UNIVERSITATEA TEHNIC GHEORGHE ASACHI din IAI

FACULTATEA.......................

Aprobat,

Verificat actele la primirea cererii

Nume/prenume..........................................
Semntura
DOMNULE DECAN,
Subsemnatul(a) ..............................................................., student() al(a) Universitii
Tehnice Gheorghe Asachi din Iai, Facultatea de.....................................................,
anul......., domiciliat() n localitatea..........................................., jud.......................................,
telefon............................................,
luna.,

rog

a-mi

cu
aproba,

domiciliul
conform

flotant

prevederilor

..............................,
Deciziei

Rectorului

Universitii Tehnice Gheorghe Asachi din Iai nr...........din.........., decontarea a .............

% din contravaloarea biletelor de transport intern auto, dup cum urmeaz:
Nr.
Crt.
0
1.
2.
....

RUTA
1

SERIE/NUMR
BILET
2

DATA
3

VALOARE
BILET (LEI)
4

HOTRREA
FACULTII*
5

TOTAL
*Se completeaz de ctre facultate cu DA dac se deconteaz sau NU dac se refuz la decontare, pentru
fiecare linie completat de student din tabel

Declar pe propria rspundere c aceste documente justificative de transport, anexate, sunt

originale, corespund traseului efectuat de operatorul de transport emitent, fiind aferente
deplasrilor pe care eu le-am efectuat, conform realitii.
Precizez c sunt orfan (se marcheaz cu X caseta cu rspunsul corect)

DA NU
Am cont i card la banca................................................., deschis i eliberat n oraul................
Not:
Obligatoriu, studenii vor completa rubricile din coloanele 1, 2, 3 i 4
Formularele incomplete nu vor fi acceptate pentru decontare.
Semntura