REABILITARE ORAL.

Curs 6:
Examenul clinic

Prof.dr. M.V. Constantinescu

25.11.2014

Cuprins

Examenul

clinic n RO
Examenul funcional
Criteriile ocluziei funcionale

RELAIA CENTRIC

Relaia centric (RC) e o poz mandibulocranian fundamental,

reproductibil, de referin, n aprecierea strii de echilibru a SS
i reabilitarea ocluzal.
RC stabilizeaz condilii mandibulari fat de baza craniului; ea nu
se coreleaz obligatoriu cu raporturile dento-dentare; deci exist
i n absena ocluziei; se coreleaz cu o DV corect a etajului
inferior, coresp lung optime de contracie a mm ridictori.
RC e o poziie diagnostic, de la care pornete orice analiz
ocluzal
"Mandibula este n RC atunci cnd condilii se afl n poziia
lor cea mai retrudat, din care maxilarele pot executa micri
laterale" (Societatea Naional de Protetic din S.U.A.,
1930).

RELAIA CENTRIC

"Relaia centric reprezint raportul mandibulo-cranian cu

condilii mandibulari n poziia cea mai posterioar, cea mai
nalt i median, de la care se pot efectua toate micrile
mandibulare" (Saadoun).
"Relaia centric a maxilarelor este cea mai retrudat poziie
fiziologic a mandibulei fa de maxilar, ctre i de la care pot
fi efectuate micri de lateralitate. n aceast relaie pot exista
diferite grade de separare a maxilarelor. Ea se afl n
apropiere de axul balama" (Academia de Protetic Dentar
din S.U.A., 1968).
"Mandibula se afl n RC numai la sfritul ciclului masticator
i n timpul deglutiiei, fiind poziia n care condilii sunt fixai n
axa balama terminal" (Ramfjord, 1975).

RELAIA CENTRIC

"Poziia de RC este opoziie relativ a maxilarelor, cnd

mandibula, cu musculatura relaxat, este astfel condus de
practician, nct condilii s fie plasai n poziia cea mai nalt
n fosele mandibulare" (Ash i Ramfjord, 1984).
"Relaia centric este o poziie: a) nefiziologic, ligamentar;
b) condilian (fr contact dento-dentar); c) stabilizat a
ansamblului condilo-discal; d) se poate stabili la diferite DV; e)
poate fi nregistrat, transmis i reprodus; f) forat, limitat;
g) care coincide sau nu cu IM; h) de referin pentru
transpunerea modelelor pe simulatoarele ADM" (MarguellesBonnet i Yung, 1984).
"Relaia centric este poziia fiziologic a mandibulei fa de
baza craniului i maxilar n care ambii condlli sunt n relaii
corespunztoare cu discurile lor articulare. In aceast poziie,
ansamblurile condilo-discale sunt stabilizate pe pantele
posterioare ale tuberculilor articulari n fosele mandibulare"
(Academia Internaional de Gnatologie, 1986).
5

RELAIA CENTRIC

RC e poziia mandibulo-maxilar n care condilii mpreun cu

poriunea cea mai subire (avascular) a discului se situeaz ntr-o
poziie antero-sup, n raport cu pantele tuberculilor articulari"
(Glosarul American de Termeni, 1987).

" RC e poziia mandibulei fa de maxilar, n care condilii se afl n

poziia cea mai nalt, cu zona central a discului n contact cu
suprafeele articulare ale condililor i tuberculii articulari" (Dawson,
1990).

RC e poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin,

independent de ocluzia dentar, poziia cea mai nalt i cea mai
anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care
favorizeaz rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind
diferitele deplasri mandibulare" (Dupas, 1993).

RELAIA CENTRIC
"

RC e relaia care exist ntre mandibul i craniu la o DVO corect,

cu condilii situai n poziia lor cea mai retras, neforat n cavitatea
glenoid, poziia de la care sunt posibile micrile de lateralitate i o
uoar micare de retruzie" (O'Boucher).
"Prin

relaie centric mandibulo-cranian se nelege acea poziie

mandibular, obinut prin contracia echilibrat a muchilor
manducatori, care determin corespondena planurilor mediane
mandibulo-craniene, o DV corect (n ocluzie pentru pacientul dentat),
cu condilii centrai n cavitatea glenoid" (Burlui, 2000).
"Relaia

centric reprezint poziia n care ansamblele condilodiscale

ocup poziia cea mai nalt la nivelul foselor mandibulare, n contact cu
panta tuberculilor articulari " (Ash).

RELAIA CENTRIC
Prezentarea

succesiv a definiiilor evideniaz faptul c acestea

au trecut de la poziia cea mai posterioar, cea mai nalt i
median la poziia cea mai anterioar, nalt i median.
S-a

trecut, practic, de la conceptul unei poziii posterioare, deseori

forate n retruzie, care s-a dovedit a fi mecanicist, la conceptul unei
poziii fiziologice, anterioare i superioare.
Glosarul

de Termeni n Protetic (Academia de Protetic a S.U.A.)

din 1999 citeaz la termenul de RC un numr de apte definiii,
dintre care patru stipuleaz poziii condiliene posterioare, dou,
poziii anterioare, n timp ce una singur (cea enunat de Ash) evit
termenii menionai sau alii similari, limitndu-se la definirea unei
poziii superioare.

5.3.2. CONCEPTII PRIVIND RC

Definiiile i valoarea practic a RC sunt rezultatul diferitelor concepii asupra acestei entiti.
5.3.2.1. CONCEPIA ANATOMIC
Concepia anatomic a caracterizat nceputurile cercetrilor n domeniu, RC fiind caracterizat drept
o poziie pasiv, anatomic, realizat fr participarea unor mecanisme funcionale. Primele
aprecieri enunate de McCollum i Stuart au descris RC drept o relaie mandibulo-cranian
retrudat, preciznd raporturile articulare ce permit realizarea ei. Ulterior, Brill, Ramfjord i Ash au
denumit-o relaie Iigamentar, datorit determinrii sale de ctre ligamentele ATM, care ar ghida
poziionarea pasiv a mandib, fr intervenia activ a mm mobilizatori.
Dpv anatomic, raporturile mandibulo-craniene n poziie de RC sunt considerate la nivelul:
a) atm; b) corpului mandibuiar; c) arcadelor dentare.
a) La nivelul ATM, poziia de RC mandibulo-cranian presupune centrarea ambilor condili n
fose mandib, astfel nct din aceast poziie s fie nc posibile micri de lateralitate i
retruzie ale mandibulei. Zola a constatat c n partea int a fosei mandib corespunz pol int al
condilului, exist o faet neted; localizarea celor doi condili la nivelul faetelor respective ar
corespunde ABT.
b) Raporturile cranio-mandibulare la nivelul corp mandib presupun ca mandib n RC s se afle
centrat pe linia medio-sagitaI a craniului, 'corespunztor unei DV corecte a etajului inferior al
feei.
c) n condiii N, contactul interarcadic cu mandib n poz de RC, coresp unor rap d-d armonioase,
care pot coincide cu PIM, sau se pot afla n imediata apropiere (limita de toleran oferit de
aria tri Mario Spirgi). n situaii AN, contactele d-d ce caracteriz poziia de RC pot fi absente (n
ed tot i ed par ntins fr contacte ocluzale), sau incomplete, neechilibrate, det deraparea
mandib n poziii excentrice.
In concluzie, RC reprezint o poziie pasiv, nefuncional, Iigamentar.

5.3.2. CONCEPTII PRIVIND RC

5.3.2.2. CONCEPTIA FUNCIONALIST

Susintorii acestei concepii atribuie rolul primordial factorului funcional (neuro-muscular) n
poziionarea mandibulei, considernd RC drept o poziie mandibulo-cranian realizat prin
reflexe dobndite, n rndu! crora reflexele proprioceptive ocup un loc principal. Fondatorul
acestei orientri funcionaliste este B. Jankelson, care a introdus n gnatologie conceptul
relaiei miocentrice (RMC), la baza creia se afl echilibrul neuro-muscular al grupelor
musculare mobilizatoare.
5.3.2.3. CONCEPTIA ANATOMO-FUNCTIONALIST
Conform acestei concepii, la realizarea RC particip att factorii anatomici, ct i cei
funcionali; astfel N.A. Shore a definit RC drept raportul armonic, echilibrat al mandibulei cu
baza craniului n poziie posterioar, condiionat de ctre muchi, rezultnd din reflexele
neuro-musculare individuale. La pacieni; cu edentaii pariale ntinse i la edentaii total,
absena stimulilor de control ai poziiei de RC reflect dispariia proprioceptorilor parodontali.
In aceste condiii, pe baza reflexelor proprioceptive musculare remanente, precum i a
impulsurilor cu punct de plecare n ATM se ajunge, n situaia protezrii, la formarea unor
reflexe noi, exteroceptive, avnd ca punct de plecare mucoasa gingival. Aceste reflexe au
fost denumite de ctre Rubinov reflexe gingivo-musculare.
5.3.2.4. CONCEPIA CLINIC I ANATOMO-FUNCIONAL
Aceast concepie coreleaz factorii anatomici i funcionali cu condiiile clinice care pot
exercita influene asupra RC. Diferitele afeciuni ale SS, netratate sau tratate (mai mult sau
mai puin corect) i instalarea morfologiei secundare sunt rspunztoare de modificrile
suportului anatomic al RC, pe de o parte, i de modulri ale reflexelor neuromusculare pn
la instalarea unor reflexe patologice.

10

5.3.3. DEZVOLTAREA RC

La nou-nscut, nainte de erupia dinilor, mandibula prezint o mare instabilitate,

datorit lipsei de coordonare psihomotorie caracteristic vrstei, ceea ce duce la
imposibilitatea determinrii unei relatii mandibulo-craniene constante. Cu toate
acestea, se poate vorbi despre un rudiment al RC n timpul deglutiiei.
Adevratele reflexe de poziionare mandibulo-cranian apar odat cu erupia
primilor dini n regiunea anterioar a arcadelor, care determin limitarea
micrilor de propulsie mandibular i apariia ghidajuluj anterior. Pe de alt parte,
ncep s se dezvolte primele reflexe parodonto-musculare (Rubinov), care
contribuie, de asemenea, la stabilizarea mandibulei n sens antero-posterior.
Ghidajul i stabilizarea reflex n sens transversal se produc dup erupia
molarilor, care stabilesc i DV a etajuluI inferior. Ulterior, prin apariia dentaiei
mixte i apoi a celei permanente, reflexele de poziionare a mandibulei se
schimb n permanen n lumina conflictulul perpetuu dintre form i funcie.
Dup erupia dinilor permaneni, n condiii normale se instaleaz o stare de
echilibru relativ, cu o RC relativ reproductibil, factorii de variaie fiind reprezentai
de influenele modelatoare caracteristice fiecrei fiine vii i de factorii clinici, care,
aa cum s-a mai artat, pot exercita de asemenea influene asupra RC.
Instalarea edentatiei totale determin anularea reflexelor cu punct de plecare
parodontal i n condiiile protezrii, apariia unor noi reflexe, exteroceptive,
gingivo-musculare, cu rol n poziionarea mandibulel fa de craniu.

11

VERIFICAREA CLINIC A REPERELOR RC

Verificarea corectitudinii determinri RC se realizeaz prin aprecierea mai
multor repere:
reperul muscular - urmrete decelarea prin palpare a contraciei
musculare echilibrate a grupelor de muchi masticatori;
reperul articular - poziionarea centric a condililor n fosa mandibular
se poate aprecia prin palpare (condilul se afl la circa 13 mm de
marginea tragusului, pe linia tragus -unghiul extern al ochiului);
egalitatea distanei gonion - zygion de partea dreapt cu cea de partea
stng; similar, egalitatea distanelor gonion - condilion, n mod normal
existnd o simetrie dimensional;
reperul osos - presupune existena unei distane gnathion - subnasale
convenabile, corespunztoare DV a etajului inferior, linia median
mandibular trebuie s corespund cu planul medio-sagital al feei;
reperul dentar ocluzal - evalueaz contactele dento-dentare n RC
acestea pot constitui ocluzia de IM (n cazul point centric-ului) sau o
ocluzie normal, cu contacte multiple, simultane, stabile, echilibrate dar
nu maximale -ocluzia centric (OC), ca n cazul long centric-ului.

12

CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC

1. RC este "poziia cea mai posterioar" sau
"pozitia cea mai anterioar"?
2. RC este caracterizat i de o anumit DV?Care?
3. Care este valoarea concepiilor anatomice?
4. RC este o poziie forat, nefiziologic sau nu ?
5. Care este valoarea concepiei funcionaliste?
6. RC este un raport constant, reproductibil al
mandibulei fat de baza craniului ?

13

CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC

1. RC este poziia cea mai posterioar sau poziia cea mai anterioar ?
Raportul anatomic al mandibulei fa de baza craniului (factorui anatomic,
morfologic) a fost descris diferit de-a lungul timpului, cea mai evident
controvers manifestndu-se ntre poziia cea mai posterioar, care a dominat o
perioad ndelungat i poziia cea mai anterioar, enunat mai recent. Poziiei
posterioare i se poate reproa riscul unei determinri retrudate n raport cu poziia
centric, n timp ce o poziie anterosuperioar, n raport cu pantele tuberculilor
articulari desemneaz raporturi mai fiziologice.
O alt problem este reprezentat de faptul c fosele mandibulare nu prezint o
concordan direct cu forma condililor, ci doar prin intermediul discurilor
articulare; n aceste condiii, poziia cea mai nalt a condililor poate nregistra
variaii antero-posterioare, datorit spaiului relativ generos pe care l ofer fosa
mandibular. Din aceste motive, este necesar un al doilea reper, adugndu-se:
cea mai anterioar sau precizndu-se raportul ansamblului condilo-discal cu
panta tuberculului articular.
innd seama de faptul c micarea de rotaie pur se desfoar n
compartimentul inferior (condilo-discal), rezult c, din punct de vedere cinematic,
prezint relevan poziia ansamblului funcional condilo-discal, care trebuie s se
afle stabilizat la nivelul pantei tuberculului articular, n fosa mandibular.

14

CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC

2. RC este caracterizat i de o anumit dimensiune vertical? Care?

n ceea ce privete dimensiunea etajului inferior la care se realizeaz RC, definiiile acesteia
sunt caracterizate de trei direcii:
relaia centric se poate stabili la diferite DV (Marguelles-Bonnet i Yung, Academia de
Protetic Dentar S.U.A etc.);
raportul vertical nu este precizat, ceea ce conduce prin excludere la prima variant;
relaia centric se realizeaz la o DV corect a etajului inferior (O'Boucher, Burlui).
Opinm pentru ultima variant din cteva motive:
seciunea perpendicular pe axul condilian nu reprezint un cerc perfect, deci raza sa
este variabil; astfel, axul condilului i deci condilul n ansamblul lui va ocupa poziii
variate n raport cu fosa mandibular la diferite DV, datorit deplasrii axului su n urma
rotaiei cu raze instantanee inegale; acest aspect prezint o relevan mai redus n
situaia n care se ia drept reper ansamblul funcional condilo-discal; pe de alt parte,
elasticitatea discului articular poate interveni mai mult sau mai puin compensator
asupra variaiei poziiei axului condilian la diferite dimensiuni verticale; de aceea,
precizarea unei dimensini verticale de referin elimin aceste neconcordane;
ntruct poziia de RC are, cel puin pentru pacienii cu point centric i cei la care
deglutiia se produce n aceast poziie, semnificaia funcional, rezult c ea trebuie
apreciat n condiiile DVO corecte, care, de fapt corespunde i lungimii optime de
aciune a muchilor ridictori.

15

CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC

3. Care este valoarea concepiilor anatomice?

Concepiile anatomice risc materializarea unei RC mai mult sau mai

puin diferite de cea real, prin faptul c determinarea este tributar unor
repere, care reprezint expresii ale RC i nu RC n sine (raportul nu este
obligatoriu biunivoc: chiar dac RC determin anumite repere, nu este
sigur c acestea reprezint garania poziionrii mandibulei n RC); pe de
alt parte, reperarea anatomic cu grad redus de specificitate ("poziia
centrat a condililor n fosele mandibulare") poate pune probleme de
determinare sau poate lsa loc unor ambiguiti.

Altfel spus, nu este posibil o cuantificare anatomic riguroas

conceptual i, cu att mai mult, nu este posibil o determinare clinic
lipsit de eroare. n aceste condiii, obinerea unor determinri
aproximative, n limite rezonabile, trebuie s ne mulumeasc. Corelarea
mai multor metode de determinare i luarea n considerare a factorilor
funcionali este de asemenea de un real folos.

16

4. RC este o poziie forat,

nefiziologic sau nu ?
Relaia centric nu este o poziie forat
pentru subiecii care o folosesc (pentru
IM sau deglutiie); ea poate fi
considerat forat pentru celelalte
categorii de pacieni, la care ea nu se
obiectiveaz practic doar de ctre
medic, n scop diagnostic.
17

CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC

5. Care este valoarea concepiei funcionaliste?

Meritul major al colii funcionaliste este cel de a

atribui rolul primordial valorii de ntrebuinare a
raporturilor mandibulo-craniene, i mai puin
considerentelor anatomice, geometrice, controversate
i incerte. Astfel, orientarea funcionalist nu caut de
fapt RC, deci nu-i pune ntrebarea dac IM se
produce n RC; efortul se concentreaz asupra
determinrii poziiei optime de aciune muscular, care
este corespunztoare IM i deglutiiei, n condiiile
oferite de suportul anatomic.
18

CONSIDERATII CRITICE ASUPRA RC

6. RC este un raport constant, reproductibil al mandibulei fa
de baza craniului ?
DA, n msura relativ permis de procesele de modelare pe
parcursul vietii individului.
NU, n conditiile instalrii unor fenomene patologice severe la nivelul
structurilor i funciilor SS, care pot uneori face imposibil
decondiionarea acestora.
n lumina celor descrise anterior, considerm c cea mai potrivit
definiie a RC este cea enunat de Dupas, PH (1993):
RC este poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin,
independent de ocluzia dentar, poziia cea mai nalt i
cea mai anterioar de contact articular condilo-discotemporal, care favorizeaz rotaia condililor dup o ax
balama terminal, permind diferitele deplasri
mandibulare.

19

3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC

In RC, mandib poate face o misc de rotatie n jurul ABT de max

20 mm deschidere n zona frontala.
traiectoria e reproductibila pt fiecare pacient, cel putin intr-un
moment dat al existentei lui, fiind reproductibila si ocluzia care se
realizeaza n aceasta pozitie.
PIM la copii se realizeaza pe acest arc (point centric), iar mai
trziu, dd prezentand o miscare spre anterior
PIM ajunge de obicei inaintea acestui arc (long centric).
dpv clinic, prez semnificatie directia urmata de mandibula n RC si
din RC spre PIM.
daca ocluzia e bilat (contacte dento-dentare multiple, bilaterale),
iar rezultanta miscarii spre PIM e spre ant fie n acelasi plan
orizontal (dupa Dawson singura posibilitate corecta), fie urcand
usor spre PIM (cu o modificare minima a DV admise, Ramfjord i
Ash), se apreciaza ca situatia e N, functionala.
20

3.8.2.1.3. EX IN RELATIE CENTRIC(cont)

Daca n RC apare un contact prematur, miscarea din

RC spre PIM va prezenta deviatii antero-Iaterale.
n prez unui contact prematur cand mand se
deplaseaza in PIM, Mm nu prezinta o contractie
simetrica, stabila; nici condilii nu se afla in pozitie
optima n fosa mandibulata.
n prez unui contact prematur apare oboseala si
spasme musculare, iar la nivelul ATM zgomote,
subluxatii etc.
In unele situatii e dificil de realizat ex miscarii mand n
RC, datele obtinute fiind interpretate si explicate cu
destula relativitate. MD trebuie sa conduca cu calm si
claritate miscarea mand n RC (Ieremia si col., 2000).
21

3.8.3. EX MICRII DE LATERALITATE

Pt a ex clinic misc de L, operatorul ghid mand pac din

PIM spre pozitia "cap la cap" a caninului sau a
cuspizilor vestibuiari ai dd laterali.
Pe traiectorie trebuie sa se observe daca exista o
conducere canina (protectie canina) sau daca are loc
o conducere de grup (protectie de grup).
In cazul unei protectii canine, e necesar sa se remarce
masura n care se produce dezangrenarea dd atat de
partea lucratoare cat si de partea nelucratoare.
Cand se produce o conducere de grup, e imp sa se
obs dezangrenarea dd lat de partea nelucratoare, prin
participarea cu aceeasi intensitate a tuturor dd de la
nivelul prii Iucrtoare.
22

EX MICRII DE LATERALITATE (cont)

Exista mai multe variante functionale:

in cazul protectiei canine, in afara C poate sa participe si un alt
dinte frontal;
in cazul protectiei de grup participa toti dintii laterali i totodata si
caninul.
Situatiile aN se reflecta in urmatoarele aspecte:
un singur dinte lateral conduce miscarea de Ltruzie;
indiferent de tipul de ghidaj, nu se produce dezocluzia dd partii
Mediotruzive.
Se considera ca interferentele ocluzale, mai ales cele ale partii de
Mediotruzie sunt deosebit de nocive, ele fiind incriminate in sindromul
algo-disfunctional al ATM, afectarea parodontiului dintelui sau dd
implicati, disfunctii neuro-musculare etc.
Pt ca glisarea lat sa se efectueze corect, e necesar ca intre canini sa
existe contacte stabile in IM. In cazul in care acestea Iipsesc,
dezocluzia va fi impiedicata, cu aparitia interferentelor laterale
lucratoare si nelucratoare.
23

EX MICRII DE LATERALITATE (cont)

Relatia

dintre canini se poate realiz n 3 situatii

cand arcadele sunt in IM:
caninul sup are o poz distalizata cu jumatate de
dinte fa de caninul inf. Aceasta rel e f imp
deoarece ea permite o glisare armonioasa a
caninului inferior pe cel superior in miscarile de
lateralitate;
caninul sup se afla in mezioocluzie, ceea ce
suprima functia canina i perturba adesea functia
lateral;
caninul sup se afla in distoocluzie, functia laterala e
asigurata de contactele care se realizeaza pe
partea opusa miscarii.

24

EX MICRII DE LATERALITATE (cont)

Ex in later are ca scop descoperirea interfer si masur amplit

miscarilor.
Se marcheaza linia interincisiva sup si se traseaza traiectoria urmata
de punctul interincisiv in plan frontal.
Pac efectueaza miscari in LD, apoi in LS. Normal este o misc lat de
alunecare total pastrand contactul dd.
Se masoara cu sublerul dist dintre PIM si punctul later cel mai
departat (10-12 mm).
Daca mand nu aluneca armonios pana la poz LD sau LS, trebuie notat
obstacolul si precizat daca intervine din partea Laterotruziva sau din
partea Mediotruziva.
Interferentele din partea Laterotruziv sunt deseori situate pe panta
meziala a versantului intern al cuspizilor V superiori.
Interferentele din partea Mediotruziva apar pe panta distala a
versantului intern al cuspizilor P.
In general, pac printr-un reflex muscular dobandit evita interf din
partea Mediotruziv i atunci e dificil de analizat miscarile mandib.
25

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

Examenul miscarii de P serveste la determinarea

interferentelor care impiedica sa se ajunga la pozitia "cap
la cap" a incisivilor. Se inregistreaza aceasta miscare in
plan orizontal. Punctul interincisiv se deplaseaza pe o
distanta de la 10 - 12 mm.
Interferentele Pive Lucratoare se gasesc pe fetele
palatinale sau pe marginile incizale ale incisivilor superiori.
Interferentele Pive neLucratoare sunt localizate pe panta
distala a versantelor interne ale cuspizilor vestibulari ai
molarilor superiori.
Urma grafica a miscarilor mandib permite:

masurarea rezultatelor echilibrarii ocluzale;

precizarea ameliorarilor obtinute, pacientul imediat dupa
diminuarea durerilor uita adesea intensitatea unei dureri i se
obisnuieste cu o usoara jena
26

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

n examenul miscarii de propulsie se poate aprecia
ghidajul anterior N sau aN.
Ieremia i col.(2000) apreciaz un ghidaj anterior N cu
contact dento-dentar dupa urmatoarele criterii:
1. Particularitatea ghidajului anterior maxilar:
-participa cei 2 incisivi centrali;
-participa 3 incisivi (se alatura lateralul);
-participa toti cei 4 incisivi.
2. Traiectoria de propulsie: rectilinie.
3. Caracterul dezocluziei dintilor posteriori
(imediata/tardiva) conditionat de gradul "overbite"-ului sau
a "overjet"-ului.

27

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

(cont.)
4. Aprecierea P maxime dupa testul Agerberg:
-se traseaza cu un creion bine ascutit o linie verticala pe fata vestibulara
a primului premolar superior prelungind-o si pe antagonistul mandibular;
-se indica pacientului sa faca miscarea de propulsie maxima cu contact
dentodentar pana la sesizarea atingerii unor dinti posteriori;
-In momentul cand s-a ajuns la aceasta limita, se transpune reperul
inferior pe hemiarcada maxilara;
-cu ajutorul unei rigle flexibile sau cu hartie milimetrica se apreciaza
distanta existenta intre cele doua repere de pe hemiarcada maxilara, obtinanduse valoarea propulsiei maxime.

Valoarea normal este de 7 mm.

5. Estimarea contactarii "cap la cap" n finalul P ntre dintii
frontali: -toti cei 4 incisivi superiori i inferiori;
-3 incisivi superiori si inferiori;
-2 incisivi superiori i inferiori.
28

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

(cont.)

Ieremia si col. (2000) aprecieaza un ghidaj anterior aN cu

contactat dentodentar dupa urmatoarele criterii:
1. Conducerea asigurata numai de catre un ICS, din cauza
palatinizarii sau rotarii n ax, reprezinta o interferenta lucratoare.
2. Devierea spre S sau D a directiei misc de P de la planul
Medio-Sagital cauzata de o interferenta L, dupa care se ajunge
n pozitia finala de "cap la cap" a dintilor frontali realizandu-se
contacte suficiente intre ei.
3. Devierea spre S sau D a directiei misc de P de la planul
Medio-Sagital, intrerupand contactul frontalilor n timpul
excursiei de glisare a arcadei infer fata de cea super cauzata de
o interferent nelucrtoare existenta ntre dintii cuspidati.
4. Propulsia maxima sub 7 mm estimata cu testului Agerberg
denota spasm al Mm Pterigoidieni Laterali.

29

3.8.4. EX MICRII DE PROPULSIE

(cont.)
5.

Propulsia maxima ntre 8-10 mm cauzata de

laxitatea constitutionala a capsulei ATM.
6. Propulsia maxima peste 10 mm corelata cu
o subluxatie sau luxatie a condil mandibular.
7. In finalul misc de P intra n contact numai un
singur ICS cu un incisiv inferior.
8. Dezocluzia incompleta a dintilor posteriori in
finalul misc de P("cap la cap"), datorita unuia
sau a mai multor contacte premature existente
intre dintii cuspidati pe partea nelucratoare.

30

3.8.5. Teste clinice

n

stabilirea diagn TCM testele clinice

constituie o component esenial a
examenului clinic al pacientului;
Cu ajutorul acestor teste clinice se poate
stabili un diagn diferenial ntre formele
musculare i formele articulare de
patologii funcionale ale ATM.

31

Teste clinice (cont.)

1. Testul de comparare a micrilor active i pasive

testul lui Hansson
2.Testul de tensiune capsular pasiv testul lui
Hansson
3. Testul de rezisten elastic articular
4. Testul de mucare sau testul de distensie
capsular activ testul lui Krogh-Poulsen
5. Testul de rezerv elastic fiziologic articular
testul lui Gerber
6. Testul static contra rezisten
7. Testul de provocare testul lui Krogh-Poulsen
8. Testul de compresie n lateralitate testul lui
Farrar i McCarty
32

Teste clinice (cont.)

1.

Testul de comparare a micrilor active

i pasive testul lui Hansson
Dac mobilizarea mandibular pasiv
(manipulare efectuat de ctre operator) este
lipsit de durere i micarea activ este
dureroas se poate suspecta o tulburare
muscular. Dac att micarea activ ct i
micarea pasiv sunt dureroase se poate
suspecta o tulburare articular.
33

Teste clinice (cont.)

2.Testul

de tensiune capsular pasiv testul lui Hansson

Declanarea unei dureri ca rezultat al unei
presiuni verticale
exercitat prin sprijinul unilateral al degetului
operatorului la nivel molar (contracie
articular) semnific o tulburare articular de
tip capsulit sau sinovit.
34

Teste clinice (cont.)

3.

Testul de rezisten elastic articular

In timp ce pacientul efectueaz o micare de
deschidere maxim a c.b, operatorul exercit
o presiune digital pe incisivii inferiori. Dac
ATM este sntoas se poate mri
deschiderea fr durere cu civa milimetri. O
rezisten elastic semnific o problem
muscular, n timp ce o rezisten rigid,
semnific o problem articular cu un eventual
obstacol discal.
35

Teste clinice (cont.)

4.

Testul de mucare sau testul de distensie

capsular activ testul lui Krogh-Poulsen
O presiune puternic exercitat de ctre pacient
pe un apstor de limb plasat la nivel molar
pe partea dureroas amplific durerea n caz de
participare muscular i diminu durerea n caz
de participare articular. Apariia unei dureri
controlaterale poate semnifica unul dintre
semnele premergtoare ale unei disfuncii la
nivelul acestei articulaii.

36

Teste clinice (cont.)

5. Testul de rezerv elastic

fiziologic articular testul
lui Gerber
Se plaseaz de partea care
urmeaz a fi evaluat la nivelul
molarului al 2-lea o band din
staniu de 0,03 mm. De partea
opus, la nivelul primului
premolar se interpune o (sau mai
multe) band test de 0.3 - 0,4
mm. Dac banda din staniu este
blocat de pacient cnd este
invitat s strng cu putere n
PIM, articulaia este considerat
sntoas; n caz contrar, se
poate suspecta o compresie
articular cu pierderea
potenialului de rezerv elastic.

37

Teste clinice (cont.)

6.

Testul static contra rezisten

Durerile provocate prin micrile efectuate
contra rezisten sunt cutate n micarea de
deschidere, de propulsie i de lateralitate
dreapt i stng. Muchii lucreaz n mod
izometric producnd o traciune mai
important asupra inseriilor lor. Testul de
contra rezisten permite s identificm
muchiul sau muchii dureroi i s solicitm
muchii cu acces dificil la palpare. Absena
durerii reprezint un test de excludere a unei
origini miogene a patologiei.
38

Teste clinice (cont.)

7.

Testul de provocare testul lui

Krogh-Poulsen
Se plaseaz mandibula n poziia
suspectat pe faetele de bruxism
antagoniste i se cere pacientului s
strng dinii cu putere timp de 15 30
sec. Apariia durerii confirm etiologia
ocluzal parafuncional a patologiei.
39

Teste clinice (cont.)

8.

Testul de compresie n lateralitate

testul lui Farrar i McCarty
O presiune mentonier lateral poate induce
o durere la nivelul ATM de partea pivotant.
Localizarea postero-condilian semnific o
afectare articular de tip retro-discit sau
conflict lateral, iar localizarea ante-condilian
semnific un spasm al m. pterigoidian lateral

40

Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei

articulare / musculare
Orthlieb J.-D., et al., 1998
PATOLOGIE

TESTE

Palparea ATM > 0

ARTICULAR

MUSCULAR

++

+
++

Palparea muscular > 0

Zgomot articular

++

Hipermobilitate

++

Deschidere i translaie limitat

++

Deschidere limitat, translaie normal

++
++

Deschidere limitat elastic fr durere

Deschidere limitat neelastic

++

Absena rezervei elastice a ATM

++

Deschidere limitat elastic cu durere

41

Sinteza testelor clinice pentru diferenierea patologiei

articulare / musculare (cont.)
Orthlieb J.-D., et al., 1998
TESTE

PATOLOGIE
ARTICULAR

MUSCULAR

Strngerea omolateral atenueaz

durerea

++

Tensiune capsular pasiv dureroas

++

Durere articular n mobilizare pasiv

++

++

Mobilizare pasiv < 0 i activ > 0

Prezena durerii n contracia izometric

Test de provocare > 0

++

++
++

Anestezie IM > 0
Imagistic > 0

++
0

Absena durerii n contracia izometric

Diminuarea durerii n contracia
izometric

++

++
42