REABILITARE ORAL.

Curs 7:
Examenul clinic

Prof.dr. M.V. Constantinescu

05.12.2012

Cuprins

Examenul

clinic n RO

3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC

In RC, mandib poate face o misc de rotatie n jurul ABT de max

20 mm deschidere n zona frontala.
traiectoria e reproductibila pt fiecare pacient, cel putin intr-un
moment dat al existentei lui, fiind reproductibila si ocluzia care se
realizeaza n aceasta pozitie.
PIM la copii se realizeaza pe acest arc (point centric), iar mai
trziu, dd prezentand o miscare spre anterior
PIM ajunge de obicei inaintea acestui arc (long centric).
dpv clinic, prez semnificatie directia urmata de mandibula n RC si
din RC spre PIM.
daca ocluzia e bilat (contacte dento-dentare multiple, bilaterale),
iar rezultanta miscarii spre PIM e spre ant fie n acelasi plan
orizontal (dupa Dawson singura posibilitate corecta), fie urcand
usor spre PIM (cu o modificare minima a DV admise, Ramfjord i
Ash), se apreciaza ca situatia e N, functionala.
3

3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC(cont)

Daca n RC apare un contact prematur, miscarea din

RC spre PIM va prezenta deviatii antero-Iaterale.
n prez unui contact prematur cand mand se
deplaseaza in PIM, mm nu prezinta o contractie
simetrica, stabila; nici condilii nu se afla in pozitie
optima n fosa mandibulata.
n prez unui contact prematur apare oboseala si
spasme musculare, iar la nivelul ATM zgomote,
subluxatii etc.
In unele situatii e dificil de realizat ex miscarii mand n
RC, datele obtinute fiind interpretate si explicate cu
destula relativitate. Medicul trebuie sa conduca cu
calm si claritate miscarea mand n RC (Ieremia si col., 2000).
4

3.8.3. EX MICRII DE LATERALITATE

Pt a ex clinic misc de lateralitate, operatorul ghid mand

pac din PIM spre pozitia "cap la cap" a caninului sau a
cuspizilor vestibuiari ai dd laterali.
Pe traiectorie trebuie sa se observe daca exista o
conducere canina (protectie canina) sau daca are loc
o conducere de grup (protectie de grup).
In cazul unei protectii canine, e necesar sa se remarce
masura n care se produce dezangrenarea dd atat de
plucratoare cat si de pnelucratoare.
Cand se produce o conducere de grup, e imp sa se
obs dezangrenarea dd lat de pnelucratoare, prin
participarea cu aceeasi intensitate a tuturor dd de la
nivelul pIucratoare.
5

EX MICRII DE LATERALITATE (cont)

Pot exista mai multe variante functionale:

in cazul protectiei canine, in afara caninului poate sa participe si un alt dinte

frontal;
in cazul protectiei de grup participa toti dintii laterali i totodata si caninul.

Situatiile aN se reflecta in urmatoarele aspecte:

un singur dinte lateral conduce miscarea de laterotruzie;

indiferent de tipul de ghidaj, nu se produce dezocluzia dd partii mediotruzive.

Se considera ca interferentele ocluzale, mai ales cele ale partii de

mediotruzie sunt deosebit de nocive, ele fiind incriminate in sindromul
algo-disfunctional al ATM, afectarea parodontiului dintelui sau dd
implicati, disfunctii neuro-musculare etc.
Pt ca glisarea lat sa se efectueze corect, e necesar ca intre canini sa
existe contacte stabile in IM. In cazul in care acestea Iipsesc, dezocluzia
va fi impiedicata, cu aparitia interferentelor laterale lucratoare si
nelucratoare.

EX MICRII DE LATERALITATE (cont)

Relatia

dintre canini se poate realiz n 3 situatii

cand arcadele sunt in IM:
caninul sup are o poz distalizata cu jumatate de
dinte fa de caninul inf. Aceasta rel e f imp
deoarece ea permite o glisare armonioasa a
caninului inferior pe cel superior in miscarile de
lateralitate;
caninul sup se afla in mezioocluzie, ceea ce
suprima functia canina i perturba adesea functia
lateral;
caninul sup se afla in distoocluzie, functia laterala e
asigurata de contactele care se realizeaza pe
partea opusa miscarii.

EX MICRII DE LATERALITATE (cont)

Ex in later are ca scop descoperirea interfer si masur amplit miscarilor.

Se marcheaza linia interincisiva sup si se traseaza traiectoria urmata de
punctul interincisiv in plan frontal.
Pac efectueaza miscari in LD, apoi in LS. Normal este o misc lat de
alunecare total pastrand contactul dd.
Se masoara cu sublerul dist dintre PIM si punctul later cel mai departat
(10-12 mm).
Daca mand nu aluneca armonios pana la poz LD sau LS, trebuie notat
obstacolul si precizat daca intervine din partea laterotruziva sau din
partea mediotruziva.
Interferentele din partea laterotruziv sunt deseori situate pe panta
meziala a versantului intern al cuspizilor V superiori.
Interferentele din partea mediotruziva apar pe panta distala a versantului
intern al cuspizilor P.
In general, pac printr-un reflex muscular dobandit evita interf din partea
mediotruziv i atunci e dificil de analizat miscarile mandibulare.

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

Examenul miscarii de propulsie serveste la determinarea

interferentelor care impiedica sa se ajunga la pozitia "cap la cap"
a incisivilor. Se inregistreaza aceasta miscare in plan orizontal.
Punctul interincisiv se deplaseaza pe 0 distanta de la 10 la 12
mm in general. Interferentele propulsive lucratoare se gasesc pe
fetele palatinale sau pe marginile incizale ale incisivilor superiori.
Interferentele propulsive nelucratoare sunt localizate pe panta
distala a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari ai molarilor
superiori. Urma grafica a miscarilor mandibulare permite
masurarea rezultatelor echilibrarii ocluzale. De asemenea,
permite precizarea ameliorarilor obtinute, deoarece pacientul
imediat dupa diminuarea durerilor uita adesea intensitatea unei
dureri ~i se obisnuieste cu 0 usoara jena

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

in examenul miscarii de propulsie se poate aprecia ghidajul anterior normal sau anormal.
Ieremia ~i col.(2000) aprecieaza un ghidaj anterior normal cu contact dento-dentar dupa
urmatoarele criterii:
Particularitatea ghidajului anterior maxilar: -participa cei 2 incisivi centrali; -participa 3 incisivi
(se alatura lateralul); -participa toti cei 4 incisivi.
Traiectoria de propulsie: rectilinie. -Caracterul dezocluziei dintilor posteriori (imediata/tardiva)
conditionat de gradul "overbite"-ului sau a "overjet"-ului.
4. Aprecierea propulsiei maxime dupatestullui Agerberg: -se traseaza cu un creion bine
ascutit 0 linie verticala pe fata vestibulara a primului premolar superior prelungind-o si pe
antagonistul mandibular; -se indica pacientului sa faca miscarea de propulsie maxima cu
contact dentodentar pana la sesizarea atingerii unor dinti posteriori; -In momentul cand s-a
ajuns la aceasta limita, se transpune reperul inferior pe hemiarcada maxilara; -cu ajutorul
unei rigle flexibile sau cu hartie milimetrica se apreciaza distanta existenta intre cele doua
repere de pe hemiarcada maxilara, obtinandu-se valoarea propulsiei maxime. Valoarea
normald este de 7 mm.
5. Estimarea contactarii "cap la cap" In finalul propulsiei tntre dintii frontali: -toti cei 4 incisivi
superiori ~i inferiori; -3 incisivi superiori si inferiori; -2 incisivi superiori ~i inferiori.

10

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

Ieremia si col. (2000) aprecieaza un ghidaj anterior aN cu contactat dentodentar dupa

urmatoarele criterii:
1. Conducerea este asigurata numai de catre un incisiv central superior, din cauza
palatinizarii sau rotarii In ax, reprezinta 0 interferenta lucratoare.
2. Devierea spre stanga sau dreapta a directiei miscarii de propulsie de la planul mediosagital cauzata de 0 interferenta lucratoare, dupa care se ajunge In pozitia finala de "cap la
cap" a dintilor frontali realizandu-se contacte suficiente intre ei.
3. Devierea spre stanga sau dreapta a directiei miscarii de propulsie de la planul mediosagital, intrerupand contactul frontalilor In timpul excursiei de glisare a arcadei inferioare fata
de cea superioara cauzata de 0 interferentd nelucrdtoare existenta inrre dintii cuspidati,
4. Propulsia maxima sub 7 mm estimata cu ajutorul testului lui Agerberg denota existenta
unui spasm al muschilor pterigoidieni laterali.
5. Propulsia maxima Intre 8-10 mm cauzata de laxitatea constitutionala a capsulei A.T.M.
Propulsia maxima peste 10 mm corelata cu o subluxatie sau luxatie a condilului mandibular.
In finalul miscarii de propulsie intra In contact numai un singur incisiv superior cu un incisiv
inferior.
8. Dezocluzia incompleta a dintilor posteriori in finalul miscarii de propulsiei ("cap la cap"),
datorita unuia sau a mai multor contacte premature existente intre dintii cuspidati pe partea
nelucratoare.

11

3.8.5. Teste clinice

n

stabilirea diagn TCM testele clinice

constituie o component esenial a
examenului clinic al pacientului.
Cu ajutorul acestor teste clinice se poate
stabili un diagn diferenial ntre formele
musculare i formele articulare de
patologii funcionale ale ATM.

12

3.8.5. Teste clinice (cont)

1.

Testul de comparare a micrilor active

i pasive testul lui Hansson
Dac mobilizarea mandibular pasiv
(manipulare efectuat de ctre operator) este
lipsit de durere i micarea activ este
dureroas se poate suspecta o tulburare
muscular.
Dac att micarea activ ct i micarea
pasiv sunt dureroase se poate suspecta o
tulburare articular.
13

3.8.5. Teste clinice (cont)

2.Testul

de tensiune capsular pasiv

- testul lui Hansson
Declanarea unei dureri ca rezultat al
unei presiuni verticale exercitat prin
sprijinul unilateral al degetului
operatorului la nivel molar (contracie
articular) semnific o tulburare
articular de tip capsulit sau sinovit.
14

3.8.5. Teste clinice (cont)

3.

Testul de rezisten elastic articular

In timp ce pacientul efectueaz o micare de
deschidere maxim a c.b, operatorul exercit
o presiune digital pe incisivii inferiori.
Dac ATM este sntoas se poate mri
deschiderea fr durere cu civa milimetri.
O rezisten elastic semnific o problem
muscular.
O rezisten rigid semnific o problem
articular cu un eventual obstacol discal.
15

3.8.5. Teste clinice (cont)

4.

Testul de mucare sau testul de distensie

capsular activ testul lui Krogh-Poulsen
O presiune puternic exercitat de ctre
pacient pe un apstor de limb plasat la nivel
molar pe partea dureroroas amplific durerea
n caz de participare muscular i diminu
durerea n caz de participare articular.
Apariia unei dureri controlaterale poate
semnifica unul dintre semnele premergtoare
unei disfuncii la nivelul acestei articulaii.

16

3.8.5. Teste clinice (cont)

5. Testul de rezerv elastic

fiziologic articular testul
lui Gerber
Se plaseaz de partea care
urmeaz a fi evaluat la nivelul
molarului al 2-lea o band din
staniu de 0,03 mm. De partea
opus, la nivelul primului
premolar se interpune o (sau mai
multe) band test de 0.3 - 0,4
mm. Dac banda din staniu este
blocat de pacient cnd este
invitat s strng cu putere n
PIM, articulaia este considerat
sntoas; n caz contrar, se
poate suspecta o compresie
articular cu pierderea
potenialului de rezerv elastic.

17

3.8.5. Teste clinice (cont)

6. Testul static contra rezisten

Durerile provocate prin micrile efectuate contra
rezisten sunt cutate n micarea de deschidere, de
propulsie i de lateralitate dreapt i stng.
Mm lucreaz n mod izometric producnd o traciune
mai important asupra inseriilor lor.
Testul permite s identificm muchiul sau muchii
dureroi i s solicitm muchii cu acces dificil la
palpare.
Absena durerii reprezint un test de excludere a unei
origini miogene a patologiei.

18

3.8.5. Teste clinice (cont)

7.

Testul de provocare testul lui

Krogh-Poulsen
Se plaseaz mandibula n poziia
suspectat pe faetele de bruxism
antagoniste.
Se cere pacientului s strng din ii cu
putere timp de 15 30 sec.
Apariia durerii confirm etiologia
ocluzal parafuncional a patologiei.
19

3.8.5. Teste clinice (cont)

8.

Testul de compresie n lateralitate

testul lui Farrar i McCarty
O presiune mentonier lateral poate induce o
durere la nivelul ATM de partea pivotant.
Localizarea postero-condilian semnific o
afectare articular de tip retro-discit sau
conflict lateral.
Localizarea ante-condilian semnific un
spasm al m. pterigoidian lateral.
20

Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei

articulare / musculare
Orthlieb J.-D., et all, 1998
TESTE

Palparea ATM >0

PATOLOGIE

ARTICULAR

MUSCULAR

++

+
++

Palparea muscular >0

Zgomot articular

++

Hipermobilitate

++

Deschidere i translaie
limitat

++

Deschidere limitat,
translaie normal

++
++

Deschidere limitat elastic

fr durere

Deschidere limitat
neelastic

++

Absena rezervei elastice a

ATM

++

Deschidere limitat elastic

cu durere

21

Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei

articulare / musculare
Orthlieb J.-D., et all, 1998

ARTICULAR

MUSCULAR

Strngerea omolateral
atenueaz durerea

++

Tensiune capsular pasiv

dureroas

++

Durere articular n
mobilizare pasiv

++

++

Mobilizare pasiv <0 i

activ >0
Prezena durerii n
contracia izometric

++

++
0

Absena durerii n
contracia izometric
Diminuarea durerii n
contracia izometric

++

Test de provocare >0

++
++

Anestezie IM > 0
Imagistic >0

++

22