UNIVERSITATEA TEHNIC GHEORGHE ASACHI din IAI

FACULTATEA DE ARHITECTUR G.M.CANTACUZINO

Aprobat,

Verificat actele la primirea cererii

Nume/prenume ing.Olaru Mihaela
Semntura
DOMNULE DECAN,
Subsemnatul(a)

...............................................................,

student()

al(a)

Universitii Tehnice Gheorghe Asachi din Iai, Facultatea de Arhitectur

G.M.Cantacuzinoanul.......,

domiciliat()

localitatea...........................................,

jud.......................................,

telefon............................................,

cu

domiciliul

flotant .............................., rog a-mi aproba, conform prevederilor Deciziei Rectorului

Universitii Tehnice Gheorghe Asachi din Iai nr. 683 din 21.04.2010, decontarea
a .............% din contravaloarea biletelor de transport intern auto, dup cum urmeaz:
Nr.
Crt.
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RUTA
1

SERIE/NUMR
BILET
2

DATA
3

VALOARE
BILET (LEI)
4

HOTRREA
FACULTII*
5

TOTAL
*Se completeaz de ctre facultate cu DA dac se deconteaz sau NU dac se refuz la decontare,
pentru fiecare linie completat de student din tabel

Declar pe propria rspundere c aceste documente justificative de transport, anexate, sunt

originale, corespund traseului efectuat de operatorul de transport emitent, fiind aferente
deplasrilor pe care eu le-am efectuat, conform realitii.
Precizez c sunt orfan (se marcheaz cu X caseta cu rspunsul corect)

DA NU

Am cont i card la banca................................................., deschis i eliberat n

oraul................
Not:
Obligatoriu, studenii vor completa rubricile din coloanele 1, 2, 3 i 4
Formularele incomplete nu vor fi acceptate pentru decontare.
Semntura