la nivelul polului
superior sau posterior stlpului anterior, care trebuie ndeprtat. Roeaa stlpului
anterior cu marginea lui liber (simptomul Gize) ; simptomul Zak prezint o
edemaiere a mucoasei stlpilor amigdalieni, mai ales n partea polului superior,
iar simptomul Preob-rajenski prezint hiperemie, infiltraie i un mic edem al
stlpilor amigdalieni. Simptomele Gize, Zak, Preobrajenski sunt consecina
inflamaiilor cronice ce au loc n amigdalele palatine. La apariia acestor semne
obiective joac un rol deosebit staza venoas, trauma stlpilor n actul deglu-tiiei.
Ganglionii satelii (subangulomandibulari i din regiunea muchiului
sternocleidomastoidian) sunt mrii, nedureroi la palpare. Suprafaa intern a
amigdalelor palatine la bolnavii cu o amigdalita cronic este de obicei brzdat de
cicatrice. Amigdalele palatine la aceti bolnavi au un caracter lax. Evoluia bolii
este lent. n diagnosticul unei amigdalite cronice, i mai ales atunci cnd este
necesar de stabilit legturile etiopatogenice dintre amigdalita cronic i diverse boli
din vecintate sau de la distan, un rol deosebit l are examenul de laborator. La
aceti bolnavi se constat o anemie de diverse grade, o leucocitoz moderat.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) de obicei este mrit.
IV
Tulburrile motorii ale laringelui
Laringele este oglinda mediastinului i toate organele situate aici (aorta, inima,
pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida abirant) pot provoca paralizii
recureniale. Pe de alt parte, datorit cilor nervoase care au un traiect lung, iar
nucleii lor bulbari au raporturi strnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest
capitol de patologie intereseaz n aceeai msur pe laringolog, pe neurolog, pe
internist i pe chirurg. Tulburrile motorii ale laringelui pot fi mprite n : pareze
i paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburri funcionale i afonia psihogen;
spasme laringiene ; tulburri fonatorii de coordonare.
Paralizii neurogene
Aceste tulburri funcionale ale laringelui sunt caracteristice prin scderea sau
abolirea motilitii plicelor vocale, provocate de leziuni ale cilor nervoase ale
laringelui. Ele pot fi: a) simple, atunci cnd ating numai cile motorii ale laringelui ;
b) asociate, atunci cnd se asociaz i leziuni ale altor nervi cra-nieni ; c) unilaterale
; d) bilaterale. nc o clasificare, care are o mare {
importan didactic i care
totodat
corespunde clinicii: a) paralizii ale adductorilor plicelor vocale ; b) abductorilor
plicelor vocale ; c) paralizii ale tensorilor plicelor vocale ; d) paralizii asociate.
Cauzele paraliziilor laringiene pot fi de origine cortical, bulbar i periferic (cele
mai frecvent observate n practic). Majoritatea absolut a muchilor laringieni
primesc inervaie motorie de la nervul larin-gian inferior sau recurent. Ramura
extern a nervului laringian superior inerveaz un singur muchi, muchiul
tirocricoidian anterior. Nervii laringieni, avnd un traiect destul de lung i raporturi
anatomice importante, sunt expui la numeroi factori nocivi de
ordin toxic (sifilisul) ; inflamator (difteria, gripa, malaria, reumatismul, infeciil
e virotice) ; traumatic (traumatisme accidentale, n timp de rzboi, traumatisme
operatorii, corpi strini) i diverse intoxicaii (cu plumb, arsenic, opiu, fosfor, alcool,
tutun, beladon sau de ordin endogen n diabet). Afeciunile tiroidiene, cardiace,
mediastinului, pulmonare de asemenea prezint cauze importante n paraliziile

recureniale. S i m p t o m a t o l o g i e . Disfonia i dispneea constituie

principalele tulburri funcionale ale paraliziilor recureniale i depind de faptul
care dintre muchi (ori grupa de muchi) sunt lezai. Paralizia adductorilor este
caracteristic prin poziia intermediar a plicelor vocale i se manifest prin
abolirea micrilor de nchidere a glotei. Laringoscopia constat aezarea plicelor
vocale pe poziie intermediar, poziie n care rmn imobile att n timpul
fonaiei (cnd ar trebui s se apropie de linia median), ct i n timpul respiraiei
profunde, cnd ar trebui s se deplaseze mai mult n afar. Paralizia abductorilor se
caracterizeaz prin poziia paramedian sau median a plicelor vocale, care este
determinat de abolirea micrilor de deschidere a glotei (funcie ce-i aparine
unui singur muchi muchiul cricoaritenoidian posterior, sau posticus). La
laringoscopie se observ c orificiul glotic este nchis, iar plicele vocale sunt
apropiate, nelsnd ntre ele dect un spaiu foarte ngust. Paralizia tensorilor
plicelor vocale este caracterizat prin faptul c este nsoit de ptrunderea
lichidelor n cile respiratorii n timpul deg-lutiiei ca urmare a tulburrilor de
sensibilitate concomitente ale mucoasei laringiene, deoarece muchiul tirocricoidian
este inervat de nervul larin-gian superior, care este un nerv senzitiv.
V
Otita medie acut Otita medie acut reprezint inflamaia mucoasei urechii mijlocii
(casa timpanic, trompa Eustache i celulele mastoidiene). Frecvena otitelor medii
acute la persoane de orice vrst i complicaiile de ordin funcional i vital pe
care le provoac le plaseaz pe primul plan n practica ORL. Statisticile americane
arat c 60% din cazurile de surditate sunt legate de suportarea unei otite medii
acute. S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuz durere auricular cu caracter
violent, pulsatil, survenit brusc, cu iradieri n dini, ochi, vertex i n regiunea
mastoidian. Bolnavul sufer de insomnie. Persistena febrei, frisoanelor i
intoxicaiei la bolnavii cu o otit medie acut supurat reclam examinarea
minuioas a cauzei meninerii ori nrutirii strii generale a bolnavului, precum
i starea timpanului. In astfel de cazuri drenajul urechii mijlocii este insuficient ori se
dezvolt o oarecare complicaie a otitei (mastoidit, complicaie intracranian). La
otoscopie timpanul nu este identic la copii i la btrni. ns la un bolnav de 3040
ani, cu o reactivitate a organismului normal, membrana timpanic n caz de otit
medie acut supurat devine convex i bombeaz spre meatul conductului auditiv
extern sub forma unui bob de mazre sau a unei pun-gulie, toat suprafaa
vizibil a timpanului este hiperemiat, ngroat. Perforaia se produce n locul
bombat al timpanului. Prin mijloacele otoscopice nu se poate stabili n toate
cazurile sediul perforaiei i de aceea este nevoie de o toalet minuioas a
conductului auditiv extern, de administrarea preparatelor anticongestionante,
antiinflamatorii i de nfptuirea otoscopiei permanente i cu microscopul.
Funcional se stabilete hipoacuzie de tip transmisie, caracterizat prin triada
Bezold Rinne negativ pe partea bolnav, Weber lateralizat n urechea bolnav,
sau mai mult bolnav (dac e vorba de o otit bilateral) i Schwabach prelungit.
Hipoacuzia este nsoit de acufene, uneori i de vertij, vom. Starea general a
bolnavului este alterat. La examenul sngelui se constat prezena unei
leucocitoze. Atunci cnd timpanul a fost perforat, otita medie acut supurat trece
n a doua faz deschis ori postperforativ. E v o l u i a bolii este variabil i
depinde de: precocitatea diagnosticului, virulena i caracterul germenului
patogen, de particularitile anatomice locale, de starea organismului,
de precocitatea i complexitatea tratamentului, de existena concomitent a altor

boli (infecioase, rino-sinuzale, gripa etc). Otita medie acut supurat are trei faze
de evoluie : faza 1 cu o durat de cteva ore pn la 610 zile ; faza a 2-a de
supuraie, cu o durat de 23 sptmni; faza a 3-a de vindecare, cu o durat
de o sptmn. Se disting cteva forme anatomoclinice de otit supurat: 1. Otita
medie supraacut (otitis acutissima) cu o evoluie clinic zgomotoas, febr 39
40C, stare de intoxicaie profund. Aceast form apare mai frecvent n timpul
epidemiei gripale. n cazul acesta otita poart numele de panotit", deoarece
procesul inflamator cuprinde toate compartimentele urechii medii. Otita medie
subacut. Ea se nregistreaz mai ales la sugari i btrni, evoluia ei are un
caracter mai lent. Otita medie cu perforaie n pars tensa; n cadranele
membranei Shrapnell, care au o evoluie nebenign, etc.
4. Otita medie acut dup natura agentului patogen. D i a g n o s t i c u l d i f e r
e n i a l se face cu otita extern difuz sau furunculoas, otita medie supurat
cronic n faza de renclzire, cu catarul tubotimpanic. Scopurile principale ale t r a
t a m e n t u l u i sunt: 1. combaterea procesului inflamator prin administrarea
substanelor antiinflamatorii, n unele cazuri i a hormonilor, combaterea
procesului infecios prin administrarea antibioticelor din grupa penicilinei (n doze
mari), jugularea durerii prin administrarea antinevralgicelor ; a febrei
antipireticelor (aspirin, piramidon etc.) ; 2. restabilirea permeabilitii trompei
Eustache ; 3. dezob-struarea foselor nazale prin administrarea vasoconstrictoarelor
(adrenalin, efedrina, galazolin, naftizin etc.) ; 4. drenarea puroiului; 5. nlesnirea
resorbiei exsudatului; 6. recuperarea
funciei auditive; 7. profilaxia complicaiilor ; 8. tratamentul concomitent al bolilor
prezente. P r o g n o s t i c u l este pozitiv, dac tratamentul a fost aplicat la timp,
suficient i corect, n caz contrar otita medie acut supurat poate trece n form
cronic.
B.23 II
Hemoragiile nazale Hemoragiile nazale (epistaxisul) fac parte din categoria
urgenelor ORL. Ele pot fi diferite att dup cauzele apariiei, ct i dup gradul de
pierdere a sngelui, factor care determin uneori efectuarea unei intervenii
chirurgicale. E t i o p a t o g e n i e . Cauzele hemoragiilor nazale pot avea un
caracter local sau general. Hemoragiile locale sunt provocate de traumatisme, polipi
hemoragiei ai septului nazal, tumori ale nasului i sinusurilor paranazale etc.
Hemoragiile de ordin general pot avea la baz perturbri ale coagulabilitii
sanguine, tulburri vasculare n ateroscleroz, boal hipertensiv, hepatit i ciroz
a ficatului, diateze hemoragice, vas-culite infecioase i virotice, vasopatii
endocrine i neurovegetative, hipo-vitaminoz C i P, boala RenduOsler, boli ale
organelor hematopoietice, boala actinic etc. Hemoragiile pot fi arteriale, venoase,
capilare i mixte. n caz de traumatisme grave se nregistreaz hemoragii din
vasele oaselor. S i m p t o m a t o l o g i e . Simptomele clinice se afl n corelaie
direct cu pierderea de snge, care determin forma hemoragiei: uoar, medie i
grav. Forma uoar este benign. Hemoragia e de scurt durat i se oprete
spontan, iar bolnavii nici nu apeleaz la medici. Forma medie se caracterizeaz
printr-o scurgere de snge mai abundent, cu durat mai prelungit sau care poate
s se repete. Aceste hemoragii necesit un ajutor urgent i competent. Hemoragiile
grave sunt periculoase pentru organism, deoarece pot duce la oc hemoragie, la
micorarea considerabil a masei sngelui circulant. Scderea rapid a cantitii de
hemoglobina cu 40% de la starea iniial i coborrea concomitent a tensiunii

arteriale pn la 70 mm ai coloanei de mercur pot constitui cauza decesului. D i a g

nosti
c . Cauza epistaxisului nu ntotdeauna poate fi determinat. Examenul obiecti
v cere minuiozitate n aprecierea localizrii hemoragiei, valorii complete a
coagulabilitii, unei patologii de ordin general, cantitii de snge pierdut. Uneori
scurgerile de snge din esofag, stomac, plmni pot s se elimine prin nas i, invers
sngele din nas poate s se scurg n stomac. Hemoragiile arteriale reprezint
scurgeri de snge n form de jet (n ateroscleroz, boala hipertensiv i boala RenduOsler etc). Hemoragiile din vasele mici sunt n form de picturi. Prezena
cheagurilor n nas caracterizeaz' pozitiv funcia de coagulare. Dac e posibil, se
introduc mee cu anestezice i vasoconstrictoare, pentru a clarifica locul
hemoragiei. Acest procedeu nu ntotdeauna poate fi efectuat din cauza scurgerii,
care spal aceste substane. n astfel de cazuri se exploreaz sngele, pentru a
stabili tabloul general: trombocitele, timpul coagulrii, recalcificarea plasmei,
indicele protrombinei, activitatea fibrinolitic. Uneori pentru aprecierea localizrii
hemoragiei bolnavul trebuie s sufle bine nasul, iar apoi s fac respiraii forate.
Eliminarea cheagurilor din ambele pri pune n eviden fosa nazal nemoragic.
La trecerea curentului de aer e posibil contracia vaselor i, prin urmare, oprirea
hemoragiei. T r a t a m e n t . Hemoragiile nazale locale n 9495% de cazuri
provin din pata hemoragic Kiesselbach, localizat n partea anteroinfe-rioar a
septului nazal. Ele sunt benigne i uneori se opresc spontan, iar alteori la
compresia aripii nasului de sept sau la introducerea unui tampon de vat. Dac
procedeele simple indicate nu sunt satisfctoare, se procedeaz la tratarea cu acid
tricloracetic; la infiltrarea soluiei de novocain pentru decolarea pericondrului de
la cartilaj ; la electrocoa-gularea acestei zone etc. Pentru prevenirea unei rinite
atrofice anterioare electrocoagularea se face cu delicatee. Hemoragiile mijlocii,
care provoac o pierdere de snge mai pronunat, pot fi oprite prin aplicarea
tamponamentului anterior sau antero-posterior. T a m p o n a m e n t u l a n t e r i o
r se face 'cu o me de 1 1,5 cm lime, mbibat cu diferite medicamente
pentru coagularea sngelui i trombarea vasului ce sngereaz. n acest fel
mucoasa foselor nazale nu va fi traumat i se va evita infectarea cheagurilor
sanguine. Tampoa-nele pot fi mbibate cu oricare dintre substanele
urmtoare : Ung. Tet-racyclini; Linimentum Synthomycini 10% ; Sol. Acidi
aminocapronici 5% sterilisati; Suspensiae Sulfacyli natrii 10% cu Ol. Helianti; Sol.
Antipyrini 510% ; Thrombini 100 UI diluat n Sol. Natrii chloridi 0,9% ; Spongiae
haemostaticae 50,0, Streptocidi 1,0, Norsulfazoli (Aetha-zoli) 1,0, Penicilini
(Ampicilini) 100 000 UI. Pentru a preveni cderea captului distal al tamponului n
nazofaringe, tamponamentul se ncepe din partea posterosuperioar cu captul
meei ndoite cu aproximativ 5 cm. Mea se introduce prin micri de jos n sus,
dndu-i forma de und sau a unei foi de armonic. La terminarea tamponamentului
se face un pansament n form de pratie. Concomitent se aplic un tratament
medicamentos antiinfla-mator, combinat cu cel specific patologiei de baz;
hemostatice (Vicasoli 1% 23 ml intravenos sau intramuscular ; Sol. Acidi
ascorbinici 5%10 ml 5 ml intravenos; Sol. Calcii chloridi 10% 10,0
intravenos; Sol. Acidi aminocapronici 5% 100,0 intravenos; Fibrinogeni 1,0
intravenos, diluat n ap bidistilat; Dicinoni 12,5% 2,0 intravenos sau
intramuscular) ; transfuzii de snge 5075 ml sau de mas eritrocitar. Poate fi
folosit i crioprecipitatul antihe-mofilic. T a m p o n a m e n t u l p o s t e r i o
r . Dac dup tamponamentul anterior hemoragia continu, e necesar

tamponamentul posterior, pentru nchiderea coanelor i evitarea scurgerii sngelui

n nazofaringe. La tamponamentul posterior cavitatea nazal se izoleaz,
asigurndu-se astfel condiii favorabile pentru nchegarea sngelui i formarea
unui tromb ce ar obtura vasele sngernde. Executarea acestui tamponament
necesit prezena urmtoarelor condiii: tamponul trebuie s corespund mrimii
nazofaringe-Iui; tamponul trebuie s nchid complet coanele ; s se exclud lezarea
mucoasei cavitii nazale de aele cu care se fixeaz tamponul. Mrimea
tamponului trebuie s fie aproximativ egal cu mrimea ultimelor falange ale
policelor minii pacientului. El este legat cruci cu a de mtase groas. Dou fire
de a se leag de captul unei sonde introduse prin nas i scoase n afar prin
cavitatea bucal. Retractnd sonda aducem dup ea tamponul n nazofaringe i
inem aele n timp ce efectum tamponamentul anterior. Aa legat din partea
opus a
tamponului rmne n nazofaringe i e fixat pe obraz sau dup pavilionul urechii.
Ea servete la extragerea tamponului. Tampoa-nele introduse n nazofaringe i
cavitile nazale se mbib cu unul din medicamentele nominalizate. Meninerea
tampoanelor n nas nazofaringe pentru mai mult de 4872 ore nu se admite din
cauza infectrii lor i a dereglrii circulaiei sanguine pe pereii cavitii nazale.
Dac hemoragiile provoac o anemie pronunat, iar tratamentul adecvat nu
permite oprirea lor, se efectueaz ligaturarea arterei carotide externe la nivelul aanumitului truncus chirurgicalis, ntre arterele tiroidian superioar i lingual.
III
Amigdalita cronic
Aceasta este o boal a ntregului organism, caracterizat printr-o inflamaie
nespecific, alergic, infecioas a esutului limfoid din amigda-lele palatine. E t i o
p a t o g e n i e . Cauza determinant a amigdalitei cronice este streptococul phemolitic, grupa A. Cercetrile recente au stabilit c la bolnavii cu amigdalita cronic
n criptele amigdalelor s-au depistat i ali ageni patogeni: stafilococi,
pneumococi, anaerobi, virui, ciuperci i asociaii de microbi. S-a constatat de
asemenea c amigdalita cronic este o consecin a anginelor recurente. Unii autori
afirm c amigdalita cronic are de la nceput o evoluie lent, cronic. i, n
sfrit, se susine i ideea c de la natere amigdalele sunt deja infectate. Pentru
ca s se instaleze o amigdalita cronic, n afar de factorul in-fecios, mai este
nevoie i de factori favorizani anatomici i anatomo-topografici. Amigdalele
palatine sunt situate la ntretierea cilor respiratorii cu cele digestive. Pe de alt
parte, criptele amigdaliene reprezint focarul principal de infecie, fiindc la nivelul
lor se creeaz condiii care ngreuiaz eliminarea coninutului lor. Orificiile
criptelor pot fi acoperite de stlpul anterior i de cele dou plice : triangular i
semilunar. Frigul, respiraia bucal, o serie de factori nocivi (termici, chimici,
biologici etc.) ; infecia de vecintate (rinita, sinuzita, leziunile gingivo-dentare) ;
vegetaiile adenoide etc. constituie o alt grup de factori favorizani amigdalitei
cronice.
Carena vitaminelor, alimentaia insuficient i iraional (la copii alimentai
a artificial), precum i bolileinfectocontagioase de asemenea sunt factori
favorizani ai amigdalitei cronice.
Conform investigaiilor recente (O. F. Melnikov, Kiev), dezvoltarea amigdalitei
cronice este datorat concurenei i suprasolicitrii mic-robiene. Se tie c n
cavitatea bucal, n criptele amigdaliene i pe suprafaa amigdalelor palatine

exist diverse antigene, care pot deveni patogene cnd concurena i ncercarea
excesiv depesc pragul posibilitilor de aprare a amigdalelor. Prin urmare,
instalarea unei amigdalite cronice este un proces activ, la care particip trei
factori: 1. infecia : 2. factorii favorizani; 3. scderea imunitii organismului.
Aadar, amigdalita cronic are urmtorul mecanism de dezvoltare. Unii
dintre factorii favorizani (frigul, alimentaia insuficient etc.) duc la scderea
imunitii organismului i n aceste condiii se exacerbeaz virulena agentului
patogen (streptococul p-hemolitic, grupa A) i ia natere amigdalita cronic. Firete
aceasta este o schem, n realitate, ns, o boal cum este amigdalita cronic
apare i se dezvolt atunci cnd n
organism acioneaz concomitent mai muli factori cauzali. Caracterul patoge
niei amigdalitei cronice depinde de particularitile aciunii reciproce dintre
microbul determinant i organism. A n a t o m i e p a t o l o g i c . n esutul
amigdalei palatine sunt ntlnite frecvent urmtoarele modificri leziuni
histopatologice : stratul epitelial al vaselor este puternic dilatat cu ngroarea
intimei i tromboz vascular ; leziunile de la nivelul criptelor cuprind ntregul lor
traiect de la suprafaa median faringian pn la capsul, unde gsim un aflux de
limfocite i alte celule epiteliale i sanguine. Criptele au o form alungit,
hipertrofic, atrofic i sinuoas. n interiorul criptelor se gsesc produse ale
distruciei celulare : limfocite dezintegrate, celule epiteliale descuamate, particule
alimentare, praf de calcar i microbi saprofii ai cavitii bucale. Dup multiple
inflamaii amigdaliene, orificiile criptelor pot s se astupe, n
cripte se acumuleaz celule descuamate, limfocite, microbi etc, care menin
starea de infecie cronic a amigdalelor. n fundul acestor cripte pot aprea nite
chisturi amigdaliene de reten-ie cu o mrime de la un grunte de orez pn la
mrimea unei alune. Acest chist poate persista ani n ir i prin creterea lui
progresiv poate s exteriorizeze pe suprafaa amigdalei. esutul limfatic de
asemenea sufer modificri, se produce hiper-plazia masiv a lui, se observ leziuni
ale capsulei i ale esutului celular pericapsular, apare scleroz la nivelul septurilor
interlobare. Fiecare caz de amigdalita cronic are particularitile sale
histopatologice. De aceea unii autori ncearc s fac o clasificare a amigdalitelor
cronice dup tabloul histopatologic.
IV
Tulburrile motorii ale laringelui
Laringele este oglinda mediastinului i toate organele situate aici (aorta, inima,
pericardul, esofagul, ganglionii limfatici, tiroida abirant) pot provoca paralizii
recureniale. Pe de alt parte, datorit cilor nervoase care au un traiect lung, iar
nucleii lor bulbari au raporturi strnse cu aceia ai ultimilor nervi cranieni, acest
capitol de patologie intereseaz n aceeai msur pe laringolog, pe neurolog, pe
internist i pe chirurg. Tulburrile motorii ale laringelui pot fi mprite n : pareze
i paralizii miogene ; paralizii neurogene ; tulburri funcionale i afonia psihogen;
spasme laringiene ; tulburri fonatorii de coordonare.
Pareze i paralizii miogene
Pentru aceste tulburri funcionale laringiene este caracteristic prezena unor
leziuni ale musculaturii intrinsece laringiene fr leziuni ale cilor nervoase. Cauzele
bolii pot fi: afeciunile acute i cronice ale laringelui; tumorile laringelui, corpii
strini ai laringelui, suprasolicitarea vocii la cntrei. S i m p t o m a t o l o g i
e . Bolnavul simte o oboseal marcat a vocii i a vorbirii. Laringoscopia con

stat fenomene inflamatorii ale mucoasei laringiene, iar forma rimei glotice
depinde de faptul care din muchii laringieni sunt alterai. Rima glotic are forma
de or n cazurile de paralizii combinate ale muchiului transvers i ale
tireoaritenoidienilor interni.
T r a t a m e n t u l este cauzal: 1) general (se administreaz vitamina Bi, B|2, C,
stricnina) ; 2) fizioterapie (faradizaie local) ; 3) foniat-ric. Repausul vocal este
absolut indispensabil.
V
Catarul tubotimpanic
Catarul tubotimpanic se caracterizeaz prin prezena unei afeciuni aseptice
n casa timpanului ca urmare a impermeabilitii trompei Eustache. Afeciunea
poate fi acut i cronic. Aceast maladie se nregistreaz mai frecvent la copii. E t i
o p a t o g e n i e . Cauza principal a catarului tubotimpanic este obstrucia
trompei Eustache. Aceast disfuncie poate fi provocat de vegetaiile adenoide,
de hipertrofia cornetelor nazale, deviaia septului nazal, polipii nazali, tumorile
nazale i rinofaringiene etc. O slbire a muchilor peristafilini n cursul unor
afeciuni generale, care tulbur funcia echipresiv i de drenaj a trompei
Eustache, favorizeaz catarul tubotimpanic. Traumatismele, inclusiv cele operatorii
(adenoidotomia), pot duce Ia obturarea orificiului rinofaringian al trompei. Catarul
tubotimpanic poate avea la baz o alergie. Obstrucia tubar izoleaz cutia timpanic i mpiedic ventilaia ei. Aerul rmas n cavitatea timpanic este absorbit de
capilarele sanguine, fapt care favorizeaz acumularea unei seroziti transsudate
prin mecanismul cunoscut sub numele de hidrops a vacua". Aceast afeciune nu
trebuie confundat cu otita medie cata-ral acut: n catarul tubotimpanic lipsete
infecia, iar denumirea de otit
medie cataral acut este inexat, deoarece inflamaia de tip cataral se poat
e constata numai prin mijloace morfologicohistologice. i atunci cnd catarul
tubotimpanic s-a infectat este vorba despre o alt boal. Din punct de vedere al
evoluiei catarul tubotimpanic are trei faze: 1. obstrucia tubar simpl ; 2.
apariia lichidului (transsudat) n lumenul trompei i n casa
timpanului; 3. nlturarea transsudatului i nsntoirea, sau organizarea lichidului
i trecerea n catarul tubotimpanic cronic. S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul
acuz hipoacuzie, vocea optit este slab auzit; triada Bezold este prezent (proba
Rinne este negativ, proba Schwabach prelungit i proba Weber lateralizat
de partea urechii bolnave) ; indicele Sullivan-0 (COA-COR), unde COR reprezint
conducerea osoas relativ (atunci cnd conductul auditiv extern este liber), iar COA
conducerea osoas absolut (atunci cnd conductul auditiv extern este obstruat) ;
zgomote auriculare cu tonalitate grav. Simptomul distinctiv al obstruciei tubare
este autofonia. Otoscopia se realizeaz cu speculul Siegle i cu microscopul.
Timpanul este aspirat nuntru. Ulterior n casa timpanului apare lichid. Examenul
otoscopic trebuie completat cu examenul nasului i al faringelui. Dintre examenele
paraclinice se recomand acumetria, audiometria. Permeabilitatea tubar se
stabilete printr-o metod modern impen-danmetria. T r a t a m e n t u
l const n ndeprtarea cauzelor bolii i restabilirea permeabilitii trompei
Eustache. Se impune drenajul cavitii timpanice prin timpanopuncie i paracentez. Se administreaz vitamine, prepar
ate antihistaminice; vasoconstrictoare n nas, insuflaii tubare cu para Politzer;

aloe, corticoizi; fermeni proteolitici; pneumoma-saj; nlturarea chirurgical a

aderenelor.
B.24
I
Inspecia laringeluL Pentru efectuarea acestui examen bolnavul trebuie s se afle
n poziie eznd pe scaun cu capul drept, n uoar extensie. Se desface cmaa
sau bluza pentru a pune n eviden sternul inferior, osul hioid superior, marginea
anterioar a celor doi muchi sternocleidomastoidieni. n caz de modificri ale
laringelui se noteaz i eventualele modificri ale lanurilor ganglionare cervicale.
Modificarea regiunii de protecie a laringelui poate fi cauzat de deplasarea lateral
a acestuia de ctre tumoarea ce se dezvolt n vecintatea lui i l mpinge de pe
linia median (tumori chistice tiroidiene, colecii). Se pot depista i deformri sub
form de tumefieri, ceea ce face s dispar reperele normale, tegumentul de nveli
fiind boselat (neoplasme laringiene exteriorizate) sau ulcerat, fistulizat cu muguri
craoi sngernzi ce proemin la nivelul unei soluii de continuitate tegumentar
(pericondrite, abcese, neoplasm laringian exteriorizat sau ulcerat). Alteori
regiunea respectiv poate prezenta plgi tegumentare superficiale sau profund
e, sngernde, cu eliminri de secreie sanguinolent amestecat cu bule de
aer, mrturia interesrii filierei laringiene cu plaga respectiv accidental sau
consecutiv unei tentative de sinucidere, situaii n care tulburrile respiratorii sunt
mai mari, necesitnd o terapie urgent (intubaie traheal, eventual traheotomie).
Inspecia laringelui cuprinde i studiul micrilor active ale laringelui n respiraie,
fonaie i deglutiie, situaii n care laringele se ridic. Pentru aceasta bolnavul
este rugat s respire mai profund, s vorbeasc i s nghit. Diminuarea sau
absena acestor micri active ale laringelui arat o aderen a lui la structurile
vecine produs ca urmare a unui proces inflamator sau a unei tumori. Inspecia
ariilor ganglionare se refer la cele trei lanuri ganglionare cervicale: jugularocarotidian, spinal i cervical profund
(transvers sau retroclavicular). Tumefierea acestora deformeaz tegumentele, a
vnd cauze multiple: inflamaii acute (adenoviroze) i cronice (tuberculoz,
toxoplazmoz), boli de sistem, metastaze ale unor tumori situate n extremitatea
cefalic sau la distan. Palparea laringelui se face n poziia eznd a
bolnavului, prinznd laringele ntre police i index. Pe linia median se palpeaz de
sus n jos: proeminena dur a corpului osului hioid, apoi o depresiune de circa 2
cm ce corespunde membranei tirohioidiene, urmat de incizia tiroidian la nivelul
mrului lui Adam (cu proeminena marginii anterioare a cartilajului tiroid), o mic
depresiune ce corespunde membranei tirocricoidiene, limitat inferior de relieful
orizontal ai inelului cricoidian. Palparea lateral pune n eviden coarnele mari ale
osului hioid, lamele laterale ale cartilajului tiroid i cei doi lobi laterali ai glandei
tiroide, care le acoper parial. Recunoaterea acestor elemente anatomice la
palparea laringelui este dificil la aduli, la cei cu emfizem subcutanat, sau n
procese inflamatorii acute, leziuni tumorale neoplazice pe cale de exteriorizare.
Normal palparea laringelui este nedureroas, ea putnd declana dureri locale n
caz de infecii acute locale (abcese, pericondrite
laringiene, laringit tuberculoas, artrit cricoaritenoidian sau cricotiroidian) s
au n procese neoplazice pe cale de exteriorizare, suprainfectare.

Palparea laringelui continu cu cercetarea mobilitii pasive a acestuia. Bolnavul

trebuie s stea cu capul n semiflexie, iar medicul prinde laringele ntre police i
index i l deplaseaz lateral, n dreapta i stnga, moment n care se simte, iar
uneori se i aude o crepitaie, numit cracment laringian sau crepitaie laringian,
produs de frecarea marginilor posterioare ale lamelor cartilajului tiroid pe scheletul
regiunii cervicale a coloanei vertebrale. Un proces tumoral hipofaringian,
retrocricoidian sau laringian cu evoluie faringian (neoplasm faringolaringian)
determin dispariia cracmentului laringian (semnul descris de Moure). n fracturile
laringelui (posttraumatice), mobilizarea i frecarea fragmentelor fracturate ntre ele
poate genera crepitaii cartilaginoase cu valoare de diagnostic. Palparea ariilor
ganglionare cervicale prevede palparea celor trei lanuri ganglionare (jugularocarotidian, spinal profund bilateral). Se recomand ca bolnavul s stea n poziie
eznd pe un taburet, capul cu brbia uor n piept (capul uor aplecat pentru a
relaxa musculatura). Medicul palpeaz simultan cu ambele mini, ncepnd cu
lanul jugulo-carotidian, introducnd pulpa ultimelor patru degete pe dup
marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian de la apofiza mastoidei
pn la stern. Se continu cu palparea lanului spinal pe versantul anterior al
marginii supero-externe a trapezului i apoi cu lanul cervical transvers,
introducnd degetele napoia claviculei, n fosa supraclavicular. Se va atrage
atenia la dimensiunea ganglionilor, sensibilitatea, duritatea, mobilitatea lor pe
planurile superficiale i profunde. Laringoscopia este o metod endoscopic, ce
permite examinarea nu numai a laringelui, dar i a hipofaringelui, iar n unele
cazuri i a poriunii superioare a traheei. Poate fi utilizat att n scop de
diagnostic, ct i de tratament. Laringoscopia poate fi direct i indirect.
Laringoscopia indirect Pentru a efectua acest examen partea sticloas a oglinzii se
nclzete la flacra spirtierii 2-A s, apoi se controleaz pe dosul minii stngi ca ea
s nu fie prea fierbinte. Dup aceasta bolnavul este rugat s deschid gura ct mai
larg. Medicul (sau nsui bolnavul) prinde i ine limba cu o bucic de tifon ntre
policele i indexul minii stngi (bolnavul i ine limba cu mna dreapt). Dup ce
limba este imobilizat medicul introduce oglinda laringian nclzit n
mezofaringe, mpingnd cu dosul ei vlul palatin pentru a nu atinge peretele
posterior. Fasciculul luminos de la oglinda frontal se reflect n laringe i ca
rezultat pe oglinda laringian obinem imaginea inversat a elementelor anatomice
din laringe. Schimbnd nclinarea i poziia oglinzii putem examina rdcina limbii,
sinusurile piriforme, cutele glosoepiglotice (median i dou laterale) i
formaiunile anatomice ale laringelui: epiglota, regiunea aritenoizilor cu anul
interaritenoidian, plicile aritenoepiglotice, benzile ventriculare situate deasupra
plicilor vocale, care au o culoare alb-sidefie. Pentru examinarea mobilitii plicilor
vocale, comisurilor anterioar i posterioar, bolnavul este rugat s pronune
vocalele "e" sau "i" (la rostirea acestora plicile vocale se mic). ntre benzile
ventriculare i plicile vocale se vd ventriculele lui Morgagni, iar prin spaiul dintre
plicile vocale (glota) spaiul subglotic i traheea superioar. In norm mucoasa
laringian este de culoare roz, fr erupii i membrane false, formaiuni tumorale
sau alte semne ale unui proces tumoral sau inflamator. Laringoscopia direct (fig.
14) este cu mult mai dificil dect cea indirect. Se practic mai ales la copii. Pentru
efectuarea ei sunt necesare: laringoscop, mas, substane anestezice, trusa de
traheotomie (n caz de laringospasm cu asfixie) .a. Laringoscopia direct se
execut n civa timpi: TimpulI- introducerea laringoscopului n cavitatea bucal
pe limb pn la vlul palatin. n laringoscop apare uvula - primul reper; Timpul

II- dup ce n laringoscop apare palatul moale se ndreapt colul dintre cavitatea
bucal i faringe. Reperul timpului II - marginea liber a epiglotei; TimpulIIIndreptarea colului dintre cavitatea bucal i laringe. Repeml timpului IIIvizualizarea regiunii cartilajelor aritenoidiene. TimpulIV- formarea unei linii drepte
dintre laringoscop i laringe. Repeml timpului IV - vizualizarea rimei glotice i a
plicilor vocale. Laringoscopia flexibil cu fibre optice este o metod de examinare
net superioar, care permite vizualizarea tuturor elementelor anatomice ale
laringelui cu obinerea de imagini fotografice. Posibilitatea folosirii dispozitivelor de
fotografiat i de nregistrare video are o mare importan n supravegherea
bolnavilor i n obinerea de materiale didactice.
Microlaringoscopia cu tub rigid suspendat de tip Klainza-sser (fig. 15) permite
examinarea hipofaringelui, laringelui i poriunii superioare a traheei cu scop de
diagnostic i tratament. Se efectueaz sub anestezie general. n unele afeciuni
ale laringelui, mai ales cu caracter profesional, cnd este dereglat preponderent
funcia fonatorie, se folosete strobolaringoscopia. n analiza imaginii
laringoscopice trebuie precizat culoarea mucoasei laringiene, morfologia fiecrui
element anatomic i mobilitatea plicilor vocale i a cartilajelor aritenoidiene.
Structurile laringiene observate n oglind au urmtoarea morfologie: Vestibulul
laringian cu deschiderea superioar a laringelui este format de epiglot, aritenoizi,
spaiul interaritenoidian i plicile aritenoepiglotice; Epiglota se proiecteaz pe
partea superioar a imaginii; este de culoare roz-glbuie, de forma unui arc ce
prezint pe faa laringian o mic proeminen situat deasupra inseriei plicilor
vocale; Aritenoizii se proiecteaz n partea inferioar a oglinzii ca dou mici
proeminene nodulare, separate ntre ele printr-o mic depresiune lung de civa
milimetri, numit incizura interaritenoidian; De la aritenoizi spre marginea lateral
a epiglotei se observ dou repliuri numite aritenoepiglotice, ce separ spaiul
endolaringian (vestibulul laringian) de hipofaringe (sinusul piriform), situat lateral;
De la aritenoizi, anterior i median, pornesc cele dou plici vocale sub form de
benzi albe-sidefii ce se unesc la nivelul poriunii inferioare a epiglotei, formnd
comisura anterioar; Glota este spaiul delimitat de plicile vocale i cei doi
aritenoizi prin feele lor mediane. Poriunea anterioar a acesteia poart numele
de glot membranoas sau glot ligamentar, iar poriunea posterioar-glot
interaritenoidian sau rimul.
II
Acneea rozacee. Rinofima
Acneea rozacee prezint o foliculit supurat ce mpresoar pielea nasului, care are
o culoare roie din cauza dilatrii vaselor sanguine subcutanate i cutanate.
Rinofima e socotit ca o form hipertrofic a acneei rozacee. E t i o p a t o g e n i
e . Printre factorii cauzali ai acestei patologii se numr cei alergici, metabolici,
infecioi, schimbrile locale ale sistemului nervos vegetativ. Aceste stri mai pot
aprea i n prezena unor tulburri din ntregul aparat digestiv (hepatite, colopatii
etc), abuz de alcool i dege-rri ale nasului. Localizarea cea mai frecvent a
schimbrilor revine regiunii cartilaginoase a nasului. La nceputul dezvoltrii acneei
rozacee pielea nasului, iar uneori i a obrajilor e de culoare roie, cu papule mici pe
suprafa. La eruperea lor intensitatea acestei culori e mai pronunat. Evoluia
cronic a afeciunii duce la hipertrofia glandelor sebacee, vaselor sanguine i
limfatice, precum i a tuturor straturilor pielii sub forma unui infiltrat noduros moale,
care poate fi comparat cu conopida din cauza tumefaciei polilobate, fr dureri la

palpaie. Se deosebesc dou forme ale rinofimei: a) forma glandular, la care

predomin hipertrofia glandelor sebacee, suprapuse i desprite cu fibre de esut
conjunctiv ; b) forma telangiectazic (fibrovascular) cu dilatri varicoase ale vaselor
sanguine i hipertrofia esutului conjunctiv i adipos. S i m p t o m a t o l o g i
e . Evoluia lent nu duce la o simptomatologie subiectiv pn cnd forma nasului
are un aspect inestetic. D i a g n o s t i c u l nu prezint greuti. T r a t a m e n
t . n perioada acneei rozacee se aplic un tratament local, care include
dezinfectarea pielii, administrarea antibioticelor sub form de unguent,
desensibilizantelor, micorarea secreiei glandelor sebacee, proceduri fizioterapice
(raze ultraviolete). Concomitent se asaneaz toate focarele de infecie i se
trateaz patologia asociat. Tratamentul rinofimei este chirurgical.
III
Angina agranulocitar
Aceast boal provoac tulburri profunde n ntregul organism, ce in de al
terarea sistemului hemopoietic, leziuni bucofaringiene. E t i o p a t o g e n i
e . Cauza determinant a agranulocitozei rmne nc necunoscut, dei se
bnuiete c aceasta ar fi un virus. La nceput boala evolueaz latent pn la
apariia primei infecii, care, neputnd fi suportat de un organism lipsit de
granulocite, face ca ea s se manifeste de-odat printr-o stare toxicoseptic grav i
printr-o serie de manifestri bucofaringiene. Bolnavul devine febril, astenic, are
tahicardie, o stare general profund alterat, cu prostraie, diaree, oligurie i
albuminu-rie. Bucofaringoscopia constat amigdalele ulcerate, acoperite cu
depuneri fibrinoase, cenuii. Bolnavii acuz dureri la masticaie i deglutiie. Nu
exist adenopatii i nici splenomegalii. Hemoleucograma pune n eviden o
leucopenie marcat (uneori chiar sub 500 mm3), cu neutro-genie (10% neutrofile,
fa de 70% limfocite i 20% monocite). La nceput t r a t a m e n t u l va fi
orientat spre combaterea sindromului hematologic prin transfuzii de snge. Pentru a
stimula mduva osoas, se administreaz acid nucleic, iar pentru a combate
infeciile secundare penicilin. De asemenea bolnavii vor fi tratai cu acid folie,
ACTH, calciu, vitamine C i Bi2> miere etc. De reinut: anginele reprezint
afeciuni inflamatorii ale esutului limfoid din inelul WaldeyerPirogov ;
morbiditatea anginelor este foarte frecvent mai ales la copii i la adolesceni;
anginele determin apariia multor complicaii (uneori cu sfrit letal) i boli;
anginele (secundare i primare) de mai multe ori ofer posibilitatea de a depista
diverse tulburri ce au loc nu numai n faringe, ci i n ntregul organism. Din
aceste considerente faringele poate fi numit un adevrat univers" de investigaie
a omului.
IV
Tulburri senzitive i motorii ale laringelui
T u l b u r r i d e s e n s i b i l i t a t e a l a r i n g e l u i . Ele sunt de cele mai
multe ori asociate cu acelea ale faringelui, deoarece filetele senzitive ale ambelor
organe provin din pneumogastric. Se deosebesc : anestezia,
hiperestezia i parastezia. A n e s t e z i a . Este cauzat de afeciuni ale nucleilor
bulboprotube-raniali sau de nevrite periferice postinfecioase, toxice, traumatice.
S i m p t o m a t o l o g i e . Datorit dispariiei reflexului de aprare laringian n
vremea deglutiiei particulele alimentare i lichidele ptrund n cile respiratorii
inferioare provocnd accese pronunate de tuse i de sufocare semne
caracteristice ale acestei boli. T r a t a m e n t . Se recomand o alimentaie mai

consistent, n-giind boluri ct mai mici. Dac aceste msuri sunt insuficiente,
bolnavul va fi alimentat printr-o sond esofagian. Concomitent se va institui un
tratament etiopatogenic.
Hiperstezia i parastezia
Cauzele determinante sunt strile de iritaie a mucoasei consecutive laringitelor
acute i cronice, abuzul de tutun i alcool, existena unor focare inflamatoare
cronice din amigdalele palatine, dini, sinusuri. S i m p t o m a t o l o g i e . Pe
aceti bolnavi i deranjeaz senzaia de gdeltur, tuse iritativ, prurit, arsuri,
dureri i senzaia de corp strin. D i a g n o s t i c u l se stabilete pe baza tabloului
clinic i datelor la-ringoscopiei, care exclude prezena unei afeciuni organice. T r
a t a m e n t u l trebuie s fie cauzal. Principalul const n a distrage atenia
bolnavului de la manifestrile acuzate. Dac nu se constat nimic obiectiv, se
recomand abinerea de la tratamentul local, pentru a nu ndrepta atenia
bolnavului asupra laringelui, ceea ce ar face ca sugestia s nu mai aib nici un
efect. Consultaia psihiatrului, precum i administrarea medicamentelor cu efect
calmant i sedativ, sunt de multe ori necesare.
V
Otita extern necrotizant sau otita extern malign
Aceast maladie a urechii externe este puin studiat, se comunic despre ea doar
n unele articole de specialitate. n anul 1959 savanii Mal-zer i Kelemen au
descris o form deosebit de otit extern. Ei au examinat un bolnav cu diabet
zaharat care a decedat din cauza unei otite externe, propagate la baza craniului.
Peste 9 ani (1968) Chandler a numit aceast boal otit extern malign. n 1977 el
a comunicat despre 72 de bolnavi, dintre care 68 erau oameni btrni i sufereau de
diabet zaharat. Sfritul letal este foarte frecvent. E t i o l o g i c Cauza bolii este
bacilul Pseudomonos aerogenosa. S i m p t o m a t o l o g i e . Boala debuteaz ca o
otit extern acut obinuit, cu dureri vii, hiperemie, edem al esutului moale din
conductul auditiv extern i timpan. Peste cteva zile pe pereii conductului auditiv
extern apar microabcese i granulaii. Simptomele principale sunt: durere,
prezena exsudatului, edem, granulaii, microabcese, creterea i identificarea
bacteriei Pseudomonos aeroginosa; ineficacitatea terapiei medicamentoase a otitei
externe aplicate timp de o sptmn ; rezultatul pozitiv al scanografiei, vrsta
naintat i prezena bolii de diabet zaharat. T r a t a m e n
t . Se recomand penicilin (1214 zile), antihistaminice, antiinflamatoare; se trateaz diabetul zaharat; se efectueaz toaleta
conductului auditiv extern. Alimentaia trebuie s fie raional, s conin
vitamine i microelemente. Apariia granulaiilor, microabce-selor, paraliziei
nervului facial indic aplicarea metodei chirurgicale antromastoidotomia.
B 25 1. Metode de examinare a faringelui. Anamneza. Semnele obiective a
afeciunilor faringiene.
Epifaringele se examineaz prin Rinoscopia posterioar.
Pentru realizarea ei se folosete spatula lingual, care se ine n mna stng i se
apas pe limb. n mna dreapt se ine (cum se ine un pix) mnerul cu oglinda
de mrimea respectiv, i se introduce dup vlul palatin. Fasciculul de lumin se
orienteaz spre bolta nazofaringeiui, punnd n eviden urmtoarele formaiuni:
a) partea posterioar a septului nazal vomerul ; b) coanele orificiile prin care
se deschid fosele nazale n faringe ; c) cozile cornetelor nazale inferioare, mijlocii i
superioare ; d) bolta cu amigdala faringian pe peretele posterosuperior; e)

amigdalele tubare pe pereii laterali la nivelul cozilor cornetelor nazale inferioare,

unde n adncul fosei Rosenmuller se deschid tuburile auditive orificiul faringian
al acestora. Acest procedeu e foarte dificil i cere o exersare ndelungat pentru a-1
nfptui. Inspecia digital se face dac nu reuete rinoscopia posterioar sau e
necesara palparea unor formaiuni patologice (tumori, polipi, vegetaii adenoide
etc). Cu indexul minii drepte, mbrcate n mnu, se trece dup vlul palatin i
se tueaz nazo-faringele. Senzaiile cptate ajut la stabilirea patologiei n
cauz. Capul pacientului e alipit de pieptul medicului i cuprins cu braul n aa fel
ca indexul minii stngi s deplaseze esuturile feei spre cavitatea bucal, ntre
dinii molari, astfel evitnd muctura. Fibronazofaringoscopia se efectueaz cu
ajutorul fibroscopului optic dup o anestezie local-superficial. Aceast metod
permite o examinare mai minuioas i efectuarea biopsiei strict din locul suspect.
Mezofaringele se studiaza in timpul Bucofaringoscopiei. Dup examenul cavitii
bucale se trece la cel al faringelui prii medii cu denumirea de mezofaringe.
Examenul se face cu aceeai spa-tul. Se apreciaz starea stlpilor anteriori i
posteriori, a amigdalelor palatine, vlului palatin i uvulei, pereilor posterior i
laterali. n stare normal stlpii anteriori sunt de aceeai culoare roz, fr edem sau
ngro-area marginii, neaderate la amigdale. Amigdalele-s fr cicatrice, cu lacune
bine pronunate i libere, fosa supratonzilar deschis i fr coninut purulent.
Vlul palatin la pronunarea vocalei a" se ridic simetric din ambele pri.
Mucoasa pereilor faringelui este umed, curat, roz. Simptomatologia faringian
este multipl i divers. Ea poale fi ncadrat n urmtoarele simptome clinice: a)
disfagii (dificulti la deglutiie); b) odinofagie (durere n faringe); c) voce
nazonat, reprezentat de rinolalie nchis sau rinolalie deschis. Rinolalia nchis
are loc atunci cnd rinoiaringele este obstaiat de un proces patologic: fibrom,
angiofibrom al pubertii masculine, polip etc. Rinolalia deschis este consecina
paraliziei vlului palatin observat n caz de difterie a faringelui; d) dereglri de
respiraie sau aa-numitul sindrom respirator, observat n hipertrofia excesiv a
amigdalelor Luschka i a celor palatine, prezena unor tumori n faringe, diverse
stri patologice, care se complic cu flegmoane, edem etc. e) tulburri gustative,
denumite disgueuzii, ntlnite n caz de procese patologice ale mucoasei limbii,
unde se afl receptorii nervoi senzitivi pentru percepia gustului dulce, acru i
srat; aghezia - pierderea complet a gustului; hiperghezia senzaie gustativ
exagerat; f) sialoree; g) tulburri senzitive i motorii. Bolnavii pot prezenta i alte
plngeri, cum ar fi: senzaie de arsur, uscciune, neptur n faringe,
rgueal, tuse .a.
2.Furunculul nasuli. Etiopat. Diag. Trat. Complicaii Furunculul nasului este o
inflamaie acut, de obicei de origine stafilococica, a foliculului pielos cu localizare
n vestibulul nazal. La copii se ntlnete mai rar dect la aduli. Este favorizat de
tulburri metabolice, afeciuni somatice, precum diabet zaharat, hepatit, maladiile
gastrointestinale. Simptomatologie se manifest prin dureri locale violente cu
caracter pulsatil, cefalec. Vrful nasului este rou i tumefiat. La narinoscopic se
constat o tumefacie cu ramolirea i eliminarea stacelului tisular i a coleciei de
puroi (n funcie de evoluia clinic). Simptomatologia treptat se amelioreaz i
vindecarea se produce n 3-4 zile. Sunt posibile i unele complicaii, aa ca
limfangita labio-genian ipsilateral i, foarte grave- tromboflebita sinusului venos
cavernos sau septicemia. Tratamentul const n antibioterapie, iar local se aplic
tampoane mbibate cu alcool sau unguente cu antibiotice. Important este de a

preveni orice traumatism al furunculului n perioada de stare. n faza de colecie

furunculul poate fi deschis, ns cu mult grij,
20
pentru a evita o anumit compresiune mecanic asupra esuturilor tributare zonei
afectate.
3.Angina leucemic. Simpt. Diagn. Complicaii Tratament. Este o afeciune, ori
un sindrom, la bolnavii ce sufer de o boal
leucemic acut. Se atest la copii mici i la adolesceni. Cauza angine-lor l
eucemice este flora microbian saprofit a bucofaringelui, devenit patogen prin
scderea imunitii organismului, cu tulburarea funciei sale hematopoietice.
Simptomatologie. Dup un debut brusc cu febr, frisoane, adinofagie, tahicardie i
transpiraie se manifest o serie de simptome specifice datorate leucemiei i altele
legate de leziuni bucofaringiene. Se atest paloare, adinamie, somnolen,
hemoragii masive i recidivante (epistaxis, hemoragii retiniene, melen, purpur),
dureri osteomusculare, hepato- i splenomegalie, adenopatii. La nivelul
bucofaringelui se observ gingiile edemaiate, ulcerate, roii sau echimotice,
acoperite cu false membrane, uneori cu expulzia dinilor i os denudat; palatul,
faa intern a obrajilor, amigdalele, stlpii i vlul palatin, iniial hiperemiate i
infiltrate, se necrotizeaz, ulceraiile acoperindu-se cu false membrane brune, care
contrasteaz cu paloarea mucoasei. Procesul inflamator se poate extinde la laringe
i fosele nazale i este nsoit de adenopatie subangulomandibular voluminoas,
de consisten moale. Bolnavul acuz dureri la masticaie, disfagie, sialoree
hemora-gic, halen fetid, rinolalie. Boala progreseaz i pronosticul este
nefavorabil. Complicaiile pot fi otice, otomastoidiene etc. Examenul de laborator
este principalul reper n precizarea diagnosticului. Hemoleucograma arat o
scdere important a numrului de hematii (pn la 1 000 000 U/mm3) i de
trombocite cu leucocitoz variind ntre 30 000 (n formele subleucemice) i 200
000 U/mm3. Este caracteristic nu numai numrul leucocitelor, ci i nlocuirea granulocitelor cu celule tinere, leucemice (care pot ajunge la 9095%) i existena
formelor intermediare. Punciile medular, ganglionar i splenic confirm
diagnosticul. Tratamentul este paliativ. Se fac (pentru combaterea hemoragiei)
transfuzii de snge a cte 200300 ml de 23 ori pe sptmn, alimentaie
bogat n albumine, vitamine (mai ales vitamina C). Se pot folosi i substane
citostatice, antibiotice, antiseptice etc.
4. Cancerul laringelui. Etiologie- cauza nu este precizat. Factori predispozanti:
Cancerul laringelui se observ n marea majoritate a cazurilor la brbai ntre 50 i
70 de ani. n ultimul timp se atest cazuri de afectare i a persoanelor mai tinere.
Tabagismul, alcoolismul, constituind unii factori iritativi ai mucoasei laringelui,
formeaz un teren predispozant pentru dezvoltarea cancerului. Totodat aceti
factori nocivi genereaz i ntrein laringita cronic, iar aceasta poate favoriza
apariia tumorii. Laringitele cronice, mai ales cu leziuni hipercheratozice,
hipertrofice, hiperplazice, leucoplaziile, sunt factori predispozani pentru apariia
cancerului laringelui. Papilomatoza laringian Ia aduli ca i unele tumori benigne
prezint un potenial de malignitate. Roentgenterapia, terapie imunodepresant.
Abuzul vocal, noxele profesionale, iritaiile prin factorii de macro-i microclimat pot
fi de asemenea factori favorizani n apariia procesului canceros n msura n
care determin o laringita cronic. Clasificarea cancerului laringelui La clasificaia
internaional a bolilor, tumorile maligne ale laringelui poart numrul de cod 171.

Uniunea internaional de combatere a cancerului, prin comitetul constituit pentru

studiul cancerului de la-ringe, a stabilit o clasificare dup urmtoarele
criterii. Localizare pe regiuni (supraglotic, glotic, subglotic) i subdiviziunile lor
anatomice, gradul de mobilitate a plicelor vocale ; existena i felul adenopatiilor ;
existena metastazelor la distan. Adaptarea unei clasificri dup criterii unitare i
cu o nomenclatur internaional n care tumoarea primar(T) este consemnat
dup extensiunea sa prin Ti, T2, Ta, T4, adenopatiile prin N0, Ni, N2 i N3, iar
metastazele prin M vor permite specialitilor s stabileasc cu mai mult precizie
stadiile clinice, s aprecieze mai corect prognosticul, indicaiile i rezultatele
terapeutice. Simptomatologie. Manifestrile clinice depind n mare msur de
localizarea tumorii, de perioada n care bolnavul se adreseaz la medic i extensia
tumorii ulterioare. Pentru a nelege mai bine evoluia simptomelor clinice ale bolii
este necesar s facem urmtoarea clasificare anatomotopografic a cancerului
laringelui: a) regiunea supraglotic sau vestibular (superioar) cuprinznd faa
posterioar a epiglotei, benzile ventriculare, cavitile ventriculare ; b) regiunea
glotic cuprinznd plicele vocale ; c) regiunea subglotic (inferioar) cuprinznd
spaiul subglotic. Simptomele caracteristice i permanente ale bolii sunt: disfonia,
dispneea, disfagia, durerea. Tumorile din etajul supraglotic rmn inobservabile att
timp ct nu au atins regiunea glotic, cnd apare rgueala, sau orificiul superior al
laringelui, cnd apar durerile i disfagia. Cancerul din regiunea glotei
este cel mai frecvent. El rmne o perioad destul de lung limitat numai pe o plic
vocal i prin aceasta are un prognostic mai bun dect celelalte localizri. Pentru
tumoarea n cauz este caracteristic rgueala (disfonia) care apare de timpuriu i
deci poate fi depistat mai precoce. Atunci cnd cancerul invadeaz i partea opus
a glotei se instaleaz afonie, mai mult sau mai puin accentuat. Tulburrile
respiratorii (dispneea) se observ la acei bolnavi cu localizarea tumorii n regiunea
glotei la care cancerul are dimensiuni mari. Cancerul subglotic se manifest clinic
prin disfonie i prin dispnee de diferit grad. Durerea este caracteristic pentru
tumorile care ating marginea superioar a laringelui. Ea apare trziu, cnd
tumoarea se ulcereaz, iradiaz n ureche i se exacerbeaz la deglutiie.
Laringoscopia pune n eviden existena unei tumori dup stadiul de dezvoltare
i localizarea ei. Diagnosticul se stabilete pe baza tabloului clinic al bolii i datelor
laringoscopiei. n afar de aceasta, se face examenul pulmonar, bacteriologic i
citologic al sputei, frotiulul laringian, examenul serolo-gic i biopsia care precizeaz
diagnosticul. n mod regretabil, din ignorana a numeroi bolnavi, din neglijena
lor sau chiar a unor medici, ei ajung adeseori trziu la specialist. Medicul de familie
ori generalist sau chiar laringologul, neefectund laringoscopia, calific n
asemenea cazuri disfonia bolnavilor drept o laringit cronic banal. De aceea este
absolut necesar ca oriice bolnav care prezint o disfonie de 23 spt mni, o tuse
21
iritativ, senzaie de corp strin, disfagie, otalgii, diverse reflexe patologice,
adenopatii cervicale s fie trimis nentrziat la specia-list. Diagnosticul diferenial
se face cu laringitele cronice, cu ulcerul de contact al plicelor vocale, cu
tuberculoza, cu luesul, cu polipul i papi-lomul plicei vocale. Tratament. Alegerea
conduitei terapeutice depinde de localizarea i extinderea cancerului, de structura
lui histologic, de existena adenopatiilor, de vrst, de profesiune, de starea
general a bolnavului i de alte circumstane. Actualmente sunt folosite metode
chirurgicale, radioterapia, chimiotera-pia, tratamentul combinat. Experiena a

artat c adoptarea unei conduite exclusiv chirurgicale sau exclusiv radioterapeutice

nu este raional i nici justificat. Pentru a obine rezultate ct mai bune este
necesar o colaborare strns ntre laringolog i radioterapeut i diveri specialiti.
Cadrul restrns al acestei lucrri nu ne permite prezentarea ceva mai ampl a
indicaiilor, metodelor i rezultatelor obinute prin fiecare dintre ele. Important
pentru medicul de familie, de circumsripie este necesitatea imperioas de a
depista aceste cazuri n stadii ct mai incipiente, prin examene Iaringoscopice
sistematice, prin aciuni de educaie sanitar, prin dispensarizri ale unor mase
ct mai largi ale populaiei i prin ndrumarea nentrziat ctre specialiti a
tuturor cazurilor suspecte. Complicaii: bronhopneumonie, fistul laringian sau
laringo-traheal, supuraia plgii, hemoragii secundare, complicaii
cardiovasculare sau gastrointestinale.
5. Eczema urechii externe Eczema urechii externe Este localizat mai frecvent n
conductul auditiv extern i se poate extinde pe ntregul pavilion i chiar n
regiunea retroauricular. E t i o 1 o g i e. Cauzele bolii nu sunt stabilite definitiv, dar
se tie c ele sunt numeroase. Cauzele locale pot fi: ntrebuinarea unor
substane iritante (ulei de parafin, ap oxigenat, etc.) ; a unor produse cosmetice
(pudr, creme etc.) ; iritaii locale prelungite i scurgerile auriculare. Dintre cauzele
generale pot fi numite tulburrile metabolice, endocrine, consumarea bucatelor
condimentate etc. S-a observat c eczema apare mai frecvent la constipai, artritici
i obezi. Eczema este favorizat i de factori alergici. Simptomatologie. Bolnavul
acuz un prurit foarte accentuat, persistent i suprtor. Acesta este simptomul
principal al eczemei. La otoscopie se constat c pielea conductului auditiv extern
este infiltrat, de culoare roie i prezint placarde de descuamare epidermic.
Scuamele sunt scldate ntr-o substan seroas, apoas, transparent, cu nuan
glbuie. Bolnavul prezint hipoacuzie, uneori zgomote auriculate cu timbru grav. n
caz de eczem pe pavilion, ultimul este tumefiat, tegumentele sunt hipertrofiate.
Exist forma acut i cronic. Diagnosticul diferenial se face cu erizipelul, cu otita
extern, cu otomicoza. Tratamentul const din tratamentul cauzal (general).
Tratamentul local prevede toaleta urechii externe cu alcool sau eter. Pentru
micorarea pruritului conductul auditiv extern se d cu pudr de talc, cu oxid de zinc
sau se aplic oxicort, prednizolon. Se prescriu antihistami-nice, raze ultraviolete.
_____________________________________________________________________________________
____________________ __
B 26 1. Helmoltz, Stacke, Schwortz, Zolner, Portmman. House. Willisi i altii- aportul
lor in dezvoltarea ORL Etapa I, iniial, este numit empiric. Unele noiuni despre
structura, funcia i patologia din sfera ORL se ntlnesc la Hipocrate, Celsius,
Halen. Unii cercettori au demonstrat prezena interveniei chirurgicale n
patologia amigdalelor palatine cu mult naintea erei noastre. Traheotomia e
considerat cea mai veche operaie ORL. n aceast etap accentul principal se
punea pe afeciunile exteriorizate. Otoreea i rinoreea purulente erau calificate
drept curare a creierului. Examenul organelor ORL suficient lipsea nu numai din
motive tehnice, ci i din absena cunotinelor necesare de anatomie i fiziologie
uman. Etapa a ll-a este numit anatomic. Ea se bazeaz pe datele anatomice
descoperite de marii nvai Corti, Eustache, Evald, Fallope, Margagni, Pirogov,
Purchinie, Valsalva etc. Studiile lor au furnizat date preioase n anatomia normal,
au contribuit la elucidarea interdependenei organelor, patologiilor i au
condiionat elaborarea unor noi metode de diagnostic i tratament. Etapa a Ill-a,
numit a tehnicitii, are la baz cunotinele acumulate n domeniul anatomiei

topografice i fiziologiei organelor ORL. n etapa dat rmnea dificil examinarea

acestor organe din cauza sediului lor n adncime, fapt care nu permitea
examinarea cu ochiul liber. Continuau cutrile tiinifice pentru inventarea
diferitelor instrumente i pentru elaborarea noilor metode de investigaie.
Astfel, n 1841 Gofman a propus oglinda frontal pentru examenul ORL. Ulterior
a fost inventat oglinda concav cu o gaur n centru pentru pstrarea viziunii
binoculare. n anul 1854 un profesor de canto Em. Garcia, folosind dou oglinzi, i-a
examinat coardele vocale, punnd astfel nceputul laringoscopiei indirecte, fapt
care i-a permis pediatrului Rauhfus s descrie tabloul clinic local al crupului fals. n
1851 Corti descrie structura microscopic a organului spiral (organul Corti), ceea ce
i-a ajutat fizicianului Helmholtz (1859) s emit teoria percepiei sonore teoria
rezonanei. Cermac pune n folosin oglinda pentru rinoscopia posterioar
(1859), Kirchstein (1895) spa-tula pentru examinarea laringelui i traheii. n 1897
Killian efectueaz traheobronhoscopia. Aplicarea metodelor instrumentale n
diagnosticarea i tratarea afeciunilor ORL a evideniat necesitatea utilizrii
diverselor medicamente i metode de jugulare a durerilor, de oprire a hemoragiilor
i infeciilor. Descoperirea cocainei de ctre Jellinee (1884) a permis folosirea
anesteziei local-superficiale prin pulverizare sau badijonare. Gama interveniilor
chirurgicale a crescut i mai mult dup descoperirea novo-cainei i a altor preparate
care puteau fi combinate i folosite pe diferite ci. Aceast direcie n anestezie i
astzi rmne ca o piatr de temelie. n evoluia ORL ca tiin i-au adus
contribuia medici-savani din toat lumea. Numele lor l poart numeroase
noiuni din otorinolaringo-logie de la embriologie i anatomie pn la metode de
diagnostic i de tratament etc. Sunt cunoscute experienele chirurgicale ale multor
otorinolaringo-logi din lume, cum ar fi: Tapia, Jackson, Piquet, Portmann, Voiacek,
Arteni, Aubry, Laurens, Gliick-Sorens i muli alii. Un aport deosebit n
tratamentul tumorilor ORL le revine
22
savanilor Terracol, Schweissinger, Pietrantoni, Ghinzburg, Levin, Brzu.
2. Eczema nasului Etiopatogenie. Apariia unei leziuni inflamatorii sub form de
dermoepidermit a pielii nasului se datoreaz factorilor alergici, iar n unele cazuri
dereglrilor metabolice. Eczema vestibulului nazal poate fi provocat de scurgerile
purulente caracteristice pentru o patologie a nasului sau a sinusurilor paranazale,
de diferite medicamente folosite local, precum i de ali factori chimici, termici etc.
Evoluia acestui proces poate fi acut i cronic. Local apare un eritem Pruriginos i
edematos. Apariia micilor vezicule ce se sparg duce la formarea crustelor. n
forma cronic pielea e tumefiat, uscat, descuamat, cu fisuri pe suprafa.
Prezena sau asocierea infeciei purulente poate provoca apariia furunculului,
foliculitei, erizipelului. Diagnostic. Se bazeaz pe datele anamnezei i schimbrile
locale. E necesar determinarea alergenului. Tratament. Se impune suprimarea
contactului cu alergenul respectiv. Se administreaz preparate antihistaminice local
i general, proceduri fizioterapice (raze ultraviolete, electroforez cu preparate
desensibilizante).
3. Angina din cursul mononucleozei infecioase Angina monocitar sau febra
ganglionar a fost descris mai nti de Filatov (1885) i Pfeiffer (1889). Cauza bolii
pn astzi se crede a fi un virus nc necunoscut. Virusul ptrunde prin nas i
faringe, apoi se localizeaz n ganglionii limfatici i splin. Aceast boal se
ntlnete mai frecvent Ia copii i adolesceni. . Simptomatologie. Perioada de

incubare este de 1020 de zile. *n aceast perioad bolnavii acuz cefalee,

oboseal, dureri n extremiti i febr, dureri n muchi i ostemie. Angina
monocitar este o boal acut, infecioas, care se caracterizeaz prin febr (39
41), tumefierea de cele mai multe ori a ganglionilor cervicali, cuprinznd succesiv
Sanglionii axilari, inghinali etc. Mrimea acestor ganglioni este diferit: de la cea a
unui bob de linte, pn la cea a unei nuci. Ei sunt duri, mobili * nu supureaz. Se
nregistreaz leucocitoz (10 00030 000 U/mm3), cu predominarea
mononuclearelor
(pn la 80%). Alt simptom caracteristic al bolii este angina, care are aspect
ul unei angine difterice ori a unei angine eritematopultacee. Angina monocitar
poate avea urmtoarele forme: ganglionar, n care predomin adenopafia ;
forma astenic, ce poate fi confundat cu agranulocitoza, cnd examenul sngelui
denot o leucocitoz normal, cu o reducere considerabil a polinuclearelor care
produc astenia. forma pseudoleucemic. Tratament. Se recomand repaus la
pat; gargarisme sau splaturi faringiene cu soluii alcaline, apoi pensulaii cu
soluie de peni-cilin 30 000 U/cm3 sau pastile de penicilin 200 000 U/i 68
pastile pe zi. Se administreaz ACTH, cortizon, hidrocortizon, vitamine C, D, 8 i
altele. Profilaxia prevede izolarea bolnavului, pstrarea cuvenit a produselor
alimentare. Complicaiile pot fi: extinderea procesului anginos la amig-dala lingual
(cu apariia dispneei accentuate), otite, conjunctivite, paro-tidite, exanteme, ictere,
nefrite, albuminurie, encefalite etc.
4. Papilomatoza laringian Afeciunea se ntlnete n exclusivitate la copiii mici
i, n mod cu totul excepional, la adolesceni i ca mare raritate la aduli. Pentru
papilomatoza laringelui este caracteristic: 1. Este cea mai frecvent dintre toate
tumorile Iaringotraheobronice infantile. 2. Sunt de obicei tumori multiple i rareori
solitare. 3. Concomitent se poate gsi i o lolacizare n alte regiuni (vl palatin,
amigdale, buze, piele, trahee). 4. Recidiveaz frecvent. 5. Au un tablou clinic grav
care se explic prin debutul lor la o vrst fraged, caracterul obstruant pe care l
prezint, prin recidivele repetate i prin tendina de invadare a cilor respiratorii
inferioare. 6. Posibilitile sale de a trece n cancer. Etiopatogenie. Cauza ori
cauzele determinante ale papiloma-tozei laringelui rmn neclarificate. Actualmente
se discut mai multe ipoteze: 1. Dup prerea mai multor savani un rol primordial
n etiologia papilomatozei laringelui l are infecia virotic. 2. O alt concepie,
mai veche, explic papilomatoza c fiind o consecin a inflamaiilor cronice ale
laringelui i a bolilor infectocontagioase cum ar firujeola, tuea convulsiv. 3. I. A.
Voznesenskaia consider c factorii profesionali nocivi (praful, substanele
chimice), precum i suprasolicitarea vocii pot juca un rol important n dezvoltarea
papilomatozei laringelui. 4. Conform altei opinii factorul etiologic principal al
papilomatozei laringelui l constituie infeciile cronice specifice, cum ar fi de
exemplu tuberculoza. Debutul bolii este inobservabil, bolnavul prezentnd o disfonie
progresiv adesea neluat n seam. Perioada de stare a bolii se anun prin
apariia unei dispnei care crete i ea progresiv. Cu timpul se adaug cornajul,
respiraia devenind zgomotoas mai ales noaptea iar dup cteva zile apare
tirajul suprasternal i apoi substernal, supraclavicular i intercostal. Paralel cu
agravarea dispneii, vocea slbete din ce n ce mai mult, pn cnd bolnavul
devine complet afon. Examenul obiectiv arat un bolnav suferind, obosit, mai mult
sau mai puin cianotic, cu respiraie dificil, nsoit de cornaj i tiraj inspirator.
Laringoscopia la aduli de preferin indirect, la copii de preferin direct, cu
microscopul chirurgical, sub anestezie general se efectueaz cu mai mult

delicatee, pentru a nu produce reflexul inhibitor i apneea, avnd totdeauna la

ndemna pensa pentru extragerea maselor papiloma-toase obstruante,
bronhoscopul i trusa de traheotomie. Aspectul maselor papilomatoase este diferit,
de coloraie cenuiu-rozat. Aceste tumori pot fi circumscrise, muriforme, iar la
aduli mai ales formaiuni dure, albicioase sau
23
cenuii-roiatice de aspectul crestei de coco, situate pe plicele vocale.
Papilomatoza laringian a copiilor nu se malignizeaz de obicei, n schimb Ia aduli
papilomul poate degenera n cancer, fapt ce impune efectuarea de examene
histologice sistematice i repetate, chiar dac dup prima biopsie rezultatul a fost
negativ. Relativ la prognosticul funcional, fostul bolnav nu va putea avea aproape
niciodat o funcie fonatorie normal, vocea cntat devenind imposibil, iar cea
vorbit slab i cu un timbru ters. n asemenea cazuri este indispensabil
efectuarea examenului histologic. Tratamentul papilomatozei laringiene const din
procedee medicale, fizioterapeutice, chirurgicale i foniatrice. Totodat este necesar
sublinia c multiplele metode de tratament sunt nesatisfctoare fapt ce se
lmurete prin aceea c etiologia acestei afeciuni este necunoscut. Noscut.
Tratamentul conservator nu este eficace i poate fi aplicat numai ca un tratament
adjuvant al celui chirurgical. Tratamentul medical cuprinde un ntreg arsenal de
procedee locale i generale. Tratamentul local urmrete sterilizarea mucoasei de
micile resturi tumorale rmase i modificarea predispoziiei pe care aceasta o are
de a reface rapid pro-cesul proliferativ. n acest scop s-au recomandat i folosit
diverse soluii medicamentoase aplicate pe baz de implantaie a tumorii. Sub
mucoase C. Punescu a folosit cu bune rezultate vaccinul i auto vaccinul,
preparate din esutul papilomatos triturat. Dintre metodele fizioterapeu-tice pot fi
aplicate: ultrasunetul, crioterapia i laserul. Tratamentul chirurgical cuprinde dou
procedee, unul de urgen traheotomia, i altul de elecie extirparea maselor
papilomatoase. Extirparea tumorilor poate fi efectuat pe cale intern ori extern.
Se poate folosi i laserul chirurgical sub microscop i anestezie general.
5. Herpesul auricular Aceasta este o
maladie virotic, caracterizat prin prezena veziculelor localizate n
grupuri pe tegumentele hiperemiate. Veziculele se localizeaz pe faa extern a
pavilionului, pe lob, tragus i n regiunile acestora. Peste 57 zile veziculele se
sparg, lsnd n urma lor leziuni tegumentare acoperite cu un strat de fibrin.
Bolnavii se plng de dureri de cap foarte accentuate, febr, frisoane, indispoziie.
Tratamentul este simptomatologie : antinervalgice, polivitamine, antiinflamatoare,
antihistaminice i anticongestionante ; cuar, regim alimentar fr condimente.
B 27 1 in b 26 2.Arsurile, degerturile nasului Diag Trat Arsurile Etiologic. Cauzele ce
declaneaz aceast leziune sunt razele solare, precum i aciunea altor factori
termici (uncrop, foc, acizi etc).
Simptomatologie. Tabloul clinic local depinde de durata aciunii factorului cau
zal, precum i de fora lui de aciune (temperatur, concentraie). Cel mai
frecvent se ntlnesc arsuri cauzate de razele solare, care provoac o congestiune
(eritem) a stratului cornos fr dezepitelizare (gradul 1 are o regresie rapid fr
ajutor medical). Apariia flictenelor caracterizeaz prezena unui proces mai
profund (gradul II), care poate provoca infectarea. Arsurile cu necrozarea
esuturilor se ntlnesc mult mai rar. Tratamentul la arsurile de gradul I nu se

aplic. E necesar evitarea aciunii factorului cauzal, folosirea uleiurilor sau

unguentelor ce micoreaz tensiunea pielii. n caz de arsuri de gradul II se aplica
unguente, soluii, comprese pe nas pentru a preveni infectarea pielii i epitelizarea
mai rapid la deschiderea flictenelor. Arsurile de gradul IIIIV cer tratament
staionar pentru prevenirea sechelelor nedorite. Degeraturile nasului Etiologic
Schimbrile n esuturile nasului apar la aciunea frigului i ele depind de
temperatur, umezeal i micarea aerului. Nu mai puin conteaz starea general
a organismului (gradul de rezisten al lui) i mijloacele de protecie.
Simptomatologie. Semnele principale ale degerturii sunt urmtoarele : culoarea
roie-violacee a vrfului nasului, prurit, tumefiere, dureri la palpare (gradul I). O
degertur mai pronunat duce la formarea flictenelor pe piele (gradul II), la
necrotizarea ei superficial (gradul III) i profund (gradul IV). Mai des se ntlnesc
degeraturi de gradul III forme cu un caracter uor (benign). Tratament. Scopul
care se urmrete n aceste cazuri este dezghearea, mrirea circulaiei sanguine
prin aplicarea diferitelor metode (comprese, proceduri fizioterapice), combaterea
infeciei la prezena fisurilor sau flictenelor.
3. Angina ulceromembranoas Boala a fost descris de N. P. Simanovski n anul
1890 i a numit-o faringit ulceroas acut. Dar n 1898 Plaut i Vincent au stabilit
c boala este determinat de simbioza B. fusiformis i SpirocHe-tae bucalis, care
deseori se gsesc n cavitatea bucal. Boala se manifest prin : afeciune
unilateral, debut insidios cu oboseal, stare subfebril, disfagie moderat, sialoree
i halen fetid. Examenul obiectiv pune n eviden paloarea tegumentelor,
adeno-patie subangulomandibular discret i leziunile amigdaliene caracteristice :
la polul superior al uneia din amigdale, care este uor mrit ca volum, apare o fals
membran cenuie, aderent, fetid, care n c teva zile se elimin, lsnd de cele
mai multe ori o ulceraie neregulat, cu marginile dezlipite. Evoluia bolii dureaz
712 zile, dar poate fi recurent n cazurile prezenei focarelor septice care au
generat-o: cariile dentare, gingivita, amigdalita cronic. Tratamentul anginei
fusospirilare poate fi local sau general i const din gargarisme alcaline ; pensulaii
cu peroxid de hidrogen 3% ; vitaminoterapie etc. Pentru prevenirea recidivelor, se
recomand tratamentul cariilor i abceselor dentare i asanarea focarului
amigdalian.
4 Tumorile laringelui. Tumori benigne. diagn i tarat Aceast grup de tumori este
mai frecvent ntlnit n practica medicilor laringologi. Cei mai rspndii sunt:
nodulii plicelor
vocale, polipii laringieni, papiloamele laringiene, papilontatoza laringian, chist
urile laringiene, condroamele laringiene, laringocelul.
24
Nodulii plicelor vocale Aceste tumori sunt nite formaiuni conjunctivoepiteliale
simetrice, bilaterale, situate la unirea treimii anterioare cu cele dou treimi
posterioare ale marginii interne a plicelor vocale, au mrimea unei gmlii de ac sau
ceva mai mari. Ei se ntlnesc de obicei la profesionalitii vocali (cntrei, actori,
profesori, militari) i la copiii care obinuiesc s ipe. Etiopatologie. n etiologia
bolii sunt incriminate: o proast igien vocal, eforturi vocale prelungite i
necontrolate pe fondul unor tulburri metabolice i neuroendocrine.
Simptomatologia se caracterizeaz printr-o fonastenie la nceputul bolii, apoi vocea
este neclar i rguit. Fonastenia oblig suprasolicitarea vocii favoriznd
dezvoltarea nodurilor i stabilete astfel un cerc vicios. Laringoscopic se constat pe

marginea plicelor vocale mici proemi-nene sesile, alb-cenuii situate simetric la

unirea treimii anterioare cu treimea mijlocie, care nu permite nchiderea perfect a
glotei n timpul fonaiei. Restul mucoasei laringiene este de aspect normal.
Tratamentul. La copii nodulii vocali dispar de obicei spontan prin menajarea vocii,
iar la pubertate prin mutaia vocii. La fel pot evolua i la aduli dup repaus vocal
absolut, timp de cteva luni,i dup nlturarea factorilor predispozani.
Tratamentul este chirurgical. Polipii laringelui Aceste tumori benigne alctuiesc cele
mai numeroase afeciuni ale laringelui. Etiopatogenie. Se observ mai des la
brbaii care i suprasolicit aparatul vocal. Laringitele cronice pot fi cauza
polipilor farin-gieni. Vorbirea cu un glas mai puternic poate avea consecina unui
polip laringian. Exist i alte cauze i factori favorizani, care pot duce la
dezvoltarea polipilor laringelui cum ar fi factorii nocivi din mediul nconjurtor i
profesionali. Simptomatologia se manifest prin rgueal, disfonie sau afonie.
Polipii voluminoi determin i accese de tuse sau chiar sufocare. Laringoscopia
indirect pune n eviden polipul cu aspectele menionate. Chisturile
laringiene Sunt produse prin retenie glandular, provenit din nchiderea canalelor
i dilataia acinilor glandulari. Sunt pline cu un coninut fluid, seros sau consistent,
de aspect gelatinos sau coloidal. Chisturile laringiene se ntlnesc foarte rar i n
general nu sunt nsoite de tulburri funcionale prea accentuate. Situate de
obicei pe marginea liber a epiglotei, ele au o coloraie alb-sidefie, putnd ajunge
pn la volumul unei ciree mici. Tratamentul este chirurgical.
5. Erizipelul Aceasta este o boal infecioas care se caracterizeaz prin inflamaia pielii i a stratului subcutanat. Se ntlnesc dou forme de erizipel: primar
(cnd procesul ncepe pe pavilion ori n conductul auditiv extern), secundar (cnd
propagarea erizipelului feei, mastoidei ori din alt regiune ajunge la urechea
extern). Uneori erizipelul primar se poate rspndi pe fa, mastoid, cap, timpan
i n alte regiuni. Simptomatologie. Starea general este grav alterat, se atest
febr cu frisoane, dureri locale i dureri de cap, indispoziie. Obiectiv se constat
tumefierea i roeaa pielii (de forma unei flcri), formarea unui placard
circumscris, bule la suprafa. Tratament. Deoarece boala este provocat de
streptococul hemo-litic, se administreaz penicilin. Bolnavul trebuie izolat ori
internat n spitalul de boli infecioase. Se prescriu i alte medicamente :
antiinflama-toare, antihistaminice, pansamente cu lichidul Burov.
_____________________________________________________________________________________
____
B28
Bartolomeo Eustahio. Gabril Fallopii. Nataniel Higmare. Antonio Valsava contributia
lao in dezv ORL
in b 27.
2.Corpii straini ai nasului. Rinolitiaza Diag. trat Corpii strini ai foselor nazale Corpii
strini ai foselor nazale n majoritatea cazurilor se ntlnesc la copiii mici, deoarece
ei introduc n gur, nas diferite obiecte (nasturi, boabe, hrtie, smburi etc.). Aceti
corpi strini ai foselor nazale pot avea diferit mrime i provenien (organici,
anorganici). Predomin corpii strini exogeni introdui prin narine, sau mai rar n
caz de traume. Corpii strini endogeni pot nimeri n nas n timpul vomitrilor sau
dereglrilor actului de deglutiie. Corpii strini vii prezint o raritate.
Simptomatologie. Prezena corpilor strini n nas duce la incomoditi locale, care
se manifest prin strnut, gdilituri, senzaii neplcute, sim de ceva strin cu

dereglri ale respiraiei. La prezena mai ndelungat a corpilor strini poate

aprea rinoree acvatic.
Corpii strini posttraumatici sunt nsoii de simptomatologia caracteristic
traumatismului respectiv (lezarea esuturilor, prezena fracturilor, hemoragiei etc).
Diagnostic. Rinoscopia anterioar dup badijonarea sau pulverizarea mucoasei cu
vasoconstrictoare (Sol. Ephedrini hydrochloridi 1 3% ; Sol. Adrenalini
hydrochloridi 0,1 % ; Halazolini 0,1 %) uureaz descoperirea vizual sau prin
palparea corpului strin cu o sond butonat. Traumatismele cu prezena corpilor
strini cer i un examen roentgenologic pentru descoperirea schimbrilor suspecte
ale sistemului osos. Tratament. Corpii strini se extrag cu ajutorul oricrui
instrument accesibil pentru aceast manoper. E necesar s evitm mpingerea
corpului strin prin coane n cile respiratorii inferioare i lezarea mucoasei
cavitii nazale care provoac hemoragie. Folosirea anestezicelor poate fi sub form
de badijonare-pulverizare cu aplicarea soluiei de cocain sau dicain de 13% ori
soluiei de lidocain n funcie de vrst. La copiii nedocili sau n caz de traume
putem aplica anestezia potenat sau general. Fig. 20. Extragerea unui corp strin
din nas Rinolitiaza Rinolitul prezint un corp strin, ce se formeaz n fosele nazale.
25
Etiologic Formarea rinoliilor nu e conccetizat pe deplin. Se consider c apariia
lor e determinat de prezena pulberilor de diferit origine (fin, ciment, crbune)
alipii de pereii cavitii nazale n cazurile unor fose nguste i cu factori locali
care scad evacuarea lor spre nazofa-ringe (deviaia septului, sau prezena unei
cruste, rinite etc). Mai rar pot avea la baz un mic corp strin neextras la timp. n
jurul acestor corpus-culi se depun sruri din mucozitatea nasului i din lacrimi.
Instalarea infeciei accelereaz acest proces. Anatomie patologic. Mrimea, forma,
culoarea i consistena rinoliilor pot varia individual. Suprafaa lor e neregulat,
uneori cu ramificri corespunztoare ale meaturilor nazale, ei pot fi friabili i duri. n
componenta lor predomin srurile de calciu i compuii organici. Simptomatologie.
Uneori rinoliii nu prezint o simptomatologie bine determinat muli ani. Cnd se
mresc n volum, ei provoac insuficien respiratorie, senzaia prezenei unui
corp strin, rinoree unilateral, cacosmie. Presiunea lor asupra mucoasei deregleaz
trofica, apare un secret purulent cu miros fetid unilateral. Uneori apar striuri
sanguine. Diagnostic. Rinoscopia anterioar nu ntotdeauna poate descoperi
rinolitul, mai ales pe cei alipii de septul nazal n partea sa posterioar. In aceste
cazuri folosim palparea cu un stilet, dup anemizarea mucoasei i toaleta cavitii
nazale. Astfel putem aprecia caracterul suprafeei, mrimea, mobilitatea,
consistena. n cazurile dificile se recurge la roent-genografie, care ajut i la
aprecierea schimbrilor din sinusuri. Tratament. Este necesar extragerea rinoliilor
la rinoscopia anterioar prin narine, iar dac ei sunt mari n prealabil se sfrm.
3.Angina gripala. Simptom. Diag. Trat Angina gripal Este cea mai frecvent dintre
angineie virotice. Cauza determinant a bolii este virusul gripal, iar factorul
favorizam contactul cu bolnavii sau purttorii de virus. Fiind o infecie aerogen,
molipsirea se produce foarte uor (prin picturile Pfliigge), mai ales n locurile
aglomerate (n autobuze, sli de spectacole sau diverse colectiviti). Tabloul clinic
al anginei gripale se confund cu cel al bolii generale i are asociate manifestri de
rinit, conjunctivit etc. Bolna vul are febr, frisoane, dureri de cap, este adinamic,
vorbete pe nas, respir pe gur, are senzaie de arsur i uscciune n gt,
nghite greu, uneori prezint epistaxis. Mucoasa faringelui i a nasului este hipere-

miat, edemaiat, infiltrat, poate uor sngera. Tratamentul este general i local
i const din : repaus la pat, regim hidrozaharat i lactovegetarian, aspirin,
vitaminele B, C, comprese calde la gt, instilaii nazale cu dezinfectante.
4. Scleromul laringelui Scleromul este o afeciune general a mucoasei cilor
respiratorii, manifestndu-se uneori mai accentuat la nivelul nasului, alteori n
laringe sau n trahee. Dup statistica internaional 60% din cazuri le constituie
scleromul nasului i 39%scleromul laringelui. Deseori sunt afectate ambele
organe concomitent. Dei n general se admite c infecia se ncepe la nas, n
multe cazuri manifestrile apar nti la nivelul laringelui, unde ele au o importan
clinic mai mare, prin consecinele grave chiar cu caracter vital pe care le
genereaz aici. Etiopatogenie. Scleromul pare s se datoreze unui cocbacil
gramnegativ (Klebsiella rhinoscleromatis), descoperit de Fritsch i cul-tivat de
Volkovici. Boala este puin contagioas. Bacilul devine patogen numai n anumite
condiii. Scleromul mai des se ntlnete la femei i la populaia rural, n
regiunile mltinoase, mpdurite i lipsite de soare. Anatomie patologic. Leziunile
scleromatoase evolueaz n mai multe etape : infiltraii cu limfocite, plasmocite,
histocite i neutro-file, transformarea histocitelor n celule vacuolare Mikulicz care
conin bacili Fritsch i corpusculi Russel; nmulirea celulelor Mikulicz i a celulelor
conjunctive, cu densificarea fibrelor colagene ; apariia nodurilor de sclerom care
nlocuiesc, cu timpul, celulele Mikulicz i histocitele. Simptomatologie. Boala
debuteaz insidios cu disfonie i tuse, crora Ii se adaug cu timpul i o dispnee
inspiratorie care se accen-tueaz progresiv. Prin localizarea cu predilecie n
regiunea subglotic, scleromul determin tulburri respiratorii accentuate prin
induraia i reducerea mobilitii plicelor vocale. Laringoscopic se constat
infiltrate albicioase sau roze, care treptat stenozeaz spaiul subglotic de unde se
extind n glot, trahee i uneori n bronhii. Diagnosticul se stabilete mai uor
atunci cnd exist i localizri nazale sau rinofaringiene ale scleromului.
Biopsia este obligatorie, artnd leziunile patognomonice pentru sclerom (celulele
vacuolare ale lui Mikulicz care conin corpusculii descrii de Russel). Tratamentul
recomandat const n administrarea streptomicinei timp de cteva sptmni, care
se completeaz cu autovaccin, transfuzii de snge repetate, roentgeno- sau
radioterapie. Nodulii care ngusteaz cile aeriene se pot ndeprta pe cale
natural, prin metode sngernde sau prin electrocoagulare, folosirea laserului
chirurgical, iar ulterior se fac dilataii. n caz de stenoze ale laringelui sau
existena unor cicatrice, care nu se supun tratamentului sus-numit, sunt necesare
i alte msuri chirurgicale (traheotomie, tirotomie cu excizia leziunilor, plastii).
5. Dermatozele urechii Cauzele dermatozelor otice pot fi: praful, mai ales cel de Ia
ntreprinderi i uzine ; diferii iritani chimici; medicamente (unsori, iod) ; dup
operaii i manipulaii instrumentale n regiunea pavilionului i a conductului
auditiv extern ; unele traume. Simptomatologie. Bolnavii acuz dureri n regiunea
pavilionului i a conductului auditiv extern, senzaie de prurit, roea a pielii.
Tratament. n primul rnd se ndeprteaz factorul nociv. Se prescriu dezinfe
ctante, uneori chiar hormoni i antibiotice, antihistami-nicej regim igienodietetic
(cu evitarea condimentelor). Un efect favorabil l ofer aplicarea cuarului,
laserului terapeutic etc.
_____________________________________________________________________________________
_________________
26

29 II
Traumatismele nasului i ale sinusurilor paranazale Traumatismele nasului i ale
sinusurilor paranazale provoac schimbri ale pielii i celorlalte esuturi moi, ale
scheletului osos, cu dereglri ale arhitectonicii lui. Aceste traumatisme
pot implica numai nasul, iar mai rar i sinusurile paranazale cu ali
componeni ai scheletului facial (forme combinate). E t i o p a t o g e n i
e . Principala cauz a traumatismelor sunt accidentele rutiere, de munc, sportive i
de rzboi. Nu sunt mai rare i traumele cptate n urma unei agresiuni individuale
n societate, iar la copiii mici din cauza cderilor. Schimbrile pielii pot fi sub
form de excoriaii, echimoz, plag con-tuz. Scheletul osos poate fi nefracturat i
fracturat (fractur deschis sau nchis ; fragmentat nefragmentat ; cu
deplasare fr deplasare). Leziunile pot implica septul nazal i celulele etmoidale,
provocnd o hemoragie nazal. Prile mobile ale nasului pot fi cu ruptur a aripii,
cu defect de esut al vrfului, cu fracturi ale cartilajelor i leziuni ale mucoasei.
Infectarea mucoasei septului nazal poate provoca o condropericondrit i abces
septal. Traumatismele nasului uneori se pot solda i cu ptrunderea corpilor strini
(fragmente de lemn, sticl, schij etc). Traumatismele cu o violen mai pronunat
pot provoca o comoie cerebral sau chiar un oc traumatic. Fracturarea oaselor
craniului, care particip la formarea sinusurilor paranazale a celui frontal,
etmoidal i sfenoidal cauzeaz o rinoree cerebrospinal. Aceast stare poate
aprea i la interveniile chirurgicale intranasosinuzale cu patologie iatrogen. S i m
p t o m a t o l o g i e . Acuzele bolnavului depind de caracterul traumatismului i
pot fi de ordin local i general. Cele generale se manifest prin urmtoarele : dureri,
slbiciune, paloarea feei, hemoragie, greuri, vom, pierdere a cunotinei etc.
Simptomele locale dezvluie schimbrile parvenite ca rezultat al acestei traume :
epistaxis, tumefacie, exco-riaie, echimoz, edem, plagcu diferit form i
adncime a pielii n regiunea respectiv, schimbri ale formei piramidei nazale cu
crepitaie a oaselor n caz de fractur. Rinoscopia anterioar evideniaz
prezena chiagurilor de snge, lezri ale mucoasei, deviaie a septului cu
obstrucia foselor nazale, hematom septal. Mucoasa peretelui lateral poate fi
edemaiat, tumefiat, iar cornetele mrite n volum. Nu e exclus prezena
rinoreii cu lichid cefalorahidian. Respiraia nazal depinde de starea foselor nazale.
Are importan pstrarea sau lipsa olfaciei. D i a g n o s t i c u l se stabilete pe
baza datelor anamnezei, schimbrilor locale, tabloului endoscopic i funcional al
nasului, precum i pe cele ale roentgenografiei craniului prin diferite incidene (din
fa, din profil), tomografiei, examenului cu izotopi radioactivi (la rinoree
acvatic). Prezena posibil a schimbrilor oculare i neurologice necesit soli
citarea specialitilor respectivi. Examenul general ct mai minuios are scopul de a
exclude prezena altei patologii a organelor interne posibil cptate n timpul
accidentului. T r a t a m e n t . Schimbrile pielii fr prezena unei plgi nu cer un
tratament specific. Excoriaiile trebuie prelucrate cu tinctur de iod de 5% sau cu
verde briliant. Deasupra echimozelor se pune o compres sau o pungu cu rece ca
apoi s folosim metode fizioterapeutice pentru resorbie (compres cu alcool, raze
de o frecven nalt etc.). Prezena unei rni fr fracturarea oaselor impune
prelucrarea ei conform legilor anti-sepsiei, oprirea hemoragiei, dac aceasta
continu, suturarea i tratamentul local necesar n astfel de situaii (pansament,
proceduri fizioterapice, preparate antibacteriene local). Repoziia oaselor nasului
n caz de deplasare a fragmentelor se face cu ajutorul unui elevator metalic
introdus n fosa nazal respectiv, manevrnd din partea opus cu policelul

celeilalte mini. Direcia micrilor ale elevatorului i policelui depinde de

direcia deplasrii fragmentului osos i devierea respectiv a oaselor. Rezultatul
final cere o repoziie bun cu aspect drept al nasului extern. Fixarea oaselor se face
prin tamponamentul anterior, cu o me mbibat cu ulei i antibiotice. Fixarea din
exterior se efectueaz cu un bandaj ghipsat sau o carcas metalic de construcie
special. Tampoanele se scot sau se schimb peste 4872 ore. Pentru a menine
tampoanele n nas timp de 810 zile, fr a le schimba, e propus mbibarea lor cu
parafin topit. Se tamponeaz prile superioare ale fosei nazale, pentru a asigura
respiraia nazal. Combaterea hemoragiilor nazale se face prin metodele descrise
n capitolul respectiv. Folosirea substanelor anestezice cu aciune localsuperficial n timpul hemoragiilor e inutil. O anestezie potenat este necesar
nainte de repoziia fracturilor sau narcoza general n cazuri mai grave.
Prezena comoiilor cerebrale de gradul II III necesit oprirea hemoragiei i
amnarea repoziiei fracturii pe cteva zile. Cazurile cu defect de esut al nasului
cer operaii cu plastia lor dup metode speciale. Pentru tratarea traumatismului
sinusurilor paranazale cu fracturi, deplasri ale fragmentelor, lezarea meningelui
sau cu alte schimbri intra-sinuzale (puroi, snge) se efectueaz interveniile
chirurgicale respective cu revizia lor, stabilirea unei anastomoze largi cu fosele
nazale i nlturarea altor defecte posibile. n traumatisme se cere respectarea
administrrii serului antitetanic.
III
Angina difteric (difteria)
O dat cu introducerea vaccinrii obligatorii a devenit o afeciune rar atestat. E t i
o p a t o g e n i e . Cauza principal a anginei difterice este baci-lul Klebs
Loeffler, care se localizeaz la nivelul bucofaringelui, mai ales n prezena unei
infecii nazale. Contagierea se produce prin contactul cu un bolnav sau cu un
purttor de bacili difterici. Condiiile favorizante molipsirii pot fi: mediul epidemic,
lipsa de imunitate, supraaglomerarea, frigul, oboseala etc. S i m p t o m a t o l o g i
a i evoluia bolii variaz n funcie de forma anatomoclinic. Se cunoate angina
difteric comun sau grav (malign), adenoidita difteric i anginele difterice
atipice. Angina difteric grav are ntotdeauna un debut insidios, lent, observat la 2
5 zile de la contactul cu un bolnav sau purttor de bacili difterici i manifestat prin
: obstrucie nazal, oboseal, paloare, temperatur ntre 37,538C. Faringoscopia
prezint hiperemia mucoasei farin-giene, uneori cu pete albe, opace pe amigdal i
o nensemnat adenopatie subangulomandibular bilateral. n perioada de stare,
care se instaleaz dup 23 zile de la debut, simptomele locale mbrac forme
caracteristice : pereii istmului i peretele posterior al faringelui (la fel cu fosele
nazale i cavumul) sunt acoperite de false membrane albe-sidefii
27
sau cenuii-glbui extensive, aderente. La tentativa de desprindere a lor apare
sngerarea. Falsele membrane reapar imediat. Adenopatia submaxilar devine
foarte accentuat. Evoluia bolii este deosebit de grav, moartea poate surveni n
23 zile, drept consecin a fenomenelor toxice care duc la paralizie bulbar. Chiar
dac este tratat, angina difteric malign se poate agrava, copilul fiind expus la o
serie de complicaii cardiovasculare, renale, otice, sinuzale, bronhopleuropulmonare, ganglionare, neurovegetative etc. Adenoidita difteric reprezint o
form foarte grav a anginei difterice : localizarea profund n cavum determin

diagnosticul tardiv cu toate consecinele acestei forme de difterie. De aceea atunci

cnd exist o stare epidemic top' copiii trebuie s fie supui unui examen minuios
al cavumului. Examenul va permite decelarea la timp a tume-fierii i falselor
membrane pe amigdala Luschka.
n prezent formele atipice sunt mai frecvente i se caracterizeaz printr-un a
spect local de angin eritematoas sau eritematopultacee, nsoit de semne
toxice discrete, diagnosticul fiind stabilit definitiv doar prin examenul bacteriologic.
D i a g n o s t i c u l anginei difterice se bazeaz pe : 1. o anamnez amnunit
(ancheta epidemiologic) ; 2. aspectul bucofaringelui (prezena falselor membrane)
; 3. starea toxic a copilului ; 4. adenopatiile subangulomandibulare; 5. existena
unor complicaii ; 6. examenul bacteriologic. T r a t a m e n t u l cuprinde dou
aspecte: curativ i profilactic.
La orice suspectare de difterie se instituie seroterapia antidifte-ric, dozat
ntre 30005000 U/kilocorp, dup forma anatomoclinic a anginei, timpul scurs
de la debutul bolii, vrsta i greutatea copilului. La tratarea anginei difterice, paralel
cu medicaia specific, se aplic o serie de alte metode terapeutice. Primul loc l
ocup antibioticele (erit-romicina). Copilul trebuie s stea la pat 3050 zile, pentru
a preveni complicaiile renale, cardiace etc. Se administreaz vitamine (Bi, B6 i C).
P r o f i l a x i a difteric se realizeaz prin vaccinarea tuturor copiilor, depistarea i
tratamentul oportun al tuturor bolnavilor i purttorilor de germeni, izolarea
bolnavilor i prin msuri de antiseptizare ale anturajului i de dezinfecie a
locuinei.
IV
Sifilisul laringelui
Manifestrile sifilisului n sfera ORL sunt astzi cu totul excepionale. E t i o p a t o
g e n i e . Agentul patogen este Treponema pallidum. Cauza transmiterii infeciei la
copil poate fi contaminarea intrauterin de la mam, fie contaminarea postnatal.
Sifilisul laringelui este mai rar ntlnit dect cel al nasului i al farin-gelui, iar cel
congenital se observ n mod excepional. Sifilisul primar, semnalat foarte rar,
apare ca o tumefiere roie indurat sau ulcerat cu fundul murdar, situat pe
epiglot sau pliurile ariepiglotice, nsoit de adenopatie subangulomandibular
nedureroas. Sifilisul secundar apare ca un eritem difuz pe ntreaga mucoas,
concomitent cu erupiile cutanate i bucofaringiene. De asemenea se constat plci
mucoase albe-cenuii sau papule situate pe epiglot, vestibulul laringelui i pe
plicele vocale. Sifilisul teriar prezint infiltrate sau gome urmate de ulceraii
profunde, crateriforme cu marginile abrupte, situate mai ales supraglotic. Dup
vindecare se formeaz cicatrice groase stenozante. Simptomele subiective sunt
dependente de felul leziunilor menionate mai sus. n sifilisul secundar exist o
rgueal prelungit, iar n cel teriar chiar o afonie complet. Tulburrile
respiratorii importante apar n cazurile cu gome i cicatrice stenozante, iar dureri i
disfagii cnd exist i pericondrit sau ancrul primar. D i a g n o s t i c . Leziunile
din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringit cataral banal, de asemeni .cu
tuberculoza sau cancerul. Diagnosticul se precizeaz prin examen serologic i
biologic. T r a t a m e n t . Se aplic prescripiile indicate n dermatovenero-logie,
iar laringologul va interveni n caz de stenoze ale laringelui.
V
Otita extern difuz
Afeciunea reprezint un proces inflamator, difuz al pielii conductului auditiv extern.

E t i o p a t o g e n i e . Cauza determinant n apariia i instalarea otitei externe

difuze este infecia (bacilul piocianic i alii). Ea intr n piele (aceasta avnd
proprietate bactericid i bacteristatic) n prezena unor factori favorizani:
scurgeri auriculare ; eczemele infectate ale conductului auditiv extern ;
furunculozele persistente ; iritaiile mecanice locale ; persistena unor corpi
strini; introducerea unor substane medicamentoase iritante n conduct; scderea
imunitii organismului. S i m p t o m a t o l o g i e . La nceput bolnavii acuz
mncrime n conductul auditiv extern, o senzaie de tensiune i cldur la nivelul
conductului. Dac procesul inflamator progreseaz, apar dureri violente la nivelul
urechii externe, dureri care iradiaz n hemicraniu i se intensific n timpul
masticaiei. Examenul otoscopic arat c pielea conductului auditiv extern n
perioada iniial este infiltrat, de culoare roie, cu eroziuni. Dac boala avanseaz,
pielea se
ngroa, tumefacia tegumentelor crete, producnd obstrucia lumenului co
nductului auditiv extern. Timpanul este congestionat. Ganglionii limfatici pre-,
retro- i subauricu-lari pot fi tumefiai, dureroi la palpaie. D i a g n o s t i c u l d i
f e r e n i a l se face cu : eczema ; furunculul; erizipelul; otitele medii supurate ;
cu dermatitele pavilionului. T r a t a m e n t . Se administreaz preparate
anticongestionante, anti-histaminice, analgezice, vitamine. Se efectueaz toaleta
conductului auditiv cu antiseptice, se introduc mee mbibate cu antiseptice.
30 II
PATOLOGIA NASULUI Malformaiile nasului i ale sinusurilor paranazale Acest
capitol dezvluie cauzele apariiei i dezvoltrii diverselor malformaii i defecte
ale nasului i ale sinusurilor paranazale.
28
Nasul, fiind partea cea mai proeminent a scheletului facial, atrage atenia fiecrui
om asupra formei sale, deoarece prezint interes estetic. E t i o p a t o g e n i
e . Malformaiile nasului pot fi congenitale i dobndite. Malformaiile congenitale
au la baz transmiterea configuraiei nasului prin codul genetic. Ele se ntlnesc
rar i pot avea diferite aspecte : a) aplazia nasului cnd fosele nazale se
pstreaz ca un rudiment;
b) fisuri mediane cu fosele nazale n form de apendice ; rudiment de
piramid nazal lat i turtit i vrf de nas bifid cu piramida aproape
normal; piramida nazal cu un rudiment narinar la rdcina nasului; chist al
planeului sau septului nazal; atrezia foselor nazale (anterioar, mijlocie, coanal) ;
deviaii ale septului nazal etc. Malformaiile dobndite se ntlnesc mai frecvent i
n majoritatea lor sunt provocate de traume (obstetricale, din copilrie, accidente,
traume cu arme de foc etc.) ; uneori de tulburri de morfogenez, boli granulomoinfecioase, tumori etc. Displaziile nazale din punct de vedere
anatomopatologic pot antrena toate esuturile prin modificri de cele mai diverse
forme (destrucie, deformaie, lips de substan, hipo- sau hiperplazie, devieri
etc). D i a g n o s t i c u l se stabilete dup un examen minuios i prudent. T r a t
a m e n t . n caz de necesitate este chirurgical. Deviaia septului nazal Se
ntlnete mai des la brbai. Localizarea deviaiei poate fi n partea
cartilaginoas, osoas sau n ambele poriuni. Forma deviaiei, planul n care e
situat i ntinderea ei variaz individual. Se atest sub forma unei criste sau unui
spin. Uneori ea e asociat cu schimbri ale piramidei nazale. E t i o l o g i

c Cauzele pot fi exogene i endogene. Autorii teoriilor endogene accentueaz

rolul predispoziiei ereditare, debilitatea esutului osos etc. Dintre cauzele
exogene rolul primordial l are traumatismul obstetrica} i cel survenit pe parcursul
vieii. S i m p t o m a t o l o g i
a deviaiei septului se manifest prin dereglri de respiraie nazal direct de
pendent de gradul obstruciei foselor nazale. Meninerea acestei patologii un
timp ndelungat genereaz i ntreine inflamaii locale, de vecintate i la
distan. Ele se instaleaz din cauza mpiedicrii drenajului i aeraei nasului i a
sinusurilor paranazale, favoriznd evoluia afeciunilor inflamatorii i cronicizarea
lor. Tulburarea funciei protectorii a nasului permite apariia nazofaringitelor,
faringitelor, tubootitelor, laringitelor, precum i a altor tulburri ale ntregului
organism cu un divers tablou clinic. D i a g n o s t i c a r e a acestei patologii se
bazeaz nu numai pe datele rinoscopiei anterioare cu folosirea vasoconstrictoarelor,
ci i pe datele anamnezei, care dezvluie prezena posibilelor complicaii. T r a t a
m e n t u l este chirurgical. n funcie de caracterul deviaiei se efectueaz
rezecia subpericondromucoas a septului, cristotomia sau alte modificri.
Deoarece septul nazal e deviat aproximativ la 96% din populaie, tratamentul
chirurgical se efectueaz Ia persoanele cu respiraia nazal mult diminuat, n
cazurile dezvoltrii rinosinuzitelor sau altor complicaii (bronhopneumonii, astm
bronic, otite etc). Operaia se poate efectua de la vrsta de 11 ani, iar n cazuri
strict necesare de la 6 ani. Operaia necesit o dexteritate tehnic i o
manevrare prudent pentru evitarea leziunilor mucoasei i prevenirea
complicaiilor. Operaia clasic a fost propus de Killiani. Exist mai multe metode
protectoare, precum ar fi mobilizarea, redresarea, rezecarea parial sau circular a
componentelor septului efectuate aparte sau n combinaie. Pentru aceste
intervenii se aplic anestezia local-superficial prin badijonarea mucoasei cu
dicain sau cocain de 123% n combinaie cu cea infiltrativ (novocain,
trimecain, lidocain) i potenarea intravenoas. Aceast anestezie permite
executarea operaiei fr dureri sau alte incomoditi pentru bolnav. Dup incizia
mucoasei i pericondrului n partea anterioar a septului se decoleaz aceste
straturi de la cartilaj i os din ambele pri i se elimin prile deviate ale
septului. Marginile plgii se sutureaz cu catgut. Pentru meninerea lambourilor n
stare alipit i prevenirea hemoragiei cu formarea hematomului se efectueaz
tamponamentul anterior cu mee mbibate cu ulei i substane antiinflamatorii.
Extragerea lor din fosele nazale se face peste 2448 ore.
III
Septicemia postanginoas Aceast complicaie foarte grav a anginelor apare tot
mai rar datorit ntrebuinrii n cazurile de angin a antibioticelor. Se deosebesc
septicemii primitive i septicemii secundare. Primele sunt monomicro-biene i pot
aprea dup o angin banal ; infecia se rspndete din focarul primar (mai des
de la amigdal) la vena jugular intern. Exist forme supra- i subacute. Formele
supraacute pot duce la moarte n primele 3 zile. S i m p t o m a t o l o g i a const
dintr-o stare general a bolnavului foarte alterat, nsoit de febr (3941) cu
frisoane, pulsul slab i rapid, superficial. Bolnavul poate fi agitat sau suport o stare
de torpa-re cu diferite sindroame (hepatic, renal etc). T r a t a m e n t u
l medicamentos cu penicilin n doze mari d rezultate bune n septicemiile
primitive (monomicrobiene), iar septicemiile secundare (polimicrobiene), mai grave,
sunt mai rebele la tratament.

IV
Laringitele cronice specifice Aceste laringite se ntlnesc actualmente mai rar. Ele
pot fi de origine tuberculoas, luetic sau scleromatoas. Tuberculoza laringelui n
pofida raritii sale, aceast form de tuberculoz trebuie cunoscut, deoarece,
pornind de la o laringit hipertrofic trenant, putem descoperi o tuberculoz
pulmonar sau chiar o tumoare a laringelui.
29
E t i o p a t o g e n i e . Tuberculoza laringian este secundar tuberculozei
pulmonare, inocularea fcndu-se direct prin tuse sau, mai rar, pe cale limfatic sau
sanguin. S-a constatat c afectarea laringian este cea mai frecvent localizare a
tuberculozei din sfera ORL. Incidena laringitei tuberculoase, precum i gravitatea
bolii depind de vechimea i forma clinic a procesului pulmonar. Boala se ntlnete
mai rar la brbai, ndeosebi la cei ntre 20 i 40 ani. Femeile se mbolnvesc
adesea n timpul sarcinii. Nu exist vreun raport ntre cantitatea de sput eliminat
din focarul pulmonar i frecvena sau felul leziunilor laringiene. Leziunile produse
sunt variate : simpl congestie, granulaii cenuii, pe fond rou edematos,
inflamaii, ulceraii, cicatrice. S i m p t o m a t o l o g i e . Boala se manifest prin
disfonie cu evoluie lent progresiv, nsoit de regul de disfagie dureroas i
otalgie. Dispneea apare relativ frecvent. Bolnavul se plnge de senzaii de corp
strin sau jen dureroas la vorbire. Locul de predilecie al leziunilor este vestibulul
laringelui, comisura posterioar, plicele vocale (mono- sau bilaterale), regiunea
interarite-noidian, pe benzile ventriculare, subglotic i mai rar pe epiglot. Leziunile
locale i simptomele sunt variabile n raport cu urmtoarele forme anatomoclinice:
forma clinic (infiltrativ; ulceroas sau proliferativ) ; forma acut miliar; lupusul
laringelui. Forma infiltrativoulceroas este cea mai frecvent i are o evoluie local
variabil n raport cu starea general a bolnavului. Vocea este aspr, obosete uor,
apoi apare o rgueal permanent i chiar afonia. Ulceraiile la nivelul epiglotei i
vestibulului laringian determin disfagie i otalgie reflex. Dac se supraadaug
edeme i pericondrite, apar tulburri respiratorii grave. Laringoscopic n stadiile
incipiente se observ infiltraii limitate n comisura posterioar sau pe o plic
vocal, care este tumefiat, fusiform. Forma miliar este cauzat de diseminrile
masive cu nsmnri difuze faringolaringiene, care se instaleaz rapid cu febr
de 30 40C, rgueal accentuat sau afonie, disfagie, tuse iritativ, tulburri
respiratorii. Laringoscopic, pe mucoasa tumefiat i edemaiat se vd noduli
miliari ct o gmlie de ac. Lupusul laringelui apare foarte rar primitiv la laringe,
coexistnd de obicei cu lupusul nasului i faringelui. Caracteristic pentru lupus este
polimorfismul leziunilor, gsindu-se concomitent infiltraii, ulceraii i cicatrice
superficiale. Locul de elecie este epiglota i pliurile ariepiglotice. Evoluia
tuberculozei laringiene este variabil i depinde de forma clinic. Astfel forma
miliar este cea mai grav, ns, n acelai timp, cea mai sensibil la tratamentul
specific. D i a g n o s t i c u l de certitudine se face prin examen histologic i
bacteriologic. Prezena bacilului Koch n secreie nu este totdeauna constant.
Starea general a bolnavului, precum i unele suferine pulmonare descoperite
anamnestic trebuie s ne sugereze posibilitatea existentei unei infecii
tuberculoase, la persoanele cu o rgueal cronic, neinfluenat de tratamentele
obinuite. T r a t a m e n t u l , conduita terapeutic este stabilit i condus de
ftiziolog. Medicamentele tuberculostatice au o aciune remarcabil i rapid mai
ales n formele miliare i ulceroinfiltrative i mai lent n formele proliferative

circumscrise. Local se fac pulverizaii cu aneste-zin i oleu mentolat 1

2%, pentru combaterea durerilor.
V
Furunculul conductului auditiv extern Este o inflamaie supurat a foliculilor
pilosebacei. E t i o p a t o g e n i e . De cele mai multe ori furunculul conductului
auditiv extern este determinat de inocularea stafilococului piogen. Simptomele
subiective sunt dependente de felul leziunilor menionate mai sus. In sifilisul
secundar exist o rgueal prelungit, iar n cel teriar chiar o afonie complet.
Tulburrile respiratorii importante apar n cazurile cu gome i cicatrice stenozante,
iar dureri i disfagii cnd exist i pericondrit sau ancrul primar. D i a g n o s t i
c . Leziunile din sifilisul secundar pot fi confundate cu o laringit cataral banal, de
asemeni .cu tuberculoza sau cancerul. Diagnosticul se precizeaz prin examen
serologic i biologic. T r a t a m e n t . Se aplic prescripiile indicate n
dermatovenero-logie, iar laringologul va interveni n caz de stenoze ale laringelui.
31 II
Funcia de purificare. Aceast funcie se bazeaz pe mecanismul de filtrare cu
ajutorul vibrizelor ; factorilor bacteriostatici i bactericizi cu ajutorul enzimelor i
lizozimei i al gamaglobulinelor ; pe activitatea ci-liar etc. Factorul imunologic al
mucoasei. Mucoasa foselor nazale prima intr n contact cu agenii din mediul
nconjurtor. Nasul este numit de ctre unii autori americani shock-organs".
Mucoasa pituitar rspunde acestor ageni prin producerea i fixarea anticorpilor.
Pe suprafaa mucoasei nazale este de trei ori mai mult imunoglobulin A" dect
imunoglobu-lin G". In snge aceti indici sunt inversai. Mai exist
imunoglobulinele ,M" i E". Rolul cililor mucoasei nazale. Mucoasa nasului, dotat
cu cili vibratili, are un rol aparte n funcia de protecie a organismului, deoarece
aceti cili purific aerul inspirat, deplasnd particulele colectate de mucus spre
nazofaringe. Cilii au o lungime de 67 microni i o lime de 0,2 microni. Ei se
mic cu o vitez de 0,40,5 cm pe minut i execut de la 8 pn la 12 vibraii pe
secund. ntregul strat de mucus poate fi evacuat de pe suprafaa foselor nazale
n aproximativ 3040 min. Condiiile optime pentru funcia normal a cililor sunt:
umiditatea ; temperatura 1836C ; echilibrul ionic ; presiunea osmotic normal
(0,9% de sodiu clorid) ; pH ntre 6 i 9 ;
III
Abcesul epiglotei Este o inflamaie abcedat, izolat a epiglotei. La faringoscopia
inferioar, epiglota este tumefiat, cu aspect aproape rotund, ajungnd pn la o
dimensiune, care nu permite vizibilitatea plicelor aritenoepiglotic--Eeste cteva
zile apar unul sau cteva puncte glbui, prin care se deschide abcesul, astfel nct
n 24 zile dup deschiderea spontan, epiglota revine ^a aspectul ei normal.
30
Angina Ludwigh, sau flegmonul septic al planeului bucal, prezint un sindrom
caracterizat printr-o stare general foarte grav, cu amigdala lingual normal, cu
infecie flegmonoas i lemnoas a planeului bucal care ridic limba, cu febr,
nsoit de frisoane. Aceast afeciune apare mai des la bolnavqi^care^sufer de
diabet zaharat, de pulpit gang-renoas a molarilor inferiori. T r a t a m e n t u
l este chirurgical.

IV
Laringita cronic banal E t i o l o g i c Aceast afeciune se ntlnete mai
frecvent la brbai. 0 nsemntate deosebit n apariia laringitei cronice o are
laringita acut banal sau laringitele acute din cursul bolilor infecioase. Laringita
cronic este provocat (favorizat) de asemenea factori din mediul intern i cel
extern cum ar fi: fumatul, buturile
alcoolice, obstrucia i infecia rinosinuzal i nazofaringian, vegetaiile ade
noide i amigdalita cronic, afeciunile traheobronhopulmonare (tuberculoza,
supuraiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vnturile i schimbrile brute i
repetate de temperatur, factorii profesionali nocivi (iritanii termici la fochiti,
mecanici de locomotiv, topitori, la brutari, buctari; iritaii chimice i mecanice
prin praf de crbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile). Terenul limfatic,
diateza exsudativ, diabetul zaharat; afeciunile gastrointestinale, cardiace,
renale, hepatice de asemenea pot servi drept factori favorizani n apariia,
dezvoltarea i meninerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbian
poate fi divers i multipl, polimorf. Aadar, n caz de o laringita cronic nu este
vorba de o infecie specific. Mecanismul dezvoltrii laringitei cronice este
urmtorul. Unul sau mai muli factori favorizani duc la scderea reactivitii
locale a mucoasei laringelui sporind concomitent virulena microbilor saprofii i
dnd natere la un proces inflamator cronic la nivelul laringelui. A n a t o m i e p a t
o l o g i c . Schimbrile histologice difer n funcie de forma laringitei: n
laringita hipertrofic se constat o hiperplazie a esutului conjunctiv, o infiltrare
edematoas a musculaturii, diverse proliferri de esuturi din laringe ; S i m p t o m
a t o l o g i a laringitei cronice este caracterizat prin simpto-me nespecifice ca:
senzaie de corp strin, arsuri, prurit, tuse i diverse fenomene iritative. Disfonia,
fiind un semn subiectiv obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezint ceva
specific din punctul de vedere al caracterului de inflamaie. Totodat acest simptom
este plngerea de baz a bolnavului ce sufer de o laringita cronic i l impune s
se adreseze la medic. Disfonia poate fi apreciat ca un simptom patognomonic al
alterrii laringelui. De aceea lui trebuie s i se dea atenia cuvenit. Disfonia la
bolnavii n cauz poate prezenta mai multe variante, de la simpla oboseal a vocii,
care i pierde din intensitate i nlime, cptnd un timbru voalat sau aspru,
pn la vocea spart" sau stins". Vocea purttorului de laringita poate rmne
staionar (n formele hipertrofice) sau i poate schimba aspectul (n formele
catarale) chiar n cursul aceleiai zile. Pentru profesionalitii vocali disfonia este
suprtoare i n sensul c, dorind s-i clarifice vocea, caut s expectoreze forat
secreiile aderente, fapt care duce la obosirea vocal i, uneori, la apariia de
contracturi spastice ale plicelor vocale. Laringoscopia pune n eviden aspecte
diferite dup forma anatomo-clinic a laringitei: Laringita hipertrofic se
caracterizeaz printr-o ngroare difuz a plicelor vocale, care, uneori, sunt
edematoase. n fonaie se observ n comisura anterioar o fisur oval (pareza
muchilor tiroaritenoidieni) ori o fant triunghiular n regiunea comisurii
posterioare (pareza muchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi n
aceast regiune se observ un aspect proliferativ al mucoasei, cu suprafaa
mamelonat. Se mai poate observa, la unii bolnavi, i o hipertrofie a benzilor
ventriculare ; Evoluia laringitelor cronice variaz n raport cu tratamentul general
i local aplicat. T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale trebuie s fie n
primul rnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra n urmtoarele
direcii: Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinit, sinuzit, amigda-lit,

vegetaii adenoide ; Asigurarea unui microclimat ct mai prielnic readucerii

mucoasei laringiene la starea normal: camera aerisit, cu atmosfer uor umidificat, fr praf, fum i gaze, cu o temperatur potrivit ; Repausul vocal complet.
Dat fiind faptul c la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi nlocuit cu
reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea absolut a lecturilor cu
voce tare i a participrii la cor, recitri i jocuri zgomotoase ;
Alimentaia trebuie s corespund vrstei i strii generale a organismului.
Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele, ngheata i buturile prea reci sau
prea fierbini; se limiteaz dulciurile i finoasele ; se recomand folosirea frecvent
a ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeur) cu miere i lmie ; Tonificarea strii
generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E i C), calciu, untur de pete, miere,
pstrarea cald a minilor i picioarelor ; Regenerarea mucoasei laringiene prin
inhalaii sau aerosoli cu soluie i ape alcaline, sulfuroase sau alcaline-muriatice,
de propolis, crenoterapie local i general cu ape sulfuroase. Se pot efectua
instilatii cu soluii de ulei gomenolat 510% ; ulei mentolat 1% sau ulei eucaliptolat 23% pentru a cura secreiile i a ameliora hiperestezia. Soluia de
bicarbonat de sodiu 1 2% se folosete n laringita uscat pentru favorizarea
eliminrii crustelor ; Se vor recomanda msuri profilactice adecvate, n raport cu
condiiile de munc, trai, chiar i schimbarea profesiunii; Aplicarea cauterizrii
diatermice cu galvanocauterol sau cu soluie de nitrat de argint, ntrebuinarea
laserului chirurgical. P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun. n ceea ce
privete vindecarea complet prognosticul depinde de tratamentul aplicat i de
ndeplinirea tuturor cerinelor (de trai i de lucru) ce pot duce la tonificarea
organismului i recuperarea tulburrilor laringiene. P r o f i l a x i a laringitelor
cronice banale const n combaterea cauzelor favorizante i din diagnosticul i
tratamentul ct mai precoce.
V
Othematomul Este o tumoare cu o colecie sanguinolent ntre cartilaj i
pericondru, avnd sediul n cele mai multe cazuri pe faa anteroexterioar a
pavilionului. Cauza principal a othematomului este traumatismul sportiv, social,
profesional etc. Se
31
presupune c othematomul poate s se dezvolte spontan la bolnavii alienai, la
acei care consum alimente srace n vitamine, la cei care au diferite tulburri
trofice. S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavii acuz senzaia de plenitudine,
tensiune i dureri n regiunea pavilionului. La inspecia urechii externe se observ
pe faa anteroextern a pavilionului o tumefacie ovoid, de mrime i
consistena diferit, care depinde de caracterul, intensitatea i durata traumei,
precum i de timpul ce a trecut de la traumatism. Pielea este hiperemiat,
dureroas la palpaie, temperatura este ridicat. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n
i a l se face cu pericondrita pavilionului, cu tumorile benigne, cu erizipelul. T r a t a
m e n t u l depinde de stadiul othematomului. La nceput se aplic comprese reci,
pansamente compresive pentru a favoriza o resorbie spontan. In cazurile cnd
procesul inflamator nu cedeaz, mai nti se efectueaz o puncie a coleciei de
snge i se aplic un pansament com-presiv. Dac fenomenele de inflamaie dup
sus-numitele tratamente nu cedeaz, se recomand o incizie paralel cu marginea
helixului ori n punctul mai accentuat al coleciei de lichid sanguinolent sau puroi.

n afar de aceasta este indispensabil i un tratament general: vitamine,

antibiotice, desensibilizante, fizioterapie.
B.32
II
Mucoasa cavitii nazale acoper formaiunile foselor nazale cu toate ridicaturile i
depresiunile lor. Grosimea ei variaz n funcie de prile nvelite. Aadar,
cornetele nazale inferioare au cea mai groas pituitar, iar sinusurile paranazale
cea mai subire. Pielea feei ce trece n vestibulul nazal, pe care l acoper, dup
o zon de tranziie, continu n mucoasa foselor nazale. n dependen de
regiunea pe care o acoper i de funcia ndeplinit deosebim : mucoas nazal de
tip respirator i mucoas nazal de tip senzorial-olfactiv. Mucoasa de tip respirator e
de culoare roz, moale i uor poate s se rup. Pe corion, care prezint un esut
conjunctiv, sunt situate celulele bazale cu cele epiteliale deasupra lor. Acestea au o
form cilindric cu cili vibratili, pe aceast suprafa sunt diseminate glandele
mucoasei care produc mucus. Mucoasa olfactiv ocup meatul i cornetul nazal
superior, suprafaa de sus a cornetului nazal mediu i partea opus a septului nazal
i are o culoare glbuie. n epiteliul ei sunt 3 feluri de celule : bazale, de sprijin cu
un pigment glbui n citoplasm, i cele nervoase, bipolare. Axonii ce pornesc din
polul profund strbat corionul i unindu-se ntre ei formeaz filele olfactive. Ele trec
prin lama ciuruit i se termin n bulbul olfactiv. Dendridele formeaz veziculele
olfactive care au cili la suprafaa mucoasei. Aceti cili la micrile lor contacteaz
direct cu aerul din rima olfactiv.
III
Flegmonul laterofaringian n zilele noastre, cnd sunt diverse antibiotice, cnd
exist o organizare de asisten medical adecvat, ce asigur depistarea precoce a
bolii, flegmonul laterofaringian se ntlnete foarte rar. Spre deosebire de flegmonul
retrofaringian cel laterofaringian poate afecta persoane de orice vrst. Se
localizeaz n partea lateral a fa-ringelui, n afara peretelui faringian, aponevroza
i muchii faringe-lui. Se deosebesc dou forme anatomotopografice ale flegmonului
laterofaringian : adenoflegmonul laterocervical (retrostilian) i flegmonul visceral
laterofaringian (prestilian). Primul apare ca urmare a supuraiei lanului ganglionar
carotido-jugular. Colecia puroiului se situeaz n spaiul subcarotidian posterior,
fiind mrginit de buchetul stilian, muchiul sternocleidomastoidian i latela Charpy.
Flegmonul visceral laterofaringian se dezvolt ntre teaca marilor vase i peretele
lateral al faringelui. E t i o p a t o g e n i e . Flegmonul laterocervical poate fi cauzat
de: anginele hiperseptice i de cele din cursul bolilor infecioase, de hiperinfecia unui neoplasm amigdalian. Flegmonul laterofaringian poate fi provoca
t de mai multe cauze : puncia flegmonului periamigdalian; angina, corp strin
al faringelui, amigdalectomia la cald sau amigdalec-tomia efectuat brutal,
flegmonul periamigdalian etc. S i m p t o m a t o l o g i e . Pentru flegmonul
laterocervical este caracteristic predominarea simptomelor cervicale fa de cele
faringiene. Debutul este anginos. Tumefacia regiunii subangulomandibulare, c
are prolifereaz apoi sub muchiul sternocleidomastoidian, infiltraia periamigdalian produc dureri i febr. Se atest torticolisul i redoarea cefei, cauzate
de iritaia terminaiunilor senzitive ale plexului cervical i spinal, fapt care duce la
ncordarea muchiului sternocleidomastoidian. Capul st n poziie nclinat
lateral i posterior. Faringoscopia pune n eviden tumefacia i infiltraia
stlpului posterior. E v o l u i a bolii este de obicei torpid. Abcesul nediagnosticat

i netratat la timp se poate extinde n jos, de-a lungul carotidei, ajungnd pn la

mediastin. Disfagia pronunat cu sediul inferior, trismusul, tumefacia i
infiltraia lojei amigdaliene i a stlpilor, a peretelui lateral al faringelui i orolgia
sunt semnele de baz ale flegmonului visceral laterofaringian. Simptomele cervicale
apar mai trziu. Evoluia acestui flegmon este mai rapid. C o m p l i c a i i l
e pot fi hemoragia, survenit din cauza eroziunii pereilor vaselor mari, trom
boflebitei jugularei, metastazelor pleuro-pulmonare. D i a g n o s t i c i d i a g n o
s t i c d i f e r e n i a l . Stabilirea corect i la timp a diagnosticului este un lucru
foarte dificil, deoarece flegmonul laterocervical poate fi confundat cu
osteoflegmonul subangulo-mandibular de origine dentar. Flegmonul laterocervical
se caracterizeaz prin torticolis, iar osteoflegmonul debuteaz cu trismus. Mastoida
Bezold de asemenea poate fi confundat cu flegmonul laterocervical. Anamnez,
examenul clinic (otoscopia) i radiografia permit precizarea diagnosticului.
Flegmonul visceral laterofaringian poate fi confundat cu flegmonul periamigdalian
sau cu osteoflegmonul mandibu-lar de origine dentar. Prin examenul minuios al
otorinolaringologu-lui, stomatologului, precum i al radiologului se stabilete
diagnosticul corect. T r a t a m e n t . Ambele forme de flegmoane laterofaringiene
n fazele de edem i infiltraie se trateaz prin administrarea antibioticelor n doze
masive, antiinflamatoarelor, antihistaminicelor, antipoeticelor, cardiotonicelor,
vitaminelor etc.
32
Alimentaia trebuie s fie constituit din bucate lichide, cldue i s conin n
cantitile necesare glucide, proteine, grsimi etc. Tratamentul chirurgical se aplic
n faza a 3-a de dezvoltare a fleg-monului perioada de abcedare.
Deschiderea abcesului laterocervical se face pe calea extern n locul cel ma
i bombat din regiunea muchiului sternocleidomastoidian, iar flegmonul
viscerofaringian se deschide pe cale natural dup o puncie exploratoare, atunci
cnd abcesul este situat n imediata apropiere a fa-ringelui i pe cale extern, cnd
puroiul a ajuns la regiunea submaxi-lar. P r o f i l a x i a acestor
afeciuni prevede evitarea mbolnvirilor de angin, amigdalit
cronic ; efectuarea atraumatic a amigdalecto-miei; sanarea focarelor cronice de
infecie ; tratarea corect i adecvat a anginelor, bolilor infecioase, precum i
fortificarea organismului prin diverse metode (alimentaie regulat, echilibrat n
substanele necesare, exerciii fizice etc).
IV
LARINGITELE CRONICE Sub aceast denumire nelegem inflamaia cronic strict
localizat la nivelul laringelui. Ea poate fi specific i banal. Dup caracterul
morfohistologic predominant al leziunilor, exist urmtoarele forme de laringite
cronice : forma cataral, hipertrofic i atrofic. Laringita cronic banal E t i o l o g i
c Aceast afeciune se ntlnete mai frecvent la brbai. 0 nsemntate
deosebit n apariia laringitei cronice o are laringita acut banal sau laringitele
acute din cursul bolilor infecioase. Laringita cronic este provocat (favorizat) de
asemenea factori din mediul intern i cel extern cum ar fi: fumatul, buturile
alcoolice, obstrucia i infecia rinosinuzal i nazofaringian, vegetaiile ade
noide i amigdalita cronic, afeciunile traheobronhopulmonare (tuberculoza,
supuraiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vnturile i schimbrile brute i
repetate de temperatur, factorii profesionali nocivi (iritanii termici la fochiti,

mecanici de locomotiv, topitori, la brutari, buctari; iritaii chimice i mecanice

prin praf de crbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile). Terenul limfatic,
diateza exsudativ, diabetul zaharat; afeciunile gastrointestinale, cardiace, renale,
hepatice de asemenea pot servi drept factori favorizani n apariia, dezvoltarea
i meninerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbian poate fi
divers i multipl, polimorf. Aadar, n caz de o laringita cronic nu este vorba de
o infecie specific. Mecanismul dezvoltrii laringitei cronice este urmtorul. Unul
sau mai muli factori favorizani duc la scderea reactivitii locale a mucoasei
laringelui sporind concomitent virulena microbilor saprofii i dnd natere la un
proces inflamator cronic la nivelul laringelui. A n a t o m i e p a t o l o g i c
. Schimbrile histologice difer n funcie de forma laringitei: n laringita cataral
se observ congestia difuz a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar,
vasele de snge sunt dilatate cu celule rotunde i plasmocite n jurul lor. Uneori are
loc i un mic edem submucos ; S i m p t o m a t o l o g i a laringitei cronice este
caracterizat prin simpto-me nespecifice ca : senzaie de corp strin, arsuri, prurit,
tuse i diverse fenomene iritative. Disfonia, fiind un semn subiectiv obligatoriu al
laringitei cronice banale, nu prezint ceva specific din punctul de vedere al
caracterului de inflamaie. Totodat acest simptom este plngerea de baz a
bolnavului ce sufer de o laringita cronic i l impune s se adreseze la medic.
Disfonia poate fi apreciat ca un simptom patognomonic al alterrii laringelui. De
aceea lui trebuie s i se dea atenia cuvenit. Disfonia la bolnavii n cauz poate
prezenta mai multe variante, de la simpla oboseal a vocii, care i pierde din
intensitate i nlime, cptnd un timbru voalat sau aspru, pn la vocea
spart" sau stins". Vocea purttorului de laringita poate rmne staionar (n
formele hipertrofice) sau i poate schimba aspectul (n formele catarale) chiar n
cursul aceleiai zile. Pentru profesionalitii vocali disfonia este suprtoare i n
sensul c, dorind s-i clarifice vocea, caut s expectoreze forat secreiile
aderente, fapt care duce la obosirea vocal i, uneori, la apariia de contracturi
spastice ale plicelor vocale. Laringoscopia pune n eviden aspecte diferite dup
forma anatomo-clinic a laringitei: Laringita cataral, forma cea mai frecvent i mai
benign. Mucoasa laringian apare difuz hiperemic mai evident la nivelul plicelor
vocale i acoperit de secreii mucoase. Uneori n cursul unor procese acute de
rinoadenofaringite se supraadaug o parez a plicelor vocale, care nu se mai pot
apropia n timpul fonaiei, fie pe toat ntinderea lor, fie numai n poriunea
posterioar a spaiului glotic care apare sub forma unei paranteze. Micrile plicelor
vocale pot fi limitate i printr-un uor proces de artroz a articulaiei aritenoidiene
i cricotiroidiene ; Evoluia laringitelor cronice variaz n raport cu tratamentul
general i local aplicat. D i a g n o s t i c u l de laringita cronic banal trebuie s se
bazeze pe simptomele subiective i pe datele laringoscopiei. n multe cazuri este
nevoie de a fi aplicate i metode de laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza
exact. O importan deosebit capt anamnez bolii, modul n care a debutat i
s-a dezvoltat laringita cronic. Laringoscopia trebuie efectuat cu mare atenie i
sistematic pe parcursul bolii. D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu
diverse tumori (benigne i maligne), tuberculoza laringelui, luesul secundar i cu
laringita la profesionalitii vocii, cu corpii strini ai laringelui, cu paralizia recurenial. Pentru precizare se fac examene serologice, bacteriologice, radio-logice i
biopsia, care sunt absolut obligatorii. T r a t a m e n t u l laringitelor cronice banale
trebuie s fie n primul rnd cauzal. Eforturile medicului laringolog se vor concentra
n urmtoarele direcii: Asanarea proceselor cronice inflamatoare (rinit, sinuzit,

amigda-lit, vegetaii adenoide ; Asigurarea unui microclimat ct mai prielnic

readucerii mucoasei laringiene la starea normal: camera aerisit, cu atmosfer
uor umidi-ficat, fr praf, fum i gaze, cu o temperatur potrivit ; Repausul vocal
complet. Dat fiind faptul c la copii repausul vocal complet este imposibil, el va fi
nlocuit cu reducerea la minimum a efortului vocal prin interzicerea absolut a
lecturilor cu voce tare i a participrii la cor, recitri i jocuri zgomotoase ;
Alimentaia trebuie s corespund vrstei i strii generale a organismului.
Se interzice fumatul, alcoolul, condimentele, ngheata i buturile prea reci sau
prea fierbini; se limiteaz dulciurile i finoasele ; se recomand folosirea frecvent
a ceaiurilor calmante (infuzie de tei, zmeur) cu miere i lmie ;
33
Tonificarea strii generale prin vitaminoterapie (vitaminele A, E i C), calciu, untur
de pete, miere, pstrarea cald a minilor i picioarelor ; Regenerarea mucoasei
laringiene prin inhalaii sau aerosoli cu soluie i ape alcaline, sulfuroase sau
alcaline-muriatice, de propolis, crenoterapie local i general cu ape sulfuroase. Se
pot efectua instilaii cu soluii de ulei gomenolat 510% ; ulei mentolat 1% sau
ulei euca-liptolat 23% pentru a cura secreiile i a ameliora hiperestezia.
Soluia de bicarbonat de sodiu 1 2% se folosete n laringita uscat pentru
favorizarea eliminrii crustelor ; Se vor recomanda msuri profilactice adecvate, n
raport cu condiiile de munc, trai, chiar i schimbarea profesiunii; Aplicarea
cauterizrii diatermice cu galvanocauterol sau cu soluie de nitrat de argint,
ntrebuinarea laserului chirurgical. P r o g n o s t i c u l vital este totdeauna bun.
In ceea ce privete vindecarea complet prognosticul depinde de tratamentul
aplicat i de ndeplinirea tuturor cerinelor (de trai i de lucru) ce pot duce la
tonificarea organismului i recuperarea tulburrilor laringiene. P r o f i l a x i
a laringitelor cronice banale const n combaterea cauzelor favorizante i din
diagnosticul i tratamentul ct mai precoce.
V
Pericondrtia urechii Aceasta este o afeciune inflamatoare a pericondrului
cartilajului urechii externe. Cauza bolii este traumatismul, arsurile, degeraturile,
othematomul, infeciile cutanate, plastiile auriculare efectuate n cazul evidrilor
petro-mastoidiene. S i m p t o m a t o l o g i e . Bolnavul acuz dureri violente n
regiunea pavilionului, dureri care iradiaz n cap, insomnie. Se nregistreaz febr,
starea general este alterat etc. La inspecia bolnavului se constat c pavilionul
este tumefiat, infiltrat i foarte sensibil la palpare. Evoluia bolii depinde de timpul
n care s-a aplicat tratamentul i de efectul acestuia. Dac tratamentul nu a fost
aplicat la momentul oportun i a fost insuficient, fenomenele inflamatorii nu
regreseaz, ci progreseaz i atunci pericondrita devine supurat, cartilajul
necrozeaz, din plag se scurge puroi de culoare verde-albastr (datorit prezenei
bacilului piocia-nic). Din cauza distrugerii i eliminrii cartilajului se produc
cicatrizri vicioase, cu deformaii inestetice ale pavilionului. Din punct de vedere
clinic se deosebesc urmtoarele forme de pericondrita: congestiv, supurat
i seroas (ultima are o simptomatologie mai atenuat). T r a t a m e n t . La
nceputul bolii se aplic un tratament antiflogis-tic local. Iar atunci cnd procesul a
trecut n a doua form de pericondrita supurat, se recomand incizia la locul cel
mai fluctuent, paralel cu marginea pavilionului, se efectueaz chiuretajul pereilor
abcesului; se aplic apoi mea mbibat cu ser hipertonic de Natrii chloridi 10%. n

forma seroas de pericondrita se aplic pansamente sterile cu alcool boricat i

toalet local.
B.33
I
Examenul respiraiei nazale (fig. 17) cere o atenie deosebit, deoarece
insuficiena respiratorie nazal duce la dezvoltarea diverselor procese patologice
n alte organe i sisteme ale organismului. Din aceste considerente medicul se va
interesa n primul rnd de starea respiraiei, iar n caz de insuficien respiratorie
va preciza caracterul, durata, periodicitatea acesteia, aciunea tratamentului, n
caz dac el a fost prescris i aplicat.Cele mai frecvent folosite metode calitative de
examinare a respiraiei nazale sunt expuse n continuare: Testul Voiacec. Se ia o
bucic de vat sau de tifon i se apropie de narina examinat. Bolnavul este
rugat s respire. Cealalt narin se exclude din respiraie. Excursia (micrile)
firelor de a caracterizeaz starea respiraiei nazale. Testul Vlalzell. Se folosete o
oglind metalic gradat care se apropie de narina examinat: n timpul respiraiei
aceasta asud. Cealalt narin se exclude din respiraie. Dup mrimea
suprafeelor transpirate se apreciaz starea respiraiei nazale. In afar de metode
calitative de examinare a respiraiei se mai folosesc i metode cantitative
(utilizarea rinomanometrelor), precum i nregistrarea grafic a diferenei de
presiune dintre orificiile narinelor i rinofaringe. Examenul olfaciei (fig. 18) se
poate face cu metode cantitative (rinomanometrie, rinometrie acustic) i calitative.
Dintre metodele calitative astzi se aplic cu succes o mulime de teste de
complexitate diferit. Cel mai rspndit i mai accesibil test, care nu necesit
aparataj special, este cel de orientare general, pentru care se utilizeaz un numr
mare de substane odorifere, care stimuleaz exclusiv prima pereche de nervi
cranieni i nervul olfactiv (senzaia de miros). Se folosesc de obicei: soluie de
oet de 2%; -alcool; soluie de valerian; -amoniac. Substanele odorifere se
propun n ordinea creterii puterii mirosului. Bolnavul trebuie s numeasc
substana mirosit. Metodele cantitative sunt net superioare, deoarece permit
nregistrarea computerizat simultan a eantioanelor de substane odorifere, a
potenialelor cerebrale evocate (E.B.O. = E Voked Re-sponse olfactometry).
Olfacia poate fi normal, redus sau pierdut (hiposmie, anosmie). Capacitatea de
a identifica substanele odorifere are o mare importan n clinic, deoarece
permite diagnosticul diferenial mai ales n cazul afeciunilor nervoase.
Examenul funciei respiratorii
Spirometria n condiii de repaus i dup un efort controlat permite aprecierea pe
baza calculului parametrilor ventilatori (capacitatea vital, VEMS) a eficienei
respiraiei raportat la valorile standard pentru nlime, greutate, sex. Cunoscnd
importana presiunii subglotice ca valoare absolut i ca durat n timp pentru
emiterea sunetului laringian fundamental, urmrirea funciei respiratorii este
obligatorie. Pletismografia corporal permite msurarea presiunii subglo-tice, a
debitului respirator i a presiunii venoase. Pentru efectuarea acestui examen
bolnavul se plaseaz ntr-un cheson cu volumul de aproape 1000 litri i i se prinde
nasul cu o pens, el fiind nevoit s inspire i s expire prin intermediul unei piese
bucale ntr-o pung de aer prevzut cu un captator de debit. Aerul din pung are
34

o umiditate normal i temperatura de 36C. Variaiile de presiune ale chesonului,

secundare fluctuaiilor de presiune bucal, permit s se calculeze volumul
pulmonar al bolnavului. Prin nregistrarea continu a debitului inspirator i expirator
se poate determina volumul curent. Rezistena respiratorie dedus din cea
inspiratorie i cea expiratorie permite evaluarea unei stenoze respiratorii. Ea este
invers proporional cu puterea a 4-a a razei cilor aeriene. Pletismografic se mai
determin i tulburrile ventilatorii n formele stenozate.
II
ANATOMIA SINUSURILOR PARANAZALE Sinusurile paranazale reprezint nite
caviti aerate cu sediul n grosimea osului frontal, maxilar, sfenoid i etmoid. De
regul sunt 8 sinusuri, cte 4 din fiecare parte. Toate sinusurile care se deschid n
meatul nazal mediu formeaz grupul anterior, iar cele ce se deschid n meatul nazal
superior grupul posterior. Sinusul maxilar (antrul Highmore). Este cel mai mare
dintre toate sinusurile paranazale. El poate fi comparat cu o piramid triunghiular,
a crei baz i servete drept perete median i este format de peretele lateral al
fosei nazale, vrful fiindu-i orientat spre osul malar. Fosei canine (reper operatoriu)
i corespunde peretele anterior. Peretele superior separ sinusul maxilar de
cavitatea orbitar. Peretele posteroinferior corespunde foselor infratemporale i
pterigomaxilare. Dup volumul su sinusul maxilar variaz. Se ntlnesc indivizi la
care volumul acestui sinus poate ajunge la 30 cm3. n medie volumul e de 612
cm3. Sinusul comunic cu nasul prin orificiul ce se deschide n meatul nazal mediu.
La sugari el prezint o fisur turtit de sus n jos, care pn la 2 ani se lrgete n
direcia anteroposterioar. n peretele anterior sunt situai dinii permaneni,
dup ieirea crora sinusul cunoate o dezvoltare mai rapid pn la 15 ani.
Rdcinile premolarilor i molarilor au legtur cu acest sinus i pot provoca
inflamaia lui sinuzita odontogen. Sinusul frontal e situat n grosimea osului cu
acelai nume, are o mrime, form i dezvoltare ce prezint multiple varieti
individuale. La natere acest sinus lipsete. Dezvoltarea sa e mai intensiv la vrsta
de 46 ani i se termin la 2025 ani. La unii indivizi putem constata o hipoplazie
a unuia sau ambelor sinusuri ori, mai rar, lipsa complet a lor. Peretele anterior e cel
mai gros. Peretele inferior ce1 desparte de orbit e subire i permite trecerea infeciei n orbit prin di
strugerea lui. Peretele posterosuperior desparte acest sinus de fosa cranian
anterioar. Gsindu-se n vecintate cu dura mater, la afectarea acesteia pot
surveni complicaii intracraniene respective. Sinusul stng i cel drept se despart
de septul intersinuzal. Comunicarea lor cu meatul nazal mediu se face prin canalul
nazofrontal. Labirintul etmoidal prezint o formaiune osoas cu multiple caviti
aerate (812) situate de o parte i de alta a cavitii nazale n adncitura frontal
spre corpul osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint l formeaz o lam
perpendicular ce particip la desprirea cavitii nazale n dou fose, iar n
partea superioar despic lama ciuruit avnd ca vrf crista galii. Feele interne ale
etmoidului particip la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele i
meaturile nazale descrise mai sus. Feele laterale (externe) particip la formarea
peretelui intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee. Grupul celular din punct
de vedere clinic e mprit n 3 pri: anterior, mediu i posterior. Grupul de celule
posterioare, n funcie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nounscui celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7 ani ele, mrindu-se n
volum, se osific. nsemntatea clinic a acestui labirint este determinat de
localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal i naintea sfenoidului,

precum i de legtura direct cu orbitele i fosa cranian anterioar. Sinusul

sfenoidal este situat n osul sfenoid retronazal i naintea apofizei bazilare a
occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6 perei: anterior, posterior, superior,
inferior, extern i intern. Peretele anterior este prezentat de o zon etmoidal i o
zon nazal ; peretele posterior, care este n raport cu apofiza bazilar a
occipitalului; peretele superior, deasupra cruia e situat aua turceasc i chiasma
optic ; peretele inferior ce constituie o poriune din bolta faringelui; peretele
extern vecin cu nervul optic, artera carotid i sinusul cavernos ; peretele intern
format de septul intersinuzal. Vascularizarea sinusurilor pa rana za le. Sinusurile
maxilare primesc snge din arterele maxilar intern, infraorbital, sfenopalatin i
palatin descendent. Sinusul frontal este irigat de artera posterioar a nasului i de
cea oftalmic; sinusul etmoidal de arterele etmoidale anterioare i posterioare.
Venele se revars n aceleai direcii cu venele nasului. Iner-vaia senzitiv este
asigurat de nervul trigeminal.
III
Flegmonul retrofaringian (adenoflegmonul ganglionilor Gillette) E t i o l o g i
c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau ali microbi. Flegmonul
retrofaringian apare n timpul unei corize, angine i mai ales n timpul adenoiditei
acute. Cauzele favorizante sunt alimentaia artificial insuficient, incorect,
carena vitaminelor, rceala, mediul epidemic
etc. Toate acestea duc la scderea rezistenei organismului i exacerbarea
virulenei microbiene. S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului
retrofaringian trebuie s fie cunoscut att de medicul orelist, ct i de pediatru,
deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaii grave. Mascat
adesea de simptomele corizei sau ale adenoiditei cauzale, ale otitei sau
bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece
neobservat. Din aceste considerente este necesar ca pediatrul s controleze cu
mult atenie peretele posterior al faringelui copiilor. Disfagia este unul dintre
semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecia de puroi creeaz un
obstacol mecanic, provoac durere. Copilul las snul sau biberonul dup cteva
minute de la nceputul alimentaiei, rmnnd flmnd; laptele reflueaz prin gur
i prin nas, produce tuse, vrsturi, cianoz. Dac durata bolii este mai lung, copilul
prezint un grad avansat de denutriie. n localizrile inferioare ale abcesului, o
tulburare deosebit de grav este dispneea, care poate aprea fie precoce, fie
tardiv ; copilul este agitat, st ncordat, cu capul n retroflexiune, prezint tiraj i
cornaj inspirator progresiv, putnd ajunge pn la apnee i moarte. Alt simptom
este disfonia, care se manifest prin : voce nazonat, asemntoare mcitului raei
sau croncnitului ciorii. Starea general se altereaz progresiv, devenind
toxicoseptic, cu febr neregulat, tegumente pmntii, caexie. La examinarea
faringelui se constat pe peretele posterior o tumefacie roie, fluctuent la
palpare, mpingnd nainte stlpul posterior i amigdala de
35
partea respectiv. Uneori poziia joas a flegmonului (pe peretele posterior al hipo
faringelui) face dificil punerea lui n eviden la bucofaringoscopie, necesitnd
examenul cu oglinda sau directoscopia cu spatula de la-ringe. Dac colecia este
situat sus, la nivelul cavumului, examenul cu spatula arat o mpingere nainte a
palatului moale, din abces zrindu-se doar extremitatea inferioar, care depete

cu civa milimetri marginea liber a vlului. Scopia poate fi completat sau chiar
nlocuit la nevoie cu tueul, palparea fcndu-se de obicei cu degetul mic de la
mna dreapt, prin acest procedeu se simte consistena tumefac-iei, care poate fi
moale i depresibil sau dur. Evoluia flegmonului retrofaringian depinde de
precocitatea diagnosticului, calitatea tratamentului, rezistena organismului
copilului i virulena agentului patogen. Colecia purulent depistat trziu, se
poate deschide spontan, provocnd moartea subit prin inundarea cilor respiratorii
sau dac orificiul de deschidere este mic i puroiul este aspirat doar n cantitate
redus, se instaleaz unele complicaii (bron-hopneumonia, abcesul pulmonar,
pleurezia purulent) ; flegmonul nedrenat poate ajunge n mediastin sau poate
trimite toxine i chiar germeni n circulaia general, provocnd moartea prin
septicemie. D i a g n o s t i c u l corect trebuie stabilit ct mai timpuriu. Flegmonul
retrofaringian poate fi confundat la prima vedere cu rinita, adenoidita, otita medie,
bronhopneumonia, laringita edematoas subglo-tic, crupul difteric, gripal sau
rujeolic, corpii strini laringieni, stri-dorul congenital etc. Alt afeciune cu care se
poate confunda adenofleg-monul retrofaringian este celulita la acelai nivel,
produs de un traumatism sau ntreinut de un corp strin inclavat, celulita care
se complic cu mediastenit mai des dect adenoflegmonul. Un diagnostic
diferenial ceva mai dificil, la copilul mai mare de 2 ani, este cel dintre flegmonul
retrofaringian paramedian i adenoflegmonul laterofaringian, n ultimul caz ns
tumefacia principal bombeaz la exterior, n regiunea subangulomandibular sau
chiar sub muchiul sternocleidomastoidian. Destul de dificil este i diagnosticul
diferenial ntre adenoflegmonul retrofaringian i abcesul rece. Anamnez,
examenul obiectiv permit precizarea diagnosticului. Abcesul rece (spondilita) din
regiunea cervical a coloanei vertebrale se ntlnete la aduli, fiind cauzat n
majoritatea cazurilor de tuberculoz. T r a t a m e n t u l este numai chirurgical i
const n deschiderea fr ntrziere a flegmonului. Copilul va fi fixat bine, fie n
poziie e-znd n braele unui ajutor, fie n decubit dorsal cu capul decliv. Gura
se deschide cu indexul sau cu o spatula i, cu o sond canelat, cu o pens Lubet
Barbon sau Kocher se deschide abcesul n partea cea mai bombat, apoi,
instantaneu, ajutorul ntoarce sugarul cu faa n jos i picioarele n sus : astfel
puroiul se elimin prin cavitatea bucal. n momentul n care se retrage
instrumentul tietor (nvelit n leucoplast) se pune n funciune aspiratorul, pentru
ca puroiul sub tensiune s fie colectat i s nu invadeze cile respiratorii. Dup
controlul plgii i tergerea faringelui de secreie i de snge cu o compres de
tifon, copilul este oxigenat i dus ntr-o camer bine aerisit, cu temperatura optim
i cu aerul uor umidificat, unde va sta la pat n poziie semieznd. Paralel cu
medicaia antiinfecioas, antitermic, antialergic i vitaminic efectuat de la
nceputul tratamentului, dup incizie din or n or (3 4 zile), se aspir secreiile
bucofaringiene, cu pensa LubetBarbon, se controleaz orificiul de drenaj al
abcesului. Copilul i revine complet n 57 zile de la incizia coleciei.
IV
LARINGITELE CRONICE Sub aceast denumire nelegem inflamaia cronic strict
localizat la nivelul laringelui. Ea poate fi specific i banal. Dup caracterul
morfohistologic predominant al leziunilor, exist urmtoarele forme de laringite
cronice : forma cataral, hipertrofic i atrofic.
Laringita cronic banal
E t i o l o g i c Aceast afeciune se ntlnete mai frecvent la brbai. 0

nsemntate deosebit n apariia laringitei cronice o are laringita acut banal

sau laringitele acute din cursul bolilor infecioase. Laringita cronic este provocat
(favorizat) de asemenea factori din mediul intern i cel extern cum ar fi: fumatul,
buturile
alcoolice, obstrucia i infecia rinosinuzal i nazofaringian, vegetaiile ade
noide i amigdalita cronic, afeciunile traheobronhopulmonare (tuberculoza,
supuraiile pulmonare, astmul etc), climatul umed, vnturile i schimbrile brute i
repetate de temperatur, factorii profesionali nocivi (iritanii termici la fochiti,
mecanici de locomotiv, topitori, la brutari, buctari ; iritaii chimice i mecanice
prin praf de crbune, de tutun, de ciment, lemn, materiale textile). Terenul limfatic,
diateza exsudativ, diabetul zaharat; afeciunile gastrointestinale, cardiace, renale,
hepatice de asemenea pot servi drept factori favorizani n apariia, dezvoltarea
i meninerea procesului inflamator laringian cronic. Cauza microbian poate fi
divers i multipl, polimorf. Aadar, n caz de o laringita cronic nu este vorba de
o infecie specific. Mecanismul dezvoltrii laringitei cronice este urmtorul. Unul
sau mai muli factori favorizani duc la scderea reactivitii locale a mucoasei
laringelui sporind concomitent virulena microbilor saprofii i dnd natere la un
proces inflamator cronic la nivelul laringelui. A n a t o m i e p a t o l o g i c
. Schimbrile histologice difer n funcie de forma laringitei: n laringita cataral
se observ congestia difuz a mucoasei, epiteliul este pluristratificat, cilii dispar,
vasele de snge sunt dilatate cu celule rotunde i plasmocite n jurul lor. Uneori are
loc i un mic edem submucos; n laringita hipertrofic se constat o hiperplazie a
esutului conjunctiv, o infiltrare edematoas a musculaturii, diverse proliferri de
esuturi din laringe ; n laringita atrofic are loc o metaplazie a epiteliului de tip
cilindric ciliat ntr-unui de tip pavimentos, un proces atrofie n glandele i vasele
laringiene. esutul conjunctiv se sclerozeaz. S i m p t o m a t o l o g i a laringitei
cronice este caracterizat prin simpto-me nespecifice ca : senzaie de corp strin,
arsuri, prurit, tuse i diverse fenomene iritative. Disfonia, fiind un semn subiectiv
obligatoriu al laringitei cronice banale, nu prezint ceva specific din punctul de
vedere al caracterului de inflamaie. Totodat acest simptom este plngerea de
baz a bolnavului ce sufer de o laringit cronic i l impune s se adreseze la
medic. Disfonia poate fi apreciat ca un simptom patognomonic al alterrii laringelui. De aceea lui trebuie s i se dea atenia cuvenit. Disfonia la bolnavii n cauz
poate prezenta mai multe variante, de la simpla oboseal a vocii, care i pierde din
intensitate i nlime, cptnd un timbru voalat sau aspru, pn la vocea
spart" sau stins". Vocea purttorului de laringit poate rmne
36
staionar (n formele hipertrofice) sau i poate schimba aspectul (n formele
catarale) chiar n cursul aceleiai zile. Pentru profesionalitii vocali disfonia este
suprtoare i n sensul c, dorind s-i clarifice vocea, caut s expectoreze forat
secreiile aderente, fapt care duce la obosirea vocal i, uneori, la apariia de
contracturi spastice ale plicelor vocale. Laringoscopia pune n eviden aspecte
diferite dup forma anatomo-clinic a laringitei: Laringit cataral, forma cea mai
frecvent i mai benign. Mucoasa laringian apare difuz hiperemic mai evident la
nivelul plicelor vocale i acoperit de secreii mucoase. Uneori n cursul unor
procese acute de rinoadenofaringite se supraadaug o parez a plicelor vocale, care
nu se mai pot apropia n timpul fonaiei, fie pe toat ntinderea lor, fie numai n
poriunea posterioar a spaiului glotic care apare sub forma unei paranteze.

Micrile plicelor vocale pot fi limitate i printr-un uor proces de artroz a

articulaiei aritenoidiene i cricotiroidiene ; Laringit hipertrofic se caracterizeaz
printr-o ngroare difuz a plicelor vocale, care, uneori, sunt edematoase. n
fonaie se observ n comisura anterioar o fisur oval (pareza muchilor
tiroaritenoidieni) ori o fant triunghiular n regiunea comisurii posterioare (pareza
muchiului interaritenoidian transversal). La unii bolnavi n aceast regiune se
observ un aspect proliferativ al mucoasei, cu suprafaa mamelonat. Se mai poate
observa, la unii bolnavi, i o hipertrofie a benzilor ventriculare ; Laringit atrofic
este forma cea mai rar ntlnit din cele trei forme de laringit. n aceste cazuri
laringoscopia arat c plicele vocale sunt subiate, relaxate, concave, uneori cu un
an longitudinal pe faa superioar. Dac atrofia este de natur ozenoas, plicele
vocale vor fi acoperite de cruste verzui, aderente, fetide. Evoluia laringitelor
cronice variaz n raport cu tratamentul general i local aplicat. D i a g n o s t i c u
l de laringit cronic banal trebuie s se bazeze pe simptomele subiective i pe
datele laringoscopiei. n multe cazuri este nevoie de a fi aplicate i metode de
laborator, radiologice pentru a stabili diagnoza exact. O importan deosebit
capt anamnez bolii, modul n care a debutat i s-a dezvoltat laringit cronic.
Laringoscopia trebuie efectuat cu mare atenie i sistematic pe parcursul bolii. D i
a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu diverse tumori (benigne
V
Corpii strini ai conductului auditiv extern
Se ntlnesc cazuri cnd corpii strini ai conductului auditiv extern provoac diverse
complicaii: otite medii supurate, paralizia nervului facial, hemoragie etc. Corpii
strini ai conductului auditiv extern de obicei nu pun n pericol viaa bolnavului,
dar medicul trebuie s-i nlture. Sunt cazuri cnd corpul strin persist n
conductul auditiv extern pe parcursul a mai muli ani. n practica noastr au fost
cteva cazuri cnd corpul strin al conductului auditiv extern n-a fost depistat timp
de mai muli ani. Un bolnav a suportat n conductul auditiv extern un smbure de
cirea timp de 20 de ani, iar altul o bucic de vat pe parcursul a 30 de ani,
simulnd o otit medie cronic supurat. Cei exogeni pot fi mprii n : corpi
strini vii (nari, musculie, urechelnie, purici, vabi etc.) ; corpi strini ineri
(mrgele, semine de tot felul, boabe de porumb, fasole, mazre, pietricele,
crbune, mee, buci de hrtie etc). Unii corpi strini au nsuirea de a se umfla
(fasolea, mazrea) ; alii produc leziuni ale conductului auditiv extern (ace, cuie,
inte etc). Corpii strini endogeni pot fi: dopuri de cerumen, dopuri epidermice. S i
m p t o m a t o l o g i a depinde de natura corpului strin. S-a observat c n
prezena corpilor strini ineri tabloul clinic este srac de simptome i numai
atunci cnd ele sunt mari i obtureaz conductul auditiv extern, bolnavii se plng de
hipoacuzie, de zgomote auriculare, iar atunci cnd corpul strin are o form
neregulat i duce la rnirea pielii, bolnavul simte dureri, poate aprea i o mic
hemoragie. Corpii strini vii prezint un tablou clinic foarte drastic : dureri violente,
zgomote auriculare intolerabile, uneori vertijuri. Diagnosticul definitiv se face n
baza otoscopiei. P r o g n o s t i c u l este n general benign. Prognosticul se
nrutete atunci cnd se ntreprind tentative incorecte de extragere, ce duc la
lezarea timpanului, inclavarea corpului strin n csua timpanului, paralizii faciale,
labirintale etc. T r a t a m e n t u
l corpilor strini ai conductului auditiv extern rezid n extragerea lor. Dup s
tabilirea diagnosticului, determinarea sediului i caracterul corpului strin se
hotrte ce procedeu se poate aplica pentru a scoate corpul strin, evitnd

apariia unor complicaii. La nceput este necesar a preciza, dac bolnavul sufer
de otit cronic, pentru a evita complicaiile n timpul splturii. Dup toate
acestea se procedeaz la eliminarea corpului prin metoda cea mai rspndit
spltura conductului auditiv extern cu soluie Natrii chloridi 0,9% cu o
temperatur de 3739. Procedura se efectueaz respectnd urmtoarele condiii :
folosirea corect a seringii; folosirea luminii artificiale i a oglinzii frontale ; fixarea
captului seringii Ia nivel de 1,0 cm de la intrarea n conduct, n punctul unirii
peretelui superior cu cel posterior ; jetul de lichid cldu trebuie orientat de jos n
sus i din afar n interior. Dup eliminarea corpului strin se efectueaz otoscopia,
pentru a verifica dac nu a rmas corpul strin i a aprecia starea conductului
auditiv extern, a timpanului. Dac e necesar, se nltur lichidul rmas n conduct.
Ignorndu-se otoscopia dup o spltura a conductului bolnavul poate pleca acas
cu un corp strin (atunci cnd au fost mai muli). n practica noastr a fost un
astfel de caz. Un student s-a adresat medicului ORL de gard cu plngerea c i-a
intrat n ureche un gndac. Medicul i-a splat conductul auditiv extern, de unde a
fost eliminat gndacul i bolnavul a plecat acas. Peste 30 min. bolnavul a fost adus
cu maina asistenei medicale urgente. Bolnavul relat c-1 doare urechea. Atunci
medicul a stabilit c n aceeai ureche mai este un gndac, care a fost extras prin
procedeul descris mai sus. S-a comis aceast greeal, deoarece medicul n-a fcut
otoscopia dup nlturarea primului corp strin. Pentru extragerea corpului strin se
folosesc stilete, pense, crlige, croete etc. Sunt i cazuri cnd este necesar
nlturarea corpului strin prin operaie.
B.34
37
I
Narinoscopia.
Prin aceast metod se examineaz vestibulul nasului, mai ales n caz de c
orpi strini, fisuri,
furuncul, anomalii, malformaii, i se apreciaz forma i mrimea orificiilor narinare.
La efectuarea narinoscopiei policelul minii stngi trebuie s se afle pe lobul nasului,
asigurnd deplasarea lui n direcii diferite, n timp ce celelalte degete se afl pe
fruntea bolnavului
Rinoscopia anterioar are ca scop examinarea foselor nazale i se efectueaz cu
specule nazale de diferite dimensiuni.
Speculul se ia n mna stng n plin pumn astfel ca policelul s fie situat
pe articulaiile acestuia, indexul i
mijlociul pe partea extern, iar inelarul i mezinul n partea intern a mner
elor, pentru a le putea nchide i deschide ct se poate de larg. Speculul se
introduce n narine cu valvele nchise i se scoate cu valvele deschise (fig. 6).
Rinoscopia anterioar se face n trei
poziii ale capului. Pentru asigurarea acestora medicul aaz mna dreapt p
e cretetul i fruntea bolnavului, asigurnd astfel deplasarea capului n direcii
diferite (flexie, extensie, spre dreapta sau stnga).
Poziia nti (rinoscopie anterioar joas) - capul bolnavului puin n flexie,
planeul cavitii nazale n direcie
orizontal. Rinoscopia n aceast poziie asigur examinarea cornetului i me
atului inferior, prii antero-inferioare a septului nazal i aplaneului foselor

nazale.
Poziia a doua (rinoscopie anterioar oblic) - capul n extensiune al bolnavului se
nclin napoi cu 60, speculul
nazal se introduce n direcie oblic n sus i napoi sub un unghi de 30
fa de planeul fosei nazale. n aceast poziie se examineaz capul
cornetului mijlociu, meatul mijlociu.
Poziia a treia (rinoscopie anterioar nalt) - capul bolnavului ntro poziie de hiperextensiune n care axul
speculului nazal este ndreptat spre meatul nazal superior, astfel asigurndu-se
vizibilitatea poriunii superioare a foselor nazale. Mucoasa cavitii nazale n
condiii fiziologice are o culoare roz, e umed, curat, neted.
Rinoscopia posterioar
(fig. 8) este un examen dificil i delicat de explorare a epifaringelui. Se exe
cut folosind
spatula lingual i oglinda mic
de rinoscopie posterioar. Medicul ine spatula lingual n mna stng
i apas cu ea pe treimea anterioar a limbii, iar cu mna
dreapt ine (cum se ine un pix) mnerul oglinzii de rinoscopie posterioar
de mrimea respectiv pe care o
introduce dup vlul palatin cu oglinda n sus. Oglinda se nclzete din tim
p pn la temperatura corpului.
Concentrarea luminii pe bolta rinofaringelui asigur examina rea urmtoarelor f
ormaiuni anatomice ale acestuia: vomerului, coanelor, cometelor nazale,
amigdalei Luschka i amigdalelor tubare. Reflexul de vom mai mult sau mai
puin pronunat, lueta prea lung, vlul palatin cvasi lipit de peretele
posterior al mezofaringelui, copiii mici i nelinitii ngreuiaz efectuarea
rinoscopiei posterioare. Din aceste motive unii medici chiar i n caz de
simptome caracteristice pentru patologia rinofaringelui nu examineaz
aceast poriune a faringelui, comind astfel greeli n diagnosticarea
afeciunilor respective. Inspecia digital
(tueul) a rinofaringelui (fig. 9) este binevenit n caz de eec a rinoscopiei
posterioare i asigur tueul sau palparea
rinofaringelui. Pentru efectuarea acestui examen medicul apropie capul bolnavului
la pieptul su i l cuprinde cu braul stng n aa fel ca indexul minii stngi s-i
dea posibilitatea s introduc obrazul ntre cele dou arcade
dentare pentru a evita mucarea la introducerea indexului minii drepte (mb
rcat n mnu sau dezinfectat cu alcool) n dosul vlului, pentru a palpa
regiunea rinofaringian.
Fibronazofaringoscopia este o metod nou de investigaie efectuat cu
ajutorul fibroscoapelor optice care permit
examinarea mai minuioas a rinofaringelui, efectuarea biopsiei selective.
II
Labirintul etrnoidal prezint o formaiune osoas cu multiple caviti aerate (8
12) situate de o parte i de alta a cavitii nazale n adncitura frontal spre corpul
osului sfenoid. Mijlocul acestui labirint l formeaz o lam perpendicular ce
particip la desprirea cavitii nazale n dou fose, iar n partea superioar
despic lama ciuruit avnd ca vrf crista galii. Feele interne ale etmoidului
particip la formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele i meaturile
nazale descrise mai sus. Feele laterale (externe) particip la formarea peretelui

intern al orbitei prin intermediul lamei papirocee. Grupul celular din punct de vedere
clinic e mprit n 3 pri: anterior, mediu i posterior. Grupul de celule
posterioare, n funcie de pneuma-tizarea lor, pot contacta cu nervul optic. La nounscui celulele etmoidale sunt foarte mici. Aproximativ la 7 ani ele, mrindu-se n
volum, se osific. nsemntatea clinic a acestui labirint este determinat de
localizarea lui: deasupra sinusului maxilar, sub cel frontal i naintea sfenoidului,
precum i de legtura direct cu orbitele i fosa cranian anterioar. Sinusul
sfenoidal este situat n osul sfenoid retronazal i naintea apofizei bazilare a
occipitalului, deasupra rinofaringelui. Are 6 perei: anterior, posterior, superior,
inferior, extern i intern. Peretele anterior este prezentat de o zon etmoidal i o
zon nazal ; peretele posterior, care este n raport cu apofiza bazilar a
occipitalului; peretele superior, deasupra cruia e situat aua turceasc i chiasma
optic; peretele inferior ce constituie o poriune din bolta faringelui; peretele extern
vecin cu nervul optic, artera carotid i sinusul cavernos ; peretele intern format de
septul intersinuzal. Vascularizarea sinusurilor paranazale. Sinusurile maxilare
primesc snge din arterele maxilar intern, infraorbital, sfenopalatin i palatin
descendent. Sinusul frontal este irigat de artera posterioar a nasului i de cea
oftalmic; sinusul etrnoidal de arterele etmoidale anterioare i posterioare.
Venele se revars n aceleai direcii cu venele nasului. Iner-vaia senzitiv este
asigurat de nervul trigeminal.
III
Flegmoanele lojii amigdaliene Aceste afeciuni frecvente se caracterizeaz printr-un
proces infla-mator-supurativ, aprut n a 5 7-a zi de la debutul anginei, cu
localizare n esutul celular lax din spaiul periamigdalian ce separ capsula
amigdalian de peretele musculoaponevrotic faringian. E t i o p a t o g e n i
e . Infecia ptrunde n esutul lax periamigdalian din amigdale n cursul unei
angine. Frigul, alimentaia insuficient, carena vitaminelor i mai ales a vitaminei
C, sunt factori favorabili ce duc la diminuarea imunitii organului
38
respectiv (amigdala) i a organismului, n aceste condiii se exacerbeaz
virulena microbian, de cele mai multe ori a streptococului P-hemolitic, grupa A.
Acest microb este cel mai frecvent depistat la bolnavii ce sufer de flegmon
periamigdalian. Infecia din amigdala palatin ptrunde de obicei n spaiul
periamigdalian prin intermediul polului superior al amigdalei palatine. Infeciile de
vecintate, cum ar fi rinitele, sinuzitele, pot fi cauza naterii unui flegmon
periamigdalian. n practic se atest cazuri de flegmoane periamigdaliene la
bolnavi ce sufereau de carie dentar, de periostit, gingivit etc. Calea odontoge-n
n instalarea flegmonului periamigdalian nu este exclus. Aceast ' afeciune se
ntlnete la ambele sexe, mai frecvent la adolesceni i la aduli, mai rar la
copiii sub 610 ani. n cazuri excepionale se constat flegmoane
periamigdaliene i la sugari. La nceput, n prima faz a bolii, se atest edemul
esutului afectat. De aceea unii autori numesc aceast form de flegmon angin
edemaial. n a doua faz a bolii esutul lax sufer o infiltraie, care se extinde
n spaiul periamigdalian, afectnd i esutul amigdalei (mai ales stlpii palatini),
vlul palatin, uneori i mucoasa faringelui i a laringelui. Urmtoarea este faza de
abces. Astfel se delimiteaz trei faze de dezvoltare a flegmonului amigdalian / e d e
m , i n f i l t r a i e i a b c e s . Deci ar fi mai corect a spune c este vorba de un

flegmon periamigdalian (faza 123), dect de un abces periamigdalian.

Clasificarea flegmoanelor periamigdaliene dup sediul lor: I. Dup B. S.
Preobrajenski: I. flegmonul anterosuperior ; 2. flegmonul posterior; 3. flegmonul
extern ; 4. flegmonul inferior. II. Dup t. Grbea : 1. flegmonul anterosuperior ; 2.
flegmonul posterior; 3. flegmonul extern ; 4. flegmonul inferior ; 5. flegmonul
intraamigdalian. Flegmonul anterosuperior Este o inflamaie supurat a esutului
lax, situat ntre vlul palatin i polul superior al amigdalei palatine
corespunztoare i de aceea poart denumirea de flegmon anterosuperior. S i m p t
o m a t o l o g i e . La un bolnav de angin banal peste 47 zile de la debutul bolii
(anginei) apar dureri unilaterale, permanente n gt (att n actul deglutiiei, ct i
n afara acestuia), intensitatea acestor dureri crete rapid. Inflamaia vlului
palatin, nsoit de o infiltraie i un edem pronunat, reduce mobilitatea acestuia
i apare rinolalia. Otalgia reflex este un simptom frecvent al acestei afeciuni.
Bolnavii sufer de trismus, datorat spasmului muchilor masticatori, care ngreuiaz
bucofaringoscopia. Salivaia abundent, halena fetid se observ n majoritatea
cazurilor la bolnavii cu flegmon periamigdalian. Starea general a bolnavului este
grav i se caracterizeaz prin faptul c bolnavul are febr (3840C), nsoit de
frison, rinolalie datorat paraliziei vlului palatin i stomatolalia sau vocea
amigdalian, cnd bolnavul cu amigdalele tumefiate vorbete de parc ar avea gura
plin. Bolnavul mai poate prezenta dispnee cu tiraj i cornaj, cefalee, stare de
epuizare din cauza insomniei, leucocitoza se ridic la 15 30 000. Bolnavul st cu
gura ntredeschis, din ea curge saliv (se observ sialoree), pe care o nghite cu
durere accentuat. Gtul bolnavului pare s fie nepenit. Bucofaringoscopia
depisteaz congestia i infiltraia mucoasei regiunii amigdalei afectate i vlului
palatin, nsoite de mobilitatea limitat a vlului i a luetei. ns, pe msur ce
procesul inflamator progreseaz, pe partea corespunztoare a faringelui (amigdala
i vlul palatin) apare o bombare (colecia puroiului) accentuat n partea
anterosuperioar. n aceste cazuri lueta este infiltrat i edemaiat i mpins
spre partea sntoas. La simptomele relatate mai sus se mai poate observa c n
aa flegmoane amigdala palatin este mpins n jos i napoi. Ctre a 5-a zi de la
nceputul anginei n poriunea cea mai bombat apare un punct galben, care
reprezint locul posibilei deschideri spontane a abcesului. Dac lipsete acest semn,
fluctuaia se poate constata prin pal-parea regiunii bombate cu
dou spatule. Lipsa fluctuaiei nu exclude existena puroiului, ce se poate c
onstata prin puncie. La palpare regiunea submandibular corespunztoare
supuraiei este foarte dureroas. Istmul bucofaringian apare asimetric, cu stlpul
anterior de partea coleciei tumefiat, acoperind amigdala, i bombat pn la linia
median sau chiar depind-o. Flegmonul posterior (retroamigdalian) Boala se
caracterizeaz prin hiperemie, edem i infiltraie n regiunea stlpului (ori stlpilor,
n caz de flegmon bilateral) posterior, ce duce la disfagie foarte accentuat,
amigdala palatin fiind mpins nainte. Edemul i infiltraia stlpului posterior
deseori se extinde i pe peretele posterior al mezofaringelui i ajunge la laringe,
dnd natere unui edem al laringelui. La aa bolnavi stlpii anteriori sunt puin
modificai. D i a g n o s t i c u l diferenial se face cu faringita acut, faringita
cronic hipertrofiat, erizipelul faringelui, scarlatina, difteria, angina Simonovski
Vincet, sifilisul primar, sarcomul, anevrismul arterei carotide, angina secundar n
cursul unei leucemii acute ori cronice, ag-ranulocitoza malign, mononucleoza
infecioas. Uneori diagnosticul diferenial se face cu un osteoflegmon, care este
consecina unui proces al molarului de minte, cu limfosarcomul amigdalian, cu un

corp strin inclavat. Pentru a identifica flegmonul i a stabili diagnosticul este

indispensabil un examen minuios, iar n cazurile suspecte se efectueaz puncia.
Complicaiile flegmonului periamigdalian
1. Hemoragia este o complicaie serioas, care poate surveni din
cauza lezrii vaselor sanguine (artera palatin sau faringian ascen-dent).
Lezarea carotidei provoac o hemoragie fulgertoare. 2. Edemul laringelui poate
provoca asfixia, fiind necesar traheotomia. 3. Abcesul
perifaringian. 4. Complicaiile septice. 5. Complicaiile endocraniene. T r a t a
m e n t u l flegmonului periamigdalian depinde de momentul n care bolnavul s-a
adresat la medic. Tratamentul poate fi conservator i chirurgical. Un rol deosebit l
are regimul la pat i ngrijirea igienic a bolnavului. Dac starea bolnavului este
grav i el nu-i n stare s respecte toate cele prescrise de medic, dac bolnavul st
ntr-un cmin muncitoresc ori studenesc, atunci este
obligatorie spitalizarea lui. Astfel se procedeaz i n cazurile cnd sunt evid
ente unele complicaii ale flegmonului periamigdalian. O mare importan are
alimentaia bolnavilor : ea trebuie s fie cald, frecvent (de 68 ori pe zi), n
cantiti mici, fr condimente, s fie lichid, s conin produse lactate i de
origine vegetal. Se recomand frecvent butur cldu,
39
pentru a compensa pierderea de lichid la transpirarea bolnavului. Se administreaz
intravenos Sol. Glucosae 40% 20,0 cu acid ascorbic 5%5,0; dac sunt necesare, se
administreaz cardiotonice. Local se aplic comprese la gt. Inhalaiile cu vapori
calzi au scopul de a atenua durerea. Unii autori recomand pentru forma
zgomotoas a anginei flegmonoase frigul, i nu cldura (sugerea bucilor de
ghea). La tratarea unui bolnav cu forme hemoragic, septicemic sau toxic ale
flegmoanelor periamigdaliene, se indic i alte metode (transfuzie de snge, dezintoxicaie, antialergice, antipiretice, antibiotice, imunocorectoare). Tratamentul
chirurgical al flegmonului periamigdalian const n puncia exploratorie i n
incizia cu deschiderea abcesului i drenarea lui. Puncia se execut cu un ac lung i
gros, cu vrful puin ascuit, care se adapteaz bine la o sering. Locul de puncie
se poate socoti locul cel mai bombat al esutului periamigdalian. Dac nu se
extrage puroi, se face o nou puncie la mijlocul liniei care unete baza luetei cu
ultimul molar. Acul se introduce la o adncime de 1,5 cm. naintarea acului n
profunzime se face cu aspiraii repetate n sering. Ptrunderea acului n colecie
creeaz impresia de cdere n gol. Puncia poate fi negativ n urmtoarele
cazuri: 1. lipsa puroiului; 2. acul de puncie n-a nimerit n colecie ; 3. puroiul
este foarte gros, iar diametrul canalului acului este mic ; 4. nu s-au fcut aspiraii
n ac la momentul cuvenit. n caz de puncie pozitiv se fac nsmnri ale
puroiului pentru piogeni i se testeaz sensibilitatea fa de antibiotice. Jugularea
durerii prin anestezie n caz de puncie ori de deschidere a abcesului, este o
problem nerezolvat definitiv. Unii specialiti execut i puncia, i deschiderea
abcesului fr nici o anestezie. Alii folosesc anestezia local, efectuat cu un
anestezic (cocain, dicain, novocain, lidocain etc.) prin pensulaii, badijonri sau
prin infiltraii. Dup ce s-a fcut puncia i s-a extras puroi, se efectueaz incizia,
deschiderea i drenarea abcesului. Incizia se face n locul cel mai bombat ori n
locul fostei puncii. n acest scop se folosete un bisturiu, a crui lam nceptorii
trebuie s-o nfoare n leucoplast, tifon sauvat, n aa fel ca s rmn liber
numai o poriune de 1,5 cm. Deschiderea abcesului se face cu o pens Pean,

Kocher. Pensa se introduce nchis pn n cavitatea abcesului, apoi se deschide i

se scoate n aceast poziie, pentru a lrgi comunicarea coleciei cu exteriorul pe
toat ntinderea inciziei. Flegmonul retroamigdalian se deschide n plin stlp
posterior printr-o incizie de sus n jos a mucoasei, de la partea cea mai bombat.
Operaia se execut n poziia eznd. n momentul deschiderii abcesului, capul
bolnavului trebuie aplecat imediat deasupra unei tvie, pentru a evita ptrunderea
puroiului n cile respiratorii. Dup deschiderea abcesului bolnavul face o gargar
cu soluie de furacilin 1:5000 ori cu soluie de alt substan dezinfectant.
Atunci cnd abcesul este pe cale de exteriorizare, nu se mai face incizia cu bisturiul,
ci se introduce pensa n partea cea mai bombat, care intr cu uurin prin
mucoas n partea macerat. n unele clinici n caz de flegmon periamigdalian se
efectueaz o amigdalectomie la cald" : amigdala cu capsula ei se ndeprteaz
odat cu abcesul periamigdalian. Alii preconizeaz amigdalectomia la cald
ntrziat" sau la cldu", care se execut n doi timpi. n primul se deschide
abcesul, iar n al doilea, dup 45 zile, cnd procesul inflamator s-a localizat
puin, se execut amigdalectomia total. Complicaiile operatorii de cele mai
multe ori sunt hemoragiile, dac se lezeaz un vas sanguin. Dup deschiderea
abcesului ori dup amigdalectomie cald" ori cald ntrziat", bolnavul trebuie s
stea la pat 37 zile, este necesar s fie alimentat frecvent cu lichide cldue.
Antibioticele se prescriu bolnavilor care dup deschiderea abcesului au febr, sufer
de dureri la articulaii, au o stare general alterat. n majoritatea cazurilor
antibioticele nu se administreaz. Pentru profilaxia anginelor repetate se recomand
ca bolnavii care sufer de flegmoane periamigdaliene s fie supui unei
amigdalectomii dup 67 sptmni de la dispariia flegmoanelor periamigdaliene.
Flegmonul retrofaringian (ade no flegmonul ganglionilor Gillette) E t i o l o g i
c Agentul patogen este streptococul, pneumococul sau ali microbi. Flegmonul
retrofaringian apare n timpul unei corize, angine i mai ales n timpul adenoiditei
acute. Cauzele favorizante sunt alimentaia artificial insuficient, incorect,
carena vitaminelor, rceala, mediul epidemic
etc. Toate acestea duc la scderea rezistenei organismului i exacerbarea
virnlenei microbiene. S i m p t o m a t o l o g i e . Tabloul clinic al flegmonului
retrofaringian trebuie s fie cunoscut att de medicul orelist, ct i de pediatru,
deoarece nediagnosticarea la timp poate genera diverse complicaii grave. Mascat
adesea de simptomele corizei sau ale adenoiditei cauzale, ale otitei sau
bronhopneumoniei consecutive, debutul abcesului retrofaringian poate trece
neobservat. Din aceste considerente este necesar ca pediatrul s controleze cu
mult atenie peretele posterior al faringelui copiilor. Disfagia este unul dintre
semnele principale ale flegmonului retrofaringian. Colecia de puroi creeaz un
obstacol mecanic, provoac durere. Copilul las snul sau biberonul dup cteva
minute de la nceputul alimentaiei, rmnnd flmnd; laptele reflueaz prin gur
i prin nas, produce tuse, vrsturi, cianoz. Dac durata bolii este mai lung, copilul
prezint un grad avansat de denutriie. n localizrile inferioare ale abcesului, o
tulburare deosebit de grav este dispneea, care poate aprea fie precoce, fie
tardiv ; copilul este agitat, st ncordat, cu capul n retroflexiune, prezint tiraj i
cornaj inspirator progresiv, putnd ajunge pn la apnee i moarte. Alt simptom
este disfonia, care se manifest prin : voce nazonat, asemntoare mcitului raei
sau croncnitului ciorii. Starea general se altereaz progresiv, devenind
toxicoseptic, cu febr neregulat, tegumente pmntii, caexie. La examinarea
faringelui se constat pe peretele posterior o tumefacie roie, fluctuent la

palpare, mpingnd nainte stlpul posterior i amigdala de partea respectiv.

Uneori poziia joas a flegmonului (pe peretele posterior al
hipoARTRITELE IARINGELUI
Dintre acestea fac parte artrita cricoaritenoidian i cricotiroidian. Afeciunile date
se ntlnesc destul de rar. Simptomele lor sunt comune cu cele ale laringitelor i ale
pericondritelor i chiar ale condritelor. De aceea este extrem de greu s fie
diagnosticate.
IV
ARTRITA CRICOARITENOIDIAN
Afeciunea poate aprea pe cale hematogen, n urma unui traumatism
(esofagoscopie, laringobronhoscopie, intubaii traheale, corpi strini etc.) ; se poate
asocia unui abces sau unui flegmon laringian, precum i dup supraeforturi vocale.
Bolnavii se plng de disfonie, disfagie. Laringoscopia pune n eviden o tumefiere
circumscris, plic vocal corespunztoare articulaiei afectate este puin mobil
sau chiar imobilizat, n poziie intermediar, paramedian. Dac artrita este
bilateral i plicele se afl n poziie
40
paramedian, apar fenomene de sufocare, care pot amenina viaa bolnavului. T r
a t a m e n t u l difer de cauza bolii i este medical-cauzal. Artrita cricotiroidian
Poate aprea consecutiv unei pericondrite sau unui reumatism poli-artricular.
Bolnavii se plng de dureri mai ales n timpul palpaiei regiunilor laterale i
mediale ale laringelui, accentuate n cursul emiterii tonurilor nalte. Radiografia
uureaz precizarea diagnosticului.
V
Malformaiile urechii externe
Malformaiile urechii externe cuprind malformaiile pavilionului i ale conductului
auditiv extern. Ele pot fi congenitale i cptate, uneori ele sunt asociate cu alte
anomalii (atrofii mandibulare, paralizii faciale, gur de lup etc). Malformaiile
pavilionului se clasific astfel (dup J. Robin) : age-nezii i distrucii pariale sau
totale ale pavilionului; anomalii de form ; anomalii de poziie i anomalii de numr.
Mai des sunt ntlnite urmtoarele malformaii. Urechea n ans se caracterizeaz
prin deprtarea exagerat a pavilionului urechii din planul de inserie mastoidian cu
care formeaz un unghi aproape drept. Poate fi uni- sau bilateral. Din punct de
vedere clinic urechea n ans reprezint un defect estetic. Tratamentul este
chirurgical. Macrotia se manifest prin mrirea n volum a pavilionului. Tabloul clinic
reprezint doar un inconvenient estetic. Tratamentul este chirurgical. Microtia se
caracterizeaz printr-un pavilion mic, atrofiat, uni- sau bilateral. Din punct de vedere
clinic microtia reprezint un defect estetic. Tratamentul const n aplicarea unor
metode plastice. Poliotia se caracterizeaz prin prezena unor muguri cartilaginoi
subcutanai cu localizarea n regiunea pretragic. Tratamentul const n ablaia
acestor muguri. Diviziunea (despictura) lobului mai des se ntlnete n urma
unor plgi traumatice (la femei, fete care poart cercei). Dup o prealabil avivare a
plgii se sutureaz cele dou ori mai multe poriuni. Mutilrile pariale ale
pavilionului survin de cele mai multe ori n urma unei mucturi sau traume.
Tratamentul este chirurgical. Fistulele congenitale (coloboma auris)
i au sediul n regiunea pretragic i naintea helixului, mai rar n an

ul retroauricular. Tratamentul este chirurgical. Ageneziile i distruciile totale ale

pavilionului cel mai frecvent sunt cele cptate n consecina diverselor
traumatisme, tumori auriculare, intervenii chirurgicale etc. Tratamentul este
chirurgical.
MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Ele pot fi congenitale i cptate. Se ntlnesc atrezii osoase, anomalii de form.
Tratamentul este chirurgical.
EXOSTOZELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Etiologia acestor afeciuni este necunoscut. Se presupune c au la baz tulburri
de dezvoltare, traumatisme, procese inflamatorii cronice (tulburri metabolice,
endocrinologice) i trofice. S i m p t o m a t o l o g i e . Boala poate evolua
asimptom pn n momentul cnd permeabilitatea conductului auditiv extern este
alterat, adic lumenul conductului auditiv extern este astupat. n aa cazuri se
determin o hipoacuzie de tip transmisie, zgomote auriculare de timbru grav.
Otoscopia pune n eviden exostoza, care se caracterizeaz prin prezena unor
concrescene pe pereii conductului auditiv extern. La palparea cu stiletul butonat
se stabilete consistena lor dur, osoas. T r a t a m e n t u l este chirurgical.
STENOZA CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN
Afeciunea se caracterizeaz prin strmtarea lumenului conductului auditiv extern.
Etiologi
c Cauzele stenozei cptate sunt: afeciunile inflamatorii, cicatricele vicioase,
pericondritele, arsurile, traumatismele, corpii strini etc. S i m p t o m a t o l o g i
e . Dac stenoza nu este total, poate evolua asimptom i numai atunci cnd se
nchide conductul auditiv extern apare o hipoacuzie de tip transmisie. T r a t a m e
n t u l depinde de gradul stenozei. Dac stenoza este ( pronunat, se aplic o
metod chirurgical.
B 33 1. Metode de examinare a funciei de respiraie a foselor
nazale
Testul voiacec-se ia o bucata de vat i se apropie de narina nazal
examinat.Bolnavul e rugat s respire.Cealalt narin se exlude din
respiraie.Micrile firelor de a caracterizeazstrea respiraiei nazale.
Testul vlalzell- se folosete o oglind metalica gradata care se apropie de n
arina
examinata:in timpul respiratiei aceasta asuda.cealalta narina se excludedin res
piratie.Dupa marimea suprafetelor transpirate se apreciaza starea respiratiei
nazale.
2. Functia sinusurilor paranazale
Functia de incalzire a aerului-e in corelatie irecta cu cea de respiratie si cu
particularitatile aanatomice a foelor nazale.Curentul de aer inspirat parcurge calea
sa spre nazofaringe in forma de curba.Acest fapt permite nu numai incalzirea lui,ci
si umezirea.Reverberatiileintre pereti
41

produc si ele la rindul lor caldura.De retinut:toate sinusurile paranazale contin aer
incalzit s la miscarea curentului de aer prin meatul nazal se produce
efectulpulverizatorului.Aerul cald din sinus se inlocuieste cu cel rece.Acest efect ia
permis lui Proetz sa propuna metoda de introducere a medicamentelor in sinus.In
afara de aceasta,la incalzirea aerului contribuie tesutul vascular
cavernos care se mareste volum si
degaja caldura la circuitul sanguin.Aerul inspirat cu o temperatura joasa in
nazofaringe are mai mult de 30gr.C,iar in bronhii-37gr.C.Acest fapt permite
functionarea normala a epiteliului alveolelor pulmonare. Functia fonatorie-vocea
cintata sau vorbita depinde intro masura foarte mare de starea foselor nazale si a
sinusurilor paranazale.In caz de obstructie nazala se constata o rinolalia inchisa si
invers-in unele afectiuni,paralizii ale valulu palatin se atesta rinolalia deschisa.Nasul
impreuna impreuna cu sinusurile paranazale si bucofaringele ii confera vocii un
caracter individual si bine determinat. Functia de purificare- aceasta functie se
bazeaza pe mecanismul de filtrare cu ajutorul vibrizelor;factorii bacteriostatici cu
ajutorul enzimelor si lizozimelei si a gamoglobulinelor;pe activitatea ciliara.
Factorul imunologic al mucoasei Rolul cililor.
3. Flegmonul retrofaringian Etiopat Simptom Diagn Trat Complicatii
Etiologie agl patogen e sreptococul,pneumococul sau alti microbi.Elegmonul
retrofaringian apare
in timpul unei corize,angine si mai ales in timpul adenoiditei acute.Cauzele fa
vorizante:sunt
alimentatia artifiiciala insuficienta,incorecta,carenta vitaminelor,raceala,mediului
epidemic.Tablou clinic:disfagia,colectia de puroi creaza un obstacol mecanic
provocind durerea.Copilul lasa sinul dupa citeva minute de la alimentatie raminind
flamind ,daca durata bolii e mai lunga copilul prezinta un grad avansat de denutritie
in localizarile inferioare ale abcesului tulburare grava e dispneia,copilul e
agitat,sta incordat cu capul in retroflexiune,teraj inspirator putind ajunge pina
la aspnee si moarte.Disfonia:voce nazonata.Starea generala devine toxicoseptica
cu febra neregulata,casecsie.Pe
peretele posterior se observa o tuefactie rosie fluctuienta.Diagnosticul
diferential:rinita,adinoidita,otita medie,bronhopneumonia,corpi straini,stridor cong
enital,apcesul rece.Tratamentul-poate fi medicmentos,chirurgical si
profilactic:compresie calda la gi,inhalatie cu vapori calzi cu scop de a atenua
durerea si de a imbunatati microcirculatia.Sol. glucoza 40%-20ml cu sol cid
ascorbic 5%-5,0 i.v.Analgezice antiperina 0,03-0,25 de 2-3 ori pe zi,amidoperinaa
0,15-0,2g 3-4 ori pe zi.Antihistaminice-dimedrol 0,015-0,02 p/u copii de 612 ani 1-2 ori in zi.Vitamine,imunocorectoare,antibiotice-penicilina 50 mii-100mii
Uakg/c/zi a copilului p/u maturi 2-4
mln.Cardiotonice,diuretice,dezintixicante.Chirurgical consta in punctia exploratoare
si incizia cu deschiderea abcesului si drenarea lui.Cu 30 min inainte de interventie
se administreaza sol. Promedol 2%-1,0;sol. Atropina 0,1%-1,0;sol.dimidrol 1%1,0.punctia se executa cu un ac lung si gros,dupa care incizam abcesul pe locul
bombat cu bisturiu in mina.Copilul trebuie sa fie bine fixat in decubit dorsal cucapul
de cliv.Dupa deschiderea abcesului se aspira puroiu.
4. Laringitele cronice Clasificarea Etiopat Simptom Dign Trat
Aceasta afectiune uirmeaza unor laringite acute,alteori se instaleza insidios du
pa eforturi vocale prlungite,fortte,infecti de vecinate ale amigdalelor,sinusurilor
paranazale,tuse,consum si abuz de alcool si tutun,praful din atmosfera

poluata,iritatii de ordin profesional.Leziunile difera in dependenta de forma clinica:in laringita catarala se constata congestia mucoasei,ingrosarea epiteliului pe
locul meteplaziat,infiltratii perivasculare de celulele mai rotunde si plasmocite;-in
laringita hipertrofica se supraadauga hiperplazia tesutului conjunctiv si a folicolilor
limfoizi,pahidermii ale plicilor vocale sau in comisura posterioara;-in laringita
atrofica epiteliul devine pavimentos,tesutul conjunctiv sclerozat si glandele
atrofiate.
Simptome:raguseala accentuata si continua cu fonastenie,hiperestezii,senzatii d
e corp strain,tuse accentuata dimineata,insotite la fumatori si alcoolici de
laringospasm.Laringoscopic in laringita catarala
se constata o congestie difuza cu secretii mucoase;in laringita hipertrofica pli
cile vocale sunt ingrosate,uneoi edematoase,in comisura posterioara mucoasa
pahidermica apare mamelonata;in loringita atrofica mucoasa e uscata si acoperite
de cruste galbui.
42
Diagnosticul de lafingita cronica se stabileste doar in baza unei raguseli mai
indelungate.Diagn.de laringita poate fi precizat prin laringoscopie si
biopsie.Diagn.diferential se face cu tbc,lues,cancer.
5. Corpi straini ai conductului auditiv extern Dopu de cerument si dopul epidemic
Etiopt Simtiom Trat
Corpiii straini ai conductului auditiv extern Se intilnesc cazuri cind corpii straini ai
conductului uditiv axten provoaca diverse complicatii: otite medii supurate,paralizia
nervului facial,hemoragie.Cei exogeni pot fi:vii,inerti.Cei endogenipot fi:dopuri de
cerument, dopuri epidemice.Corpilor straini inerti tbloul clinic e sarac de simptome
si numi atunci cind ele sunt mari si obtureaza conducrtul auditiv extern,bolnavii se
pling de hipoacuzie,de zgomote auriculare,iar atunci cind corpul strain are o forma
neregulata si duce la ranirea pielii.Dupa eliminarea corpului strain se efectuiaza
otoscopia,p/u a verifica daca nu a ramas corpul strain si a aprecia starea
conductului auditiv extern.P/u extragerea corpului strain se folosesc stilete,
pense,cirlige,crosete,etc.Sunt si cazuri cind e necesara inlaturarea corpului strain
prin operatie. Dopul de cerumen-e o acumulare ambundenta de secretie
cerumrenoasa la nivelul conductului auditiv extern.Se presupune ca pot duce la
dezvoltrea unui dop de cerumen situatiile:conductul mai ingust si mai
sinuos,hiperholestiremia,cicatricele conductului auditiv extern,atreziile congenital
e si capatate ale conductului auditiv extern.Simptomatologie :semnul principal il
constituie hipoacuziaa de tip transmisie, care survine imediat dupa baie sau dupa
toaleta de dimineata.Fiind hidrofil,dopul de cerumin absoarbeo parte din apa, care
apatruns in ureche,se umfla si obstruiaza conductul auditiv,provocind hipoacuzie.De
obicei bolnavul se plinge de acufene cu timbru grav,vertije,nevralgii tigeminal
e,tulburari psihice ,etc.Otoscopia pune in evidenta prezenta unui dop cerumenic in
conductul auditiv exten de cul.galbuie-negricioasa de consistenta moale de data
recenta si dura,cind aceastea sunt mai vechi.Diagn-Tratamentul consta in extrgerea
dopului cerumenic dupa o spalatura auriculara.Daca dopul cerumenic e dur atunci
spalarea nu e eficienta,el tebuie muiat in prealabil,apoi extras.In astfel de cazuri
bolnavului i se prescriu timp de2-3 zile instilatii auriculare cu pa oxigenata,glicerin
boraxata sau carbonata. Dopul epidermice format din straturi de descuamtii epidermice,aglomerate in lamele

concentrice.Contine si straturi de cerumen.Etiopatogenie-la formarea unui dop

epidermic contribuie mai
multi factori favorizanti:inflamtiile cronice si acute ale pielii conductului auditiv
extern,exerma,dermatitele,otitele externe si medii.Dopul epidermic poate fi
consecinta unui dezechilibru biologic genera al organizmului, tulburarilor
trofice.Simptomtologia e asemanatoare cu cea a dopului de cerumen.Otoscopia
pune in evidenta o ms de culoare albicioasa de consistenta tare si marime
variata.Trat-in toate cazurile se reclama extragerea dopului epidemic prin met
oda de spalare a conductului auditiv extern.
B 36 1. Etapa de dezvoltae a stiintei sii practicii ORL mondile si in Moldova.
Evolutia otorinolaringologiei moniale cunoaste citeva etape:
43
Etapa empirica-notiuni despre structura,functia si patologia in cadrul ORL le gasim
la Hipocrate ce e sens.Interventiei chirurgicale in patologia amigdalelor se efectuau
inaintea erei noastre.Cea mai veche interventie in ORL se considera tranhiostomia,
Et. Antomica-la baza careia stau descoperirile lui Corti,Enstachi,Fallope,care au
contribuit la elaboraea unor noi metode de diagnosticare si tratament, Et.
Tehnicitatii care a fost marcata prin inventarea diferitelor instrumente si aplicarea
lor in trat si diagnostic. Gofman a propus oglinda frontala;Garwa a pus temelia la
ringoscopie indirecte. In R.M pregatira cadrelor ORL a inceput in 1945.Primul
conducator a fost prof.Cekurin.Se efectuau operatii complicate la
laringe,ureche.Pregatirea cadrelor ORL se efectuau sub conducerea catedrei ORL in
cadrul spitalului Republican.In prezent catedra e condusa de Vladimir Popa in cadrul
facultatii medicina generala si sanitarie,Ion Ababii-facultatea de pediatrie si
stomatologie.La moment in Moldova activeaza numerosi specialisti ORL,efectuind
proceduri si interventii. 2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale Sinusul maxilarsinusurile paranazale sunt cavitati
aerate,localizate in osul frontal,sfenoid,etmoid,maxilar.Se desting 8 sinusuri,exis
ta 2 grupe de
sinusuri:anterior se deschid in meatul nazal,mediu si posterio ce se deschid i
n meatul nazal superior.Sinusul frontal-situat in osul omonim,lipseste la nastere.Se
dezvolta indeosebi la virsta de4-6 ani si se termina la 20-25 ani.Are urmatorii
pereti:-anterior,-inferior e separat de orbita e subtire ce favorizeaza trecerea
infectiei,-posteriorsuperior-delimiteaz de fosa craniana anterioara.Aflinduse in
apropiere cu dura mater o poate implica in procese inflamatorii. Sinusul drept si cel
sting sunt separate de seprtul intersinuzal.Ambele comunica cu meatul nazal mediu
prin canalul nazofrontal. 3. Angina eritemopultacee,Etioptogenia,Simptomele Diagnostic,Trat.Mai e numita
lacunara.Inflamatia cuprinde mucoas amigdalelor palatine provocind
febra,odenofagii(dureri),disfagii,staea generala e afectata neinsemnat.La efectua
erea mezofaringoscopie se constata hiperemia mucoasei amigdaliene si
stilpilor.Amigdalele maite in volum acoperite cu exodat pultaceu albiceos ce se
extinde pe toata suprafata.Gangliionii sub maxilari mariti,leucocitoza. Trat se
efectuiaza la ambulator cu exceptia cazurilor cu alterarea evidenta a starii generale
si asocierea complicatiilor cind urmeaza internarea in stationar. Seindica:dieta
lactovegetariana,vitamine.Administrarea de lichide cu scop dezintoxicant(ceai

,sucuri).Trat contra streptococul beta- hemolitic consta in administrarea de

penicilina sau omologi sintetici.Se administr i/m 500mii-1mln,UI de 4-6 ori in
zi(ugmentin 375 mg-3ori n forme usoare si medii si 625mg de3 ori in forme
grave).Se pot folosi desensibilizante,compres cald la git. 4. Abcesul si flegmonul
laringelui.Simpt. Trat.Pot aparea in urma unui abces lingval sau peri
amigdalian,laringite acute grave,crpi straini,traume.T
clinic:febra,frison,disfagie,dispnee,otalgie,stare septica.Laringoscopia pune in
evidenta supuratii care frecvent se produc in valecule pe fata linguala a
epiglotei.Trat:medicamentos,chirurgical.Medicamentos antibiotice(augmentin625
mg de 3 ori)hormoni(texametazona 4mg de 3
ori),antiinflamatoare(ketotifen50mgde3ori),vitamineB,C,desensibilizante(dimedrol,s
uprastin),cal mante-deazepam 5mg.Chirurgicalpevede deschiderea si drenarea abcesului.Aplicarea trat antiseptic.
5. Traumatismele urechii externe.Cauze Simpt Trat.Sunt frecvent intilnite.cel mai
frecvent e lezat pavilionul.Cauza-accidente rutiere sau la locul de
munca,sportul,agresiuni.T clinic durere,hemoragii,plaga cu afectarea pericondrului
si cartilajului.Trat-toaleta plagii aplicarea suturilor nu mai tirziu de 6-10 ore de la
traume,analgezie,hemostatice,pansament aseptic.La lezarea severa-se va efectua
plastia cu tesuturi adiacente.Traumatizmele conductului auditiv extern sunt
diverse:plagi cauzate de corpi straini,introducerea unui obiect manipulat neatent in
scopul departarii excesului de cerumen sau extragere unui corp strain .Clinic
durere,hemoragie.Trauma poate provoca fractura conductului cu asocierea fract
urei bazei craniului sau mandibuleidureri violente,stare de soc,pirderea cunostintei.Trat-stopaea
hemoragiei,analgetice,p/u a evita dezvoltarea stricturii conductului auditiv extern se
va aplica un tampon de tifon in conduct.
44
B 35
1. Conditiile si instrumentele necesare p/u efectuare ORL
Cabinetul ORLtrebuie sa includa cel putin 3 sali .In usa se efectua examinarea
bolnavilor-ea trebuie sa aiba cel putin 6m lungime.In alta se vor face procedurile
necesare,iar in cea dea 3-a se va afla locul de lucru a
asistentei.Instrumente:specule nazale de diferite dimensiuni,sptule lingvle de dif.
dimens,oglinzi de dif dimens cu minere p/u efectuarea renoscopiei posterioare si
laringoscopiei indirecte,specule auriculare,renoscop,otoscop,laringoscop
p/efectuarea laringosopiei directe,sonde Nelaton p/u efectuarea tamponamentului
nazal posterior,seringa Guyon,pense,stelete portvata,stilet butonat.
2. Anatomia clinica a sinusurilor paranazale.sinusu maxilar.
Sinusurile ce se dschid in meatul nazal superior-grupu postrerior,care in
meatulmediu reprezinta grupul anterior.Sinusul maxilar:e ca o piramida in forma de
triungi cu baza ce serveste ca perete median si e formata de peretele lateral al fosei
nazale.Fosei canine ii corespunde peretele anterior.Peretele superior separa sin
mxilar de cavitatea orbitala.Peretele posteroinferior corespunde foselor
infratemporale si terigomaxilare.Volumul e de 6-12 cm3.Sin comunica cu nasul prin
orificiul ce se deschide in meatul nazal mediu.In peretele anterior sunt situati dintii
permanenti.Radacinile premolrilor si molarilor au legatura cu acest sin si se poate
forma sinusit odontogena.
3. Angina ulcero membranoasa Plaut-Vincent.Etiopat Simptom.Diagn.Trat.
Cauza pote fi:streptococul B-hemolitidin grupaA,stafilococii,pneumococii, virusul

Coxaki,herpes,myxoviride,enteroviride,ciuperci.Factori favorizanti:
raceala,oboseala,carenta de vitamine,tulburari de metebolism si indocrine.
Simptom:odinofagie acuta cu iradiere in urechi,mandibula.Debut acut,starea
Generala farte grava, cefalee,fiebra,uneori cu
frisoane,intoxicatie.Orofaringoscopic vedem congestie,edem si ulceratie nicrotice
profunde.Trat amigdalectomia totala sau partiala.
4. Pericondrita si condrita laringelui:Etiopat.Anatomapatie.Simptom.Trat.
Cauzele-fracturi,hematoame infuzate,tuberculoza,placi penetrante.In toate cazuri
le rolul principal apartine infectiei secundare.Anatom.patologica-are loc supurarea
intre stratul intern al pericondrului si
cartilaj ce duce la desprinderea pericondrului cu aparitia ulterioara a necrozei
si sechesrelor.Clinic:durere ,disfonie,dispnee. Laringoscopia e tumefierea la nivel de
cartilaj.Trat.medicamentos antibiotice augmentin 625mg de3ori;-analgezice
desensibilizante;-antiinflamatorie,chirurgical incizia si chiuretajul minutios a
focarelor.
5.Trumatismele profesionale ale urechii.
Se intilnesc
laparasutisti,aveatori,scafandri,in explozii in spatiu inchis.Vibratia,
zgomotul,schimbarile bruste de altitudine,anoxie relativa prin actiunea lor asupra
analizatorului acustico-vestibular al aviatorului,provoaca tulburari ale auzului si de
echilibru.Simpt hipoacuzie,durere inureche,vertej,greturi,voma,congestie,
hemotimpan,surditate de transmisie.Surditatea prin decompresie e bilaterala si
progresiva.La otoscopie se depisteaza perforatia timpanului.Barotraumatismele sunt
cauzate de cresterea ori scaderea brusca a presiunii in mediu extern care
actioneaza aasupra membranei mecanice ca un piston.Daca trompa Eustache nu
functiioneaza suficient,presiunea asupra timpanului creste(60-80),se produce un
blocaj al trompei.Trat insurditate prin compresiune vom adminisrtra vasodilatatoare
i/v e necesar sa restabilim permiabilitatea trompei Eustache.La aviatori barotr
aum e sub 3
forme:acuta,subacuta,cronica.Trat depinde de stadiul si caracterul leziunilor.Perf
oratiile mici ale timpanului se inchid spontan.Cind perforatia e mare se efectuiaza
miringoplastia.
45
B 34
1.Metodele de exminare a nasului
narinoscopia rinoscopi anteriora posterioara si tuseul cavumului.Nrinoscopiaaceasta metoda examineaza vestibulul nasului,mi ales in caz de corpi
straini,fisuri,furuncul,anomalii,malformatii,si se apreciza forma si orificiilor narin
are.L efectuarea narinoscopiei policelul minii stingi trebuie sa se afle pe lobul
nasului,asigurind deplasarea lui in directii diferite,in timp ce celelalte degete se
afla pe fruntea bolnavului.Rinoscopi anterioara are ca scop examinarea foselor
nazale s se efectuiaza cu specule nazale de diferiten dimensiuni.Speculul e a in
mina stinga in plin pumn stfel ca policelul sa fie situat pe articulatiile acestuia
,indexul si mijlocul pe partea externa iar inelarul si mijloiul pe partea interna
minerelor,p/u ale putea inchide si deschide cit se poate de larg.Speculul se
introduce in narine cu valvele inchise si se scoate cu valvele deschise.Rinoscopia
anterioara se face in 3 pozitii ale capuli.Pentru asigurarea aestora medicul aseaz
mina dreapta pe crestetul si fruntea bolnavului,asigurind astfel deplsare capului in
directii diferite.Pozitia 1-capul bolnavului putin in flexie,planseul cavitatii nazale in

directie orizontala.Rinoscopia in aceasta pozitie asigura asigurarea cornetului si

meatului inferior,partillor antero-inferioare a septului nazal si a si a planseului
foselor nazale.Pozitia a 2-a-capul in extensiune a bolnavului se inclin inpoi cu
600 ,speculul nazal se introduce in diectie oblica in sus si inapoi cu 300fata de
planseul fosei nazale.Se examineaza cornetul mijlociu,meatul mijlociu.Pozitia a3-acapul in hiperextensie in cre axul speculuinazal e indreptat spre meatul nazal
superior,se examineaza patea superioara afoselor nazale.Rinoscopia posterioara
medicul tine spatula lingvala in mina stinga si apas cu ea pe treimea anterioara a
limbii iar cu min dreapta tine minerul oglinzei de rinoscopia posteriora pe care o
introduce dupa valul palatin cu oglinda in sus se examineaza
vomerulul,coanele,cornetele nazale, amigdala Luska si amigdalele tubare.Tuseul
rinofaringelui indexul minii drepte se introduce in dosul valului p/u a palpa regiunea
rinofaringiana. 2. Anatomia clinica a sinusului sfenoid si etmoid.Labirintul
etmoidal-e o formatiune osoasa cu multiple cvitati situte de o parte si de alta a
cvitatii nazale in adincitura frontala spre corrpul osului sfenoid.Mijlocul cestui
labirint o formeaza o lam perpendiculara ce participa la despatirea cavitatii nazale
in 2 fose iar in partea superiora-cristagali.Fetele interne ale etmoidului participa la
formarea peretelui lateral al foselor nazale cu cornetele si meaturile nazale.Fetele
laterale participa la formarea peretelui inten al orbitei.Grupul ccelular e impartit in 3
parti:anterir,mediusi posterior.Cele posterioare pot contacta
cu nervul optic.Labirintul etmoidal e loclizat deasupra sin mxilar,sub cel front
al si inaintea sfenoidului,are legatura directa cu orbitele si fosa cranianainterioara.
Sin sefenoidal e situat in osul sfenoid retronazal si inaintea apofizei bazilare
aoccipitalului, deasupra rinofaringelui.Are 6 pereti.Peretele anterior- e prezentt de
ozona epnoidala si ozona nazala ;peretele posterior-e in rapot cu apofiza bazilara a
occipitalului;peretele superior-constituie o portiune din bolta faringelui;peretele
extern-vecin cu nervul optic,artera carotida si sin cavernos;peretele intern format-de
septul intersinuzal. 3.Flegmonul periamigdalian Etiopt Anatomie patolog Clsificare
Trat complicatii. Etiopat
infectia patrunde in tesutul lax periamigdalian din amigdale prin polul superio
r in angine.Frigul,alimentatia insuficienta, carenta vitaminelor duc la diminuarea
imunitatii amigdalei si a organismului.Prima faza-edemul tesutului afectat.A 2a faza infiltratie ce se extinde in spatiul periamigdalian.A3-a faza
debces.Clsificarea-1flegmon anterosuperior,2posterior,3exten,4infeior.Clinica-dureri
unilaterale,trismus,sialoree,febra cu frison,stomatolalia,dispnee,cefalee,leucocitoza.
Trat poate fi conservator si chirurgical.Alimenttia trebuie sa fie calda,frecventa
ce 6-8 ore in zi lichida.Sol glucoza 40% 20gr cu ac ascorbic 5% 5gr i/v.In forme
hemoragica,toxica se indica transfuziide singe,dezintoxicatie,antipiretice,antibiotice
Imunocorectoare.T Chirurgical consta in punctia exploratorie si incizia
cu deschiderea si drenarea abcesului.In unele clinici se efectuiaza amigdalectomie
46
la cald.Complicatii:hemoragia(lezarea arterei palatine sau faringiana ascendenta),
edemul laringelui provoaca asficsie,abcesul perifaringian,complicatii septice si
endocraniene.
4. Artritele laringelui Etiopat Simptom Trat
Artrita cricoaritenoidiana poate aparea pae cale hematogena,in urma unui
traumatism(esofagoscopie,intubatii trahiale,corpi straini),se poate asocia unui a
bces sau flegmon laringian si dupa supraeforturi vocale.Tclinic- disfonie,disfagie.
Laringoscopia evidentiaza o tumefiere circumscrisa,plica vocala corespunzatoare

articulatiei afectate este putin mobila,in pozitie intermediara,paramediana.Trat este

medical-cauzal. Artrita cricotiroidiana poate aparea consecutiv unei pericondrite sau
unui reumatism poliarticular.Clinic dureri in timpul palpatiei regiunilor laterale si
mediale ale laringelui.
5. Malformatiile urechii externe.
Malfomatiile pavilionului auricular.Urechea in ansa-poaate fi cauzata de implantarea
vicioasa a pavilionului pe craniu(unghiul dintre pavilion si craniu e prea mare).
Macrootia(pavilion foarte mare).Microotia-pavilion mic.Anotia-lipsa.Fistule congeni
tale-cea mai fregventa este cea peauriculara(ca un orificiu punctiform), uneori
inflamat sau cu granulatii.Malformatiile congenitale apar dupa un traumatism
auricular,pericondrite degeraturi combustii. Malformatiile conductului auditiv
extern.Atrezia conductului auditiv extern este osoasa si consta in lipsa partii osoase
a conductului extern si este insotita de malformatia pavilionului urechii.Face parte
din malformatiile cu hipoplazia mandibulei sau a maxilarului superior.Stenozele
conductului auditiv pot fi congenitale sau dobindite in urma unor traumatisme sau
inflamatii.

47