TRAUMATISME I INTERVENII CHIRURGICALE TORACICE

TRAUMATISME TORACICE
Clasificare:
1. traumatisme nchise: contuzii;
2. plgi.
a)
-

Traumatismele nchise cuprind:

contuzii simple ale peretelui toracic;
fracturi i luxaii ale coastelor, sternului, cartilajelor costale;
leziuni traumatice ale viscerelor toracice apar n urma unor traumatisme mari:
striviri astfel pot aprea rupturi pulmonare, traheale, bronice, ale
diafragmului, leziuni vasculare/cardio-pericardice.

b) Plgile toracelui se mpart n:

- plagi ale peretelui toracic = plagi nepenetrante;
- plgi n care agentul vulnerant strbate cel puin pleura parietal = plgi
penetrante;
- plgi ale organelor mediastinale (mediastin = spaiu ntre plmni esofag,
trahee, bronhii, aort, vena cav).
Fiziopatologic, orice traumatism toracic poate produce tulburri importante n
solidaritatea fiziologic ce exist ntre peretele toracic, aparatul respirator i inim,
provocnd fie o obstrucie respiratorie fie o dificultate n funcia cordului.
Obstrucia bronic este frecvent ntlnit. Orice traumatism provoac o
hipersecreie de mucus bronic i alveolar. La acestea se pot aduga hemoragii bronice i
un anumit grad de edem pulmonar.
Staza i infecia transform secreiile bronice seroase n secreii purulente.
puroi = microbi mori + leucocite moarte
Posibiliti de evacuare a secreiilor sunt diminuate att prin spasmul bronic
reflex, ct i prin faptul c amplitudinea micrilor toracice, tusea i expectoraia sunt
ngreunate din cauza durerii sau din cauza unor factori mecanici produi de leziunile
anatomice. Aceti factori mecanici pot fi reprezentai de:
- un volet parietal (= perete) mobil (fractur cominutiv) care provoac respiraia
paradoxal ( = fragmentul de coast fracturat intermediar are micri opuse fa
de cutia toracic);
- un revrsat pleural (cantiti mai mari de lichid pleural) sau pneumotorax (aer)
care colabeaz plmnul respectiv, comprimnd astfel plmnul opus;
- emfizem (aer) mediastinal ce comprim traheea sau bronhiile.
Obstrucia ntregului arbore respirator care adesea este bilateral i pe care tusea
i expectoraia nu o pot combate eficient, mpiedic ajungerea aerului, a oxigenului n
plmni.

FRACTURI ALE COASTELOR

-

foarte rar apar la copil; frecvente la aduli + btrni;

dup mecanismul de producere 3 feluri:
c) directe (interne): apar cnd coasta se rupe la locul de presiune maxim a
traumatismului, care tinde s ndrepte curbura costal;
d) indirecte (externe): dup un traumatism sagital ce tinde, prin compresiune,
s mreasc curbura coastei, care se rupe la distan de locul unde se
exercit traumatismul (lama extern se rupe la presiune antero-posterioar
= turtire).
e) fracturi prin contracie muscular mai rare, cu localizare mai ales la
costele inferioare, produse de violente eforturi de tuse ( diafragmul care se
inser pe coaste).
Semne clinice
dispnee, respiraie superficial, durere localizat, accentuat de micrile
respiratorii i tuse;
palparea arcului costal precizeaz sediul durerii;
durerea poate s apar i prin presiune la distan, pe stern;
Rx confirm diagnosticul i precizeaz sediul exact al fracturii.
Complicaii

fracturile pot fi simple, cu un singur focar de fractur, avnd o evoluie bun, fr

complicaii;
exist i fracturi complicate, cu mai multe focare. Fragmentul de coast dintre
dou focare produce voletul costal.
Complicaii dup fracturile cu volet:

ruptura unei artere intercostale printr-un fragment de os cu hemoragie consecutiv

(uneori hematomul este evacuat chirurgical);
pneumotorax, dac exist i o ruptur pulmonar (costa lezeaz plmnul aerul
din alveola pulmonar n spaiu pleural);
hemopneumotorax;
leziuni cardio-pericardice n fracturile anterioare ale coastelor III V stnga;
rupturi ale diafragmului i ale organelor abdominale (splina) n fracturile
ultimelor coaste.
Tratament

n fracturile simple: combaterea durerii prin infiltraii locale cu novocain.

n fracturile complicate: dup caz, tratament chirurgical; pentru prevenirea
infeciilor pulmonare i pleurale, mai ales la btrni, se recomand gimnastic
respiratorie, aerosoli, antibiotice, expectorante.

Alte traumatisme toracice pot aprea la nivelul altor regiuni:

- fracturile cartilajelor costale;
- fractura sternului;
- luxaiile coastelor;
- plagi toracice / toraco-abdominale.
Interveniile chirurgicale toracice
Sunt necesare n urmtoarele afeciuni:
- tumori bronice i pulmonare
- afeciuni esofagiene
- leziuni viscerale mediastinale
- chistul hidatic (microb) pulmonar
- TBC pulmonar
- afeciuni cardio-pericardice
- supuraii bronho-pulmonare
- cancer mamar.
n aceste afeciuni, intervenia chirurgical se face fie pe prile moi ale toracelui
(cancer mamar), fie prin toracotomie (deschiderea cutiei toracice pentru celelelalte
afeciuni).
Recuperarea n toate cazurile are urmtoarele obiective comune:
- mecanica respiratorie normal;
- ventilaie normal care s asigure un schimb gazos eficient.
Metodologia de recuperare a bolnavilor operai pe torace are 4 faze:
I. faza preoperatorie - cu aproximativ 2-3 sptmni nainte de operaie,
recuperatorul examineaz bolnavul i urmtorii parametrii:
a) morfologia toracelui existena unor deformaii congenitale sau dobndite
(scolioza, cifoza, asimetrii);
b) starea musculaturii cervico-toracale i toraco-abdominale;
c) mobilitatea articular la coloan, articulaia scapulo-humeral, articulaia
costo-vertebral;
d) micri respiratorii: tipul respiraiei (costal inf/sup, abdominalo-toracic),
amplitudinea micrilor, coordonarea lor contient;
e) eficiena tusei, aspectul i cantitatea sputei;
f) semne de insuficien cardio-respiratorii: cianoz, ortopnee (pot respira n
aezat sau ortostatism), hepatomegalie, edeme, tahicardie.
g) tolerana la efort;
h) starea psihic, gradul de inteligen, dorina de colaborare a pacientului.

n funcie de datele obinute, recuperatorul va imagina programul de corectare a

deficienelor constatate. Indiferent de constatrile fcute, prin programul recuperator
preoperator nu vor lipsi urmtoarele elemente:
- instruirea bolnavului ntr-una din metodele de relaxare psihic;
- instruirea bolnavului n metodele fizice care s-i asigure postoperator o bun
evacuare a secreiilor bronsice: posturi de drenaj pentru plmnul restant,
educarea tusei;
- contientizarea bolnavului asupra micrilor respiratorii proprii separate toracice
i abdominale;
- tonifierea musculaturii sinergice cu aceea care va fi secionat n timpul operaiei;
- educarea respiraiei abdomino-diafragmatice.
II. faza post-operatorie imediat se desfoar n prima sptmn dup operaie.
1.
2.
3.
4.
5.

Obiectivele recuperrii:
dezobstrucie bronic: prin nchinarea patului, aspiraii, presiuni manuale n expir
ale recuperatorului tehnicile se repet la 3h.
calmarea durerilor: prin masaj repetat de 4-5x / zi, posturare corect a corpului.
corectarea staticii vertebrale necesare, deoarece pacientul are tendina de a sta
nclinat spre partea bolnav;
prevenirea redorii centurii scapulare;
ameliorarea circulaiei de ntoarcere venoas i prevenirea trombo-flebitelor prin:
3. ridicarea peste orizontal a M.I.;
4. micarea picioarelor;
5. masaj talp + M.S.

III. faza postoperatorie precoce - urmtoarele 3-4 sptmni

Obiectivele recuperrii:
1. restaurarea ventilaiei ct mai normale;
2. ameliorarea durerii prin masaj;
3. ameliorarea deficitului de static vertebral i a centurii scapulare.
IV. faza postoperatorie tardiv cuprinde perioada urmtoarelor 2 luni de la operaie;
recuperarea se poate face i la domiciliul pacientului.
1.
2.
3.
4.

Obiectivele recuperrii funciei respiratorii:

reeducarea respiraiei abdomino=toracal inferioar;
trecerea la respiraia armonic, natural, automatizat;
antrenament de efort;
pregtirea pentru reintegrare socio-profesional.