6037-PCN-22 HVB

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
HEPATITA VIRAL B
ACUT LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 459 din 10.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Tiberiu Holban
Valentina Potng-Racov
Victor Pntea
Victor Diatien
Elena Maximenco
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

IMSP Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb
Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare
Recenzeni oficiali:
Vlada-Tatiana Dumbrava
Zinaida Moraru
Victor Botnaru
Grigore Bivol
Victor Ghicavi
Valentin Gudumac
Ivan Zatusevski
Iurie Osoianu
Maria Bolocan
Mihai Rotaru

Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2008.
Tiraj: 2000 ex.
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4
PREFA...................................................................................................................................................................... 4
A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5
A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5
A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6
A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7
B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8
B.1. Nivel de asisten medical urgent: echipe AMU profil general i specializat 903.......................................... 8
B.2. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu................................................................................. 11
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 16
C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B ................................................................................................ 16
C.1.2. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, etapa prespitaliceasc . ......... 17
C.1.3. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, form grav,
etapa prespitaliceasc ................................................................................................................................... 18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 19
C.2.1. Clasificarea HVB acute................................................................................................................................. 19
C.2.2. Profilaxia HVB acute..................................................................................................................................... 19
C.2.2.1. Profilaxia specific................................................................................................................................. 19
C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msuri antiepidemice n focar......................................................................... 20
C.2.3. Conduita pacientului cu HVB acut.............................................................................................................. 21
C.2.3.1. Anamneza............................................................................................................................................... 21
C.2.3.2. Manifestrile clinice n HVB acut....................................................................................................... 21
C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor de urgen n HVB acut............................................................ 22
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n HVB acut................................................................................................ 23
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 25
C.2.3.5.Criteriile de spitalizare........................................................................................................................... 39
C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acut.................................................................................................. 40
C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)............................................................ 43
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acute...................................................................................................... 45
C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut................................................................................. 45
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acut.............................................................................................. 45
C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acute...................................................................................................... 46
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 47
D.1. Serviciul de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc.
Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 47
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 47
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale,
municipale, republicane i spitalele de boli infecioase................................................................................... 48
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 50
ANEXE........................................................................................................................................................................ 52
Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic
i de raportare a hepatitei virale B acute................................................................................................. 52
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acut............................................................................................................. 53
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 563
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ADN
AgHBc
AgHBe
AgHBs
ALAT
anti-HBc IgG
anti-HBc IgM
anti-HBe
anti-HBs
ASAT
ELISA
HVB
i.m.
i.v.
IgG
IgM
PCR
s.c.
VHB
acid dezoxiribonucleic
antigen HBc
antigen HBe
antigen HBs
alaninaminotranferaza
anticorpi ctre AgHBc IgG
anticorpi ctre AgHBc IgM
anticorpi ctre AgHBe
anticorpi ctre AgHBs
aspartataminotransferaz
test cu enzime legate de imunosorbeni (enzyme linked immunosorbent
assay)
hepatit viral B
intramuscular
intravenos
imunoglobulina G
imunoglobulina M
reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction)
subcutanat
virus hepatic B
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie
Medical i ai catedrei Boli Infecioase, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Universitatea de
Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
hepatita viral B la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Hepatita viral B acut la adult
Exemple de diagnostic clinic de baz:
1. Hepatita viral B, forma uoar.
2. Hepatita viral B, forma medie.
3. Hepatita viral B, forma grav.
A.2. Codul bolii (CIM 10): B16 Hepatit viral B acut
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
instituiile/seciile consultative (infecioniti);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i infecioniti);
serviciile de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipele AMU
specializate i de profil general);
seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale,
municipale (infecioniti i reanimatologi);
spitalele de boli contagioase (infecioniti).

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A efectua screening-ul obligatoriu al gravidelor la prezena infeciei cu VHB, la prima
vizit la medicul de familie.
2. A efectua imunizarea obligatorie contra HVB a copiilor n primul an de via, conform
planului calendaristic.
3. A spori calitatea examinrilor clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu HVB
acut.
4. A facilita supravegherea convalescenilor de HVB acut n perioada postexternare.
5. A reduce complicaiile i mortalitatea prin HVB acut.
A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008

A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor
care au participat la elaborarea protocolului
Numele
Dr. Tiberiu Holban, doctor n
medicin, confereniar universitar
Funcia deinut
ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie
Medical USMF Nicolae Testemianu, specialist
principal n boli infecioase al MS RM, tel.: 205-362
Dr. Valentina Potng-Racov
asistent universitar, catedra Boli Infecioase,
Tropicale i Parazitologie Medical, USMF
Nicolae Testemianu, tel.: 205-347
Dr. Victor Pntea, doctor n medicin, ef catedr Boli Infecioase, Facultatea de Perfecionare
confereniar universitar
a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu,
tel.: 205-342
Dr. Victor Diatien
medic ef, IMSP Spitalul Clinic Republican de Boli
Infecioase Toma Ciorb, tel.: 238-056
Dr. Elena Maximenco, MPH
expert local n sntate public, Programul Preliminar
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei
Persoana responsabil semntura
Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical

USMF Nicolae Testemianu
Societatea de Boli Infecioase din RM
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Centrul Naional tiinifico-practic de Medicin Preventiv
Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologie infecioase
Agenia Medicamentului
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Definiiile folosite n document

Hepatita viral B are o gam foarte larg de manifestare a infeciei, ncepnd cu o infecie
inaparent, continund cu hepatita acut, cu o evoluie autolimitat pn la forme grave, i ajungnd
la infecia persistent din hepatita cronic sau ciroza hepatic. Ultima form posibil de manifestare
a infeciei cu VHB este reprezentat de carcinomul hepatocelular. Intensitatea maladiei depinde de
doza particulelor virale care ptrund n organism, de vrsta la care persoana s-a infectat, de faza n
care infecia este depistat i, nu n ultimul rnd, de rspunsul imun al persoanei.
HVB fulminant. 1-2% dintre adulii cu HVB acut, dezvolt o hepatit fulminant, pentru care
rata mortalitii este ntre 60% i 90% i prezint o urgen major. Cea mai grav form a hepatitei
virale, caracterizat histologic, printr-o necroz masiv hepatic, se instaleaz brusc, iar clinic i
biochimic evolueaz prin tabloul de insuficien hepatic acut, cu evoluie rapid spre com i
sfrit letal. Un indice al evoluiei severe a bolii este scderea protrombinei sub 50%.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.
Virusul hepatic B face parte din familia Hepadnaviridae. Cele mai mari concentraii ale virusului
se gsesc n snge i n leziunile deschise; cu concentraii moderate existente n sperm, n secreiile
vaginale i concentraii sczute n saliv.
A.9. Informaia epidemiologic

Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, hepatita viral B este una dintre cele mai
rspndite patologii infecioase din lume. Aproximativ 30% din populaia globului (circa 2
miliarde de oameni) prezint semne de infecie, induse de VHB. La nivel global, se estimeaz
peste 350 de milioane de purttori cronici ai VHB, echivalentul a mai mult de 5% din populaie.
Rata de cronicizare a infeciilor virale hepatice provocate de virusul B se estimeaz la 15%-20%.
Totodat, VHB este responsabil, n 80% din cazuri, de carcinomul hepatocelular. Hepatita viral
B este considerat a 9-a cauz a mortalitii n lume, ceea ce face ca fenomenul s fie o problem
semnificativ de sntate public global. [16, 32, 33, 35].
Pe glob, prevalena infeciei cu VHB variaz n funcie de teritoriul geografic i evideniaz 3 zone
de endemicitate. Republica Moldova poate fi calificat ca o zon cu o endemicitate nalt, deoarece
testarea donatorilor primari a determinat un nivel de portaj al AgHBs de peste 10% [16, 35].
Hepatita viral B acut a fost i rmne n continuare o problem stringent pentru ara noastr
[16, 35]. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, incidena HVB acute n Republica
Moldova a sczut de la 30,15 (1996) pn la 11,43 (2005) pentru 100 mii de populaie, n comparaie
cu Comunitatea European, unde incidena a sczut de la 17,54 (1996) pn la 4,73 (2005)1.
Letalitatea prin HVB acut, n ultimii ani, nu depete 0,8%-1,0%. n reducerea letalitii
contribuie depistarea precoce a bolnavilor, asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea
regulilor de transportare a pacienilor la spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare
i de terapie intensiv [16, 35].
Hepatita viral B este mai rspndit n rndul adulilor, dect al copiilor, innd cont de modul n
care se transmite aceast boal infecioas i de implementarea vaccinrii totale contra HVB n
rndul noi-nscuilor n Republica Moldova, din anul 1993 [16, 17, 32, 33].
Sursa de infecie o constituie bolnavii din toate categoriile de evoluie a infeciei (acut sau
cronic). Perioada de contagiozitate ncepe cu 2-8 sptmni pn la apariia semnelor clinice ale
HVB acute, prezentnd un risc de infectare cu VHB pentru membrii familiei, partenerii sexuali.
Bolnavii cu hepatit cronic viral B pot fi surs de infecie pe parcursul ntregii viei [5, 9, 13, 36].
Transmiterea. VHB se gsete n snge sau n alte lichide infectate ale organismului uman, cum
sunt sperma sau secreiile vaginale. Astfel, transmiterea se poate face pe cale percutanat (prin
penetrarea pielii i mucoaselor), prin transfuzii sangvine cu snge infectat, prin utilizarea seringilor
i a acelor contaminate, prin manevre sngernde stomatologice, manichiur, pedichiur, pe cale
sexual (contact sexual neprotejat cu o persoana infectat cu VHB) i perinatal (de la mama
infectat la nou-nscut), toate viznd infectarea sau nocularea accidental de snge, chiar i in
cantiti extrem de mici.
Cantitatea de material infectant, suficient pentru producerea infeciei cu VHB, poate fi de 0,00004
ml. Volumul mediu de snge, inoculat n timpul unei nepturi cu acul, este de aproximativ 0,0001
ml i poate conine 100 de doze infecioase de VHB.
Receptivitatea este general. Sunt considerate receptive la infecia cu VHB toate persoanele care
nu au suportat hepatita B n niciuna dintre formele sale [5, 9, 13, 36].
http://www.euro.who.int/hfadb
3. Transportarea n secia
specializat
C.2.3.6.1
Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale previn

complicaiile i permit transportarea pacientului n
staionarul de profil [35, 37, 38].
2. Tratamentul
2.1. Iniierea tratamentului Iniierea precoce a msurilor de urgen previne
strilor de urgen la etapa progresia maladiei i dezvoltarea complicaiilor grave
prespitaliceasc
[19, 23, 30, 31].
Evaluarea gradului de severitate a maladiei

i asigurarea posibilitilor de transport al
pacientului.
Algoritmul C.1.3
Obligatoriu:
Iniierea de tratament al insuficienei hepatice

(edem cerebral i sindrom hemoragic).
Obligatoriu:
Algoritmii C.1.2, C.1.3
Anamneza (caseta 2).

Datele obiective (caseta 3).
Diagnosticul diferenial.
Obligatoriu
Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Obligatoriu:
Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care
conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat.
asistenei medicale pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32].
Protejarea personalului prin utilizarea articolelor
de protecie individual (mnui, mti, halate).
1. Diagnosticul
1.1. Diagnosticul preliminar Diagnosticul urgenelor n hepatita viral B permite
al HVB acute
aplicarea msurilor medicale rapide, care reduc
considerabil dezvoltarea complicaiilor [1, 3, 5, 6, 9].
C.2.3.1 C.2.3.4
Descriere
(msuri)
I
Protecia personalului
B.1. Nivel de asisten medical urgent: echipe AMU profil general i specializat 903
B. PARTEA GENERAL
2. Diagnosticul
2.1. Diagnosticul preliminar Anamneza clinico-epidemiologic permite
al HVB acute
suspectarea HVB acute.
Datele obiective permit suspectarea HVB,
C.2.3.1 C.2.3.4
determinarea gradului de severitate a afeciunii.
Numai testul serologic prin determinarea markerilor
specifici permite diagnosticarea HVB.
Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2).

Examenul de laborator:
analiza general a sngelui;
indicii biochimici hepatici (tabelul 4).
Obligatoriu:
Obligatoriu:
Depistarea precoce i spitalizarea pacienilor.
Declararea cazului de mbolnvire la Centrul de
Medicin Preventiv teritorial.
Examinarea clinic, serologic specific a persoanelor
de contact (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs).
Examinarea biochimic a persoanelor de contact (la
necesitate).
Vaccinarea urgent a persoanelor de contact
neimunizai.
Supravegherea a persoanelor care au fost n contact
(tabelul 2, Algoritmul C.1.1).
Vaccinarea specific contra HVB (caseta 1).
Motive
Pai
(repere)
II
III
Obligatoriu:
asistenei medicale pacienilor [17,18, 25, 27, 28, 32].
B.2. Nivel de asisten medical primar
C.2.2.1
1.2. Msurile antiepidemice Scopul localizarea i prevenirea rspndirii infeciei cu
n focar
virusul B.
Msurile antiepidemice n focar se vor efectua n
C.2.2.2
colaborare cu infecionitii i cu epidemiologii [8, 16,
17, 18, 25, 27, 32, 33, 34].
1. Profilaxia
C.2.2
1.1. Profilaxia specific
Descriere
(msuri)
I
10
C.2.3.9
C.2.3.6.1
4. Supravegherea
4.2. Supravegherea
pacienilor dup externare
Scopurile:
1. Tratamentul convalescenilor.
2. Evaluarea i tratamentul consecinelor HVB (n
colaborare cu medicii specialiti) [22, 30, 34, 35, 36].
Dispensarizarea se va face consultnd infecionistul

(caseta 8).
Obligatoriu:
Iniierea tratamentului HVB acut cu sindrom

hemoragic i cu edem cerebral.
Algoritmul C.1.3
Obligatoriu:
HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de

gradul de severitate (caseta 5).
II
III
Analiza general a sngelui (leucopenie, limfocitoz) Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7).
n HVB permite diferenierea ei de hepatita
Determinarea gradului de urgen i a
provocat de bacterii (leucocitoz, neutrofiloz, VSH
transportabilitii pacientului.
accelerat).
Recomandabil:
Determinarea precoce a gradului de severitate n
markerii specifici ai hepatitei virale B
HVB va permite o asisten prespitaliceasc corect
(caseta 4).
i prevenirea complicaiilor grave [3, 5, 9, 10, 13, 19,
30, 35].
Algoritmul C.1.3
Obligatoriu:
C.2.3.5
3. Tratamentul
3.1. Iniierea tratamentului Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim
strilor de urgen la etapa progresia bolii i previne instalarea complicaiileor
prespitaliceasc
grave [36, 37, 38, 40].
2.2. Luarea deciziei versus

necesitatea consultaiei
specialistului i/sau
spitalizare
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea i
confirmarea diagnosticului
HVB acute
C.2.3.1 C.2.3.4
Numai testul serologic prin determinarea markerilor

specifici permite diagnosticarea HVB.
Datele obiective permit suspectarea HVB,

determinarea gradului de severitate a afeciunii.
Anamneza clinico-epidemiologic permite

suspectarea HVB acute.
analiza general a sngelui;
indicii biochimici hepatici; (tabelul 4).
markerii specifici hepatitei virale B (caseta 4).
Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 2).
Obligatoriu:
Supravegherea persoanelor de contact (tabelul 2).

Algoritmul C.1.1
Vaccinarea urgent a persoanelor de contact

neimunizai.
Examinarea biochimic a persoanelor de contact

(la necesitate).
Examinarea clinic, serologic specific a persoanelor de contact (AgHBs, anti- HBc, anti-HBs).
Declararea cazului la CMP teritorial.
Obligatoriu:
Depistarea precoce i spitalizarea pacienilor.
Motive
Pai
(repere)
II
III
Obligatoriu:
asistenei medicale pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32].
Protecia personalului prin utilizarea articolelor de
protecie individual (mnui, mti, halate).
B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu
1. Profilaxia
C.2.2
1.1. Msurile antiepidemice Scopul localizarea i prevenirea rspndirii infeciei cu
n focar
virusul B.
Msurile antiepidemice n focar se vor efectua n
C.2.2.1
colaborare cu medicul de familie i cu epidemiologul [8,
16, 17, 18, 25, 27, 32, 33, 34].
Descriere
(msuri)
I
11
12
C.2.3.9
4. Supravegherea
4.1. Supravegherea
pacienilor dup externare
C.2.3.6.1
C.2.3.5
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul strilor
de urgen la etapa
prespitaliceasc
2.2. Luarea deciziei versus

necesitatea consultaiei
altor specialiti i/sau
spitalizare
HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de

gradul de severitate a bolii (caseta 5).
Obligatoriu:
Algoritmul C.1.3
Scopurile:
1. Tratamentul convalescenilor.
2. Evaluarea i tratamentul consecinelor HVB
(n colaborare cu medicul de familie i cu medicii
specialiti) [22, 30, 34, 35, 36].
Dispensarizarea se va face conform schemei

ntocmite (caseta 8).
La agravarea indicilor clinici i biochimici
spitalizare repetat.
Obligatoriu:
Algoritmul C.1.3
Obligatoriu:
Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim
progresia bolii i previne instalarea complicaiilor grave Tratamentul HVB acute, cu sindrom hemoragic i
[36, 37, 38, 40].
cu edem cerebral.
Determinarea precoce a gradului de severitate n

HVB va permite o asisten prespitaliceasc corect
i prevenirea complicaiilor grave [3, 5, 9, 10, 13, 19,
26, 29, 30, 35].
II
III
Analiza general a sngelui (leucopenie, limfocitoz) Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7).
n HVB permite diferenierea ei de hepatita provocat Determinarea gradului de urgen i a
de bacterii (leucocitoz, neutrofiloz, VSH accelerat).
transportabilitii pacientului.
C.2.3.1 C.2.3.4
3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea
diagnosticului de HVB acut
i evaluarea gradului de
severitate a bolii
C.2.3.5
2. Spitalizarea
1. Profilaxia
C.2.2
1.1. Msurile antiepidemice
Descriere
(msuri)
I
Tactica de conduit a pacientului cu HVB acut i

alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul
de severitate i de complicaiile bolii, precum i de
factorii de risc i de maladiile concomitente [3, 5, 6, 10,
30, 35].
Vor fi spitalizai toi pacienii [30, 35].
Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2).

testele generale;
testele enzimatice;
testele metabolismului bilirubinei;
testele de disproteinemie;
Obligatoriu:
Respectarea condiiilor de izolare.

Declararea cazului de mbolnvire la CMP teritorial.
Pacienii cu HVB vor fi spitalizai n seciile de boli
infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n
spitalele clinice republicane de boli infecioase.
n seciile de terapie intensiv se vor spitaliza
pacienii cu forme grave i/sau cu stri de urgent
(caseta 5).
Obligatoriu:
Motive
Pai
(repere)
II
III
Obligatoriu:
conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a
Vaccinarea specific a personalului neimunizat.
ajutorului medical pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32].
B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc
13
14
C.2.3.6
C.2.3.6.1
4.2. Tratamentul HVB
acute conform gradului de
severitate a maladiei
4. Tratamentul
C.2.3.6
4.1. Continuarea tratamentului strilor de urgen
Algoritmul C.1.3
Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7).

Determinarea gradului de urgen.
III
investigaiile suplimentare (tabelul 4).
testele specifice (caseta 4).
Continuarea tratamentului strilor de urgen va preveni Obligatoriu (numai n stri de urgen):

dezvoltarea consecinelor grave.
Se continu tratamentul iniiat la etapa
prespitaliceasc.
n toate cazurile este indicat spitalizarea. Tratamentul
Obligatoriu:
HVB acute se va efectua conform gradului de severitate
Tratamentul nemedicamentos:
a bolii [1, 2, 4, 6, 7, 15, 20, 30, 35, 39].
regim;
dieta;
consum excesiv de lichide.
Tratamentul medicamentos:
terapie de detoxifiere;
preparate metabolice;
enzime;
preparate enterosorbente;
diuretice (tabelele 8, 9).
II
5.1. Externarea, nivelul

primar de supraveghere
C.2.3.7
C.2.3.8
5. Externarea
I
Recomandabil:
III
Diagnosticul exact detaliat.

Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandrile explicite pentru pacient.
Recomandrile pentru medicul de familie i pentru
infecionist.
externare (caseta 7).

Extrasul din foaia de observaie va conine
Obligatoriu:
Tratamentul medicamentos:
preparate antivirale;
antibiotice;
terapie simptomatic (tabelele 8, 9).
Algoritmul C.1.3
Externarea pacientului este recomandat dup vindecarea Obligatoriu:
clinic complet, ameliorarea sau normalizarea indicilor Evaluarea prognosticului HVB acute (casetele 6, 9).
biochimici [13,17, 31, 35].
Externarea pacienilor conform criteriilor de
II
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B [5, 16, 17, 18, 32, 33]
MSURILE ANTIEPIDEMICE N FOCAR
Depistarea precoce a
bolnavului, spitalizarea
obligatorie i tratamentul lui
Evidena persoanelor de
contact
Supravegherea persoanelor
de contact timp de 180 de
zile (perioada maxim de
incubaie)
Examenul clinic al persoanelor de contact de ctre

medicul de familie sau de specialistul n boli infecioase
Examenele biochimic i serologic ale persoanelor de contact n identificarea
posibilei surse de infecie sau a persoanelor infectate din anturajul pacientului
REZULTAT POZITIV
REZULTAT NEGATIV
Bolnav de hepatit viral B

acut
Bolnav de hepatit viral B

cronic
Profilaxia este recomandat

persoanelor care nu prezint
anti-HBs post-infecie
natural sau post-vaccinal
Internare i tratament n
spital sau n secia de boli
infecioase
Examinrile clinic,
biochimic, serologic,
instrumental i
determinarea ncrcturii
virale n identificarea fazei
hepatitei i a necesitii
tratamentului
Imunizarea activ cu vaccin

contra hepatitei virale B,
dup schem urgent
Terapia antiviral este indicat

pacienilor aflai n faza
imunoactiv a bolii
n urmtoarele 6 luni subiectul

va fi controlat periodic (clinic,
biochimic i serologic)
Tratamentul antiviral este

recomandat n cazuri de
hepatit acut, cu o evoluie
prelungit, cu persistena
AgHBs
Recomandarea unui anumit tip de terapie este decizia medicului curant i este fcut individualizat,
de la caz la caz, inndu-se cont de mai muli factori
16
C.1.2. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB

acut, etapa prespitaliceasc [17, 22, 32, 34, 35, 36]
CAZ SUSPECT DE HVB ACUT
Debut pseudoreumatismal (artralgii), astenovegetativ (cefalee, astenie), digestiv

(inapeten, disconfort abdominal, greuri, vome) i eruptiv (elemente maculopapuloase,
situate, mai ales, la nivelul extremitilor)
Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei
Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc este efectuat de

medicul de familie sau de medicul echipei de urgen
ndrumarea sau transportarea urgent la spital cu ambulana n

funcie de starea grav a pacientului
17
C.1.3. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu HVB

acut, form grav, etapa prespitaliceasc [4, 19, 31, 35, 37, 40]
Caz suspect de HVB acut, form grav
prezint un icter intens;

apare sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanat);
febra persistent;
reducerea dimensiunilor ficatului;
astenie intens;
somnolena.
Monitorizarea principalelor simptome vitale:
ritmul respirator i eficiena lui;

circulaia periferic;
culoarea tegumentelor;
tensiunea arterial;
funcia cardiac;
diureza;
dimensiunile ficatului;
starea psiho-neurologic a pacientului.
Edem cerebral
Sindrom hemoragic
Administrarea preparatelor:

Sol. Glucoz 10% 250 ml.

Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml.

Sol. Magnesiu sulfat 25% 10 ml.

Sol. Aminofilin 2,4% 10 ml.

Sol. Furosemid 1% 3-6 ml.

Sol. Prednisolon 3% 1-2 ml (30 60 mg)
sau sol. Dexametazon 0,4% 2 ml (8 mg).

Sol. Diazepam 0,5% 2-4 ml.
Asigurarea unei bune oxigenri.
Restabilirea parametrilor
hemodinamici:
se aplica ghea pe abdomen;
administrarea de soluii:

Sol. Glucoz 5-10% 500 ml.

Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml.

Sol. Aprotinin 10,000 UI
preparate hemostatice:

Sol. Etamsilat 12.5% 2ml x 3 ori/zi.

Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi.

Sol. Calciu gluconat 10% 10ml.

Sol. Acid aminocapronic 5% 250 ml.
Asigurarea unei bune oxigenri.
Toate preparatele se administreaz i.v sau i.m

Transportarea urgent la spital cu ambulana
18
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVB acute
Tabelul 1. Clasificarea formelor clinice a HVB [3, 5, 9, 10, 11]
Formele clinice
Tipic
Atipice:
inaparent
subclinic
frust
anicteric
fulminant
Gradul de severitate
Uor
Mediu
Sever
Evoluia
Durata bolii
Acut (3 luni)

Trenant (3-6 luni)

Cronic (mai mult de
6 luni de la debut)
Caracterul
Ciclic
Cu complicaii
i cu maladii
intercurente
C.2.2. Profilaxia HVB acute

C.2.2.1 Profilaxia specific
Caseta 1. Indicaii pentru vaccinarea contra HVB [25, 26, 27, 28, 29, 32, 33]
Imunoprofilaxia infeciei VHB se poate face activ prin vaccinare sau pasiv prin administrare de
imunoglobulin specific.
Imunoprofilaxia activ este indicat:
Nou-nscuilor;
Tuturor copiilor i adolescenilor care nu au fost vaccinai 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni,
intramuscular.
Persoanelor aflate n grupuri de risc crescut de infectare:
1. Personalul medico-sanitar, mediciniti.
2. Pacienii cronici din seciile de hemodializ.
3. Bolnavii cu hemofilie sau cu alte patologii, care frecvent suport transfuzii ale derivatelor
sangvine.
4. Receptorii de transplant nainte de transplant.
5. Partenerii sexuali, persoanele de contact cu subieci cu AgHBs i AgHBe pozitivi, depistai
de curnd.
6. Indivizii cu parteneri sexuali multipli.
7. Pacienii cu patologii sexual transmisibile, diagnosticate recent.
8. Persoanele HIV infectate.
9. Bolnavii suferinzi de boli cronice de ficat fr markerii VHB.
10. Pacienii, care au suferit leziuni cu un potenial infectant.
11. Emigranii i cltorii din arii geografice cu endemicitate nalt n infecia cu VHB.
Not:
De obicei, se administreaz 3 doze de 1 ml, la 0, 1, 6 luni. n caz de imunizare de urgen
3 doze la un interval de o lun, cu rapel la 1 an.
Conform datelor recente, imunitatea n urma vaccinrii e de lung durat i nu necesit
revaccinare.
Eficiena imunizrii nu trebuie supravegheat la toat populaia vaccinat, ci numai la persoanele
aparinnd unor grupuri speciale cum ar fi personalul medical sau pacienii imunodeprimai.
19
Imunoprofilaxia pasiv se folosete mpreun cu cea activ, atunci cnd momentul infectrii
este recunoscut ca fiind unul recent, la copiii nscui din mame AgHBs+ sau la cei care
suport transplant de ficat.
C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msurile antiepidemice n focar

Tabelul 2. Msuri antiepidemice n focar [25, 26, 27, 28, 29, 32, 33]
Depistarea precoce (anamneza epidemiologic, datele clinice i
examenul de laborator) i tratarea bolnavilor cu hepatit viral B acut
i cronic, ciroz hepatic i cancer primar hepatic postinfecios.
Izolarea cazurilor de HVB acut prin internarea obligatorie n spitalul
sau n secia de boli infecioase.
Supravegherea medical, cu examenul de laborator al persoanelor de
contact din focarele cu bolnavi de hepatita virala B, acut i cronic,
pentru a depista un eventual portaj sau a-i vaccina, la necesitate.
Msuri fa de sursa Persoanele de contact vor fi exclui de la donare timp de 6 luni.
de infecie
Examinarea sngelui la donatori prin determinarea markerilor
specifici pentru HVB prezena AgHBs, anti-HBc sumar i ADN
VHB.
Examinarea de laborator a personalului medical, gravidelor i al
altor grupuri de risc, pentru a depista existena infeciei cu virusul
hepatic B.
Fotii bolnavi vor fi dispensarizai de ctre infecioniti sau de
medicii de familie timp de 1 an (control clinic, biochimic i serologic
la 1, 3, 6, 12 luni).
Dezinfecie continu a obiectelor bolnavului (prin autoclavare,
fierbere, cldur uscat, Cloramin 2%) i terminal.
Respectarea tehnicii aseptice la efectuarea manoperelor medicale.
Dotarea cu aparataj modern, pentru asigurarea de sterilizare adecvat
Msuri fa de cile
a instrumentarului i a echipamentului medical n toate instituiile
de transmitere
medico-sanitare publice i n instituiile medico-sanitare private
din mijloacele financiare proprii, controlul de calitate a sterilizrii
instrumentarului.
Asistena educaional sanitar, privind riscurile transmiterii
infeciei.
Reducerea n administrarea produselor medicamentoase pe cale
injectabil.
Efectuarea manipulaiilor i a interveniilor medicale cu echipament
de unic folosin.
Msuri fa de
Reducerea maxim a transfuziilor de snge i a derivatelor lui.
n caz de accidente prin nepare sau prin stropire, se recomand:
cei receptivi
favorizarea sngerrii, splarea abundent cu ap, aplicarea de
dezinfectante, timp de 5 minute sub form de compres sau n ploaie,
cu Clorhexidin 0,05%, Alcool etilic 70%, Peroxid de hidrogen 3%.
Imunizarea activ cu vaccin contra hepatitei B.
20
Respectarea igienei personale privind evitarea folosirii n comun a

obiectelor individuale (aparat de brbierit, periue de dini, precum i
alte obiecte care pot traumatiza tegumentele i mucoasele).
Promovarea modului sntos de via, pentru excluderea transmiterii
pe cale sexual i prin utilizarea de droguri intravenoase a hepatitelor
virale de genez viral.
C.2.3 Conduita pacientului cu HVB acut

C.2.3.1 Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru colectarea anamnezei [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Datele epidemiologe
Contact cu persoane infectate cu virusul hepatic B.
Cazuri de HVB n familia pacientului.
Datele despre efectuarea imunizrii active contra HVB.
Situaia epidemiologic pentru HVB n zona geografic.
Date clinice

Debut treptat.
Subfebrilitate.
Cefalee pronunat.
Vome repetate.
Artralgii.
Erupii cutanate.
n forme severe:

Excitaie psihomotorie.
Labilitate emoional.
Tulburri de contien (obnubilare sau lipsa ei).
Simptome de edem cerebral.
Convulsii.
Sindrom hemoragic.
C.2.3.2 Manifestrile clinice n HVB acut

Caseta 3. Datele obiective ale HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Icterul sclerotegumentar.
Hepatomegalia (ficatul este uniform mrit n volum, are o consisten elastic, este uor
sensibil la palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit i se poate palpa
la 2-4 cm sub rebordul costal).
Splenomegalia.
Urina hipercrom.
Scaunele acolice.
21
C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor de urgen n HVB acut

Tabelul 3. Stadiile comei hepatice n HVB acut [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Stadiul comei
Simptomatologia
neuropsihic
Stare de agitaie psihic
cu dezorientare uoar.
Vorbire nedesluit.
Tulburri ale somnului
I
(somnolen, insomnie
Prodrom de
nocturn).
com
Asterixis (flappingtremor) = tremurri fine
ale degetelor.
Reflexe prezente.
Stare de confuzie
accentuat.
Modificri psihice.
Halucinaii.
II
Delir.
Precom
Agitaie neuropsihic,
uneori extrem (nebunia
hepatic). Tremurturi.
Reflexe prezente.
Com instalat, cu
somn profund, din care
bolnavul poate fi trezit
III
(rspunde la excitani
externi).
Coma

Vorbire incoerent.
(excitabil)
Tonus muscular crescut
(rigiditate).
Tulburri de reflexe.
Com profund, din
care bolnavul nu poate
fi trezit.

Inexcitabilitate
IV
complet. Fr micri
Coma profund
active.
Pierderea reflexelor i a
controlului sfincterelor.
22
Alte semne si
Modificrile la
simptome
electroencefalografie
Mai des lipsesc
Foetor hepaticus
(miros hepatic).
Sindrom digestiv
intens (anorexie i
vome).
Ficatul se
micoreaz n
volum.
Teste de coagulare
prbuite.
Matitatea hepatic Moderate
s-a redus notabil.
Foetor hepaticus
intens.
Ficatul mult
Pronunate
redus ca volum
(greu percutabil).
Sindrom hemoragic
posibil.
Ficatul mult
Foarte pronunate
redus ca volum
(greu percutabil).
Sindrom hemoragic
posibil.
Insuficien renal.
Hipertermie
i tahicardie
(terminale).
C.2.3.3. Investigaii paraclinice n HVB acut

Tabelul 4. Testele funcionale hepatice n diagnosticul HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Testele
Investigaiile
Analiza general a sngelui
Testele generale
ALAT, ASAT, aldolaza

Indicele protrombinei
Testele enzimatice -lipoproteidele
Colesterolul
Fosfataza alcalin
Gamaglutamiltranspeptidaza
Testele
metabolismului
bilirubinei
Testele de
disproteinemie:
Investigaiile
suplimentare
Bilirubina total, conjugat i

neconjugat
Proba cu timol
Fraciile proteice
Ultrasonografia organelor
interne
Semnele sugestive pentru HVB acut

Leucopenie cu limfocitoz uoar,
monocitoz, apariia de cteva celule
plasmatice i o uoar eozinofilie,
VSH este crescut.
n formele severe leucocitoz
cu neutrofilie pronunat, anemie,
trombocitopenie
Majorarea considerabil indic
creterea patologic a permeabilitii
membranei hepatocitelor
Scderea indicelui protrombinei
reflect insuficiena de sintez a
factorilor de coagulare
Majorarea indic prezena colestazei
Se va efectua pentru diferenierea cu
hepatite de origine toxic, care se vor
manifesta prin creterea considerabil
a acestui test
Majorarea - n formele icterice
Creterea oglindete o reacie
mezenhimal inflamatorie
Scderea albuminelor i creterea
considerabil ale - i globulinelor
n formele severe
Mrirea n dimensiuni a ficatului i
splinei
Not: Aceste teste sunt nespecifice i nu caracterizeaz etiologia hepatitelor virale, ns sunt
importante n diagnosticul primar i n monitorizarea acestor afeciuni, fiind folosite pentru punerea
n eviden a modificrilor patologice care se produc la nivelul celulelor hepatice.
23
Caseta 4. Testele specifice n diagnosticarea HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Diagnosticul pozitiv de hepatit viral, suspectat n baza datelor clinice i epidemiologice se
precizeaz numai cu ajutorul testelor specifice de laborator:
Directe:
determinarea ADN a virusului B (reacia de polimerizare n lan PCR).
Indirecte:
prezena antigenilor n organism: AgHBs, AgHBe (AgHBc poate fi identificat numai n
bioptatul ficatului)
determinarea anticorpilor (anti-HBc IgM i IgG, anti-HBe, anti-HBs) formai n
procesul rspunsului imun al organizmului la ptrunderea agentului infecios prin
metoda imunofermentativ (ELISA).
Not: Actualmente nu exist nicio metod de diagnostic de laborator care ar permite stabilirea unui
rezultat cert de 100% privind prezena agentului cauzal. De aceea, n multe cazuri, este necesar
de a fi efectuate 2 sau mai multe metode de diagnosticare, deseori se impune efectuarea repetat a
investigaiilor de laborator.
Tabelul 5. Monitorizarea pacienilor cu HVB acut, form grav, pe parcursul tratamentului
de spital [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Monitorizarea clinic
Examen clinic general fiecare 2-3 ore cu
nregistrare de:
temperatur;
puls;
tensiune arterial;
frecven i caracter al respiraiei;
culoare a sclerelor i a tegumentelor;
tulburri digestive;
culoare i cantiti ale urinei;
apariie a edemelor;
modificri de comportament;
prezen i intensitate a sindromului
hemoragic.
24
Monitorizarea paraclinic
Indice al protrombinei;
-lipoproteidele;
fibrinogen;

timp de coagulare;

timp de sngerare;

hemoleucogram;

grup de snge;

Rh-factor;

activitatea ALAT, ASAT serice;
probe de disproteinemie;
bilirubin total seric i fraciile ei,

uree;

creatinin;

glucoz;

ionogram (K, Na, Cl, Ca) a sngelui;

echilibru acido-bazic;

electrocardiogram;

electroencefalografe.
Perioada de
incubaie (zile)
Vrsta
Sezonalitatea
maladiei
Cile de
infectare
Mecanismul de
transmitere
Sursa de infecie
Etiologia
Semnele i
sindroamele
omul bolnav
45-140
frecvena cazurilor este mai

mare la aduli
nu este caracteristic
cile de transmitere sunt

cile de transmitere sunt
aceleai ca la HVB, cu
aceleai ca la HVB
anumite particulariti:
un procent mai ridicat de
transmitere prin transplant
de organe
risc mai mic de
transmitere pe cale
vertical i sexual
alimentar
hidric
habitual (contact direct i
indirect)
prin snge, ca excepie, doar
n perioada de viremie
manopere parenterale
prin transfuzii sangvine
i prin utilizarea
seringilor
prin transplant de organe
prin contact hetero- sau
homosexual
perinatal
prin contact habitual
restrns
se grefeaz croete epidemice, nu este caracteristic

mai ales n sezonul de toamniarn, cu o periodicitate de 5-6
ani
toate grupurile de vrst, dar morbiditatea predomin n
frecvena cazurilor este mai
frecvena cazurilor este mai grupul de vrst 1-14 ani
mare la aduli
mare la aduli
60-180
7- 50
50 -180
transmisibil
fecalooral
transmisibil
virusul hepatitei D, tip ARN,

al crui nveli este
reprezentat de AgHBs, care i
asigur protecia extern
omul bolnav
HVD
transmisibil
omul bolnav
omul bolnav
HVC
virusul hepatitei C, tip ARN,
din familia Flaviviridae
HVA
virusul hepatitei B, tip ADN, virusul hepatitei A, tip ARN,

din familia Hepadnaviridae din familia Picornaviridae
HVB
Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al HVB acute versus hepatite virale acute de alt etiologie [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
25
26
Perioada de
stare (icteric)
Febra
Exantemul
Tipul de debut
caracteristic
Perioada
prodromal
(preicteric)
Semnele i
sindroamele
subfebrilitate
urticrii
lipsa ameliorrii strii
generale odat cu
apariia icterului
creterea i cedarea treptat a intensitii icterului timp de aproximativ
4-6 sptmni
este posibil apariia
manifestrilor extrahepatice: acrodermatita,
fenomene clinice asemntoare bolii serului,
artrite, crioglobulinemie,
vasculita, poliarterita nodoasa, glomerulonefrita,
anemie aplastic
se instaleaz mai insidios

dect n cazul hepatitei
virale A
dureaz aproximativ 2-3
sptmni
frecvent
pseudoreumatismal
sau cu erupii cutanate
asociate sindromului
dispeptic i/sau astenic
HVB
HVC
dureaz 1-10 zile, este

majoritatea cazurilor
caracteristic sindromul dispeptic
rmn inaparente.
(mai frecvent) i astenovegetativ cazurile simptomatice prezint debut gradat, elementele clinice fiind discrete
treptat
acut
este dominat de manifestri
generale de tip infecios (ncepe cu un sindrom sistemic
de tipul gripei: febr, dureri
de cap, dureri, oboseal) i
tulburri digestive
38-39
subfebrilitate
absent
posibil
n majoritatea cazurilor
sunt prezente sindromul
simptomatologia se remite,
astenic i manifestrile
bolnavii redevin apeteni,
dispeptice minime
fr acuze subiective
mai puin de 25% din
este adesea nsoit de icter
cazuri evolueaz cu icter
(50% pn la 80% din cazuri cel mai frecvent, evoluia
la aduli)
este ondulant, cu repetate
durata icterului este de
recderi, spre cronicizare
2-4 sptmni ( fiind mai
rapid
prelungit la aduli)
frecvent, datorit unor me evoluia este mai uoara la
canisme autoimune, apar
copil, posibil ondulant la
manifestri extrahepatice:
adult (la care pot aparea i
vasculit, crioglobulineformele colestatice i foarte
mie, sialadenit, xerostorar, forme fulminante)
mie, porfirie, tiroidita, glomerulonefrit, limfoame
HVA
38-39
posibil hemoragic
n mod obinuit sunt
prezente dou pusee
de simptome clinice,
crora le corespund dou
episoade de citoliz
crescut, separate de un
interval de 2-3 sptmni
riscul crescut de
coinfecie este dictat de
posibilitatea instalrii
formelor fulminante i de
rata de cronicizare mai
crescut
acut.
sunt caracteristice
sindroamele
astenovegetativ, artralgic,
dispeptic
se remarc prin gradul de

severitate a manifestrilor
clinice
HVD
HVA
HVC
ndelungat n hepatita dureaz 2-3 luni dup

viral B dect n hepatita
boala acut, timp n care
viral A, ficatul revenind
simptomatologia clinic
la o structur histologic
dispare complet, nainte de
i la o funcie metabolic
vindecarea biochimic i cea
normal n aproximativ
histologic a ficatului.
6-8 luni de zile
precoce sau tardiv, pot
recidiva se nregistreaz
s apar recderi prin
n 7% pn la 10% din
reacutizarea procesului
cazuri i formele colestatice
hepatic
prelungite se produc n mai
puin de 5% din cazuri
general
durabil
predomin formele medii

general
relativ durabil
n caz de coinfecie, se
manifest ca o hepatit sever
cu un potenial letal
de durat
frecvent
ficatul de dimensiuni mici,

dureros la palpare, care
pledeaz o insuficien
hepatic acut
HVD
n suprainfecie, se decompenseaz evoluia anterioar a

pacientului, cu semne de insuficien hepatic acut
predomin formele grave
caracteristic este tendina

evolutiv de persisten a
infeciei i de cronicizare
de durat
uniform mrit n volum hepatomegalia persist pe obiectiv se constat

consisten elastic
toat perioada de stare, corehepatosplenomegalie
uor sensibil la palpare
leaz cu gradul de severitate a
persistent i de mici
dimensiuni
suprafaa este neted
bolii i se remite lent n con marginea inferioar este
valescen, ficatul ajungnd
rotunjit i se poate palpa
la dimensiuni normale la 4-6
la 2-4 cm sub rebordul
luni de la debutul bolii
costal
este posibil
absent
absent
HVB
Gradul de
predomin formele medii i predomin formele uoare
severitate a bolii grave
Receptivitatea general
general
durabil
durabil
peste 80% dintre persoane
Imunitatea
dup 30 de ani au anticorpi
ctre virusul A
Perioada de
convalescen
Sindromul
hemoragic
Ficatul
Semnele i
sindroamele
27
28
evolueaz autolimitat
circa 70-75% din cazuri
HVB
HVC
n este adesea asimptomatic cu o evoluie manifest

la copii, fiind mai sever la
clinic rar, cele mai
aduli
multe infecii fiind
evolueaz, n majoritatea
inaparente (95%) i cu
o tendin crescut de
cazurilor, ca o infecie viral
autolimitat, cu o vindecare
evoluie spre cronicizare
complet, clinic i biologic
sau spre cancer hepatic
i cu dobndirea unei
extrem de rar, cnd exista
imuniti specifice pentru
coinfecia cu ali virui
toat viaa
hepatici (ex., VHB+VHC
etc.) poate evolua
fulminant
HVA
cretere exprimat a

creterea precoce a

transaminazele prezint
creteri mai mici dect n
transaminazelor, cu
transaminazelor
hepatita A sau n hepatita
meninere n platou

testul timol cu valori crescute
B, cu fluctuaii bi- sau
pentru o perioad mai
n dinamica
multifazice
ndelungat, scdere mai
bilirubinemie total si direct
Testul biochimic
lenta, o posibil evoluie
ondulant;
valori normale
ale testului timol,
fr modificri ale
proteinogramei
Evoluia
Semnele i
sindroamele
n funcie de modul de
infecie, exista dou
variante de evoluie a
HVD:
coinfecia VHB+VHD
este, n general urmat,
de vindecare
suprainfecia cu
VHD la purttorii
de AgHBs sau la
bolnavii de hepatit
cronic B, determin
uneori (10%-20% din
cazuri) forme severe
(fulminante), 50% din
cazuri evolund spre
cronicizare i spre
ciroz

modificri biochimice cu o
evoluie ondulatorie
HVD
Markerii virali
i serologici
utilizai n
diagnosticul
infeciei
Semnele i
sindroamele
HVA
HVC
HVD
anticorpii ctre VHC

anticorpii ctre VHD de
antigenul HBs (AgHBs) evidenierea, n primele
5-7zile de boal, a prezenei
prezena lor nu certific
tip IgM sunt markerii
antigenul HBe (AgHBe)
virusului
n
scaun
dect existena infeciei
serologici de infecie
anticorpii ctre AgHBs
determinarea anticorpilor
fr ca s se poat face
acut
(anti-HBs)
ctre
VHA
de
tip
IgM
care
diferena intre infecia
n coinfecie se identific
anticorpii ctre AgHBe
confirm
forma
acut
de
acut i cea cronic
(anti-HBe)
HVA: anticorpii de tip
determinarea sarcinii
tip IgM concomitent cu
anticorpii ctre AgHBc
IgM apar precoce la 4-6
virale, prin tehnica
markerii de faza acut ai
(anti-HBc)
sptmni de la debutul bolii
PCR,
este
singura
care
HVB (anti-HBc tip IgM,
antigenul HBc nu
i persist 3-12 luni
difereniaz cazul vindecat
AgHBs, AgHBe):
poate fi identificat n
(ARN VHC nedetectabil)
dac evoluia este
ser, existnd doar n
ctre VHA de tip IgG,
care confirm trecerea prin
de cel cu o evoluie spre
favorabila, se identific
hepatocite
infecie:
IgG
persist
toat
cronicizare (ARN VHC
ADN a virusului B prin
viaa
detectabil)
tip IgG i anti-HBs.
PCR
determinarea ARN viral prin
n suprainfecie, se
PCR
identific anticorpii
ctre VHD de tip IgM
concomitent cu markerii
de evoluie cronic a
infeciei cu VHB (antiHBc, tip IgG, AgHBs,
AgHBe/anti-HBe i
ncrctura viral pentru
VHB)
ARN VHD
HVB
29
30
HVA
prognosticul este vari- se vindec n 90% din

cazuri, regenerarea hepatic
abil, n funcie de forse face fr sechele n 8-12
ma clinic, de posibile
sptmni
asocieri virale (VHB +
VHD), de apariia sau de
absena seroconversiei
hepatita acuta virala
B poate evolua n 6%10% din cazuri spre
cronicizare, ciroz,
hepatocarcinom.
HVB
virusul hepatitei B,
tip ADN, din familia
Hepadnaviridae
HVB
HVD
Mononucleoza infecioas
virusul Epstein-Barr, din
familia Herpesviridae
Leptospiroza
genul Leptospira, familia
Spirochetaceae, Leptospira
interrogans cu mai multe
serogrupuri i serotipuri
virusul Coxsackie
(23 de serotipuri), (6
serotipuri) i ECHO (30
de serotipuri) din familia
Picornaviridae
omul care poate fi bolnav,
infectat inaparent (5080% din cazuri) sau purttor sntos. Enterovirusurile se gsesc in secreiile
tractului respirator superior in primele 3 sptmni
de la primo-infecie i sunt
eliminate prin scaun nc
8 sptmni
Infecia enteroviral
mai mult de 70% din
(> 75%) prognosticul este
cazuri se cronicizeaz, de
rezervat datorit evoluiei
obicei n suprainfecie,
pentru un termen lung
mai rar n coinfecie
(spre hepatita cronic,
ciroz, hepatocarcinom)
HVC
omul bolnav
diferite roztoare (oareci de omul bolnav, cu forme
virusul se gsete n
cmp, sobolani etc.), bovine
tipice sau atipice ale
toate secreiile i n
i porcine
acestei maladii
produsele organismului,
existnd cert, n doze
Sursa de infecie
infectante, in snge,
saliv, sperm.
Etiologia
Semnele i
sindroamele
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al HVB acute cu alte infecii
Semnele i
sindroamele
Prognosticul
Perioada
prodromal
(preicteric)
Perioada de
incubaie (zile)
Vrsta
Sezonalitatea
maladiei
Cile de
infectare
Semnele i
sindroamele
Mecanismul de
transmitere
de contact
Leptospiroza
se instaleaz mai insidios

dect n cazul hepatitei virale
A, i dureaz aproximativ
2-3 sptmni
mai frecvent la copii, dar i la

aduli
mai frecvent la adolesceni i

adulii tineri
variabilitatea clinic este

trstura principal a
infeciilor enterovirale
2-10
este caracteristic
activizarea infeciei n
perioada de var-toamn
n zonele temperate, vara
apar frecvent epidemii
enterovirale, iar n cele
tropicale infeciile apar n
tot cursul anului.
15-50
alimentar
hidric
contact direct i indirect
aerogen
transplacentar
fecalooral
Infecia enteroviral

aerian, prin picturi

direct, prin srut

prin obiecte recent
contaminate cu secreii

prin transfuzii (rar).
aerogen
cu manifestri nespecifice de tip i este caracteristic tabloul

pseudogripal. Aceast prim faz, unei angine febrile
care dureaz 4-7 zile, este numit septicemic, datorit prezenei
leptospirelor n snge, lichidul cefalorahidian i diverse esuturi
manopere parenterale
contact cu urina sau cu organele animalelor bolnave sau
prin transfuzii sangvine
infectate, cu solul sau cu apa
prin utilizarea seringilor
contaminat, leptospirele p prin contact hetero- sau
trund prin tegumente lezate
homosexual
sau prin mucoase intacte
perinatal
pe cale digestiv, prin
prin contact habitual
alimente sau prin ap
restrns
contaminat;
transplacentar, rar.
se grefeaz epidemii de
amploare redus, mai ales n
sezonul de var- toamn i
n mediul rural
boala are i un caracter
profesional, instalndu-se n
special, la cei care lucreaz
cu animalele sau n mediu
mltinos
frecvena cazurilor este mai toate grupurile de vrsta, mai
mare la aduli
frecvent anumite grupuri
profesionale
60-180
2-20
transmisibil
HVB
31
32
Perioada de
stare (icteric)
Exantemul
Aspectul
pacientului
Febra
Tipul de debut
caracteristic
Semnele i
sindroamele
este n general mai lung

dect n infecia cu VHA
i dureaz n medie 4-6
sptmni
este posibila apariia manifestrilor extrahepatice: acrodermatita, fenomene clinice asemntoare bolii serului, artrite, crioglobulinemie,
vasculit, poliarterita
urticarii
fr particulariti
faa tumefiat, congestionat,

sclerele injectate, conjuctivele
hiperemiate
eruptii maculopapuloas cu
apariie la a 3-6-a zi de boal,
cu localizare pe membrelor
superioare si inferioare, torace,
spate, suprafeele laterale ale
abdomenului. n formele grave
pot avea caracter hemoragic
febr, cefalee, mialgii,
congestie conjunctival, fotofobie, facies congestionat
erupii cutanate de tip
rujeoliform
manifestri pulmonare i
cardiace. n aceast etap se
poate confunda leptospiroza
cu o viroz.
este brusc (bolnavii indicnd

ziua mbolnavirii, dar i ora)
cu frison, febr, cefalee, dureri
n regiunea lombar, mialgii
gastrocnemice, occipitale,
cervicale, spinale i abdominale
38-40
este insidios, frecvent este

pseudoreumatismal sau cu
erupii cutanate asociate
sindromului dispeptic i/sau
astenic
subfebrilitate
Leptospiroza
HVB
Infecia enteroviral
angina, prezent n 80%

din cazuri
adenopatia
splenomegalia
hepatomegalia
edemul palpebral
afectarea pulmonar
afectarea cardiac
afectarea renal
Infeciile cu ECHO virusuri

determin urmtoarele
variante clinice:
herpangina
rinofaringita
conjunctivit acut
hemoragic
stomatita veziculoas
bolile aparatului
respirator
mialgia epidemic
febr 39-40C care persist

38-40
pn la 7-21 zile, mai sczut
la copii, mai nalt i mai
prelungit la adolesceni
faa tumefiat, nasul nfundat, faa tumefiat, congestionat,
respiraia dificil
sclerele injectate, conjuctivele
hiperemiate
erupii asemntoare cu cele erupii maculopapuloase pe
din rujeol, rubeol sau din
toat suprafaa corpului
scarlatin
este brusc sau gradat,

acut cu febr, frison, mialgii,
cu cefalee, febr, frison,
dureri abdominale, semne
anorexie, astenie. n forma
catarale
complet sunt prezente angina
i adenopatia.
Afectarea
sistemului
cardiovascular
Afectarea
sistemului
nervos central
Semnele i
sindroamele
Leptospiroza
bradicardie
tensiunea arterial uor
sczut
miocardit acut i, uneori,

insuficien cardiac acut, n
forme severe
tahicardie, atenuare a
zgomotelor cardiace, uneori
suflu sistolic
n cazuri grave edem cerebral se manifest prin cefalee

rareori meningoencefalit
puternic i persistent,
insomnie, vertij, adinamie, stare
confuzional, delir, obnubilare
i tulburri de contien, semne
meningiene poziive. Testul de
laborator confirm diagnosticul
de meningit seroas
nodoasa, glomerulone- tulburri digestive (anorexie,

grea, vrsturi), nsoite
frita, anemie aplastic
sau nu de icter
se poate asocia sindromul de
iritaie meningian
i afectarea renal cu
oligurie, albuminurie,
cilindrurie
HVB
miocardita
pericardita
meningita acut seroas
nevritele
boala paralitic
bolile febrile cu exantem
bolile febrile
nedifereniate
boala diareic acut
nefrita acut
pancreatita acut
hepatita viral
sindromul de astenie
postviral
meningit seroas, care
se manifest prin cefalee
pronunat i cu apariia
semnelor meningiene
la a 2-3-a zi de boal.
Este posibil dezvoltarea
encefalitei cu convulsii,
nistagm, dizartrie, disfagie,
dereglri psihice, accese
epileptiforme
febr, tahicardie, zgomote
cardiace asurzite, palpitaii,
mrire n dimensiuni a
cordului, cianoz, colaps i
moarte rapid
Infecia enteroviral
33
34
Hepatomegalia
Icterul
Limfoadenopatia
Afectarea renal
Afectarea
aparatului
respirator
Semnele i
sindroamele
cu apariie, de obicei, n ziua

a 5-7a a boli, meninndu-se
la acelai nivel cteva sptmni, dup care treptat scade. Icterul coreleaz cu gradul de severitate a bolii.
ficatul este uniform mrit n
volum, are consisten elastic, este uor sensibil la palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit
i se poate palpa la 2-4 cm
sub rebordul costal
moderat
apare n a 2-4-a zi de boal, la

o serie de bolnavi (12%-20%)
intensitatea i durata caruia
poate varia. Persist cteva
sptamni
dureri n regiunea lombar,

oligurie i anurie, posibil
insuficien renal acut.
uneori
absent
pneumonie, edem pulmonar

hemoragic, insuficien
respiratorie acut
Leptospiroza
lipsete
HVB
herpangin cu dureri n gt la
glutiie, hiperemia faringelui cu prezena pe mucoase a
papulelor i veziculelor, care
ulcereaz rapid, coopernd ulceraii superficiale. Limba are
un aspect sabural. Ulceraiile
se vindec n 2-5 zile concomitent cu scderea febrei.
Infecia enteroviral
moderat, sensibil, elastic
uneori
este caracteristic afectarea

cervical, rar generalizat
nodulilor limfatici posteriori
i occipitali, prin mrire i
prin prezena durerii. Persist
cteva sptmni
prezent n unele cazuri
uneori
absent
angin cataral, folicular,

lacunar sau necrotic
Evoluia
Perioada de
convalescen
Sindromul
hemoragic
Splenomegalia
Semnele i
sindroamele
evoluie, de regul, benign evoluia clinic este bifazic,

cuprinznd o faz septicemic
i o faz organic, separate
printr-o perioad de 1-3 zile de
ameliorare.
Formele grave pot duce spre
insuficien hepatorenal i
sindrom hemoragipar
precoce sau tardiv, pot

s apar recderi prin
reacutizarea procesului
hepatic
poate avea o evoluie

ondulatorie
n cazurile grave apar erupii

cutanate peteiale, hemoragii
subconjuctivale, echimoze
extinse la nivelul injectarii,
epistaxis, hemoragii gingivale;
snt posibile hemoragii
gastrice, intestinale, metroragii,
hemoptizii, hemoragii cerebrale,
miocardice i n alte organe.
durata evoluiei poate fi
de 2-3 sptmni, cu vindecare
spontan fr sechele
este posibil
ficatul revine la structura

histologic i la funcia
metabolic normal n
aproximativ 6-8 luni de zile
Leptospiroza
prezent n 30%-50% din

cazuri
HVB
Infecia enteroviral
se caracterizeaz printr-o
evoluie benign autolimitat,
dar n unele cazuri este
posibil persistena virusului
pentru o durat nelimitat
cele mai multe infecii sunt
inaparente.
Febra scade n 2-3 sptmni,
concomitent cu remisiunea
anginei i cu ameliorarea strii
generale. Persist adenopatia
i modificrile hematologice.
n 1%-2 % din cazuri, evoluia
se poate face cu recderi
evoluia este variabil n timp.

Dup 10-14 zile de la debut,
febra scade, celelalte semne se
atenueaz
absent
majoritatea infeciilor
cu enterovirusuri sunt
asimptomatice.
Spectrul clinic al maladiei
variaz, de la infecii
inaparente pn la boli foarte
grave, amenintoare de via
diminuarea i dispariia
semnelor clinice timp de 7-14
zile
nsntoire, n formele
cu meningoencefalit
prognostic rezervat
nu e caracteristic
prezent n 70-80% din cazuri uneori
35
36
Alte schimbri
de laborator
Analiza
general a
urinei
Analiza
general a
sngelui
Imunitate
Semnele i
sindroamele
Receptivitate
general
specific de serotip
Leptospiroza
general
Virusul poate persista n
stare de laten producnd
sindroame limfoproliferative

leucopenie

leucocitoz
leucocitoz (10-20 x

limfocitoz

neutrofiloz
109/l n a doua i n a

VSH n norm

devierea formulei leucocitare
treia sptmn de boal);
spre stnga
ocazional numrul

VSH mult crescut
leucocitelor poate fi > 50 x

anemie progresiv i
109/l, ceea ce sugereaz o
trombocitopenie (n
reacie leucemoid
sindromul hemoragic)
limfocitoz absolut
(> 50%)
neutropenia relativ
i apariia n periferie
a celulelor ,,albastre''
(limfocite-T reactive),
pot fi prezente n fazele
timpurii ale bolii
n norm
sediment urinar patologic:
n norm

proteinurie moderat

apar hematii proaspete i
umbre eritrocitare

leucocite

cilindri hialinici

celule de epiteliu renal
n cazuri cu insuficien
azotemie
fr particulariti
hepatic acut leucocitoz, modificri ale lichidului
neutrofiloz, devierea
cefalorahidian
formulei leucocitare n
stnga, VSH accelerat
general
postinfecie durabil;
postvaccinare 10 ani.
HVB
citoz moderat cu
predominarea limfocitelor
n lichidul cefalorahidian
n norm
leucocitoz n primele zile

de boal, care alterneaz cu
leucopenia
general
imunitatea dup infecie este
durabil i tipospecific.
Infecia enteroviral
HVB
cretere exprimat a
transaminazelor, cu
meninere n platou
pentru o perioada mai
ndelungat, scdere mai
lent a transaminazelor,
Testul biochimic
o posibil evoluie
ondulant
valori normale
ale testului timol,
fr modificri ale
proteinogramei
antigenul HBs (AgHBs)
antigenul HBe (AgHBe)
anticorpii ctre AgHBs
(anti-HBs)
anticorpii ctre AgHBe
(anti-HBe)
anticorpii ctre AgHBc
Markerii virali
(anti-HBc)
i serologici
antigenul HBc nu
utilizai n
poate fi identificat n
diagnosticul
ser, existnd doar in
infeciei
hepatocite
ADN virusului B prin
PCR
Semnele i
sindroamele
cretere exprimat a
transaminazelor, a bilirubinei
i a probei cu timol, n cazul
afectrii hepatice
n a doua sptmn de boal, se testul Paul-Bunell (reacie

cerceteaz leptospirele n urin
de hemaglutinare) cu
i se pun n eviden anticorpii
decelarea anticorpilor fa
specifici:
de virusul Epstein-Barr (se
face difereniat n funcie
de durata bolii)
IgM specifici

tehnica de microaglutinare
IgM ctre virusul Epsteini de liz a leptospirelor la
Barr
a 7-a zi de boal cu cretere
ADN virus Epstein-Barr
la a 2-4-a sptmn de la
debut
reacia hemaglutinare
indirect titrul 1/80 la a
9-13-a zi de boal
reacia de fixare a
complementului titrul 1/10
la a 2-3 zi de boal
valori extreme de bilirubin

conjugat, valorile ALAT fiind
normale sau discret crescute
Leptospiroza
diagnosticul de certitudine
se stabilete prin izolarea
enterovirusurilor n secreiile
nazofaringiene, materii
fecale, lichidul cefalorahidian
sau esut nervos. La
aceste metode se adaug
altele mai moderne: teste
serologice (reacia de fixare
a complementului, testul de
neutralizare, ELISA), precum
i PCR pentru enterovirusuri
din snge sau din lichidul
cefalorahidian (cu valoare
diagnostica, rezultatul fiind
obinut n 1-2 zile, dar care
permite i genotipare pentru
investigaii epidemiologice)
cretere exprimat a
transaminazelor, a bilirubinei
i a probei cu timol, n cazul
afectrii hepatice
Infecia enteroviral
37
38
Prognosticul
Semnele i
sindroamele
virusul poate persista n stare
de laten n organismul
uman, producnd sindroame
limfoproliferative
Leptospiroza
este caracterizat printr-o
evoluie autolimitat, de obicei,
benign, dar cu posibiliti de
afectare sever a unor sisteme i
organe cu risc letal
HVB
prognosticul este variabil,

n funcie de forma clinic,
de posibilele asocieri
virale (VHB + VHD), de
apariia sau de absen a
seroconversiei.
Hepatita acuta virala
B poate evolua spre
cronicizare, ciroz,
hepatocarcinom
frecvent favorabil.
Prognosticul encefalitelor
cu enterovirusuri nonpolio
este, n general, favorabil,
fiind ns mai sever la sugari,
imunodeprimai i la gravide,
la care mortalitatea poate
ajunge pn la 25%-30%
Infecia enteroviral
C.2.3.5.Criteriile de spitalizare
Caseta 5. Criteriile de spitalizare a pacieniilor cu HVB acut [3, 5, 9, 10, 13, 17, 31]
Spitalizarea este obligatorie pentru toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vederea
izolrii principalului rezervor de virus i, n felul acesta a limitrii rspndirii bolii, ct i din
raiuni clinice pentru supravegherea formelor severe i evitarea posibelelor agravri, ntruct nu
avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la nceputul maladiei.
39
40
Tratamentul medicamentos
Terapia de dezintoxicare,
corecia dezechilibrului
acido-bazic i meninerea
echilibrului energetice
(volumul total de perfuzie
1-2 l/zi n concordan cu
diureza)
Terapia de detoxifiere
Ameliorarea proceselor
metabolice n hepatocite
Ameliorarea procesului de
digestie
Antipireticele
Regimul dietetic
Regimul zilei
Tratamentul nemedicamentos
Forma medie
Repaus la pat 5-7 zile, apoi regim
relativ liber
Forma sever
Repaus la pat 1,5-2 sptmni, apoi
regim parial liber
Forma uoar
Nu este indicat
Forma medie
Se administreaz i.v.:
Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml
Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml
Sol. Ringer lactat 500 ml
Sol. Trisol 500 ml
Sol. Acesol 500 ml
Sol. Closol 500 ml
Forma sever
Se administreaz i.v:
Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml
Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml
Sol. Ringer 500 ml
Sol. Trisol 500 ml
Sol. Acesol 500 ml
Sol. Closol 500 ml
Sol. Hepasteril 500 ml
Sol. Hepasol 500 ml
Sol. Aminosol 500 ml
Sol. Aminoplasmal 500 ml
Sol. Succint de meglumin 500 ml
Sol. Arginin 500 ml
(iniial este administrat o diet restrictiv, de cruare, srac n lipide i n proteine, bogat n glucide)
Ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe n volum de 2-3 litri pe zi
Forma uoar
Forma medie
Forma sever
Sol. Inosin 2% 10ml/zi, i.v.
Inosin 0,4 x 3 ori/zi per os
Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi, i.v.
Pancreatin 500 mg, de 3 ori/zi, per os
Festal 2 tablete de 3 ori/zi, per os
Paracetamol 500 mg, per os la febra
de peste 38
Masa 5a, 5
Repaus relativ
Forma uoar
Tabelul 8. Tratamentul pacienilor cu HVB acut [21, 23, 30, 31, 36, 37, 39, 41]
C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acut
Sedativele i anticonvulsivele
Corecia hipocaliemiei i a modificrilor strii acido bazice

Spasmoliticele
Antifibrinoliticele i
antiproteaze
Prevenirea i suprimarea
sindromului hemoragic
Preparatele ce inhib secreia

gastric
Modificarea pH-ului i
normalizarea florei intestinale
Antibioticele
Enterosorbenii, preparate
care contribuie la eliminarea
amoniacului
Diureticele
Nu este indicat
Forma uoar
Forma medie
Forma sever
Sol. Furosemid 1% 2-6 ml (20- 60 mg/zi) i.m., i.v.
Spironolacton 25 50 mg/zi, per os
Sol. Manitol 15% 100 g/500 ml, i.v.
Polifepan 1 lingur de 3-4 ori/zi, per os sau
Hidrogel de acid metilsilicic 15g de 3-4 ori/zi, per os
Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi, per os
Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu
Ampicilin 1,0 g i.m., la fiecare 6 ore sau
Neomicin 0,1 g x 2 ori pe zi, per os
Ranitidin 150 mg per os x 2 ori/zi sau 50 mg x 1-2 ori/zi n perfuzie i.v. sau
Famotidin 40mg/zi per os
Liofilizat Lactobacterin/Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi, per os sau
Linex 2 capsule x 3 ori/zi, per os
Bactisubtil 1 capsul x 4 ori/zi, per os
Aprotinin 10.000 UI/zi, i.v. n
perfuzie
Sol. Etamsilat 12,5% 2ml x 3 ori/zi i.m.
Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi i.m.
Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i.v.
Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i.v.
Substituieni plasmatici:
Dextran 40 400 ml i.v.
Perfuzii de derivai sangvini
Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml i.v.
Sol. Hidrocarbonat de sodiu 4% 200-400 ml, i.v.
Drotaverin 40 mg x 1-3 ori pe zi per os sau 40 mg/2 ml i.m., i.v.
Sol. Papaverin 2% 2 ml s.c., i.m.
Fenobarbital 15 mg x 2-3 ori pe zi, per os
Sol. Diazepam 0,5% 2 ml x 2-3 ori i.m., i.v.
Sol. Oxibutirat de sodiu 20% 20-30 ml n perfuzie i.v.
se indic n cure scurte n caz de insuficien hepatic fulminant sau
subfulminant
41
42
Sol. Dopamin pentru perfuzii i.v. 4% 5 ml - 100-250 m
Sol. Prednisolon 3% 1 8 ml (30240 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral sau

Sol. Dexametazon 0,4% 10 ml (40 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral
Holosas 1linguri de 2-3 ori pe zi timp de 1 lun

Allochol n perioada de convalescen 2 pastile de 3-4 ori pe zi, dup mese, timp de 3-4 sptmni;
Colereticele
se indic n perioada de declin a icterului
Acid ursodeoxicolic 250 mg, 1 capsul pe noapte, timp de 10-14 zile (n forma colestatic)
Forma uoar
Forma medie
Forma sever
Hepatoprotectoarele
Fosfolipide essentiale:
pentru perfuzie i.v. cte 2-4 fiole pe zi n sol. Glucoz 5%-10% 500 ml, timp 7-10 zile sau
per os 2 de 2-3 ori pe zi, timp de 3 luni.
Silimarin 1 plicule diluat n 1/2 pahar cu ap de 2 ori pe zi, dup mese, per os
Ademetionin:
400 mg 1-2 ori pe zi i.m. sau i.v. timp de 7-10 zile, apoi
400 mg 1 x 1-2 ori pe zi per os, timp de 1 lun;
se indic n formele trenante, colestatice
Oxigenarea hiperbaric
indicat
Plasmofereza sau hemosorbia
indicate
Medicamentele cu efect
Interferon alfa (IFN standard) 3-5 mln/zi i.m., timp de 4-6 sptmni; la necesitate 5-10 MU de trei ori pe
antiviral i imunomodulator:
sptmn, timp de 6-12 luni
durata bolii > 1 lun,
IFN (interferon alfa) pegilat 180 g pe sptmn, timp de 48 de sptmni n monoterapie sau n
persistena AgHBe >1 lun
combinaie cu Lamivudin 100 mg/zi
sau/i AgHBs,
Lamivudin 100 mg/zi n monoterapie timp de 24 sptmni
ADN HBV > 3 luni.
Pacovirin 50 mg de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile; lunar se
evolueaz seroconversiile pentru anti-HBs i anti-HBe
La apariia anticorpilor, se sisteaz terapia antiviral
Nota:
Hepatoprotectoarele sunt indicate n lipsa ameliorrii clinice i celei biochimice timp ndelungat (nu mai devreme de 4 sptmni de la
debutul bolii).
Coleretice sunt indicate n forme colestatice sau la prezena maladiilor concomitente hepatobiliare.
Terapia de suport
cardiovascular
Corticoterapia
C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)

Tabelul 9. Tratamentul de spital al pacienilor cu HVB acut (precom i com) [21, 23, 30, 31,
36, 37, 39, 41]
Principiile
Tratamentul
Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i de terapie
intensiv:
monitorizarea semnelor vitale:
tensiunea arterial;
frecvena contraciilor cardiace;
Managementul
frecvena respiraiei;
diureza;
evaluarea tulburrilor electrolitice;
oxigenul prin cateter nazal;
masca sau respiraia asistat n regim de hiperventilare
moderat.
repaus la pat;
Regimul zilei
reducerea activitii fizice pe tot parcursul fazei acute a bolii;
asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor.
dieta 5;
regimul alimentar adaptat toleranei digestive;
cu produse bogate n vitamine;
Alimentaia
alimentaia se va face n doze mici, des, pentru a favoriza
drenajului biliar permanent;
evacuarea intestinal zilnic prin clistere cu bicarnonat de sodiu.
Pancreatin 1-4 cu ap, dup mese principale, per os.
Enzimele digestive
Festal 2 x 3 ori/zi, per os.
Ameliorarea proceselor Sol. Inosin 2% 10ml/zi i.v.
metabolice n hepatocite Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi.
Rehidratare peroral.
Perfuzii intravenoase cu:
Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml.
Sol.Clorur de sodiu 0,9% 500 ml.
Sol. Ringer lactat 500 ml.
Sol. Trisol 500 ml.
Sol. Acesol 500 ml.
Terapia de detoxifiere
Sol. Closol 500 ml.
Sol. Hepasteril 500 ml.
Sol. Hepasol 500 ml.
Sol. Aminosol 500 ml.
Sol. Aminoplasmal 500 ml.
Sol. Succinat de meglumin 500 ml.
Sol. Arginin 500 ml.
Sol. Furosemid 1% 2-6 ml (20- 60) mg/zi i.m., i.v.
Diureticele
Spironolacton 25-50 mg/zi, per os.
Sol. Manitol 15% perfuzabil 100 g/500 ml.
43
Reducerea nivelului de
amoniac
Antipireticele
Protecia mucoasei
gastrice prin
antisecretoare
Normalizarea florei
intestinale
Antifibrinoliticele i
antiproteazele
Obinerea tranzitului intestinal regulat:

Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi per os
Polifepan 1 lingur de 3-4 ori/zi, per os, sau
Hidrogel de acid metilsilicic 15g de 3-4 ori/zi, per os
Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu,
Antibiotice cu absorbie intestinal redus:
Ampicilin 1 gr x per os la fiecare 6 ore
Neomicin 0,1 g x 2 ori pe zi, per os
Paracetamol 500 mg la febra de peste 38
Ranitidin 150 mg per os x 2 ori/zi sau 50 mg x 1-2 ori/zi n
perfuzie i.v.
Famotidin 40 mg/zi per os
Liofilizat Lactobacterin / Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi,
per os
Linex 2 capsule x 3 ori/zi, per os
Bactisubtil 1 x 4 ori/zi, per os
Aprotinin 10,000 UI/zi i.v. n perfuzie
Hemostatice:
Sol. Etamsilat 12,5% 2ml x 3 ori/zi i.m.
Sol. Menadion1% 2ml x 3 ori/zi i.m.
Sol. Calciu gluconat 10% 10 ml i.v.
Prevenirea i suprimarea Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i.v.
sindromului hemoragic Substituieni plasmatici:
Dextran 40 400 ml i.v.
Albumin 10% 100-200 ml
sau Plasm proaspt congelat 250-350 ml
Perfuzii de derivai sangvini
Corecia hipocaliemiei
Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml i.v.
i a modificrilor
Sol. Hidrocarbonat de Na 4% 200-400 ml, i.v.
acidobazice
Drotaverin 40 mg x1-3 ori pe zi per os sau 40 mg/2 ml i.m.,
Spasmoliticele
i.v. sau/i sol. Papaverin 2% 2 ml s.c., i.m.
Sol. Prednisolon 3% 1-8 ml (30 240 mg) i.m., i.v. n doz
nictemiral sau
Corticoterapia
Sol. Dexametazon 0,4% 10 ml (40 mg) i.m., i.v. n doz
nictemeral
Sedativele i
Sol. Diazepam 0,5% 2 ml de 2-3 ori i.m., i.v.
Sol. Oxibutirat de sodiu 20% 20-30 ml n perfuzie i.v.
anticonvulsivele
Oxigenarea hiperbaric este indicat
Plasmoferez sau
este indicat
hemosorbia
44
C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acute

Caseta 6. Aspecte evolutive ale HVB acute [9, 11, 16, 29, 35]
Infecia acut se manifest prin diverse forme clinice, cu o evoluie i cu un prognostic
diferit. Formele colestatice, cele de durat i hepatita fulminant sunt mai des nregistrat,
comparativ cu HVA.
n forma comun, autolimitat, la 6 luni de la debutul infeciei vindecarea este consemnat
n 85-90% din cazuri.
Restul bolnavilor (5-10-15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent sntoi, alii
dezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de a rmne purttor cronic este cu att mai mare
cu ct vrsta la care s-a produs infecia este mai mic.
Gravidele cu malnutriie fac forme mai severe de HVB. Riscul de infectare a ftului nu
coreleaz direct cu vrsta sarcinii (foarte redus n primele dou trimestre i foarte mare
(60-90% n ultimul) i cu prezena AgHBe la mam. Efectul asupra sarcinii este variabil:
avort spontan, prematuritate, mortalitate crescut perinatal.
Letalitatea atinge 1%, dar n formele fulminante depete 70%.
La vrstnici, evoluia este mai sever din cauza terenului imunocompromis caracteristic.
n cazurile cu tendin spre cronicizare, apar leziuni mai severe, cu un potenial de
transformare n ciroz.
C.2.3.8. Criteriile de externare a pacienilor cu HVB acut

Caseta 7. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut [17, 21, 35, 37]
Externarea se va efectua:
la nsntoirea clinic complet;
normalizarea testelor biochimice.
Externarea mai poate fi admis:
cnd pacientul denot un icter moderat al sclerelor, dar probele funcionale i dimensiunile
ficatului sunt n norm;
cnd activitatea ALAT rmne moderat mrit (nu mai mult de 2-3 ori) fa de limitele normei,
ns sunt normalizai ali indici biochimici i au disprut semnele clinice.
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acut

Caseta 8. Supravegherea postexternare a pacienilor cu HVB [17, 21, 35, 37]
Convalescenii dup HVB vor fi supravegheai de ctre infecionist sau de medicul de
familie peste 1, 3, 6, 12 luni de la externare, n caz de cronicizare pentru o durat mai
lung. n limitele indicate vor face examenul clinic i cel paraclinic.
Se va evita efortul fizic i sportiv 6 luni.
A se respecta timp de 6 luni un regim dietetic. Spre sfritul lunii a 2-3-a, n cazul indicilor
biochimici normali, alimentaia poate fi diversificat, treptat trecnd la alimentaia obinuit.
n cazul n care se menine creterea ALAT, este necesar un examen de laborator i
instrumental (examenul ultrasonor al ficatului) mai riguros, pentru a trasa schema
tratamentului; uneori pacientul se va spitaliza repetat.
Convalescenii dup HVB se scot de la eviden dac nu se cronicizeaz i AgHBs nu se
mai depisteaz. n caz contrar ei vor fi la eviden, att timp ct acest marker se deceleaz.
n perioada de 6 luni sunt contraindicate vaccinrile profilactice, interveniile chirurgicale,
tratamentul balnear.
45
C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acute

Caseta 9. Complicaiile i consecinele HVB acute [9, 11, 16, 35]
Consecinele:
Vindecarea complet.
Convalescena prelungit.
Starea de purttor sntos.
Cronicizarea hepatitei cu diferit grad de activitate.
Ciroza hepatic.
Cancerul hepatic.
omplicaiile:
Insuficiena hepatic acut (com hepatic).
Colecistita, colangita, dischineziile cilor biliare.
Hiperbilirubinemia neconjugat posthepatic.
Anemia aplastic.
Glomerulonefrita.
46
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
D.1. Serviciul
de asisten
medical de
urgen la etapa
prespitaliceasc.
Instituiile de
asisten medical
primar
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a
sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT),
urin la pigmeni biliari.
Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o
convalescen prelungit):

Enzime (Pancreatin etc.).

Hepatoprotectoare (Silimarin, Essentiale etc.).
Coleretice.
Multivitamine.
Personal:
infecionist;
medic laborant;
asistente medicale;
medic de laborator.
Aparataj, utilaj:
fonendoscop;
tonometru;
ultrasonograf;
laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a
D.2. Instituiile/
sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT)
seciile de

laborator serologic:
asisten medical
antigenul HBs (AgHBs);
specializat de
antigenul Hbe (AgHBe);
ambulatoriu
anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs);
anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe);
anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG).
Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o
convalescena prelungit):

Enzime (Pancreatin etc.).

Hepatoprotectoare (Silimarin, Essentiale etc.).
Coleretice.
Multivitamine.
Imunomodulatoare (IFN pegilat, Lamivudin, Pacovirin).
47
Personal:
medici infecioniti;
medici reanimatologi;
medici de laborator;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (imunolog, chirurg, endoscopist).
Aparataj, utilaj:
aparat pentru respiraie asistat;
masc;
cateter nazal;
aspirator electric;
cardiomonitor;
catetere i.v. periferice;
sisteme Batterfly;
perfuzoare;
seringi;
catetere urinare;
sond gastric;
D.3. Instituiile de oxigen;
asisten medical laborator clinic standard pentru realizare de:
spitaliceasc:
analiz general a sngelui;
analiz general a urinei;
secii de boli
teste biochimice:
infecioase ale
- bilirubina;
spitalelor raionale,
- ALAT;
municipale,
- ASAT;
republicane i
- proba cu timol;
spitalele de boli
- protrombina;
- -lipoproteidele;
infecioase
- colesterolul;
- fosfataza alcalin;
- fraciile proteice;
- timpul de coagulare;
- fibrinogenul.
laborator serologic:
antigenul HBe (AgHBe);
anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG).
Medicamente:

48
Sol. Glucoz 5%-10%, Dextran 40.

Sol. Ringer, Lactosol, Trisol, Hepasol, Aminosol, Hepasteril.
Hemostatice (Etamsilat, Menadion, Acid aminocapronic).
Antiproteazice (Aprotinin).
Sol. Clorur de potasiu 4%.
Sol. Clorur de sodiu 0,9%.
Sol. Gluconat de calciu 10%.

Sol. Acid ascorbic 5%.
Diuretice (Furosemid).
Enterosorbeni (Enterodez, Polifepan).
Antispastice (Drotaverin, Papaverin).
Hepatoprotectoare (Essentiale, Fosfogliv, Silimarin etc.).
Stimulatori ai proceselor metabolice (Ademetionin, Inosin etc.).
Coleretice (Holosas, Allochol, Acidul ursodeoxicolic).
Antipiretice (Paracetamol, Metamizol).
49
50
3.
2.
1.
Nr.
2.1. Proporia copiilor primului an de

via (mai mari de 6 luni), care au fost
vaccinai contra HVB conform planului calendaristic, pe parcursul unui an
A efectua screening-ul
obligatoriu a gravidelor
la prezena infeciei cu
VHB, la prima vizit la
medicul de familie
A efectua imunizarea
obligatorie contra HVB
a copiilor n primul an
de via, conform planului calendaristic
A spori calitatea examinriilor clinice, paraclinice i a tratamentului la
pacienii cu HVB acut
3.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul HVB acut, care au fcut tratament antiviral, pe parcursul unui an
3.1. Proporia pacienilor, cu diagnosticul HVB acut, crora li s-a efectuat

examenul i tratamentul obligatoriu
conform recomandrilor din protocolului clinic naional Hepatita viral B
acut la adult, n condiii de staionar, pe parcursul unui an
Indicatorul
Scopul
Numrul de copii n primul an de

via (mai mari de 6 luni), care au
fost vaccinai contra HVB, conform
planului calendaristic, pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul de pacieni, cu diagnosticul HVB acut, crora li s-a efectuat
examenul i tratamentul obligatoriu,
conform recomandrilor din protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult, n condiii de
staionar, pe parcursul ultimului an
x 100
Numrul de pacieni, cu diagnosticul HVB acut care au fcut tratament antiviral, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni, cu diagnosticul HVB acut, care au fcut tratament, pe parcursul ultimului an
Numrul total de pacieni, cu diagnosticul HVB acut care au fcut tratament n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an
Numrul total de copii n primul an de

via (mai mari de 6 luni) care se afl
sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
1.1. Proporia gravidelor, la care a Numrul de gravide la care a fost Numrul de gravide care se afl la evifost efectuat screening-ul AgHBs la efectuat screening-ul AgHBs la pri- dena medicului de familie, pe parcurprima vizit la medicul de familie, pe ma vizit la medicul de familie, pe sul ultimului an
parcursul unui an
parcursul ultimului an x 100
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
5.
4.
Nr.
3.3. Proporia pacienilor cu HVB

acut, care au dezvoltat stri de urgen la etapa prespitaliceasc i crora li s-a acordat primul ajutor, conform recomandrilor din protocolul
clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul unui an
Indicatorul
Rata letalitii n HVB acut, pe parcursul unui an

acut, cu cronicizarea acesteia, pe
parcursul unui an

acut supravegheai n perioada de
convalescen de ctre medicul de familie i medicul infecionist conform
recomandrilor din protocolul clinic
naional Hepatita viral B acut la
adult, pe parcursul unui an
A reduce complicaii- 5.1. Proporia pacienilor cu HVB
le i mortalitatea prin acut care au dezvoltat precom i
HVB acut
com hepatic pe parcursul unui an
A facilita supravegherea convalescenilor de

HVB acut n perioada
postexternare
Scopul
Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni, cu HVB acu- Numrul total de pacieni, cu HVB
t, care au dezvoltat stri de urgen acut, care au dezvoltat stri de urgenla etapa prespitaliceasc i crora li la etapa prespitaliceasc, pe parcurs-a acordat primul ajutor conform sul ultimului an
recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut
la adult, pe parcursul ultimului an
x 100
Proporia pacienilor, cu HVB acut, Numrul total de pacieni, cu HVB
supravegheai n perioada de conva- acut, supravegheai n perioada de
lescen de ctre medicul de familie convalescen de ctre medicul de fai de infecionist, conform recoman- milie i de infecionist, pe parcursul
drilor din protocolul clinic naional ultimului an
Hepatita viral B acut la adult, pe
parcursul ultimului an x 100
Numrul de pacieni cu HVB acut Numrul total de pacieni, care au fcare au dezvoltat precom i com cut HVB acut i se afl la evidena
hepatic, pe parcursul ultimului an medicului de familie, pe parcursul ulx 100
timului an x 100
Numrul de pacieni cu HVB acut, Numrul total de pacieni care au fcu cronicizarea acesteia, pe parcur- cut HVB acut, pe parcursul ultimului
sul ultimului an x 100
an i se afl sub supravegherea medicului de familie
Numrul de cazuri de deces n HVB Numrul total de pacieni care au facut, pe parcursul ultimului an x cut HVB acut, pe parcursul ultimului
100
an i se afl la evidena medicului de
familie
51
ANEXE
Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere
epidemiologic i de raportare a hepatitei virale B acute
Caz suspect:
Date epidemiologice:

nregistrarea cazurilor de HVB n familie, n zona geografic;

contact cu pacieni cu HVB acut (n limitele perioadelor de incubaie, prodromal, de stare i
de declin) i pacieni cu HVB cronic;

prezena manoperelor parenterale, a interveniilor chirurgicale, a investigaiilor endoscopice, a
tratamentelor stomatologice, cu folosirea instrumentarului de multipl folosin n intervalul
de 60-180 de zile pn la mbolnvire;

lipsa imunizrii active contra hepatitei virale B;

riscul profesional de infectare i respectarea msurilor individuale de protecie;

utilizarea drogurilor injectate;

prezena n anamnez a contactelor sexuale neprotejate cu multipli parteneri.
Date clinice:

forma tipic: debut treptat, frecvent cu sindrom astenovegetativ, pseudoreumatismal, uneori cu
erupii cutanate, hepatomegalie, icter scleral i tegumentar, urin hipercrom, scaune acolice

formele atipice:
anicteric prezena tuturor semnelor, cu excepia icterului;
frust cu o slab intensitate a semnelor clinice;
subclinic lipsit de semne clinice, dar confirmat prin modificri biochimice caracteristice
i markeri serologici specifici;
inaparent absena simptomelor clinice, att subiective, ct i obiective, dar confirmat
prin teste specifice corepunztor perioadelor maladiei.
Caz probabil: caz suspect cu modificri ale testelor biochimice (nivelul ALAT, al bilirubinei
i al probei cu timol crescut), cu sau fr modificri hematologice (leucopenie, limfocitoz,
monocitoz, VSH n norm ), prezena icterului scleral i celui tegumentar i/sau contact cu un caz
de HVB confirmat.
Caz clinic de HVB boal acut cu instalarea insidioas a sindroamelor astenovegetativ i artralgic,
cu sau fr apariia icterului scleral i celui tegumentar, cu creterea nivelului ALAT de 10 ori, n
comparaie cu valorea normal maxim.
n favoarea diagnosticului de HVB pledeaz:
debutul treptat al maladiei cu subfebrilitate i semne generale de intoxicaie;
hepatosplenomegalie;
perioada preicteric de durat (1-2 sptmni), care evolueaz predominant cu sindroamele
artralgic i astenovegetativ;
apariia icterului, de obicei, n ziua a 5-7-a a bolii, meninndu-se la acelai nivel cteva
sptmni, dup care scade treptat;
lipsa de ameliorare a strii generale subiective i celui obiective a pacientului, cu apariia
icterului;
creterea i cedarea treptat a intensitii icterului timp de aproximativ 4-6 sptmni;
posibilitatea apariiei erupiilor cutanate i a sindromului hemoragic n perioada icteric;
predominarea formelor medii i grave;
52
probabilitatea (n 1% din cazuri) formelor fulminante, preponderent la persoanele de vrst

tnr;
evoluia n 6%-10% din cazuri spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom.
Caz confirmat de HVB bolnav suspect la HVB, cu confirmarea diagnosticului prin investigaii
serologice (obligatoriu) antigenul HBs (AgHBs), antigenul HBe (AgHBe), anticorpii anti-HBc
IgM i teste biochimice (ALAT, proba cu timol, indicele protrombinei, bilirubina seric).
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acut

Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pacienilor cu HVB acut n
cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu HVB acut,
familiilor acestora i tuturor celor care ar dori s cunoasc mai multe informaii despre aceast
infecie.
Ghidul v va ajuta s nelegei principiile de diagnosticare i de tratament ale pacientului cu HVB
acut, care sunt acoperite de personalul medical. Medicul de familie sau asistenta medical sunt
obligai s prezinte o informaie mai ampl despre profilaxia specific i nespecific a acestei
infecii.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ:
principiile de diagnosticare a HVB acute de ctre medicul specialist;
importana evitrii efortului fizic i a respectrii regimului dietetic n toate perioadele HVB
acute;
importana epidemiologic i cea clinic n spitalizarea pacientului cu HVB acut.
Asistena medical la care trebuie s beneficiai
n perioada de diagnosticare, tratament i de ngrijire medical, personalul medical trebuie s
ia n considerare necesitile i preferenele dvs. Este necesar s fii informat despre importana
investigaiilor, a spitalizrii, a evitrii efortului fizic i a respectrii regimului dietetic pe tot
parcursul bolii; despre pericolul care l prezint aceast infecie pentru dvs., pentru cei apropiai
i msurile de profilaxie pentru a-i proteja. O colaborare medic pacient, bazat pe ncredere,
respect i responsabilitate, deseori favorizeaz prognosticul maladiei. Informaia oferit de cadrele
medicale trebuie s fie accesibil, s includ detalii despre posibilele avantaje i eventualele riscuri
n administrarea tratamentelor.
Hepatita viral B acut
Hepatita viral B este o infecie a ficatului cauzat de un virus, care este transmis prin snge
sau derivai ai sngelui contaminat n timpul transfuziilor, prin contact sexual cu o persoan
infectat, prin utilizarea acelor sau a instrumentelor similare contaminate. Virusul B poate
cauza att o forma acut de hepatit, ct i una cronic. Hepatita viral B este cea mai frecvent
afeciune cronic din lume.
Diagnosticul HVB acute se stabilete n baza manifestrilor bolii (debut treptat cu subfebrilitate,
artralgii, cefalee, astenie, inapeten, disconfort abdominal, greuri, vome, erupii
maculopapuloase, icter sclerotegumentar, urin hipercrom).
Pentru precizarea diagnosticului i pentru efectuarea msurilor de profilaxie este important
colectarea anamnezei epidemiologice: posibilele contacte cu persoane infectate cu virusul
hepatic B, efectuarea diferitelor manipulaii parenterale timp de 180 de zile pn la apariia
semnelor clinice, situaia epidemic pentru HVB n zona geografic respectiv.
53
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu
HVB. O mare atenie necesit pacienii cu sindrom de intoxicaie pronunat, icter intens, semne
hemoragice i dereglri de comportament. n acest caz evoluia grav indic msuri de terapie
intensiv i transportarea de urgen la spital.
Diagnosticarea HVB acut trebuie s includ (obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului)
teste biochimice (1 dat n 10 zile, posibil i mai frecvent):
ALAT;
indicele protrombinic;
bilirubina seric i fraciile ei;
testul cu timol;
testul cu sublimat;
analiza general a sngelui (1-2);
analiza general a urinei (1-2);
urina la pigmenii biliari;
markerii serologici:
antigenul HBe (AgHBe);
anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG);
ADN VHB.
Dup obinerea rezultatelor testelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s
v comunice modalitile de tratament. De remarcat faptul c spitalizarea este obligatorie pentru
toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vederea izolrii principalului rezervor de virus i,
n felul acesta, a limitrii rspndirii bolii, ct i din raiuni clinice pentru supravegherea formelor
severe i prentmpinarea agravrii, ntruct nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la
nceputul maladiei.
Din primul examen clinic i de laborator, medicul v apreciaz diagnosticul, forma clinic i gradul
de severitate a bolii, v argumenteaz spitalizarea imediat i iniierea tratamentului.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical v explic importana regimului i a dietei pentru toat
perioada de instalare a maladiei. Dup externare, este necesar supravegherea strii sntii
dvs. de medicul de familie i de specialistul n boli infecioase, cu efectuarea examenelor clinic,
biochimic, serologic n prognosticul acestei infecii n fiecare caz individual i respectarea unor
anumite msuri pentru a favoriza nsntoirea.
Profilaxia hepatitei virale B
Aceast infecie poate fi prevenit la membrii familiei sau la persoanele apropiate. Pentru aceasta
este necesar de adresat la medic, care va investiga i va propune vaccinarea de urgen cu vaccin
specific contra virusului hepatitei B.
54
ntrebri-model despre aspectele epidemiologice, tratamentul i prognosticul n HVB acut

Este oare att de necesar spitalizarea?
Ce pericol prezint pentru membrii familiei?
Ct de periculoas este aceast infecie pentru mine?
Unde i cum am fost infectat de aceast infecie?
Ct dureaz tratamentul?
Ce medicamente pot fi administrate pentru o nsntoire mai rapid?
Exist posibiliti de nsntoire deplin?
Care sunt efectele adverse ale medicamentelor indicate?
Durata i principiile tratamentului n HVB acut
Tratamentul poate dura pn la o lun i mai mult. Sunt foarte muli factori ce influeneaz evoluia
clinic a maladiei i dinamica indicilor de laborator: agresivitatea virusului, starea imunitii
pacientului, prezena unor patologii somatice, afeciuni hepatice de alt origine i altele. De
regul, tratamentul se bazeaz pe evitarea efortului fizic, respectarea regimului dietetic i remedii
medicamentoase patogenetice (enzime, enterosorbeni, antipiretice etc.). Indicarea, ntreruperea
sau anularea terapiei poate fi efectuat de medicul dvs. n cazul de evoluie prelungit a bolii, lips
a dinamicii clinice, biochimice i serologice pozitive, se apeleaz la terapia antiviral.
55
BIBLIOGRAFIE
1. Amdahl N. H. Goals and Challenges in the Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options, 2005.
2. Andreanit O., Chazonilleres O., Calmys Y. et al. Hpatite virale B: dangers et precautions
dmploi de la lamivudine. Gastroenterologie clinique et biologique, 2002, vol. 26, N.1, p.
51-56.
3. Buligescu L., Tratat de hepatogastroenterologie. Bucureti, 1999, vol. II, p. 990.
4. Chiotan M. Tratamentul etiologic al hepatitelor acute cu VHB- forme prelungite. Revista
Romn de Boli infecioase. 2003, vol. 6, N.1, p.18-19.
5. Crstina D., Ciutic I. Infecia cu virusuri hepatice, Cluj Napoca: Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2002.
6. Craxi A., Antonucci G., Camma C. Treatment Options in HBV. J. Hepatol., 2006; 44(suppl. 1): S77-S83.
7. Davis G. L. New Drug Targets and Advances in Therapeutics for the Treatment of viral
Hepatitis. Clinical Care Options, 2006.
8. De Franchis R., Hadengue A., Lau G. et al. EASL International Concensus conference on
Hepatitis B. Sept. 2002 Geneva. J. Hepatol ., 2003; 39(suppl.): S3-S25.
9. Dumbrava V. T. Bolile ficatului scheme i tabele. Chiinu, 2003, vol.1, p. 329.
10. EASL Internatinal Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 sept. 2002, Geneva. J.
Hepatol., 2003; 38: 533-540.
11. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in liver disease 2003;
23(1): 47-58.
12. Gish R. G., Lau G. K. K. New Data on HBV Disease. Clinical Care Options, 2005.
13. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie. Bucureti, 2004, p. 334-344: 373- 409.
14. Hadzyannis S. J., Vassilopoulos D. Hepatitis B. Hepatology. 2001, p. 34:617-624.
15. Holban T., Spnu C., Andriu C. et. al. Eficacitatea tratamentului cu Pacovirin la bolnavii cu hepatit viral B acut. Chiinu, Simpozionul Sanofi Diagnostics Pasteur, decembrie 1999, CNPM.
16. Iarovoi P. The evolution of Viral Hepatitis B in the Republic of Moldova. 10-th Internatinal
Symposium on Viral Hepatis and Liver Disease. 2000, Atlanta, USA, p. B-12.
17. Iarovoi P., Isac M., Rmi C. Strategia i tactica de combatere a hepatitelor virale B,C i
D acute. Materialele Congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor di
Republica Moldova. Vol. 2A. Chiinu, 2003, p. 63-68.
18. Iarovoi P., Isac M., Rmi.,Vrnceanu-Bene A. Influena vaccinrii contra HVB asupra
procesului epidemic i unor particulariti epidemiologice. Jurnal Curierul Medical, nr. 4
(286), 2005, p. 43-45.
19. Rebedea I. Boli infecioase, Bucureti, Editura Medical, 2000.
20. Jacobson I. M. Clinical Data on Long- Term Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options, 2005.
21. Kowdlez K. V. Virologic Monitoring in hepatitis B: tools for determining treatment candidacy and response. P.J.M., 2007, p.15.
22. Lee W. M. Hepatitis B virus infection. N. Engl. J.Med., 1997; 337: 1733-1745.
23. Liang T.J. Understanding Mechanisms of Drug Action and Viral Resistance in HBV. Clinical Care Options, 2005.
24. Maddrey W. C. Hepatitis B: an important public health issue. J. Med. Virol., 2000; 61:
362-366.
56
25. National Guideline Clearinghous. Adult preventive health care: immunizations. University
of Michigan Health System - Academic Institution. 2004 May (revised 2007 Mar). 9 pages. [NGC Update Pending] NGC:0056762.
26. National Guideline Clearinghous. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency [U.S.]. 2003 Jan 24; 36 p. NGC:0028223.
27. National Guideline Clearinghous. Preventive services for adults. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1995 Jun (revised 2007 Oct); 87 p.
NGC:0060464.
28. National Guideline Clearinghous. Summary of recommendations for clinical preventive
services. American Academy of Family Physicians - Medical Specialty Society. 1996 Nov
(revised 2007 Aug); 15 p. NGC:0060775.
29. National Guideline Clearinghous. Viral hepatitis. Finnish Medical Society Duodecim Professional Association. 2004 Dec 7 (revised 2005 Oct 7); Various p. [NGC Update
Pending] NGC:0045956.
30. Palmer M.Guide to hepatitis and liver disease. New- York, 2004, p. 470.
31. Perrillo G. M. Therapy of Hepatitis B. Viral Suppresion or Eradication? Hepatology, vol.
43, 2006; 2(suppl. 1): S182-S193.
32. Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D pentru anii 2007-2011 HOTARIRE Nr. 1143 din 19.10.2007 Publicat : 09.11.2007 n Monitorul Oficial Nr. 175-177.
33. Programul Naional de Imunizri pentru anii 2006-2010 Hotrrea Guvernului Republicii
Moldova Nr. 523 din 16 mai 2006 (Monitorul Oficial, 9 iunie 2006, nr. 87-90, p. II, art.
644).
34. Rusu G., Galechi A., Popovici P. i al. Boli infecioase la copii, Chiinu, 2004, 359 p.
35. Spnu C., Iarovoi P., Holban T.; Cojuhari L. Hepatita viral B. Chiinu, 2008, 200 p.
36. Spnu C., Rmi C., Priscari V., Iarovoi P., Isac M. et al. Etiologia, epidemiologia, tabloul
clinic, diagnosticul, tratamentul i profilaxia hepatitei virale B,C i D. Indicaii metodice,
Chiinu, 1998, p. 42.
37. StreinuCercel A., Popescu G. A. Recomandri pentru diagnosticul i terapia infeciilor
cu virusuri hepatitice B, C i D. Revista romn de boli infecioase. 2001, vol. 4, N. 1, p.
21-38.
38. Tnsescu C. Boli ale ficatului i pancreasului. Bucureti, ed. II, p. 270.
39. ., ., .
. .
, . , , . 1995, . 70.
40. .. . , 2002: 492.
41. . . .
HBV- , ,
. , . . . 2004.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10863&nbr=005676&string=Adult+AND+preventive+AND+healt
h+AND+care%3a+AND+immunizations
3
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3596&nbr=002822&string=viral+AND+hepatitis
4
5
6
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8230&nbr=004595&string=viral+AND+hepatitis
2
57
58
59
60

6037-PCN-22 HVB

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

6037-PCN-22 HVB

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Redactor: Eugenia Mincu

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.2. Codul bolii (CIM 10): B16 Hepatit viral B acut

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Persoana responsabil semntura

Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale previn

Evaluarea gradului de severitate a maladiei

Iniierea de tratament al insuficienei hepatice

Algoritmii C.1.2, C.1.3

Anamneza (caseta 2).

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2).

Vaccinarea specific contra HVB (caseta 1).

B.2. Nivel de asisten medical primar

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Dispensarizarea se va face consultnd infecionistul

Iniierea tratamentului HVB acut cu sindrom

HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de

2.2. Luarea deciziei versus

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Numai testul serologic prin determinarea markerilor

Datele obiective permit suspectarea HVB,

Anamneza clinico-epidemiologic permite

Datele obiective (caseta 3).

Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 2).

Supravegherea persoanelor de contact (tabelul 2).

Vaccinarea urgent a persoanelor de contact

Examinarea biochimic a persoanelor de contact

Declararea cazului la CMP teritorial.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

2.2. Luarea deciziei versus

HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de

Dispensarizarea se va face conform schemei

Determinarea precoce a gradului de severitate n

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Tactica de conduit a pacientului cu HVB acut i

Vor fi spitalizai toi pacienii [30, 35].

Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2).

Respectarea condiiilor de izolare.

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7).

Continuarea tratamentului strilor de urgen va preveni Obligatoriu (numai n stri de urgen):

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

5.1. Externarea, nivelul

Diagnosticul exact detaliat.

externare (caseta 7).

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008